Unitermos: Embolia Puimonar, Tromboembolismo Venoso, Prevalencia.

Este estudo teve como objetivo estimar a prevalencia da Embolia Pulmonar emMinas Gerais e sua projec;ao para 0 Brasil, baseada na analise de 2.331.353 intemayoesno periodo de janeiro de 1994 a novembro de 1995. A populac;ao alvo [oram os usuariosdo Sistema Unico de Saude - SUSIMG, com idade acima de 14 anos. A avaliayao [eitaatraves de diagn6stico c1inico demonstrou a alta incidencia do tromboembolismo pulmonarem pacientes maiores de 50 anos. As taxas de hospitalizayao e de mortalidade .[oramcomparadas as obtidas em estudos sernelhantes nos Estados Unidos e Europa. Ressaltou­se a consciencia crescente da importilncia da prevenyao da doenya tromboemb61icavenosa. 0 exame judicioso da peculiaridade de cada caso ditara as rnedidas a seremtomadas para evitar ou reduzir os riscos das graves complicayoes da trombose venosa.

Estudo da Prevalencia daEmbolia Pulmonar em MinasGerais e sua proje90o para 0

Brasil; analise baseada em2.331.353 interna90es.

Foram revistos os dados de altahospitalar e certid5es de obito corres­pondentes a 2.331.353 internac;5es depacientes maiores de 14 anos, realizadasem 68 unidades hospitalares da redepublica e hospitais conveniados do SUSem Minas Gerais, no periodo de janeirode 1994 a novembro de 19959 .

Esse universo de pacientes acima de 14

Marcia de Castro SilvaAngiologista e Cirurgiao Vascular doHospital Mater Dei, Bela Horizonte.Membra Titular do Academia Mineirade Medicina.

e do Department of Health and HumanServices26 em 1990, revelaram, porem,numeros bern mais baixos,12.590 e 9.472obitos, respectivamente.

Essas diferenc;as se devem, ba­sicamente, as limitac;5es do diagnosticoclinico. Comumente, os estudos sebaseiam em relatorios de alta hospitalare atestados de obitos2l , questionaveispara uma aferiC;ao mais exata. A angio­grafia pulmonar, "padrao ouro" dediagnostico, e inaplicavel como metodopropedeutico de rotina e os dados deautopsias sao escassos pela poucafrequencia com que sao feitas. NosEstados Unidos, giram em torno de 14%nos hospitais de ensino e de 4% nosdemais. Em nosso meio, sao realizadassomente em casos de mortes vi01entasou suspeitas. Maffei e cols. 20 encon­traram 19,1 % de EP, em 998 necropsiasfeitas na Faculdade de Medicina deBotucatu, SP; sendo em 3,7% comocausa principal de obito.

Estimar a prevalencia do trombo­embolismo pu1monar no Estado de MinasGerais e sua projec;ao para 0 Brasil sao osobjetivos a que se prop5e 0 presentetrabalho e para sua execuc;iio foramutilizados dados do Sistema Unico deSaude SUS/MS, do Instituto Brasileiro deGeografia e Estatistica - IBGE e daFundaC;ao loao Pinheiro - SEPLAN/MG.

zados e, paradoxalmente, "a mais evitavelde todas elas", segundo Clagett5 . Anatureza insidiosa da doenc;a no entanto,dificulta precisar a sua real incidencia. Ecomum manifestar-se por sinais e sinto­mas presentes tambem em outras pato­logias ou vir associada a condic;5es mor­bidas graves que dominam 0 diagnos­tic08,22,24. Exemplo dessas dificuldadessao os resultados dispares de suafrequencia nos Estados Unidos l5

.

Coon, Willis e Keller?, em estudo juntoa comunidade de Tecumseh, Michigan,que se tornou c1assico, estimaram em200.000 0 numero de mortes por ananaquele pais provocados pela EP. Du­rante mais de dez anos, essa estimativafoi aceita como expressao de realidadeamericana e, como tal, serviu de fonte dereferencia para todas avaliac;5es que sefizeram sobre a incidencia do trombo­embolismo pulmonar. Estudos pos­teriores, como 0 de Worcesterl em 1985,

A gravidade das complicac;5es dadoenc;a tromboembolica venosa, aEmbolia Pulmonar (EP) e a InsuficienciaVenQsa Cr6nica (lYe), faz com que essapatologia seja merecedora de perma­nente e cuidadosa atenC;ao.

Desde 0 final dos anos 60, sobretudocom os trabalhos de Kakkar e cols~16utilizando 0 teste de fibrinogeniomarcado, p6de-se compreender melhora historia natural do tromboembolismovenoso. Estudos se multiplicaram e, emconsequencia, e possivel estabelecer,com razoavel margem de seguranc;a, 0perfil tromboembolico de urn paciente apartir de seus fatores de risco. Istorepresentou significativo avanc;o naescolha da oPC;ao terapeutica maisadequada a especificidade de cadasituac;ao, visando evitar ou reduzir ascomplicac;5es assinaladas.

Admite-se ser a EP a maior causa demortes subitas em pacientes hospitali-

CIR VASC ANGIOL 13: 27-31, 1997---------------------------~-

Estudo do Prevalencia do Embolia Pulmonar Marcio de Castro Silva

Tabela I - Causas de internac;:6es por doenc;:as do aparelho circulat6rio em ordemdecrescente de frequencia(*) - janeiro 1994/novembro 1995. (Fonte: SUS/MG).

Doen9as No Interna90es Percentual

Insuficiencia cardiaca149.280 53,32

congestiva

Crise hipertensiva 41.423 14,79

Insuficiencia coronariana25.883 9,24

aguda

Arritmias cardiacas 12.295 4,39

Tromboembolismo venoso 10.795 3,86

Vasculopatias perifericas,9.360 3,34

excluida TEV

Hipertensao maligna 8.887 3,17

Infarto agudo do miocardio 8.527 3,05

Edema agudo de pulmao 6.896 2,46

Doen9as reumaticas1.494 0,53

comprom. cardiaco

Endocardite bacter. aguda645 0,23

e sUb-aguda

Pericardite aguda 336 0,1.2

* Total de intema90es por doen9as cardiovasculares: 279.982

anos constitui 80% dos 11.627.204 usmiriosdo Sistema Unico de Saude no Estadoll

.

o sexo feminino representou 60,3 %,o masculino 37,1 % e 2,4% de sexo naoinformado. •

•••o estudo da prevalencia da EP em

Minas Gerais teve como populac,:ao alvoos usuarios do SUS/MG, responsavelpor 75% da cobertura de saude noEstado.

As doenc,:as cardiovasculares, exclu­idas as patologias cirurgicas, foramresponsaveis por 279.982 internac,:5es,totalizando 12,01 %, incidindo em 97,0%sobre as faixas etarias acima de 14 anos(Tabela 1). Em ordem decrescente defrequencia, 0 tromboembolismo venoso

foi a 5a causa de internac,:ao, atingindo10.795 (quadro I), dos quais 3.690(34,18%) por EP, com 615 mortes, do­cumentadas por certificados de 6bito.

Esses numeros confirmaram a elevadaincidencia da doenc,:a tromboemb61icavenosa, superada quase que exclu­sivamente por patologias que, ern razaode suas caracteristicas clinicas, levam areinternac,:5es frequentes.

A idade configurou fator importantede risco. A medida que se avanc,:ou nafaixa etaria, cresceu a incidencia dotromboembolismo venoso, atingindo66,5% nos individuos acima de 49 anose 73,6%, quando se tratou somente daEP.

No total geral de internac,:5es, aincidencia da EP foi de 1,58/1 000 e de13,18/1 000 entre as doenc,:as car.dio-

vasculares. Estes dados indicam 1925internac,:5es/ano, distribuidas nas faixasetarias representadas no grafico II.

A taxa de mortalidade hospitalar porEP alcanc,:ou 16,67%, 0 que correspondea 2,76 6bitos por 100.000 habitantes ou321 por ano, levando-se em conta 0 totalde usuarios da SUS/MG. Se extra­polarmos estes numeros para a popu­lac,:ao de Minas Gerais, estimada pelolEGE em 16.000.000 de habitantes para1995, chega-se a 442 6bitos/ano em todoo Estado.

Recente relat6rio da Fundac,:ao Na­cional de Saude/MS I2 aponta para 28.395o total de mortes em Minas Gerais, em1994, por doenc,:as do aparelho circul­at6rio - cm 359-459 - 0 que indica 1,56%por tromboembolismo pulmonar.

As despesas com as internac,:5es porEP, em 1995, somaram R$ 564.530,40,considerando-se 0 valor medio pagopelo procedimento R$ 292,20.

COMENTARIOS

Estimar a incidencia da EP par meiode diagn6stico clinico e sempre umatarefa de risco. Faltam aavaliac,:ao clinicaespecificidade e sensibilidade neces­sarias a sua precisao. Diversas outrascondic,:5es apresentam quadro seme­Ihante e os embolos na sua evoluc,:ao,quase sempre, 0 fazem silenciosamente.o carMer invasivo e nao isento de riscosda angiografia pulmonar inviabiliza 0 seuemprego na prMica rotineira e mesmo acintilografia pulmonar tern aplicac,:aorestrita, em razao de seu alto custo.

Nao obstante essas restric,:5es, amaioria dos estudos tern se utilizado deinformes clinicos na conduc,:ao de suaspesquisas. 0 National Center for HealthStatistics (NCHS) dos Estados Unidosdisp5e de urn banco de dados sobre ataxa de mortalidade de cidadaos ame­ricanos recolhidos exclusivamente deatestados de 6bitos, e que nao Ihe tira acondic,:ao de fonte permanente de con­sultas para pesquisas epidemiol6gicas,inclusive de tromboembolismo pul­monar25

.

.• CIR VASC ANGIOL 13: 27-31, 1997

Estudo da Prevalencia da Embolia Pulmonar Marcio de Castro Silva

Grafico 2 - Incidencia de lEV por faixas etarias[Fonte: SUS/MG - 1996)

timado em 2.184.000, entre associados eseus dependentes, representando 13,1% da popu1ayao do Estado. Os segurose pIanos privados comp1ementam aassistencia, com cerca de 2.000.000 desegurados, muito dos quais tambemusuarios do SUS, mas que dele nao seservem face it precariedade da redepublica de saude.

Os numeros deste traba1ho sobre apreva1encia da EP em Minas Geraisdevem ser admitidos como indicadoresda realidade no Estado. Envo1vem urnuniverso de mais de nove mi1h6es depessoas, usuarias do SUS/MG, 0 quecorresponde a 80% de sua popu1ayaoeconomicamente ativa.

A analise reve1a urn quadro com­pative1 com as estatisticas encontradasna literatura especializada. GillumlJ, empublicayao de 1985 sobre embolismopu1monar e tromboflebite nos EstadosUnidos, no periodo de 1970-1985,encontrou urn incidencia de EP de 2,65/1000 na popu1ayao acima de 65 anos.Anderson e co1s. I, no estudo deWorcester, 1,48/1 000, nas faixa etarias de65-74 anos. Apesar dos dados queapuramos -1,58/1000 - se referirem aonumero de internay6es e nao de pa­cientes internados, e admissive1 presumiruma relativa correspondencia entre eles,pois nao sao frequentes as recorrenciasde EP que necessitem de reinternay6esem periodo inferior a dois anos.

A partir da ultima decada, no entanto,tern se constatado acentuado dec1inio deprevalencia da tromboembolismo pu1­monar na popu1ayao em geral. Lilienfelde co1s. IS examinando a lista de altashospita1ares em Minneapolis e St.Pau1,durante 0 periodo de 1979-1984, ve­rificaram uma reduyao de 25% na taxa demortalidade por EP, sugerindo que aincidencia da doenya esteja diminuindo.Fato verificado tambem por Dismuke eWagner lO . Segundo Lindblad l9, a re­dUyao da EP coincidiria com aumento dousa da profilaxia da trombose, ponto devista que e igua1mente sustentado porBergqvist2 e Collinso. Em nosso estudo,a taxa de mortalidade hospita1ar por EP

73,60%

70,26%

50 e mois

50 e mois

ciados pelo governo. Em tese, da aten­dimento a todos os brasi1eiros, mas, narealidade isto nao ocorre. Em MinasGerais, 25% da popu1ayao utilizam outrossistemas de prestayao de serviyos desaude. 0 Instituto de Previdencia dosServidores do Estado (IPSEMG) atendeo funcionalismo publico estadua1, es-

15-49 onos1-14 onos

0,47% 0,40%

20

TVP

o~~~iiiIIIIIIi~L~1-14 onos 15-49 onos

80

40

60

80

Graficol - Incidencia de doenyas cardiovasculares porfalxas etarias [Fonte: SUS/MG - 1996)

Os dados em que se baseou 0 pre­sente estudo tern origens seme1hantes,re1atorios da alta hospita1ar e certid6esde obito. Adotou-se a mesma meto­do1ogia seguida em traba1hos equiva­1entes.

o SUS/MS e constituido de postos ehospitais pub1icos e privados creden-

CIR VASCANGIOL 13: 27-31, 1997 •

Estudo da Prevalencia da Embolia Pulmonar Marcia de Castro Silva

foi de 16,67%. Kniffin1? achou percentual

mais elevado, 21 % e Carson4, 9,5 %.

Nos Estados Unidos a mortalidade dapopulac;:ao em geral por tromboembo­lismo pulmonar atingiu 0 seu nivel maisalto entre 1972 e 197425

, com 5,6 6bitospor 100.000 habitantes, caindo para 4,4/100.000 em 1986. Em Minas Gerais, a taxafoi de 2,76/100.000.

o International Multicenter Trial paraa prevenc;:ao da embolia pulmonar p6soperat6ria 14 encontrou a incidencia de0,7% de EP fatal em grupo controle e0,09% em grupo tratado profilaticamente.

Ha, na realidade, uma crescenteconsciencia da importancia da pre­venc;:ao da doenc;:a tromboemb61icavenosa, 0 que explicaria 0 seu de­crescimo l .

Pelas caracteristicas peculiares deMinas Gerais, admite-se projetar para 0

Brasil os resultados obtidos nesteestudo. 0 Estado e urn retrato do pais.Nenhuma outra unidade da federac;:aoreproduz com tanta nitidez as desi­gualdades e os contrastes que marcam a

sociedade brasileira. Em urn mesmoterrit6rio coexistem regi5es, como 0

Triangulo Mineiro, 0 Sui de Minas e aRegiao Metropolitana de Belo Horizonte,de desenvolvimento comparavel ao dealguns paises europeus, e bols5es deextrema pobreza, como parte do Nortedo Estado e, sobretudo, 0 Vale doJequitinhonha.

Segundo dados da Fundac;:ao Na­cional de Saude/MS 1

, foram realizadasno Brasil 14.698.988 internac;:5es, em1994, pela rede publica e hospitaisconveniados do SUS/MS. As doenc;:ascardiovasculares somaram 1.518.702 com94.156 6bitos. Estes numeros projetam23.324 internac;:5es/ano por trombo­embolismo pulmonar, ou 27.988 quandose consideram os demais prestadores deservic;:o de saude, tendo em vista aproporc;:ao de 1,58/1000 encontrada emMinas Gerais. Dentro dos mesmosparametros de avaliac;:ao, 0 numero de6bjtos em nosso pais por EP seria emtomo de 4.247 por ano. Em valores degrandeza, este numero representa 1,31

% de todos os 6bitos ocorridos no SUSem 1994 e 4,51 % dos provocados pordoenc;:as do aparelho circulat6rio.

Ha urn consenso de que 0 indice demortalidade por complicac;:5es do trom­boembolismo venoso e considera­velmente maior do que revelam osestudos. Rosenow l admite que sejasuperior ao da AIDS.

as dados do presente estudo devemser recebidos com as ressalvas decor­rentes das limitac;:5es diagn6sticas jacomentadas. Sao, no entanto, refe­rencias validas, po is se procurouseguir a mesma sistematica utilizadapela maioria dos autores.

A despeito de tudo, ou exatamentepor isso, e necessario manter-se emalerta permanente. Importa assumir adoenc;:a como causa importante de6bitos e como tal agir. A mortalidade ea morbidade poderao ser sensivel­mente reduzidas, se medidas ade­quadas forem tomadas, tanto em nivelde profilaxia como de tratamentopropriamente dito.

Prevalence Study of Pulmonary Embolism in Minas Gerais and itsProjection to Brazil - analysis bflsed in 2.331.353 hospitalizations in the

period of January 1994 to November 1995.

The objective of the present study was to estimate the prevalence ofpulmonary embolism in the state of Minas Gerais and its projection to Brazil,based on an analysis of 2.331.353 hospital admissions, from January 1994through November 1995. The target population was the SUS - MG (SistemaUnico de Saude) hospitalized patients over 14 years of age. Hospitalizationand mortality rates were comparable to those observed in similar studies fromthe USA and Europe. The present study, based on clinical diagnosis, hasshown a high prevalence of pulmonary embolism in patients over 50 years ofage. The importance of prevention of thromboembolic venous disease isstressed. The judicious assessment of each case will dictate the measures tobe taken to avoid or to reduce the risks of complications of venous thrombosis.

KEY WORDS: Epidemiology; Pulmonary embolism; Thromboembolism,venous; Thrombosis, venous.

• CIR VASC ANGIOL 13: 27-3 L 1997

Estudo da Prevalencia da Embolia Pulmonar Marcio de Castro Silva

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