estudo de caso 01

ESTUDO DE CASO

Acadêmico: Rafael CamaraFundamentos de EnfermagemProfª Flávia Moura

PACIENTE

Cleidimar de Souza Kil - 09/04/1983

Idade: 30 anos Status civil: Casado

Filho de 11 meses Trabalhava

História do Cliente

30/03/2013 Acidente de moto na estrada Ilhéus-Itacaré, uma noite chuvosa perdeu o controle Do veículo e caiu em um barranco. O cliente não lembra como foi removido do local, mas relata que foi transportado do local do acidente em uma ambulância do Hospital de Itacaré em uma maca sem nenhuma proteção do colar cervical ou outra proteção de imobilização, a ambulância o levou a Itacaré onde foi transferido para o HGLVF em Ilhéus no mesmo dia.

Prescrições Medica

Diagnósticos:

Tetraplegia

Hérnia de disco traumática (C5-C7)

TRM (Traumatismo Raquimedilar)

Espondiloartrose cervical (C2 a C5)

Luxação (C1-C2)

Edema de medula

Úlcera de escara

TRM

Raquimedular (TRM) é uma lesão medular traumática, definida como um conjunto de situações que comprometem a função da medula espinal em graus variados de extensão.

Prescrições Medica

Medicamentos:

Dieta branda laxativa, ingestão de líquidos VO.

Decadron 4,0 mg – 1ml EV 8X8 hs.

Ciproflaxacino 500mg – 1 comp. VO 12X12 hs.

Omeprazol 20mg – 1 comp. VO.

Dipirona 2,0cc EV se a T > ou = 38ºC

Óleo mineral 20ml VO.

Lufital 20gts VO.

Decadron 4,0 mg – 1ml EV 8X8 h.

Referência

Dexametasona

Apresentação de Decadron

Elixir em frasco de 120 ml

Comprimidos:Decadron 0,5 mg: comprimidos em blíster de 20.Decadron 0,75 mg: comprimidos em blíster de 20.Decadron 4 mg: comprimidos em blíster de 10.USO ORALUSO ADULTO E PEDIÁTRICO

O que é?

Anti-inflamatório esteroide ; antialérgico; corticosteroide; imunossupressor; (glicocorticoide sintético).

Indicações

Choque; edema cerebral; reações alérgica.

Ciproflaxacino 500 mg – 1 comp. VO 12X12 h

Medicamentos de referencia: Cipro (Bayer); Cipro XR (Bayer).

Apresentações comerciais: Comprimido – 250 mg.Comprimido – 500 mg.Comprimido – 750 mg.Solução para infusão – 0,2% (200 mg/ 100 ml)

O que é

Antibiótico de amplo espectro; antibacteriano; [fluoroquinolona].

Indicações:

Bronquite bacteriana (exacerbação de); gastrenterite; gonorreia endocervical; gonorreia uretral; infecção articular; infecção da pele e dos tecidos moles; infecção óssea; infecção urinária; periodontite; pneumonia.

Omeprazol 20 mg – 1 comp. VO

Medicamento de referência: Prepazol.

Apresentações comerciais:Cápsula – 10 mgCápsula – 20 mgCápsula – 40 mgInfusão – 40 mg/10 ml

O que é

Antiulceroso; ( benzimidazol substituído; inibidor da bomba ácida gástrica).

Dipirona 2,0 cc EV. Se a temp. > ou = 38ºC

Medicamento de referência: Novalgina.

Apresentações comerciais:Comprimido – 320 mgComprimido – 500 mgGotas – 400 mg/1 mlGotas – 500 mg/1 mlInjetável – 500 mg/1 mlInjetável – 800 mg/2 mlInjetável – 2.000 mg/5 mlInjetável – 1.000 mg/2 mlInjetável – 2.500 mg/5 ml

Solução oral – 50 mg/1 mlSupositório infantil – 300 mgSupositório infantil – 350 mgSupositório – 1.000 mg

O que é:

Analgésico; antitérmico.

Óleo mineral 20 ml VO

Medicamento de referência: Nujol.

Apresentações comerciaisFrasco – 120 mlFrasco – 200 ml

O que é

Laxante (lubrificante).

Luftal 20 gts VO

• Nomes: Dimeticona, flagass.Apresentações Comerciais: Adulto 40mg a 80mg VO

• O que é

Antiflatos, antifisético.

Indicações: fisiose, preparo de exames radiológicos e endoscópicos do tubo digestivo.

ENFERMAGEM

Anamnese

Em DD, calmo, consciente, orientado no tempo e espaço, respondendo às solicitações verbais. Crânio simétrico, cabelos oleosos, couro cabeludo com presença de seborreia. Mucosa oftálmica normocrômica, esclerótica anictérica, fossas nasais integras, orelhas simétricas e integras. Pescoço com gânglio submandibular palpável e doloroso. Pele com presença de ulcerações e lesões, elasticidade mantida. MMSS simétrico, em uso de punção venosa no MSE. Tórax simétrico, expansibilidade preservada. Percussão: timbre grave e oco. Ausculta bronco vesicular: ruídos adventícios presente. Genitália: Em uso de sonda vesical de demora. Em uso de curativo na região sacral. MMII simétrico, em uso de curativo no MID. Queixa-se de dor nas regiões debridadas. Aceitou a dieta.

Problemas Encontrado

Imobilização (Tetraplégico) Acamado Úlcera por pressão na região sacral Necrose seca no MID Em uso de sonda vesical de demora Punção venosa para terapia medicamentosa Uso de fraldas Uso de colar cervical Constipação Hipertermia Curativos

Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)

IMOBILIZAÇÃO

Risco de disfunção neurovascular periférica r/a imobilização e trauma.

Integridade da pele prejudicada r/a imobilização física.

Integridade tissular prejudicada r/a mobilidade física prejudicada.

Risco de Lesão r/a mobilidade alterada.

Mobilidade física prejudicada r/a prejuízos neuromusculares.

Intervenções de Enfermagem

IMOBILIZAÇÃO

Colocar o paciente em um leito giratório cinético até estabilização da medula espinal. Após estabilização, girar o paciente a cada 2 h em uma superfície com redução de pressão, assegurando o bom alinhamento.

Efetuar exercícios de amplitude de movimento para evitar contraturas e manter o potencial de reabilitação.

Monitorar PA com mudanças de decúbito no paciente com lesões acima da área torácica média, para evitar a ocorrência de hipotensão ortostática.

Incentivar a fisioterapia e a prática de exercícios, quando tolerado.


ACAMADO

Risco de disfunção neurovascular periférica r/a imobilização e trauma.

Integridade da pele prejudicada r/a imobilização física.

Integridade tissular prejudicada r/a mobilidade física prejudicada.

Risco de Lesão r/a mobilidade alterada.

Risco de infecção r/a Aumento da exposição ambiental a patógenos e Defesas primárias inadequadas.


Acamado

Uso de fraldas.

Banho no leito.

Massagem de conforto.

Observar edemas, hiperemias e outras irritações tegumentares.

Uso de AGE.


Úlcera por pressão

Integridade da pele prejudicada r/a pressão

Risco de infecção r/a defesas primárias inadequadas


Úlcera por pressão

Mudança de decúbito, prestar atenção especial aos pontos de pressão quando reposiciona-lo. As necessidades de sentar e de mobilidade devem ser determinadas.

Providenciar um colchão de alívio de pressão.

Inspecionar diariamente à procura de formação de úlceras por pressão.

Manter a pele limpa, seca e bem lubrificada.

Virar o paciente no mínimo a cada 2 h e instrui-lo a efetuar mudanças de apoio do peso.


Instruir imediatamente o tratamento das úlceras e aliviar a pressão para promover a cicatrização.

Limpeza da ferida.

Desbridamento.

Curativos para úlceras por pressão.

Limitações do dano em úlceras por pressão


Sonda vesical de demora

Risco de infecção r/a procedimentos invasivos

Risco de trauma vascular r/a local da inserção.


Sonda vesical de demora

Manter a patência dos tubos ou cateteres de drenagem urinária enquanto estiverem no local.

Evitar o acotovelamento ou a tração.

Lavar as mãos e utilizar assepsia ao ministrar os cuidados e manusear o sistema de drenagem urinária.

Verificar se o cateter de demora está em uma posição de declive e drenando.

Manter a bolsa coletora elevada.

Verificar a presença de coágulos excessivos ou diminuição do débito.

Estar atento aos sinais de infecção urinária.


Punção venosa

Risco de infecção r/a pele rompida

Integridade da pele prejudicada r/a rompimento da superfície da pele.


Punção venosa

Lavar as mãos antes e após, colocar ou retirar o acesso.

Uso das tecnicas assépticas.

Analisar a necessidade de troca do acesso.

Fazer antissepsia ampla do local com algodão embebido em álcool a 70%.

Analisar a aparência da área em volta da punção podendo diagnosticar a perda da veia puncionada, flebites ou extravasamento.


Constipação

Motilidade gastrintestinal disfuncional r/a dificuldade de eliminar as fezes.

Constipação percebida r/a uso exagerado de laxantes


Constipação

Orientar o paciente da importância da regularidade e não adiar a urgência para defecar.

Orientação dietética.

Estimular a ingestão hídrica.

Consultar nutricionistas, médicos e farmacêuticos a respeito das medicações.


Uso de fraldas

Risco de integridade da pele prejudicada r/a pele úmida

Risco de trauma r/a contato com frio intenso


Uso de fraldas

Verificar a higiene da fralda, pele onde a frauda entra em contado e os elásticos.

Troca.

Observar a genitália.

Assegurar privacidade do paciente.


Uso de colar cervical

Risco de integridade da pele prejudicada r/a fatores mecânicos: forças abrasivas e pressão.

Risco de trauma r/a tentativa de livrar-se de imobilizadores


Uso de colar cervical

Observa a presença de hiperemia, úlceras, sinais flogísticos.

Limpeza do colar cervical.

Minimizar locais de pressões e fricções.


Curativos

Risco de disfunção neurovascular periférica r/a compressão mecânica.

Risco de integridade da pele prejudicada.


Curativos

Escolha de um tratamento.

Troca do curativo (diariamente ou em tempos determinados).

Uso das tecnicas assépticas.

Lavar as mãos antes e após colocar ou retirar o curativo.


Hipertermia

Administração de medicamentos prescritos.

Compressas frias.

Controle da temperatura.

Temperatura

3/31/2013 4/1/2013 4/2/2013 4/3/2013 4/4/201334

35

36

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39

40

41

ManhãTardeNoite

Referências

Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012-2014/[NANDA Internacional]; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de barros ... [et al.]. – Porto Alegre: Artmed, 2013.

estudo de caso 01

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