estudo de caso correto

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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJAL CENTRO UNIVERSITÁRIO - CESMAC FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - FCBS CURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM ESTUDO DE CASO: HEPATOESPLENOMEGALIA E NEFROPATIA PARENQUIMATOSA BILATERAL PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL 2010/01

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Page 1: Estudo de caso correto

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJALCENTRO UNIVERSITÁRIO - CESMAC

FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - FCBSCURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO:

HEPATOESPLENOMEGALIAE

NEFROPATIA PARENQUIMATOSABILATERAL

PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL2010/01

Page 2: Estudo de caso correto

CYNTIA CAMILA PINHEIRO DOS SANTOSDEÂNGELA LOPES DA SILVA

MARIA NEIDE CLEMENTE DE BARROS

ESTUDO DE CASO:

HEPATOESPLENOMEGALIAE

NEFROPATIA PARENQUIMATOSABILATERAL

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJALCENTRO UNIVERSITÁRIO - CESMAC

FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - FCBSCURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM

PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL2010/01

Page 3: Estudo de caso correto

HEPATOMEGALIA( AUMENTO DO FÍGADO)

A Hepatomegalia é uma condição na qual o tamanho do fígado está aumentado. Geralmente indica a existência de uma hepatopatia (doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal ou mesmo menor do que o normal.

Normalmente a hepatomegalia é assintomática (não produz sintomas). Entretanto, quando o aumento de volume é acentuado, ele pode causar desconforto abdominal ou uma sensação de plenitude.

Quando o aumento de volume do fígado ocorre rapidamente, o fígado pode tornasse sensível à palpação. O médico comumente avalia o tamanho do fígado palpando-o através da parede abdominal durante o exame físico. Ao palpar o fígado, o médico também observa a sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite aguda, a uma infiltração gordurosa, a uma congestão sangüínea ou a uma obstrução inicial das vias biliares, o fígado normalmente é macio. Quando o aumento é causado por uma cirrose, o fígado é firme e irregular. A presença de nódulos bem definidos normalmente sugere um câncer.

Page 4: Estudo de caso correto

ESPLENOMEGALIA(AUMENTO DO BAÇO)

A Esplenomegalia, também denominada megalosplenia, consiste no aumento do volume do baço, que normalmente pesa 150 g e tem até 11 cm de comprimento em seu maior eixo. A esplenomegalia pode ser causada por diversos motivos:

Hipertrofia do baço por estímulo a resposta imune devido à infecção, como na endocardite bacteriana subaguda ou na mononucleose

Hipertrofia por aumento na destruição de eritrócitos como na esferocitose hereditária ou talassemia maior

Doença Mieloproliferativa Doença Infiltrativa, como a sarcoidose e algumas neoplasias Neoplasias como linfoma e leucemia linfocítica crônica Doença de Chagas Leishmaniose Viceral (Calazar) Aumento na pressão venosa, como na cirrose, no câncer de

pâncreas (que pode levar a trombose da veia esplênica) e na insuficiência cardíaca congestiva.

 

Page 5: Estudo de caso correto

HEPATOESPLENOMEGALIA(AUMENTO DO TAMANHO DO FÍGADO E DO BAÇO)

Hepatoesplenomegalia é o aumento do tamanho do fígado e do baço, provocado geralmente por uma grande atividade de defesa imunológica do organismo Esta doença pode ser adquirida por crianças ainda em estágio fetal, através do contágio pela mãe por uma doença denominada toxoplasmose. Há também a presença desse sintoma em outras doenças como a galactosemia.

A disfunção hepática resulta do comprometimento das células parenquimatosas hepáticas, a partir de doenças hepáticas primárias, de obstrução do fluxo biliar, podendo ser aguda ou crônica, sendo a fase crônica a mais comum.Os processos patológicos que levam a essa disfunção podem ser causados por agentes infecciosos com bactérias, vírus , distúrbios metabólicos, toxinas , medicamentos, deficiências nutricionais, etc. A causa mais comum da lesão parenquimatosa é a desnutrição em especial o alcoolismo. 

 

Page 6: Estudo de caso correto

CAUSAS DA HEPATOESPLENOMEGALIA

Doenças Infecciosas Doenças do Colágeno Doenças Hematológicas Doenças Metabólicas Neoplasias Hipertensão Portal Outras causas

Page 7: Estudo de caso correto

SINAIS E SINTOMAS

Febre; Fadiga; Sangramentos; Emagrecimento Progressivo; Palidez Cutâneo-Mucosa; Anemia; Edema e icterícia.

Page 8: Estudo de caso correto

NEFROPATIA PARENQUIMATOSA BILATERAL

Doença renal que atinge principalmente o parênquima renal, havendo aumento do volume do plasma e vasoconstricção periférica.

CAUSAS: várias patologias, como por exemplo: Pielonefrite- inflamação dos rins; Glomerulonefrites; Hemangiomas – tumores; Diabetes Mellitus; Doenças Auto-Imunes; Ex: Lúpus Eritematoso Sistêmico, Hipertensão Arterial

que pode ser tanto causa como conseqüência da doença, entre outras.

Page 9: Estudo de caso correto

SINAIS E SINTOMAS:

O paciente pode apresentar diurese diminuída,febre, disúria, dores epigástricas difusas, astenia, fadiga, prurido intenso, pele cor de palha ( característica ), pode ocorrer sangramentos, pressão arterial elevada, edemas.

UREMIA: quando o paciente apresenta uremia, anemia, creatinina sérica elevada, é submetido a HEMOTRANSFUSÃO e DIÁLISE. A URÉIA plasmática reflete o ritmo de filtração glomerular sendo seu valor influenciado pelo estado de hidratação, dieta, débito cardíaco e nível de catabolismo protéico. E de fundamental importância a monitoralização da diurese.

 

Page 10: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO: É baseado na Etiopatogenia

TRATAMENTO: Depende do diagnóstico e deve-se realizar uma

pesquisa extensiva por causas reversíveis de Nefropatia. As demais condutas baseiam-se no estágio da doença independente do diagnóstico específico. O tratamento é ANTIBIOTICOTERAPIA E DIÁLISE.

Page 11: Estudo de caso correto

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Inclui tratamento do diagnóstico específico, identificação e controle das comorbidades, medidas para evitar a progressão da insuficiência renal, evitar e tratar doenças cardiovasculares e outras complicações decorrentes da queda da função renal, assim como a substituição da função renal por diálise ou transplante quando forem detectados sinais e sintomas de UREMIA.

Page 12: Estudo de caso correto

SUMÁRIO DE SITUAÇÃO 11/05/2010,14:40 H J.C.S, 31 anos,sexo masculino, cor morena, natural de Palmeira dos

Índios – AL,desempregado, alcoólatra, morador de rua. Chegou à Unidade Hospitalar Santa Rita, acompanhado por um senhor que reside na Travessa Baixa fria, s/n em Palmeira dos Índios, apresentando febre, dor abdominal, emagrecimento, sendo interno no dia 27 de abril do corrente ano com diagnóstico provável de Hepatoesplenomegalia e Nefropatia Parenquimatosa Bilateral.

Cliente encontra-se no 15º de internamento, consciente, orientado, estado emocional abalado, semblante desanimado, triste, colaborativo, respondendo verbalmente, eupnéico, acianótico, hipocorado, afebril, desnutrido, desidratado, sonolento, deambulando, sem edema, extremidades com boa perfusão periférica, venóclise em veia braquial direita, sem sinais flogisticos de infecção, diurese apresentando urina de coloração amarelo turvo. Queixando-se de dor na região abdominal, cansaço nas pernas e fraqueza.

Page 13: Estudo de caso correto

Ao exame físico: biotipo: normolíneo, calota craniana simétrica, couro cabeludo apresentando uma lesão cicatricial endurecida na região occipital, cabelos curtos sem sujidade. Fisionomia apática, desânimo e tristeza, face com distribuição uniforme de pêlos. Olhos simétricos,pupilas isocóricas,escleras ictéricas, mucosa conjuntival úmida e hipocorada,oclusão e movimentos oculares presente, acuidade visual conservada. Orelhas com boa implantação apresentando descamação de tecido, presença de cerúmen, pavilhão auricular íntegro e acuidade auditiva preservada,septo nasal sem desvio, narinas desobstruídas,vibrissas sem sujidade,ausência de dor à palpação dos seios da face. Mucosa labial ressecada, mucosa bucal úmida,normocorada,palatos íntegros,língua úmida com coloração vermelho-claro,dentição incompleta com presença de cáries,gengivas com sangramento,orofaringe hiperemiada. Ausência de nódulos ou massas à palpação do pescoço, tireóide não palpável, ausculta traqueal normal.

Page 14: Estudo de caso correto

Tórax de forma normal com coloração ictérica, pele áspera, seca e descamativa com máculas esbranquiçadas, mamilos simétricos, axilas íntegra, AC: RC 2T c/ BNF,AP:MV(+) em AHT, ABD:globoso, à palpação dor difusa , ausculta : ruídos hidroaéreos. Exame pélvico realizado sem achados. MMSS com movimentos de flexão e abdução preservados, mãos ásperas, secas com fissuras, unhas curtas sem sujidade. MMII ausência de edemas e varizes, pêlos escassos, força prejudicada, pés com fissuras na região do calcâneo,onicomicose nas unhas dos hálux.SSVV: PA= 100x60mmHg, R= 20rpm, Pulso= 62bpm, T= 36,5ºC. Aferido Peso= 46,700kg e Altura= 1,62m.

Page 15: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

Dependência do Álcool Encaminhar para o CAPS

Reabilitação;

Promover a desintoxicação

e reintegração na sociedade

Dentição Incompleta com Presença de Cárie

Orientar sobre a higiene

bucal;

Encaminhar ao dentista;

Proporcionar dentes limpos,

livres das cáries, bem-estar

ao cliente.

Micose nas Unhas *Solicitar avaliação médica Proporcionar unhas

saudáveis

Page 16: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

Pele Seca,Áspera e Descamativa

Hidratação com óleo mineral

ou outro produto adequado

Proporcionar uma pele

íntegra

Fissuras nos Pés e Ressecamento

Hidratação e aumentar a

ingesta líquida;

Promover pés sem fissuras e

hidratados;

Mãos com Presença de Fissuras

Hidratação

Higiene

Manter mãos hidratadas sem

fissuras

Page 17: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

Pele Amarelada com Icterícia

Alimentação adequada;

Banho de sol;

Administrar os medicamentos

prescritos;

Proporcionar pele de coloração

normal

Gengivas com Sangramento

Orientar a higienização

Procurar atendimento

odontológico no PSF;

Promover gengivas íntegras

Mucosa Labial Ressecada Hidratação com manteiga de

cacau

Manter a mucosa úmida

Page 18: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

Abdome Globoso,Doloroso

Difusamente

Manter repouso no leito quando

experimenta desconforto abdominal;

Administrar med. Antiespasmódicos

e sedativos quando prescritos;

Proporcionar a ausência da

dor, conforto e bem-estar para o

cliente

Orofaringe Hiperemiada Orientar o gargarejo com

bicarbonato de sódio, Cepacol

e outros;

Proporcionar que a Orofaringe

tenha a coloração normal;

Baixo Peso Ofertar uma dieta nutritiva,rica

em carboidratos,lípidios,

proteinas,vitaminas.

Promover ganho de peso

Page 19: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

Estado EmocionalApático,Deprimido

Ajudar e encorajar o paciente

na tomada de decisões sobre

seu próprio cuidado;

Identificar os recursos que

fornecem apoio espiritual e

psicológico ao cliente;

Melhorar a auto estima obtendo

resultados satisfatórios no seu

diagnóstico

Baixo Peso Ofertar uma dieta nutritiva,rica

em carboidratos,lípidios,

proteinas,vitaminas.

Promover ganho de peso

Presença de Cerumen no Ouvido

Orientar a fazer higiene; Manter ouvido limpo;

Page 20: Estudo de caso correto

CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO: J.C.S, 31 anos, solteiro,sexo masculino, morador de rua, desempregado.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor abdominal difusa ,febre e fraqueza

Page 21: Estudo de caso correto

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL- HDA -Interno no dia 27/04/10 -Chegou a Unidade apresentando febre , astenia há cerca de duas

semanas, emagrecimento, edema generalizado, abdome distendido, dores abdominais difusas, disúria , sendo iniciado antibioticoterapia. Após realização de exames laboratoriais e complementares, foi realizada Hemotransfusão. Continuou com episódios de febre intermitente mesmo em uso de antitérmicos. Diurese apresentando normalidades após alguns dias do internamento. Apresenta desidratação e desnutrição com peso:46.700 Kg

- Medicamentos: Ranitidina injetável de12/12 h, Ampicilina 1g diluída em AD 6/6 h, Dipirona quando necessário.

- O paciente em questão apresentou valores alterados no Hemograma, Creatinina Sérica, TGO e TGP, BILIRRUBINAS. Após dias de tratamento as taxas desses exames tiveram um valor considerável

Page 22: Estudo de caso correto

EXAME FÍSICO: Biotipo: normolíneo, calota craniana simétrica, couro cabeludo apresentando

uma lesão cicatricial endurecida na região occipital, cabelos curtos sem sujidade. Fisionomia apática, desânimo e tristeza, face com distribuição uniforme de pêlos. Olhos simétricos,pupilas isocóricas,escleras ictéricas, mucosa conjuntival úmida e hipocorada,oclusão e movimentos oculares presente, acuidade visual conservada. Orelhas com boa implantação apresentando descamação de tecido, presença de cerúmen, pavilhão auricular íntegro e acuidade auditiva preservada,septo nasal sem desvio, narinas desobstruídas,vibrissas sem sujidade,ausência de dor à palpação dos seios da face. Mucosa labial ressecada, mucosa bucal úmida,normocorada,palatos íntegros,língua úmida com coloração vermelho-claro,dentição incompleta com presença de cáries,gengivas com sangramento,oro hiperemiada. Ausência de nódulos ou massas à palpação do pescoço, tireóide não palpável, ausculta traqueal normal. Tórax de forma normal com coloração ictérica, pele áspera, seca e descamativa com máculas esbranquiçadas, mamilos simétricos, axilas íntegra, AC: RC 2T c/ BNF,AP:MV(+) em AHT, ABD:globoso, à palpação dor difusa , ausculta : ruídos hidroaéreos. Exame pélvico realizado sem achados. MMSS com movimentos de flexão e abdução preservados, mãos ásperas, secas com fissuras, unhas curtas sem sujidade. MMII ausência de edemas e varizes, pêlos escassos, força prejudicada, pés com fissuras na região do calcâneo,onicomicose nas unhas dos hálux.SSVV: PA= 100x60mmHg, R= 20rpm, Pulso= 62bpm, T= 36,5ºC. Aferido Peso= 46,700kg e Altura= 1,62m.

Page 23: Estudo de caso correto

HISTÓRIA PREGRESSA

- Não sabe informar nenhum dado da sua infância; Relata não saber sobre vacinas e doenças da sua infância; Fugiu de casa ainda criança aos 12 anos de idade; Pais falecidos; Dois irmãos que relata não conhecer; Afirma internamento anterior por aparecimento de bolhas no

corpo;

HÁBITOS DE VIDA: Nega uso de drogas; Toma banho em açudes, rios e águas acumuladas em pneus

abandonados; Alimentação quando ofertam; Uso de álcool diariamente;

Page 24: Estudo de caso correto

EXAMES COMPLEMENTARESANÁLISES

LABORATORIAIS27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010

HEMOGRAMA:

LEUCÓCITOS

HEMATÓCRITOS

3,500

20,9

-----------------

Leucócitos bem conservados discuta amisocitose / micositose discreta hipocromia.

GLICOSE --------------- 69 mg/dL------------------------

URÉIA ---------------- 43,9 mg/dL 16,90 mg/dL

CREATININA----------------

1,1 0,70

TGO ----------------- 83 ------------------------

Page 25: Estudo de caso correto

EXAMES COMPLEMENTARESANÁLISES

LABORATORIAIS27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010

TGP------------------

45 ------------------------

FEBRE 38ºC 38ºC -------------------------

BILIRRUBINA TOTAL

----------------- 0,9-------------------------

BILIRRUBINA DIRETA

-----------------------

0,2 -----------------------

Page 26: Estudo de caso correto

EXAMES COMPLEMENTARESANÁLISES

LABORATORIAIS27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010

RAIO X DO TÓRAX PA -------------------

--------------------

Nos limites da normalidade (pulmões de

transparência normal, seios costo-frênicos livres,

coração e vasos dentro dos limites da normalidade.

USG DO ABDOME ------------------ ----------------------

Evidencia sinais de Nefropatia

Parenquimatosa Bilateral

DIAGNÓSTICO ------------------------

---------------------Hepatoesplenomegalia e Nefropatia Parenquimatosa

Bilateral

Page 27: Estudo de caso correto

DIAGNÓSTICO

Hepatoesplenomegalia e

Nefropatia Parenquimatosa Bilateral.

Page 28: Estudo de caso correto

CONCLUSÃO

O paciente em estudo foi interno no dia 27/04/10, não ficou sob os nossos cuidados, só o avaliamos uma única vez, porém podemos observar e levantar alguns problemas de enfermagem, que futuramente poderemos interferir tanto fisicamente, quanto emocionalmente. Perante o estudo realizado, podemos também perceber que o diagnóstico médico encontra-se preciso e completo, pois o paciente obteve uma melhora significativa durante a terapia medicamentosa hospitalar, porém sabemos que o quadro clinico dele é complicado, pois além das patologias, é um ser humano que vive completamente sozinho, sem ter sequer uma moradia. Devido a alta hospitalar não foi possível observarmos o resultado de alguns exames solicitados pela Nefrologia, porém o diagnóstico médico foi confirmado através dos exames complementares. Diante do quadro geral apresentado por esse cliente, podemos concluir que a sua recuperação será muito difícil e talvez não aconteça.

Page 29: Estudo de caso correto

ANEXOS

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EQUIPE:

CYNTIA CAMILA DEÂNGELA LOPES MARIA NEIDE

Page 39: Estudo de caso correto

OBRIGADA!!!!!