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ME

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2471

1 Universidade Paulista -

UNIP Indianópolis. R. Dr.

Bacelar 1212, Indianópolis.

04026-002 São Paulo SP.

[email protected] Confederação Nacional de

Serviços

Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil

Ecological study on the development of health in Brazil

Resumo Avaliar o nível de saúde das Unidades daFederação (UF) do Brasil, por meio de um indica-dor sintético – Índice de Desenvolvimento da Saú-de (IDS). O IDS foi composto pelas dimensões: (1)Recursos de saúde: disponibilidade e qualidade dosrecursos de saúde; (2) Cobertura por atenção bási-ca e saneamento; (3) Eficácia das políticas de saú-de. Cada dimensão englobou um conjunto de indi-cadores obtidos em bases de dados nacionais. Em2005, o Brasil apresentava nível intermediário dedesenvolvimento da saúde, tendo progredido depatamares inferiores, desde 1999. A maioria dasUF apresentava déficits em “recursos” e “cobertu-ra”. A dimensão da “eficácia” mostrou-se altamentedesenvolvida em todo Brasil. Conclusões: A cons-trução do indicador sintético IDS possibilitou cons-tatar deficiências e disparidades significativas nadisponibilidade e qualidade dos recursos de saúde,em grande parte do território nacional. Esses re-sultados podem auxiliar gestores de saúde no desa-fio de tornar a saúde pública universal.Palavras-chave Indicadores de saúde, Estatísticasde saúde, Desigualdades de saúde, Gestão em saú-de, Fatores socioeconômicos, Estudos ecológicos

Abstract The scope of this paper was to assess thehealth level in Brazilian states using the HealthDevelopment Index (HDI). The HDI consisted ofthe following dimensions: (1) Health resources:Availability and quality of health resources; (2)Primary Healthcare coverage and sanitation; (3)Effectiveness of health policies. Each dimensionwas composed of a set of indicators obtained fromnational databases. In 2005, Brazil had an inter-mediate level of development of health, havingprogressed from a low level in 1999. Most stateshad medium and low development, with deficitsin resources and coverage. The dimension of ef-fectiveness was highly developed nationwide. Withthe construction of a synthetic indicator (HDI)it was possible to detect that in most of the coun-try there are severe deficiencies in the availabili-ty and quality of health resources. These resultscan help health managers to tackle the challengeof making public health universal.Key words Health indicators, Health statistics,Health inequalities, Health management, Socio-economic factors, Ecological studies

Maria Meimei Brevidelli 1

Fernando Celso Garcia de Freitas 2

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Introdução

As primeiras metodologias de mensuração doestado de saúde da população estavam integral-mente baseadas em indicadores de mortalidadee de morbidade1. Em geral, atribuía-se maior ní-vel de saúde às sociedades com menor númerode doenças e mortes. A taxa de mortalidade in-fantil é um exemplo clássico, pelo qual se atribuimelhores condições de saúde a populações commenores taxas de mortalidade.

Tendo em vista que a saúde é um estado di-nâmico dependente da integração de fatores com-portamentais, ambientais e sociais, mais recen-temente a mensuração desse estado passou a in-corporar indicadores sobre condições de vida,acesso a serviços de saúde e qualidade da atençãoprimária. No Brasil, o grupo de Indicadores eDados Básicos (IDB)2 reúne um vasto conjuntode indicadores demográficos, socioeconômicos,de morbi-mortalidade e fatores de risco, além deestatísticas sobre recursos e cobertura de servi-ços. Esses indicadores englobam diversos aspec-tos determinantes do estado de saúde do país ede diferentes grupos populacionais (mulheres,crianças, recém-nascidos e idosos, dentre outros).No entanto, os indicadores de saúde no Brasilsão descritos de forma separada e disponibiliza-dos de maneira dissociada.

De outro lado, há uma crescente preocupaçãode integrar diversas estatísticas de saúde de ma-neira a expressar o estado de saúde de uma popu-lação pelo seu nível de qualidade, cuja evoluçãono tempo possa ser visualizada e comparada.Como exemplo dessa perspectiva há os indicado-res de saúde do Programa “Healthy People”, doDepartamento de Saúde dos Estados Unidos, cu-jos objetivos principais são (i) auxiliar indivíduosa aumentar a longevidade e a qualidade de vida e(ii) eliminar as disparidades dos níveis de saúdeentre os segmentos da população3.

O Programa “Healthy People 2020” representaa quarta geração dessa iniciativa, nas quais osníveis de saúde são mensurados sob quatro pers-pectivas: (1) status da saúde em geral; (2) quali-dade de vida relacionada à saúde e bem-estar;(3) determinantes sociais da saúde; e (4) dispari-dades e desigualdades. Para cada aspecto foramdeterminadas metas específicas a serem alcança-das para os próximos 10 anos, fundamentadasem um abrangente conjunto de indicadores desaúde, o que permite monitorar o progresso donível de saúde da população americana4.

Tendo em vista a necessidade de integrar as-pectos quantitativos a qualitativos na mensura-

ção do nível de saúde de uma população, o presen-te artigo propõe um índice sintético que explorarelações de complementaridade entre os Indica-dores Básicos de Saúde. Esse índice, chamado deÍndice de Desenvolvimento da Saúde (IDS) é en-tão empregado para analisar o estado de saúdeno Brasil e em suas unidades federativas.

Métodos

O presente artigo traz um estudo ecológico noqual as unidades de análise são os 26 Estadosbrasileiros e o Distrito federal. Nessas unidadesforam avaliados os níveis de saúde por meio doÍndice de Desenvolvimento da Saúde (IDS). Essaabordagem se aproxima metodologicamente dainiciativa de se medir o desenvolvimento popu-lacional por meio do Índice de DesenvolvimentoHumano (IDH)5, um indicador sintético que in-tegra a avaliação de aspectos quantitativos e qua-litativos. Nesse índice, o desenvolvimento é me-dido por meio das comparações de PIB per capi-ta, longevidade e educação de diferentes nações.Sua finalidade é aferir o desenvolvimento de umapopulação, considerando não apenas a dimensãoeconômica, mas também características sociais,culturais e políticas que influenciam a qualidadeda vida humana6.

Seguindo essa visão, o IDS foi composto pelaintegração de diferentes dimensões que refletemo desenvolvimento da saúde. O presente estudopropõe que o grau de desenvolvimento da saúdede uma unidade regional espelhe a disponibili-dade e a qualidade de recursos físicos e huma-nos, assim como a eficácia das políticas públicas,que permitem aumentar a longevidade e a quali-dade de vida de sua população. Deste modo, asdimensões do IDS são: (1) a disponibilidade e aqualidade dos recursos de saúde; (2) a coberturada atenção básica e de saneamento; (3) a eficáciade políticas públicas de saúde na redução damorbidade e mortalidade.

Dimensões e componentes do IDS

Para cada dimensão do IDS foi composto umíndice formado pela associação de vários indica-dores obtidos no banco de dados do Departa-mento de Informação e Informática do SUS (Da-tasus). A escolha dos indicadores sociais e de saú-de de cada dimensão foi orientada pela compre-ensão de que estes representam recursos básicos,condições de vida prioritárias e políticas públicasque têm impacto no estado de saúde da popula-

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ção brasileira. Ainda que limitados, esses indica-dores representam os princípios básicos do SUSde universalidade, integralidade e equidade. Aconcepção e a composição do indicador sintéticofoi julgada por dois especialistas, um na área deeconometria e outro em epidemiologia, para ve-rificar a capacidade dos indicadores representa-rem adequadamente as dimensões teóricas cor-relacionadas. Após essa análise, alguns indica-dores foram revisados e substituídos. A Figura 1apresenta a versão final das dimensões e dos com-ponentes do IDS, elaborado pelos autores. A se-guir descrevemos a composição de cada índice.

Índice da dimensão “Disponibilidadee qualidade dos recursos de saúde”Nesse índice, também chamado de índice de

recursos, foram associados dois componentes:quantidade e qualidade dos recursos de saúde. Aquantidade de recursos de saúde expressa disponi-bilidade relativa, ou seja, o número de recursos desaúde em relação à população residente em umaregião. Os recursos quantificados foram: (a) nú-mero de unidades ambulatoriais/mil habitantes;(b) número de leitos hospitalares/mil habitantes;

(c) número de profissionais de saúde/mil habitan-tes. A qualidade dos recursos de saúde procura criarum indicador que ajuste a quantidade de recursospermitindo a agregação de serviços de distintasqualidades. O indicador baseia-se: (i) na propor-ção de procedimentos especializados, de média ealta complexidade, em relação ao total de procedi-mentos realizados; (ii) nos dias de internação pordias de leito ocupados; (iii) número de profissio-nais de saúde com nível superior e técnico.

A integração dos dois componentes partiudas seguintes premissas. Primeiro, acredita-se quea proporção de procedimentos especializados ede média e alta complexidade representa umaassistência de saúde mais complexa oferecida nasunidades ambulatoriais. Depois, entende-se queo maior tempo de internação por dias de leitoocupado é reflexo da gravidade do paciente e dacomplexidade da assistência de saúde prestada.Por fim, parte-se do princípio que o maior graude instrução dos profissionais de saúde significaum maior nível de conhecimentos científicos e decompetências técnicas. Assim, as quantidadesajustadas às qualidades expressariam melhor adisponibilidade efetiva de recursos.

Figura 1. Esquema das dimensões e componentes do IDS.

Fonte: Brevidelli, de Freitas (2006).

DimensãoDisponibilidade e qualidade

dos recursos de saúde

Cobertura da Atenção

Básica e do Saneamento

Eficácia de Políticas

Públicas de Saúde

Componentes

Índice de dimensão

Quantidadedos recursos

de saúde

Qualidadedos recursos

de saúde

Disponibilidade equalidade dos recursos

de saúde

Cobertura daAtenção Básica edo Saneamento

Eficácia de

Políticas Públicas

de Saúde

Redução do baixo

peso do RN

Redução da

desnutrição

Redução da

mortalidade

Pop. acesso a

água tratada

e esgoto

Pop.

coberta

PACS e PSF

Índice de Desenvolvimento da Saúde

(IDS)

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Índice da dimensão “Coberturapor atenção básica e saneamento”No índice “Cobertura por atenção básica e

saneamento”, ou simplesmente índice de cober-tura, foram associados os seguintes indicadores:(a) a proporção da população residente cobertapor programas de atenção básica – Programa deAgentes Comunitários de Saúde (PACS) e Pro-grama de Saúde da Família (PSF); e (b) a pro-porção da população residente com acesso à águatratada e ao esgotamento sanitário. Os progra-mas de saúde selecionados representam os prin-cipais pilares do Governo Federal para reestru-turação do modelo de atenção em saúde públi-ca7. Portanto, o indicador representa o acesso dapopulação à rede de atenção à saúde e aos servi-ços básicos de saúde pública (água e esgoto).

Índice da dimensão “eficácia de políticaspúblicas de saúde na reduçãoda morbidade e mortalidade”Esse índice, ou simplesmente índice de eficá-

cia, é formado por três componentes. A primei-ra, chamada de eficácia na redução da mortalida-de, associou a taxa de mortalidade infantil e ataxa de mortalidade proporcional por doençasinfecto-parasitárias. A segunda componente, de-nominada eficácia na redução da desnutrição,empregou a proporção de crianças com menosde um ano de idade que são desnutridas. A ter-ceira, eficácia na redução do baixo peso ao nascer,avaliou a proporção de recém-nascidos (RN)com baixo peso. Essa associação de indicadoresde mortalidade e morbidade infantis buscou ava-liar o impacto positivo de políticas públicas so-ciais, na medida em que a redução desses indica-dores representa melhores condições de vida, comaumento da longevidade da população e intera-ções positivas com a educação. A mortalidadepor doença infecto-parasitária é uma das cincoprincipais causas de óbitos no Brasil. Portanto,esse indicador também é um bom parâmetro daeficácia dos investimentos públicos para a me-lhoria da qualidade de saúde.

Bases de Dados e Cálculo do IDS

Os indicadores primários – as estatísticas decada dimensão – foram obtidos nas bases dedados do Datasus8 e na Pesquisa Nacional porAmostra de Domicílio (PNAD) do IBGE9. Sãomédias anuais centradas em 1 de julho, obtidaspara encontrar relativos com a população, ousão valores acumulados ao longo do ano. As es-tatísticas da PNAD referem-se a 1o de setembro

e, nesse caso, os relativos com a população tam-bém tem essa data de referência. “Os dados so-bre despesas com saúde e saneamento foram ob-tidos na Secretaria do Tesouro Nacional10. Foi fei-to o cálculo do IDS e suas componentes paracada unidade da Federação entre 1999 e 2005. Oúltimo ano foi escolhido como referência para aanálise comparativa do IDS nas diferentes uni-dades da Federação e sua relação com outrosindicadores socioeconômicos.

O IDS é a média aritmética dos índices de re-cursos, de cobertura e de eficácia. Cada uma desuas componentes é padronizada em um inter-valo de valores entre 0 (zero) a 1 (um). O IDS decada unidade, bem como os índices de suas di-mensões, foi classificado de acordo com o se-guinte critério, para facilitar a análise: (a) Se IDS> 0,750, considera-se que o nível de desenvolvi-mento da saúde é alto; (b) Se 0,700 < IDS < 0,750,considera-se que o nível é intermediário; (c) SeIDS < 0,700 considera-se que o nível de desenvol-vimento da saúde é baixo.

Resultados

A Figura 2 apresenta a evolução do IDS do Brasilno período entre 1999 e 2005. Entre as dimensõesdo IDS, percebe-se que a de eficácia é que temvalores relativamente mais elevados. Apesar dis-so, no período em questão o crescimento desseindicador foi pequeno, de 3%.

Por outro lado, vê-se um avanço expressivodo índice de cobertura: crescimento de 27,0%. Deforma semelhante, observa-se um crescimentoelevado, de 10%, no índice de recursos.

O IDS do Brasil registrou um crescimentosignificativo no período (11%), passando de0,671 em 1999 para 0,746 em 2005. Isso provo-cou a mudança, na média nacional, do nível bai-xo para o médio de desenvolvimento da saúdenesses anos.

A Tabela 1 apresenta o IDS e os índices dastrês dimensões para as unidades da Federaçãoem 2005. Observando as médias dos índices dastrês dimensões, logo se identifica que o índice derecursos foi o que obteve a média mais baixa(0,593) e o que apresentou maior variabilidadeentre o valor mínimo (0,471 no Maranhão) e ovalor máximo (0,805 no Distrito Federal), reve-lando uma enorme heterogeneidade da quanti-dade e qualidade dos recursos de saúde no país.

Fica evidente também que apenas Rio de Ja-neiro, São Paulo e o Distrito Federal, possuíaminfraestrutura relativamente mais desenvolvida

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Unidades da Federação

RondôniaAcreAmazonasRoraimaParáAmapáTocantinsMaranhãoPiauíCearáRio Grande do NorteParaíbaPernambucoAlagoasSergipeBahiaMinas GeraisEspírito SantoRio de JaneiroSão PauloParanáSanta CatarinaRio Grande do SulMato Grosso do SulMato GrossoGoiásDistrito FederalBrasil*Média simplesMínimoMáximo

Índice de recursos

0,5260,6110,5040,5390,4840,5780,5860,4710,5760,5730,5990,5960,6090,5100,5070,5410,6260,6350,7200,7120,6540,6650,6900,6270,5700,5940,8050,6510,5930,4710,805

Índice de Cobertura

0,5150,4850,5040,5210,4760,5910,5830,4970,5410,5970,6220,6830,6570,5210,7740,6200,7580,7530,6840,7170,7010,7370,6210,6090,5890,6130,6670,6590,6120,4760,774

Tabela 1. Índice de Desenvolvimento da Saúde e suas dimensões, Unidades da Federação, 2005.

NOTA: (*) os dados do Brasil são médias ponderadas pela população.

Índice de Eficácia

0,9470,8990,9310,9420,9230,9430,9170,8810,8910,9150,9210,8990,9040,8800,9030,9040,9140,9490,9460,9510,9430,9450,9490,9400,9420,9340,9610,9290,9220,8800,961

IDS

0,6630,6650,6460,6680,6270,7040,6950,6170,6690,6950,7140,7260,7240,6370,7280,6890,7660,7790,7830,7930,7660,7830,7530,7250,7000,7140,8110,7460,7090,6170,811

Figura 2. Índice de desenvolvimento da saúde e índices de recurso, cobertura e eficácia, Brasil, 1999-2005.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,41999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Índice de recursos Índice de cobertura Índice de eficácia IDS

0,59

2

0,52

0

0,90

2

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1

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6

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4

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em recursos de saúde. Em 24 estados o índice derecursos foi inferior a 0,700, indicando que, emgrande parte do território nacional, os recursosbásicos de saúde eram escassos e pouco qualifi-cados. Os valores menores foram encontradosem Maranhão (0,471), Pará (0,484), Amazonas(0,504), Sergipe (0,507) e Alagoas (0,510).

Com relação ao índice de cobertura, apenastrês unidades da Federação apresentaram altosníveis: Sergipe, Minas Gerais e Espírito Santo(0,774, 0,758, 0,753, respectivamente). Além dis-so, Santa Catarina, São Paulo e Paraná apresen-taram valores intermediários. Porém, novamen-te, a maioria das regiões do país tem baixo nívelde desenvolvimento, incluindo o Rio de Janeiro(0,684) e o Distrito Federal (0,667) que, comovisto anteriormente, possuíam infraestrutura derecursos de saúde mais desenvolvida. Novamente,os índices mais baixos estão nos estados das re-giões Norte e Nordeste: Pará (0,476), Acre (0,485),Amazonas (0,504), Rondônia (0,515), Roraima(0,521) e Maranhão (0,497). Por esses motivos, oíndice de cobertura revelou um déficit considerá-vel em condições básicas de vida e no acesso aprogramas de atenção básica.

O indicador de eficácia apresentou valores re-lativamente mais altos e também maior homoge-neidade (de 0,961 no Distrito Federal a 0,880 emAlagoas). Apesar de relativamente maiores, deve-se observar a existência de diferenças regionais ex-pressivas. Nos estados do Acre, Paraíba, Piauí eAlagoas, os níveis de eficácia ficam entre 0,880 e0,899, valores pequenos se comparados aos doDistrito Federal, de São Paulo, do Espírito Santoou do Rio Grande do Sul (todos entre 0,961e 0,949).

Em 2005, apenas oito unidades apresentaramnível de desenvolvimento da saúde alto (superi-or a 0,750). São eles: Distrito Federal (0,811), SãoPaulo (0,793), Rio de Janeiro (0,783), Santa Ca-tarina (0,783), Espírito Santo (0,779), Paraná(0,766), Minas Gerais (0,766) e Rio Grande doSul (0,753). Em geral, essas unidades se diferen-ciaram pelos valores mais elevados em todas asdimensões. São Paulo foi o único estado em queos índices de recursos, de cobertura e de eficáciaestavam entre os cinco mais altos de cada dimen-são, o que o distinguiu como o estado relativa-mente mais equilibrado em relação às dimen-sões do IDS. Por outro lado, o Distrito Federalque apresentou o IDS mais elevado, destacou-secom os melhores índices de recursos e eficácia,mas uma deficiência na cobertura.

Um grupo de sete estados apresentou níveisintermediários de desenvolvimento da saúde:Sergipe, Paraíba, Mato Grosso do Sul, Pernam-

buco, Rio Grande do Norte, Goiás e Amapá.Nesse grupo, percebem-se alguns contrastes.Apesar de Sergipe ter apresentado a melhor co-bertura, possuía grandes deficiências em recur-sos e em eficácia. O mesmo ocorreu na Paraíba.Por outro lado, no Amapá a dimensão da eficá-cia estava consideravelmente mais desenvolvidado que a dos recursos e cobertura.

No outro extremo, estavam os estados queapresentaram baixo nível de desenvolvimento dasaúde: Mato Grosso, Tocantins, Ceará, Bahia,Piauí, Roraima, Acre, Rondônia, Amazonas, Ala-goas, Pará e Maranhão. Nesses estados, os índi-ces de recursos e cobertura estão, em geral, entreos mais baixos (inferiores a 0,600). Chama a aten-ção o caso do estado de Rondônia que, com umdos cinco IDS mais baixos, apresentou um doscinco índices de eficácia mais elevados. Este fatoindica que, nesse estado, o baixo nível de desen-volvimento da saúde foi determinado pelas defi-ciências nos recursos e cobertura.

A Tabela 2 apresenta as despesas per capitacom saúde pública e saneamento e a participa-ção delas nas despesas públicas totais, nos anosde 2000 e 2005. Em 2005, despendia-se cerca deR$ 353,58 por habitante em saúde pública e sa-neamento. Nesse ano, essas despesas correspon-diam a 16% dos gastos correntes totais das trêsesferas de governo no país. Pode-se observar que,no período, houve um crescimento anual de19,8% nesse gasto por habitante, pelo o qual oBrasil despedia cerca de R$ 353,58 per capita comsaúde e saneamento em 2005

Para analisar se existe relação entre a despesaem saúde e o IDS, tomaram-se como exemplodois grupos opostos: os três estados com osmaiores IDS (Distrito Federal, São Paulo e Rio deJaneiro) e os três estados com os menores índices(Maranhão, Pará e Alagoas).

Inicialmente nota-se que nos dois grupos ocrescimento anual do gasto foi semelhante – apro-ximadamente 18% ao ano entre 2000 e 2005. Noentanto, os estados do 2° grupo partiram em 2000de patamares mais baixos de gasto do que o 1°grupo; por exemplo, naquele ano, Maranhãogastava R$ 72,88 e São Paulo, R$ 233,21. Conse-quentemente, em 2005, apesar do crescimentoanual ter sido semelhante nos dois grupos, o 1°grupo gastava aproximadamente R$ 450,00 (cadaestado), enquanto o 2° grupo gastava entre R$164,00 e R$ 340,00. Essa comparação sugere aexistência de uma relação positiva entre investi-mento em saúde/saneamento e nível do IDS.

Essa percepção é reforçada pela associaçãolinear ilustrada pela Figura 3. Nela, observa-se

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Unidade da Federação

RondôniaAcreAmazonasRoraimaParáAmapáTocantinsMaranhãoPiauíCearáRio Grande do NorteParaíbaPernambucoAlagoasSergipeBahiaMinas GeraisEspírito SantoRio de JaneiroSão PauloParanáSanta CatarinaRio Grande do SulMato Grosso do SulMato GrossoGoiásDistrito FederalBrasil

Tabela 2. Despesas per capita em saúde e saneamento, 2000 e 2005.

Fonte: Secretaria do Tesouro Nacional10 e IBGE9.

2000

114,14349,87

91,76262,21114,75143,54156,73

72,88119,81121,13193,17113,07

70,10170,18129,17112,03181,54160,90233,33233,21157,94175,89184,44135,61159,45126,11415,60171,98

Variação anual

28,9%7,7%

49,3%17,1%18,7%29,8%25,2%22,5%25,0%20,2%12,8%24,4%41,7%18,8%28,3%23,1%15,7%19,7%17,8%18,1%18,6%20,7%18,1%29,4%24,6%29,1%

1,9%19,8%

2005

315,29471,07455,79492,23227,68407,72385,44164,00292,39253,24313,03270,91282,71338,53350,06257,40325,45329,77449,97453,25312,37372,91358,28380,78384,65350,37448,96353,78

2000

9,9%19,4%

8,1%11,1%16,0%10,0%10,6%11,7%16,6%14,2%18,1%12,7%

7,8%19,8%11,3%13,4%14,1%10,1%12,3%12,9%

9,9%11,3%12,0%

9,3%10,8%11,9%14,8%12,5%

Variação anual

10,2%-5,3%26,8%

6,3%4,6%

10,9%10,2%

9,0%5,9%5,8%

-1,9%9,3%

21,2%1,2%

11,0%7,5%3,8%5,1%6,4%5,2%

10,4%7,8%5,2%

11,1%7,8%9,7%0,9%6,5%

2005

14,5%15,6%21,0%14,2%19,1%15,1%15,7%16,5%20,9%17,8%16,8%18,1%16,9%20,8%17,2%17,9%16,3%12,3%15,8%15,8%14,8%15,3%14,7%14,3%14,5%17,2%15,3%16,1%

R$ por habitante Participação nas despesas totais

Figura 3. IDS e despesas per capita em saúde e saneamento (R$), 2005.

Fonte dos dados originais: IBGE9 e STN10.

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IDS em 1999

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que Distrito Federal, São Paulo e Rio de Janeiroocupam posições no canto superior direito, ondemaiores investimentos estão lado a lado commaiores IDS. Do outro lado, no canto esquerdoinferior, estão os estados de Maranhão, Alagoase Pará, em posição desfavorável, pois apesar dosgastos com saúde terem crescidos, isto não foisuficiente para garantir o desenvolvimento dasaúde adequado.

Discussão

Com o IDS, que agregou três dimensões da saú-de, foi possível configurar o nível da saúde noBrasil em 2005 e também a progressão desse ní-vel desde 1999. Apesar de numericamente peque-no, o conjunto de indicadores de saúde incluídosno IDS representa fatores de impacto na saúdeda população brasileira e compreende os princí-pios do SUS.

A despeito das limitações do uso de dadosagregados, que descrevem tendências gerais, valedestacar que a comparação do IDS e suas dimen-sões, entre as UF no Brasil, possibilitou o mapea-mento das regiões com maior e menor desenvol-vimento da saúde.

Em 2005, o Brasil apresentava níveis inter-mediários de desenvolvimento da saúde, o querepresenta progresso em relação aos patamaresde 1999. No entanto, o panorama visualizado foide contrastes e desigualdades. Por um lado, des-taca-se um grupo de oito unidades da Federação– sete estados das regiões Sul/Sudeste e o DistritoFederal – com níveis altos de desenvolvimentoda saúde, caracterizados com a melhor infraes-trutura de recursos de saúde (ambulatórios, lei-tos hospitalares, profissionais de saúde) paraprestação de assistência especializada e de maiorcomplexidade. Essas unidades também dispõemde maior cobertura de Programas de AtençãoBásica e os indicadores de saneamento (águapotável e esgoto) são maiores. É também maiora eficácia de políticas públicas de saúde para aredução da mortalidade (infantil e por doençasinfecto-parasitárias), da desnutrição (crianças <1 ano) e do baixo peso ao nascer.

Do outro lado, restaram as demais UF comIDS médio e baixo, déficits nos recursos de saúdee na cobertura dos Programas de Atenção Básicae do saneamento. Como se sabe, essas carênciassão históricas e já aparecem no IDS de 1999. Asdeficiências foram mais acentuadas em doze es-tados das regiões Norte/Nordeste e Centro-Oes-te, configurando o panorama de disparidades

regionais clássico no Brasil. Esse fato indica anecessidades de priorizar políticas públicas quesuperem essas diferenças e garantam o princípioda universalidade da assistência à saúde do SUS.

A deficiência de recursos de saúde apontada éoutro dado preocupante, pois demonstra que namaioria das UF não há recursos para financiaruma infraestrutura de saúde adequada à presta-ção de assistência mais complexa e especializadae com profissionais de saúde qualificados. Nasúltimas décadas, a demanda por profissionaiscom conhecimento e habilidades especializadosvem crescendo. Na área da saúde, essas compe-tências são cada vez mais desejadas não só por-que novas tecnologias têm aumentado a com-plexidade da assistência, mas também porque onovo modelo da atenção básica, fundamentadono PSF, requer profissionais capacitados paraplanejar, tomar decisões e atuar, de maneira re-solutiva e criativa11.

Disso decorre a importante reflexão de queas políticas públicas precisam estar voltadas nãosomente para incrementar quantitativamente ainfraestrutura da saúde, mas também para pro-mover a qualificação de profissionais de saúdepara o desenvolvimento de competências alinha-das ao modelo de atenção básica. Isso implicarever o processo de formação acadêmica do pro-fissional de saúde, definindo o perfil profissionalmais adequado nos currículos de graduação12.

A constatação de que a cobertura dos Pro-gramas de Atenção Básica não era universal emmuitas UF pode ser explicada por dificuldadesna implantação destes Programas. Criado em1994 pelo Ministério da Saúde, inicialmente o PSFteve maior inserção em municípios pequenos efoi se expandindo lentamente devido à significa-tiva dificuldade de modificar o modelo assisten-cial vigente, centrado na assistência e na deman-da espontânea11. Dentre outras dificuldades, re-latam-se a necessidade da reestruturação da redede serviços de saúde já existente, e da requalifica-ção dos profissionais de saúde; a baixa adesão deprofissionais de saúde e de usuários da rede deatenção básica7,12.

O baixo nível do índice de cobertura tambémaponta condições de saneamento deficientes. Arelação positiva observada entre IDS e gastos comsaúde/saneamento reforça a noção de que inves-timentos públicos nessa área têm impacto posi-tivo considerável na saúde, também apontadoem outros estudos. Em estudo sobre o valor fu-turo do IDH municipal para os municípios doParaná, foi evidenciada uma estreita relação en-tre esses gastos e o Desenvolvimento Humano11.

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Por outro lado, a dimensão da eficácia mos-trou-se altamente desenvolvida em todo territó-rio nacional, o que significa melhores condiçõesde vida e sobrevida de recém-nascidos e crianças< 1 ano, além de maior capacidade da populaçãoem prevenir doenças infecto-parasitárias, o quepode ser atribuído ao crescente desenvolvimentosocioeconômico e educacional do Brasil, obser-vado nas últimas décadas. Ainda assim, foramevidenciadas desigualdades regionais na dimen-são de eficácia, ficando a maioria dos estados doNorte/Nordeste em níveis inferiores aos do Sul/Sudeste.

Essas disparidades marcantes também foramapontadas nos estudos de Souza e Filho14 e Bo-ing e Boing15, que utilizaram a taxa de mortali-

Colaboradores

MM Brevidelli trabalhou no delineamento doestudo, análise e interpretação dos dados e reda-ção do artigo; e FCG de Freitas no delineamentodo estudo, na análise e interpretação dos dados,na revisão crítica e na aprovação da versão finaldo artigo.

dade infantil como proxy do estado de saúde dapopulação brasileira. A despeito das diferençasmetodológicas, esses estudos demonstraram umaestreita relação entre saúde e despesa total comsaúde por habitante.

Com a proposição e a análise do IDS imagi-na-se ter sido dado um passo metodológico nosentido de suprir a carência de indicadores sinté-ticos que mensurem a qualidade da saúde no paíse orientem as políticas públicas. Espera-se queesse indicador auxilie os gestores da saúde noenorme desafio de criar políticas públicas coe-rentes com a realidade, capazes de reduzir as de-sigualdades, aprimorar quanti-qualitativamentea infraestrutura de saúde e tornar a saúde públi-ca universal.

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Artigo apresentado em 01/06/2011Aprovado em 28/07/2011Versão final apresentada em 05/08/2011

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