ESTUDO DE CASO 2

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 30 anos, branco, casado, comerciário, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: tosse, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda e febre HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente relata que há 5 dias apresentou quadro de “resfriado”, com cefaléia, dor de garganta e coriza. Logo após, apresentou febre de 40ºC com dor ventilatório dependente no hemitórax esquerdo, acompanhada de tosse com expectoração purulenta. REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: fumante de 20 cigarros por dia há 12 anos. Demais sistemas: nada digno de nota. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pneumonia há 3 anos, tratada ambulatorialmente, com boa evolução. HISTÓRIA FAMILIAR: nega história de asma, rinite e tuberculose. Nega também história de câncer na família. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, lúcido e orientado. Temp.

axilar: 38ºC. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alterações. Aparelho Respiratório: boa expansão torácica. FR: 26 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax esquerdo. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm. P.A: 120x 80 mmHg. Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e indolor à palpação. EXAMES COMPLEMENTARES: Radiograma de tórax (PA + perfil): consolidação alvéolo-ductal em lobo superior esquerdo com broncograma aéreo. Hemograma: 18.000 leucócitos com 1800 bastões. Hemossedimentação: 50 mm. Exame bacteriológico de escarro: Gram: mais de 25 leucócitos por campo e menos de 5 células epiteliais por campo. Presença de cocos Gram positivos aos pares. Cultura de escarro: ainda sem resultado. DISCUSSÃO: 1. Quadros típicos e atípicos de pneumonia. 2. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia hospitalar. 3. Agentes etiológicos mais freqüentes. 4. Métodos diagnósticos. 5. Critérios de gravidade e de hospitalização. 6. Quais os diagnósticos de Enfermagem?7. Faça um plano de cuidados de Enfermagem.