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ÁCIDO ÚRICO EN APNEA DEL SUEÑO E HIPOXIA INTERMITENTE

Estudio del ácido úrico en pacientes con apnea delsueño y su posible interés como marcador de hipoxia

intermitente

Juan Fernández-Lahera, Francisco García Río, Carlos Carpio, Raquel Casitas,Isabel Fernández, Rafael del Río, Roberto Mora, Marta Duque,

Carlos Villasante, Rodolfo Álvarez-Sala

Servicio de Neumología. Servicio de Neurofisiología. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario LaPaz, IdiPAZ, Madrid, España.

Resumen

Objetivo: En el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) se produce hipoxia intermitente queaumenta el catabolismo del adenosín trifosfato hacia la formación de ácido úrico (AU). El objetivo de esteestudio fue investigar la asociación de la apnea del sueño con la uricemia y determinar si los valores de ácidoúrico (AU) y la relación ácido úrico/creatinina (AU/Cr) séricos varían en función de la gravedad del SAHS.

Material y métodos: Se incluyeron 96 pacientes consecutivos con sospecha de SAHS a los que se lesrealizó medida de parámetros antropométricos, determinación de AU y creatinina plasmáticos y estudio desueño (poligrafía respiratoria o polisomnografía).

Resultados: Al comparar individuos con y sin SAHS se observaron mayores valores de AU (p<0,002) y delratio AU/Cr (p<0,001) en el grupo con SAHS. La uricemia y la ratio AU/Cr mostraron una relación directa conel índice de masa corporal, el perímetro del cuello, el índice de apnea-hipopnea (IAH) y el índice de desatu-ración (ID), y correlación negativa con la saturación media y mínimas nocturnas de oxígeno. Estratificando alos pacientes en tres grupos según el valor de su IAH: 1) menor de 5 h−1 2) entre 5 y 30 h−1 3) superior a 30h−1, observamos diferencias significativas para los valores del AU entre los grupos 1 y 3 (p<0,027) y entre losgrupos 2 y 3 (p<0,028) y para el ratio AU/Cr entre los grupos 1 y 3 (p<0,015).

Conclusión: Los pacientes con SAHS tienen valores plasmáticos de AU y de la ratio AU/Cr más elevadosque los que no tienen SAHS y los niveles de AU y ratio AU/Cr aumentan con la severidad de la enfermedad.Estos resultados nos plantean su posible utilidad como marcadores de hipoxia intermitente.

Palabras clave: Ácido úrico. Síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS). Hipoxia intermitente.Estrés oxidativo.

Summary

Objective: Sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS) causes intermittent hypoxia that increases adenosinetriphosphate catabolism leading to uric acid (UA) formation. The goal of this study was to research on the linkbetween sleep apnea and uricemia and to determine if uric acid (UA) values and the serum creatinine and uricacid (UA/Cr) ratio vary depending on SAHS severity.

Material and methods: 96 consecutive patients who were suspected of having SAHS were included. Anth-ropometric measures were taken, UA and creatinine in plasma was established and a sleep study (respiratorypolygraphy or polysomnography) was performed.

Results: When comparing individuals with and without SAHS, greater UA values (p<0,002) and AU/Cr(p<0,001) ratio levels were observed for SAHS patient group. Uricemia and UA/Cr ratio showed direct rela-tionship with body mass index, neck perimeter, apnea-hypopnea index (AHI) and desaturation index (DI). Itshowed negative correlation with oxygen average saturation and nocturnal minimal values. Patients were stra-tified in three groups according to their AHI: 1) under 5 h−1 2) between 5 and 30 h−1 3) over 30 h−1. ForUA values, we observed significant differences between groups 1 and 3 (p<0,027) and between groups 2 and 3(p<0,028); and for ratio AU/Cr, between groups 1 and 3 (p<0,015).

Conclusion: SAHS patients show higher UA plasma values and UA/Cr ratio levels than those patients whodon’t have SAHS. Moreover, UA values and UA/Cr ratio levels increase with the disease severity. These resultsprove useful as intermittent hypoxia markers.

Key words: Uric Acid. Sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS). Intermittent hypoxia. Oxidative stress.

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INTRODUCCIÓNEl síndrome de apneas-hipopneas durante el

sueño (SAHS) consiste en la aparición de episo-dios recurrentes de limitación al paso del aire du-rante el sueño por colapso de la vía aérea supe-rior que provoca descensos de la saturación de laoxihemoglobina y microdespertares. Como con-secuencia, pueden aparecer somnolencia excesivadiurna, trastornos cognitivo-conductuales, respira-torios, cardíacos, metabólicos o inflamatorios (1).

El mecanismo fisiopatológico más característi-co del SAHS es la hipoxia intermitente que con-siste en la aparición de episodios repetidos de des-oxigenación y reoxigenación en el organismo cadavez que se produce el colapso de la vía respiratoriay su posterior resolución. Este fenómeno induce ala formación de radicales libres de oxígeno y laliberación de citoquinas proinflamatorias que pro-mueven la lesión endotelial y favorecen el desa-rrollo posterior de ateroesclerosis (2).

En las situaciones de hipoxia, la demanda deoxígeno por las células del organismo no es sa-tisfecha y tiene lugar un aumento de la degrada-ción del adenosintrifosfato (ATP) que provocan unaumento de liberación de purinas (bases nitroge-nadas que junto con las pirimidinas forman la es-tructura de los nucleótidos). Estas serán cataboli-zadas generando como producto final ácido úrico,el cual se encuentra ionizado en el plasma en for-ma de urato (figura 1). Por tanto, la hiperuricemiapodría ser considerada como un marcador de unadeficiente oxigenación tisular.

En estudios previos se ha sugerido que la degra-dación de ATP podría ser un marcador de hipoxiatisular en la insuficiencia respiratoria aguda tantoen neonatos como en adultos (3). También se havisto que niveles elevados de ácido úrico se aso-cian con la mayor morbi-mortalidad en la emboliapulmonar (4), la hipertensión pulmonar primaria(5), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(6) y enfermedades cardiovasculares (7).

Con respecto a la apnea del sueño, se han publi-cado algunos trabajos que han estudiado la rela-

2Correspondencia: Juan Fernández-Lahera MartínezServicio de Neumología. Hospital La Paz. Paseo de la Cas-tellana, 261, Madrid (28046)Teléfono: 650541504e-mail: [email protected]

ción de la uricemia, la excreción urinaria de ácidoúrico y del cociente ácido úrico excretado / nivelesde creatinina sérica con los eventos respiratorios,postulándose que estas determinaciones bioquími-cas podrían ser indicativas de hipoxia tisular (8,9).Asimismo, se han realizado algunos estudios deintervención terapéutica con presión positiva con-tinua objetivándose una reducción del ácido úricoexcretado en orina tras el tratamiento (10).

El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar laasociación de la apnea del sueño con la uricemiay su variación según la gravedad de la misma, pa-ra analizar si el aumento de los niveles de ácidoúrico podría considerarse como un marcador bio-lógico de hipoxia tisular en esta enfermedad. De-bido a que los niveles séricos de ácido úrico de-penden de la función renal para una correcta eli-minación, evaluamos también la ratio ácido úri-co/creatinina, pero, a diferencia de otros estudiosprevios que centraban la determinación en la ex-creción urinaria, en este trabajo valoramos sus va-lores en el plasma.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos del estudio

Se incluyeron 96 pacientes (72 varones y 24mujeres) seleccionados en una consulta de tras-tornos respiratorios del sueño del Hospital Uni-versitario La Paz (Madrid) durante 2010, remiti-dos por sospecha clínica de padecer un trastornorespiratorio del sueño (ronquido, pausas respira-torias nocturnas observadas, somnolencia diurna,cansancio o dificultad de concentración diurnas).Los criterios de exclusión fueron padecer un tras-torno linfo-mieloproliferativo, anemia hemolítica,neoplasias, tratamientos concomitantes con citotó-xicos, gota, alcoholismo, síndrome de Lesch Ny-han u otras enfermedades hereditarias del catabo-lismo de las purinas, insuficiencia renal (creatinina≥ 1,5 mg/dl) y diabetes en estadio avanzado.

Diseño

Se trata de un estudio observacional, transver-sal de 96 pacientes seleccionados de forma conse-cutiva en una consulta de trastornos respiratoriosdel sueño remitidos por clínica sugestiva de apneadel sueño (ronquido, pausas respiratorias noctur-nas observadas, excesiva somnolencia diurna, can-

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Figura 1. Mecanismo de formación del ácido úrico estimulado por situaciones de hipoxia tisular.

sancio o dificultad de concentración diurnas).

Procedimientos

Se recogió la información de la historia clínicade los pacientes en donde se incluyeron la presen-cia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dis-lipemias, tabaquismo, enfermedades cardiológicasy otras enfermedades. En la anamnesis se les inte-rrogó por síntomas específicos, como la presenciade ronquido, excesiva somnolencia diurna, pausasde apnea observadas, hábitos de sueño, toma dehipnóticos, sequedad bucal al despertar y nicturiaentre otros. Para cuantificar la somnolencia sub-jetiva, se les pidió que completaran la escala desomnolencia de Epworth. También se incluyó in-formación sobre su edad, género y exploración fí-sica (talla, peso, índice de masa corporal, períme-tro del cuello, grado de Mallampati).

Determinaciones bioquímicas A todos los pa-cientes se les realizó una extracción matutina desangre venosa periférica para la cuantificación delos niveles séricos de ácido úrico y creatinina. Elmétodo empleado para la determinación del ácidoúrico fue “uricasa-peroxidasa” con el equipo AU5420 (Beckman Coulter). La uricasa convierte alácido úrico en alantoína y peróxido de hidrógeno.El peróxido de hidrógeno generado reacciona conuna sal sódica (MADB) y con 4-aminofenazonaen presencia de peroxidasa para producir un cro-móforo, que se somete a una lectura biocromática

a 660/800 nm, que es proporcional a la concen-tración de ácido úrico de la muestra. Los valoresnormales considerados para el ácido úrico en varo-nes fueron 3,5-7,2 mg/dl y en mujeres 3-6,5 mg/dly para la creatinina 0,8-1,4 mg/dl.

Estudio de sueño Siguiendo las recomendacio-nes del consenso nacional para el diagnóstico delSAHS (1) se realizó a todos los pacientes un es-tudio de sueño, bien poligrafía respiratoria o poli-somnografía.

La mayoría fueron poligrafías respiratorias en eldomicilio, realizadas con un polígrafo de la mar-ca comercial Embletta PDS® validado con poli-somnografía convencional. Se registraron seis ca-nales: flujo nasal mediante una sonda nasal conec-tada a un transductor de presión, la saturación deoxígeno y la frecuencia cardíaca mediante pulsio-xímetro digital, los movimientos toracoabdomina-les mediante unas bandas torácicas y abdominales(pletismografía de impedancia), la posición corpo-ral con sensor de posición y el ronquido mediantemicrófono. La lectura de las poligrafías se realizómanualmente.

El resto de estudios fueron polisomnografías,reservándola para pacientes con criterios según re-comendaciones del consenso. Se llevaron a caboen el hospital con el polisomnógrafo NicoletOnenEEG (VIASYS Healthcare Inc). Se registró la ac-tividad electroencefalográfica mediante seis cana-les de electroencefalograma (F3-M2; C3-M2; O1-M2; F4-M1; C4-M1; O2-M1), los movimientos

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oculares con electrooculograma derecho e izquier-do, electromiograma submentoniano y tibial, elec-trocardiograma, flujo oronasal mediante termistory cánula nasal, movimientos torácicos y abdomi-nales con bandas respiratorias, pulsioximetría per-cutánea, ronquido con micrófono y posición cor-poral. El análisis de la polisomnografía se realizóde forma manual. Se emplearon los criterios de laAmerican Academy of Sleep Medicine (AASM).

Los criterios seguidos en la lectura de los even-tos respiratorios fueron los siguientes: se definióapnea obstructiva como la ausencia o reducciónsuperior al 90 % de la señal respiratoria con unaduración superior a 10 segundos, en presencia deesfuerzo respiratorio detectado mediante las ban-das toracoabdominales. Apnea central: ausencia oreducción mayor del 90 % de la señal respiratoriacon una duración superior a 10 segundos, en au-sencia de esfuerzo respiratorio, detectado por lasbandas toracoabdominales. Apnea mixta: ausen-cia o reducción mayor del 90 % de la señal res-piratoria con una duración superior a los 10 se-gundos que generalmente se inicia con un compo-nente central y termina con un componente obs-tructivo. La hipopnea se considera cuando existeuna reducción discernible (entre el 30 % y 90 %)de la amplitud de la señal respiratoria durante másde 10 segundos (detectada mediante un termistor,cánula nasal o neumotacógrafo) que se acompañade una desaturación de oxígeno (caída de al me-nos el 3 %) y/o un microdespertar en el electro-encefalograma.

Solo se aceptaron como válidos registros de almenos cuatro horas de duración con buena capta-ción de la señal en los diferentes canales.

Los parámetros del sueño que se valoraron pa-ra estudiar su relación con el ácido úrico fueron:a) índice de apnea-hipopnea (IAH): cociente entreel número total de apneas e hipopneas y el tiempototal de registro; b) índice de desaturación (ID):cociente entre el número total de desaturacionesde oxígeno transitorias (caídas de al menos 3 %) yel tiempo en el registro; c) saturación media basalde oxígeno durante la prueba (SpO2 med); d) sa-turación mínima de oxígeno (SpO2 min) a la quese descendió, y e) CT90 %: tiempo total del estu-dio durante el cual la saturación de oxígeno fueinferior al 90 %.

El diagnóstico de SAHS se definió por la pre-sencia de un IAH mayor de 5 h−1 con hipersom-

nia diurna (valor en la escala de Epworth mayorde 10).

Se respetaron los criterios éticos establecidos enel hospital para la investigación.

Análisis estadístico Las variables cuantitativasse expresaron como media ± desviación estándaracompañadas del rango. Las variables cualitativasse expresaron mediante valores absolutos y/o fre-cuencias. Para la comparación de medias, se utili-zó la prueba de la chi-cuadrado en el caso de lasvariables cualitativa y la t-Student para las varia-bles cuantitativas. En este último caso, la compa-ración de más de dos grupos se llevó a cabo me-diante análisis de varianza, con análisis post-hocpor la prueba de Bonferroni.El estudio de correla-ción entre las determinaciones bioquímicas y losparámetros antropométricos y del sueño se realizómediante la prueba de correlación de Pearson. Larelación entre variables se evaluó mediante análi-sis de regresión lineal múltiple.El programa infor-mático empleado para los cálculos estadísticos fueStatistical Package for the Social Sciences (SPSS)para Windows, versión 13.0 (SPSS Inc. Chicago,IL, EE.UU.). Para todos los análisis se considerósignificativo un valor de p<0,05.

RESULTADOS

Diferencias entre pacientes sin SAHS y conSAHS

Subdividimos a la población del estudio en dosgrupos, uno de individuos sin criterios de SAHSy otro grupo con criterios de SAHS. Los criteriospara diagnóstico de SAHS considerados fueron lapresencia de un IAH mayor de 5 h−1 y ademásuna puntuación en la escala de Epworth mayor de10. En la tabla 1 se resumen las diferencias en-tre ambos grupos con respecto a las característi-cas antropométricas, comorbilidad y factores deriesgo cardiovasculares, parámetros del estudio desueño y marcadores bioquímicos. Las diferenciasen los valores de ácido úrico y ratio ácido úri-co/creatinina resultaron ser significativas tras ajus-tar las medias para la edad, sexo, IMC y perímetrodel cuello. En la figura 2 se representan gráfica-mente estas diferencias.



Figura 2. Comparación de los niveles de ácido úrico y del cociente ácido úrico/creatinina entre los dosgrupos del estudio* .

Figura 3. Gráfico de correlación entre la ratio AU/Cr y el índice de masa corporal ( r=0,369; p<0,001).



Figura 4. Gráfico de correlación entre los valores de ácido úrico y el índice de apneas- hipopneas (r=0,253; p<0,011).

Figura 5. Gráfico de correlación entre los valores de ácido úrico y la saturación media nocturna deoxígeno ( r=-0,235; p<0,019).



Figura 6: Diagrama en el que se representan los valores de ácido úrico sérico (mg/dL) en cada uno delos tres grupos según el IAH.

Factores relacionados

Estudiamos si existía relación entre la uricemiay la ratio AU/Cr con los parámetros antropométri-cos y del estudio de sueño mediante la prueba decorrelación de Pearson. En el apartado de las ca-racterísticas antropométricas encontramos corre-lación significativa de signo positivo entre la uri-cemia y la ratio AU/Cr con el IMC y el perímetrodel cuello (figura 3). No hayamos relación con laedad de los pacientes.

Con respecto a los parámetros del sueño, encon-tramos correlación significativa de signo positivoentre la uricemia y ratio AU/Cr con el IAH y el ID(figura 4). Con el valor de la saturación mínimade oxígeno nocturna (SpO2 min) también se obtu-vo relación pero de signo negativo. Con el únicoparámetro que se obtuvo correlación significativa(negativa) con el valor del AU pero no con la re-lación AU/Cr, fue la saturación media de oxígeno(SpO2 med) (figura 5). No se encontraron relacio-nes con el CT90 ni con la escala de Epworth. Enla tabla 2 se incluyen los resultados.

Relación entre el IAH y el metabolismo del áci-do úrico

Estratificamos a los pacientes en tres grupos se-gún el valor de IAH obtenido: 1) pacientes conIAH menor de 5 h−1 ; 2) IAH entre 5 y 30 h−1

y 3) IAH superior a 30 h−1. Las determinaciones

bioquímicas de cada grupo se recogen en la tabla3. Como se puede observar, a medida que aumen-ta el IAH y por tanto la gravedad de la enferme-dad, también lo hacen los valores del AU y el ratioAU/Cr. En la figura 6 se representa gráficamentelos valores de AU en cada grupo.

Mediante un análisis de la varianza y un testpost hoc de Bonferroni estudiamos si las diferen-cias observadas entre los diferentes grupos resul-taban ser significativas. Fueron significativas paralos valores del AU entre los grupos 1 y 3 (p<0,027)y entre los grupos 2 y 3 (p<0,028). Con respectoal ratio AC/Cr las diferencias significativas se en-contraron entre los grupos 1 y 3 (p<0,015).

DISCUSIÓNEn nuestro trabajo ponemos de manifiesto que

los individuos con SAHS presentaron niveles deuricemia y de la relación AU/Cr séricos superio-res a los individuos que no tienen SAHS. Tambiénhemos encontrado correlaciones significativas po-sitivas entre la uricemia y la ratio AU/Cr sérica conel IAH, ID, IMC y perímetro del cuello y negati-vas con la SpO2 media (excepto AU/Cr) y la SpO2mínima. Además, comparando los niveles de AU yratio AU/Cr por grupos de diferente severidad, ob-servamos que son mayores a medida que aumentael valor del IAH.

En otros trabajos se ha estudiado la relación delAU sérico con el síndrome de apnea del sueño.



Verhulst et al (11) demostraron en una poblaciónde niños y adolescentes que existía relación entreel índice de alteración respiratoria y el porcentajedel total del tiempo de sueño, con una saturaciónde oxígeno < 89 % con el nivel de AU sérico in-dependientemente del sexo, edad y perímetro ab-dominal, aunque no encontraron correlación entrelos parámetros del sueño y la excreción urinariade AU y ratio AU/Cr en orina. Hira et al (12) en-contraron correlación entre los niveles plasmáticosde AU y el grado de hipoxia (CT90 y SpO2 me-dia) pero no con el IAH, independientemente dela edad, sexo y la obesidad. Ruiz García et al (8)también observaron en una numerosa muestra depoblación que los valores de uricemia aumentabana medida que lo hacían los episodios respiratoriosobstructivos y las desaturaciones durante el sue-ño, pero este aumento, al ajustar los posibles fac-tores de confusión, parece estar condicionado porla obesidad y las concentraciones de colesterol ytriglicéridos. Kaditis et al (13) señalaron diferen-cias según la localización geográfica, encontrandorelación entre el AU y el IAH y la SpO2 media enniños europeos, griegos, pero no en niños norte-americanos. Hasday and Grun (9) observaron quela ratio AU/Cr urinaria en sujetos con significativadesaturación nocturna, era mayor por la mañana aldespertar que al inicio del sueño la noche anterior,y postularon este parámetro como posible marca-dor de la hipoxia tisular del SAHS. En cambio, enel estudio de McKeon (14) consideraron que teníabaja sensibilidad como marcador de hipoxia noc-turna. Finalmente, Pialox et al (15) sometieron aun grupo de jóvenes sanos a hipoxia intermiten-te durante seis horas al día, durante un periodo decuatro días, para analizar si esta situación provoca-ba estrés oxidativo y una respuesta aguda ventila-toria por la hipoxia. El estrés oxidativo se evaluómidiendo diferentes sustancias, entre ellas el AUen plasma, cuyos niveles aumentaron ya desde elprimer día.

Estudiar la ratio AU/Cr tiene interés debido aque la eliminación de AU está directamente re-lacionada con la función renal. A diferencia deotros trabajos publicados que han evaluado el ra-tio AU/Cr en orina, en nuestro estudio hemos de-terminado dicho ratio en el plasma, encontrandounos resultados estadísticos favorables para plan-tear su interés como marcador de hipoxia intermi-tente en el SAHS.

¿Cuáles podrían ser los mecanismos por loscuales en la apnea del sueño podría favorecerse elaumento de la síntesis de AU? Es conocido que elácido úrico es un producto del catabolismo de laspurinas. La xantina oxidasa es la enzima respon-sable de la formación de AU a partir de hipoxan-tina o xantina. La hipoxia intermitente que tienelugar en el SAHS, caracterizada por repetidos epi-sodios de hipoxia y reoxigenación favorecerían elaumento de la degradación de ATP a hipoxantinay finalmente esta daría lugar a la formación de AU(figura 1). A su vez, esta reacción enzimática li-bera radicales libres de oxígeno implicados en eldesarrollo de estrés oxidativo (16).

También se sabe que el organismo dispone demecanismos de defensa frente al estrés oxidativo,unos son mecanismos enzimáticos (catalasa, pero-xidasas, superóxido dismutasa) y otros no enzimá-ticos, como la producción de sustancias que reac-cionan directamente con los radicales libres (vita-minas C y E, betacarotenos, flavonoides y ácidoúrico) (17). Esto nos acerca a reflexionar sobre laidea de que el aumento de los niveles de AU enel SAHS podría no solo ser considerado como unproducto final de una ruta catabólica, sino tambiénejercería en parte una acción como antioxidanteno enzimático y sería utilizado por el propio or-ganismo como un mecanismo de defensa frente ala producción de radicales libres inducidos por lahipoxia tisular.

En esta misma dirección, algunos autores atri-buyen al AU una posible acción paradójica, porun lado su presencia tendría una acción beneficio-sa para el organismo por su acción como antioxi-dante, pero por otro lado, en sentido contrario, lahiperuricemia podría considerarse como un factorde riesgo, por ejemplo en el desarrollo de enferme-dades cardiovasculares. Plantean la hipótesis so-bre esta dualidad de la molécula, de poder actuarcomo antioxidante o prooxidante, que podría de-



pender del entorno físico-químico en el que se en-cuentre (18).

En otro orden, en los últimos años se aprecia enla literatura médica un interés creciente por la rela-ción entre el AU y la enfermedad cardiovascular.No está claro si el ácido úrico debe ser conside-rado un factor de riesgo vascular per se, o es unmero epifenómeno (19,20). Así, algunas publica-ciones afirman que se comporta como un factor deriesgo vascular independiente tras ajustar con mo-delos multivariantes otros factores de riesgo clá-sicos (21). Otras en cambio, si bien pueden en-contrar una asociación significativa entre nivelesséricos de AU y riesgo de enfermedad coronaria,después de realizar un análisis multivariante en-cuentran que esta asociación pierde su significa-ción estadística. Sobre la explicación fisiopatoló-gica de su implicación, algunos autores sostienenla hipótesis de que a nivel endotelial el AU pro-duciría una disminución de los niveles de óxidonítrico y un incremento en la formación de radica-les libres y en consecuencia se promovería la in-flamación vascular, la proliferación de células demúsculo liso vascular y formación de la placa deateroma (22).

La principal controversia que podemos encon-trar para afirmar la relación entre la severidad delSAHS y la elevación de AU son los posibles fac-tores de confusión presentes al realizar el análisisestadístico. Existen trabajos con resultados dispa-res. Los resultados de algunos estudios de inter-vención que evalúan la uricemia antes y despuésde algún tipo de medida terapéutica refuerzan afir-mativamente esta posible relación, independiente-mente de la presencia de otros factores de confu-sión.

Así, Sahebjami et al. observaron en pacientescon SAHS, que la excreción urinaria de ácidoúrico estaba aumentada y se relacionaba signifi-cativamente con el IAH. Tras el tratamiento conCPAP, los valores de AU en orina se normaliza-ron (23). Otros estudios también han comunicadoresultados parecidos después del tratamiento conCPAP (24,25). Du et al. comprobaron que la ra-tio AU/Cr en orina en pacientes con SAHS que sesometieron a tratamiento con uvulopalatofaringo-plastia disminuyó significativamente después de lacirugía (26). La implicación de la xantina oxida-sa en la patogenia de la disfunción endotelial enpacientes con SAHS fue estudiada por Solh et al

(27), comprobando que al tratar con alopurinol aun grupo de pacientes con SAHS mejoraron sudisfunción endotelial midiendo la vasodilataciónprovocada y la disminución de malondialdehido(implicado en el estrés oxidativo). En otro estudiorealizado por Dopp et al (28) comprobaron cómola disfunción endotelial causada por la exposicióna hipoxia intermitente en ratas podía ser atenuadaen el grupo al que se le administró alopurinol, loque induce a pensar que la xantina oxidasa juegaun papel destacado en el mecanismo de disfunciónvascular inducida por la hipoxia intermitente.

Sobre las limitaciones de este estudio, señalarque aunque la polisomnografía es la prueba de re-ferencia para establecer el diagnóstico del SAHSla prueba diagnóstica que se realizó mayoritaria-mente a los pacientes fue la poligrafía respirato-ria. A su vez incluimos conjuntamente sin diferen-ciar los resultados obtenidos mediante dos méto-dos diagnósticos diferentes (poligrafía y polisom-nografía). Para tratar de reducir esta limitación,en las polisomnografías se consideró el IAH ob-tenido y no el índice de alteración respiratoria. Sibien la poligrafía respiratoria tiene menor preci-sión diagnóstica al no poder detectar las hipop-neas sin desaturación, aunque estas provoquen mi-crodespertares, y no diferenciar si el paciente es-tá despierto o dormido, dado que el objetivo delestudio se centró más en la oximetría, podríamosconsiderar que la limitación por la ausencia de unregistro electroencefalográfico no sería tan priori-taria. Otra posible limitación fue la inclusión, aun-que en un porcentaje muy reducido, de algunos pa-cientes con insuficiencia respiratoria e insuficien-cia cardiaca en los cuales la hipoxia podría ser porotras causas, no solo por apneas-hipopneas. Final-mente la inclusión de algunos pacientes con hiper-tensión o hipertrigliceridemia podrían ser factoresde confusión.

En la práctica clínica una de las situaciones máscomplejas es el manejo de los pacientes con unIAH patológico pero paucisintomáticos. Disponerde marcadores adicionales medibles que nos ad-viertan sobre el daño que ejercen los eventos res-piratorios sobre el organismo, como podría ser elácido úrico, nos podría facilitar la toma de decisio-nes en el manejo terapéutico más adecuado paraeste tipo de pacientes.

Como conclusión, hemos encontrado que lospacientes con SAHS tienen valores de ácido úrico



y de la relación AU/Cr sérica más elevados que losque no tienen SAHS y que estos aumentan con laseveridad de la enfermedad. Estos resultados nosplantean el interrogante de su posible utilidad co-mo marcadores de hipoxia intermitente y dado queestas determinaciones bioquímicas son accesiblesen la práctica clínica, podrían ser útiles para plan-tear la sospecha de padecer SAHS e incluso comomarcadores de la respuesta al tratamiento. Comohay controversias al respecto, principalmente porlos factores de confusión, son necesarios más es-tudios, especialmente de intervención terapéuticapara demostrar la relación entre el AU y la apneadel sueño.

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