estudo de caso: uso do tens de baixa freqÜÊncia em...
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Universidade São Francisco
Curso de Fisioterapia
ESTUDO DE CASO: USO DO TENS DE BAIXA FREQÜÊNCIA
EM PACIENTE COM DOR ONCOLÓGICA EM USO DE
DROGA OPIÓIDE
Bragança Paulista
2007
Josie Cristina Tristão
R.A. 001200400099
Vanessa Cristina da Silva
R.A. 001200400352
ESTUDO DE CASO: USO DO TENS DE BAIXA FREQÜÊNCIA
EM PACIENTE COM DOR ONCOLÓGICA EM USO DE
DROGA OPIÓIDE
Bragança Paulista
2007
Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação da Profª. Ms Katiuscia Rosette Scasni Menon, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação.
TRISTÃO, Josie Cristina; SILVA, Vanessa Cristina. Estudo de Caso: Uso do TENS de Baixa Freqüência em Paciente com Dor Oncológica em Uso de Droga Opióide. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 04 de Dezembro de 2007 pela banca examinadora constituída pelos professores
__________________________________________
Profª Ms. Katiuscia Rosette Scasni Menon
USF – orientadora
__________________________________________
Profª Drª Rosimeire Simprini Padula USF – examinadora
__________________________________________ Profº Ms. Rafael Davini USF – examinador
Aos nossos familiares, em especial, nossos pais
Por possibilitarem que mais uma etapa fosse cumprida em nossas vidas, através de
grandes esforços e dificuldades ultrapassadas por todos nós como família e amigos. Por
compreenderem nossas constantes ausências, nos encorajando a continuar a trilhar esse
caminho, mesmo quando tudo parecia tão difícil e distante. Enfim, obrigada por
acreditarem em nós!
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar gostaríamos de agradecer a Deus, uma vez que sem Ele nada
disso seria possível. Por abrir portas que pareciam se fechar a cada instante, por nos
guiar e nos abençoar, nos proporcionando consolo e alívio nos momentos em que nos
sentimos cansadas e desamparadas, nos envolvendo em seus braços e nos carregando
quando não podíamos mais prosseguir.
À nossa orientadora Profª Ms Katiuscia Rosette Scasni Menon, que de forma
particular nos fez crescer como pessoas e profissionais, nos incentivando a transgredir
os desafios.
Aos funcionários do Centro de Oncologia da Universidade São Francisco, em
especial ao médico e professor Dr. Darwin Pinheiro Machado Zacharias que nos deu
abertura, proporcionando a interação entre a Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade São Francisco com o Centro de Oncologia.
A IBRAMED que nos cedeu o equipamento para realização do estudo, em
especial ao Profº Ms. Rafael Davini, por concretizar essa ligação entre nós e a
IBRAMED e por nos auxiliar contribuindo com o enriquecimento desse estudo.
À Profª Dra. Rosimeire Simprini Padula e ao Profº Carlos Alberto Fontes de
Souza que carinhosamente nos guiaram e nos incentivaram ao longo dessa etapa, sendo
um exemplo para nós como, pessoas, profissionais e mestres.
Em especial ao sujeito M. C. O. D., que nos recebeu em sua casa num momento
tão delicado e doloroso compartilhando conosco suas angústias e sua experiência de
vida, estabelecendo um importante vínculo terapêutico. A ele e a todos os pacientes que
passam por essa mesma provação, agradecemos o carinho e a confiança depositados em
nós.
“Nem olhos viram, nem ouvidos ouviram, nem jamais penetrou em coração
humano o que Deus tem preparado para aqueles que o amam”.
(1º Coríntios 2.9)
TRISTÃO, Josie Cristina; SILVA, Vanessa Cristina. Estudo de Caso: Uso do TENS
de Baixa Freqüência em Paciente com Dor Oncológica em Uso de Droga Opióide,
2007. 61 f. Monografia (Bacharel em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia da Unidade
Acadêmica da Área de Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.
Resumo
Introdução: A dor experimentada pelos pacientes oncológicos, leva a limitações de suas atividades e ao afastamento do convívio social resultando numa alteração de seu estilo de vida, sendo geralmente mais temida que a própria morte.Objetivos: Avaliar a variação da intensidade da dor, da ingesta de opióide e da qualidade de vida após a aplicação do TENS de baixa freqüência. Métodos: M. C. O. D., 61 anos, diagnóstico de CA de laringe, estadiamento clínico II (T2N0M0), o qual recebeu aplicação do TENS de baixa freqüência todos os dias, exceto sábado e domingo, durante duas semanas consecutivas (10 dias), duas vezes ao dia com intervalo de 5 horas. Todo atendimento foi iniciado e concluído com aplicação da Escala Visual Numérica de Dor (EVND), sendo também realizada a aplicação do protocolo SF-36 antes da primeira intervenção, no final do 5º e do 10º dia de intervenção. Foram posicionados dois eletrodos na emergência da raiz nervosa de C3 correspondente ao dermátomo da laringe, utilizando freqüência de 10 Hz, duração de pulso 150µs, estimulação sensorial forte e tempo de 30 minutos. Resultados: Praticamente não houve diferença entre as médias de ENVD antes e após a aplicação do TENS, porém houve uma redução importante na ENVD do 7º ao 10º dia quando comparada aos primeiros dias. A média de ingesta de opióide foi menor do 6º ao 10º dia (12±8,37mg) quando comparada do 1º ao 5º dia (26±8,94mg). Porém, a ingesta de Diclofenaco foi inversamente proporcional a de opióide, sendo que o seu pico ocorreu no 7º dia, mesmo dia em que o sujeito permaneceu com dor de baixa intensidade e sem ingesta de opióide. Com relação ao SF-36 foi verificada uma pequena melhora em alguns domínios, com outros se mantendo inalterados, ocorrendo uma melhora expressiva no domínio aspecto emocional. Conclusão: Por tratar-se de um estudo de caso, outros fatores além do TENS podem ter influenciado na melhora da intensidade da dor e diminuição da ingesta de opióide. Para esta informação serão necessários novos estudos. Em relação à qualidade de vida houve uma mínima influência do TENS de baixa freqüência, levando-nos a crer que a dor não é o aspecto determinante da qualidade de vida nesse caso, e sim a somatória dos aspectos biopsicossociais.
Palavras chaves: CÂNCER, DOR, TENS, OPIÓIDE.
ABSTRACT
The pain suffered, by oncologic patients, limitates their social activities and leads them far from the social environment/involvement, resulting in alterations of their way of life. This pain, generally, is more frightened than death itself. Objectives: to evaluate the variations of the pain intensity, the intake of opioid and quality of life when under Low Frequency TENS application. Methods: MCOD, 61 years old, diagnosed with laringeal cancer clinical staging II (T2N0M0), who received application of low frequency TENS everyday except Saturdays and Sundays, during two weeks non-stop(10 days in total), twice a day with five hours break. Every attendance began and finished with the Analogue Verbal Pain Scale (AVPS) application. The SF-36 protocol was also applied before the first intervention of the 5th day and the 10th day of intervention. two electrodes were placed in the nervous emergency root of C3, corresponding to laryngeal dermatome, using 10Hz frequency, 150µs pulse length and hard sense stimulation during 30 minutes. Results: Practically there was no difference between the VNPS means before and after TENS application, but there were an important reduction in VNPS from the 7th day to the 10th day when compared to the first days. Mean of the intake of opioid was lower from the 6th to 10th day (12±8,37mg) when compared to the first to 5th day (26±8,94mg). But the intake of Diclofenac followed by the inverse ratio of the intake of the opioid, as it’s peak occurred in the 7th day, the same day that the patient remained with low intensity pain and without any intake of opioid. Relating to SF-36 a small improvement in some domains, with the others remaining unaltered, occurring an expressive improvement in the emotional issues. Conclusion: Considering this as a case study, other factors beyond TENS may have cooperated in the improvement of pain intensity and the reduction of intaking opioid. New studies are needed in order to collect relevant information which may contributed to improvement of pain in this population. Related to quality of life, there were a restrict influence by the low frequency TENS, leading us to believe that pain is not the main point of quality of life in this case but the sum of all biopsychosocial aspects.
Key words: CANCER, PAIN, TENS, OPIOID.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELA.................................................................9
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................10
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................18
2.1 Geral .............................................................................................................................18
2.2 Específicos....................................................................................................................18
3. MÉTODOS.....................................................................................................................19
3.1 Sujeito...........................................................................................................................19
3.2 Materiais e equipamentos..............................................................................................19
3.2.1 Neurodyn Portable.....................................................................................................20
3.3 Procedimentos...............................................................................................................20
4. ANÁLISE DE DADOS..................................................................................................23
5. RESULTADOS...............................................................................................................24
6. DISCUSSÃO..................................................................................................................29
7. CONCLUSÃO................................................................................................................41
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................42
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................43
10. ANEXOS......................................................................................................................48
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELA
FIGURA 1 – Materiais e Equipamentos.............................................................................20
FIGURA 2 – Posicionamento dos eletrodos.......................................................................22
FIGURA 3 – Corte Sagital da Laringe................................................................................24
FIGURA 4 – Corte Transversal da Laringe........................................................................24
GRÁFICO 1 – Comparação da média diária da EVND pré e pós aplicação do
TENS...................................................................................................................................25
GRÁFICO 2 – Dosagem diária em miligramas (mg) de Morfina utilizada pelo sujeito do
1º ao 10º atendimento..........................................................................................................26
GRÁFICO 3 – Ingesta de comprimidos de Morfina X Diclofenaco realizada pelo sujeito
do 1º ao 10º atendimento.....................................................................................................27
TABELA 1 – Escores do questionário SF-36 previamente a aplicação do TENS, após a 1º
semana e após a 2º semana..................................................................................................27
1. INTRODUÇÃO
Entre 1979 e 2003, o câncer no Brasil causou um aumento de 30% no índice de
mortalidade, registram-se mais de 470 mil novos casos e 130 mil óbitos anuais. O câncer
corresponde ao segundo lugar no ranking de mortes mais freqüente no país, superado apenas
pelas doenças cardiovasculares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Para o ano de 2006, foi estimados 472.050 novos casos de neoplasias malignas,
independente do local do tumor primário, em ambos os sexos em todo o Brasil (INCA, 2005).
Perante o diagnóstico de câncer, o paciente e seus familiares experimentam uma sensação de
ansiedade frente à perspectiva do sofrimento causado pela evolução da doença e o tratamento
empregado (ALVES, 2004). Sendo um dos sintomas mais preocupantes aos pacientes, a dor,
temida mais do que a própria morte (GONÇALVES, 2002).
Um conceito relacionado a dor é a dor total, que constitui na interação de vários fatores,
entre eles: físico, mental, social e espiritual. Os pacientes oncológicos vivenciam várias
situações que resultam nas sensações de perda, já que muitas vezes, a conformidade
anatômica da região de instalação do tumor fica comprometida, existe a sensação de que a
saúde se dissipou e a perspectiva de futuro se perdeu. A dor experimentada por esses
pacientes, leva a limitações de suas atividades, com isso ocorre o afastamento do convívio
social resultando numa alteração de seu estilo de vida. Sendo assim, a dor do paciente
oncológico não se limita exclusivamente ao físico, mas sim ao social, emocional e espiritual,
portanto, para que seu alívio seja efetivo, todos esses fatores devem ser abordados no
percorrer do tratamento (INCA, 2001).
A dor em doentes oncológicos pode ocorrer pelo próprio tumor: por meio de processo
inflamatório acionado por infiltração tumoral óssea, infiltração e/ou compressão de estruturas
nervosas como sistema nervoso central (SNC), e sistema nervoso periférico (SNP), infiltração
e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos, obstrução de vísceras ocas ou de sistema ductais,
vísceras sólidas, tumefação e edema em estruturas revestidas por fáscia, periósteo ou outras
estruturas nociceptivas, necrose, infecção, inflamação e ulceração de membranas mucosas e
outras estruturas nociceptivas, ou ainda pela presença de metástase. Também pode ocorrer
pelos procedimentos terapêuticos e diagnósticos adotados, como a radioterapia, a
quimioterapia e processo cirúrgico, ou ainda não relacionada diretamente a neoplasia
(PAVANI, 2000; ALTIERI et al., 2004).
Dessa forma, a dor oncológica pode ser classificada em: nociceptiva, neuropática e
ainda idiopática (GONÇALVES, 2002). Embora a dor oncológica seja geralmente mista,
ocorre um predomínio do aumento da nocicepção. A dor nociceptiva é a melhor percebida
pelo paciente, familiares e médicos, já que a maioria das pessoas vivenciou esse tipo de dor
(OLIVEIRA JR et al., 2002). Nos diversos tecidos cutâneos e profundos como pele, músculo,
tecido conjuntivo, osso e vísceras torácicas e abdominais existem nociceptores que atingem
alto limiar de excitabilidade, que quando são ativados por estímulos lesivos causados por
processo inflamatório ou infiltração tumoral, geram estímulos aferentes, provocando a dor
(PAVANI, 2000).
A dor neuropática é causada pela hipoatividade do sistema supressor ou inibitório da
dor, resultante da lesão do mesmo e/ou das vias neurais sensoriais pela infiltração tumoral,
substâncias químicas liberadas pelo tumor que geram respostas inflamatórias ou ainda devido
ao tratamento empregado a essa doença. Sendo assim, a dor ocorrerá sem estímulo lesivo. As
terminações nervosas periféricas têm como função codificar os estímulos aferentes e
transmiti-los ao corno posterior da medula espinhal sem qualquer modificação. Esse estímulo
é transmitido ao sistema nervoso central onde a dor é processada, por meio de sinapses que
ocorrem na medula espinhal (PAVANI, 2000; ALTIERI et al., 2004).
A dor sem a presença de estímulo nociceptivo, ocorre devido à modificação na função
das terminações nervosas periféricas, vias de condução ou de processamento central da
informação nociceptiva (PAVANI, 2000; ALTIERI et al., 2004). Porém, parece existir uma
susceptibilidade genética para o desenvolvimento da dor neuropática, já que não são todos os
doentes com lesão no sistema nervoso central e sistema nervoso periférico que desenvolvem-
na (OLIVEIRA JR et al., 2002).
De acordo com o local lesado, a dor poderá ser talâmica, mesencefálica, pontina,
bulbar, mielopática, radiculopática, plexopática, neuropática periférica e outras (OLIVEIRA
JR et al., 2002).
As características da qualidade da dor em queimação, contínua e mal delimitada em
determinado segmento do corpo, são queixas encontradas na dor neuropática (ALTIERI,
2004). Conhecer sua modalidade é fundamental para seu adequado tratamento, visto que um
dos métodos utilizados é a lesão do sistema nervoso para interromper as vias nociceptivas
(OLIVEIRA JR et al., 2002).
Por fim, a dor idiopática gera muitas vezes alterações afetivas e do comportamento do
paciente. Ela é causada por fatores psicológicos que resultam na percepção exacerbada deste
sintoma frente à doença (PORTENOY apud GONÇALVES, 2002).
Independente da classificação ou origem da dor oncológica, terapias antineoplásicas
como a quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia têm contribuído para
minimizar a dor através da redução total ou parcial do tumor.
A quimioterapia é uma terapia antineoplásica sistêmica já que atua sobre as células
normais e tumorais, sendo que nestas últimas, possui maior agressividade. Consiste na
utilização de compostos químicos que atuam nas diversas fases do ciclo celular alterando sua
função e proliferação. Geralmente são utilizados mais de um composto químico
(poliquimioterapia) para maior efetividade do tratamento. Pode ser classificada de acordo com
sua finalidade em curativa, adjuvante, neoadajuvante e paliativa (INCA, 1999; ANELLI,
2002).
Na quimioterapia curativa, o quimioterápico é o principal recurso adotado, tendo como
objetivo o controle completo do tumor, mesmo em casos mais avançados da doença, sendo
que a adjuvante, é aplicada após cirurgia curativa objetivando a destruição de células residuais
ou circulantes, diminuindo a incidência de metástase. Já a neoadjuvante ou prévia, tem como
objetivo reduzir parcialmente o tumor, antes da cirurgia e/ou radioterapia e, a paliativa, busca
a diminuição da massa tumoral mesmo em casos de neoplasias não operáveis, melhorando a
qualidade de vida do paciente (MURAD, 1996; INCA, 1999).
A quimioterapia irá atuar também sobre as células da medula óssea, fâneros e mucosa
do tubo digestivo, por isso é necessário que sua aplicação seja em fase ou periódica, para
reparação das mesmas. Possui vários efeitos tóxicos dependentes do tempo de exposição
tumoral, orgânico e da concentração plasmática dos quimioterápicos, além do tecido e da
droga utilizada (INCA, 1999).
Outro fato importante é a resistência aos quimioterápicos, que é caracterizada pela nova
codificação genética das células tumorais, ou ainda, o desenvolvimento de novas vias
metabólicas através da síntese de novas enzimas. A resistência pode ser desenvolvida quando
o tratamento é suspenso com o tumor ainda sensível a droga, aplicações irregulares ou ainda
em doses inadequadas (INCA, 1999).
Os principais medicamentos quimioterápicos são: alquilantes que impedem replicação
celular; antimetabólitos que inibem a biossíntese de purinas, ácido timidílico e ácidos
nucléicos; antibióticos que inibem a síntese de ácidos e proteínas e os inibidores mitóticos,
que interrompem a divisão celular agindo sobre a proteína tubulina; e outros agentes que não
podem ser agrupados de acordo com a ação farmacológica, como por exemplo, dacarbazina e
novos quimioterápicos inibidores de topoisomerase, antimetabólicos e micelâneos. A
quimioterapia auxilia a dor através da descompressão, obtida pela diminuição do tamanho do
tumor. A melhor vantagem é obtida com a quimioterapia iniciada em população tumoral
pequena e fração de crescimento grande (INCA, 1999).
Uma outra terapêutica usada no combate tumoral é a radioterapia, no qual se utiliza
radiação ionizante de alta energia podendo ser ondas eletromagnéticas de raio-X e raios-gama,
ou partículas subatômicas. Ocorre a penetração em diferentes profundidades do tecido de
acordo com o seu tipo de energia e natureza física. A radiação iônica produz dano direto ou
indireto ao DNA. Na interação direta, a molécula do DNA sofrerá interação da partícula
resultante da absorção da radiação, modificando sua estrutura. Já na indireta ocorre uma
interação da partícula com a molécula de água, produzindo assim radicais livres que
danificam o DNA. Esse processo é totalmente dependente da concentração do oxigênio do
meio (ILLIDGE & HAMILTON, 1999; SALVAJOLI & SANTOS, 2002).
O dano ao DNA interfere na divisão da célula, porém esse processo não é seletivo,
afetando células tumorais e normais. O sucesso da radioterapia depende: da resposta celular
que está ligada a radiossensibilidade da mesma, sendo que esta é dependente do ciclo celular,
oxigenação, capacidade do reparo do DNA e do tempo de duplicação celular; quanto à
radiação aplicada, deve-se ter um cuidadoso planejamento do tratamento e da prescrição da
dose, para minimizar danos ao tecido normal; e quanto ao paciente, pois o tratamento deve ser
individualizado, considerando-se as variações anatômicas a localização do tumor, relação
anatômica com os tecidos normais e a tolerância do paciente aos danos pela radiação, em
certos órgãos (ILLIDGE & HAMILTON, 1999; SALVAJOLI & SANTOS, 2002; ROSAL et
al., 2002).
A radioterapia pode ser classificada de acordo com o seu objetivo em: curativa, em que
a única terapêutica empregada é a radioterapia, na tentativa de erradicar o tumor; remissiva,
utilizada na fase pré-operatória para reduzir o tamanho do tumor e facilitar a sua ressecção;
profilática, realizada após a cirurgia com objetivo de eliminar qualquer célula neoplásica que
ainda possa existir; paliativa, busca remissão dos sintomas, por exemplo, a diminuição da dor;
e por fim a ablativa, objetivando a supressão da função de algum órgão (INCA, 1999).
Geralmente a cura é atingida em tumores radiossensíveis quando a quantidade de
radiação aplicada é suficiente para eliminar as células tumorais, com menor dano possível a
células normais. Podem ocorrer efeitos adversos em função da radioterapia, podendo ser
imediatos em células com grande capacidade proliferativa, e tardios que embora sejam raros,
podem se manifestar através de atrofia ou fibroses, resultantes do excesso de radiação
ultrapassando o limite de tolerância do tecido normal. Busca-se, portanto, a cura com o
mínimo de efeitos colaterais e seqüelas possíveis (INCA, 1999; SALVAJOLI & SANTOS,
2002).
Assim como a quimioterapia, a radioterapia resulta na diminuição da dor oncológica,
devido à diminuição do tamanho do tumor. Na busca do controle e no aumento da taxa de
sobrevida, essas terapias podem ser usadas em associação, adicionando-se ainda a cirurgia,
para tratamento da neoplasia (INCA, 1999; ALVES, 2004).
O método mais utilizado para alívio da dor oncológica é a farmacoterapia analgésica, já
que é um método efetivo, não oneroso e com baixo risco. Para um adequado tratamento é
importante a avaliação do tipo de dor relacionada, além da intensidade e estado físico do
paciente (OLIVEIRA JR et al., 2002).
Segundo a OMS (1996), existem seis fatores que devem ser respeitados como princípios
para alívio da dor no câncer, sendo eles: via de administração preferencialmente oral, os
intervalos estabelecidos para administração do fármaco devem ser respeitados rigorosamente
evitando sua administração somente nos momentos em que a dor se apresenta, a determinação
do tipo de fármaco deve seguir a escada analgésica de três degraus, além de ser
individualizada de acordo com a necessidade de cada paciente, fármacos adjuvantes devem
ser usados e, aspectos práticos, como o horário de administração precisam ser observados
cuidadosamente para que não ocorra a perturbação do sono do paciente.
A escada analgésica constituída por três degraus relaciona a intensidade e os efeitos da
dor aos analgésicos a serem indicados, como: degrau 1: para dores leves à moderadas, deve-se
indicar analgésicos não opióides, mais fármacos adjuvantes; degrau 2: para dores moderadas,
analgésicos não opióides, opióides fracos mais fármacos adjuvantes; e no degrau 3: em dores
intensas, indica-se opióides fortes mais fármacos adjuvantes (OMS, 1996; GONÇALVES,
2002).
Os fármacos adjuvantes não atuam diretamente no controle da dor, mas auxiliam no
rendimento do tratamento analgésico, psicológico, apetite e sono do paciente. Entre os
principais fármacos utilizados estão os antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos,
ansiolíticos, relaxantes musculares, anestésicos locais, inibidores da reabsorção óssea,
bloqueadores do fluxo axonal, moduladores adrenérgicos e inibidores dos receptores N-metil-
D-aspartato (NMDA) (ALVES, 2004).
Os analgésicos não opióides são constituídos por antiinflamatórios hormonais e
analgésicos antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Os antiinflamatórios hormonais
controlam a velocidade de síntese das proteínas. Essa é a única classe de medicamentos que
resulta em aumento de apetite e ganho de peso. Tem ação imunossupressora, antiinflamatória
e analgésica. Os AINEs reduzem a concentração de prostaglandinas e seus efeitos
algiogênicos por meio da atuação sobre o metabolismo do ácido aracdónico, não causam
dependência física e sua eficácia é limitada pelo efeito teto, sendo que após um certo nível, o
aumento da dosagem não é proporcional a analgesia. Tem ação antiinflamatória, analgésica e
antipirética (GONÇALVES, 2002; OLIVEIRA JR et al., 2002).
Os analgésicos opióides são os principais no tratamento da dor oncológica de
intensidade moderada a severa, destacando-se a dor por excesso de nocicepção. Sua ação
ocorre sobre os receptores opióides distribuídos por todo o organismo, destacando os
presentes na substância cinzenta do corno dorsal da medula espinhal e os receptores no SNC.
Age também no estresse subjetivo psico-afetivo, reduzindo sofrimento e a sensação de
incomodo, além de agir inibindo as respostas neurovegetativas frente a um estímulo
nociceptivo. Apresenta também efeito sedativo, e ansiolítico, além de alto poder analgésico.
Tem como principal efeito colateral a depressão respiratória, porém esse efeito depende da
meia-vida e tempo de uso do opióide (OLIVEIRA JR et al., 2002).
Os opióides podem ser divididos em fracos e fortes. Os opióides fracos são usados
quando a intensidade da dor for moderada, sendo estes, a codeína, a di-hidrocodeína, o
dextropropoxifeno e o tramadol. Já os opióides fortes são indicados nos casos em que a dor é
intensa, sendo estes, a morfina, o fentanil (GONÇALVES, 2002), além da metadona (INCA,
2001).
Os principais efeitos temidos no uso de opióides como a morfina é a dependência física
e psicológica, além do desenvolvimento de tolerância ao fármaco. No caso da dependência,
ela pode ser evitada mantendo certa dose do opióide, mesmo após o alívio completo da dor. A
tolerância não é um fenômeno observado em pacientes com câncer, já que esses necessitam de
pequenos ajustes quanto à dose. Tem como principal efeito adverso a obstipação
(GONÇALVES, 2002).
Além do uso consagrado na literatura da terapêutica farmacológica como recurso
conservador do controle da dor, a fisioterapia também atua no controle da dor oncológica por
meio de recursos como a termoterapia, eletroterapia, massoterapia entre outros. A maior parte
desses recursos atua na modulação da dor pela teoria da comporta (STARKEY, 2001).
A teoria da comporta descrita por Melzack e Wall, em 1965, consiste no bloqueio da
transmissão do estímulo nociceptivo por meio de um estímulo não doloroso (MELZACK &
WALL apud STARKEY, 2001). Acredita-se que a percepção da dor é controlada por uma
comporta que pode ser aberta ou fechada através de impulsos gerados pelo sistema nervoso
central ou sistema nervoso periférico, diminuindo ou aumentando a dor. Na pele existem
mecanoceptores de baixo limiar e grande calibre - fíbras Aβ (Beta) – que sobem até a medula
em sua coluna posterior, sem fazer sinapses. Essas fibras emitem colaterais e vão de encontro
com as fibras nociceptoras Aβ e C nas lâminas no corno posterior. A excitabilidade das fibras
nociceptivas Aβ e C podem, portanto, ser reduzidas por meio de estímulos das fibras Aβ
resultando na diminuição da dor através da inibição pré-sináptica ou segmentar (LOW &
REED, 2001).
Um recurso fisioterapêutico extensamente usado para analgesia é a modulação da dor
pela Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS). Essa estimulação ocorre a nível
sensorial, sendo acima ou no limiar sensorial e, abaixo do limiar motor (SNYDER-
MACKLER, 2001). O TENS, é indicado no controle das dores neuropáticas, musculares,
viscerais, pós-cirúrgicas, pós-fraturas e pode ser utilizado no controle da náusea em pacientes
em quimioterapia. A modulação da dor pelo TENS ocorre por meio de vários mecanismos,
tais como: a inibição pré-sináptica do corno dorsal na medula espinal (teoria da comporta);
pela liberação endógena de endorfinas, encefalinas e dinorfinas; pela inibição direta da
excitação anormal do nervo e pela restauração do impulso aferente (KAYE, 2005).
A duração de pulso possui uma variação entre 10 e 400 microssegundos e a freqüência
de 2 a 200 Hertz (LOW & RED, 2001). Existe, portanto, o TENS de alta freqüência (>50 Hz)
e o TENS de baixa freqüência (<10 Hz), ambos têm seus efeitos mediados pelos receptores δ
(Delta) e µ (Mu), respectivamente no SNC (CHANDRAN & SLUKA, 2003).
O TENS de alta freqüência, inibe a dor através da teoria da comporta. Já o TENS de
baixa freqüência, inibe a dor através de liberação endógena de endorfinas, encefalinas e
dinorfinas. O estímulo de baixa freqüência atua na fibra Aδ no corno posterior da medula,
essa estimula interneurônios da substância gelatinosa (lâmina II) que produzem encefalina que
inibe a fibra C. Associada a esse mecanismo, a fibra Aδ, gera impulsos ao mesencéfalo, e
esses, retornam a medula espinal e inibem neurônios nociceptores caracterizando o sistema
descendente de supressão da dor. A fibra Aδ, também emite colaterais para a substância
cinzenta periaquedutal no mesencéfalo, sendo que dessa região partem vias descendentes para
o bulbo ventral rostral e daí para o corno dorsal da medula, liberando então encefalina na
substância gelatinosa. O TENS de baixa freqüência é desconfortável e não tolerável por
alguns pacientes, isso ocorre devido a sua alta intensidade (LOW & REED, 2001; KAYE,
2005).
Em estudo realizado com pacientes em pós-operatório de cirurgia abdominal baixa, foi
verificado que após a estimulação com o TENS de alta freqüência, baixa freqüência e ambos
simultaneamente na região do dermátomo da incisão cirúrgica associados a analgesia através
de fármacos, houve diminuição da dor, da sensação de desconforto, do tempo de uso do
fármaco e da náusea (HAMZA et al., 1999).
Portanto, visto que mesmo com o tratamento para a ressecção ou redução do tumor e o
uso de analgésico opióide a dor oncológica poderá persistir, este estudo pretende verificar a
efetividade do TENS de baixa freqüência na dor oncológica, já que esse atua na modulação da
dor através da liberação endógena de endorfina o que poderá potencializar o efeito do opióide
exógeno utilizado na analgesia desses pacientes. Sendo assim, busca-se uma melhora na
qualidade de vida desses pacientes, amenizando ao máximo os desconfortos sofridos por eles
no curso doloroso da luta contra o câncer.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Verificar a variação da intensidade da dor oncológica persistente no sujeito em uso
de fármaco opióide, por meio da aplicação do TENS de baixa freqüência.
2.2 Específicos
• Avaliar a variação da ingesta de drogas opióides após a intervenção.
• Avaliar a melhora da qualidade de vida ao fim da intervenção.
3. MÉTODOS
3.1 Sujeito
Foi selecionado um sujeito do sexo feminino, com 61 anos, apresentando neoplasia de
Laringe-Supraglote, estando fora de proposta terapêutica, realizando apenas o controle da dor
por meio de droga opióide, porém sem redução completa da dor. Seu acompanhamento
clínico era realizado no Centro de Oncologia do Hospital Universitário São Francisco. Não
foram incluídos na triagem os sujeitos que estavam em tratamento radioterápico, ou que
fizeram tratamento fisioterapêutico prévio para o alívio da dor oncológica.
3.2 Materiais e equipamentos
• Quatro eletrodos de silicone-carbono,
• Gel hidrossolúvel,
• Fita adesiva,
• Aparelho de barbear,
• Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Anexo 1),
• Ficha de Avaliação (Anexo 2),
• Escala Visual Numérica de Dor - EVND (Anexo 3),
• Questionário de Qualidade de Vida SF – 36 (Anexo 4)
• Protocolo de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (Anexo 5).
3.2.1 Neurodyn portable
• O Neurodyn portable consiste em um equipamento de eletroterapia, cujo gerador de
pulso produz ondas de TENS e FES, contendo dois canais com controle independente
de intensidade, modulação em burst e frequência, duração de pulso máxima de 400
microssegundos e freqüência máxima de 250 Hertz (Figura 1).
Figura 1: Materiais e equipamentos.
3.3 Procedimentos
O projeto foi enviado ao Comitê de Ética e após a aprovação (protocolo CAAE:
0029.0.142.000-07 – Anexo 5) foi selecionado um sujeito que após leitura e compreensão,
assinou o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, sendo que essa seleção foi feita no
Centro de Oncologia do Hospital Universitário São Francisco. Foram preenchidas: Ficha de
Avaliação, Escala Visual Numérica de Dor e o questionário de qualidade de vida SF-36
(WARE et al., 1996), foi realizado também o monitoramento da ingesta de medicamentos
analgésicos pelo sujeito que foi posteriormente informado as pesquisadoras.
No primeiro dia de intervenção, foi entregue a Ficha de Avaliação ao sujeito contendo
uma figura do corpo humano na visão anterior e posterior para que esse marcasse com uma
caneta as regiões de dor, e relatasse se essa dor era considerada por ele como dor referente ao
tumor ou a outro motivo qualquer, e ainda caracterizasse através de algum adjetivo a dor
sentida. Essa ficha ainda continha alguns questionamentos realizados pela avaliadora quanto à
localização da dor.
Para preenchimento do SF-36, foi realizada uma leitura do questionário pela avaliadora
e as respostas do sujeito foram anotadas também pela avaliadora. A leitura foi única e
exclusivamente do texto que constava no questionário, sem que houvesse qualquer
interferência.
O questionário de qualidade de vida SF-36 apresenta trinta e seis perguntas relacionadas
à saúde do entrevistado. Essas questões recebem uma pontuação que varia de 1 a 5 pontos,
sendo que para se obter o resultado final do questionário, as perguntas são agrupadas em oito
domínios de forma pré determinada pelo instrumento. Os domínios são: capacidade funcional,
aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspecto emocional e
saúde mental. Após o agrupamento das perguntas em seus respectivos domínios, é realizado
um cálculo também pré-determinado pelo instrumento, sendo que a pontuação final varia
entre 0 (pontuação mínima que indica qualidade de vida ruim) e 100 (pontuação máxima que
demonstra melhor resposta em relação a qualidade de vida).
O sujeito selecionado recebeu a aplicação do TENS de baixa freqüência todos os dias,
exceto sábado e domingo, durante duas semanas consecutivas (10 dias), duas vezes ao dia
com intervalo entre o primeiro atendimento para o segundo de cinco horas. Todo atendimento
foi iniciado e concluído com aplicação da EVND e o questionário de qualidade de vida SF-36
foi aplicado no primeiro dia (antes da intervenção), após a última sessão da primeira semana
de intervenção (5ºdia) e no último dia (10º dia) após a última intervenção.
Após responder a EVND, foi realizada uma tricotomia da região cervical e em seguida
foram posicionados dois eletrodos na emergência da raiz nervosa de C3 (Figura 2). Como o
sujeito não tinha feito a cirurgia ablativa para ressecção do tumor primário, foram
posicionados dois eletrodos na região do dermátomo correspondente ao tumor primário, que
no caso foi posicionado na emergência da raiz nervosa de C3, já que o tumor primário do
sujeito selecionado era de laringe que corresponde ao dermátomo de C3.
Não foram posicionados dois eletrodos na região de dor, que no caso seria a região
anterior de pescoço, pois nessa área estão presentes baroceptores que perante a passagem da
corrente do TENS de baixa freqüência poderiam sofrer alteração do seu funcionamento
resultando em alterações hemodinâmicas do sujeito. O posicionamento dos eletrodos foi
mantido no mesmo local desde o inicio ao final da sessão (1º ao 10º dia). Foi usado gel
hidrossolúvel como interposição entre eletrodo e pele, e sua fixação foi feita com fita adesiva.
Figura 2: Posicionamento dos eletrodos.
O TENS de baixa freqüência foi programado de acordo com os seguintes parâmetros:
freqüência de 10 Hertz, duração de pulso 150 microssegundos, modulação presente no
aparelho sendo essa em variação de intensidade e freqüência, dosagem por meio da
intensidade sensorial forte em mili-Ampere (de acordo com o relato do sujeito) e tempo de
aplicação de 30 minutos. Após a intervenção a EVND foi novamente aplicada. O sujeito foi
atendido em seu domicilio pela dificuldade de transporte.
4. ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram transcritos para um programa de base de dados (Excel), posteriormente
foram calculadas as médias e freqüências e os dados foram expostos por meio de gráficos e
tabelas.
5. RESULTADOS
Sujeito M. C. O. D., 61 anos, sexo feminino, tabagista desde os 5 anos de idade,
fumando aproximadamente dois maços de cigarro por dia e ex-etilista (ingerindo
aproximadamente uma garrafa de aguardente por dia durante 30 anos). Residente em
Bragança Paulista, em acompanhamento médico no Centro de Oncologia do Hospital
Universitário São Francisco. Apresenta diagnóstico clínico de Neoplasia de Laringe-
Supraglote, estadiamento clínico II (T2N0M0) em 01/06/2006, ou seja, tamanho do tumor de
2 a 4 cm sem comprometimento de nódulos linfáticos regionais e sem metástase à distância,
tipo histológico Carcinoma Epidermóide grau 2 com áreas de células fusiformes.
Como tratamento foi realizado radioterapia com finalidade curativa no período de
20/09/2006 à 24/11/2006 (39 sessões, com dosagem de aproximadamente 4500 Gy), com
irradiação das áreas cérvico facial e fossas supraclaviculares. No período do início de coleta
dos dados, sujeito estava aguardando o laudo de tomografia computadorizada de pescoço,
realizada em 16/03/2007, para possível realização de quimioterapia paliativa. Em consulta
com o médico oncologista em 25/04/2007 o laudo da tomografia solicitada, apresentou
espessamento das pregas ariepiglóticas com espessamento da parede da hipofaringe e do ádito
da laringe, com obliteração do seio piriforme à direita, parede lateral da glote, prega vocal
falsa até a região do vestíbulo.
Figura 3: Corte sagital da laringe.
Figura 4: Corte transversal da laringe.
Em avaliação fisioterapêutica pré-intervenção, sujeito relatou fazer uso de Dolo Moff
(Sulfato de Morfina 10 mg) e Diclofenaco Sódico 50 mg como analgésicos ingeridos na
presença de dor e Corticorten (Prednisona 20 mg), Asmapen (Aminofilina 100 mg), Furp
(Cimitidina 200 mg) e Salbutamol para asma. Também relatou dor na região de cabeça e
pescoço (mandíbula, fronte, região anterior de pescoço, região occipital predominantemente
do lado esquerdo) e em região toracolombar, sendo a dor de cabeça e pescoço caracterizada
quanto à qualidade como dor desesperadora e amenizada com o uso da Morfina. O sujeito
atribui a dor toracolombar à disfunção ortopédica não relacionada ao tumor. Relatou não
haver realizado cirurgia para ressecção do tumor devido risco anestésico cirúrgico elevado
pela presença da asma e ter até o momento passado apenas pelo tratamento radioterápico.
Para a análise dos resultados foi considerado do primeiro ao quinto dia de atendimento
correspondendo a primeira semana de intervenção e do sexto ao décimo dia de atendimento
correspondendo a segunda semana de intervenção.
O Gráfico 1 apresenta a comparação das médias diárias dos valores da Escala Visual
Numérica de Dor (EVND) pré e pós aplicação do TENS durante os dez dias de atendimento.
Conforme observado no Gráfico 1, não houve variação entre as médias dos valores
encontrados na EVND pré e pós aplicação do TENS, com exceção do primeiro dia de
atendimento, em que ocorreu uma discreta diminuição da EVND pós aplicação do TENS
quando comparada à média pré aplicação.
012345678910
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º
1ª Semana 2ª Semana
Número de Atendimentos
EVND Pré Aplicação
Pós Aplicação
Gráfico 1: Comparação da média diária da EVND pré e pós aplicação do TENS.
Nesse mesmo gráfico pode ser verificado que, embora do segundo ao décimo
atendimento a média diária pós aplicação do TENS se mantivesse a mesma quando
comparada a média pré aplicação, houve expressiva diminuição da EVND em relação aos
valores encontrados na primeira semana quando comparados aos valores da segunda
semana. Essa diminuição ocorreu de forma mais acentuada a partir do sétimo dia de
atendimento, no qual as médias das EVNDs permaneceram com intensidade 1, enquanto na
primeira semana e no sexto dia de atendimento as médias das EVNDs foram maiores.
Em relação ao uso de analgésicos, o Gráfico 2 apresenta a dosagem diária de Morfina
em miligramas utilizada pelo sujeito durante os dez dias de atendimento.
Foi observado que na primeira semana, o sujeito ingeriu um total de 130 mg de
Morfina, resultando em uma média diária de 26 ± 8,94 mg, comparada a segunda semana, em que apresentou um total de 60 mg e uma média diária de 12 ± 8,37 mg, considerando-se que
um comprimido de Morfina é equivalente a 10 mg. Essa diminuição na ingesta de Morfina
entre a primeira e a segunda semana não ocorreu de forma progressiva, sendo que no quarto e
no quinto atendimento houve um pico na ingesta da Morfina, já no sétimo atendimento não
houve nenhuma ingesta (Gráfico 2).
Foi realizada também pelo sujeito a anotação da dosagem de analgésicos ingeridos no
sábado e domingo entre a primeira e a segunda semana de intervenção, sendo que, no sábado
foram ingeridos 30 mg de Morfina e 50 mg de Diclofenaco e no domingo 20 mg de Morfina e
50 mg de Diclofenaco.
01020304050
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º
1ª Semana 2ª Semana
Número de Atendimentos
mg Dosagem
Gráfico 2: Dosagem diária em miligramas (mg) de Morfina utilizada pelo sujeito
do 1º ao 10º atendimento.
Quando considerada a dosagem de Diclofenaco Sódico, houve uma relação inversa
comparada a Morfina, sendo que na primeira semana a dosagem total de Diclofenaco foi de
200 mg, obtendo uma média diária de 40 ± 41,83 mg, e na segunda semana a dosagem total
foi de 400 mg, resultando em uma média diária de 80 ± 57,01 mg, considerando-se que um
comprimido de Diclofenaco é equivalente a 50 mg.
No Gráfico 3 observa-se a ingesta de Morfina comparada a ingesta de Diclofenaco
Sódico em comprimidos, realizada pelo sujeito durante os dez dias de atendimento.
De acordo com o Gráfico 3 no quinto atendimento em que houve um pico de dosagem
de Morfina, não houve nenhuma ingesta de Diclofenaco. Já no sétimo atendimento em que
não houve nenhuma ingesta de Morfina ocorreu um pico máximo da ingesta de Diclofenaco.
Em nenhum dos dias avaliados o sujeito deixou de ingerir medicação analgésica, seja o
Diclofenaco ou a Morfina.
Para análise dos resultados obtidos em relação a qualidade de vida do sujeito, foi usado
o questionário SF-36, representados na Tabela 1. Nesta tabela estão contidos os escores
encontrados previamente a aplicação do TENS, após a primeira semana e após a segunda
semana de aplicação do TENS, sendo que o questionário SF-36 possui um valor de escore que
varia de 0 a 100, em que 100 indica o valor máximo em relação a qualidade de vida e 0 o
valor mínimo, ou seja quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida.
0
1
2
3
4
5
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º
1ª Semana 2ª Semana
Número de Atendimentos
Número de
Comprimidos
Morfina
Diclofenaco
Gráfico 3: Ingesta de comprimidos de Morfina X Diclofenaco realizada pelo sujeito do 1º ao
10º atendimento.
Tabela 1: Escores do questionário SF-36 previamente a aplicação do TENS, após a 1ª
semana e após a 2ª semana.
Foi observado que em relação aos aspectos físicos e dor, o sujeito não apresentou
alteração na pontuação encontrada durante os três momentos de aplicação do questionário
(previamente a aplicação do TENS, após primeira semana e após a segunda semana).
Nos domínios de: capacidade funcional, estado geral de saúde, vitalidade, aspecto
emocional e saúde mental, o sujeito apresentou melhora, mesmo que pequena com exceção do
domínio aspecto emocional que apresentou uma melhora expressiva.
Esse domínio apresentou pontuação 0 previamente e após a primeira semana de
aplicação do TENS progredindo para 66,7 de pontuação após a segunda semana de aplicação,
demonstrando melhora da qualidade de vida do sujeito em relação ao aspecto emocional.
Houve um mesmo padrão de melhora, dos domínios capacidade funcional e vitalidade.
Sendo observado que a pontuação encontrada após a primeira semana foi maior que na pré-
aplicação se mantendo após a segunda semana de aplicação. O domínio saúde mental
apresentou uma melhora gradativa durante os três momentos do estudo (pré-aplicação, após
primeira semana e após segunda semana). Esse mesmo padrão de melhora não foi observado
no domínio estado geral de saúde, em que houve uma melhora em relação à pré-aplicação
com a aplicação após a primeira semana, porém a pontuação encontrada após a segunda
semana foi menor que a encontrada após a primeira semana. Mesmo assim, sua pontuação
final foi maior em relação à pré-aplicação.
Em relação aos aspectos sociais, o sujeito apresentou uma piora, quando comparado o
valor encontrado na pré-aplicação com o valor encontrado após a primeira semana de
aplicação. Houve uma melhora após a segunda semana de aplicação comparada a primeira
semana, entretanto, ainda assim, o valor final foi menor que o encontrado previamente ao
início do protocolo.
Pré-aplicação Após 1ª semana Após 2ª semana Capacidade Funcional 35 40 40 Aspectos Físicos 0 0 0 Dor 22 22 22 Estado Geral de Saúde 20 35 25 Vitalidade 25 35 35 Aspectos Sociais 50 12,5 37,5 Aspecto Emocional 0 0 66,7 Saúde Mental 36 40 44
6. DISCUSSÃO
No presente estudo foi verificado que o sujeito do sexo feminino, apresentou neoplasia de laringe supra-glótica relatando como
sintomas odinofagia, alteração da qualidade da voz, disfagia leve e posteriormente sensação de caroço na garganta. Tais sintomas são
condizentes com a literatura pesquisada (INCA, 2001).
Sabe-se que o câncer de laringe representa cerca de 25% dos tumores malignos de
cabeça e pescoço e 2% de todas as doenças malignas no Brasil, sendo que 2/3 desses tumores
aparecem na região de glote e 1/3 acometem a laringe supra-glótica (INCA, 2001). O câncer
de laringe é mais prevalente no sexo masculino e em idades superiores a 50 - 60 anos
(MENEZES et al., 2002).
Os principais fatores de risco para a incidência de câncer de cabeça e pescoço, em
especial o câncer de laringe, são o tabagismo e o alcoolismo crônico (YEOLE et al., 2000;
FRANZI et al., 2003). Sendo relatado pelo sujeito, tabagismo desde os 5 anos de idade,
iniciado pela influência do pai com consumo do fumo de corda. Aos 25 anos passou a
consumir aproximadamente dois maços/dia de cigarro industrializado, e após receber o
diagnóstico de câncer reduziu o consumo para um maço e meio/dia, mantendo esse hábito até
o presente momento.
Em estudo realizado por Sartor et al. (2007) foi verificado que o tabagismo apresenta
risco crescente para o aparecimento do câncer de laringe de acordo com o número de maços
por ano, sendo que os tabagistas apresentam risco quadruplicado em relação aos não
tabagistas e a exposição ao fumo em geral eleva duas vezes e meia o risco de
desenvolvimento de câncer de laringe.
Um fator importante a ser considerado é o aspecto biopsicossocial relacionado ao
tabagismo uma vez, que esse, segundo estudo, inicia-se geralmente por influência direta dos
familiares que residem na mesma casa, geralmente pelos pais e irmãos, assim como o
etilismo, e normalmente estão associados à baixa escolaridade. Sendo que embora os
tabagistas saibam da relação entre o tabaco e o câncer, geralmente possuem pouca informação
quanto aos órgãos alvos e sobre a prevenção desse vício durante a idade escolar (FRANZI et
al., 2003).
Em relação ao alcoolismo, o sujeito relatou iniciar o consumo de álcool por volta dos 23
anos se estendendo até os 52 anos, totalizando em média uma história de 30 anos de etilismo.
Salientou que consumia em média um litro de aguardente por dia, e que normalmente o
consumo se iniciava logo pela manhã ao acordar. Relatou ter sido internada durante 45 dias
para desintoxicação, porém após esse período continuou com o vício inclusive durante os
períodos gestacionais. O cessar do vício foi espontâneo conforme relato.
De acordo com a literatura, o consumo de 1.940 gramas/ano de álcool aumenta o risco
de desenvolvimento de câncer de laringe em 3.7 vezes quando comparados aos indivíduos que
não possuem esse hábito (SARTOR et al., 2007).
Foi verificado que o alto índice de câncer de laringe no Brasil ocorre principalmente na
região Sul e Sudeste em que o consumo de álcool e tabaco é muito grande, exigindo uma
política de redução no consumo dessas substâncias para que a exposição aos fatores
carcinogênicos também seja reduzida (WUNSCH FILHO, 2004).
Outro fator de risco relatado pela literatura para o desenvolvimento do câncer de laringe
é o papiloma vírus (HPV), que apresenta alto risco oncogênico com possível associação de
malignidade na região de orofaringe e cordas vocais (SCULLY, 2002).
A infecção da laringe por HPV resulta em papiloma laríngeo, sendo esse, enquadrado
dentro das papilomatoses respiratórias recorrentes, representados por: papiloma laríngeo de
início juvenil e papiloma laríngeo de início na idade adulta (AALTONEN et al., 2002).
O papiloma laríngeo juvenil é comumente transmitido via vertical da mãe para o filho
durante o parto com o bebê entrando em contato com a infecção anogenital ativa ou latente da
mãe. Esses HPVs estimulam o crescimento de papilomas na laringe, porém sua transformação
maligna é rara (CONEJO et al., 2001).
Os papilomas laríngeos de início na idade adulta ocorrem geralmente em indivíduos que
apresentam um maior número de parceiros sexuais e maior freqüência de contatos orogenitais,
levantando-se a hipótese de preferência do vírus pelo epitélio da laringe ao invés do epitélio
bucal pela semelhança do epitélio da laringe com o epitélio da cérvice uterina (AALTONEN
et al., 2002).
Apesar do HPV ser um fator de risco relatado em literatura, não foi possível saber se o
sujeito entrou em contato com o vírus em alguma fase de sua vida.
Com relação ao tratamento clínico adotado, para o tipo histológico e estadiamento
clínico do sujeito está condizente com a literatura, uma vez que, segundo sugestões realizadas
pelo INCA (2001) lesões pequenas de laringe sem o comprometimento de linfonodos
regionais devem ser tratadas por radioterapia ou cirurgia exclusiva. A determinação da
localização e da dose de radiação a ser utilizada é feita de acordo com a localização e o
tamanho do tumor primário e para a determinação da cirurgia devem ser verificadas as
comorbidades principalmente em relação a capacidade respiratória e a idade do paciente.
Como efeitos colaterais ao tratamento, a cirurgia apresenta a alteração das cordas vocais
e a radioterapia apresenta como comprometimento o edema e fibrose da região de laringe e
faringe, atrofia e necrose de tecidos, xerostomia, saliva pegajosa, pele ressecada, dificuldade
no paladar, odinofagia entre outros (INCA, 2001; SAWADA et al., 2006).
Em contrapartida, em um estudo realizado por Manfro et al. (2006), foi verificado que
pacientes tratados com cirurgia, cirurgia concomitante a radioterapia ou ainda radioterapia
associada à quimioterapia, apresentaram um maior tempo livre da doença quando comparados
aos pacientes submetidos à radioterapia exclusiva.
Conforme já discutido anteriormente, o sujeito encontrava-se em tratamento apenas da
dor oncológica, sendo, portanto considerado fora de proposta terapêutica. É sabido que a dor
muitas vezes é apresentada como uma das principais queixas referidas pelos pacientes
oncológicos sendo mais intensa na última etapa de evolução da doença, podendo apresentar
diversas origens.
O sujeito referiu em sua primeira avaliação uma dor classificada como qualidade
desesperadora com intensidade 7 na Escala Visual Numérica de Dor (EVND), fazendo uso de
Morfina e Diclofenaco Sódico como analgésicos.
Em relação à análise da dor referida pelo sujeito, foi verificado que as médias diárias
das EVNDs antes e após a aplicação do TENS não apresentaram variação, com exceção do
primeiro dia de intervenção. Esse fato pode ser justificado, pois, a EVND foi colhida antes e
imediatamente após o término da aplicação e de acordo com a literatura, o TENS de baixa
freqüência tem seu efeito analgésico iniciado após cerca de 20 a 40 minutos do término da
passagem da corrente perdurando por um período de 30 minutos a até uma hora (JOHNSON
et al., 1991; STARKEY, 2001).
Outra justificativa apresentável pode ser o efeito Hawthorne, que consiste na mudança
das atitudes do indivíduo quando esse está sendo observado, podendo resultar dentro de uma
pesquisa na manipulação dos dados pelo sujeito (McCARNEY et al., 2007).
Porém, embora não tenha existido diferença entre as médias antes e após a aplicação do
TENS, houve uma expressiva redução dessas médias a partir do 7º dia de intervenção
perdurando até o 10º dia. Essa redução pode ter ocorrido devido ao melhor acoplamento dos
eletrodos permitindo uma melhor abrangência da emergência da raiz nervosa de C3, uma vez
que no 6º dia de intervenção foi realizada uma nova tricotomia na região cervical próximo a
protuberância occipital externa.
Associado a esse fato, o sujeito relatou no 6º dia de intervenção que no sábado sentiu
um novo desconforto em região traqueal, referindo uma sensação de caroço na garganta com
aumento da viscosidade e alteração da cor da saliva, estando essa mais esbranquiçada, além
do aumento da salivação associado a uma intensa dor na região traqueal e em cabeça somada
a presença de tosse.
Segundo Bender et al. (2002), a redução da dor pode ser obtida através de técnicas de
distração da dor, que consiste na retirada do foco de atenção do paciente do ponto de dor
direcionando-o para outro estímulo, seja esse estímulo interno ou externo. No caso do sujeito
de pesquisa, esse novo desconforto pode ter permitido a mudança do foco de atenção da dor
do sujeito, uma vez que quando questionado, relatou que esse novo desconforto era mais
intenso que a dor monitorada na pesquisa.
A Morfina e o Diclofenaco Sódico foram os medicamentos utilizados pelo sujeito para o
controle da dor sendo referido o uso de Diclofenaco Sódico para controle da dor relatada em
região toracolombar referente a disfunção ortopédica da coluna.
Conforme descrito anteriormente, a Morfina representa um opióide forte e normalmente
é usada em situações de dores de moderada à severa, principalmente em pacientes
oncológicos, sendo que seus receptores encontram-se distribuídos por todo o organismo e
principalmente na substância cinzenta do corno dorsal da medula e no SNC (OMS, 1996;
OLIVEIRA JR et al., 2002).
Estudos demonstram a existência de três tipos de receptores opióides, denominados Mu
(µ), Delta (δ) e Kappa (κ), que são mediadores dos principais efeitos farmacológicos dos
opóides (DHAWAN et al.,1996). Os opióides são classificados como agonistas, antagonistas,
agonistas parciais e agonistas antagonistas mistos, sendo que cada um deles possui maior
afinidade a um determinado receptor. A Morfina classificada como opióide agonista puro
apresenta maior afinidade pelo receptor µ e menor afinidade pelos receptores δ e κ (RANG et
al., 2001).
Em estudo recente, foi verificado que o uso crônico de Morfina em ratos com
osteossarcoma auxiliou na redução do crescimento de células tumorais e na reabsorção óssea,
porém ainda não se sabe ao certo qual o mecanismo de atuação para a obtenção desses efeitos.
Cogita-se a possibilidade da Morfina atuar inibindo os componentes responsáveis pela
proliferação das células tumorais, ou ainda através da liberação de sinais pelos receptores µ-
opióides que induzem a apoptose celular, porém muitas questões ainda se encontram sem
respostas (MOUEDDEN & MEERT, 2007).
Seus efeitos colaterais são principalmente a depressão respiratória, obstipação intestinal,
náuseas, vômito, prurido, delirum, sonolência, constrição da pupila, dependência e tolerância,
e seu efeito tem duração de 4 – 5 horas (SILVA et al., 2004).
O Diclofenaco Sódico faz parte do grupo de antiinflamatórios classificados como
antiinflamatórios não esteróides (AINEs), que se apresentam eficazes contra a dor associada a
inflamação ou a lesão tecidual, diminuindo a produção das prostaglandinas que sensibilizam
os nociceptores a mediadores inflamatórios. Sua concentração máxima é atingida de 10 a 30
minutos após sua ingesta e sua meia vida de eliminação ocorre de duas a três horas. Como
efeitos colaterais os AINEs podem apresentar: distúrbios gastrointestinais, lesões cutâneas,
insuficiência renal aguda em pacientes susceptíveis, pode levar ainda com menor incidência a
distúrbio da medula óssea e distúrbio hepático (RANG et al., 2001).
Em relação a ingesta de Morfina, foi verificado que houve uma diminuição de
aproximadamente 46% na sua ingesta quando compara a primeira e a segunda semana de
intervenção. Porém essa diminuição não ocorreu de forma gradativa, havendo um pico de
ingesta no 4º e 5º dia, sendo justificado através do relato do sujeito de intensa dor em região
lombar e na cabeça. Essa dor intensa precedeu o aparecimento do novo sintoma em região de
traquéia, já descrito, levantando-se a hipótese desse novo incômodo vir se instalando desde o
4º e 5º dia, porém sua percepção pelo sujeito só tornou-se consciente após o aparecimento da
sensação de caroço na garganta e das alterações na salivação.
Em contrapartida, no 7º dia de intervenção o sujeito não ingeriu nenhuma dose de
Morfina, o que é justificável pela EVND de intensidade 1 nesse dia, com o sujeito não
necessitando portanto da ingesta de opióide.
Entretanto, quando são comparadas a ingesta de Morfina com a do Diclofenaco Sódico,
houve uma relação inversa na ingesta, sendo observado um aumento de aproximadamente
50% na ingesta de Diclofenaco Sódico quando comparada a primeira e a segunda semana de
intervenção.
Esse fato pode ter ocorrido, uma vez que Rang et al. (2001), descreve que o uso de
AINEs potencializa o efeito analgésico dos opióides podendo reduzir em até 1/3 a necessidade
de sua ingesta. Compartilhando dessa mesma opinião, Mercadante (2001) descreve que os
AINEs melhoram a analgesia e evitam o aumento da dosagem de opióide, uma vez que a
associação desses dois tipos de medicamentos pode ser realizada, visto que, os AINEs
possuem ação periférica e os opióides apresentam ação central.
Em estudo realizado com o uso de Metadona, opióide agonista puro, associado ao uso
de Diclofenaco em sujeitos com dor oncológica foi verificado que o uso do Diclofenaco
proporcionou uma redução no consumo e na concentração plasmática do Metadona,
resultando em melhor controle da dor e menor ocorrência de efeitos adversos do opióide
(MERCADANTE et al., 1997).
Diferente dos opióides, os AINEs apresentam efeito teto, não sendo, portanto dose-
dependentes, não provocando a tolerância. Dessa forma não é necessário o ajuste de sua
dosagem e seu uso associado aos opióides diminui o risco de desenvolvimento da tolerância
causada pelo uso crônico do opióide. Cabe ressaltar que, somente um pequeno número de
pessoas acabam desenvolvendo reações adversas no uso dos AINEs (STILLMAN &
SCHLESINGER, 1990).
Com relação à tolerância ao opióide, caracterizada como a necessidade de doses cada
vez maiores para a obtenção do efeito analgésico, foi verificada que ela ocorre em todos os
pacientes que fazem uso crônico desse tipo de droga, podendo ser desenvolvida mais
rapidamente em alguns casos de acordo com o opióide utilizado (DELGADO, 2000).
Além da tolerância, o uso crônico de opióides pode resultar ainda no desenvolvimento
da hiperalgesia que se manifesta através de uma resposta nocipectiva exagerada à estimulação
dolorosa (MAO et al., 1995). Porém cabe ressaltar que o sujeito de pesquisa não apresentava
uso crônico de Morfina, uma vez que havia iniciado sua ingesta há aproximadamente um mês.
Quando analisado o padrão de ingesta de Morfina, pôde-se verificar uma variação
intensa justificada pelo seu uso quando necessário, ou seja, na presença de dor, relatada pelo
sujeito. Esse padrão de ingesta é resultante tanto da maneira como os opióides são prescritos
pelos médicos assim como pelo próprio medo que os pacientes apresentam de desenvolver
tolerância e dependência, sendo esses dois últimos também referidos pelo sujeito.
A maneira mais adequada de prescrição de opióides descrita pela literatura é através do
estabelecimento de intervalos fixos de ingesta, para que não ocorram flutuações nas
concentrações plasmáticas da droga, resultando em momentos de dor severa intercalados por
momentos de analgesia completa observada pelo uso apenas na presença de dor. A prescrição
de ingesta apenas na presença de dor pode ser resultante do déficit na formação acadêmica
dos médicos em relação aos opióides. Porém, muitas vezes a prescrição por parte dos médicos
ocorre através de intervalos fixos, entretanto, os pacientes apresentam medo intenso do
desenvolvimento de tolerância e dependência usando o opióide apenas na presença de dor
(DAUDT et al., 1998).
Sendo assim, quando confrontada a literatura pesquisada em relação a associação do uso
de opióides e AINEs, pode-se verificar que essa associação traz benefícios ao paciente, uma
vez que além de promover a analgesia, pode ainda prolongar o tempo de desenvolvimento à
tolerância ao opióide, sendo necessários ajustes esporádicos de sua dosagem. A melhor
analgesia e a diminuição da dosagem de Morfina visualizada nesse estudo pode ser também
conseqüência não apenas do uso associado de Morfina e Diclofenaco Sódico, mas, também da
associação dessas duas drogas com a aplicação do TENS de baixa freqüência.
Em estudos analisados, foi verificado que o TENS apresenta seu efeito analgésico por
meio de sua ação sobre alguns receptores específicos, sendo que o TENS de alta freqüência
atua sobre o receptor δ e o TENS de baixa freqüência sobre o receptor µ, ou seja, o mesmo
receptor da Morfina. Dessa forma, foi verificado em diferentes estudos realizados em ratos
tolerantes a Morfina submetidos a aplicação do TENS de alta e de baixa freqüência, que o
melhor efeito analgésico e de redução da hiperalgesia foi verificado na aplicação do TENS de
alta freqüência, uma vez que esse não compete com o receptor da Morfina (SLUKA et al.,
2000; RESENDE et al., 2006).
Em contrapartida, Hamza et al.(1999) analisou a aplicação do TENS de alta freqüência,
TENS de baixa freqüência e TENS com freqüência alternada (alta e baixa freqüência) em
pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal baixa que faziam uso de PCA
(analgesia controlada pelo paciente) por meio de Morfina e se necessário o uso de Morfina
extra-PCA. Foi verificado que os pacientes que receberam o TENS alternado apresentaram
melhor analgesia, diminuição da quantidade de Morfina através do PCA e menor dosagem de
Morfina extra-PCA, além da redução da vertigem, efeito colateral da Morfina. Somou-se o
fato positivo de que todos os pacientes que receberam a aplicação do TENS apresentaram
diminuição dos efeitos colaterais da Morfina como: náusea, prurido e tontura.
Já Chandran & Sluka (2003), verificaram em estudo realizado com ratos tolerantes a
Morfina que apresentavam inflamação do joelho e receberam a aplicação de TENS de alta e
de baixa freqüência, desenvolveram tolerância ao TENS, uma vez que seu uso repetido, assim
como, o uso repetido de opióide, provocou o aumento da ativação de receptores de CCK-8
(octopeptídeo colecistoquinina), um neuropeptídeo liberado no sistema nervoso central, que é
um antagonista opióide endógeno, que pode levar a reversão do efeito analgésico do TENS ou
ainda de drogas opióides.
Em nosso estudo foi verificado que o sujeito apresentou uma redução da dor e da
dosagem de Morfina com a aplicação do TENS de baixa freqüência o que se opõe aos estudos
realizados por Sluka et al. (2000) e Resende et al. (2006), entretanto diferente da amostra
utilizada em ambos os estudos, nosso sujeito de pesquisa não apresentava tolerância a
Morfina, o que pode ter minimizado a concorrência da Morfina e do TENS pelo receptor µ.
Também foi verificado no estudo que a analgesia e a redução da dosagem de Morfina
ocorreu de forma mais expressiva na segunda semana de intervenção, principalmente a partir
do 7º dia, esse fato se contrapõe ao relatado por Chandran & Sluka (2003), uma vez que de
acordo com esse estudo o sujeito de pesquisa deveria apresentar uma diminuição da dor e da
dosagem de Morfina mais expressiva nos primeiros dias de intervenção, sendo esse efeito
reduzido ao longo da aplicação do TENS, fato justificado pelos autores citados, por meio do
desenvolvimento de tolerância ao TENS através da ativação de receptores de CCK-8. Esse
fato pode não ter ocorrido em nosso estudo pelo melhor acoplamento do eletrodo na segunda
semana, já discutido anteriormente, talvez não sendo possível em apenas cinco dias
proporcionar a tolerância ao TENS.
De acordo com os estudos supracitados, a Morfina e o TENS de baixa freqüência
utilizam o mesmo receptor (µ), competindo entre si, favorecendo, portanto, o
desenvolvimento de forma mais acelerada da tolerância a opióides endógenos e exógenos,
entretanto foi verificado a existência de um subtipo do receptor µ-opióide, o µ3, que está
localizado em células nervosas, vasculares e imunes, e que reconhece somente a Morfina e
não os peptídeos opióides endógenos (GLATTARD et al., 2006), portanto a Morfina possuiria
seu próprio receptor µ3, que não competiria com o receptor do TENS de baixa freqüência.
Esse fato foi confirmado por Cheng et al. (2007) que realizou um estudo com moluscos
M. edullis nos quais eram aplicados o TENS de baixa freqüência e TENS de freqüência
alternada, sendo verificado que quando ocorre a ligação dos opióides endógenos e exógenos
em seus respectivos receptores, há a liberação do gás óxido nítrico que funciona como uma
molécula sinalizadora e também apresenta propriedades neurotransmissoras. Dessa maneira
na tentativa de demonstrar a existência do receptor µ3, os pesquisadores aplicaram Naloxone
(bloqueador seletivo de receptor opióide) nos moluscos e em seguida realizaram o protocolo
do TENS, sendo esperada a não liberação de óxido nítrico. Porém, houve liberação desse gás,
levantando-se a hipótese da liberação endógena de Morfina por células imunes. Sendo que,
essa Morfina endógena se ligou ao receptor µ3 liberando assim o óxido nítrico. Uma vez que,
o Naloxone havia bloqueado os receptores opióides responssivos ao TENS não sendo possível
à liberação do óxido nítrico por parte desses receptores, justificando a hipótese da liberação da
Morfina endógena e a existência de um receptor específico (µ3).
Dessa forma o efeito analgésico da Morfina exógena poderia ser potencializado pela
aplicação do TENS, uma vez que ambos se ligam a receptores distintos.
Entretanto, considerando os achados de Chandran & Sluka (2003), ainda assim, o uso
crônico do TENS de baixa freqüência proporcionaria o desenvolvimento da tolerância ao
TENS através da ativação dos receptores de CCK-8. Porém, esse fato poderia não ocorrer se
ao invés do uso unicamente do TENS de baixa freqüência fosse utilizado o TENS com
freqüência alternada conforme descrito por Hamza et al. (1999), resultando talvez num
aumento do tempo necessário ao desenvolvimento da tolerância ao TENS.
O TENS através de sua ação analgésica pode contribuir com uma melhora da qualidade
de vida dos pacientes oncológicos, uma vez que quando se fala em qualidade de vida, essa
engloba o indivíduo como um todo (sua saúde e bem estar), e sua relação com o meio
ambiente e com a sociedade.
Na análise dos resultados obtidos referentes ao questionário SF-36 foi visualizado em
relação aos domínios piora, manutenção e melhora de alguns deles. Uma vez que a proposta
desse estudo consistia de uma intervenção unicamente no controle da dor, sendo objetivado a
visualização da co-relação entre a dor e a qualidade de vida.
Considerando que o ser humano é caracterizado como um ser biopsicossocial, ou seja,
que o indivíduo é resultante da inter-relação dos fatores biológicos, psicológicos e sociais,
sendo indissociável a mente do corpo físico. Dessa forma seria superestimar que a abordagem
focal e objetiva no controle da dor traria grande melhora na qualidade de vida do sujeito, uma
vez que o indivíduo se faz tão complexo e susceptível, sendo necessário uma abordagem que
corresponda a sua complexibilidade, ou seja, uma abordagem interdisciplinar envolvendo
corpo, mente e espírito. Somente dessa forma obteríamos uma real melhora da qualidade de
vida do indivíduo.
Assim, é aceitável que em domínios como: capacidade funcional, aspectos físicos,
estado geral de saúde e vitalidade tenha ocorrido a manutenção ou mesmo uma pequena
melhora, uma vez que esses domínios estão relacionados a abordagem física do indivíduo
através de exercícios que buscam a melhora do condicionamento cardiovascular, a
funcionalidade do indivíduo, consciência corporal, entre outros. Porém esses aspectos não
foram trabalhados no estudo uma vez que não faziam parte dos objetivos propostos.
Com relação aos domínios aspectos sociais, saúde mental e aspecto emocional pode ser
visualizado uma pequena melhora nos dois primeiros citados e uma melhora considerável em
relação ao aspecto emocional.
Esse fato pode ser justificado uma vez que, no contexto social, o sujeito apresentou-se
viúva, morando em sua casa juntamente com dois filhos, uma nora e um neto recém-nascido,
fruto do relacionamento de seu filho mais jovem com uma adolescente. Seu outro filho
segundo relato, era alcoólatra proporcionando ao sujeito um grande desgaste físico e
emocional nos momentos em que se encontrava alcoolizado, uma vez que freqüentemente
urinava em lugares impróprios e muitas vezes provocava desentendimentos com o sujeito e os
moradores da casa ocorrendo até mesmo luta corporal no ambiente familiar.
O sujeito tinha ainda outras duas filhas que embora perante os pesquisadores se
mostrassem dedicadas e solidárias a sua condição de saúde, foi relatado pelo sujeito que
ambas não prestavam a atenção desejada por esse.
Somado a esse fato, o bairro em que o sujeito residia estava repleto de usuários e
traficantes de entorpecentes, sendo sua rua conhecida na cidade como o principal ponto de
tráfico, sendo relatado pelo sujeito que nem mesmo a polícia entrava na rua após um certo
horário, geralmente no entardecer. Entretanto o sujeito referiu que em vários momentos que
necessitou de medicamento durante a madrugada, foram os próprios traficantes que
compraram e lhe deram o medicamento.
Em relação à condição econômica do sujeito, essa relatou receber uma pequena
aposentadoria que era complementada pela venda de doces, salgados e cigarro em sua própria
casa, sendo diversas vezes realizada troca de produtos, como mantimento em troca de cigarro,
sendo que os filhos a ajudavam com as despesas da casa.
Com relação a manutenção de sua saúde, como consultas e exames, o sujeito recebia
atendimento público, o que demandava longas esperas na obtenção de consultas e exames,
necessitando as vezes de empréstimos bancários para a realização de exames particulares que
considerava importantes e não poderiam ser esperados pelo sistema público de saúde.
Sendo assim, a condição social do sujeito, limitava sua qualidade de vida, não sendo
apenas a dor um fator desencadeador de uma baixa qualidade.
Em relação ao aspecto emocional do sujeito houve uma expressiva melhora quando
comparada ao início da intervenção, essa melhora pode ter ocorrido uma vez que a
intervenção foi realizada por duas pesquisadoras que permaneciam na casa do sujeito durante
aproximadamente uma hora, duas vezes ao dia, sendo desenvolvido nesse período um vínculo
entre as pesquisadoras e o sujeito.
Por meio desse vínculo, o sujeito demonstrou confiar nas pesquisadoras relatando fatos
de sua vida. Esses momentos de diálogo, com freqüentes desabafos do sujeito, podem ter
contribuído com uma melhora nos aspectos emocionais, uma vez que o sujeito pôde dividir
suas angústias com as pesquisadoras, tendo a certeza que essas tinham como objetivo a
melhora de sua condição.
Na avaliação do domínio dor, embora pela EVND tenha sido observada grande redução
da intensidade da dor, na avaliação pelo questionário SF-36, esse domínio se manteve
inalterado do início ao fim do tratamento. Isso mostra mais uma vez que a dor sozinha não foi
um fator determinante na qualidade de vida desse sujeito, uma vez que outros fatores se
mostravam mais importantes na interferência com a qualidade de vida.
O próprio câncer e sua progressão são fatores que podem culminar em enfrentamentos
contínuos do sujeito consigo mesmo, resultando em alterações do humor, desânimo e fadiga.
Uma vez que, durante o período de intervenção o sujeito estava passando por consultas
médicas freqüentes com o oncologista, onde havia a possibilidade da realização de
quimioterapia paliativa. Porém, a junta médica optou pela não realização da quimioterapia
devido às condições gerais de saúde do sujeito, e pela baixa responssividade ao tratamento,
podendo expor o sujeito a um tratamento agressivo sem que fosse necessariamente eficaz,
resultando em sofrimento e redução intensa da qualidade de vida, sem a certeza de um bom
prognóstico.
Dessa maneira, o sujeito percebeu que sua terapêutica deixou de ser curativa e passou a
ser paliativa, buscando apenas o controle da dor. Esse fato pode ter sido decisivo no
estabelecimento de uma piora intensa da qualidade de vida principalmente pelo fato do sujeito
ter passado por todo esse processo sem ter apoio psicológico ou ainda familiar.
Outro fato que deve ser salientado em relação aos resultados encontrados pelo
questionário SF-36 foi a dificuldade de entendimento quanto às perguntas que fazem parte do
protocolo por parte do sujeito, verificada pelas pesquisadoras durante a aplicação do
protocolo. Essa dificuldade pode ser conseqüência da baixa escolaridade do sujeito, sendo
esse protocolo, portanto considerado pouco eficiente para indivíduos que apresentam uma
baixa escolaridade.
Sendo assim, pode-se perceber que a qualidade de vida do sujeito se manteve quase que
inalterada do início ao fim do protocolo, demonstrando, uma forte necessidade de uma
intervenção mais abrangente, que envolva desde assistente social, médicos, psicólogos,
fisioterapeutas que unidos possam entender quais são as necessidades desse sujeito e busquem
a melhor forma de proporcionar a ele uma boa qualidade de vida, assim como a muitos
indivíduos que se encontram em situação semelhante e que sofrem em seus domicílios sem
auxílio.
Após o término do estudo, o sujeito foi encaminhado para atendimento fisioterapêutico
na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco, já que existia um grupo
formado por pacientes oncológicos no qual o objetivo fisioterapêutico era proporcionar uma
melhor qualidade de vida aos pacientes através de exercícios físicos para melhora da
funcionalidade, relaxamento além de proporcionar a interação social, e momentos de
descontração e compartilhamento de experiências. Porém, o sujeito embora de início tenha se
mostrado interessado, não compareceu aos atendimentos agendados, estando hoje recebendo
apenas acompanhamento médico oncológico para controle da dor estando com prescrição
médica de um comprimido de Sulfato de Morfina de 30 mg a cada 12 horas.
7. CONCLUSÃO
Através do presente estudo, pode-se concluir que o uso do TENS de baixa freqüência
proporcionou diminuição expressiva da intensidade da dor, assim como uma intensa
diminuição na dosagem de ingesta de droga opióide, porém com aumento na ingesta de
analgésico não opióide.
Em relação à melhora da qualidade de vida houve uma mínima influencia do uso do
TENS de baixa freqüência, levando-nos a crer que a dor não é o aspecto determinante da
qualidade de vida nesse caso, e sim a somatória dos aspectos biopsicossociais.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Futuramente um novo estudo pode ser realizado com um maior número de voluntários e
melhor controle das variáveis, que compare diferentes freqüências do TENS (alta freqüência,
baixa freqüência e freqüência alternada) em pacientes que apresentem o uso crônico de droga
opióide, e que assim tenham desenvolvido tolerância à Morfina.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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10. ANEXOS
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO CÔMITE DE ÉTICA EM PESQUISA – CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA
SAÚDE
ESTUDO DE CASO: USO DO TENS DE BAIXA FREQÜÊNCIA EM
PACIENTE COM DOR ONCOLÓGICA EM USO DE DROGAS
OPIÓIDES
Responsáveis:Profª Ms. Katiuscia Rosette Scasni Josie Cristina Tristão Vanessa Cristina da Silva
Esse documento foi impresso em duas vias, sendo que ambas devem ser assinadas pelo voluntário e pelas responsáveis, ficando cada um com uma via. O abaixo-assinado declara que é de livre e espontânea vontade que está participando como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, de responsabilidade do pesquisador. O abaixo-assinado está ciente que: I - O objetivo da pesquisa é verificar a efetividade do TENS de baixa freqüência no controle da dor oncológica em sujeitos em uso de drogas opióides que apresente dor oncológica persistente. II - Durante o estudo, será realizado o preenchimento do questionário de qualidade
de vida SF-36 (no primeiro, no quinto e no último dia) e da escala visual numérica de
dor (diariamente antes e após a aplicação do TENS) seguida da aplicação do TENS
de baixa freqüência através de dois eletrodos posicionados na raiz nervosa referente
à localização do tumor primário e dois eletrodos na região de dor, ou na região da
metástase de maior dor e em sua raiz nervosa.
III - O estudo terá duração de duas semanas consecutivas, com exceção dos sábados, domingos e feriados, e serão realizadas duas intervenções diárias de 30 minutos com intervalo de 5 horas entre elas. IV - A participação neste estudo não poderá lhe acarretar nenhum malefício terapêutico. V - Obteve todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a participação do referido ensaio clínico. VI - Está livre para interromper a participação no ensaio clínico a qualquer momento.
VII - A interrupção não causará prejuízo ao seu atendimento, cuidado e tratamento pela equipe do HUSF. VIII – Autorizo o contato telefônico após a primeira falta durante o estudo. IX - Os resultados obtidos durante este ensaio serão mantidos em sigilo, e o HUSF não identificará o voluntário por ocasião da exposição e/ou publicação dos mesmos. X - Poderá contactar o Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou reclamações em relação ao ensaio clínico (fone 11 - 4034-8028). XI - É condição indispensável para participação no ensaio clínico que esteja em uso de droga analgésica opióide e que tenha persistência da dor. XII - Poderá contactar os responsáveis pelo estudo, sempre que necessário pelo telefone (11) 4034-3133 / 4034-2850 ambos ramal 35, (11) 9755-4822, ou ainda (19) 9261-8635. Bragança Paulista, de de 2007. Voluntário:___________________________________________________________ Idade:______________________RG nº:___________________________________ Endereço:___________________________________________________________ Fone:___________________________Fone recado:_________________________ Profª Ms. Katiuscia Rosette Scasni _________________________________ Josie Cristina Tristão Vanessa Cristina da Silva _________________________________ _______________________________
ANEXO 2
FICHA DE AVALIAÇÃO Pesquisa nº:________ IDADE: SEXO: ETNIA: Tumor Primário: Estadiamento – Ano: ( ) T: N: M: Metástase: M0 ( ) M1 ( ) Localização:
Localização da Dor:
Localização da dor categorizada: ( ) MMII ( ) MMSS ( ) Tronco Ant. ( ) Cabeça e Pescoço ( ) MI ___ ( ) MS___ ( ) Tronco Post. ( ) Pescoço Opiáceo: Dosagem: Tempo Início: Outros Medicamentos: Dosagem: Após 10º dia de intervenção: Opiáceo: Dosagem: Outros Medicamentos: Dosagem: Quimioterápico: 1ª Linha ( ) 2ª Linha( ) 3ª Linha ( ) Outros ( ) Via de Administração: Dosagem: Freqüência: Data de Início: Final Previsto: Efeito colateral ao quimioterápico:
Náusea: ( ) Sim ( ) Não Após 10º dia de intervenção: Com relação ao primeiro dia de atendimento, como considera a nâusea hoje: ( ) muito melhor ( )moderadamente melhor ( ) pouco melhor ( ) sem melhoras ( ) pior Uso de hormonioterapia ( ) Sim ( ) Não Qual? Dosagem: Data de Início: Final Previsto: Cirurgia para ressecção do tumor primário ( ) Sim ( ) Não Tempo: Ressecção Total ( ) Ressecção Parcial ( ) Quimioterapia prévia: ( ) Sim ( ) Não Radioterapia prévia: ( ) Sim ( ) Não Observação:____________________________________________________________ ______________________________________________________________________
TENS DE BAIXA FREQÜÊNCIA
Localização do eletrodo Tumor Primário: Raiz nervosa: Região dermátomo do tumor primário:
DATA SESSÃO EVND inicial
EVND final SF36 DOR INT.(mA)
1ª 2ª
3ª 4ª
5ª 6ª
7ª 8ª
9ª 10ª
11ª 12ª
13ª 14ª
15ª 16ª
17ª 18ª
19ª 20ª
Local de metástase de maior importância da dor: Raiz nervosa: Região dermátomo do tumor primário: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pesquisa nº:______ Nome:_________________________________________________________________ Endereço:______________________________________________________________ Telefone:__________________________________Data de Nasc:____/_____/______
ANEXO 3
ESCALA VISUAL NUMÉRICA DE DOR:
O sujeito foi orientado a classificar a intensidade de sua dor de 0 a 10 sendo que, 0 é a
ausência de dor e 10 a dor máxima sentida.