JOSEacute CARLOS BONJORNO JUNIOR

ESTUDO DAS REPERCUSSOtildeES HEMODINAcircMICAS ATRAVEacuteS DA

CARDIOIMPEDAcircNCIA DURANTE O USO DE METILMETACRILATO

EM CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL SOB

RAQUIANESTESIA

Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias Aacuterea de Concentraccedilatildeo Bioengenharia

Orientador Profa Dra AUDREY BORGHI E SILVA

Satildeo Carlos-SP

2013

AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHOPOR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINSDE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE

Bonjorno Junior Joseacute Carlos B715e Estudos das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da

cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato emcirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesia Joseacute Carlos Bonjorno Junior orientador Audrey Borghie Silva Satildeo Carlos 2013

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia e Aacuterea de Concentraccedilatildeo emBioengenharia -- Escola de Engenharia de Satildeo CarlosFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto deQuiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo2013

1 Siacutendrome da cimentaccedilatildeo Oacutessea 2 Metilmetacrilato 3 Raquianestesia 4 DeacutebitoCardiaacuteco I Tiacutetulo

4

DEDICATOacuteRIA

DEDICO ESTA DISSERTACcedilAtildeO Aacute MINHA FAMIacuteLIA QUE SEMPRE ESTEVE A

ME APOIAR E DE UMA FORMA MUITO ESPECIAL E COM AMOR DEDICO Agrave

MINHA ESPOSA COMO RECONHECIMENTO E CARINHO PELO SUPORTE

EMOCIONAL APOIO TEacuteCNICO E CIENTIacuteFICO

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa

Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa

Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os

momentos da pesquisa

Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey

Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia

dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo

deste estudo

OBRIGADO Agrave TODOS

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RESUMO

BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva

Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco

ABSTRACT

BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

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impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHOPOR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARA FINSDE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE

Bonjorno Junior Joseacute Carlos B715e Estudos das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da

cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato emcirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesia Joseacute Carlos Bonjorno Junior orientador Audrey Borghie Silva Satildeo Carlos 2013

Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia e Aacuterea de Concentraccedilatildeo emBioengenharia -- Escola de Engenharia de Satildeo CarlosFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto deQuiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo2013

1 Siacutendrome da cimentaccedilatildeo Oacutessea 2 Metilmetacrilato 3 Raquianestesia 4 DeacutebitoCardiaacuteco I Tiacutetulo

4

DEDICATOacuteRIA

DEDICO ESTA DISSERTACcedilAtildeO Aacute MINHA FAMIacuteLIA QUE SEMPRE ESTEVE A

ME APOIAR E DE UMA FORMA MUITO ESPECIAL E COM AMOR DEDICO Agrave

MINHA ESPOSA COMO RECONHECIMENTO E CARINHO PELO SUPORTE

EMOCIONAL APOIO TEacuteCNICO E CIENTIacuteFICO

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa

Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa

Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os

momentos da pesquisa

Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey

Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia

dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo

deste estudo

OBRIGADO Agrave TODOS

6

RESUMO

BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva

Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco

ABSTRACT

BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

4

DEDICATOacuteRIA

DEDICO ESTA DISSERTACcedilAtildeO Aacute MINHA FAMIacuteLIA QUE SEMPRE ESTEVE A

ME APOIAR E DE UMA FORMA MUITO ESPECIAL E COM AMOR DEDICO Agrave

MINHA ESPOSA COMO RECONHECIMENTO E CARINHO PELO SUPORTE

EMOCIONAL APOIO TEacuteCNICO E CIENTIacuteFICO

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa

Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa

Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os

momentos da pesquisa

Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey

Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia

dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo

deste estudo

OBRIGADO Agrave TODOS

6

RESUMO

BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva

Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco

ABSTRACT

BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

5

AGRADECIMENTOS

Agradeccedilo aacute todos que estiveram juntos na realizaccedilatildeo do projeto de pesquisa

Ao ortopedista DR Rodrigo Menezes de Bezerra Reiff pois sem ele natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo desta pesquisa

Agradeccedilo agrave minha amada esposa Flaacutevia pois esteve ao meu lado em todos os

momentos da pesquisa

Agradeccedilo em especial agrave minha querida orientadora Profa Dra Audrey

Borghi Silva pelos ensinamentos com muito profissionalismo paciecircncia

dedicaccedilatildeo e uma inspiradora competecircncia O que tornou possiacutevel a realizaccedilatildeo

deste estudo

OBRIGADO Agrave TODOS

6

RESUMO

BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva

Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco

ABSTRACT

BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

6

RESUMO

BONJORNO JR J C Estudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso de metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianesteia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Dissertaccedilatildeo de mestrado apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia-Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo como parte dos requisitos para obtenccedilatildeo do titulo de mestre em Ciecircncias 2013 Introduccedilatildeo O envelhecimento promove o aparecimento de doenccedilas crocircnico-degenerativas entre elas a osteoartrose Artroplastia Total de Quadril (ATQ) tem sido procedimento comumente frequentemente com uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) Por outro lado importantes alteraccedilotildees hemodinacircmicas satildeo descritas durante o procedimento de cimentaccedilatildeo A raquianestesia eacute um procedimento anesteacutesico que produz menores efeitos hemodinacircmicos e melhor analgesia poacutes-operatoacuteria em comparaccedilatildeo a anestesia geral para a ATQ Entretanto especificamente neste procedimento ciruacutergico tais alteraccedilotildees permanecem a ser investigadas Buscamos avaliar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes idosos submetidos agrave cirurgia de ATQ com o uso de MTC e raquianestesia Utilizamos um estudo transversal observacional comparativo inter-metodoloacutegico e com intervenccedilatildeo ativa Meacutetodo Doze pacientes de ambos os sexos gt 65 anos com indicaccedilatildeo ortopeacutedica para ATQ foram estudados Os sujeitos receberam avaliaccedilatildeo preacute-anesteacutesica e realizaram exames laboratoriais preacute-operatoacuterios Foram submetidos agrave cirurgia de ATQ com utilizaccedilatildeo de raquianestesia e implante de cimento de MTC Os pacientes foram monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio e pressatildeo arterial no intra-operatoacuterio no momento acordado durante a induccedilatildeo anesteacutesica na colocaccedilatildeo do MTC e apoacutes este procedimento Apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do DC quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia (Plt005) Tais resultados foram de certa forma atenuados na presenccedila de efedrina No entanto o VS sofreu alteraccedilotildees nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Por outro lado a FC o IC e a RVS sofreu poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados O DC IC e o VS se correlacionaram com a massa corporal (r=081 060 e 067 respectivamente) o VS se correlacionou negativamente com a idade (r=-067) o IC se correlacionou negativamente com a classe funcional pela NYHA (r=-061) e o DC se correlacionou positivamente com a quantidade de efedrina administrada (r=070) Conclusatildeo O procedimento ciruacutergico de ATQ com MTC sob raquianestesia produz alteraccedilotildees hemodinacircmicas e a cardioimpedacircncia foi um instrumento uacutetil para guiar os procedimentos e conduta do intraoperatoacuterio configurando-se como uma teacutecnica interessante para monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva

Palavras chaves Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea Metilmetacrilato Raquianestesia Deacutebito Cardiacuteaco

ABSTRACT

BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

ABSTRACT

BONJORNO JR J C Haemodynamic effects of methylmethacrilate on hip arthroplasty surgery under spinal anesthesia 2013 73f Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades Bioengenharia ndash Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos ndash Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Carlos 2013 Aging promotes the onset of chronic diseases including osteoarthritis Hip arthroplasty procedure has been commonly often the use of methylmethacrylate bone cement (MMA) has been used in the surgical procedure On the other hand significant hemodynamic changes are described in the cementation procedure Spinal anesthesia is an anesthetic that produces less hemodynamic effects and better postoperative analgesia compared to general anesthesia for surgery arthroplasty However this particular surgical procedure (hip arthroplasty) such changes remain to be investigated To evaluate the hemodynamic effects through cardioimpedance technique in elderly patients undergoing surgery for hip arthroplasty with the use of MMA for prosthetic hip and spinal Twelve patients of both sexes gt 65 years with orthopedic indication for hip arthroplasty were studied The subjects received pre-anesthetic evaluation and underwent preoperative laboratory From then underwent surgery for hip arthroplasty with use of spinal anesthesia and MMA cement Patients were haemodynamically monitored by impedance cardiography oxygen saturation and blood pressure intraoperative when awake during anesthesia induction installing the MMA cement and after this procedure After volume expansion we observed that there was increase in CO when compared to spinal anesthesia cementing insertion and reduction of the prosthesis at surgery (P lt005) These results were somewhat attenuated in the presence of ephedrine However the SV underwent changes at aforementioned event on the presence or not of drugs On the other hand HR CI and SVR has a few changed during the studied event The CO CI and the SV was correlated with body mass (r=081 060 and 067 respectively) SV was negatively correlated with age (r= -067) the CI was negatively correlated with NYHA functional class (r= -061) and CO was positively correlated with the amount of ephedrine administered (r= 070)Conclusion The surgical procedure for hip arthroplasty under spinal anesthesia with MMA produces haemodynamic changes and cardioimpedance was a useful tool to guide the procedures and conduct of the intraoperative considering as interesting technique for noninvasive monitoring Keywords Bone Cement Implantation Syndrome Methylmethacrilate Spinal Anesthesia Cardiac Output

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

8

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo

meacutedio de coleta desta pesquisa p26

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow p29

Figura 3 Representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos

eletrodos de superfiacutecie p30

Figura 4 Comportamento do DC com e sem o evento uso de efedrina p36

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) durante a cirurgia

de proacutetese de quadril p38

Figura 6 Comportamento do IC durante a cirurgia de proacutetese de quadril p40

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) durante a

cirurgia de proacutetese de quadril p42

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p43

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2) durante

a cirurgia de proacutetese de quadril p45

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

durante o procedimento ciruacutergico p47

Figura 11 Correlaccedilotildees (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal

e DC em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal

e IC e em (C) correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS p48

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

9

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS p49

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA p50

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre efedrina e DC p51

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

10

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA p24

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados p32

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados p34

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

11

LISTA DE ABREVIATURAS

A2=antagonista receptor angiotensina 2

AP= acircntero-posterior

ATQ= artroplastia total de quadril

ASA= American Society of Anesthesiologists

DC= deacutebito cardiacuteaco

DL= decilitro

DM= diabetes mellitus

DP= desvio padratildeo

DPOC= doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

ECG= eletrocardiograma

FC= frequecircncia cardiacuteaca

G= grama

HB= hemoglobina

HT= hematoacutecrito

HZ= hertz

IC= iacutendice cardiacuteaco

IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de angiotensina

IMC= iacutendice de massa corporal

KG= kilograma

L= litro

M= metro

MM3=miliacutemetro cuacutebico

MA= miliamper

MCG= micrograma

MTC= metilmetacrilato

N= nuacutemero de indiviacuteduos

NYHA= New York Heart Association

O2= oxigecircnio

PAS= pressatildeo arterial sistoacutelica

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

12

R= correlaccedilatildeo

RVS= resistecircncia vascular sistecircmica

SpO2= saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio

UTI= unidade de terapia intensiva

VS= volume sistoacutelico

W= watt

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

13

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeOp14

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRALp22

3 MATERIAIS E MEacuteTODOSp23

31 Desenho do estudop23

32 Sujeitosp23

33 Aspectos eacuteticosp23

34 Principais criteacuterios de inclusatildeop23

35 Principais criteacuterios de exclusatildeop23

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicosp24

37 Procedimentos experimentaisp25

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia transtoraacutecicap27

39 Posicionamento dos eletrodosp29

4 ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICA DOS DADOSp31

5 RESULTADOSp32

6 DISCUSSAtildeOp52

7 CONCLUSOtildeESp61

8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICASp62

9 ANEXOSp68

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

14

1 INTRODUCcedilAtildeO

Nos paiacuteses desenvolvidos os idosos satildeo reconhecidos como um

segmento cada vez maior da populaccedilatildeo Em um seacuteculo o nuacutemero de pessoas

de 65 anos ou mais aumentou trecircs vezes provavelmente devido a maiores

cuidados meacutedicos e de sauacutede Em 2030 ateacute 20 das populaccedilotildees ocidentais

teratildeo mais de 65 anos de idade (Kinsella et al 2001) Indiviacuteduos mais idosos

(pessoas com 80 anos ou mais) seraacute o grupo de mais raacutepido crescimento da

populaccedilatildeo idosa Neste contexto melhorias nas teacutecnicas ciruacutergicas nas

unidades de terapia intensiva e da anestesia faratildeo intervenccedilotildees ciruacutergicas em

pessoas cada vez mais idosas e em maior nuacutemero de doentes possiacuteveis Mais da

metade da populaccedilatildeo com mais de 65 anos iratildeo exigir intervenccedilotildees ciruacutergicas

em pelo menos uma vez durante o resto de suas vidas e teratildeo cirurgias quatro

vezes mais do que o resto da populaccedilatildeo (Clergue et al 1999 Veering 2006)

Assim os doentes idosos iratildeo tornar-se uma parte muito grande na praacutetica

anesteacutesica

Osteoartrite ou Osteoartrose eacute uma doenccedila articular crocircnica e

degenerativa altamente prevalente na populaccedilatildeo idosa motivo frequumlente de

cuidados em atenccedilatildeo primaacuteria e fonte de incapacidade fiacutesica nestes indiviacuteduos

especialmente a osteoartrose de joelhos e quadril Estudos americanos apontam

que mais de 50 milhotildees de pessoas apresentam hoje esta enfermidade no

entanto no Brasil natildeo existem dados precisos sobre esta prevalecircncia

(Sociedade Brasileira de Reumatologia 2003) Eacute uma das causas mais

frequumlentes de dor do sistema muacutesculo-esqueleacutetico e de incapacidade para o

trabalho no Brasil e no mundo

Baseado em um estudo de Framingham a prevalecircncia estimada de

osteoartrite eacute de 2 a 6 na populaccedilatildeo adulta e chega a 34 e 31 em mulheres e

homens acima de 60 anos de idade (Haugen et al 2011) Embora os

mecanismos da osteoartrose natildeo sejam claramente compreendidos os fatores

de risco incluem idade histoacuteria familiar forma anormal das articulaccedilotildees e

certos tipos de trabalho e atividades Os aspectos patogecircnicos dominantes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

15

incluem aacutereas de destruiccedilatildeo da cartilagem associada a um aumento da

atividade do osso subcondral e formaccedilatildeo marginal de osteoacutefitos

Os objetivos do tratamento da osteoartrose satildeo controlar a dor em

repouso ou movimento preservar a funccedilatildeo articular e evitar a limitaccedilatildeo fiacutesica

aleacutem de promover melhor qualidade de vida e autonomia quando possiacutevel

bem como evitar os efeitos adversos das intervenccedilotildees Por outro lado a

avaliaccedilatildeo do grau de comprometimento tambeacutem eacute avaliada pelos sinais

radiograacuteficos que segundo Kellgren e Lawrence (1957) diferenciam a artrose

em cinco graus

Grau 0 normal

Grau 1 possiacutevel estreitamento do espaccedilo articular medialmente e

possiacuteveis osteoacutefitos em torno da cabeccedila femoral

Grau 2 definido estreitamento articular inferiormente osteoacutefitos niacutetidos

e alguma esclerose

Grau 3 significativo estreitamento articular osteoacutefitos pequenos

esclerose cistos e deformidades oacutesseas no fecircmur e acetaacutebulo

Grau 4 visiacutevel perda do espaccedilo articular acompanhada de importante

esclerose e cistos significativa deformidade da cabeccedila femoral e acetaacutebulo e

presenccedila de grandes osteoacutefitos

Neste contexto pacientes com osteoartrite grau III e IV com

comprometimento progressivo da independecircncia das atividades de vida diaacuteria

e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que

faraacute a indicaccedilatildeo do tratamento ciruacutergico Pacientes com osteoartrose primaacuteria

ou secundaacuteria do quadril que natildeo obtiveram melhora com tratamento cliacutenico

satildeo elegiacuteveis ao procedimento Alguns criteacuterios podem ser utilizados para a

indicaccedilatildeo definitiva entre eles dor diaacuteria progressiva inclusive de caraacuteter

noturno uso diaacuterio de medicaccedilatildeo analgeacutesica ou anti-inflamatoacuteria incapacidade

parcial de atividades diaacuterias como higiene pessoal e vestuaacuterio limitaccedilatildeo

progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e

fraqueza do muacutesculo gluacuteteo meacutedio (sinal de Trendelemburg presente)

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

16

No entanto a principal indicaccedilatildeo cliacutenica da artroplastia total de quadril

eacute a dor Pacientes com disfunccedilatildeo e diminuiccedilatildeo da mobilidade articular

crepitaccedilatildeo ou instabilidade entretanto sem dor natildeo satildeo bons candidatos para

cirurgia Um dado muito importante no preacute-operatoacuterio eacute a dismetria entre os

membros inferiores do paciente (Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado

- Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009)

As cirurgias comumente indicadas satildeo desbridamento artroscoacutepico

osteotomias e artroplastias sendo que as artroplastias totais promovem

acentuada reduccedilatildeo na dor e melhora funcional na maioria de casos

selecionados da doenccedila (Callaghan et al 2000 Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2003) No entanto tais procedimentos envolvem intervenccedilatildeo

ciruacutergica anesteacutesica e portanto vaacuterias complicaccedilotildees destes procedimentos

devem ser avaliados A cirurgia da artroplastia de quadril esta associada agrave

embolizaccedilatildeo pulmonar (Powell et al 1970 Burgess 1970 Pinto 1993 Urban

1996) pelos fragmentos do cimento oacutesseo mais utilizado o metilmetacrilato

(MTC) chamado de bone cement implantation syndrome Durante a inserccedilatildeo

da proacutetese femoral os pacientes podem exibir alteraccedilotildees hemodinacircmicas

(Urban 1996) levando a complicaccedilotildees cardiopulmonares incluindo parada

cardiacuteaca

A importacircncia da compreensatildeo dos fenocircmenos envolvendo este

procedimento tem sido demonstrada frente aos cuidados criacuteticos e

necessidades de UTI nos poacutes-operatoacuterio das grandes cirurgias ortopeacutedicas

onde os eventos cardiacuteacos consequumlentes do cimento oacutesseo e a embolia

gordurosa estatildeo entre as mais comuns complicaccedilotildees (Nazon 2003) Haacute

alteraccedilotildees bem conhecidas na fisiologia cardiovascular durante a cirurgia de

artroplastia cimentada do quadril ocasionalmente chegando a colapso

cardiovascular durante a cimentaccedilatildeo (Burgess 1970 Pinto 1993 Powel et al

1970) A etiologia detalhada destas alteraccedilotildees eacute desconhecida Embolia

gordurosa e medular (Byrick 1987 Sevitt 1972 Sherman 1993) o efeito de

vasodilataccedilatildeo perifeacuterica pelos monocircmeros do cimento liberados na circulaccedilatildeo

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

17

(Peebles e ta 1972 Karlsson et al 1995) e ativaccedilatildeo da cascata da coagulaccedilatildeo nos

pulmotildees (Modig et al 1975) podem estar envolvidas

O cimento de MTC fica entremeado com os interstiacutecios do osso

esponjoso e liga fortemente o material proteacutetico com o osso A mistura do poacute

polimerizado de metilmetacrilato com o metilmetacrilato liacutequido causa a

polimerizaccedilatildeo e a ligaccedilatildeo cruzada das cadeias de poliacutemeros Esta reaccedilatildeo

exoteacutermica leva ao endurecimento do cimento e a expansatildeo contra os

componentes proteacuteticos A hipertensatildeo intermedular resultante que chega a

mais de 500 mmHg causa a embolizaccedilatildeo de gordura de medula oacutessea de

cimento e ar dentro dos canais venosos femorais Resiacuteduos de monocircmeros de

metacrilato podem produzir vasodilataccedilatildeo e diminuiccedilatildeo na resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) (Morgan et al 2006) A liberaccedilatildeo de tromboplastina tecidual

pode desencadear a agregaccedilatildeo plaquetaacuteria formaccedilatildeo de micro trombos nos

pulmotildees e instabilidade cardiovascular com resultado da circulaccedilatildeo de

substacircncias vasoativas As manifestaccedilotildees cliacutenicas desta siacutendrome de

implantaccedilatildeo do cimento oacutesseo incluem hipoacutexia (aumento do shunt pulmonar)

hipotensatildeo arritmias (incluindo bloqueio cardiacuteaco sinusal) hipertensatildeo

pulmonar (aumento da resistecircncia vascular pulmonar) e diminuiccedilatildeo do deacutebito

cardiacuteaco (DC)

Adicionalmente um estudo mais recente (Clark 2011) com 20 pacientes

submetidos agrave hemiartroplastia de quadril natildeo foram encontradas alteraccedilotildees no

volume sistoacutelico (VS) ou no DC antes da aplicaccedilatildeo do cimento mas foi

encontrada uma significante queda no deacutebito cardiacuteaco em 33 dos pacientes

apoacutes o uso do cimento Aleacutem disso natildeo houve diferenccedila significativa no DC

durante a introduccedilatildeo da proacutetese avaliado por meio da teacutecnica de Doppler

transesofaacutegico

Para a maioria das cirurgias ortopeacutedicas de grande porte como a

artroplastia de quadril a anestesia regional apresenta muitas vantagens sobre a

anestesia geral (Imbelloni et al 2009 Modig et al 1981 Rosberg et al 1982

Holmstroumlm et al 1993 Maurer 2007 Gonano 2006) A teacutecnica mais comum eacute o

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

18

bloqueio espinal intratecal a raquianestesia Em um estudo comparando a

raquianestesia e a epidural demonstrou que a raquianestesia eacute superior em

relaccedilatildeo agrave peridural (Holmstroumlm et al 1993) Outro estudo analisando 606

cirurgias de proacutetese de quadril comparando a raquianestesia e anestesia geral

demonstrou-se que a raquianestesia eacute mais segura e superior a anestesia geral

para estes casos (Maurer 2007 Gonano 2006)

Aleacutem disso satildeo amplamente conhecidas as alteraccedilotildees cardiovasculares

(Verring 2006) resultantes dos bloqueios neuraxiais que tipicamente produzem

diminuiccedilatildeo variaacutevel da pressatildeo arterial que podem ser acompanhados por uma

diminuiccedilatildeo da frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e na contratilidade cardiacuteaca Esses

efeitos satildeo proporcionais ao niacutevel de simpatectomia em contraste com as fibras

parassimpaacuteticas que deixam a medula espinhal junto com os nervos cranianos

que natildeo satildeo bloqueados pelo bloqueio de neuroeixo e sacrais que

proporcionalmente correspondem aacute uma aacuterea menor do organismo O bloqueio

preferencial das fibras simpaacuteticas promove a dilataccedilatildeo dos vasos de

capacitacircncia represamento de sangue e diminuiccedilatildeo do retorno venoso em

alguns casos a vasodilataccedilatildeo arterial pode ainda diminuir a RVS

Devemos atentar que um bloqueio da inervaccedilatildeo simpaacutetica com baixa

concentraccedilatildeo de anesteacutesico local ou uso de soluccedilotildees hipobaacutericas ou isobaacutericas

diminuem as repercussotildees cardiovasculares (Wood 2011 Solacovic 2010) No

entanto os efeitos hemodinacircmicos da associaccedilatildeo da cimentaccedilatildeo com o bloqueio

simpaacutetico da raquianestesia na cirurgia de artroplastia de quadril permanecem

a ser investigados

Nos idosos (Veering et al 1987) mais frequumlentemente submetidos agrave

artroplastia de quadril satildeo esperadas alteraccedilotildees anatocircmicas do espaccedilo medular

pela idade avanccedilada com gradual degeneraccedilatildeo dos nervos perifeacutericos e

centrais mudanccedila na anatomia da coluna lombar e toraacutecica reduccedilatildeo do

volume do liacutequido cefalorraquidiano podem contribuir com o aumento do

niacutevel e da diminuiccedilatildeo da latecircncia da anestesia (Veering et al 1988) Do ponto

de vista cliacutenico eacute fundamental limitar a quantidade de fibras bloqueadas do

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

19

sistema simpaacutetico em um bloqueio efetivo de analgesia Aleacutem disto o uso

racional de drogas coadjuvantes combinados ao anesteacutesico local (Olofsson et al

2004) permite que se use menores doses de cada medicamento aleacutem de

preservar a analgesia com menos efeitos colaterais A reduccedilatildeo da dose de

anesteacutesicos com uso de fentanil ou sufentanil (opioacutedes utilizados intratecal)

proporciona um bloqueio anesteacutesico confiaacutevel e seguro com menos efeitos de

hipotensatildeo e menor necessidade de vasoconstrictores (Ben-David et al 2000)

Desta forma medidas hemodinacircmicas confiaacuteveis no intra-operatoacuterio tornam os

procedimentos mais seguros possibilitando uma intervenccedilatildeo corretiva mais

precisa

Ateacute recentemente para se conseguir as medidas de DC no intra-

operatoacuterio era necessaacuterio agrave colocaccedilatildeo de cateter na arteacuteria pulmonar com

significativo risco e morbidade (Clark 2011) aleacutem de seus custos Hoje eacute

possiacutevel com a colocaccedilatildeo de eletrodos na pele do paciente em determinadas

regiotildees do corpo conseguindo aferir o DC continuamente e suas oscilaccedilotildees

atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia Valores de correlaccedilatildeo entre medidas

de VES por cardioimpedacircncia e aquelas obtidas por teacutecnicas invasivas

variaram entre 087-094 (Newman amp Callister 1999 Tordi et al 2004) Em

induccedilatildeo anesteacutesica para cesariana eletiva a monitorizaccedilatildeo contiacutenua de

variaacuteveis hemodinacircmicas natildeo-invasiva com a cardioimpedacircncia forneceram

percepccedilotildees preliminares sobre os mecanismos de hipotensatildeo (McLeod et al

2010) e os efeitos de diferentes doses de oxitocina podendo assim indicar

tratamentos de preferecircncia antes que a hipotensatildeo significativa ocorra bem

como para evitar os indesejaacuteveis efeitos sintomaacuteticos da hipotensatildeo Neste

contexto como haacute significativas alteraccedilotildees hemodinacircmicas em pacientes

submetidos agrave cimentaccedilatildeo oacutessea e a raquianestesia nosso objetivo seraacute

quantificar os paracircmetros hemodinacircmicos em diferentes fases da cirurgia de

artroplastia de quadril com proacutetese cimentada

A bioimpedacircncia transtoraacutecica eacute um meacutetodo natildeo invasivo que permite

medir o VS do paciente e por um processo eletrocircnico da variaccedilatildeo da

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

20

impedacircncia toraacutecica calculando-se assim o DC em tempo real Este meacutetodo

realiza a afericcedilatildeo da resistecircncia a uma corrente eleacutetrica alternada aplicada ao

toacuterax A variaccedilatildeo da impedacircncia aferida pelo aparelho eacute inversamente

proporcional ao volume de sangue que esta passando no toacuterax naquele

momento jaacute que o sangue eacute o tecido de maior condutividade eleacutetrica do corpo

A variaccedilatildeo da impedacircncia eacute captada toda vez que ocorre fluxo pulsaacutetil

intermitente no toacuterax relacionando-se com o volume expelido pelo ventriacuteculo

esquerdo consistindo no volume sistoacutelico Desta forma multiplicando-se pela

FC demonstrando o DC (Poteacuterio et al 2011)

No passado esta tecnologia foi questionada por alguns autores caindo

em desuso No entanto a bioimpedacircncia vem se aprimorando com o passar

dos anos Entre 1981 e 1986 novas modificaccedilotildees no processamento de sinais e

novos algoritmos tecircm sido propostos para calcular o DC com o objetivo de

aperfeiccediloar e melhorar esse meacutetodo

O monitor de DC com bioimpedacircncia vecircm sendo provado como eficaz e

de confiabilidade apoacutes vaacuterias comparaccedilotildees com meacutetodos jaacute consagrados como

o de termo diluiccedilatildeo e ecografia Em um estudo com pacientes instaacuteveis e

estaacuteveis submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca Suttner et al (2006) observaram uma

correlaccedilatildeo estreita e valores clinicamente aceitaacuteveis e precisatildeo entre as

mediccedilotildees de DC obtidos com a impedacircncia cardiograacutefica e aqueles obtidos com

termodiluiccedilatildeo arteacuteria pulmonar Ateacute mesmo em pacientes com hipertensatildeo

pulmonar a cardiografia de impedacircncia mostrou boa acuraacutecia e precisatildeo para a

determinaccedilatildeo do DC em comparaccedilatildeo a termodiluiccedilatildeo fornecendo informaccedilotildees

precisas sobre o estado de preacute-carga e mostrou potencial para se tornar um

meacutetodo eficaz e natildeo invasivo para o seguimento destes pacientes (Tonelli et al

2011)

Portanto a avaliaccedilatildeo por impedacircncia cardiograacutefica pode ser um recurso

interessante na avaliaccedilatildeo de pacientes no poacutes-operatoacuterio uma vez que tem

demonstrado boa confiabilidade para as medidas hemodinacircmicas Tais

medidas podem fornecer avaliaccedilatildeo online dos eventos hemodinacircmicos

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

21

constituindo-se de uma monitorizaccedilatildeo eficaz que pode direcionar a conduta

cliacutenica imediata No presente estudo prospectivo controlado seratildeo medidas as

variaacuteveis hemodinacircmicas atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia em pacientes

idosos submetidos agrave artroplastia de quadril com o uso de metilmetacrilato

como cimento oacutesseo para a proacutetese sendo os pacientes submetidos agrave anestesia

raquidiana com bupivacaiacutena isobaacuterica associada com fentanil

Desta forma o estudo teve como objetivo avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o procedimento ciruacutergico ou seja antes da

aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do MTC o que contribuiraacute para entendermos a

fisiopatologia da hipotensatildeo causada pelo MTC como tambeacutem procurar

otimizar as accedilotildees preventivas e corretivas destes efeitos hemodinacircmicos

evitando-se as suas repercussotildees cliacutenicas a estes pacientes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

22

2 OBJETIVOS E HIPOacuteTESE CENTRAL

Avaliar a magnitude das variaccedilotildees hemodinacircmicas durante o

procedimento ciruacutergico ou seja antes da aplicaccedilatildeo da raquianestesia e do

MTC

Hipoacuteteses principais do estudo

1) Apoacutes a expansatildeo volecircmica seraacute observado aumento do DC

associado ao aumento da PAS e FC sem alteraccedilotildees substanciais do iacutendice

cardiacuteaco (IC) e da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS)

2) Apoacutes a sedaccedilatildeo e raquianestesia seraacute observada pequena variaccedilatildeo

DC com ligeira queda da FC e PAS sem alteraccedilotildees substanciais do IC e da

RVS

3) Durante a colocaccedilatildeo da proacutetese e do cimento seraacute observada

queda maior do DC associada a queda pressoacuterica e aumento da FC sem

alteraccedilotildees substanciais do IC e da RVS

4) As variaacuteveis hemodinacircmicas se correlacionariam com as variaacuteveis

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

23

3- MATERIAIS E MEacuteTODOS

31 Desenho do estudo Estudo prospectivo transversal com intervenccedilatildeo

ativa

32 Sujeitos Foram avaliados 12 pacientes submetidos agrave artroplastia

total de quadril internados no Hospital Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo

Carlos Os voluntaacuterios apresentavam diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de

quadril faixa etaacuteria acima de 65 anos de ambos os sexos com estabilidade

cliacutenica e anesteacutesica sem morbidades graves ou reservas funcionais seriamente

comprometidas

33 Aspectos Eacuteticos Os sujeitos assinaram um termo de consentimento

informado para participar do presente estudo e o protocolo e os procedimentos

foram devidamente aprovados pelo Comitecirc de Eacutetica Meacutedica da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos e da UFSCar (Anexo III)

34 Principais criteacuterios de inclusatildeo

bull 65 anos ou mais

bull Homens ou mulheres

bull Estabilidade cliacutenica tal como avaliado pelo meacutedico que acompanha

durante pelo menos 3 meses

35 Principais criteacuterios de exclusatildeo

bull Anemia ([Hb] lt12 g)

bullAsma ou DPOC

bullAngina instaacutevel arritmias cardiacuteacas e o uso de desfibrilador

implantaacutevel

bull Infarto do miocaacuterdio nos uacuteltimos 6 meses

bull Incapacidade de compreender e cooperar com os procedimentos

bull Hemotransfusatildeo no intra-operatoacuterio

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

24

36 Avaliaccedilotildees e exames cliacutenicos

Avaliaccedilatildeo ortopeacutedica Todos os pacientes foram submetidos

inicialmente agrave avaliaccedilatildeo ortopeacutedica e apresentando elegibilidade para cirurgia

de artroplastia de quadril preenchendo a todos os criteacuterios de inclusatildeo e natildeo

apresentando nenhum dos criteacuterios de exclusatildeo foram incluiacutedos nesta

pesquisa Para fins ciruacutergicos foi realizado a radiografia acircntero-posterior (AP)

especial de bacia e perfil absoluto do quadril ambos com escala 100 (AP

bacia ampola a 100 cm da siacutenfise puacutebica com os membros inferiores em

rotaccedilatildeo neutra e abduccedilatildeo neutra perfil absoluto do quadril perfil acetabular e

femoral concomitantes)

Avaliaccedilatildeo anesteacutesica Foram avaliadas as condiccedilotildees cliacutenicas

antecedentes pessoais uso de medicamentos e co-morbidades associadas A

seguir os pacientes foram submetidos a exame fiacutesico completo no qual foram

pesados e a altura foi obtida A classificaccedilatildeo ASA (American Society of

Anesthesiologists) foi obtida de acordo com a tabela a seguir (Ament 1979)

onde somente pacientes com classe I II e III foram incluiacutedos nesta pesquisa

Tabela 1 Classificaccedilatildeo da ASA

Exames subsidiaacuterios Foram coletadas amostras de sangue para

realizaccedilatildeo dos seguintes exames laboratoriais Hemograma completo com

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

25

plaquetas soacutedio potaacutessio ureacuteia creatinina coagulograma glicemia de jejum e

urina I Adicionalmente foram solicitados outros exames laboratoriais quando

a cliacutenica do paciente determinasse aleacutem de eletrocardiograma e radiografia do

toacuterax AP e perfil

37 Procedimentos experimentais

Apoacutes as avaliaccedilotildees os pacientes foram submetidos ao procedimento

ciruacutergico na qual foi realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de

Misericoacuterdia de Satildeo Carlos Os pacientes eram internados no dia anterior ao

procedimento ciruacutergico para controle das condiccedilotildees cliacutenicas No dia da

cirurgia os pacientes foram preparados na sala de cirurgia onde foi instalado

um monitor multiparameacutetrico com moacutedulo de eletrocardiograma (ECG)

oximetria e pressatildeo arterial automaacutetica termocircmetro (Dixtal DX 2021

Amazonas-Brasil) Adicionalmente o sistema de cardioimpedacircncia (Phisioflow

PF-05TM (Manatec Biomedical Paris Franccedila) foi adaptado ao paciente ainda

acordado em repouso no decuacutebito da realizaccedilatildeo da cirurgia (1deg medida) Neste

momento o sistema foi calibrado e foram obtidas as primeiras medidas dos

dados hemodinacircmicos Apoacutes isto foi realizado a venopunccedilatildeo com cateter

venoso perifeacuterico 18G e expansatildeo da volemia com Ringer lactato 10mlKg Ao

teacutermino da expansatildeo da volemia obteve-se a segunda medida dos dados

hemodinacircmicos (2deg medida)

Apoacutes a preparaccedilatildeo do paciente e a expansatildeo do volume Ringer lactato

foi realizado a raquianestesia com bupivacaiacutena isobaacuterica (3ml) associado a

fentanil 20 mcg com o paciente em decuacutebito lateral com o lado a ser abordado

cirurgicamente para cima foi realizado a punccedilatildeo em L4-L5 com a agulha de

Quicke 27G e apoacutes a observaccedilatildeo do gotejamento do liacutequor realizou-se a infusatildeo

do anesteacutesico na velocidade de 05 ml por segundo Terminado a

raquianestesia o paciente foi posicionado na posiccedilatildeo ciruacutergica em decuacutebito

lateral Finalmente quando a anestesia foi fixada sendo testada atraveacutes da

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

26

sensaccedilatildeo teacutermica com algodatildeo embebido de eacuteter e alcanccedilar o niacutevel T12 foi

realizado a terceira afericcedilatildeo dos dados hemodinacircmicos (3deg medida)

Iniciado a cirurgia o paciente manteve-se sedado com midazolan 2 mg e

infusatildeo de liacutequido Ringer Lactato na velocidade 5mlkghora mais duas vezes

as perdas sanguiacuteneas estimadas ateacute perfazer um total de 2000 de Ringer

Lactato A partir de entatildeo administrou-se a soluccedilatildeo de haacutes-steril 6 ateacute um

total de 500 ml Se o paciente apresentasse uma perda de sangue significativa e

fosse necessaacuterio a hemotransfusatildeo estes seriam excluiacutedos Jaacute os que tiveram

uma perda sanguiacutenea moderada e controlada (menor que 10) e natildeo

apresentaram sinais cliacutenicos e laboratoriais de necessidade de transfusatildeo

sanguiacutenea continuaram a serem estudados Neste momento foi realizada nova

medida meia hora apoacutes a sedaccedilatildeo (4deg medida)

Apoacutes abordagem ciruacutergica e preparaccedilatildeo do fecircmur e acetaacutebulo

obtivemos uma nova medida dos dados hemodinacircmicos (5deg medida) que

foram repetidos apoacutes a colocaccedilatildeo do cimento oacutesseo (6deg medida) apoacutes a

colocaccedilatildeo da proacutetese (7deg medida) e posteriormente ateacute o final da cirurgia

Figura 1 Desenho esquemaacutetico dos eventos hemodinacircmicos e tempo meacutedio de

coleta desta pesquisa

1degmedida Repouso 2deg medida

Expansatildeo Volecircmica

3deg medida Raquianestesia

4deg medida apoacutes a

Raquianestesia

5degmedida Cirurgia

6degmedida MTC

7degmedida poacutes MTC

8degmedida poacutes MTC

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

27

38 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica central por cardioimpedacircncia

transtoraacutecica

As variaacuteveis hemodinacircmicos (volume sistoacutelico (VS) mL deacutebito cardiacuteaco

- DC L min iacutendice cardiacuteaco-IC Lminm2) foram estimados de forma natildeo

invasiva em todo o procedimento ciruacutergico usando o PhysioFlow PF-05TM

(Manatec Biomedical Paris Franccedila) O princiacutepio do PhysioFlowTM (Signal-

Morfologia ICG-trade) baseia-se no pressuposto de que as variaccedilotildees na

impedacircncia (ΔZ) ocorrem quando uma corrente alternada de alta frequumlecircncia

(75 kHz) e baixa magnitude (18 mA) passa atraveacutes do toacuterax durante a ejeccedilatildeo

cardiacuteaca apresentando assim uma forma de onda especiacutefica a partir do qual

pode ser calculado VS (Bernstein 1986 Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a

Bogaard et al 1998b Tordi et al 2004)

ΔZ portanto descreve a velocidade do fluido e eacute uma onda lisa q ue

corresponde com a siacutestole como indicado por um traccedilado de ECG A primeira

derivada matemaacutetica de ΔZ (DZdt) descreve a aceleraccedilatildeo do fluido ie o pico

de ΔZ deve corresponder com a linha de base de dZdt) Como descrito

abaixo PhysioFlow TM depende de uma anaacutelise morfoloacutegica do sinal dZdt e o

algoritmo natildeo requer mediccedilatildeo da impedacircncia basal toraacutecica (Z0) fazendo a

posiccedilatildeo dos eletrodos natildeo criacuteticos para a precisatildeo das mediccedilotildees Aleacutem disso a

estimativa da resistividade do sangue natildeo eacute necessaacuteria (Bernstein 1986

Bogaard et al 1997 Bogaard et al 1998a Bogaard et al 1998b Tordi et al

2004)Inicialmente um iacutendice do VS (IVS mlm2 = VSASC (aacuterea de superfiacutecie

corporal = 0024265 x peso 05378 x altura03964) eacute calculado em repouso avaliando

24 batimentos cardiacuteacos consecutivos (procedimento de calibraccedilatildeo automaacutetica)

e registrando a maior variaccedilatildeo de impedacircncia durante a siacutestole (Zmax - Zmin)

e a maior taxa de variaccedilatildeo da dZdt (iacutendice de contractilidade IC)

Aleacutem disso o sistema calcula o intervalo de tempo entre o primeiro

valor zero de dZdt apoacutes o iniacutecio do ciclo cardiacuteaco (iniacutecio do QRS no ECG uml b-

point ) e seu primeiro ponto mais baixo apoacutes o pico da IC ( x-point ) assim

estimando o tempo de ejeccedilatildeo ventricular (chamado de tempo de inversatildeo de

fluxo toraacutecico ou TFIT) Considerando que a forma de onda de impedacircncia

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

28

depende da observacircncia da aorta e FC o TFIT eacute mais ponderado (W) por um

algoritmo que leva em consideraccedilatildeo a pressatildeo de pulso (PA sistoacutelica -

diastoacutelica) e FC

IVScal = kx [(IC) (Zmax - Zmin) x W (TFITcal)] [Eq 1]

onde k eacute uma constante Variaccedilotildees dos paracircmetros satildeo entatildeo registrados

e comparados com os obtidos durante o procedimento de calibraccedilatildeo utilizando

a metodologia seguinte

IVS = IVScal x 3radic (IC CTIcal x TFITcal TFIT) [Eq 2]

O DC eacute calculado como

DC = IVS x FC x ASC [Eq 3]

Um mostrador de ECG a segunda derivada do ECG ΔZ e dZdt estatildeo

disponiacuteveis para a monitorizaccedilatildeo contiacutenua dos sinais gravados pelo

PhysioFlow PF-05 TM (Figura 2) Existem quatro principais pontos de referecircncia

em dZdt traccedilado

i) a um ponto que coincide apoacutes um atraso eletro-mecacircnico leve

com a onda P no ECG marca o iniacutecio do enchimento diastoacutelico tardio (A-

ondas)

ii) o ponto b-que se aproxima da abertura da vaacutelvula da aorta

iii) o ponto c que marca a aceleraccedilatildeo maacutexima de sangue para fora dos

ventriacuteculos tanto e

iii) o ponto x que constituiu o ponto de inversatildeo do fluido intra-

toraacutecico e corresponde aproximadamente ao fechamento da vaacutelvula aoacutertica

Apoacutes o mais baixo ponto x-a a forma de onda retorna agrave linha de base e comeccedila

a aparecer uma forma de onda diastoacutelica precoce associada com a abertura da

vaacutelvula mitral denominada de onda S Um sinal eacute considerado aceitaacutevel se

estes pontos satildeo corretamente identificados por uma sequecircncia de quadrados

caso contraacuterio as variaacuteveis hemodinacircmicas ainda seratildeo gravadas mas com um

sinal de alerta

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

29

Figura 2 Eventos hemodinacircmicos plotados on-line na tela do PhysioFlow

No presente estudo incluiacutemos apenas um teste na anaacutelise se pelo menos

75 das gravaccedilotildees fossem aceitaacuteveis

39 Posicionamento dos eletrodos

Apoacutes a realizaccedilatildeo da tricotomia e limpeza da regiatildeo com aacutelcool secando

a seguir a pele e utilizando gel Nuprep com a finalidade de promover abrasatildeo

da pele foram dispostos os eletrodos de acordo com a figura 3

1) Eletrodos azul e branco dispostos no triacircngulo lateral esquerdo do

pescoccedilo (emitem a corrente eleacutetrica)

2) Eletrodo vermelho posicionado na metade superior do esterno

(longiliacuteneos) na linha de V1 ou metade inferior do esterno (breviliacuteneos) e o

eletrodo laranja posicionado em V6 sendo estes responsaacuteveis pelo ECG

3) Eletrodos verde e preto posicionados na regiatildeo anterior do toacuterax

no niacutevel do da porccedilatildeo inferior do esterno e apecircndice xifoacuteide respectivamente

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

30

Figura 3 representaccedilatildeo ilustrativa do posicionamento dos eletrodos de

superfiacutecie

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

31

4 ANAacuteLISE ESTATIgraveSTICA DOS DADOS

Os dados foram analisados no programa estatiacutestico Instat versatildeo 100 De

acordo com a natureza da distribuiccedilatildeo das variaacuteveis as medidas de tendecircncia

central e de dispersatildeo utilizadas foram meacutedia e desvio padratildeo (parameacutetricas)

Para anaacutelise comparativa das diferenccedilas entre as situaccedilotildees foram usados o teste

de anaacutelise de variacircncia natildeo-parameacutetrico ANOVA one-way (com post hoc de

Bonferroni) Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis foram testadas usando correlaccedilatildeo de

Pearson os dados foram analisados no programa Statistica 70 O niacutevel de

significacircncia foi de plt005 para todos os testes estatiacutesticos

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

32

5 RESULTADOS

Os resultados expostos a seguir satildeo referentes agrave avaliaccedilatildeo que consta das

caracteriacutesticas da amostra selecionada

Tabela 2 Dados cliacutenicos e antropomeacutetricos dos voluntaacuterios estudados

VARIAacuteVEIS n=12

Idade 735plusmn8

Sexo MF 57

Massa corporal (kg) 746plusmn7

Altura (m) 162plusmn009

IMC (kgm2) 286plusmn41

FATORES DE RISCO

ASA II=8III=4

HAS (n) 10

DM (n) 2

Hipotireoidismo (n) 1

Tabagismo (n) 1

NYHA I=6II=5III=1

Histoacuteria de AVE (n) 2

Dados referentes agrave idade e variaacuteveis antropomeacutetricas estatildeo apresentados em

meacutedia plusmn DP Dados referentes aos fatores de risco estatildeo apresentados com o

nuacutemero de indiviacuteduos relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n=nuacutemero de

indiviacuteduos IMC=iacutendice de massa corpoacuterea ASA=American Society of

anesthesiologist HAS=hipertensatildeo arterial sistecircmica (mmHg) DM=diabetes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

33

mellitus NYHA=New York Heart Association AVE= acidente vascular

encefaacutelico

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

34

Tabela 3 Uso de medicamentos e exames laboratoriais preacute-operatoacuterios dos

voluntaacuterios estudados

AVALIACcedilAtildeO PREacute-OPERATOacuteRIA n=12

Betabloqueador (n) 2

IECA (n) 5

A2 2

Diureacutetico (n) 6

Hipoglicemiante (n) 2

Antiarriacutetmico (n) 1

Antidepressivo (n) 3

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia (mgdL) 1001plusmn20

Ureacuteia (mgdL) 43plusmn143

Creatinina (mgdL) 104plusmn23

Hb 139plusmn11

Ht 394plusmn29

Plaquetas (mm3) 263583plusmn120

Dados referentes aos exames laboratoriais estatildeo apresentados em meacutedia plusmn DP

Dados referentes aacute medicaccedilatildeo estatildeo apresentados com o nuacutemero de indiviacuteduos

relacionados agrave variaacutevel Definiccedilatildeo n= nuacutemero de indiviacuteduos BRA= bloqueador

de receptor de angiotensina IECA= inibidor de enzima de conversatildeo de

angiotensina Hb= hemoglobina (gdL) Ht= hematoacutecrito ()

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

35

Com relaccedilatildeo aos valores antropomeacutetricos os voluntaacuterios apresentaram

valores semelhantes com relaccedilatildeo aacute idade peso altura e IMC Quanto aos fatores

de risco 10 voluntaacuterios apresentavam HAS Aleacutem disso a maioria dos

voluntaacuterios estudados apresentou ASA II

Quanto aos dados preacute-operatoacuterios 5 voluntaacuterios faziam uso de

medicaccedilatildeo inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e 6

voluntaacuterios usavam diureacuteticos conforme mostra a tabela 3

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

36

A seguir a figura 4 ilustra o comportamento do DC com e sem o evento

uso de efedrina

Figura 4 Comportamento do deacutebito cardiacuteaco expresso em meacutedia plusmnDP Em (A)

comportamento do DC com uso de efedrina (8 voluntaacuterios) Em (B)

comportamento do DC sem uso de efedrina (12 voluntaacuterios) Em (A) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B) Diferenccedila

significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs raquianestesia cimentaccedilatildeo femoral

A B C D E F G H I J

A B C D E F G H I

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

37

reduccedilatildeo e final da cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 2 vs

reduccedilatildeo Plt005

Na figura 4 (A) o DC apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da reduccedilatildeo durante a

cirurgia Aleacutem disso foi observado comportamento semelhante para a figura 1

(B) na qual natildeo foi utilizado efedrina poreacutem houve aumento significativo do

DC durante a expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos de

raquianestesia expansatildeo volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Adicionalmente o DC apresentou diminuiccedilatildeo

significativa no momento da inserccedilatildeo da proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando

comparado com o momento da expansatildeo volecircmica

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

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A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

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vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

38

A figura 5 a seguir ilustra os valores obtidos de volume sistoacutelico (VS)

durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 5 Comportamento do volume sistoacutelico (VS) expresso em meacutedia plusmnDP

Em (A) comportamento do VS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento do VS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre expansatildeo volecircmica 1 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo e final da cirurgia e expansatildeo volecircmica 2 vs reduccedilatildeo plt005 Em (B)

Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs inserccedilatildeo da proacutetese e

expansatildeo volecircmica 2 vs cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e

final da cirurgia Plt005

A

A

B

B C

C

D

D

E

E

F

F

G

G H

H

I

I

J

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

39

Na figura 5 (A) o VS apresentou aumento significativo durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado ao momento da cimentaccedilatildeo femoral

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da cirurgia (plt005) Aleacutem disso foi

observado comportamento semelhante durante a expansatildeo volecircmica quando

comparado aacute reduccedilatildeo e ao final da cirurgia Na figura 1 (B) na qual natildeo foi

utilizado efedrina houve aumento significativo de VS durante a expansatildeo

volecircmica quando comparado aos momentos da inserccedilatildeo da proacutetese e ao final da

cirurgia Adicionalmente o VS apresentou queda no momento da inserccedilatildeo da

proacutetese e durante a reduccedilatildeo quando comparado agrave expansatildeo volecircmica

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

40

A figura 6 a seguir ilustra os valores obtidos do IC durante a cirurgia de

proacutetese de quadril

Figura 6 Comportamento do iacutendice cardiacuteaco (IC) expresso em meacutedia plusmnDP Em

(A) comportamento do IC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B) comportamento

do IC sem uso de efedrina Em (B) Diferenccedila significativa entre expansatildeo

volecircmica1 vs raquianestesia e reduccedilatildeo Plt005

A

A

B

B

C

C D

D

E

E F

F G

G H

H

I

I

J

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

41

Na figura 6 (A) o iacutendice cardiacuteaco (IC) natildeo apresentou diferenccedila

significativa em nenhum dos momentos estudados Poreacutem na figura 3 (B) ou

seja sem o suo de efedrina houve aumento significativo de IC durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aos momentos da raquianestesia e

durante a reduccedilatildeo

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

42

A figura 7 a seguir ilustra os resultados obtidos da frequecircncia cardiacuteaca

(FC) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 7 Comportamento da frequecircncia cardiacuteaca (FC) expresso em meacutedia

plusmnDP Em (A) comportamento da FC com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da FC sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre raquianestesia vs final da cirurgia Plt001

Na figura 7 (A) ilustra reduccedilatildeo significativa dos valores durante o

momento da raquianestesia quando comparado ao final da cirurgia

A

A

B

B C

C

D

D E

E

F

F

G

G

H

H

I

I

J

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

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vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

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A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

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A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

43

A figura 8 a seguir ilustra os valores obtidos da pressatildeo arterial sistoacutelica

(PAS) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 8 Comportamento da pressatildeo arterial sistoacutelica (PAS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da PAS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da PAS sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila significativa

entre repouso vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo

da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia

Diferenccedila significativa expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo volecircmica 2 efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Diferenccedila significativa entre

raquianestesia vs efedrina plt001 Em (B) Diferenccedila significativa entre repouso

A

A

B

B C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

44

vs expansatildeo volecircmica2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese

reduccedilatildeo final da cirurgia Diferenccedila significativa entre sedaccedilatildeo vs expansatildeo

volecircmica 2 efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da

cirurgia Diferenccedila significativa entre expansatildeo volecircmica 1 vs expansatildeo

volecircmica 2 cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo final da cirurgia

Diferenccedila significativa entre a raquianestesia vs expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e final da cirurgia Plt005

Na figura 8 (A) com utilizaccedilatildeo de efedrina foi possiacutevel observar aumento

significativo da PAS durante o repouso quando comparado aos momentos de

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo

e ao final da cirurgia Aleacutem disso durante a sedaccedilatildeo houve aumento

significativo da PAS quando comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica

efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Adicionalmente houve aumento significativo da PAS durante a

expansatildeo volecircmica quando comparado aacute expansatildeo volecircmica efedrina

cimentaccedilatildeo femoral e inserccedilatildeo da proacutetese Com relaccedilatildeo aacute figura 5 (B) na qual

natildeo foi utilizado efedrina os valores de PAS aumentaram significativamente

na posiccedilatildeo de repouso quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia Semelhante ocorreu com os valores da PAS durante os momentos da

sedaccedilatildeo expansatildeo volecircmica e raquianestesia na qual houve aumento

significativo dos valores quando comparado aos momentos de expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

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A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

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A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

45

A figura 9 a seguir ilustra os resultados obtidos de saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 9 Comportamento da saturaccedilatildeo perifeacuterica de oxigecircnio (SpO2) expresso

em meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da SpO2 com utilizaccedilatildeo de efedrina

Em (B) comportamento da SpO2 sem uso de efedrina Em (A) Diferenccedila

significativa entre sedaccedilatildeo vs efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da

proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Em (B) Diferenccedila significativa entre

sedaccedilatildeo vs expansatildeo volecircmica1 raquianestesia expansatildeo volecircmica2

cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia Plt001

A

A

B

B C

C D

D

E

E F

F

G

G

H

H

I

I

J

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A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

46

A figura 9 (A) ilustra o comportamento da saturaccedilatildeo de oxigecircnio (SpO2)

com a utilizaccedilatildeo de efedrina Houve reduccedilatildeo significativa dos valores de SpO2

durante a sedaccedilatildeo quando comparado aos momentos da raquianestesia

expansatildeo volecircmica efedrina cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese e ao final

da cirurgia Adicionalmente na figura 6 (B) na qual natildeo foi administrado

efedrina os valores de SpO2 apresentou valores semelhantes aacute figura 6 (A)

onde houve reduccedilatildeo significativa dos valores durante a sedaccedilatildeo quando

comparado aos momentos de expansatildeo volecircmica raquianestesia expansatildeo

volecircmica cimentaccedilatildeo femoral inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e ao final da

cirurgia

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

47

A figura 10 a seguir ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular

sistecircmica (RVS) durante o procedimento ciruacutergico

Figura 10 Comportamento da resistecircncia vascular sistecircmica (RVS) expresso em

meacutedia plusmnDP Em (A) comportamento da RVS com utilizaccedilatildeo de efedrina Em (B)

comportamento da RVS sem uso de efedrina

A figura 10 ilustra os resultados obtidos de resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) durante o procedimento ciruacutergico Natildeo foi observada diferenccedila

significativa para ambas agraves situaccedilotildees estudadas (com ou sem efedrina)

A

A

B

B

C

C D

D E

E

F

F G

G

H

H

I

I

J

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A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

48

A figura 11 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudadas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

49

Figura 11 Em (A) correlaccedilatildeo entre a massa corporal (Kg) e DC r=081 p=001

em (B) correlaccedilatildeo entre as variaacuteveis massa corporal e IC r= 060 e em (C)

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r= 067

A figura 11 ilustra os resultados das correlaccedilotildees em (A) massa corporal

apresentou forte correlaccedilatildeo com DC r=081 Na figura (B) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e IC r=060 Na figura (C) houve moderada

correlaccedilatildeo entre massa corporal e VS r=067

A figura 12 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 12 Correlaccedilatildeo entre idade e VS r= -064 plt001

Na figura 12 houve moderada correlaccedilatildeo entre idade e VS r=-064

plt001

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

50

A figura 13 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 13 Correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r= -061 plt001

Na figura 13 houve moderada correlaccedilatildeo entre IC e NYHA r=-061

plt001

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

51

A figura 14 a seguir ilustra os resultados das correlaccedilotildees entre as

variaacuteveis estudas durante a cirurgia de proacutetese de quadril

Figura 14 Correlaccedilatildeo entre dose de efedrina e DC r= 070 plt001

Na figura 14 houve forte correlaccedilatildeo entre doses de efedrina e DC com

r=070

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

52

6 DISCUSSAtildeO

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a magnitude das

variaccedilotildees hemodinacircmicas utilizando uma teacutecnica de medida natildeo invasiva a

cardioimpedacircncia durante o procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com

uso de MTC e raquianestesia Os principais achados podem ser assim

sumarizados 1) apoacutes a expansatildeo volecircmica observamos que houve aumento do

deacutebito cardiacuteaco (DC) quando comparado a raquianestesia cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo

reduccedilatildeo da proacutetese e ao final da cirurgia Tais resultados foram de certa forma

atenuados na presenccedila de efedrina Jaacute o volume sistoacutelico (VS) sofreu alteraccedilotildees

nos eventos supracitados na presenccedila ou natildeo da droga Finalmente a

frequecircncia cardiacuteaca (FC) o iacutendice cardiacuteaco (IC) e a resistecircncia vascular sistecircmica

(RVS) sofreram poucas alteraccedilotildees durante os eventos estudados Finalmente

observamos que as alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas nos eventos

estudados se correlacionaram com a massa corporal o uso de efedrina e com a

classe funcional da NYHA dos pacientes estudados Apesar das alteraccedilotildees

encontradas durante os eventos estas foram sendo corrigidas ao longo do

procedimento ciruacutergico configurando-se a cardioimpedacircncia como uma anaacutelise

natildeo invasiva interessante para monitorizaccedilatildeo guiando a conduta terapecircutica

destes pacientes

Caracteriacutesticas da populaccedilatildeo estudada

Podemos observar que a nossa populaccedilatildeo estudada estaacute semelhante agrave

populaccedilatildeo comumente demonstrada na literatura (National Joint Registry for

England and Wales 9th Annual 2012) onde a grande maioria apresenta idade

entre 70 e 79 anos e com uma marcada frequecircncia do sexo feminino em relaccedilatildeo

ao masculino No presente estudo os pacientes apresentavam IMC entre 25 e

29 denotando um sobrepeso seguido de alguns casos de obesidade leve mas

apresentando um estado de sauacutede classificado como ASA II na sua maioria

onde quase a totalidade dos pacientes apresentava alguma comorbidade sendo

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

53

a hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) a mais frequente em 10 pacientes (83

dos pacientes) e Diabetes Mellitus (DM) em 2 pacientes (17) Adicionalmente

observamos hipotireoidismo em apenas 1 paciente

Entretanto podemos observar que devido agrave comorbidades e idade dos

pacientes submetidos a este procedimento frequentemente encontramos

estados cliacutenicos com pacientes com risco aumentado (ASA III) onde em nossa

amostra 2 pacientes (17) apresentavam antecedentes de acidente vascular

encefaacutelico (AVE) com grau de sequela severo em um deles Por outro lado

pudemos tambeacutem observar que mesmo apresentando uma populaccedilatildeo de idade

avanccedilada com significativa comorbidade todos apresentavam um estado

cliacutenico compensado com todos os exames laboratoriais dentro da normalidade

e um estado cliacutenico entre I e II seguindo a NYHA o que eacute fundamental para

esta abordagem ciruacutergica na tentativa de se otimizar os resultados e se evitar

intercorrecircncias e complicaccedilotildees no intra e poacutes-operatoacuterio

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia

Foi observado queda significativa da PAS nos momentos que se seguem

a raquianestesia sendo esta alteraccedilatildeo corrigida com a expansatildeo volecircmica e em 8

pacientes o uso de efedrina Este comportamento deve ser decorrente do

bloqueio simpaacutetico realizado pelo anesteacutesico sobre as fibras do sistema nervoso

autocircnomo simpaacutetico presentes na medula (Greene et al 1954) uma vez que as

fibras simpaacuteticas satildeo mais sensiacuteveis ao bloqueio anesteacutesico do que as fibras que

conduzem a dor (Gissen 1988 ) Aleacutem disso essas fibras apresentam-se mais na

periferia ao longo da medula em relaccedilatildeo agraves fibras sensitivas nas raiacutezes

medulares Este arranjo anatocircmico favorece um bloqueio simpaacutetico mais efetivo

e precoce que o sensitivo Classicamente espera-se que o bloqueio simpaacutetico

durante uma raquianestesia seja dois metacircmeros acima do bloqueio sensitivo

(Greene 1958) Poreacutem estudos demonstraram que o bloqueio simpaacutetico pode

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

54

exceder o sensitivo em ateacute seis metacircmeros (Chamberlains 1986) ou seja para

uma anestesia efetiva em metacircmeros T10 podemos ter bloqueio simpaacutetico total

Decorrente deste bloqueio simpaacutetico o sistema vascular perifeacuterico ateacute

seus ramos mais terminais sofrem uma vasodilataccedilatildeo perifeacuterica desde o

sistema arterial a microcirculaccedilatildeo e o sistema venoso (Martyr 2005)

Estas alteraccedilotildees produzidas pela raquianestesia sobre o sistema vascular

perifeacuterico em especial com a venodilataccedilatildeo promove graus variaacuteveis de

reduccedilatildeo de resistecircncia vascular perifeacuterica da pressatildeo venosa do volume

sanguiacuteneo circulante e do retorno venoso de sangue ao coraccedilatildeo A queda no

retorno venoso resulta em diminuiccedilatildeo da pressatildeo diastoacutelica final do aacutetrio

direito consequentemente da pressatildeo arterial (Wood et al 2011)

Acredita-se que pequenas alteraccedilotildees da PAS sejam primariamente

decorrentes do decreacutescimo da RVP enquanto que grandes hipotensotildees sejam

resultantes de reduccedilatildeo do DC decorrente da diminuiccedilatildeo do retorno venoso

Sendo assim a restauraccedilatildeo da pressatildeo de enchimento venoso pela

administraccedilatildeo de liacutequidos eacute o meacutetodo de tratamento mais importante e mais

apropriado antes da utilizaccedilatildeo de vasoconstrictores (Nakasuji et al 2012

Critchley et al 1996) Por conta de tais correccedilotildees no presente estudo natildeo foi

possiacutevel observar alteraccedilotildees da RVS nos eventos estudados sobretudo durante

a raquianestesia

A infusatildeo calculada de cristaloacuteide para expansatildeo volecircmica com o

objetivo de correccedilatildeo do deacuteficit do jejum preacute-operatoacuterio e obtenccedilatildeo de uma

expansatildeo volecircmica no espaccedilo microvascular teve o objetivo de se evitar as

alteraccedilotildees hemodinacircmicas da raquianestesia (Mojica et al 2002)

Interessantemente a medida de monitorizaccedilatildeo natildeo invasiva foi efetiva para

mensurar tais variaccedilotildees promovendo conduta terapecircutica mais raacutepida e eficaz

demonstrada pelas pequenas variaccedilotildees entre os momentos estudados Poreacutem

na ausecircncia do evento efedrina tais alteraccedilotildees foram mais evidentes

55

demonstrando assim a importacircncia do uso da droga na maioria dos pacientes

para estabilidade hemodinacircmica

De acordo com os resultados do presente estudo houve reduccedilatildeo

significativa do DC poacutes expansatildeo volecircmica apoacutes a raquianestesia compensando

seus efeitos poreacutem nova queda do DC foi pronunciada nos momentos poacutes uso

do cimento (poacutes cimentaccedilatildeo inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia)

Tais resultados foram acompanhados com as alteraccedilotildees do VS

Interessantemente a raquianestesia natildeo acarretou em alteraccedilotildees do VS por

outro lado impactou negativamente apoacutes a cimentaccedilatildeo Tais achados podem

ser explicados devido agrave correccedilatildeo volecircmica ocorrida apoacutes a raquianestesia que

promoveu aumento do enchimento ventricular logo apoacutes a mesma Poreacutem

durante a cimentaccedilatildeo possivelmente os efeitos da microembolizaccedilatildeo (Orsini et

al 1987) liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (Ereth 1992) liberaccedilatildeo de

histamina e hipersensibilidade (British Orthopaedic Association 2006 Tryba et

al 1991) e ativaccedilatildeo de complemento podem acarretar em aumento da RVP e

assim impactar negativamente no VS Tais afirmaccedilotildees satildeo meramente

especulativas e estudos futuros satildeo necessaacuterios para melhor consolidar os

resultados destas alteraccedilotildees

Alteraccedilotildees hemodinacircmicas provocadas pelos eventos da cirurgia de proacutetese

de quadril com MTC sob raquianestesia com o uso de efedrina

A efedrina agonista adreneacutergico com propriedades direta e indireta

sobre o sistema nervoso autonocircmico promove accedilatildeo direta sobre o miocaacuterdio

que leva ao aumento do inotropismo cardiacuteaco aumento da FC e do

cronotropismo (McCrae et al 1993) Como accedilatildeo sobre a circulaccedilatildeo perifeacuterica

com vasoconstricccedilatildeo arteriolar e venosa diminui o sequestro de volume

melhorando o retorno venoso e elevando a PAS pelo aumento da poacutes-carga

(Magalhatildees et al 2009) Neste sentido natildeo obtivemos alteraccedilotildees significativas

em relaccedilatildeo ao DC nos momentos da utilizaccedilatildeo da efedrina em comparaccedilatildeo com

56

todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em

relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia

Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos

niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a

estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo

assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade

hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo

volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas

alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas

sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente

como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS

Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos

momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos

seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o

uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram

do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo

precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes

apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS

Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas

somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento

efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas

(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento

reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto

confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e

manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de

paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC

apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve

resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao

final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em

57

relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo

simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo

cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)

Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos

pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta

apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa

em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram

alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente

podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e

importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento

conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)

Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo

uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica

(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis

mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente

pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al

1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e

comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia

da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que

a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os

valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais

criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor

Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea

No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees

hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e

se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome

da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa

significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses

cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada

56

todos os outros momentos o que ocorreu com a PAS apoacutes o uso da efedrina em

relaccedilatildeo ao repouso e os niacuteveis de PAS apoacutes a instalaccedilatildeo da raquianestesia

Portanto podemos inferir que a efedrina utilizada para reduzir a queda dos

niacuteveis de PAS abaixo dos vinte por cento dos valores iniciais contribuiu para a

estabilizaccedilatildeo da PAS sem alterar significativamente os valores do DC Sendo

assim um importante faacutermaco para o controle da PAS garante a estabilidade

hemodinacircmica como sustenta a literatura (McCrae et al 1993) mas a reposiccedilatildeo

volecircmica promoveu alteraccedilotildees e aumento do DC que sofreu significativas

alteraccedilotildees com o uso do cimento e que certamente seriam mais pronunciadas

sem as manobras de expansatildeo da volemia e o controle contiacutenuo do paciente

como a oferta de O2 e o controle contiacutenuo da PAS

Semelhante ao DC os valores do VS sofreu alteraccedilotildees significativas nos

momentos poacutes inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em relaccedilatildeo aos

seus niacuteveis mais elevados durante a expansatildeo volecircmica nos pacientes sem o

uso da efedrina As alteraccedilotildees foram mais pronunciadas apoacutes a cimentaccedilatildeo

inserccedilatildeo da proacutetese reduccedilatildeo e final da cirurgia em pacientes que necessitaram

do uso da efedrina Sendo assim especulamos que houve uma alteraccedilatildeo

precoce e mais pronunciada nos pacientes que utilizaram a efedrina pois estes

apresentarem uma menor reserva fisioloacutegica para a estabilizaccedilatildeo da PAS

Com relaccedilatildeo aos valores do IC foi observado alteraccedilotildees significativas

somente na situaccedilatildeo poacutes expansatildeo volecircmica e reduccedilatildeo da proacutetese (sem o evento

efedrina) O momento efedrina atenuou tais respostas de magnitudes extremas

(maiores valores para o momento expansatildeo e menores valores para o momento

reduccedilatildeo) contribuindo para a ausecircncia de diferenccedilas entre os eventos Isto

confirma a hipoacutetese que a efedrina eacute um importante agente para estabilizaccedilatildeo e

manutenccedilatildeo da perfusatildeo durante as alteraccedilotildees hemodinacircmicas neste tipo de

paciente (Urban et al 1996) Em contrapartida podemos notar que a FC

apresentou algumas alteraccedilotildees durante o procedimento mas natildeo obteve

resultado significativo apenas nos indiviacuteduos que receberam a efedrina ao

final dos procedimentos apoacutes alguns momentos do uso da cimentaccedilatildeo em

57

relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo

simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo

cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)

Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos

pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta

apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa

em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram

alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente

podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e

importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento

conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)

Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo

uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica

(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis

mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente

pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al

1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e

comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia

da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que

a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os

valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais

criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor

Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea

No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees

hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e

se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome

da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa

significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses

cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada

57

relaccedilatildeo agrave raquianestesia pudemos encontrar uma diminuiccedilatildeo da FC por inibiccedilatildeo

simpaacutetica das fibras cardioaceleradoras (Dyamanna et al 2013) devido a accedilatildeo

cronotroacutepica nos receptores beta 1 cardiacuteacos da efedrina (Becker 2012)

Em relaccedilatildeo agrave PAS foi observada marcada alteraccedilatildeo dos niacuteveis nos

pacientes que receberam efedrina Seus valores alteraram de forma discreta

apoacutes a raquianestesia em relaccedilatildeo aos valores iniciais mas de forma significativa

em todos os momentos apoacutes o uso do cimento Os valores da PAS sofreram

alteraccedilotildees significativas logo apoacutes o uso de efedrina (Becker 2012) Novamente

podemos inferir que as alteraccedilotildees poacutes-cimentaccedilatildeo foram mais pronunciadas e

importantes comparando-se as alteraccedilotildees apoacutes a raquianestesia momento

conhecidamente hipotensor (Dyamanna et al 2013)

Outro aspecto importante para tais alteraccedilotildees possa ser explicada pelo

uso da bupivacaiacutena isobaacuterica que permite melhor estabilidade pressoacuterica

(Imbelloni et al 2007 Solacovic N 2010) na qual tende a permanecer em niacuteveis

mais baixos do espaccedilo liquoacuterico com menor bloqueio simpaacutetico certamente

pela otimizaccedilatildeo promovida pela expansatildeo volecircmica (Parry 2003 Pietak et al

1997) Analisando ainda as oscilaccedilotildees da PAS apoacutes a cimentaccedilatildeo e

comparando-as com as alteraccedilotildees do DC podemos demonstrar a importacircncia

da avaliaccedilatildeo e monitorizaccedilatildeo mais detalhada dos dados hemodinacircmicos jaacute que

a PAS sofre mais alteraccedilotildees de uma forma mais generalizada enquanto os

valores de DC e VS satildeo mais precisos em demonstrar os momentos mais

criacuteticos principalmente nos pacientes com reserva fisioloacutegica menor

Siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea

No presente estudo buscamos compreender as alteraccedilotildees

hemodinacircmicas durante a cirurgia da proacutetese de quadril com o uso do MTC e

se tais medidas poderiam indicar a siacutendrome da cimentaccedilatildeo oacutessea A siacutendrome

da cimentaccedilatildeo oacutessea eacute pobremente definida na literatura poreacutem eacute causa

significante de morbidade e mortalidade para pacientes submetidos a proacuteteses

cimentadas (Donaldson et al 2009) Adicionalmente pode ser caracterizada

58

por hipotensatildeo arterial hipoacutexia arritmias aumento da resistecircncia vascular

pulmonar e parada cardiacuteaca que ocorrem nas horas subsequentes apoacutes o

evento ciruacutergico (Donaldson et al 2009)

Aleacutem disso observamos que durante os procedimentos ciruacutergicos os

pacientes permanecerem relativamente estaacuteveis embora tenha havido

alteraccedilotildees significativas entre as variaacuteveis hemodinacircmicas estas foram

corrigidas e compensadas para manter a estabilidade dos pacientes Entretanto

natildeo foi possiacutevel avaliar tais eventos continuamente apoacutes a cirurgia sendo que

tais aspectos merecem ser investigados em ensaios futuros A siacutendrome da

inserccedilatildeo do cimento oacutesseo apresenta um largo espectro de severidade e

invariavelmente reduz a SpO2 (Wheelwright et al 1993) Assim nos indiviacuteduos

que necessitaram do uso da efedrina houve alteraccedilotildees significativas dos valores

de SpO2 em todos os momentos da sedaccedilatildeo onde ocorre depressatildeo do sistema

nervoso central diminuiccedilatildeo da ventilaccedilatildeo com decorrente queda dos valores da

SpO2 (Hession et al 2010) Poreacutem foi observado que somente 3 pacientes

apresentaram queda isolada da saturaccedilatildeo poreacutem no momento operatoacuterio

denunciaram a instalaccedilatildeo de uma forma leve da siacutendrome da cimentaccedilatildeo com

queda do DC sendo que em um destes indiviacuteduos evoluiu de forma tardia

apoacutes 12 horas da cimentaccedilatildeo para forma severa com aumento do diacutemero D e

franca insuficiecircncia respiratoacuteria necessitando de cuidados criacuteticos

permanecendo na unidade de terapia intensiva por cinco dias poreacutem

apresentando boa evoluccedilatildeo

Por outro lado como o evento ocorreu em um subgrupo pequeno de

pacientes natildeo foi possiacutevel fazer uma subanaacutelise de tais resultados Por outro

lado os resultados preliminares deste estudo sugerem que a monitorizaccedilatildeo

contiacutenua pode ser um meacutetodo seguro eacute eficaz podendo viabilizar a terapecircutica

desses pacientes durante a cirurgia Neste sentido a continuidade do presente

estudo avaliando um grupo maior de pacientes que apresentaram a siacutendrome

da cimentaccedilatildeo oacutessea pode confirmar a importacircncia da monitorizaccedilatildeo da

cardioimpedacircncia a estes pacientes

59

Consideraccedilotildees metodoloacutegicas

Indubitaacutevel valor apresentado neste estudo eacute a importacircncia da

cardioimpedacircncia que permitiu o estudo das alteraccedilotildees hemodinacircmicas

continuamente de forma natildeo invasiva e de faacutecil interpretaccedilatildeo Apesar dos

estudos comprovando a sua correlaccedilatildeo com meacutetodos invasivos e claacutessicos como

a termodiluiccedilatildeo e o ecodoppler (Muchada et al 1990) poucos ainda mostram

seu valor no intra-operatoacuterio e nas abordagens medicamentosas No presente

estudo supomos que os valores absolutos exatos obtidos pelo sistema natildeo

apresente muita importacircncia ou seja os valores obtidos podem apresentar

algum erro em valores absolutos no entanto a magnitude dos valores durante

os procedimentos de seguimento cliacutenico e de monitorizaccedilatildeo podem ser

importantes para estabelecer estrateacutegias terapecircuticas imediatas demonstrando-

se como uma importante ferramenta adicional na monitorizaccedilatildeo destes

indiviacuteduos principalmente naqueles que se apresentam com maiores riscos

Correlaccedilotildees entre as variaacuteveis hemodinacircmicas e as caracteriacutesticas

antropomeacutetricas uso de efedrina e classe funcional da NYHA

No presente estudo foi possiacutevel observar correccedilotildees importantes entre

DC VS e massa corporal conforme previamente demonstrado em outros

estudos (Turkbey et al 2010) Adicionalmente como esperado observamos que

o VS se correlacionou negativamente com a idade conforme outros achados

preacutevios (Ridout et al 2010) Interessantemente a classe funcional apresentou

correlaccedilatildeo negativa com o IC Tais achados foram observados em estudos

preacutevios comparando dados hemodinacircmicos pela cardioimpedacircncia com a

capacidade funcional mensurada pelo consumo de oxigecircnio (Louvaris et al

2013) Tais achados satildeo importantes pois podem indicar que pacientes com

classe funcional prejudicada podem apresentar pior reserva cardiacuteaca funcional

Finalmente o uso de efedrina se correlacionou positivamente com o DC no

final da cirurgia demonstrando que naqueles indiviacuteduos com o uso de doses

mais elevadas de efedrina administradas responderam a maiores valores de

60

DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC

entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al

1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram

explorados neste contexto

61

7 CONCLUSOtildeES

Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o

procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob

raquianestesia

1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de

oxigecircnio

2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do

mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC

3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo

em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais

do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica

4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles

pacientes que receberam efedrina

62

8 REFEREcircNCIAS1

AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023

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DC Outros estudos preacutevios compararam o uso de drogas e as variaccedilotildees do DC

entretanto com outros meacutetodos de medidas hemodinacircmicas (Patterson et al

1991) Entretanto tais achados para o nosso conhecimento ainda natildeo foram

explorados neste contexto

61

7 CONCLUSOtildeES

Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o

procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob

raquianestesia

1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de

oxigecircnio

2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do

mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC

3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo

em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais

do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica

4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles

pacientes que receberam efedrina

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8 REFEREcircNCIAS1

AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023

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7 CONCLUSOtildeES

Os resultados do presente estudo permitem concluir que durante o

procedimento ciruacutergico de proacutetese de quadril com uso de MTC e sob

raquianestesia

1) A sedaccedilatildeo acarretou em reduccedilatildeo da PAS e da saturaccedilatildeo perifeacuterica de

oxigecircnio

2) A expansatildeo volecircmica acarretou em aumento do DC com ligeira queda do

mesmo durante a raquianestesia acompanhado de queda do IC

3) O VS caiu em maior magnitude somente nos momentos da cimentaccedilatildeo

em diante acompanhados por queda do DC sem alteraccedilotildees substanciais

do IC e da resistecircncia vascular sistecircmica

4) As alteraccedilotildees hemodinacircmicas foram menores em subanaacutelise daqueles

pacientes que receberam efedrina

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8 REFEREcircNCIAS1

AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023

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8 REFEREcircNCIAS1

AMENT R Origin of the ASA classification Anesthesiology 1979 Aug51(2)179 BECKER DE Basic and clinical pharmacology of autonomic drugs Anesth Prog 2012Winter59(4)159-68 BEN-DAVID B bupivacaine-fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged Anesthesiology 2000 92 6ndash10 BENGTSON A et al Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses J Bone Joint Surg 1987 69 46ndash9 BERNSTEIN DP A new stroke volume equation for thoracic electrical bioimpedance theory and rationale Crit Care Med 198614904-909 BOGAARD HJ The haemodynamic response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease assessment by impedance cardiographyEur Respir J 199812(2)374-9 BOGAARD HJ et al Non-invasive assessment of cardiac output during exercise in chronic obstructive pulmonary disease comparison of the CO2-rebreathing method and electrical impedance cardiography Physiol Meas 199718(4)327-38 BOGAARD HJ et al Assessment of the haemodynamic response to exercise by means of electrical impedance cardiography method validation and clinical applications Physiol Meas 199718(2)95-105 British Orthopaedic Association Primary total hip replacement aguide to good practice 2006 Available from wwwboaacuksiteshowpublicationsaspxID=59 BURGESS DM Cardiac arrest and bone cement (letter) Br Med J 19703588 Byrick RJ Kay JC Mullen JBM Pulmonary marrow embolism a dog model simulating dual component cemented arthroplasty Can J Anaesth 198734336-42 CALLAGHAN JJ Charnley total hip arthroplasty with cement J Bone Joint Surg 2000 84 487-497 1 ndash Associaccedilatildeo Brasileira de Normas Teacutecnicas NBR 6023

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CHAMBERLAINS DP CHAMBERLAIN BDL Changes in skin temperature of the trunk and their relationship with sympathetic blockade during spinal anesthesia Anesthesiology 1986 65139-143 CLARK DI et al Cardiac output during hemiarthroplasty of the hip J Bone Joint Surg [Br] 200183-B414-8 Clergue F French survey of anesthesia in 1996 Anesthesiology 1999 Nov91(5)1509-20 CRITCHLEY LA CONWAY F Hypotension during subarachnoid anaesthesia haemodynamic effects of colloid and metaraminol Br J Anaesth 1996 May76(5)734-6 Diretrizes Assistenciais Protocolo Gerenciado - Artroplastia Total do Quadril Hospital Albert Einstein 2009 httpwww Saudediretacombrdocsupload1331418436Proto colo -quadrilpdf DONALDSON AJ et al Bone cement implantation syndromeBr J Anaesth2009 Jan102(1)12-22 DYAMANNA DN BS SK ZACHARIA BT Unexpected bradycardia and cardiac arrest under spinal anesthesia case reports and review of literature Middle East J Anesthesiol 2013 Feb22(1)121-5 ERETH MH et al Cemented versus noncemented total hip arthroplasty-embolism haemodynamics and intrapulmonary shunting Mayo Clinic Proc 1992 67 1066ndash7 GISSEN AJ et al Developmental neurophysiology of mammalian peripheral nerves and age-related differential sensitivity to local anaesthetic Br J Anaesth 1988 Dec61(6)754-60 GONANO C Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery anesthesia drug and supply costs Anesth Analg 2006 Feb102(2)524-9 GREENE NM et al Hypotensive spinal anesthesia respiratory metabolic hepatic renal and cerebral effects Ann Surg 1954 Nov140(5)641-51 GREENE NM Area of differential block in spinal anesthesia with hyperbaric tetracaine Anesthesiology 1958 Jan-Feb19(1)45-50 HAUGEN IK et al Prevalence incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population the Framingham Osteoarthritis Study Ann Rheum Dis 201170(9)1581-6

64

HESSION PM Joshi GP Sedation not quite that simple Anesthesiol Clin 2010 Jun28(2)281-94 Holmstroumlm B et al Combined spinal epidural block versus spinal and epidural block for orthopedic surgery Can J Anaesth 199340(7)601-6 Imbelloni LE Beato L Gouveia MA Cordeiro JA Low dose isobaric hyperbaric or hypobaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia Rev Bras Anestesiol 2007 Jun57(3)261-70 IMBELLONI LE GOUVEIA MA CORDEIRO JA Raquianestesia continua versus bloqueio combinado raqui-peridural para cirurgias ortopeacutedicas de grande porte Estudo prospectivo e aleatoacuterio Sao Paulo Med J 2009 Jan127(1)7-11 KARLSSON J et al Methylmethacrylate monomer produces direct relaxation of vascular smooth muscle in vitro Acta Anaesthesiol Scand 199539685-9 KELLGREN JH LAWRENCE JS Radiological assessment of rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 1957 Dec16(4)485-93 KINSELLA K VELKOFF VA National Institute of Health US Census Bureau Series P9501-1 An Aging World 2001 International Population Reports 2001 LOUVARIS Z et al I Intensity of daily physical activity is associated with central hemodynamic and leg muscle oxygen availability in COPD J Appl Physiol 2013 MCCRAE AF WILDSMITH JA Prevention and treatment of hypotension during central neural block Br J Anaesth 1993 Jun70(6)672-80 MAGALHAtildeES E Ephedrine versus phenylephrine prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus Rev Bras Anestesiol 2009 Jan-Feb59(1)11-20 MARTYR JW STANNARD KJ GILLESPIE G Spinalinduced hypotension in elderly patients with hip fracture A comparison of glucose-free bupivacaine with glucose-free bupivacaine and fentanyl Anaesth Intensive Care 2005 Feb33(1)64-8 MAURER SG Comparison of outcomes of using spinal versus general anesthesia in total hip arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2007 Jul36(7)E101-6 MCLEOD G et al Maternal haemodynamics at elective caesarean section a randomised comparison of oxytocin 5unit bolus and placebo infusion with

65

oxytocin 5 unit bolus and 30 unit infusion Int J Obstet Anesth 2010 Apr19(2)155-60 Epub 2010 Mar 2 MODIG J et al Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement the importance of thromboplastic products fat embolism and acrylic monomers Acta Anaesth Scand 19751928-43 Modig J et al Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement Acta Chir Scand 1981147(2)125-30 MOJICA JL MELEacuteNDEZ HJ BAUTISTA LE The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia the results from a randomized controlled trial Anesth Analg 2002 Feb94(2)432-7 MORGAN EGJ MIKHAIL MS MURRAY MJ Clinical Anesthesiology 4ed Mcgrawhill 2006 Muchada R Rinaldi A Cathignol D Non-invasive monitoring of hemodynamic profile during general anesthesia Minerva Anestesiol1990 Jun56(6)199-205 NAKASUJi M et al Hypotension from spinal anesthesia in patients aged greater than 80 years is due to a decrease in systemic vascular resistance J Clin Anesth2012 May24(3)201-6 NATIONAL JOINT REGISTRY FOR ENGLAND AND WALES 9th Annual Report Available 2012 from wwwnjrcentreorguk NAZON D Critical care in orthopedic and spine surgery Crit Care Clin 2003 Jan19(1)33-53 NEWMAN DG CALLISTER R The non-invasive assessment of stroke volume and cardiac output by impedance cardiography a review Aviat Space Environ Med 199970(8)780-9 OLOFSSON C et al A Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients Acta Anaesthesiol Scand 2004 48 1240ndash4 ORSINI EC et al Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components the role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg 1987 69 822ndash32

66

PARRY G Deaths during hip hemi-arthroplasty Anaesthesia 2003 Sep 58(9)922-3 PASTERNAK LR - Preoperative evaluation - a systematic approach ASA Annual Refresher Course Lectures 1995 421 PATTERSON B Cardiac arrest during hip arthroplasty with a cemented long-stem component A report of seven cases J Bone Joint Surg 1991 73 271ndash7 PEEBLES DJ Cardiovascular effects of methylmethacrylate cement Br Med J 19721349-51 PIETAK S Cardiovascular collapse after femoral prosthesis surgery for acute hip fracture Can J Anaesth 1997 Feb44(2)198-201 PINTO PW Cardiovascular collapse associated with the use of methyl methacrylate AANA J 199361613-6 POTEacuteRIO GMB Monitorizaccedilatildeo em Anestesia 1 ed Ed Manole 2011 POWELL JN Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J 19703326 RIDOUT SJ Age and sex influence the balance between maximal cardiac output and peripheral vascular reserve J Appl Physiol 2010 Mar108(3)483-9 RODRIGUES MN VANFRAECHEM JH FARINATTI P T Non-invasive estimate of cardiac output during exercise based on impedance cardiography andoxygen uptake in the elderly Arq Bras Cardiol 2007 Jan88(1)79-84 ROSBERG B FREDIN H GUSTAFSON C Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty Acta Anaesthesiol Scand 198226(3)189-9 SEVITT S Fat embolism in patients with fractured hips Br Med J 19722257-62 Sherman RMP The role of lavage in preventing hemodynamic and blood-gas changes during cemented arthroplasty J Bone Joint Surg [Am] 198365-A500-6 SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE Artrose Tratamento Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2003 SOLACOVIC N Comparison of hemodynamic effects of hyperbaric and isobaric bupivacaine in spinal anesthesia Med Arh 201064(1)11-4

67

SUTTNER S et al Noninvasive assessment of cardiac output using thoracic electrical bioimpedance in hemodynamically stable and unstable patients after cardiac surgery a comparison with pulmonary artery thermodilution Intensive Care Med2006 Dec32(12)2053-8 TONELLI AR Value of impedance cardiography in patients studied for pulmonary hypertension Lung2011 Oct189(5)369-75 TORDI N Measurements of cardiac output during constant exercises comparison of two non-invasive techniques Int J Sports Med200425(2) 145-9 TRYBA M Histamine release and cardiovascular reactions to implantation of bone cement during total hip replacement Anaesthetist 1991 40 25ndash32 TURKBEY EB The impact of obesity on the left ventricle the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) JACC Cardiovasc Imaging 2010 Mar3(3)266-74 URBAN MK Right ventricular function during revision total hip arthroplasty Anaesthesia amp Analgesia 1996 Jun82(6)1225-9 VEERING BT BURM AG SPIERDIJK J Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Br J Anaesth 1988 60 187ndash94 VEERING BT J Spinal anesthesia with glucose-free bupivacaine effects of age on neural blockade and pharmacokinetics Anesth Analg 1987 66 965ndash70 VEERING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 VERRING BT Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients Can J Anaesth 2006 Feb53(2)117-21 WHEELWRIGHT EF et al Hypotension during cemented arthroplasty Relationship to cardiac output and fat embolism J Bone Joint Surg 1993 Sep75(5)715-23 WOOD RJ Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair a retrospective observational study of effects on blood pressure fluid administration and perioperative anaemia Anaesthesia 2011 Nov 66(11)1017-22

68

9 ANEXOS

Anexo A

Serviccedilo de Anestesiologia e Hemo e Inaloterapia

FICHA DE AVALIACcedilAtildeO PREacute-ANESTEacuteSICA

Paciente ______________________________________________________

Idade ________Peso_____ Altura _____ Cor___________

Cirurgia Proposta________________________________________________

Cirurgiatildeo _________________________ Data Cirurgia________

EXAME FIacuteSICO GERAL

APARELHO CARDIO-CIRCULATOacuteRIO

Edema Sim Natildeo Hipertensatildeo Art Sim Natildeo

Tempo_____________

Dispneacuteia Sim Natildeo Arritmias Sim Natildeo

PA ___ X ___ P ___ Ausculta ___________________________________________

APARELHO RESPIRATOacuteRIO

Asma Sim Natildeo Crises Severa Moderada Leve Uacuteltima Crise

Tabagista Sim Natildeo Qto Tempo _____ Quantidade cigar ______

EF __________________________________________________________________

APARELHO DIGESTOgraveRIO

Epigastralgia Sim Natildeo HI _____ Hepatite Sim Natildeo Tipo

Etilismo Sim Natildeo EF __________________________

APARELHO RENAL

IR Sim Natildeo Anteced Glomerulopatia Sim Natildeo Tempo

Disuacuteria Sim Natildeo Nictuacuteria Sim Natildeo Litiacutease Sim Natildeo

Tempo_____________

OBS ________________________________________________________________

ENDOacuteCRINO

Diabetes Sim Natildeo Tipo I II Tireopatias Sim Natildeo

69

NEUROLOacuteGICO

Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo

Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo

Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________

Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________

OBS _________________________________________________________

CABECcedilA E PESCOCcedilO

VIAS AEacuteREAS

Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____

Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV

GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________

Medicamentos em uso ____________________________________________

ALERGIAS

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________

Complicaccedilotildees

________________________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES

Ht___ TP _____ INR _____

Hb___ TTPA ______

Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________

Ureacuteia _________ K __________ _________________

Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________

Glicemia ______ TSH _______ _________________

Hb Glicada ____ Outros __________________________________

OBS COPLEMENTARES _______________________________________________

DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________

70

DATA __________ assinatura ___________________________

71

Anexo B

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA

Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________

Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________

ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica

Consultoacuterio

CC

RL Δ SF SG Col CG Plasma

Hora

O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II

MONITORS

Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAacuteS or PAd and FC PAMlowast

20 18 16 14 12 10 08 06 04

DIURESE (ml)

ANOTACcedilOtildeES

BALANCcedilO

1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final

Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc

Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio

Anestesista

_______________________________

assinatura

ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF

AGENTEANEST ___________ ___________ ___________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti

72

Anexo C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA

lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo

RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO

Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril

O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia

Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia

Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia

O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia

Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc

73

poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo

As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo

Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa

Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento

Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar

Satildeo Carlos______de ___________________________2013

_________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________ _ ___________________________

Orientadora Orientando

Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior

Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos

BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr

69

NEUROLOacuteGICO

Orientaccedilatildeo em Tempo e Espaccedilo Sim Natildeo

Pupilas isocoacutericas Sim Natildeo Fotoreagentes Sim Natildeo

Parestesias Paralisias Sim Natildeo ___________________________________

Convulsotildees Sim Natildeo Coluna _____________________________________

OBS _________________________________________________________

CABECcedilA E PESCOCcedilO

VIAS AEacuteREAS

Abertura Bucal_______________ DTM _____cm Hiperextensatildeo Cabeccedila _____

Denticcedilatildeo _______Proacutetese Sim Natildeo Mallampati I II III IV

GRAVIDES Sim Natildeo DUM __________

Medicamentos em uso ____________________________________________

ALERGIAS

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CIRURGIAS ANTERIORES __________________________________________

Complicaccedilotildees

________________________________________________________________

EXAMES COMPLEMENTARES

Ht___ TP _____ INR _____

Hb___ TTPA ______

Plaquetas _____ Na _________ ECG ____________

Ureacuteia _________ K __________ _________________

Cr ___________ Ca _________ Rx Tx ___________

Glicemia ______ TSH _______ _________________

Hb Glicada ____ Outros __________________________________

OBS COPLEMENTARES _______________________________________________

DROGAS PREacute-ANESTEacuteSICAS ___________________________________

70

DATA __________ assinatura ___________________________

71

Anexo B

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA

Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________

Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________

ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica

Consultoacuterio

CC

RL Δ SF SG Col CG Plasma

Hora

O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II

MONITORS

Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAacuteS or PAd and FC PAMlowast

20 18 16 14 12 10 08 06 04

DIURESE (ml)

ANOTACcedilOtildeES

BALANCcedilO

1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final

Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc

Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio

Anestesista

_______________________________

assinatura

ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF

AGENTEANEST ___________ ___________ ___________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti

72

Anexo C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA

lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo

RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO

Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril

O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia

Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia

Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia

O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia

Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc

73

poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo

As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo

Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa

Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento

Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar

Satildeo Carlos______de ___________________________2013

_________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________ _ ___________________________

Orientadora Orientando

Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior

Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos

BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr

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DATA __________ assinatura ___________________________

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Anexo B

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA

Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________

Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________

ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica

Consultoacuterio

CC

RL Δ SF SG Col CG Plasma

Hora

O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II

MONITORS

Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAacuteS or PAd and FC PAMlowast

20 18 16 14 12 10 08 06 04

DIURESE (ml)

ANOTACcedilOtildeES

BALANCcedilO

1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final

Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc

Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio

Anestesista

_______________________________

assinatura

ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF

AGENTEANEST ___________ ___________ ___________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti

72

Anexo C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA

lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo

RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO

Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril

O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia

Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia

Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia

O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia

Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc

73

poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo

As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo

Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa

Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento

Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar

Satildeo Carlos______de ___________________________2013

_________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________ _ ___________________________

Orientadora Orientando

Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior

Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos

BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr

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Anexo B

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICOacuteRDIA DE SAtildeO CARLOS SERVICcedilO DE ANESTESIOLOGIA

Paciente ______________________________________________________ Idade _____ Peso_____ Altura _____ Cor___________ Cirurgia Proposta________________________________________________ Quarto ________Leito____________ DATA________

Operaccedilatildeo______________________________________________________________ Cirurgiatildeo____________________________ 1ordm Aux _____________________________ 2ordm Aux _____________________________ Anestesista _________________________

ASA I II III IV V E Aval Preacuteanesteacutesica

Consultoacuterio

CC

RL Δ SF SG Col CG Plasma

Hora

O2 N2OAr Sevo ISO Veia I Veias II

MONITORS

Cardio Oxiacutemetro Capnoacutegr PA BIS

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PAacuteS or PAd and FC PAMlowast

20 18 16 14 12 10 08 06 04

DIURESE (ml)

ANOTACcedilOtildeES

BALANCcedilO

1ordf 2ordf 3ordf 4ordf 5ordf Jejum Preacute-op Intra 3ordm Esp Infusatildeo Parcial TOTAL Sangue Balanccedilo Final

Vias aeacutereas Cacircnula ____ OT Naso Traq Larigoscopia Dificuldade Acidentes Interc

Punccedilatildeo RaquiPeridural Agulha ______ nordm ____ L __- L __ Tec_ LQR claro Sangue Acidentes de punccedilatildeo Sim Natildeo Bloqueio OK Falhas ________________ Niacutevel do bloqueio

Anestesista

_______________________________

assinatura

ANESTESIA GERAL INALAT GEV GERAL BALANC RAQUI PERIDURAL BLOQ PERIF

AGENTEANEST ___________ ___________ ___________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ΔΓ CIRUacuteRGICO____ ΔΓ ANESTEacuteSICO Enc SRA uti

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Anexo C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA

lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo

RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO

Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril

O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia

Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia

Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia

O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia

Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc

73

poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo

As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo

Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa

Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento

Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar

Satildeo Carlos______de ___________________________2013

_________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________ _ ___________________________

Orientadora Orientando

Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior

Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos

BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr

72

Anexo C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPACcedilAtildeO DO PROJETO DE PESQUISA

lsquorsquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiardquo

RESPONSAacuteVEIS PELO PROJETO

Orientadora Profa Dra Audrey Borghi e Silva Orientando Joseacute Carlos Bonjorno Junior Vocecirc esta sendo convidado (a) a participar como voluntaacuterio da pesquisa ldquoEstudo das repercussotildees hemodinacircmicas atraveacutes da cardioimpedacircncia durante o uso do metilmetacrilato em cirurgia de artroplastia de quadril sob raquianestesiarsquorsquo sendo que sua participaccedilatildeo natildeo eacute obrigatoacuteria Apoacutes ser esclarecido sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Seratildeo recrutados voluntaacuterios que realizaratildeo cirurgia de artroplastia de quadril com diagnoacutestico cliacutenico de osteoartrose de quadril

O estudo tem como objetivo verificar os efeitos hemodinacircmicos atraveacutes da teacutecnica de cardioimpedacircncia (volume sistoacutelico deacutebito cardiacuteaco e iacutendice cardiacuteaco) em indiviacuteduos que seratildeo submetidos agrave cirurgia de artroplastia de quadril com o uso de cimento oacutesseo metilmetacrilato (MTC) para a proacutetese de quadril e raquianestesia

Sua participaccedilatildeo nesta pesquisa consistiraacute em ser submetido (a) aacutes seguintes avaliaccedilotildees avaliaccedilatildeo cliacutenica constando de anamnese (entrevista e aplicaccedilatildeo de questionaacuterio especiacutefico e avaliaccedilatildeo preacute anesteacutesica) que teratildeo como objetivo verificar os haacutebitos de vida e alimentar histoacuterico de doenccedilas cardiovasculares e existecircncia passada eou atual de doenccedilas de outros sistemas e risco ciruacutergico Os voluntaacuterios durante a cirurgia seratildeo monitorados hemodinamicamente por meio da cardiografia de impedacircncia da saturaccedilatildeo de oxigecircnio pressatildeo arterial e capnografia

Em relaccedilatildeo aos benefiacutecios do referido projeto seraacute possiacutevel avaliar as condiccedilotildees hemodinacircmicas durante a cirurgia atraveacutes da colocaccedilatildeo de eletrodos no toacuterax Este trabalho natildeo traraacute riscos pois os eletrodos fixados no toacuterax satildeo comumente utilizados durante a cirurgia

O projeto acima mencionado seraacute realizado no Centro Ciruacutergico da Santa Casa de Misericoacuterdia de Satildeo Carlos pelo cirurgiatildeo ortopeacutedico e pelo anestesista responsaacutevel pela pesquisa Adicionalmente existe material necessaacuterio em caso de alguma intercorrecircncia hemodinacircmica durante a cirurgia

Todos os procedimentos necessaacuterios antes e durante a execuccedilatildeo dos procedimentos satildeo oferecidos e garantidos pelo pesquisador responsaacutevel pelo estudo a qualquer momento vocecirc

73

poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo

As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo

Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa

Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento

Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar

Satildeo Carlos______de ___________________________2013

_________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________ _ ___________________________

Orientadora Orientando

Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior

Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos

BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr

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poderaacute desistir de participar ou retirar seu consentimento Sua recusa natildeo traraacute nenhum prejuiacutezo em sua relaccedilatildeo como pesquisador ou com a instituiccedilatildeo

As informaccedilotildees obtidas durante as avaliaccedilotildees e seratildeo mantidos em sigilo e natildeo poderatildeo ser consultadas por pessoas leigas sem expressa autorizaccedilatildeo por escrito do voluntaacuterio Estas informaccedilotildees no entanto poderatildeo ser utilizadas para divulgaccedilatildeo dos resultados deste estudo em reuniotildees eventos e congressos cientiacuteficos como tambeacutem para a publicaccedilatildeo dos dados em revistas e jornais cientiacuteficos poreacutem sempre resguardando a privacidade natildeo divulgando nenhum dado pessoal que possibilite sua identificaccedilatildeo

Esta pesquisa natildeo prevecirc nenhuma remuneraccedilatildeo ou ressarcimento de gastos aos sujeitos da pesquisa

Vocecirc receberaacute uma coacutepia deste termo onde consta o telefone e o e-mail do pesquisador podendo tirar suas duacutevidas sobre o projeto ou sua participaccedilatildeo agora ou a qualquer momento

Declaro que li e entendi os objetivos riscos e benefiacutecios da minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo livremente em participar

Satildeo Carlos______de ___________________________2013

_________________________________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa

______________________________ _ ___________________________

Orientadora Orientando

Profa Dra Audrey Borghi e Silva Joseacute Carlos Bonjorno Junior

Poacutes-Graduaccedilatildeo Interunidades USP Satildeo Carlos

BIOENGENHARIA - SAtildeO CARLOS Avenida Trabalhador Satildeocarlense 400 - Centro 13566-590 - Satildeo CarlosSP TelFax (16) 3373-9586 Email bioengscuspbr