estimulação elétrica transcutânea do nervo: analgesia ... · colecistectomia por laparotomia....
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DANILO RIBEIRO GUERRA
Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia
preemptiva em colecistectomia por laparotomia
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada aoDepartamento de Biomecacircnica Medicina eReabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor daFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto daUniversidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo doTiacutetulo de Mestre em Reabilitaccedilatildeo
Orientador Prof Dr Luiacutes Vicente Garcia
Ribeiratildeo Preto2005
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTETRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARAFINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
Guerra Danilo RibeiroEstimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva em
colecistectomia por laparotomia Danilo Ribeiro Guerra orientadorProf Dr Luiacutes Vicente Garcia Ribeiratildeo Preto ndash SP Ribeiratildeo Preto2005
139 f fig
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Departamento deBiomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor daFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo
1 Dor 2 Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo 3Colecistectomia 4 Analgesia preemptiva
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra por todo o amor
dedicaccedilatildeo e liccedilotildees de vida que possibilitaram a concretizaccedilatildeo desse trabalho
AGRADECIMENTOS
A Deus ser superior que nos acompanha constantemente natildeo apenas nos momentos de
euforia e alegria mas principalmente quando necessitamos de um passo maior para superar os
obstaacuteculos da vida
Ao orientador Prof Dr Luiacutes Vicente Garcia por toda a confianccedila depositada em meu trabalho
desde a eacutepoca em que ainda era um graduando e apoio e incentivo na realizaccedilatildeo dessa
pesquisa mesmo diante de tanto trabalho Obrigado por tudo professor A minha gratidatildeo por
ti eacute imensa Continua sempre com essa energia positiva e essa paz interior que o teu caminho
seraacute sempre bem iluminado
Aos meus pais ndashndash Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra irmatildeos ndashndash Salvino
Guerra Neto e Ticiana Ribeiro Guerra e sobrinhos ndashndash Juliano Guerra de Castro e Letiacutecia
Guerra ndashndash por serem o meu grande alicerce O meu amor por vocecircs seraacute eterno
A toda a minha famiacutelia ndashndash tios e primos ndashndash em especial ao Dr Wagner da Silva Ribeiro e a
Ivana Almeida da Silva Ribeiro
Aos meus professores da graduaccedilatildeo Dr Francisco Prado Reis Dr Joseacute Aderval Aragatildeo Dr
Ronaldo Queiroz Gurgel e Dr Walderi Monteiro da Silva Juacutenior verdadeiros pais na minha
vida acadecircmica As liccedilotildees ndashndash cientiacuteficas e de vida ndashndash sempre tatildeo vaacutelidas proveitosas e
essenciais para o processo de aprendizado cientiacutefico ficaratildeo guardadas para todo o sempre
A todos os integrantes do Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto pela disponibilidade e
atenccedilatildeo fornecidas em especial a Maria de Faacutetima Feitosa Lima
Aos amigos Vaacutelter Joviniano de Santana Filho e Josimari Melo de Santana que sempre me
acolheram como verdadeiros pais nessa nova jornada que se processou em minha vida
Obrigado de coraccedilatildeo a vocecircs pela amizade incentivo carinho e respeito
Aos companheiros de pesquisa Thaiacutesa Barreto Brenno Santiago Jaqueline Lobatildeo Joseacute Nery
Marcelo Prata Paulo Autran Thaiacutes Costa e Renata Essa pesquisa eacute um dos frutos que
colhemos ao longo de todos esses meses
Aos amigos de longas datas pelas saacutebias palavras conselhos viagens e por saberem
compreender o verdadeiro sentido da palavra Amizade Valeska Dias Andrei Ribeiro Thiago
Paulino Taacutecito Leite Murilo Arauacutejo Mariana Godoy Alina Alberto Ribeiro Wylner
Cardozo Elisvacircnia Barroso e Larissa Sampaio
Aos novos amigos que me acolheram em Ribeiratildeo Preto Badauecirc Keka Luquinhas Mateus
Emiacutelson Ricardo Maacutercio Manuela Carol e Mariana Ainda temos muita estrada para
compartilharmos juntos Obrigado por tudo
A todos os integrantes da Liga de Dor de Ribeiratildeo Preto ndashndash professores e estudantes ndashndash pelo
profissionalismo e sobretudo pelo clima de amizade sempre presente Poder compartilhar um
mesmo ambiente com pessoas tatildeo dedicadas e saacutebias tem sido um processo de aprendizado
muito relevante para mim Em especial ao Prof Dr Joseacute Geraldo Speciali e agrave Profordf Drordf
Faacutetima Aparecida Emm Faleiros Souza
Agrave Profordf Drordf Claacuteudia Benedita dos Santos pelo grande apoio na reta final e simpatia sempre
presente Desejo-lhe imenso sucesso nessa proacutexima etapa da sua vida profissional
Agraves funcionaacuterias do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto em especial Rita e Siacutelvia que
sempre me atenderam e ldquosocorreramrdquo com um carinho e simpatia muito grandes
A todos os funcionaacuterios do Hospital Satildeo Domingos Saacutevio ndashndash cirurgiotildees anestesiologistas
enfermeiros teacutecnicas em enfermagem e porteiros ndashndash que sempre se mostraram receptivos a
nossa presenccedila e principalmente aos pacientes que se disponibilizaram a participar da nossa
pesquisa
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
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Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
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Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
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4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
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54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
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REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
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Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
AUTORIZO A REPRODUCcedilAtildeO E DIVULGACcedilAtildeO TOTAL OU PARCIAL DESTETRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETROcircNICO PARAFINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE
Guerra Danilo RibeiroEstimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva em
colecistectomia por laparotomia Danilo Ribeiro Guerra orientadorProf Dr Luiacutes Vicente Garcia Ribeiratildeo Preto ndash SP Ribeiratildeo Preto2005
139 f fig
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Departamento deBiomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do Aparelho Locomotor daFaculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo
1 Dor 2 Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo 3Colecistectomia 4 Analgesia preemptiva
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra por todo o amor
dedicaccedilatildeo e liccedilotildees de vida que possibilitaram a concretizaccedilatildeo desse trabalho
AGRADECIMENTOS
A Deus ser superior que nos acompanha constantemente natildeo apenas nos momentos de
euforia e alegria mas principalmente quando necessitamos de um passo maior para superar os
obstaacuteculos da vida
Ao orientador Prof Dr Luiacutes Vicente Garcia por toda a confianccedila depositada em meu trabalho
desde a eacutepoca em que ainda era um graduando e apoio e incentivo na realizaccedilatildeo dessa
pesquisa mesmo diante de tanto trabalho Obrigado por tudo professor A minha gratidatildeo por
ti eacute imensa Continua sempre com essa energia positiva e essa paz interior que o teu caminho
seraacute sempre bem iluminado
Aos meus pais ndashndash Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra irmatildeos ndashndash Salvino
Guerra Neto e Ticiana Ribeiro Guerra e sobrinhos ndashndash Juliano Guerra de Castro e Letiacutecia
Guerra ndashndash por serem o meu grande alicerce O meu amor por vocecircs seraacute eterno
A toda a minha famiacutelia ndashndash tios e primos ndashndash em especial ao Dr Wagner da Silva Ribeiro e a
Ivana Almeida da Silva Ribeiro
Aos meus professores da graduaccedilatildeo Dr Francisco Prado Reis Dr Joseacute Aderval Aragatildeo Dr
Ronaldo Queiroz Gurgel e Dr Walderi Monteiro da Silva Juacutenior verdadeiros pais na minha
vida acadecircmica As liccedilotildees ndashndash cientiacuteficas e de vida ndashndash sempre tatildeo vaacutelidas proveitosas e
essenciais para o processo de aprendizado cientiacutefico ficaratildeo guardadas para todo o sempre
A todos os integrantes do Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto pela disponibilidade e
atenccedilatildeo fornecidas em especial a Maria de Faacutetima Feitosa Lima
Aos amigos Vaacutelter Joviniano de Santana Filho e Josimari Melo de Santana que sempre me
acolheram como verdadeiros pais nessa nova jornada que se processou em minha vida
Obrigado de coraccedilatildeo a vocecircs pela amizade incentivo carinho e respeito
Aos companheiros de pesquisa Thaiacutesa Barreto Brenno Santiago Jaqueline Lobatildeo Joseacute Nery
Marcelo Prata Paulo Autran Thaiacutes Costa e Renata Essa pesquisa eacute um dos frutos que
colhemos ao longo de todos esses meses
Aos amigos de longas datas pelas saacutebias palavras conselhos viagens e por saberem
compreender o verdadeiro sentido da palavra Amizade Valeska Dias Andrei Ribeiro Thiago
Paulino Taacutecito Leite Murilo Arauacutejo Mariana Godoy Alina Alberto Ribeiro Wylner
Cardozo Elisvacircnia Barroso e Larissa Sampaio
Aos novos amigos que me acolheram em Ribeiratildeo Preto Badauecirc Keka Luquinhas Mateus
Emiacutelson Ricardo Maacutercio Manuela Carol e Mariana Ainda temos muita estrada para
compartilharmos juntos Obrigado por tudo
A todos os integrantes da Liga de Dor de Ribeiratildeo Preto ndashndash professores e estudantes ndashndash pelo
profissionalismo e sobretudo pelo clima de amizade sempre presente Poder compartilhar um
mesmo ambiente com pessoas tatildeo dedicadas e saacutebias tem sido um processo de aprendizado
muito relevante para mim Em especial ao Prof Dr Joseacute Geraldo Speciali e agrave Profordf Drordf
Faacutetima Aparecida Emm Faleiros Souza
Agrave Profordf Drordf Claacuteudia Benedita dos Santos pelo grande apoio na reta final e simpatia sempre
presente Desejo-lhe imenso sucesso nessa proacutexima etapa da sua vida profissional
Agraves funcionaacuterias do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto em especial Rita e Siacutelvia que
sempre me atenderam e ldquosocorreramrdquo com um carinho e simpatia muito grandes
A todos os funcionaacuterios do Hospital Satildeo Domingos Saacutevio ndashndash cirurgiotildees anestesiologistas
enfermeiros teacutecnicas em enfermagem e porteiros ndashndash que sempre se mostraram receptivos a
nossa presenccedila e principalmente aos pacientes que se disponibilizaram a participar da nossa
pesquisa
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
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64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
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74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
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49
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1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
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42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra por todo o amor
dedicaccedilatildeo e liccedilotildees de vida que possibilitaram a concretizaccedilatildeo desse trabalho
AGRADECIMENTOS
A Deus ser superior que nos acompanha constantemente natildeo apenas nos momentos de
euforia e alegria mas principalmente quando necessitamos de um passo maior para superar os
obstaacuteculos da vida
Ao orientador Prof Dr Luiacutes Vicente Garcia por toda a confianccedila depositada em meu trabalho
desde a eacutepoca em que ainda era um graduando e apoio e incentivo na realizaccedilatildeo dessa
pesquisa mesmo diante de tanto trabalho Obrigado por tudo professor A minha gratidatildeo por
ti eacute imensa Continua sempre com essa energia positiva e essa paz interior que o teu caminho
seraacute sempre bem iluminado
Aos meus pais ndashndash Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra irmatildeos ndashndash Salvino
Guerra Neto e Ticiana Ribeiro Guerra e sobrinhos ndashndash Juliano Guerra de Castro e Letiacutecia
Guerra ndashndash por serem o meu grande alicerce O meu amor por vocecircs seraacute eterno
A toda a minha famiacutelia ndashndash tios e primos ndashndash em especial ao Dr Wagner da Silva Ribeiro e a
Ivana Almeida da Silva Ribeiro
Aos meus professores da graduaccedilatildeo Dr Francisco Prado Reis Dr Joseacute Aderval Aragatildeo Dr
Ronaldo Queiroz Gurgel e Dr Walderi Monteiro da Silva Juacutenior verdadeiros pais na minha
vida acadecircmica As liccedilotildees ndashndash cientiacuteficas e de vida ndashndash sempre tatildeo vaacutelidas proveitosas e
essenciais para o processo de aprendizado cientiacutefico ficaratildeo guardadas para todo o sempre
A todos os integrantes do Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto pela disponibilidade e
atenccedilatildeo fornecidas em especial a Maria de Faacutetima Feitosa Lima
Aos amigos Vaacutelter Joviniano de Santana Filho e Josimari Melo de Santana que sempre me
acolheram como verdadeiros pais nessa nova jornada que se processou em minha vida
Obrigado de coraccedilatildeo a vocecircs pela amizade incentivo carinho e respeito
Aos companheiros de pesquisa Thaiacutesa Barreto Brenno Santiago Jaqueline Lobatildeo Joseacute Nery
Marcelo Prata Paulo Autran Thaiacutes Costa e Renata Essa pesquisa eacute um dos frutos que
colhemos ao longo de todos esses meses
Aos amigos de longas datas pelas saacutebias palavras conselhos viagens e por saberem
compreender o verdadeiro sentido da palavra Amizade Valeska Dias Andrei Ribeiro Thiago
Paulino Taacutecito Leite Murilo Arauacutejo Mariana Godoy Alina Alberto Ribeiro Wylner
Cardozo Elisvacircnia Barroso e Larissa Sampaio
Aos novos amigos que me acolheram em Ribeiratildeo Preto Badauecirc Keka Luquinhas Mateus
Emiacutelson Ricardo Maacutercio Manuela Carol e Mariana Ainda temos muita estrada para
compartilharmos juntos Obrigado por tudo
A todos os integrantes da Liga de Dor de Ribeiratildeo Preto ndashndash professores e estudantes ndashndash pelo
profissionalismo e sobretudo pelo clima de amizade sempre presente Poder compartilhar um
mesmo ambiente com pessoas tatildeo dedicadas e saacutebias tem sido um processo de aprendizado
muito relevante para mim Em especial ao Prof Dr Joseacute Geraldo Speciali e agrave Profordf Drordf
Faacutetima Aparecida Emm Faleiros Souza
Agrave Profordf Drordf Claacuteudia Benedita dos Santos pelo grande apoio na reta final e simpatia sempre
presente Desejo-lhe imenso sucesso nessa proacutexima etapa da sua vida profissional
Agraves funcionaacuterias do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto em especial Rita e Siacutelvia que
sempre me atenderam e ldquosocorreramrdquo com um carinho e simpatia muito grandes
A todos os funcionaacuterios do Hospital Satildeo Domingos Saacutevio ndashndash cirurgiotildees anestesiologistas
enfermeiros teacutecnicas em enfermagem e porteiros ndashndash que sempre se mostraram receptivos a
nossa presenccedila e principalmente aos pacientes que se disponibilizaram a participar da nossa
pesquisa
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
52
53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
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49
49
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63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
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42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
AGRADECIMENTOS
A Deus ser superior que nos acompanha constantemente natildeo apenas nos momentos de
euforia e alegria mas principalmente quando necessitamos de um passo maior para superar os
obstaacuteculos da vida
Ao orientador Prof Dr Luiacutes Vicente Garcia por toda a confianccedila depositada em meu trabalho
desde a eacutepoca em que ainda era um graduando e apoio e incentivo na realizaccedilatildeo dessa
pesquisa mesmo diante de tanto trabalho Obrigado por tudo professor A minha gratidatildeo por
ti eacute imensa Continua sempre com essa energia positiva e essa paz interior que o teu caminho
seraacute sempre bem iluminado
Aos meus pais ndashndash Salvino Guerra Filho e Maria Luiacuteza Ribeiro Guerra irmatildeos ndashndash Salvino
Guerra Neto e Ticiana Ribeiro Guerra e sobrinhos ndashndash Juliano Guerra de Castro e Letiacutecia
Guerra ndashndash por serem o meu grande alicerce O meu amor por vocecircs seraacute eterno
A toda a minha famiacutelia ndashndash tios e primos ndashndash em especial ao Dr Wagner da Silva Ribeiro e a
Ivana Almeida da Silva Ribeiro
Aos meus professores da graduaccedilatildeo Dr Francisco Prado Reis Dr Joseacute Aderval Aragatildeo Dr
Ronaldo Queiroz Gurgel e Dr Walderi Monteiro da Silva Juacutenior verdadeiros pais na minha
vida acadecircmica As liccedilotildees ndashndash cientiacuteficas e de vida ndashndash sempre tatildeo vaacutelidas proveitosas e
essenciais para o processo de aprendizado cientiacutefico ficaratildeo guardadas para todo o sempre
A todos os integrantes do Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto pela disponibilidade e
atenccedilatildeo fornecidas em especial a Maria de Faacutetima Feitosa Lima
Aos amigos Vaacutelter Joviniano de Santana Filho e Josimari Melo de Santana que sempre me
acolheram como verdadeiros pais nessa nova jornada que se processou em minha vida
Obrigado de coraccedilatildeo a vocecircs pela amizade incentivo carinho e respeito
Aos companheiros de pesquisa Thaiacutesa Barreto Brenno Santiago Jaqueline Lobatildeo Joseacute Nery
Marcelo Prata Paulo Autran Thaiacutes Costa e Renata Essa pesquisa eacute um dos frutos que
colhemos ao longo de todos esses meses
Aos amigos de longas datas pelas saacutebias palavras conselhos viagens e por saberem
compreender o verdadeiro sentido da palavra Amizade Valeska Dias Andrei Ribeiro Thiago
Paulino Taacutecito Leite Murilo Arauacutejo Mariana Godoy Alina Alberto Ribeiro Wylner
Cardozo Elisvacircnia Barroso e Larissa Sampaio
Aos novos amigos que me acolheram em Ribeiratildeo Preto Badauecirc Keka Luquinhas Mateus
Emiacutelson Ricardo Maacutercio Manuela Carol e Mariana Ainda temos muita estrada para
compartilharmos juntos Obrigado por tudo
A todos os integrantes da Liga de Dor de Ribeiratildeo Preto ndashndash professores e estudantes ndashndash pelo
profissionalismo e sobretudo pelo clima de amizade sempre presente Poder compartilhar um
mesmo ambiente com pessoas tatildeo dedicadas e saacutebias tem sido um processo de aprendizado
muito relevante para mim Em especial ao Prof Dr Joseacute Geraldo Speciali e agrave Profordf Drordf
Faacutetima Aparecida Emm Faleiros Souza
Agrave Profordf Drordf Claacuteudia Benedita dos Santos pelo grande apoio na reta final e simpatia sempre
presente Desejo-lhe imenso sucesso nessa proacutexima etapa da sua vida profissional
Agraves funcionaacuterias do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto em especial Rita e Siacutelvia que
sempre me atenderam e ldquosocorreramrdquo com um carinho e simpatia muito grandes
A todos os funcionaacuterios do Hospital Satildeo Domingos Saacutevio ndashndash cirurgiotildees anestesiologistas
enfermeiros teacutecnicas em enfermagem e porteiros ndashndash que sempre se mostraram receptivos a
nossa presenccedila e principalmente aos pacientes que se disponibilizaram a participar da nossa
pesquisa
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
52
53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
55
57
60
61
62
63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
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29
29
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40
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42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
A todos os integrantes do Departamento de Biomecacircnica Medicina e Reabilitaccedilatildeo do
Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto pela disponibilidade e
atenccedilatildeo fornecidas em especial a Maria de Faacutetima Feitosa Lima
Aos amigos Vaacutelter Joviniano de Santana Filho e Josimari Melo de Santana que sempre me
acolheram como verdadeiros pais nessa nova jornada que se processou em minha vida
Obrigado de coraccedilatildeo a vocecircs pela amizade incentivo carinho e respeito
Aos companheiros de pesquisa Thaiacutesa Barreto Brenno Santiago Jaqueline Lobatildeo Joseacute Nery
Marcelo Prata Paulo Autran Thaiacutes Costa e Renata Essa pesquisa eacute um dos frutos que
colhemos ao longo de todos esses meses
Aos amigos de longas datas pelas saacutebias palavras conselhos viagens e por saberem
compreender o verdadeiro sentido da palavra Amizade Valeska Dias Andrei Ribeiro Thiago
Paulino Taacutecito Leite Murilo Arauacutejo Mariana Godoy Alina Alberto Ribeiro Wylner
Cardozo Elisvacircnia Barroso e Larissa Sampaio
Aos novos amigos que me acolheram em Ribeiratildeo Preto Badauecirc Keka Luquinhas Mateus
Emiacutelson Ricardo Maacutercio Manuela Carol e Mariana Ainda temos muita estrada para
compartilharmos juntos Obrigado por tudo
A todos os integrantes da Liga de Dor de Ribeiratildeo Preto ndashndash professores e estudantes ndashndash pelo
profissionalismo e sobretudo pelo clima de amizade sempre presente Poder compartilhar um
mesmo ambiente com pessoas tatildeo dedicadas e saacutebias tem sido um processo de aprendizado
muito relevante para mim Em especial ao Prof Dr Joseacute Geraldo Speciali e agrave Profordf Drordf
Faacutetima Aparecida Emm Faleiros Souza
Agrave Profordf Drordf Claacuteudia Benedita dos Santos pelo grande apoio na reta final e simpatia sempre
presente Desejo-lhe imenso sucesso nessa proacutexima etapa da sua vida profissional
Agraves funcionaacuterias do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto em especial Rita e Siacutelvia que
sempre me atenderam e ldquosocorreramrdquo com um carinho e simpatia muito grandes
A todos os funcionaacuterios do Hospital Satildeo Domingos Saacutevio ndashndash cirurgiotildees anestesiologistas
enfermeiros teacutecnicas em enfermagem e porteiros ndashndash que sempre se mostraram receptivos a
nossa presenccedila e principalmente aos pacientes que se disponibilizaram a participar da nossa
pesquisa
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
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46
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50
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56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
55
57
60
61
62
63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
33
33
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34
35
35
36
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39
39
40
41
42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
muito relevante para mim Em especial ao Prof Dr Joseacute Geraldo Speciali e agrave Profordf Drordf
Faacutetima Aparecida Emm Faleiros Souza
Agrave Profordf Drordf Claacuteudia Benedita dos Santos pelo grande apoio na reta final e simpatia sempre
presente Desejo-lhe imenso sucesso nessa proacutexima etapa da sua vida profissional
Agraves funcionaacuterias do Hospital das Cliacutenicas de Ribeiratildeo Preto em especial Rita e Siacutelvia que
sempre me atenderam e ldquosocorreramrdquo com um carinho e simpatia muito grandes
A todos os funcionaacuterios do Hospital Satildeo Domingos Saacutevio ndashndash cirurgiotildees anestesiologistas
enfermeiros teacutecnicas em enfermagem e porteiros ndashndash que sempre se mostraram receptivos a
nossa presenccedila e principalmente aos pacientes que se disponibilizaram a participar da nossa
pesquisa
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
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53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
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60
61
62
63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
33
33
34
34
35
35
36
37
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39
39
40
41
42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
ldquoAprendemos em decorrecircncia de literalmente centenas de experiecircncias que existe um limite
para a eficaacutecia de qualquer terapia empregada poreacutem felizmente os efeitos de duas ou mais
terapias fornecidas em combinaccedilatildeo satildeo cumulativosrdquo
Melzack e Wall 1987
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
52
53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
55
57
60
61
62
63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
33
33
34
34
35
35
36
37
38
39
39
40
41
42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
RESUMO
GUERRA D R Estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo analgesia preemptiva emcolecistectomia por laparotomia 2005 139 f Dissertaccedilatildeo de mestrado ndashndash Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduccedilatildeo O uso da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (TENS) vem sendo muito
pesquisado em poacutes-operatoacuterios todavia os estudos natildeo analisam se a TENS de baixa
frequumlecircncia ndashndash que estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos ndashndash seria eficiente em promover
analgesia preemptiva Objetivo Analisar se essa modalidade de TENS aplicada antes de
colecistectomias por laparotomia poderia proporcionar analgesia preemptiva Casuiacutestica e
meacutetodo A pesquisa ndashndash cliacutenica controlada randomizada e duplamente encoberta ndashndash foi
realizada no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio e teve uma amostra de 50 pacientes todas do sexo
feminino grupo preemptivo (n = 25) e placebo (n = 25) As pacientes do primeiro grupo
foram submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia antes da cirurgia e as do grupo
placebo a uma falsa estimulaccedilatildeo Houve a padronizaccedilatildeo do cloridrato de bupivacaiacutena (05)
como droga anesteacutesica associado ao fentanil (2 ml) para a realizaccedilatildeo das colecistectomias e
da medicaccedilatildeo analgeacutesica utilizada no poacutes-operatoacuterio dipirona prescrita de 6 em 6 horas e
diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate A intensidade de dor poacutes-operatoacuteria foi
mensurada pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) em 8 momentos (2frac12 3frac12
4frac12 5frac12 7 8 e 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima
verificaccedilatildeo no momento da alta hospitalar) e pelo Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ)
aplicado 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico Outrossim o grau de satisfaccedilatildeo das
pacientes com o tratamento foi mensurado pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) Os
dados foram analisados por meio de testes estatiacutesticos descritivos Teste de Mann-Whitney
Teste-t de Student para amostras natildeo-pareadas e qui-quadrado sendo o niacutevel de significacircncia
de 5 Resultados A intensidade de dor mensurada pela END foi significantemente menor
no grupo preemptivo nas terceira e quarta coletas Natildeo houve diferenccedila significante quanto
aos iacutendices obtidos pelo MPQ e nem quanto agrave satisfaccedilatildeo das pacientes o consumo de drogas
analgeacutesicas no poacutes-operatoacuterio e o tempo para o primeiro requerimento de diclofenaco de
soacutedio Conclusatildeo A TENS de baixa frequumlecircncia proporcionou analgesia preemptiva apoacutes
colecistectomia por laparotomia
Palavras-chave dor estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea do nervo colecistectomia analgesiapreemptviva
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
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53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
55
57
60
61
62
63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
33
33
34
34
35
35
36
37
38
39
39
40
41
42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
ABSTRACT
GUERRA D R Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation preemptive analgesia inopen cholecystectomy 2005 139 f Masterrsquos dissertation ndashndash Faculdade de Medicina deRibeiratildeo Preto Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto 2005
Introduction Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) has been searched in the
postoperative period however these studies donrsquot analyze whether low frequency TENS ndashndash
that stimulates the release of endogenous opioids ndashndash could be efficient to provide preemptive
analgesia Objective The aim of this study was to verify whether low frequency TENS
applied before open cholecystectomies could provide it Cases and method It was a
controlled randomized and double-blinded trial carried out at the Hospital Satildeo Domingos
Saacutevio (Aracaju city Brazil) and had a sample of 50 patients preemptive group (n = 25) and
placebo (n = 25) The patients from the first group were submitted to the application of TENS
before the surgery and the placebo group to a false stimulation There was the standardization
of the bupivacaine (05 ) as anesthetic drug plus fentanyl (2 ml) for the accomplishment of
the cholecystectomies and of the analgesic medication used in the postoperative period
dipyrone prescribed for every 6 hours and diclofenac only if the patients complained about
pain Pain intensity was measured by the Numerical Rating Scale (NRS) in 8 moments (2frac12
3frac12 4frac12 5frac12 7 8 e 16 hours after inducing the anesthesia besides one last verification at the
hospital discharge) and by the Brazilian version of the McGill Pain Questionnaire (Br-MPQ)
applied 16 hours after inducing the anesthesia Patient satisfaction level in relation to the
treatment was measured by the Patient Satisfaction Scale (PSS) The data were analyzed by
Mann-Whitney Test unpaired t-test and qui-square being significant those data with p lt
005 Results Pain intensity measured by the NRS was lower in the preemptive group in the
third and fourth verifications There was no difference neither in relation to the indexes
obtained with the Br-MPQ nor the PSS consume of analgesics in the postoperative and time
for the first request of diclofenac Conclusion Low frequency TENS provided preemptive
analgesia after open cholecystectomy
Keywords pain transcutaneous electrical nerve stimulation cholecystectomy preemptive
analgesia
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
52
53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
55
57
60
61
62
63
63
65
133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
33
33
34
34
35
35
36
37
38
39
39
40
41
42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
25
posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
-
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 ndashndash Aparelho Dualpex 961
Figura 2 ndashndash Aparelho Physiotonus Four
Figura 3 ndashndash Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS
Figura 4 ndashndash Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10cm
Graacutefico 1 ndashndash Representaccedilatildeo das idades das pacientes
Graacutefico 2 ndashndash Representaccedilatildeo dos pesos das pacientes
Graacutefico 3 ndashndash Representaccedilatildeo das estaturas das pacientes
Graacutefico 4 ndashndash Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) das pacientes
Graacutefico 5 ndashndash Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindodor devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar
Graacutefico 6 ndashndash Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da SociedadeAmericana de Anestesiologia
Graacutefico 7 ndashndash Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomiapara o tratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou deoutras doenccedilas crocircnicas
Graacutefico 8 ndashndash Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino da aplicaccedilatildeo daEstimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo do bloqueioAnesteacutesico nas pacientes
Graacutefico 9 ndashndash Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgias
Graacutefico 10 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio daEND (Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Graacutefico 11 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento queestava sendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)
Graacutefico 12 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total eem cada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivoe placebo
Graacutefico 13 ndashndash Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo eplacebo
35
35
37
39
46
47
47
48
50
51
52
53
54
56
58
64
66
Graacutefico 14 ndashndash Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nasprimeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico
Graacutefico 15 ndashndash Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute asolicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes que assim a fizeram nasprimeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeo
Graacutefico 16 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenaco de soacutedio desdeo iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 17 ndashndash Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipirona desde o iniacutecio doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar
Graacutefico 18 ndashndash Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algummomento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalar
Graacutefico 19 ndashndash Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalar
Graacutefico 20 ndashndash A aplicaccedilatildeo da TENS
Graacutefico 21 ndashndash Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dorpoacutes-operatoacuteria usar
67
68
69
70
71
72
73
74
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostra
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dadosobtidos pelo iacutendice de massa corporal (IMC)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientes
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientes
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) da intensidade de dorincisional mensurada por meio da END (Escala Numeacuterica deMensuraccedilatildeo da Dor
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau de satisfaccedilatildeodas pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionadospelas pacientes
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio deDor McGill
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial(NWC-S) e afetiva (NWC-Af) entre os grupos preemptivo e placebo
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivo
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placebo
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo preemptivo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupo placebo com otratamento que estava sendo realizado obtidos pela Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
46
49
49
49
55
57
60
61
62
63
63
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133
134
1356
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeirasolicitaccedilatildeo dessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito no periacuteodo poacutes-operatoacuterio naspacientes dos grupos preemptivo e placebo
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio ea dipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodopoacutes-operatoacuterio em que elas estavam internadas
136
137
138
139
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACTH
AMPc
ASA
acirc-LPH
END
ESP
Adrenocorticotropina
Adenosina monofosfato
American Society of Anesthesiology (Sociedade Americana de Anestesiologia)
acirc-lipotropina
Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente
IASP International Association for the Study of Pain (Associaccedilatildeo Internacional para o
Estudo da Dor)
IBA
IMC
MPQ
NMDA
NWC
NWC-t
NWC-s
NWC-af
NWC-av
NWC-m
PPI
Iniacutecio do Bloqueio Anesteacutesico
Iacutendice de Massa Corporal
McGill Pain Questionnaire (Questionaacuterio de Dor McGill)
N-metil-D-aspartato
Number of Words Chosen (Nuacutemero de Palavras Escolhidas)
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Sensorial
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Afetiva
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Avaliativa
Nuacutemero de Palavras Escolhidas na Categoria Miscelacircnea
Present Pain Intensity (Intensidade de Dor Presente)
PRI Pain Rating Iacutendex (Iacutendice Quantitativo de Dor)
RNA
SEM
Aacutecido Ribonucleacuteico
Standard Error Mean (Erro Padratildeo da Meacutedia)
SN
SUS
TENS
TNLs
VAS
Sistema Nervoso
Sistema Uacutenico de Sauacutede
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do
Nervo)
Terminaccedilotildees Nervosas Livres
Visual Analogue Scale (Escala Analoacutegica Visual)
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm Centiacutemetro
g
H+
K+
h
Hz
Kg
m
ml
min
micros
acirc
auml
divide2
Grama
Iacuteon hidrogecircnio
Iacuteon potaacutessio
Hora
Hertz
Kilograma
Metro
Mililitro
Minuto
Microsegundo
Beta
Delta
Qui-quadrado
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 18
2 OBJETIVO
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 DESENHO DO ESTUDO
32 LOCAL
33 CASUIacuteSTICA E CRITEacuteRIOS DE INCLUSAtildeO E EXCLUSAtildeO
34 INTERNAMENTO DAS PACIENTES
35 RANDOMIZACcedilAtildeO
36 AVALIACcedilAtildeO CLIacuteNICA
37 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
38 MATERIAIS
39 PROCEDIMENTOS METODOLOacuteGICOS
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
393 Teacutecnica anesteacutesica
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
3955 Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
310 ANAacuteLISE E INTERPRETACcedilAtildeO DOS DADOS
311 TEacuteCNICA UTILIZADA PARA A DEMONSTRACcedilAtildeO DOS RESULTADOS
27
29
29
29
29
32
33
33
34
34
35
35
36
37
38
39
39
40
41
42
42
43
43
4 RESULTADOS
5 DISCUSSAtildeO
51 DADOS DEMOGRAacuteFICOS E CLIacuteNICOS
52 ANAacuteLISE DA DOR PELA ESCALA NUMEacuteRICA DE MENSURACcedilAtildeO DA DOR
53 ANAacuteLISE DA SATISFACcedilAtildeO DAS PACIENTES COM O TRATAMENTO
44
75
76
79
90
54 ANAacuteLISE DA DOR PELO QUESTIONAacuteRIO DE DOR McGILL
55 TEMPO PARA A PRIMEIRA ADMINISTRACcedilAtildeO DO DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
56 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE ANALGEacuteSICOS NO POacuteS-OPERATOacuteRIO
57 DOR REFERIDA
58 ANAacuteLISE DO CONSUMO DE METOCLOPRAMIDA
59 QUESTIONAacuteRIO SOBRE A TENS
6 CONCLUSAtildeO
92
99
101
104
105
106
108
REFEREcircNCIAS 110
APEcircNDICES 123
18
INTRODUCcedilAtildeO
19
1 INTRODUCcedilAtildeO
A dor um dos mais importantes mecanismos de defesa do corpo humano propicia
um sinal de alerta ao enceacutefalo de que os tecidos estatildeo expostos a uma situaccedilatildeo de perigo
mesmo que a dor ocorra antes de um real dano fiacutesico Haacute longiacutenquo tempo o homem pesquisa
maneiras para aliviar a dor o que proporcionou vaacuterios avanccedilos no campo das modalidades
analgeacutesicas com destaque para os opioacuteides ndashndash entre os faacutermacos e na fisioterapia os
estimuladores eleacutetricos como a Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo (Transcutaneus
Electrical Nerve Stimulation ndashndash TENS) modalidade terapecircutica que consiste na aplicaccedilatildeo de
corrente eleacutetrica ao corpo humano com fins analgeacutesicos (CHANDRAN SLUKA 2003
DuGAS 1988 FORTH BEYER PETER 1995 LOW REED 2001 STARKEY 2001
TEIXEIRA SOUZA 2001 WOOD 1998)
A tecnologia e a ciecircncia deram suporte agrave TENS natildeo apenas pela criaccedilatildeo dos
modernos e praacuteticos aparelhos eletroteraacutepicos mas tambeacutem pelo conhecimento acerca do seu
mecanismo de accedilatildeo possibilitando que essa teacutecnica fosse amplamente difundida em vaacuterios
paiacuteses De um modo geral a TENS possui inuacutemeras indicaccedilotildees podendo ser aplicada em
qualquer siacutendrome dolorosa aguda ou crocircnica de causa diagnosticada inclusive no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio (ANTUNES et al 2002 BUTTON SAWYER 1999 CREPON 1996
DAMIANE C DAMIANE G 1998 IMAMURA et al 1995 ROBINSON 2001
SANTIESTEBAN 1993 SLUKA WALSH 2003)
Ultimamente tem-se abordado bastante o uso da TENS para o tratamento de dores
poacutes-operatoacuterias como as decorrentes de cirurgias cardiacuteacas colecistectomias toracotomias
endoscopias microlariacutengeas cirurgias laparoscoacutepicas gastrectomias entre outras A TENS
tem sido na maioria das pesquisas um recurso analgeacutesico eficiente em poacutes-operatoacuterios na
dependecircncia do tipo de cirurgia metodologia empregada grau de dor gerado e medicaccedilatildeo
20
concorrente Todavia as pesquisas tecircm restringido seu uso somente ao periacuteodo poacutes-ciruacutergico
natildeo a empregando antes de cirurgias com o intuito de tratar a dor antes mesmo do seu
surgimento (BENEDETTI et al 1997 CARROL BADURA 2001 LOMBARD et al 1996
MARIANO BEN 1998 MARIN CASTRO 1986 TOYOTA SATAKE AMAKI 1999
ZAacuteRATE et al 2001)
Existem quatro modalidades de TENS convencional acupuntura burst e breve-
intensa A TENS acupuntura muito conhecida como TENS de baixa frequumlecircncia estimula a
liberaccedilatildeo pela glacircndula hipoacutefise de ACTH (adrenocorticotropina) e acirc-lipotropina (acirc-LPH)
que eacute a substacircncia precursora da acirc-endorfina ocorrendo entatildeo a ligaccedilatildeo dessa com os
receptores das fibras nervosas bloqueando assim a passagem do impulso doloroso As acirc-
endorfinas permaneceriam circulando pelo organismo durante algumas horas promovendo
analgesia prolongada Outros autores relatam que haacute tambeacutem com o uso da TENS de baixa
frequumlecircncia a liberaccedilatildeo de outros tipos de opioacuteides endoacutegenos (BISSCHOP G BISSCHOP
Eacute COMMANDREacute 2001 CHESTERTON et al 2003 CREPON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 ROBINSON 2001 SALGADO 1999 SLUKA et al 1999 SLUKA
2000 STARKEY 2001)
O uso da TENS para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria eacute estimulado pela tendecircncia
atual da analgesia multimodal que se caracteriza pela combinaccedilatildeo sineacutergica de agentes
analgeacutesicos ndashndash farmacoloacutegicos e natildeo-farmacoloacutegicos ndashndash com diferentes mecanismos de accedilatildeo e
vias de administraccedilatildeo proporcionando analgesia mais efetiva e com menor incidecircncia de
efeitos adversos devido agraves menores dosagens empregadas (LABRADA JIMEacuteNEZ-
GARCIA 2004 TORRE et al 2002) Outros recursos natildeo-farmacoloacutegicos tambeacutem tecircm sido
usados como acupuntura eletroacupuntura termoterapia massoterapia cinesioterapia
posicionamento imobilizaccedilatildeo outras correntes eletroanalgeacutesicas e teacutecnicas de relaxamento
meditaccedilatildeo e imaginaccedilatildeo (SOFAER 1994 YENG et al 2001)
21
Seguindo esse conceito de analgesia multimodal alguns experimentos cliacutenicos tecircm
analisado o efeito da analgesia preemptiva O qualificativo traduzido livremente do inglecircs
para a liacutengua portuguesa tem origem da palavra preemptive e significa profilaacutetico Assim
drogas analgeacutesicas e anesteacutesicas tecircm sido administradas antes mesmo do ato ciruacutergico com o
objetivo de minimizar o quadro aacutelgico no poacutes-operatoacuterio por inibiccedilatildeo dos fenocircmenos de
hipersensibilidade central e perifeacuterica Embora satisfatoacuterios resultados jaacute tenham sido obtidos
com a utilizaccedilatildeo desse meacutetodo ainda existem muitas controveacutersias sobre o tema tendo em
vista algumas tentativas frustradas de se obter esse tipo de estrateacutegia de analgesia (AIDA et
al 1999 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 MCQUAY 1995 MOINICHE KEHLET
DAHL 2002 ONG et al 2005 PONTES PRADO 2002 SEKAR et al 2004 SINATRA
2002 WARNCKE STUBHAUG JORUM 2000)
Uma das questotildees mais polecircmicas sobre a analgesia preemptiva reside no seu
proacuteprio conceito e eacute relevante que esse seja bem definido para evitar interpretaccedilotildees erradas de
resultados Kissin (1994) afirma que constantemente haacute um errocircneo uso do termo em questatildeo
que deve ser restrito apenas agrave intervenccedilatildeo procedida antes da cirurgia com o objetivo de
reduzir a dor poacutes-operatoacuteria De acordo com Hepner (2000) algumas pesquisas vg a de
Motamed (2000) tecircm analisado o efeito de drogas antes do fechamento da incisatildeo ciruacutergica o
que natildeo caracteriza a analgesia preemptiva jaacute que o procedimento natildeo fora realizado antes da
cirurgia (ONG et al 2005)
Kissin (2000) criticou as 3 definiccedilotildees mais usadas de analgesia preemptiva a)
tratamento que comeccedila antes da cirurgia b) que previne o estabelecimento da
hipersensibilidade central causada pela lesatildeo incisional e c) que previne a hipersensibilidade
central causada pelas lesotildees incisional e inflamatoacuteria A primeira seria errocircnea pois a palavra
preemptivo significa preventivo e natildeo somente antes da incisatildeo ciruacutergica Assim bloqueios
ineficientes natildeo podem ser considerados preemptivos A segunda seria muito restrita pois
22
exclui a hipersensibilidade central causada pela inflamaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
operatoacuterio inicial ideacuteia ratificada por Ong et al (2005) Contudo essa eacute a mais utilizada visto
que as diferenccedilas entre os resultados obtidos com as intervenccedilotildees que se processam antes e
apoacutes a cirurgia a evidenciam A uacuteltima eacute a mais ampla pois tambeacutem abrange a prevenccedilatildeo da
hipersensibilidade provocada pelo processo inflamatoacuterio
Inicialmente seu conceito abrangia apenas o tempo de administraccedilatildeo da droga para
verificar seu efeito comparando os momentos preacute e poacutes-operatoacuterios poreacutem natildeo englobava os
estudos que comparavam tratamentos com uso de medicaccedilatildeo analgeacutesica preacute-operatoacuteria versus
aqueles que natildeo a utilizavam (MOINICHE KEHLET DAHL 2002) Esse eacute o conceito de
analgesia preemptiva que estamos utilizando nessa pesquisa em que iremos comparar o uso
da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio com um grupo placebo e natildeo comparar o seu efeito preacute
versus poacutes-operatoacuterio Alguns autores consideram que esse desenho de estudo estabelecido
em nossa pesquisa verificaria apenas uma analgesia preventiva e natildeo preemptiva natildeo
obstante nos detemos agravequeles que tambeacutem consideram esse desenho como meacutetodo para
verificar analgesia preemptiva
A colecistectomia eacute a cirurgia realizada para extrair a vesiacutecula biliar que se encontra
enferma seja devido a caacutelculos inflamaccedilotildees eou infecccedilotildees tendo uma alta incidecircncia
principalmente sobre a populaccedilatildeo mais idosa Ela pode ser procedida por laparotomia ou
laparoscopia O primeiro meacutetodo que eacute mais agressivo proporciona dor de caraacuteter moderado
a intenso no poacutes-operatoacuterio em decorrecircncia da incisatildeo ciruacutergica manipulaccedilatildeo da regiatildeo
ocasional irritaccedilatildeo da pleura pulmonar diafragmaacutetica e do nervo frecircnico e processo
inflamatoacuterio (ANDRADE 2002 BLUMGART 1988 BRENTANO 2003 GOFFI GOFFI
JUacuteNIOR SORBELLO 1996 MACHADO RAIA 1994 MARIANO BEN 1998
MERINO 2001 PEREacuteZ-AYUSO 2002 ROSLYN ZINNER 1996 WAY DUNPHY
1993)
23
Quando ocorre a lesatildeo tecidual perifeacuterica ndashndash decorrente vg da cirurgia ndashndash haacute dois
tipos de respostas do Sistema Nervoso (SN) sensibilizaccedilatildeo perifeacuterica ndashndash que eacute a diminuiccedilatildeo
do limiar de excitabilidade dos nociceptores perifeacutericos e sensibilizaccedilatildeo central ndashndash aumento
da excitabilidade dos neurocircnios da medula espinhal Essas modificaccedilotildees determinaratildeo o
estado de hipersensibilidade dolorosa caracteriacutestico de poacutes-operatoacuterios em que se verifica
reduccedilatildeo do limiar de dor e aumento da resposta aos estiacutemulos nocivos tanto no local da lesatildeo
quanto nos tecidos adjacentes (VALE 2000 WOOLF CHONG 1993)
Sabe-se que apoacutes o trauma ciruacutergico altas concentraccedilotildees de substacircncias
algiogecircnicas satildeo liberadas de ceacutelulas lesadas como os leucoacutecitos mastoacutecitos e plaquetas e de
moleacuteculas livres presentes no interior dos vasos sanguumliacuteneos Dentre essas substacircncias
destacam-se prostaglandinas leucotrienos aacutecido araquidocircnico bradicininas H+ K+
histamina substacircncia P tromboxanos serotonina entre outras que satildeo capazes de
sensibilizar os nociceptores das fibras Aauml e C amplamente distribuiacutedos nos tecidos
facilitando a transmissatildeo do impulso doloroso fenocircmeno conhecido como hiperalgesia
primaacuteria caracterizado pela reduccedilatildeo do limiar das terminaccedilotildees nervosas livres (TNLs) aos
estiacutemulos nocivos Em algumas horas a hiperalgesia secundaacuteria aumenta o tamanho da aacuterea
dolorida agrave medida que substacircncias quiacutemicas se difundem aos tecidos vizinhos tornando-os
hipersensiacuteveis (BONICA et al 1990 BRIDENBAUGH 1994 KISSIN 2000 ONG et al
2005 SINATRA 2002 STARKEY 2001 WOOLF CHONG 1993)
Sob condiccedilotildees normais os impulsos das fibras aferentes primaacuterias e dos
interneurocircnios espinhais ativam somente a zona de gatilho da ceacutelula localizada no seu centro
natildeo sendo suficiente para deflagrar o potencial de accedilatildeo na regiatildeo adjacente a este sendo o
estiacutemulo entatildeo sublimiar Todavia quando essas ceacutelulas sofrem sensibilizaccedilatildeo esses inputs
que eram sublimiares satildeo convertidos em estiacutemulos supra-limiares A maior excitabilidade
dessas ceacutelulas eacute responsaacutevel pela expansatildeo do nuacutemero de receptores especializados aumento
24
da magnitude e duraccedilatildeo da resposta aos estiacutemulos supra-limiares e reduccedilatildeo do limiar
incluindo aumento da excitabilidade tambeacutem dos mecanorreceptores de baixo limiar
(WOOLF CHONG 1993)
Isso tudo ocorreria porque a repetida deflagraccedilatildeo do potencial de accedilatildeo nas fibras Aauml
e C acarretaria liberaccedilatildeo na medula espinhal de aacutecido glutacircmico e neuropeptiacutedeos A somaccedilatildeo
desses potenciais provoca progressivo aumento e duraccedilatildeo da despolarizaccedilatildeo dos neurocircnios da
coluna dorsal que ocorre em consequumlecircncia agrave ativaccedilatildeo de receptores N-metil-D-aspartato
(NMDA) e possivelmente de receptores de taquininas pela substacircncia P e neurocinina A
Essa ativaccedilatildeo seria resultado da entrada de caacutelcio atraveacutes dos canais iocircnicos ligante e
voltagem dependentes e da ativaccedilatildeo de proteiacutenas guanosina trifosfato e promoveria
mudanccedilas da concentraccedilatildeo de mensageiros secundaacuterios nos neurocircnios espinhais Esses
mensageiros secundaacuterios incluindo o AMPc (adenosina monofosfato) ciacuteclico alteram a
ativaccedilatildeo da proteiacutena cinase que pela fosforilaccedilatildeo de proteiacutenas como canais iocircnicos e
enzimas podem alterar suas funccedilotildees A ativaccedilatildeo da proteiacutena quinase em resposta agrave substacircncia
P tem demonstrado exercer um efeito de feedback positivo nos receptores NMDA dos
neurocircnios espinhais aumentando a eficaacutecia deles pela reduccedilatildeo da sua suscetibilidade ao
bloqueio de Magneacutesio (WOOLF CHONG 1993)
Mensageiros secundaacuterios podem tambeacutem dar origem a moleacuteculas de natureza ainda
natildeo bem elucidada que penetram nos neurocircnios e alcanccedilam o nuacutecleo celular provocando
modificaccedilotildees em sua expressatildeo geneacutetica com subsequumlente siacutentese de RNA mensageiro Este
estimula a produccedilatildeo de moleacuteculas que atuam como receptores excitatoacuterios e tambeacutem estaacute
envolvido na siacutentese de neurotransmissores retroacutegrados como oacutexido niacutetrico monoacutexido de
carbono e prostaglandinas que se disseminam das ceacutelulas para o interstiacutecio acarretando
liberaccedilatildeo de mais neurotransmissores excitatoacuterios dos aferentes primaacuterios O termo wind up
tem sido empregado para descrever esse aumento da excitabilidade dos neurocircnios do corno
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posterior da medula espinhal Parece existir tambeacutem sensibilizaccedilatildeo neuronal das estruturas do
sistema liacutembico e nuacutecleos talacircmicos (KELLY AHMAD BRULL 2001 SINATRA 2002
TEIXEIRA 2001 WOOLF CHONG 1993)
Opioacuteides ndashndash sistecircmicos ou locais ndashndash anesteacutesicos locais antiinflamatoacuterios natildeo-
esteroidais antagonistas de receptores NMDA e antagonistas do receptor aacute-2 adreneacutergico tecircm
sido usados na tentativa de promover analgesia preemptiva por meio da inibiccedilatildeo de alguns
desses fenocircmenos citados anteriormente contudo o uso de recursos natildeo-farmacoloacutegicos
ainda natildeo tem sido muito empregado para tal finalidade (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK
OCHROCH 2003 MAESTRONI et al 2002 MOINICHE KEHLET DAHL 2002
ROSAEG et al 2001 SINATRA 2002 TAYLOR 2002 WU et al 2003)
Logo a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia no momento imediatamente anterior
agrave realizaccedilatildeo da colecistectomia por laparotomia tem o intuito de promover uma
eletroanalgesia preemptiva ndashndash por meio da minimizaccedilatildeo da hipersensibilidade central ndashndash que
poderia modular a dor poacutes-operatoacuteria nas suas propriedades mais marcantes latecircncia
duraccedilatildeo intensidade e remissatildeo Isso poderia ocorrer pois a TENS poderia estimular a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos que por sua vez iriam prevenir a sensibilizaccedilatildeo central
O emprego da TENS de baixa frequumlecircncia para o tratamento da dor poacutes-operatoacuteria
pode proporcionar uma diminuiccedilatildeo da administraccedilatildeo dos faacutermacos analgeacutesicos habitualmente
usados no poacutes-operatoacuterio evitando alguns efeitos adversos decorrentes do uso dessas drogas
eg naacuteuseas vocircmito reaccedilotildees toacutexicas e aleacutergicas hipotensatildeo retenccedilatildeo urinaacuteria sonolecircncia
depressatildeo respiratoacuteria convulsatildeo constipaccedilatildeo e prurido A TENS aleacutem de natildeo ocasionar
esses problemas eacute um meacutetodo natildeo-invasivo de faacutecil aplicabilidade e que tem um pequeno
nuacutemero de contra-indicaccedilotildees (ANTUNES et al 2002 CHEN et al 1998 EISENBAUER
MURPHY 1998 FRAMPTON 1998 JAFFE MARTIN 1991 MARIANO BEN 1998
SILVA 1998 SLUKA et al 1999 TRIBIOLI 2003) De acordo com a pesquisa de Silveira
26
e Lima (2004) a TENS utilizada como meacutetodo analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio imediato de
hernioplastia inguinal foi economicamente mais viaacutevel do que o tratamento convencional
visto que houve significante reduccedilatildeo das despesas hospitalares durante o periacuteodo de
internaccedilatildeo dos pacientes em virtude do menor consumo de analgeacutesicos seringas descartaacuteveis
agulhas aacutelcool algodatildeo e luvas descartaacuteveis ndashndash materiais natildeo-biodegradaacuteveis que podem
proporcionar poluiccedilatildeo ambiental apresentar certo grau toacutexico e ocasionar infecccedilotildees Ong et
al (2005) ressaltam sobre a relevacircncia de se diminuir os custos com medicamentos e que a
analgesia preemptiva talvez possa contribuir para tal
27
OBJETIVO
28
2 OBJETIVO
A presente pesquisa teve como objetivo analisar o efeito da TENS de baixa
frequumlecircncia como recurso analgeacutesico preemptivo em pacientes submetidas a colecistectomia
por laparotomia
29
CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
30
3 CASUIacuteSTICA E MEacuteTODO
31 Desenho do Estudo
Esse estudo foi uma pesquisa cliacutenica prospectiva controlada randomizada e
duplamente encoberta
32 Local
A pesquisa foi procedida no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio privado localizado na
cidade de Aracaju no periacuteodo de dezembro de 2003 a abril de 2005 com a experimentaccedilatildeo
em pacientes que foram submetidos a colecistectomia por laparotomia com incisatildeo do tipo
transversa subcostal direita sendo utilizada a TENS de baixa frequumlecircncia
33 Casuiacutestica e Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo
Como criteacuterios de inclusatildeo ficou estabelecido que soacute participariam da pesquisa os
pacientes que
bull fossem submetidos agrave colecistectomia por laparotomia em caraacuteter eletivo apenas com
incisatildeo transversa subcostal
bull tivessem sido operados por meio de financiamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
numa tentativa de ldquopadronizarrdquo a classe social dos pacientes
bull fossem operados no periacuteodo da tarde para evitar possiacuteveis influecircncias do ciclo circadiano
(MORIN et al 2000)
31
bull pertencessem ao sexo feminino somente para evitar a possibilidade de influecircncia do sexo
na percepccedilatildeo do fenocircmeno doloroso A escolha do sexo teve como fator preponderante a
alta incidecircncia de colecistectomias sobre as mulheres implicando minimizaccedilatildeo da
dificuldade em se obter uma casuiacutestica satisfatoacuteria Ademais ateacute por fatores culturais as
mulheres da nossa sociedade satildeo consideradas no que se concerne aos seus relatos sobre
dor mais sinceras do que os homens que muitas vezes natildeo satildeo tatildeo fidedignos por
questotildees machistas a esses relatos
bull possuiacutessem idade entre 21 e 65 anos
bull pertencessem aos estados fiacutesicos I e II da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
ASA I eacute a classificaccedilatildeo empregada para pacientes saudaacuteveis que natildeo tenham doenccedila de
base e ASA 2 para os que possuem uma doenccedila de base controlada com ou sem drogas
bull fossem naturais do Brasil e que compreendessem bem a liacutengua portuguesa para evitar
possiacuteveis dificuldades durante a coleta de dados
bull natildeo tivessem distuacuterbios de audiccedilatildeo visatildeo ou fala
bull natildeo tivessem distuacuterbios mentais eou intelectuais para natildeo somente compreender e aceitar
participar da pesquisa mas tambeacutem natildeo apresentar empecilhos durante a coleta dos dados
(PIMENTA TEIXEIRA 1997)
bull nunca tivessem sido submetidas a algum tipo de cirurgia abdominal alta o que poderia
influenciar na percepccedilatildeo da dor visto que a percepccedilatildeo eacute influenciada por preacutevias
experiecircncias
bull e que natildeo fossem portadoras de algum tipo de hepatopatia ou nefropatia diagnosticadas
32
Natildeo participariam da pesquisa os pacientes
bull que tivessem diagnoacutestico de enfermidade maligna pelas caracteriacutesticas diferenciadas das
dores oncoloacutegicas (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL 2001)
bull em que a TENS fosse um recurso contra-indicado (eg feridas na regiatildeo onde deveriam
ser colocados os eletrodos)
bull que fizessem ou fizeram uso crocircnico de opioacuteides pelo desenvolvimento de toleracircncia agrave
TENS (SLUKA et al 2000)
bull que tivessem feito uso de drogas analgeacutesicas em um periacuteodo inferior a 7 dias
bull que jaacute tivessem conhecimento sobre a TENS ou sido submetidos a algum tratamento com
o uso da mesma
bull que possuiacutessem alergia ou contra-indicaccedilatildeo agrave dipirona ou ao diclofenaco de soacutedio
medicaccedilotildees que eram prescritas para o periacuteodo poacutes-operatoacuterio
bull e que se recusassem ou desistissem de participar do trabalho ndashndash mesmo apoacutes assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B)
34 Internamento das Pacientes
Todas as pacientes foram internadas pelo turno da manhatilde e ficavam aguardando a
cirurgia que era sempre realizada no periacuteodo da tarde em um dos 3 apartamentos coletivos
com capacidade para ateacute 4 pessoas cada um Os leitos ndashndash todos similares ndashndash eram os mesmos
que as pacientes ocupavam no periacuteodo poacutes-operatoacuterio O hospital somente aceitava um
maacuteximo de 2 internamentos por dia para a realizaccedilatildeo das colecistectomias por laparotomia
33
35 Randomizaccedilatildeo
Foram impressos em 32 pequenos papeacuteis a informaccedilatildeo ldquogrupo preemptivordquo e em
outros 32 ldquogrupo placebordquo que foram colocados em uma pequena caixa O processo de
randomizaccedilatildeo ocorreu com o auxiacutelio de duas pessoas que natildeo tinham conhecimento algum
sobre a pesquisa sendo solicitado agraves mesmas que retirassem cada um desses papeacuteis da caixa e
os colocassem dentro de envelopes ndashndash numerados de 1 a 64 ndashndash opacos que eram entatildeo
lacrados e somente abertos apoacutes a concordacircncia da paciente em participar da pesquisa
36 Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Inicialmente era procedida uma avaliaccedilatildeo cliacutenica realizada 2 h antes do horaacuterio
previsto para a realizaccedilatildeo da cirurgia com o propoacutesito de verificar se a paciente se
enquadrava ou natildeo nos criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo estabelecidos pelo nosso protocolo
Dessa forma era solicitado agraves pacientes que respondessem agraves questotildees presentes na Ficha de
Identificaccedilatildeo do Paciente (apecircndice A) que possuiacutea questionamentos sobre idade sexo peso
estatura doenccedilas associadas diagnoacutestico cliacutenico entre outros Caso a paciente atendesse a
todos os preacute-requisitos era entatildeo rompido o lacre do envelope que correspondia ao seu
nuacutemero na pesquisa e somente entatildeo se sabia a que grupo pertenceria tal paciente O
pesquisador que ficava ciente dessa informaccedilatildeo acompanhava a paciente nas seguintes etapas
avaliaccedilatildeo cliacutenica explicaccedilatildeo sobre os instrumento de coleta de dados aplicaccedilatildeo da TENS e
acompanhamento da paciente no centro ciruacutergico Ou seja esse pesquisador natildeo era
responsaacutevel pela coleta dos dados no periacuteodo poacutes-operatoacuterio que era efetuada por outros
pesquisadores que natildeo sabiam a que grupo as pacientes pertenciam pois eles natildeo tinham
34
acesso nem agrave Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) e nem aos
envelopes
Apoacutes a avaliaccedilatildeo cliacutenica era efetuada a etapa de treinamento das pacientes sobre as
escalas ndashndash posteriormente descritas ndashndash que seriam utilizadas apoacutes a cirurgia para que as
mesmas jaacute se habituassem com elas e pudessem realizar os seus questionamentos sobre tais
37 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Todas as pacientes que fizeram parte dessa pesquisa autorizaram a sua participaccedilatildeo
por meio de assinatura ou impressatildeo digital em concordacircncia ao que estava exposto no
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apecircndice B) que constava de informaccedilotildees
sobre a forma de tratamento que lhes estava sendo proposta assim como seus benefiacutecios e
finalidades explicando que o estudo natildeo implicaria dano agrave sauacutede informando-lhes tambeacutem
quanto ao direito de solicitar novas informaccedilotildees esclarecer duacutevidas e desistir de participar da
pesquisa a qualquer momento Logo o estudo foi procedido de acordo com as normas
expressas na resoluccedilatildeo 19696 do Conselho Nacional de Sauacutede de 10101996 A coleta de
dados soacute teve iniacutecio apoacutes aprovaccedilatildeo pelo comitecirc de eacutetica e pesquisa
38 Materiais
Foram utilizados 2 aparelhos para o fornecimento da corrente eleacutetrica da TENS ndashndash
apoacutes preacutevia calibraccedilatildeo no Laboratoacuterio de Fiacutesica da Universidade Federal de Sergipe ndashndash o
Dualpex 961 e o Fisiotonus Four cujas fotos estatildeo apresentadas nas figuras 1 e 2
respectivamente Entre os materiais de consumo utilizados destacam-se esparadrapos gazes
e gel condutor Foram usados cabos que conectavam os aparelhos geradores de corrente
eleacutetrica aos eletrodos ndashndash de borracha quadrangulares e com aacuterea de 9 cm2 A reacutegua da Escala
35
Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END) foi utilizada para coletar a intensidade da dor aleacutem
do Questionaacuterio de Dor McGill e da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente Algumas fichas
contidas no apecircndice e descritas posteriormente foram utilizadas para o registro de diversos
dados
Figura 1 Aparelho Dualpex 961 Figura 2 Aparelho Physiotonus FourFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra Fonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
39 Procedimentos Metodoloacutegicos
391 Os grupos de pacientes da pesquisa
As pacientes foram alocadas de forma aleatoacuteria em dois grupos
bull Grupo preemptivo ndashndash sendo submetidas agrave aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia durante
60 min antes da cirurgia com a utilizaccedilatildeo dos seguintes paracircmetros duraccedilatildeo de pulso de
250 micros e frequumlecircncia de 4 Hz A intensidade utilizada foi a maacutexima suportada pela
paciente em niacutevel motor Esses paracircmetros estatildeo de acordo com as orientaccedilotildees de
36
Johnson et al (1989) Low e Reed (2001) Robinson (2001) Salgado (1999) Starkey
(2001) Walsh et al (1998) e Wang et al (1997)
bull Grupo placebo ndashndash os eletrodos eram colocados nas pacientes poreacutem todos os paracircmetros
(duraccedilatildeo de pulso frequumlecircncia e intensidade) ficavam com referecircncia zero natildeo
possibilitando a passagem da corrente eleacutetrica O tempo da falsa aplicaccedilatildeo tambeacutem foi de
60 min
392 Teacutecnica de aplicaccedilatildeo da TENS
Antes da aplicaccedilatildeo da TENS era feita uma limpeza com o uso de aacutelcool da regiatildeo
onde seriam colocados os eletrodos a fim de diminuir a oleosidade da pele e remover sujeiras
facilitando dessa maneira a passagem da corrente eleacutetrica
A TENS de baixa frequumlecircncia foi aplicada nas pacientes ainda em seus leitos antes
de serem encaminhadas ao centro ciruacutergico sendo utilizada a teacutecnica quadripolar com os
eletrodos de borracha dispostos de maneira cruzada abrangendo os dermaacutetomos da regiatildeo
onde posteriormente seria realizada a incisatildeo ciruacutergica subcostal direita Os dados sobre a
aplicaccedilatildeo da TENS assim como as observaccedilotildees que se mostrassem relevantes eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C) A foto da figura
3 representa a simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENS no periacuteodo preacute-operatoacuterio Apoacutes a aplicaccedilatildeo
da TENS as pacientes eram preparadas para serem encaminhadas ao centro ciruacutergico
37
Figura 3 Simulaccedilatildeo da aplicaccedilatildeo da TENSA linha vermelha ilustra o local onde seria realizada a incisatildeosubcostal direitaFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
393 Teacutecnica anesteacutesica
Em todas as pacientes houve administraccedilatildeo de diazepam como medicaccedilatildeo preacute-
anesteacutesica Houve padronizaccedilatildeo do meacutetodo anesteacutesico tendo sido utilizadas como drogas
anesteacutesicas o cloridrato de bupivacaiacutena (05) com vasoconstrictor administrado via
peridural podendo ou natildeo estar associado agrave xilocaiacutena com vasoconstrictor (20) associaccedilatildeo
essa que natildeo exercia influecircncia na duraccedilatildeo da analgesia e o fentanil (2 ml) tambeacutem
administrado via peridural A escolha dessas drogas deu-se por jaacute fazer parte da rotina desse
tipo de procedimento ciruacutergico no Hospital Satildeo Domingos Saacutevio Os dados sobre as drogas
utilizadas observaccedilotildees necessaacuterias classificaccedilatildeo do estado fiacutesico da ASA entre outros eram
registrados na Ficha de Aplicaccedilatildeo da TENS e do Ato Ciruacutergico (apecircndice C)
38
394 Cirurgia e prescriccedilatildeo de medicamentos
A equipe meacutedica responsaacutevel pela realizaccedilatildeo de todas as intervenccedilotildees ciruacutergicas foi
composta por 4 cirurgiotildees e 3 anestesiologistas que se revezavam entre os dias da semana ndashndash
segunda a quinta-feira Todas as cirurgias foram realizadas por laparotomia sempre com
incisatildeo do tipo transversa subcostal direita
Apoacutes a cirurgia a prescriccedilatildeo meacutedica foi padronizada da seguinte forma a dipirona
(2 ml 500 mgml) era administrada de 6 em 6 h (sendo a primeira administraccedilatildeo efetuada 5 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico que era determinado como sendo o momento em que
era introduzido o cloridrato de bupivacaiacutena no espaccedilo peridural) via intravenosa diclofenaco
de soacutedio (3 ml 25 mgml) prescrito como medicaccedilatildeo de resgate via intra-muscular somente
sendo administrado caso houvesse solicitaccedilatildeo por parte da paciente e a metoclopramida (2
ml 5 mgml) tambeacutem como medicaccedilatildeo de resgate Essa prescriccedilatildeo foi efetuada dessa
maneira porque a dor gerada pela colecistectomia por laparotomia tem um niacutevel de moderado
a intenso o que implicou a necessidade de algum faacutermaco analgeacutesico prescrito em horaacuterio
programado nesse caso a dipirona
O estabelecimento dessa teacutecnica de prescriccedilatildeo decorreu dos resultados obtidos com
as 6 pacientes do estudo piloto ndashndash em que toda a medicaccedilatildeo analgeacutesica era administrada
somente em caso de solicitaccedilatildeo pelas mesmas Percebeu-se analgesia insatisfatoacuteria dado os
relatos de altos iacutendices de dor e desconforto Dessa forma objetivamos nesse estudo a
utilizaccedilatildeo da TENS como um recurso analgeacutesico coadjuvante e natildeo uacutenico
39
395 Instrumentos de coleta de dados
3951 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
Como escala unidimensional para mensuraccedilatildeo da intensidade da dor foi utilizada a
END (figura 4) que consiste de uma reacutegua demarcada horizontalmente com valores em
centiacutemetros de 0 a 10 representando o primeiro valor a ausecircncia absoluta de dor e o maior
a dor mais insuportaacutevel possiacutevel sendo solicitado agrave paciente que indicasse aquele que melhor
caracterizaria o seu niacutevel de dor estando a paciente em repouso A dor leve estaria
representada por nuacutemeros compreendidos no intervalo de 0 a 3 a moderada pelos nuacutemeros 4
5 e 6 e a intensa por 7 8 9 e 10
Os dados foram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor (apecircndice D) A coleta da intensidade de dor era procedida de acordo
com o horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico sendo investigada 2frac12 h (ENDa) 3frac12 h
(ENDb) 4frac12 h (ENDc) 5frac12 h (ENDd) 7 h (ENDe) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a sua
induccedilatildeo aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar (ENDh) dois
dias apoacutes a cirurgia pela manhatilde Optou-se em utilizar como referecircncia o horaacuterio da induccedilatildeo
Figura 4 Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor numerada de 0 a 10 cmFonte foto de Danilo Ribeiro Guerra
40
do bloqueio anesteacutesico ao inveacutes do horaacuterio de teacutermino da cirurgia visto que grandes variaacuteveis
no tempo despendido para a realizaccedilatildeo das cirurgias poderiam influenciar nos niacuteveis de dor
relatados pelas pacientes jaacute que haveria assim discrepacircncias no tempo decorrido desde a
induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash momento de referecircncia para a contagem do tempo de
metabolizaccedilatildeo das drogas ndashndash ateacute as averiguaccedilotildees da intensidade de dor
Eacute relevante salientar que o pesquisador responsaacutevel pela coleta do niacutevel de dor natildeo
tinha conhecimento sobre o grupo a que pertencia a paciente e nem esta sobre em que grupo
estava alocada o que caracterizou um estudo do tipo duplamente encoberto
3952 Questionaacuterio de Dor McGill
O Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) eacute composto por 78 descritores distribuiacutedos
em 4 categorias sensorial composta por 10 subcategorias cujos descritores aiacute contidos
traduzem a natureza somaacutetica e estatildeo relacionados com a fisiologia da dor afetiva que
conteacutem 5 subcategorias cujos descritores fornecem discernimentos sobre os aspectos
psicoloacutegicos que acompanham a dor avaliativa com uma uacutenica que descreve a intensidade
global da dor e finalmente a miscelacircnea que eacute composta por 4 subcategorias Eacute solicitado
ao paciente que circule ou sublinhe as palavras que melhor descrevem a sua dor ou apenas as
indique verbalmente (GRAHAM 1980 MELZACK 1975)
O MPQ possui trecircs partes a primeira serve para que o paciente indique em um
graacutefico do corpo humano a regiatildeo onde estaacute sentindo a dor ndashndash diagrama corporal da dor a
segunda eacute uma escala verbal para avaliar a intensidade de dor (Present Pain Intensity ndashndash PPI)
utilizando-se de cinco palavras leve desconfortaacutevel perturbadora horriacutevel e excruciante e a
uacuteltima utiliza os 78 descritores podendo-se daiacute se obterem dois iacutendices o Quantitativo da Dor
(PRI ndashndash Pain Rating Index) e o do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC ndashndash Number of
41
Words Chosen) Cada descritor tem um correspondente nuacutemero que seraacute utilizado para o
estabelecimento do PRI Por exemplo em uma subcategoria que contenha 3 descritores aos
mesmos seratildeo atribuiacutedos respectivamente os valores 1 2 e 3 de acordo com a ordem em que
aparecem na lista dos descritores (FERNANDEZ BOYLE 2001 PEREIRA SOUSA 1998
PIMENTA 1995 STARKEY 2001 TEIXEIRA et al 1999)
Em nossa pesquisa foi utilizada a versatildeo brasileira do MPQ (apecircndice E) ndashndash
validada pelos profissionais do Ambulatoacuterio de Dor da Cliacutenica Neuroloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (PIMENTA TEIXEIRA
1997) Esse questionaacuterio que eacute indicado por Graham et al (1980) para dores imediatas foi
aplicado ndashndash sob a forma de entrevista ndashndash apenas uma vez 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico dada a inviabilidade de utilizaacute-lo no mesmo dia do ato ciruacutergico Resolveu-se
adaptar esse questionaacuterio e usar apenas uma parte dele a dos 78 descritores haja vista que
natildeo se achou necessaacuteria a utilizaccedilatildeo do PPI e do diagrama corporal da dor por estarmos
utilizando a END e por jaacute sabermos o local da dor incisional Entatildeo a partir desse
questionaacuterio adaptado pudemos analisar o PRI e o NWC O primeiro obtido por meio da
soma dos valores atribuiacutedos a cada descritor escolhido e o segundo pela soma do nuacutemero de
palavras escolhidas para qualificar a dor segundo Fernandez e Boyle (2001) e Pereira e Sousa
(1998)
3953 Escala de Satisfaccedilatildeo dos Pacientes
O grau de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que lhes estava sendo realizado
foi avaliado por meio da Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (ESP) escala verbal que permite agrave
paciente escolher um entre nuacutemeros que variam de 0 a 10 indicando respectivamente
insatisfaccedilatildeo completa com o tratamento e a maior satisfaccedilatildeo possiacutevel Os horaacuterios de coleta
42
foram os seguintes 3frac12 h (ENDb) 5frac12 h (ENDd) 8 h (ENDf) e 16 h (ENDg) apoacutes a induccedilatildeo
do bloqueio anesteacutesico aleacutem de uma uacuteltima coleta procedida no momento da alta hospitalar
(ENDh) Os dados coletados eram registrados na Ficha de Avaliaccedilatildeo da Satisfaccedilatildeo dos
Pacientes pela Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente (apecircndice F) Essa escala foi utilizada na
pesquisa realizada por Melo e Santana Filho (2003) que tinha linha de trabalho semelhante
3954 Ficha do consumo de faacutermacos
O consumo de faacutermacos analgeacutesicos ou natildeo de cada paciente foi anotado na Ficha
de Registro da Administraccedilatildeo de Faacutermacos no Poacutes-operatoacuterio (apecircndice G) que constou de
campo para informaccedilotildees como o tipo de faacutermaco administrado horaacuterio de administraccedilatildeo via
de acesso e dosagem aleacutem do tempo decorrido desde o horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ateacute a primeira administraccedilatildeo caso houvesse do diclofenaco de soacutedio (prescrito
como medicaccedilatildeo de resgate)
3955 Questionaacuterio sobre a Aplicaccedilatildeo da TENS
Foram efetuados dois questionamentos para as pacientes o primeiro sobre o
desconforto promovido pela aplicaccedilatildeo da TENS e o segundo sobre a vontade da paciente em
usaacute-la numa proacutexima cirurgia (Apecircndice H) Em virtude da necessidade de esse questionaacuterio
ter sido percebida somente no decorrer da coleta de dados o mesmo fora empregado em 19
pacientes do grupo preemptivo e em 17 do placebo
43
310 Anaacutelise e Interpretaccedilatildeo dos Dados
A anaacutelise estatiacutestica dos dados foi feita com a utilizaccedilatildeo dos programas GraphPad
Prism 40 e Statistica 60 Inicialmente foram realizados testes estatiacutesticos descritivos meacutedia e
erro padratildeo da meacutedia (SEM) Para a anaacutelise dos dados demograacuteficos de alguns dados cliacutenicos
e do tempo para a primeira administraccedilatildeo de diclofenaco de soacutedio foi utilizado o teste t de
Student para amostras natildeo pareadas (parameacutetrico) Para a anaacutelise de alguns dados cliacutenicos e
do uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico foi
utilizado o teste do qui-quadrado Para a anaacutelise da END ESP PRI NWC e do nuacutemero de
vezes em que foram administrados o diclofenaco de soacutedio dipirona e metoclopramida foi
utilizado o teste de Mann-Whitney (natildeo-parameacutetrico) Em todos os testes como niacutevel de
significacircncia foi considerado o valor de 5 (p lt 005)
311 Teacutecnica Utilizada para a Demonstraccedilatildeo dos Resultados
Para a exposiccedilatildeo dos resultados foram utilizados graacuteficos elaborados nos programas
GraphPad Prism 40 e Statistica 60 aleacutem de tabelas elaboradas no Microsoft Word XP
Vaacuterios dados foram apresentados sob a forma de meacutedia plusmn SEM
44
RESULTADOS
45
4 RESULTADOS
Sessenta e quatro pacientes concordaram em participar da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido Poreacutem 14 foram excluiacutedas seis por se tratarem
de pacientes que pertenciam a um estudo piloto cujo meacutetodo foi posteriormente alterado
duas por terem sido submetidas a anestesia geral quatro por erro na prescriccedilatildeo meacutedica de
analgeacutesicos uma por natildeo conseguir responder ao McGill Pain Questionnaire (MPQ) e uma
pela grande dificuldade em compreender a Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor (END)
Destarte a amostra ficou constituiacuteda por 50 pacientes grupo preemptivo (n = 25) e grupo
placebo (n = 25)
Os dados referentes agrave idade peso estatura e iacutendice de massa corporal (IMC) das
pacientes estatildeo presentes na tabela 1 e ilustrados respectivamente nos graacuteficos 1 2 3 e 4
tendo sido analisados por meio do teste t de Student para amostras independentes Natildeo houve
em nenhuma das caracteriacutesticas demograacuteficas diferenccedila significante entre os grupos
A idade miacutenima foi de 25 anos no grupo preemptivo e de 21 anos no placebo
enquanto a maacutexima foi de 65 no preemptivo e de 59 no placebo Os pesos miacutenimo e maacuteximo
foram respectivamente iguais a 40 Kg e 86 Kg no grupo preemptivo e 48 Kg e 77 Kg no
placebo As estaturas miacutenima e maacutexima foram respectivamente iguais a 149 m e 170 m
(grupo preemptivo) e 151 m e 170 m (grupo placebo) E os valores miacutenimo e maacuteximo do
IMC foram 1880 Kgm2 e 35 Kgm2 (grupo preemptivo) e 1914 Kgm2 e 2890 Kgm2
(grupo placebo)
46
Tabela 1 ndashndash Dados demograacuteficos da amostraPreemptivo Placebo
Meacutedia plusmn SEM Meacutedia plusmn SEM p
Idade (anos) 3956 plusmn 197 3852 plusmn 238 0738
Peso (Kg) 6108 plusmn 288 6348 plusmn 172 0478
Estatura (m) 157 plusmn 001 160 plusmn 001 0168
IMC (Kgm2) 2568 plusmn 105 2475 plusmn 059 0447IMC ndashndash iacutendice de massa corporal SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante em nenhuma das variaacuteveis analisadas
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
70
Idad
e(a
nos)
Graacutefico 1 Representaccedilatildeo das idades das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0738)
47
Preemptivo Placebo30
40
50
60
70
80
90Pe
so(K
g)
Graacutefico 2 Representaccedilatildeo dos pesos das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicamo erro padratildeo da meacutedia Teste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0478)
Preemptivo Placebo
150
155
160
165
170
175
Alt
ura
(m)
Graacutefico 3 Representaccedilatildeo das estaturas das pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0168)
48
Preemptivo Placebo15
20
25
30
35
40IM
C(K
gm
m)
Graacutefico 4 Representaccedilatildeo dos Iacutendices de Massa Corporal (IMC) daspacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0447)
49
A tabela 2 apresenta os dados referentes agrave categoria de peso das pacientes de ambos
os grupos a tabela 3 o niacutevel de escolaridade das mesmas e a tabela 4 o diagnoacutestico cliacutenico
Natildeo houve de acordo com o teste do divide2 diferenccedila significante entre os grupos em nenhuma
dessas variaacuteveis analisadas
Tabela 2 ndashndash Distribuiccedilatildeo da categoria de peso das pacientes de acordo com os dados obtidospelo iacutendice de massa corporal (IMC ndashndash Kgm2)
Grupo Abaixodo peso(lt185)
Pesonormal
(185ndash249)
Sobrepeso(25 ndash 299)
Obesidadegrau I
(30 ndash 349)
Obesidadegrau II
(35 ndash 399)
Obesidadegrau III
( 40)Preemptivo 2 7 11 3 2 0
Placebo 0 12 13 0 0 0Os dados apresentados entre parecircntesis referem-se aos paracircmetros de referecircncia do IMC que determinam aquelacategoria de pesoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0075)
Tabela 3 ndashndash Niacutevel de escolaridade das pacientesGrupo Nunca
estudou1deg grau
incompleto1deg grau
completo2deg grau
incompleto2deg grau
completo3deg grau
incompletoPreemptivo 3 8 3 4 5 2
Placebo 3 11 2 6 1 2Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0587)
Tabela 4 ndashndash Diagnoacutestico cliacutenico das pacientesGrupo Colelitiacutease Colecistite
agudaColecistite
crocircnicaColecistite
(sem descriccedilatildeo)Colelitiacutease
+ colecistitePreemptivo 12 6 2 1 4
Placebo 10 2 4 5 4Teste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0238)
50
O graacutefico 5 apresenta os dados sobre o periacuteodo compreendido entre a eacutepoca em que
as pacientes relataram ter iniciado as primeiras dores devido agrave doenccedila da vesiacutecula biliar e a
realizaccedilatildeo da colecistectomia Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos por meio de
anaacutelise realizada pelo teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15Nunca sentiu dorMenos de 6 mesesEntre 6 e 119 mesesEntre 12 e 24 mesesAcima de 24 meses
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 5 Relato das pacientes sobre o periacuteodo em meses em que vinham sentindo dordevido agrave doenccedila da vesiacutecula biliarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0183)
51
O estado fiacutesico das pacientes dos dois grupos segundo o criteacuterio de classificaccedilatildeo da
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) estaacute expresso no graacutefico 6 Natildeo houve
diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 0479) de acordo com o teste do divide2
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25ASA 1ASA 2
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 6 Estado fiacutesico das pacientes de acordo com a classificaccedilatildeo da Sociedade Americanade AnestesiologiaTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0479)
52
O relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor
decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outra dor devido a doenccedilas crocircnicas estatildeo
representados no graacutefico 7 De acordo com o teste do divide2 natildeo houve diferenccedila significante
entre os grupos preemptivo e placebo (p = 0765) Eacute importante considerar que as pacientes
que relataram ter usado tais drogas somente as utilizaram ateacute no maacuteximo uma semana antes
da data da cirurgia haja vista que foi previamente estabelecido como criteacuterio de exclusatildeo o
uso de drogas analgeacutesicas dentro do periacuteodo de 7 dias que antecedia a realizaccedilatildeo da
colecistectomia
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 7 Relato das pacientes sobre o uso de analgeacutesicos antes da colecistectomia para otratamento da dor decorrente da doenccedila da vesiacutecula biliar ou de outras doenccedilas crocircnicasEntende-se por ldquoantes da colecistectomiardquo o uso de analgeacutesicos em um prazo superior aos 7 dias que antecediama realizaccedilatildeo do procedimento ciruacutergicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0765)
53
Em todas as pacientes o aparelho de TENS foi colocado durante 60 min e o
intervalo meacutedio entre o teacutermino da sua aplicaccedilatildeo ndashndash verdadeira ou natildeo ndashndash e a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico foi de 7472 plusmn 1046 min no grupo preemptivo e de 6028 plusmn 723 min no
placebo natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0261) entre os grupos de acordo com o
teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 8) O menor e maior intervalos foram
respectivamente iguais a 10 min e 195 min (grupo preemptivo) e 15 min e 115 min (grupo
placebo)
Preemptivo Placebo0
50
100
150
200
Tem
po(m
in)
Graacutefico 8 Representaccedilatildeo do tempo decorrido desde o teacutermino daaplicaccedilatildeo da Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica Transcutacircnea do Nervo ateacute a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico nas pacientesA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0261)
54
A meacutedia de duraccedilatildeo das cirurgias (graacutefico 9) no grupo preemptivo foi de 3812 plusmn
194 min e no placebo 3540 plusmn 184 min natildeo havendo diferenccedila significante (p = 0315)
Natildeo houve complicaccedilatildeo ciruacutergica em nenhum procedimento todas as pacientes receberam
alta hospitalar 2 dias apoacutes o ato ciruacutergico no turno da manhatilde e o iacutendice de mortalidade foi
em ambos os grupos igual a zero As cirurgias mais raacutepidas e mais prolongadas tiveram
respectivamente duraccedilatildeo de 21 min e 58 min (grupo preemptivo) e de 20 min e 50 min
(grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
10
20
30
40
50
60
Tem
pode
ciru
rgia
(min
)
Graacutefico 9 Representaccedilatildeo da duraccedilatildeo das cirurgiasA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0315)
55
Ao analisar a dor incisional por meio da END pocircde-se perceber que o grupo
preemptivo apresentou niacutevel de dor significantemente menor que o do placebo nas terceira
(ENDc) e quarta coletas (ENDd) que representam 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico O teste utilizado para tal anaacutelise foi o de Mann-Whitney A tabela 5 apresenta os
valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia em todas as verificaccedilotildees do niacutevel de dor nos dois
grupos e o graacutefico 10 ilustra tais valores
Tabela 5 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) daintensidade de dor incisional mensurada por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
a 084 plusmn 034 072 plusmn 029 0756
b 116 plusmn 039 224 plusmn 056 0171
c 202 plusmn 053 384 plusmn 066 0042
d 278 plusmn 056 48 plusmn 067 0029
e 322 plusmn 056 474 plusmn 059 0068
f 342 plusmn 050 488 plusmn 066 0135
g 356 plusmn 061 364 plusmn 050 0497
h 096 plusmn 033 176 plusmn 042 0145a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c(4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g(16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar que corresponde ao 2deg dia poacutes-operatoacuterio) SEM ndashndash erro padratildeo da meacutediaFoi utilizada a END (0-10 cm)Teste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
56
a b c d e f g h00
25
50
75
100PreemptivoPlacebo
Momento da coleta
END
Graacutefico 10 Representaccedilatildeo da meacutedia da intensidade de dor incisional por meio da END (EscalaNumeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor)a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12 h apoacutesa IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a END (0-10 cm)As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005
57
Na tabela 6 estatildeo expressos os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do grau de
satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado O instrumento de
mensuraccedilatildeo utilizado foi a escala numeacuterica do grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes (ESP) Natildeo se
verificou pelo Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos
Para a obtenccedilatildeo desses dados a amostra foi composta por 49 pacientes tendo em vista que
uma paciente do grupo placebo natildeo conseguiu compreender a ESP O graacutefico 11 ilustra tais
dados
Tabela 6 ndashndash Valores da meacutedia e Erro Padratildeo da Meacutedia (SEM) do grau desatisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estava sendo realizado
Preemptivo Placebo
Momento Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
b 944 plusmn 017 9 plusmn 026 0312
d 956 plusmn 015 9 plusmn 031 0389
f 952 plusmn 015 912 plusmn 027 0435
g 962 plusmn 017 925 plusmn 032 0756
h 992 plusmn 005 933 plusmn 035 0406b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente de 0 a 10) SEM ndashndash erro padratildeoda meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
58
b d f g h0
5
PreemptivoPlacebo
8
9
10
Momento da coleta
ESP
Graacutefico 11 Representaccedilatildeo da meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que estavasendo realizado obtida pela ESP (Escala de Satisfaccedilatildeo do Paciente)b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes aIBA) e h (momento da alta hospitalar)Foi utilizada a ESP de 0 a 10As colunas indicam os valores da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhum momento de coleta da ESPGrupo preemptivo (n = 25) e grupo placebo (n = 24)
59
As tabelas 7 e 8 apresentam respectivamente o nuacutemero de vezes em que cada
descritor e em que cada subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill (MPQ) foram
selecionados pelas pacientes dos grupos preemptivo e placebo Na tabela 9 estatildeo expressos
os descritores que melhor caracterizaram a dor incisional promovida pela colecistectomia por
laparotomia e que de acordo com Dubuisson e Melzack (1996) e Gagliesi e Melzack (2003)
seriam aqueles que fossem selecionados por pelo menos 33 dos pacientes Todas as
anaacutelises procedidas a partir do MPQ foram realizadas com 21 pacientes do grupo preemptivo
e com 20 do grupo placebo A discussatildeo sobre a ldquoAnaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor
McGillrdquo (item 54) explica o motivo para tal
Na tabela 10 estatildeo apresentados os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Total (NWC-t) e em cada categoria do MPQ e no graacutefico
12 eles estatildeo representados A tabela 11 apresenta uma comparaccedilatildeo das categorias sensorial
e afetiva no que se refere ao nuacutemero de pacientes que selecionou mais descritores de uma ou
de outra categoria assim como o nuacutemero de pacientes que os selecionaram de forma
equumlitativa nessas categorias Nota-se que os valores estatildeo apresentados em porcentagens ndashndash
meacutetodo recomendado por Veilleux e Melzack (1976) ndashndash dado o nuacutemero diferente de
subcategorias que compotildee cada uma dessas categorias (sensorial 10 e afetiva 5) Em ambos
os grupos houve proporcionalmente maior seleccedilatildeo dos descritores da categoria sensorial
principalmente no grupo preemptivo
60
Tabela 7 ndashndash Relaccedilatildeo dos descritores do Questionaacuterio de Dor McGill selecionados pelaspacientes
Subctg Descritores Preemp Plac Subctg Descritores Preemp Plac
1ordf
vibraccedilatildeotremorpulsantelatejantecomo batidacomo pancada
213912
0111211
11ordfcansativaexaustiva
173
182
2ordfpontadachoquetiro
1060
922
12ordfenjoadasufocante
174
182
3ordf
agulhadaperfurantefacadapunhaladaem lanccedila
65200
71211
13ordf
castiganteatormentaaterrorizantemalditamortal
105000
610010
4ordffinacortanteestraccedilalha
1550
1510
14ordfamedrontadaapavorantecruel
833
425
5ordf
beliscatildeopressatildeomordidacoacutelicaesmagamento
32262
62053
15ordf miseraacutevelenlouquecedora
26
44
6ordffisgadapuxatildeoem torccedilatildeo
4103
466
16ordf
chataque incomodadesgastanteforteinsuportaacutevel
110244
513101
7ordf
calorqueimaccedilatildeoferventeem brasa
7910
51011
17ordf
espalhairradiapenetraatravessa
3073
11141
8ordfformigamentococeiraardorferroada
11162
13111
18ordf
apertaadormecerepuxaespremerasga
511112
321101
9ordf
mal-localizadadoloridamachucadadoiacutedapesada
112313
29243
19ordffriageladacongelante
400
422
10ordf
sensiacutevelesticadaesfolanterachando
41302
3523
20ordf
aborrecidadaacute naacuteuseaagonizantepavorosatorturante
116102
88012
Subctg (subcategoria do Questionaacuterio de Dor McGill) Preemp (preemptivo n = 21) Plac (placebo n = 20)
61
Tabela 8 ndashndash Nuacutemero de pacientes que selecionou cada subcategoria do Questionaacuterio de DorMcGill
Subcat Preemptivo Placebo p Subcat Preemptivo Placebo p
1ordf 18 16 0626 11ordf 20 20 0323
2ordf 16 13 0431 12ordf 21 20 1
3ordf 13 12 0900 13ordf 15 17 0294
4ordf 20 16 0136 14ordf 14 11 0444
5ordf 15 16 0522 15ordf 8 8 0900
6ordf 17 16 0938 16ordf 21 20 1
7ordf 17 17 0730 17ordf 13 17 0095
8ordf 20 16 0136 18ordf 20 17 0269
9ordf 20 20 0323 19ordf 4 8 0140
10ordf 19 13 0048 20ordf 20 19 0971
Teste do divide2 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
62
Tabela 9 ndashndash Descritores do Questionaacuterio de Dor McGill mais frequumlentementeselecionados pelas pacientes
Subcategoria Descritor Preemptivo Placebo p
1ordf latejante 9 (4285) 12 (60) 027
2ordf pontada 10 (4761) 9 (45) 086
3ordf agulhada 6 (2857) 7 (35) 065
4ordf fina 15 (7142) 15 (75) 079
5ordf - - - -
6ordf puxatildeo 10 (4761) 6 (30) 024
7ordf calor
queimaccedilatildeo
7 (3333)
9 (4285)
5 (25)
10 (50)
055
075
8ordf ardor 16 (7619) 11 (55) 015
9ordf dolorida 12 (5714) 9 (45) 043
10ordf esticada 13 (6190) 5 (25) 001 (divide2 = 566)
11ordf cansativa 17 (8095) 18 (90) 041
12ordf enjoada 17 (8095) 18 (90) 041
13ordf castigante
atormenta
10 (4761)
5 (2380)
6 (30)
10 (50)
024
008
14ordf amedrontada 8 (3809) 4 (20) 020
15ordf - - - -
16ordf que incomoda 10 (4761) 13 (65) 026
17ordf espalha
penetra
3 (1428)
7 (3333)
11 (55)
4 (20)
0006 (divide2 = 755)
033
18ordf repuxa 11 (5238) 11 (55) 086
19ordf - - - -
20ordf aborrecida
daacute naacuteusea
11 (5238)
6 (2857)
8 (40)
8 (40)
042
044
Foi considerado como descritor mais frequumlentemente selecionado aquele que assim o fossepor pelo menos 33 das pacientes de cada grupo em cada subcategoria Os valores entreparecircntesis correspondem agrave porcentagem de pacientes do referido grupo que selecionou taldescritorTeste utilizado divide2 p lt 005 aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
63
Tabela 10 ndashndash Iacutendice do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia e SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (NWC-s) 819 plusmn 038 765 plusmn 050 0449
Afetiva (NWC-af) 371 plusmn 025 375 plusmn 020 0958
Avaliativa (NWC-av) 100 plusmn 0 100 plusmn 0 1
Miscelacircnea (NWC-m) 276 plusmn 018 315 plusmn 021 0155
Total (NWC-t) 1561 plusmn 061 1540 plusmn 084 0937SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircnea e t ndashtotalTeste de Mann-Whitney aacute = 5Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
Tabela 11 ndashndash Relaccedilatildeo do Nuacutemero de Palavras Escolhidas nas categorias sensorial (NWC-s) e afetiva (NWC-af) entre os grupos preemptivo e placebo
Categoria Nuacutemero de pacientes que selecionou
Grupo Sensorial Afetiva S gt Af S = Af Af gt S
Preemptivo 819
(819)
371
(7428)
12 4 5
Placebo 765
(7650)
375
(75)
6 8 6
Nas colunas referentes agrave categoria estatildeo expressos os valores da meacutedia do NWC nas categorias sensoriale afetiva e entre parecircntesis os valores em taxas percentuais que foram assim transformados porquantoessas categorias possuem um nuacutemero diferenciado de subcategorias ndashndash a sensorial conteacutem 10subcategorias e a afetiva 5 ndashndash para que assim fosse possiacutevel uma comparaccedilatildeo entre essas categorias oque eacute recomendado por Veilleux e Melzack (1976)S ndashndash categoria sensorial Af ndashndash categoria afetiva Nas uacuteltimas 3 colunas da tabela estatildeo expressos onuacutemero absoluto de pacientes que selecionou proporcionalmente mais uma categoria do que a outraassim como o daqueles que selecionou de forma semelhante as duas categoriasTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0182)Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
64
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
5
10
15
20PreemptivoPlacebo
Categoria
NW
C
Graacutefico 12 Representaccedilatildeo da meacutedia do Nuacutemero de Palavras Escolhidas (NWC) total e emcada categoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam o valor da meacutedia e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos em nenhuma das categorias assim como no iacutendicetotalGrupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
65
A tabela 12 apresenta os valores da meacutedia e erro padratildeo da meacutedia do Iacutendice
Quantitativo da Dor (PRI) Total e em cada categoria do MPQ e o graacutefico 13 ilustra tais
valores Natildeo houve de acordo com o Teste de Mann-Whitney diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos no que se refere ao PRI-t todavia ao analisaacute-lo pelo mesmo
teste separadamente em cada categoria houve diferenccedila estatiacutestica significante na categoria
avaliativa (p = 0019) em que o grupo preemptivo apresentou maior valor
Tabela 12ndashndash Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cada categoria doQuestionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placebo
Preemptivo Placebo
Categoria Meacutedia SEM Meacutedia e SEM p
Sensorial (PRIndashs) 1842 plusmn 092 1875 plusmn 145 0896
Afetiva (PRI-af) 5 plusmn 045 540 plusmn 041 0473
Avaliativa (PRI-av) 3 plusmn 028 205 plusmn 022 0019
Miscelacircnea (PRI-m) 628 plusmn 056 657 plusmn 071 1
Total (PRI-t) 3271 plusmn 163 3245 plusmn 208 0906SEM ndashndash erro padratildeo da meacutedia s ndashndash sensorial af ndashndash afetiva av ndashndash avaliativa m ndashndash miscelacircneae t ndashndash totalTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
66
Sensorial Afetiva Avaliativa Miscelacircnea Total0
7
14
21
28
35PreemptivoPlacebo
Categoria
PRI
Graacutefico 13 Representaccedilatildeo da meacutedia do Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) total e em cadacategoria do Questionaacuterio de Dor McGill nos grupos preemptivo e placeboAs colunas indicam as meacutedias e as barras o erro padratildeo da meacutediaTeste de Mann-Whitney aacute = 5 p lt 005Grupo preemptivo (n = 21) e grupo placebo (n = 20)
67
Das 25 pacientes do grupo preemptivo 12 necessitaram de diclofenaco de soacutedio nas
primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e das 25 do grupo placebo 15 o
utilizaram A anaacutelise estatiacutestica efetuada por meio do teste do divide2 demonstrou natildeo haver
diferenccedila significante entre os dois grupos pois o valor de p foi igual a 0394 (graacutefico 14)
Avaliou-se o uso dessa droga especificamente nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico haja vista que nesse periacuteodo todas as pacientes tinham em seus prontuaacuterios a
mesma prescriccedilatildeo meacutedica ndashndash diclofenaco de soacutedio como medicaccedilatildeo de resgate e dipirona de
6 em 6 h ndashndash o que natildeo ocorreu na segunda prescriccedilatildeo jaacute que ficava a criteacuterio do meacutedico optar
se seria melhor continuar com a mesma prescriccedilatildeo ou mudaacute-la (mas sempre utilizando as
mesmas duas drogas)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 14 Representaccedilatildeo do consumo de diclofenaco de soacutedio pelas pacientes nas primeiras16 horas apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesicoTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0394)
68
Daquelas do grupo preemptivo em que foi administrado o diclofenaco de soacutedio nesse
periacuteodo o intervalo meacutedio para tal foi de 48750 plusmn 5344 min e das do grupo placebo 47010
plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante quanto a este tempo (p = 0807) de acordo
com o teste t de Student para amostras natildeo pareadas (graacutefico 15) O menor e maior tempo
para tal administraccedilatildeo foram respectivamente iguais a 224 min e 805 min (grupo
preemptivo) e 25 min e 840 min (grupo placebo)
Preemptivo Placebo0
250
500
750
1000
Tem
po(m
in)
Graacutefico 15 Representaccedilatildeo dos intervalos desde a induccedilatildeo do bloqueioanesteacutesico ateacute a solicitaccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio nas pacientes queassim a fizeram nas primeiras 16 horas apoacutes tal induccedilatildeoA barra central indica o valor da meacutedia em cada grupo e as barras menores indicam oerro padratildeo da meacutediaTeste t de Student para amostras natildeo pareadas aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0807)Grupo preemptivo (n = 12) e grupo placebo (n = 15)
69
Em se tratando do consumo de diclofenaco de soacutedio (graacutefico 16) e de dipirona
(graacutefico 17) desde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalar que
ocorreu em todas as pacientes no turno da manhatilde no 2deg dia poacutes-operatoacuterio natildeo houve de
acordo com o teste de Mann-Whitney diferenccedila significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
1
2
3
Ndeg
deve
zes
que
cons
umiu
dicl
ofen
aco
(75
mg)
Graacutefico 16 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram diclofenacodesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da alta hospitalarA barra indica o valor da medianaO diclofenaco de soacutedio foi administrado via intra-muscularA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0260)
70
Preemptivo Placebo0
1
2
3
4
5
6
7N
degde
veze
squ
eco
nsum
iudi
piro
na(1
g)
Graacutefico 17 Nuacutemero de vezes que as pacientes consumiram dipironadesde o iniacutecio do periacuteodo poacutes-operatoacuterio ateacute o momento da altahospitalarA barra indica o valor da medianaA alta hospitalar ocorreu no 2deg dia poacutes-operatoacuterio no turno da manhatildeA dipirona foi administrada via intra-venosaTeste de Mann-Whitney aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0788)
71
Foi tambeacutem analisada a ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes
em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio Das 25 pacientes do grupo preemptivo 10
relataram dor nessa regiatildeo e das pacientes do outro grupo um total de 8 relataram a
ocorrecircncia de tal dor Essa diferenccedila natildeo foi estatisticamente significante (p = 0555) segundo
o teste do divide2 (graacutefico 18)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25SimNatildeo
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 18 Ocorrecircncia de dor referida no ombro direito das pacientes em algum momento doperiacuteodo poacutes-operatoacuterio durante a internaccedilatildeo hospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0555)
72
O uso de metoclopramida foi avaliado durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo
hospitalar Cinco pacientes do grupo preemptivo fizeram uso de tal droga enquanto 8 do
grupo placebo a consumiram natildeo havendo diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p
= 0333) fato verificado pelo teste do divide2 (graacutefico 19)
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20
25UsouNatildeo usou
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 19 Uso de metoclopramida pelas pacientes durante o periacuteodo de internaccedilatildeohospitalarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos (p = 0333)
73
Os 2 graacuteficos seguintes estatildeo relacionados ao questionaacuterio que foi aplicado no
momento da alta hospitalar Devido ao fato de o mesmo ter sido elaborado no decorrer da
coleta de dados natildeo foi aplicado em toda a amostra restringindo-se a 19 pacientes do grupo
preemptivo e a 17 do placebo Em relaccedilatildeo agrave aplicaccedilatildeo da TENS no grupo preemptivo
2631 das pacientes disseram que esta natildeo incomodou 5789 que a mesma incomodou
um pouco e 1578 que incomodou razoavelmente No grupo placebo 8824 relataram que
natildeo incomodou e 1176 que incomodou um pouco (graacutefico 20) Logo houve diferenccedila
estatiacutestica significante entre os grupos de acordo com o teste do divide2 (p = 00008) No grupo
preemptivo 9473 das pacientes relataram que em uma proacutexima cirurgia iriam preferir
usar a TENS e os medicamentos analgeacutesicos para o tratamento de suas dores enquanto
apenas 526 fizeram a assertiva de que gostariam de usar apenas a TENS Das do outro
grupo 7647 gostariam de usar os dois recursos e 2352 apenas os medicamentos (graacutefico
21) fato que natildeo evidencia segundo o teste do divide2 (p = 0057) diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos
Preemptivo Placebo0
5
10
15Natildeo incomodouIncomodou um poucoIncomodou razoavelmenteIncomodou muito
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 20 A aplicaccedilatildeo da TENSTeste do divide2 aacute = 5Houve diferenccedila estatiacutestica significante entre os grupos (p = 00008)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
74
Preemptivo Placebo0
5
10
15
20Somente a TENSSomente os medicamentosA TENS e os medicamentos
Qua
ntid
ade
depa
cien
tes
Graacutefico 21 Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteria usarTeste do divide2 aacute = 5Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos(p = 0057)Grupo preemptivo (n = 19) e grupo placebo (n = 17)
75
DISCUSSAtildeO
76
5 DISCUSSAtildeO
51 Dados Demograacuteficos e Cliacutenicos
A relevacircncia da homogeneidade entre os grupos dos dados referentes agrave idade
contidos na tabela 1 consiste em evitar a possibilidade de a diferenccedila de idade ter
influenciado ndashndash dada a divergecircncia de opiniotildees entre diversos autores ndashndash no relato da
experiecircncia dolorosa pelas pacientes Para Wilkieson et al (1993) a intensidade de dor
obtida a partir do uso de escalas unidimensionais aumenta com o avanccedilar da idade para
Turk Okifuji e Scharff (1995) diminui e para Gagliesi e Melzack (2003) e Sorkin et al
(1990) natildeo sofre influecircncia Em se tratando do MPQ Benbow Cossins e Wiles (1996)
verificaram que os iacutendices obtidos a partir desse questionaacuterio eram menores em idosos do que
em jovens entretanto Lichtenberg Swensen e Skehan (1986) natildeo observaram tal diferenccedila
Gagliesi e Melzack (1997) sugerem que as diferenccedilas observadas com a idade podem ser
dependentes do tipo de escala utilizada e o fato de a maioria das escalas terem sido validadas
em amostras de pacientes jovens pode tambeacutem influenciar
Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos quanto ao IMC poreacutem trecircs
pacientes do grupo preemptivo pertenciam agrave categoria de obesidade grau I e duas obesidade
grau II dados contidos na tabela 2 Como em pacientes obesos haacute maior impedacircncia para a
passagem da corrente eleacutetrica dada a maior espessura da camada de gordura ndashndash que tem
menor conteuacutedo de aacutegua ndashndash isso poderia talvez influenciar no efeito da TENS (STARKEY
2001)
A semelhanccedila quanto ao niacutevel de escolaridade dos grupos presente na tabela 3 eacute
relevante pois marcantes diferenccedilas poderiam influenciar na compreensatildeo das escalas e
questionaacuterios utilizados
77
Natildeo houve diferenccedila estatiacutestica significante quanto ao diagnoacutestico cliacutenico das
pacientes como pocircde ser observado na tabela 4 A relevacircncia desse dado reside no proacuteprio
conceito de dor que foi elaborado pelo comitecirc de taxonomia da International Association for
the Study of Pain (IASP ndashndash Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor) em 1986 que a
define como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada ou descrita em termos
de lesatildeo tecidual real ou potencialrdquo Caso houvesse diferenccedila quanto ao diagnoacutestico isso
poderia influenciar talvez no relato de dor das pacientes dada suas diferentes experiecircncias
preacutevias e desiguais periacuteodos em que vinham sofrendo devido agrave dor (BISSCHOP G
BISSCHOP Eacute COMMANDREacute 2001 KONRAD CORDEIRO COELI 2001 PIMENTA
TEIXEIRA 1997 p 1 SPOacuteSITO 1993)
Seguindo a mesma linha de raciociacutenio eacute que se deu destaque ao tempo em que as
pacientes relataram estar sentindo dor em decorrecircncia da doenccedila da vesiacutecula biliar ndashndash
ilustrado no graacutefico 5 O fato de uma paciente vg estar se queixando de dor haacute mais de 2
anos e uma outra nunca ter tido tal queixa poderia influenciar na percepccedilatildeo da dor todavia a
anaacutelise estatiacutestica possibilitou a verificaccedilatildeo de uma amostra homogecircnea em relaccedilatildeo a esse
tempo
Diferenccedilas significantes no escore do estado fiacutesico determinado pela ASA podem
influenciar na percepccedilatildeo da dor vg pela presenccedila de doenccedilas associadas que natildeo estejam
sob controle Logo o estabelecimento como criteacuterio de inclusatildeo de pacientes que
pertencessem somente aos iacutendices I e II associado agrave ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica
significante entre os grupos minimizou a possibilidade de influecircncia na percepccedilatildeo dolorosa
(graacutefico 6)
Em se tratando do preacutevio uso de analgeacutesicos para o tratamento da dor decorrente da
doenccedila da vesiacutecula ou de outras doenccedilas crocircnicas como pocircde ser observado no graacutefico 7 a
ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante mostrou ser homogecircnea a amostra quanto ao uso
78
desse tipo de droga e a anaacutelise sobre o tempo em que as pacientes se queixavam de dor
tambeacutem natildeo mostrou diferenccedila significante (graacutefico 5) o que diminui a possibilidade de as
pacientes terem vivenciado grandes diferenccedilas em relaccedilatildeo agraves suas experiecircncias dolorosas
Tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante quanto ao periacuteodo desde o teacutermino da
aplicaccedilatildeo da TENS ateacute a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico dados contidos no graacutefico 8 A
atenccedilatildeo despendida a esse tempo foi dada em virtude da preocupaccedilatildeo de poder haver grande
diferenccedila no tempo entre as aplicaccedilotildees da TENS o que poderia influenciar na concentraccedilatildeo
de opioacuteides endoacutegenos nos momentos de averiguaccedilatildeo da intensidade de dor sendo um
consideraacutevel vieacutes
O fato de as cirurgias terem duraccedilatildeo semelhante (graacutefico 9) e natildeo ter havido
complicaccedilatildeo em nenhum procedimento pode estar eliminando a possibilidade de estas
intercorrecircncias influenciarem na transduccedilatildeo do estiacutemulo doloroso ndashndash e consequumlentemente nas
outras etapas da dor ndashndash dado o maior tempo de manipulaccedilatildeo da aacuterea ciruacutergica
79
52 Anaacutelise da Dor pela Escala Numeacuterica de Mensuraccedilatildeo da Dor
De acordo com Pimenta Cruz e Santos (1998) os instrumentos para mensuraccedilatildeo da
dor podem ser de dois tipos unidimensionais que consideram apenas uma uacutenica dimensatildeo da
dor e multidimensionais que a mensuram considerando duas ou mais dimensotildees
Para Buxton (2001) Pereira e Sousa (1998) Pimenta Cruz e Santos (1998) e Vetter
e Heiner (1996) essa escala eacute uma das mais utilizadas em pesquisas cliacutenicas e na praacutetica
meacutedica diaacuteria tanto pela praticidade de manuseio quanto pela facilidade de compreensatildeo por
parte do paciente podendo ser utilizada vaacuterias vezes ao dia Moiniche Kehlet e Dahl (2002) e
Ong et al (2005) em seus artigos de revisatildeo sobre analgesia preemptiva a indicam como o
instrumento mais frequumlentemente empregado para a mensuraccedilatildeo da intensidade de dor
(CAMERON 1999 GRIEVE 1986 HAMZA et al 1999 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO
BRASIL 2001 PIMENTA CRUZ SANTOS 1998 PIMENTA TEIXEIRA 1997
ROBINSON 2001)
Segundo Huskisson (1983) escalas que aumentam os valores da esquerda para a
direita se comportam de forma similar agraves que o fazem ao contraacuterio o que justifica o uso da
escala da figura 4 A escolha dessa escala ao inveacutes da analoacutegica visual (VAS) deu-se por
exigir menor abstraccedilatildeo por parte das pacientes sendo mais faacutecil de ser compreendida uma
vez que Gagliesi e Melzack (1997) observaram que cerca de 30 dos pacientes idosos natildeo
conseguem compreender a VAS Para Ketovuori e Poumlntinen (1981) muitos pacientes satildeo
incapazes de imaginar a sua dor como um ponto em uma linha reta
O grupo preemptivo apresentou meacutedia de intensidade de dor incisional mais baixa
que o placebo ndashndash agrave exceccedilatildeo da primeira observaccedilatildeo ndashndash sendo essa diferenccedila estatisticamente
significante nas terceira (ENDc) e quarta (ENDd) verificaccedilotildees que se procederam
respectivamente 4frac12 h e 5frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico e cujos valores de p
80
foram iguais a 0042 e 0029 Natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos na primeira
(ENDa) segunda (ENDb) quinta (ENDe) sexta (ENDf) seacutetima (ENDg) e oitava (ENDh)
averiguaccedilotildees que corresponderam a 2frac12 h 3frac12 h 7 h 8 h e 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico e momento da alta hospitalar respectivamente Nessas coletas os valores de p
foram respectivamente iguais a 0756 0171 0068 0135 0497 e 0145 Todos esses dados
estatildeo contidos na tabela 5
Nas 2 primeiras averiguaccedilotildees da intensidade de dor pela END verificou-se
pequenos niacuteveis aacutelgicos em ambos os grupos fato que ocorreu devido agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash cloridrato de bupivacaiacutena (05) e fentanil (2 ml) ndashndash utilizadas para a
realizaccedilatildeo dos procedimentos ciruacutergicos e que quando associadas proporcionam
potencializaccedilatildeo do efeito analgeacutesico no poacutes-operatoacuterio De acordo com Dierking et al (1992)
Pontes e Prado (2002) e Prado e Oliveira (2000) o bloqueio anesteacutesico ocasiona depleccedilatildeo da
sensaccedilatildeo dolorosa o que justifica esses diminutos niacuteveis aacutelgicos nessas coletas
A conjunccedilatildeo do anesteacutesico ao opioacuteide eacute recomendada por Castillo [1999] que
observou por meio da VAS menores iacutendices de dor nos pacientes que fizeram uso conjugado
dessas duas drogas em comparaccedilatildeo agravequeles em que somente fora administrado o cloridrato de
bupivacaiacutena Aleacutem da diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico a sua associaccedilatildeo possibilita menor
administraccedilatildeo de anesteacutesicos melhor qualidade anesteacutesica no intra-operatoacuterio e reduccedilatildeo da
necessidade do uso de faacutermacos analgeacutesicos no periacuteodo poacutes-operatoacuterio
Agrave medida que houve um distanciamento em relaccedilatildeo ao horaacuterio da induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico as drogas utilizadas para a realizaccedilatildeo do ato ciruacutergico comeccedilaram a
diminuir seu poder de accedilatildeo O cloridrato de bupivacaiacutena ndashndash anesteacutesico ndashndash tem uma meia-vida
de aproximadamente 3 horas e o seu efeito perdura por cerca de 4 a 5 h (RANG DALE
1993)
81
Assim o cloridrato de bupivacaiacutena em associaccedilatildeo ao fentanil contribuiu para que
natildeo houvesse diferenccedila significante entre os niacuteveis de dor incisional nas 2 primeiras coletas o
que estaacute em concordacircncia com outra pesquisa jaacute realizada pelo nosso grupo em
colecistectomias por laparotomia em que Santos et al (2004) com a mesma padronizaccedilatildeo de
drogas e horaacuterios de averiguaccedilatildeo dos niacuteveis de dor natildeo observaram tal diferenccedila nesses
momentos entre os grupos experimental ndashndash que fazia uso da TENS de alta e baixa
frequumlecircncias somente no poacutes-operatoacuterio ndashndash e placebo
Isso estaacute em concordacircncia tambeacutem com Ke et al (1998) que nas primeiras 4 h apoacutes
a realizaccedilatildeo de laparotomias natildeo verificaram diferenccedila significante nos niacuteveis aacutelgicos entre os
grupos de pacientes que foram utilizados para a anaacutelise do efeito analgeacutesico preemptivo do
cloridrato de bupivacaiacutena quando aplicado pelo meacutetodo de infiltraccedilatildeo incisional
A meacutedia de intensidade de dor do grupo preemptivo foi a partir da ENDb inferior agrave
do placebo Tal fato pode ter ocorrido devido agrave preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia que pode ter estimulado a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos potencializando a
analgesia no periacuteodo poacutes-operatoacuterio ao ativar o sistema descendente de controle da dor O
fato de isso natildeo ter ocorrido na primeira investigaccedilatildeo deve ser atribuiacutedo agrave accedilatildeo das drogas
anesteacutesicas ndashndash como jaacute citado anteriormente Ademais ao analisar a diferenccedila estatiacutestica entre
os dois grupos nessa coleta percebe-se que esse foi o momento em que houve a menor
diferenccedila estatiacutestica pois o valor de p foi igual a 0756 e as meacutedias de 084 plusmn 034 e 072 plusmn
029 nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
Quando ocorreu a transiccedilatildeo entre a segunda (ENDb) e terceira (ENDc) verificaccedilotildees
o efeito do cloridrato de bupivacaiacutena possivelmente jaacute estava cessando o que explicou o
aumento mais acentuado do niacutevel de dor no grupo placebo jaacute que provavelmente somente o
fentanil estava agindo contudo essa grande elevaccedilatildeo natildeo foi observada no grupo preemptivo
o que permite a assertiva de que tenha havido talvez uma potencializaccedilatildeo do efeito
82
analgeacutesico pela associaccedilatildeo do fentanil agrave TENS de baixa frequumlecircncia ndashndash que estimula a
liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos tanto em niacutevel espinhal quanto supra-espinhal ndashndash
aumentando assim ainda mais as concentraccedilotildees de opioacuteides As terceira (ENDc) e quarta
(ENDd) verificaccedilotildees foram justamente os momentos em que houve diferenccedila estatiacutestica
significante entre os dois grupos pois as meacutedias de intensidade de dor foram respectivamente
iguais a 202 plusmn 053 e 278 plusmn 056 no grupo preemptivo e 384 plusmn 066 e 48 plusmn 067 no
placebo sendo os valores de p iguais a 0042 e 0029 respectivamente
A quinta verificaccedilatildeo (ENDe) foi o momento em que embora natildeo tenha havido
diferenccedila estatiacutestica significante os valores se aproximaram bastante de tal possibilidade
visto que o valor de p lt 01 A relevacircncia desse momento consiste em ser o ponto a partir do
qual a diferenccedila entre os niacuteveis de dor dos grupos diminui progressivamente ateacute a seacutetima
observaccedilatildeo (ENDg) Isso incita a assertiva de que o efeito da TENS aplicada como meacutetodo
analgeacutesico preemptivo possivelmente seria mais evidente nas primeiras horas apoacutes o
bloqueio anesteacutesico e seria interessante realizar aplicaccedilotildees da TENS tambeacutem no periacuteodo
poacutes-operatoacuterio para a obtenccedilatildeo de um melhor efeito analgeacutesico tendo como base os dados
da pesquisa de Santos et al (2004) Alguns autores sugerem que o efeito da TENS poder-se-
ia estender por 2 a 6 h dependendo das atividades de vida diaacuteria posturas e niacuteveis de dor
contudo outros relatam um efeito ainda mais duradouro (CREacutePON 1996 DAMIANE C
DAMIANE G 1998 SALGADO 1999)
Esses achados estatildeo em concordacircncia com a maioria dos estudos os quais revelam
que a analgesia preemptiva ocorreria nas 6 primeiras horas poacutes-ciruacutergicas apesar de algumas
pesquisas sugerirem que ela promoveria um longo tempo de analgesia que poderia perdurar
por ateacute 7 a 10 dias poacutes-operatoacuterios (BRIDENBAUGH 1994 ROSAEG et al 2001)
83
O niacutevel aacutelgico mais elevado do grupo placebo ocorreu na sexta (ENDf) investigaccedilatildeo
com meacutedia igual a 488 plusmn 066 Jaacute no grupo preemptivo o maior iacutendice de dor foi observado
na seacutetima verificaccedilatildeo (ENDg) cuja meacutedia foi igual a 356 plusmn 061 Esses dados sugerem que a
TENS possa talvez ter aumentando o periacuteodo de latecircncia da dor
Apoacutes o efeito das drogas anesteacutesicas em ambos os grupos a menor meacutedia de
intensidade de dor ocorreu na uacuteltima coleta (ENDh) sendo de 096 plusmn 033 para o preemptivo
e 176 plusmn 042 para o placebo Isso demonstra que ao passo em que o processo inflamatoacuterio
decorrente do trauma ciruacutergico vai diminuindo haacute consequumlentemente reduccedilatildeo dos niacuteveis
aacutelgicos e que os maiores niacuteveis de dor do grupo placebo em relaccedilatildeo ao preemptivo podem ter
sido responsaacuteveis por promoverem maior memorizaccedilatildeo da dor contribuindo assim para que
mesmo 2 dias apoacutes a operaccedilatildeo as pacientes do grupo placebo ainda exibissem um maior
quadro aacutelgico embora natildeo diferente sob o ponto de vista estatiacutestico Logo a eletroanalgesia
preemptiva pode tambeacutem estar influenciando na qualidade de remissatildeo da dor
Ao conjuminar esses dados podemos inferir que o grupo preemptivo em todos os
momentos de anaacutelise da intensidade de dor apresentou niacuteveis leves ao passo que o placebo
chegou a atingir niacuteveis moderados em 3 verificaccedilotildees (ENDd ENDe ENDf) Isso demonstra
que as pacientes do grupo placebo natildeo obtiveram analgesia tatildeo satisfatoacuteria quanto as do outro
grupo Eacute importante ressaltar que a colecistectomia por laparotomia gera um niacutevel de dor
severo no poacutes-operatoacuterio e que esse soacute natildeo deve ter sido atingido em nenhum dos grupos
porque a dipirona ndashndash antiinflamatoacuterio natildeo-esteroidal ndashndash estava sendo administrada de 6 em 6
horas
No graacutefico 10 eacute possiacutevel perceber que houve no grupo preemptivo uma ascensatildeo
do niacutevel de dor menos iacutengreme que a do placebo nas primeiras coletas Esse achado parece
estar em concordacircncia com a proposta de Melo e Santana Filho (2003) de aplicar a TENS em
periacuteodo preacute-operatoacuterio para minimizar os picos aacutelgicos no poacutes-operatoacuterio de hernioplastias
84
inguinais pois apesar de eles terem obtido satisfatoacuteria analgesia com o seu uso no poacutes-
operatoacuterio verificaram que havia picos dolorosos assim que ocorria o teacutermino do efeito
anesteacutesico e que os mesmos poderiam talvez serem atenuados com a aplicaccedilatildeo da TENS
antes do ato ciruacutergico
Essa atenuaccedilatildeo do pico aacutelgico obtida com a aplicaccedilatildeo da TENS jaacute no periacuteodo preacute-
operatoacuterio pode ser realmente observada ao confrontamos os nossos resultados com os de
Santos et al (2004) ndashndash trabalho jaacute citado anteriormente ndashndash tendo em vista que percebemos
que nas quinta e sexta coletas as meacutedias de intensidade de dor do grupo preemptivo
[pertencente ao nosso trabalho] foram inferiores agraves do experimental [pertencente agrave pesquisa
de Santos et al (2004)] que tiveram valores de 379 plusmn 284 e 370 plusmn 329 respectivamente o
que pode ter decorrido do fato de a TENS ter promovido um efeito anti-nociceptivo Mariano
e Ben (1998) obtiveram resultados satisfatoacuterios tambeacutem com a aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-
operatoacuterio de colecistectomias no entanto natildeo podemos comparar diretamente os resultados
devido agraves diferenccedilas de meacutetodos empregados
Natildeo estatildeo expressas na literatura pesquisada publicaccedilotildees sobre analgesia
preemptiva induzida pela TENS em humanos apenas trabalhos com a utilizaccedilatildeo de drogas e
eletroacupuntura com esse propoacutesito e que tiveram iniacutecio principalmente a partir da deacutecada
passada Dessa forma a nossa discussatildeo seraacute sempre cotejada agraves pesquisas envolvendo esses
dois recursos de forma preemptiva tal como trabalhos que empregaram a TENS no poacutes-
operatoacuterio
Apenas um trabalho realizado por Javier et al (1999) sobre o uso da TENS como
recurso analgeacutesico preemptivo foi encontrado na literatura pesquisada entretanto foi
procedido em ratos Eles observaram que a TENS mormente em sua modalidade de baixa
frequumlecircncia proporcionou efeito anti-nociceptivo em procedimentos ciruacutergicos realizados
nesses animais o que corrobora nossos achados Mesmo sendo aplicados a espeacutecies
85
diferentes o trabalho de Javier et al (1999) e o nosso estatildeo em concordacircncia pois ambos
obtiveram analgesia preemptiva com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Muito embora tenha sido empregado meacutetodo diferenciado analgesia preemptiva
tambeacutem foi obtida por Kotani et al (2001) com o uso da eletroacupuntura antes de cirurgias
abdominais altas e baixas sendo verificados pela VAS menores niacuteveis de dor nos pacientes
em que foi aplicada a eletroestimulaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos do grupo controle ndashndash natildeo submetidos
agrave corrente eleacutetrica
A grande importacircncia em confrontar os resultados da nossa pesquisa com os de
Kotani et al (2001) baseia-se no similar mecanismo de accedilatildeo da eletroacupuntura e da TENS
de baixa frequumlecircncia que se daria pelo aumento dos niacuteveis de opioacuteides endoacutegenos que agiriam
ambos em receptores micro-opioacuteides (CHEN HAN 1992 HAN et al 1986) Contudo Zhou e
Xi (1986) observaram em coelhos que a naloxona antagonizou parcialmente o efeito da
eletroacupuntura mas natildeo o da TENS de baixa frequumlecircncia
A administraccedilatildeo de faacutermacos analgeacutesicos em periacuteodo preacute-operatoacuterio proporcionou
bons resultados na diminuiccedilatildeo do quadro aacutelgico em algumas pesquisas vg Pontes e Prado
(2002) analisando o uso do cetoprofeno antes da realizaccedilatildeo de incisotildees plantares em ratos
verificaram satisfatoacuterio efeito anti-nociceptivo dessa droga Ke et al (1998) observaram ndashndash
em laparotomias ndashndash menor iacutendice de dor (mensurado pelo MPQ) no grupo de pacientes em
que a bupivacaiacutena fora administrada antes da cirurgia quando comparado ao dos outros dois
grupos pacientes em que ela foi administrada apoacutes a cirurgia e aqueles que receberam apenas
soluccedilatildeo salina Diversos outros autores tambeacutem relatam sobre os bons resultados obtidos com
a analgesia preemptiva (AIDA et al 1999 GOTTSCHALK OCHROCH 2003 KE
PORTERA LINCOLN 1998 LEE I-H LEE I-O 2005 WALL 1988) Na revisatildeo
sistemaacutetica de Ong et al (2005) analisando 66 artigos a analgesia peridural com opioacuteides
destacou-se por ser a teacutecnica mais eficiente para promover analgesia preemptiva conclusatildeo
86
tambeacutem obtida por Moiniche Kehlet e Dahl (2002)
Na literatura existem pesquisas principalmente com a utilizaccedilatildeo de faacutermacos em
que natildeo se obteve analgesia preemptiva Pontes e Prado (2002) eg natildeo promoveram
analgesia preemptiva com o uso de dipirona morfina e diclofenaco antes da realizaccedilatildeo de
incisotildees plantares em ratos e de acordo com esses autores em outra pesquisa a infiltraccedilatildeo
preacute-ciruacutergica de anesteacutesico local natildeo exerceu influecircncia nos niacuteveis aacutelgicos nem de pacientes
submetidos a colecistectomias nem herniorrafias Assim como esses muitos outros estudos
tambeacutem obtiveram resultados negativos e naqueles em que foi observada analgesia
preemptiva a mesma ocorreu em pequena magnitude (KISSIN 1994 2000 2002
MAESTRONI et al 2002 ONG et al 2005 SINATRA 2002 WOOLF CHONG 1993)
Entretanto os bons resultados jaacute obtidos tanto cliacutenicos quanto experimentais satildeo
provavelmente suficientes para indicar que a analgesia preemptiva eacute um fenocircmeno vaacutelido e
que um maior efeito poderaacute ser obtido com o desenvolvimento de novas e mais especiacuteficas
teacutecnicas (KISSIN 2000 2002)
As pesquisas tecircm restringido o uso da TENS em humanos apenas ao periacuteodo poacutes-
ciruacutergico Os resultados na sua grande maioria tecircm demonstrado gratificante aliacutevio do
quadro aacutelgico sobretudo naqueles procedimentos em que a dor gerada tem intensidade de
leve a moderada
Guerra et al (2003) verificaram menores niacuteveis aacutelgicos por meio da END nos
pacientes que foram submetidos agrave aplicaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia
inguinal em relaccedilatildeo aos que natildeo o foram assim como Chiu et al (1999) em
hemorroidectomias Chen et al (1998) em histerectomia abdominal total e miomectomia
Carrol et al (1996) em 786 pacientes submetidos a diversos procedimentos ciruacutergicos Castro
e Carlos (1986) em laparotomias com 22 de reduccedilatildeo da queixa de dor sendo os melhores
resultados obtidos nas histerectomias e os piores nas gastrectomias o que pode ser atribuiacutedo
87
talvez ao fato de a gastrectomia ser um procedimento ciruacutergico abdominal alto e ocasionar
entatildeo maiores niacuteveis de dor
Os nossos resultados natildeo podem ser diretamente confrontados aos dessas pesquisas
tendo em vista o grande nuacutemero de variaacuteveis existentes destacando-se o diferente modelo de
dor que cada procedimento ciruacutergico ocasiona e o fato de a TENS ter sido empregada sempre
apoacutes as cirurgias O que se pode e deve ser discutido eacute que talvez os resultados das pesquisas
em que a TENS foi bem sucedida como recurso analgeacutesico pudessem ser ainda melhores caso
a tivessem empregado tambeacutem antes das cirurgias e os das que natildeo obtiveram sucesso com a
TENS pudessem ter tido com essa preacutevia aplicaccedilatildeo pois as respostas analgeacutesicas poderiam
ser potencializadas
A maior concentraccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos apoacutes a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia eacute relatada por diversos autores (JOHNSON ASHTON THOMPSOM 1991
MERKEL GUSTEIN MALVIYA 1999 SLUKA WALSH 2003 THOMSON SKINNER
PIERCY 1994 TOYOTA STATAKE AMAKI 1999) Eriksson Sjolund e Neilzen (1979)
e Salar Job e Mingrino (1981) demonstraram um aumento da concentraccedilatildeo de opioacuteides no
liquor lombar apoacutes a TENS De acordo com Starkey (2001) essa modalidade de corrente
eleacutetrica estimularia a glacircndula hipoacutefise a liberar ACTH e acirc-lipotropina (moleacutecula precursora
da acirc-endorfina) na corrente sanguumliacutenea Crielaard et al ([sd] apud TRIBIOLI 2003)
observaram amento de 22 da taxa de acirc-endorfina apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa
frequumlecircncia com intensidade elevada a ponto de produzir contraccedilatildeo muscular ritmada na
regiatildeo lombar de pacientes Entretanto OacuteBrien et al (1984 apud TRIBIOLI 2003) natildeo
verificaram incremento dos niacuteveis de acirc-endorfina no sangue apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS ndashndash tanto
de baixa frequumlecircncia (2 Hz) quanto de alta (80 Hz)
88
Chandran e Sluka (2003) observaram assim como Chen e Han (1992) Kalra Urban
e Sluka (2001) King e Sluka (2001) Sluka et al (1999) e Sluka et al (2000) que a TENS de
baixa frequumlecircncia estimulava a liberaccedilatildeo de opioacuteides que agiam sobre os receptores micro
localizados tanto em niacutevel espinhal (micro2) quanto supra-espinhal (micro1) fato ratificado por Han
et al (1991) que observaram que a endomorfina-1 ligante opiacuteoacuteide para os receptores micro-
opioacuteides mediava o efeito dessa modalidade de TENS Em alguns desses estudos concluiu-
se que a accedilatildeo da TENS se dava sobre esse tipo de receptor ao conseguir inibir o seu efeito
pela preacutevia administraccedilatildeo de baixas doses de naloxona ndashndash antagonista desses receptores
Hansson et al (1986) Lundeberg Bondesson e Lundstron (1985) e Olausson et al (1986)
verificaram que a TENS de baixa frequumlecircncia natildeo foi eficiente na reduccedilatildeo da dor nos pacientes
em que foi previamente administrada a naloxona
Apesar de a maioria dos autores apontar a accedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia como
sendo sobre os receptores micro-opioacuteides Chen e Han (1992) observaram que ela tambeacutem agiria
sobre os receptores auml-opioacuteides Outros autores como Han et al (1991) e Hughes et al
(1984) tambeacutem relataram sobre um aumento da concentraccedilatildeo de acirc-endorfina na circulaccedilatildeo
sanguumliacutenea de indiviacuteduos saudaacuteveis apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de baixa ou alta frequumlecircncias e
no liquor lombar concentraccedilotildees elevadas de metionina-encefalina (agonista auml-opioacuteide) e
dinorfina A (agonista ecirc-opioacuteide) apoacutes aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncia
respectivamente Para Basford (1994) seria mais evidente a liberaccedilatildeo de opioacuteides com a
aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia
Algumas controveacutersias quanto ao uso da TENS ainda persistem a) se haveria
liberaccedilatildeo de outras substacircncias capazes de modular a dor b) se sujeitos com e sem dor
diferem na resposta agrave estimulaccedilatildeo c) e caso sejam liberados neurotransmissores para a
modulaccedilatildeo da dor quais seriam os paracircmetros de estimulaccedilatildeo mais efetivos para tal
(BASFORD 1994)
89
A eletroanalgesia preemptiva pode ter sido obtida nessa pesquisa por meio da
inibiccedilatildeo pela TENS da hipersensibilidade central o que estaacute em concordacircncia com a
assertiva de King e Sluka (2001) e Sluka (2000) de que a TENS de baixa frequumlecircncia reduz
significantemente a hiperalgesia secundaacuteria poreacutem natildeo tem efeito sobre a primaacuteria
90
53 Anaacutelise da Satisfaccedilatildeo das Pacientes com o Tratamento
No grupo preemptivo a meacutedia de satisfaccedilatildeo das pacientes com o tratamento que
estava sendo realizado obtida a partir dos dados coletados com o uso da Escala de Satisfaccedilatildeo
do Paciente (ESP) foi sempre superior agrave do placebo em todos os momentos de coleta
entretanto natildeo houve em nenhuma das verificaccedilotildees diferenccedila estatiacutestica significante entre os
grupos como pocircde ser evidenciado na tabela 6 O intuito de aplicar tal escala foi tentar
observar se haveria um grau de satisfaccedilatildeo significantemente mais elevado no grupo
preemptivo em relaccedilatildeo ao placebo tendo em vista o papel da dor como fator de grande
influecircncia na qualidade do tratamento poacutes-operatoacuterio Poreacutem isso natildeo ocorreu nem na ESPd
verificaccedilatildeo que coincidia com o horaacuterio da ENDd em que houve niacutevel de dor
significantemente menor no grupo preemptivo
Rosaeg et al (2001) relatam sobre a ausecircncia de correlaccedilatildeo entre a analgesia
preemptiva e o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes Isso ocorreria porquanto diversos fatores
aleacutem da dor poacutes-operatoacuteria contribuem para determinar o grau de satisfaccedilatildeo dos pacientes
Nos dois grupos os niacuteveis de satisfaccedilatildeo sempre se mostraram bastante elevados Levando-se
em consideraccedilatildeo que todas as pacientes que participaram da presente pesquisa foram
assistidas pelo SUS e que comumente ndashndash ateacute por fatores culturais ndashndash estatildeo mais habituadas a
um ldquofriordquo relacionamento profissional de sauacutede-paciente esse alto grau de satisfaccedilatildeo talvez
possa ter sido atribuiacutedo agrave intensa assistecircncia dada aos dois grupos decircs o periacuteodo preacute-ciruacutergico
em que foram fornecidas informaccedilotildees a respeito da cirurgia que seria realizada da dor
incisional ndashndash e porventura visceral ndashndash do tratamento proposto dos meacutetodos de mensuraccedilatildeo
da dor bem assim orientaccedilotildees para que as mesmas evitassem falar apoacutes a cirurgia porque natildeo
se acumulassem gases ateacute o momento da alta hospitalar com os questionamentos sobre os
niacuteveis aacutelgicos Aleacutem disso as pacientes podem ter se sentido constrangidas ou terem
91
apresentado receio em relatar sobre a sua real satisfaccedilatildeo podendo supor que isso viria a
influenciar nos cuidados que a equipe meacutedica estaria despendendo para as mesmas
(BARROS 2001 JACHUCK 1982)
Caso tivesse sido realizada a coleta da ESP em todos os horaacuterios da END talvez fosse
possiacutevel observar diferenccedila significante entre os grupos em algum momento Entanto
preferiu-se realizar 5 averiguaccedilotildees da ESP aos inveacutes de 8 com o intuito de natildeo somente
abordar as pacientes um menor nuacutemero de vezes perturbando-as dessa forma um pouco
menos como tambeacutem minimizar a possibilidade de elas confundirem as duas escalas logo
que ambas satildeo constituiacutedas de nuacutemeros embora uma seja aplicada por meio de uma reacutegua e a
outra de forma verbal o que em princiacutepio diminuiria a possibilidade de confusatildeo
Em ambos os grupos a coleta em que houve a maior meacutedia de satisfaccedilatildeo com o
tratamento foi a uacuteltima sendo os valores nos grupos preemptivo e placebo respectivamente
de 992 plusmn 005 e 933 plusmn 035 Esses dados ao serem confrontados com os da END nesse
horaacuterio de coleta mostram que o maior grau de satisfaccedilatildeo apoacutes o pico aacutelgico deu-se
justamente no momento em que as pacientes estavam sentido uma menor intensidade de dor
Diferentemente dos nossos achados o uso da TENS no poacutes-operatoacuterio de
hernioplastia inguinal promoveu meacutedias de satisfaccedilatildeo com o tratamento ndashndash tambeacutem
mensurada pela ESP ndashndash significantemente superiores agraves do grupo placebo (MELO
SANTANA FILHO 2003)
Em pesquisa realizada por Hamza et al (1999) em cirurgias abdominais baixas
observou-se tambeacutem maior satisfaccedilatildeo por parte dos pacientes que usaram a TENS de baixa
frequumlecircncia no poacutes-operatoacuterio visto que 76 desses pacientes apresentaram alto grau de
satisfaccedilatildeo com o emprego de tal aparato para o controle da dor poacutes-ciruacutergica enquanto apenas
24 dos pacientes do grupo placebo apresentaram tal grau de satisfaccedilatildeo
92
54 Anaacutelise da Dor pelo Questionaacuterio de Dor McGill
A linguagem da dor repetidamente enfatizada por Merskey (1980) fornece
relevantes indiacutecios sobre o sofrimento e a dor das pessoas Melzack (1975) desenvolveu um
meacutetodo sistemaacutetico que incorporou descritores verbais para a expressatildeo da dor o MPQ que
se tornou o instrumento de pesquisa mais empregado no mundo para a mensuraccedilatildeo das
propriedades multidimensionais da dor abordando os componentes sensoriais afetivos e de
intensidade segundo Fernandez e Boyle (2001) e Fernandez e Towery (1996)
O MPQ adaptado foi utilizado apenas uma vez ndashndash 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio
anesteacutesico ndashndash no primeiro dia poacutes-operatoacuterio A opccedilatildeo por tal horaacuterio deu-se a partir da
experiecircncia obtida no estudo piloto em que o mesmo era administrado 7 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio A dificuldade para conseguir a atenccedilatildeo e concentraccedilatildeo das pacientes condiccedilotildees
essenciais para responder de forma adequada ao mesmo foi muito grande fato que pode ser
atribuiacutedo ao relato de cansaccedilo por parte das pacientes porquanto as mesmas eram submetidas
ao procedimento ciruacutergico em torno das 1600 e assim o MPQ no estudo piloto era aplicado
aproximadamente agraves 2300 momento em que elas normalmente estavam dormindo ou entatildeo
tentando dormir mas relatando grande desconforto que pocircde ser observado natildeo apenas por
meio de avaliaccedilatildeo cliacutenica durante a coleta de dados como tambeacutem pelos niacuteveis aacutelgicos nesse
periacuteodo mensurados pela END e contidos na tabela 5
Apesar de alguns pesquisadores utilizarem o MPQ para a mensuraccedilatildeo de dores
passadas e relatarem que o mesmo possa ser usado para a anaacutelise de dores de ateacute uma semana
atraacutes optou-se para evitar maiores vieses por usaacute-lo para mensurar a dor incisional que a
paciente estava relatando naquele momento pois muitos pacientes apresentam dificuldade em
abstrair e sumariar experiecircncias dolorosas passadas (PIMENTA TEIXEIRA 1997) Para
93
isso elas eram instruiacutedas a respondecirc-lo com base na dor que estavam vivenciando naquele
momento
De acordo com Melzack (1975) esse instrumento somente deve ser aplicado para os
pacientes que estejam relatando dor Em virtude disso natildeo foram utilizados para a realizaccedilatildeo
da anaacutelise estatiacutestica dos iacutendices do MPQ os dados das 50 pacientes mas os de 41 (21 do
grupo preemptivo e 20 do placebo) pois 9 pacientes estavam relatando niacutevel de dor igual a
zero mensurado pela END no momento da aplicaccedilatildeo do MPQ
Veilleux e Melzack (1976) relatam que o MPQ eacute suficientemente sensiacutevel para
detectar diferenccedilas entre meacutetodos de tratamento da dor e proporciona informaccedilotildees a respeito
do efeito de determinada terapia antaacutelgica sobre as dimensotildees sensorial afetiva e avaliativa da
dor Optou-se pela natildeo utilizaccedilatildeo da forma reduzida do MPQ dado o pequeno nuacutemero de
descritores e cujos significados estatildeo mais frequumlentemente relacionadas agrave dor crocircnica do que
agrave aguda (MELZACK 1987)
A utilizaccedilatildeo do MPQ foi relevante porque esse instrumento multidimensional
fornece informaccedilotildees mais ricas sobre a experiecircncia dolorosa ndashndash envolvendo tambeacutem
componentes psicoloacutegicos e emocionais ndashndash natildeo se limitando apenas agrave mensuraccedilatildeo da
intensidade de dor como o satildeo a END VAS de faacutecies e tantas outras Para Prieto e
Geisinger (1983) apesar de a intensidade global da dor ser importante condiccedilatildeo para
compreender a experiecircncia dolorosa medidas que refletem apenas essa caracteriacutestica satildeo
insensiacuteveis a variaccedilotildees nos diferentes aspectos qualitativos da dor (KELLY AHMAD
BRULL 2001)
A categoria sensorial refere-se agraves propriedades mecacircnicas teacutermicas temporais e
espaciais da dor a afetiva-motivacional agrave dimensatildeo afetiva nos aspectos de tensatildeo medo e
propriedades autonocircmicas a avaliativa possibilita que o paciente expresse uma avaliaccedilatildeo
global da sua experiecircncia dolorosa e a miscelacircnea que engloba descritores das outras
94
categorias natildeo se refere a nenhuma propriedade especiacutefica (KETOVUORI POumlNTINEN
1981 MELZACK 1975 PIMENTA TEIXEIRA 1997 TEIXEIRA et al 1999)
A partir da sua utilizaccedilatildeo pudemos obter o Iacutendice do Nuacutemero de Palavras
Escolhidas (NWC) e o Iacutendice Quantitativo da Dor (PRI) O graacutefico 12 apresenta a
comparaccedilatildeo do NWC total obtido por meio da soma do nuacutemero de descritores selecionados
pelas pacientes nas 4 categorias que compotildeem o MPQ entre os grupos preemptivo e placebo
assim como o NWC em cada categoria do MPQ (tabela 10) De acordo com Pimenta e
Teixeira (1997) quanto maior o valor do NWC maior tambeacutem seraacute o niacutevel de dor dos
pacientes
Eacute possiacutevel observar que natildeo houve diferenccedila significante quanto ao NWC total entre
os grupos haja vista que o valor de p foi igual a 0937 tendo o grupo preemptivo selecionado
em meacutedia 1562 plusmn 061 palavras e o placebo 1540 plusmn 084 Vale ressaltar que o maacuteximo valor
possiacutevel do NWC total eacute 20 pois cada paciente natildeo pode escolher mais do que um descritor
em cada subcategoria
O grupo preemptivo selecionou em meacutedia 371 plusmn 025 e 276 plusmn 018 descritores nas
categorias afetiva e miscelacircnea respectivamente e o placebo 375 plusmn 020 e 315 plusmn 021 Na
categoria sensorial diferentemente dessas duas o grupo preemptivo (819 plusmn 038) selecionou
mais palavras que o placebo (765 plusmn 050) Na avaliativa ambos os grupos selecionaram em
meacutedia uma palavra Eacute importante ressaltar que em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante o que jaacute era esperado pois o NWC natildeo eacute eficiente para mostrar o malogro ou
sucesso de uma terapia analgeacutesica para um aliacutevio parcial da dor De acordo com Melzack
(1975) o paciente que tem um aliacutevio parcial da dor natildeo necessariamente deveria ter um
menor NWC pois haveria uma tendecircncia em selecionar um descritor que indicasse um menor
iacutendice de dor mas natildeo a recusa por parte desse paciente em selecionar determinada
subcategoria Dessa forma apenas o PRI poderia apresentar variaccedilatildeo
95
Apesar de natildeo ter havido diferenccedila significante a maior utilizaccedilatildeo ndashndash em termos
proporcionais ndashndash dos descritores da categoria sensorial em relaccedilatildeo aos da afetiva conforme
foi observada na tabela 11 em ambos os grupos estaacute de acordo com Pimenta (1995) Reading
(1983) e Teixeira et al (1999) que verificaram que os pacientes que sofriam de dores agudas
tinham preferecircncia por tais descritores enquanto aqueles que padeciam de dor crocircnica pelos
da afetiva Todavia talvez exista uma tendecircncia maior para a escolha dos descritores da
categoria sensorial pois a mesma engloba 539 (42 palavras) dos descritores do MPQ
enquanto que a afetiva 179 (14 palavras) Portanto a categoria sensorial apresenta o triplo
de descritores da afetiva apesar de possuir somente o dobro de subcategorias
Eacute interessante observar a importacircncia da categoria avaliativa (16ordf subcategoria) pois
todas as pacientes a utilizaram para selecionar um descritor (tabela 8) Melzack (1975)
descreveu que 95 dos 248 pacientes ndashndash de diversas doenccedilas ndashndash analisados em seu estudo
selecionaram um descritor dessa categoria o que estaacute em concordacircncia com nossos dados
Outras subcategorias muito utilizadas foram a 9ordf 11ordf 12ordf e 20ordf De forma inversa a 19ordf
subcategoria foi a menos selecionada (4 pacientes do grupo preemptivo e 8 do placebo) o que
eacute justificado por se tratarem de descritores que abordam os aspectos relacionados agrave sensaccedilatildeo
de frio sendo mais frequumlentemente utilizados para a descriccedilatildeo de dores de dente de acordo
com Gagliesi e Melzack (2003) e Melzack (1975)
Em ambos os grupos os descritores mais selecionados foram ldquocansativardquo e
ldquoenjoadardquo que pertencem agrave categoria afetiva 8095 das pacientes do grupo preemptivo
selecionaram esses descritores e 90 das do placebo assim o fizeram Na categoria sensorial
ambos os grupos selecionaram mais frequumlentemente o descritor ldquofinardquo 7142 das pacientes
do grupo preemptivo e 75 das do placebo Na miscelacircnea 55 das pacientes do grupo
placebo optaram mais comumente pelos descritores ldquoespalhardquo e ldquorepuxardquo e 5238 das do
preemptivo por ldquorepuxardquo e ldquoaborrecidardquo
96
Ao considerar os descritores mais apropriados para caracterizar a dor incisional
nessa pesquisa (tabela 9) ndashndash considerados por Gagliesi e Melzack (2003) como aqueles que
tenham sido selecionados por pelo menos 33 dos pacientes ndashndash os que foram escolhidos de
forma comum aos dois grupos foram na categoria sensorial (latejante pontada fina
queimaccedilatildeo ardor e dolorida) afetiva (cansativa e enjoada) avaliativa (que incomoda) e na
miscelacircnea (repuxa e aborrecida) Houve diferenccedila significante entre os dois grupos na
frequumlecircncia de seleccedilatildeo dos descritores ldquoesticadardquo da 10ordf subcategoria e ldquoespalhardquo da 17ordf
subcategoria que eacute justificada pelo fato de na 10ordf subcategoria das 19 pacientes do grupo
preemptivo que a utilizaram 13 selecionaram o descritor ldquoesticadardquo e das 13 do grupo
placebo apenas 5 Em se tratando da 17ordf subcategoria apenas 3 das 13 pacientes que
indicaram essa subcategoria selecionaram o descritor ldquoespalhardquo enquanto 11 do grupo
placebo o selecionou das 17 que optaram por tal subcategoria
No graacutefico 13 haacute a comparaccedilatildeo do PRI total obtido pela soma dos valores que satildeo
atribuiacutedos a cada descritor escolhido pelas pacientes nas 4 categorias do MPQ ndashndash podendo
atingir um maacuteximo valor de 78 ndashndash entre os dois grupos assim como do PRI para cada uma
das categorias do MPQ Para Pimenta e Teixeira (1997) quanto maior o valor desse iacutendice
maior a percepccedilatildeo dolorosa das pacientes Natildeo houve diferenccedila significante quanto ao PRI
total assim como para as categorias sensorial afetiva e miscelacircnea O grupo preemptivo
apresentou PRI total igual a 3274 plusmn 163 e o placebo 3245 plusmn 208 A categoria avaliativa foi
a uacutenica em que houve diferenccedila significante entre os grupos pois o PRI do grupo preemptivo
foi igual a 3 plusmn 028 e o do placebo a 205 plusmn 022 sendo o valor de p igual a 0019
A ausecircncia de diferenccedila estatiacutestica significante entre os dois grupos tanto no NWC
total quanto no PRI total estaacute em concordacircncia com os resultados obtidos pela ENDg 16 h
apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico pois em nenhum desses iacutendices houve diferenccedila
significante entre os grupos
97
Apesar das dificuldades existentes ndashndash tempo de aplicaccedilatildeo e compreensatildeo de alguns
descritores pelas pacientes ndashndash a aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio possibilitou ao investigador uma
experiecircncia muito produtiva pois permitiu a visualizaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo ndashndash seja por palavras
ou expressotildees faciais ndashndash da maioria das pacientes em encontrar palavras que as auxiliassem a
transmitir sua experiecircncia dolorosa Em pesquisa realizada por Pimenta e Teixeira (1997)
96 dos pacientes disseram que o MPQ ajudou ou ajudou muito na descriccedilatildeo de seu quadro
doloroso
Os dados obtidos a partir do MPQ infelizmente tornam-se um pouco limitados para
a comparaccedilatildeo com outras pesquisas dadas as diferenccedilas da liacutengua Esse eacute um dos motivos
pelos quais as escalas unidimensionais satildeo mundialmente mais usadas possibilitando o cotejo
dos resultados obtidos em diferentes paiacuteses e liacutenguas
Sabe-se que os aspectos econocircmicos culturais e sociais tecircm influecircncia sobre o relato
da dor pelos pacientes ndashndash embora em menor magnitude nas dores de caraacuteter agudo vg a
poacutes-operatoacuteria do que nas de caraacuteter crocircnico segundo Pimenta e Teixeira (1997) ndashndash mas
Katz e Melzack (1999) e Melzack (1975) demonstraram que o MPQ possui elevado niacutevel de
fidedignidade e transcende a tais diferenccedilas talvez por ter sido elaborado com base no
referencial teoacuterico sobre a fisiologia da dor No Brasil 95 dos entrevistados em uma
pesquisa disseram ser capazes de compreender o inventaacuterio sem grande dificuldade mas os
estudos natildeo avaliam a magnitude dessa dificuldade mormente quando se trata de indiviacuteduos
de baixa escolaridade ou idosos (PIMENTA 1995 PIMENTA TEIXEIRA 1997
TEIXEIRA 2001)
Entretanto essa talvez natildeo seja a realidade desse questionaacuterio no Brasil ndashndash um dos
liacutederes mundiais em desigualdade social e que possui diferenccedilas marcantes quanto agraves
expressotildees idiomaacuteticas regionais ndashndash o que permite supor que os resultados de uma pesquisa
realizada com uma amostra extraiacuteda de uma populaccedilatildeo rica de uma capital brasileira possam
98
talvez diferenciar significantemente dos daqueles obtidos em uma pobre cidade do sertatildeo
nordestino dada a complexidade na compreensatildeo de alguns descritores (BARROS 2001)
Em decorrecircncia dessas questotildees eacute que foi dada atenccedilatildeo nessa pesquisa ao niacutevel de
escolaridade das pacientes ndashndash que eacute ressaltado por Melzack (1987) como um dos fatores
limitantes para o seu uso assim como foram estabelecidos como criteacuterios de inclusatildeo vg
somente a participaccedilatildeo de pacientes que fossem assistidas pelo SUS e que fossem operadas no
Hospital Satildeo Domingos Saacutevio
99
55 Tempo para a Primeira Administraccedilatildeo do Diclofenaco de Soacutedio
Em contraposiccedilatildeo a Moininche Kehlet e Dahl (2002) Ong et al (2005) relatam que
o tempo para o primeiro requerimento de analgeacutesicos tem menor acuraacutecia para verificar o
efeito da analgesia preemptiva do que a intensidade de dor e o consumo de drogas
analgeacutesicas e que esse natildeo seria o objetivo principal da analgesia preemptiva todavia sua
importacircncia cliacutenica reside no fato de que ao prolongaacute-lo estaria havendo maior efeito do
recurso analgeacutesico utilizado antes da cirurgia ndashndash em nosso caso a TENS ndashndash podendo traduzir
em menor iacutendice de dor e consumo total de analgeacutesicos bem assim maior conforto agrave paciente
As pacientes do grupo preemptivo que consumiram diclofenaco de soacutedio ndashndash droga
que estava prescrita como medicaccedilatildeo de resgate ndashndash nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do
bloqueio anesteacutesico solicitaram-no em meacutedia 48750 plusmn 5344 min apoacutes esta jaacute as do grupo
placebo 47010 plusmn 4619 min natildeo havendo diferenccedila significante entre os grupos porquanto o
valor de p foi igual a 0807 o que pode ser visualizado no graacutefico 15 que ilustra esse tempo
Esperava-se que com a preacutevia aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia o tempo para a
solicitaccedilatildeo dessa droga pudesse ser significantemente maior dado o possiacutevel aumento do
periacuteodo de latecircncia da dor devido agrave eletroanalgesia preemptiva
Por meio da END foi verificado que as pacientes do grupo placebo apresentaram no
poacutes-operatoacuterio imediato um pico aacutelgico alcanccedilado no momento da sexta coleta de dor o que
coincide com o tempo para a requisiccedilatildeo do diclofenaco de soacutedio por essas pacientes
Como natildeo se conhecem pesquisas averiguando esse consumo com o uso da TENS
de forma preacute-operatoacuteria a discussatildeo a seguir far-se-aacute a partir de pesquisas que empregaram
meacutetodos diferenciados Assim Benedetti et al (1997) analisando esse tempo em pacientes
submetidos a toracotomias poacutestero-laterais tambeacutem verificaram diferenccedila estatiacutestica natildeo-
significante entre os pacientes que fizeram uso da TENS no poacutes-operatoacuterio e os que natildeo a
100
utilizaram tal como Garcia (2000) ao analisar o efeito preemptivo do fentanil em
histerectomias
Jaacute no estudo de Lin et al (2002) que avaliou a eletroacupuntura de forma
preemptiva em cirurgias abdominais baixas foi demonstrado que o tempo para o primeiro
requerimento de morfina foi de 10 18 28 e 28 min respectivamente nos grupos A
(preemptivo controle) B (preemptivo placebo) C (preemptivo de baixa frequumlecircncia 2 Hz) e D
(preemptivo de alta 100 Hz) e no de Ke et al (1998) foi demonstrado que a bupivacaiacutena
exerceu efeito preemptivo em laparoscopias ao retardar o tempo para o requerimento do
primeiro analgeacutesico entre os 3 grupos da pesquisa A (pacientes em que a bupivacaiacutena foi
administrada antes do ato ciruacutergico e soluccedilatildeo salina apoacutes) 4867 plusmn 4353 min B (soluccedilatildeo
salina antes e bupivacaiacutena depois) 2294 plusmn 3304 min e C (soluccedilatildeo salina antes e depois)
1431 plusmn 1567 min
Benedetti et al (1997) obtiveram aumento do tempo para o primeiro requerimento
de analgeacutesicos nos pacientes que usaram a TENS no poacutes-operatoacuterio de costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracoscopias
101
56 Anaacutelise do Consumo de Analgeacutesicos no Poacutes-operatoacuterio
Em 48 das pacientes do grupo preemptivo (12 pacientes) foi administrado o
diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico enquanto que
no grupo placebo isso ocorreu em 60 (15 pacientes) diferenccedila natildeo estatisticamente
significante (graacutefico 14) Para Kissin (1996) o consumo de analgeacutesicos eacute possivelmente uma
variaacutevel natildeo fidedigna para averiguar a analgesia preemptiva e pode ser influenciado por
vaacuterios fatores psicoloacutegicos Todavia Konrad Cordeiro e Coeli (2001) Moiniche Kehlet e
Dahl (2002) e Ong et al (2005) ressaltam a relevacircncia desse consumo para analisar a
analgesia preemptiva
Ao analisar o consumo de diclofenaco de soacutedio e dipirona durante todo o periacuteodo de
internaccedilatildeo tambeacutem natildeo houve diferenccedila significante entre os grupos como pocircde ser
observado nos graacuteficos 16 e 17 respectivamente Quanto ao consumo de dipirona esse
resultado era previsto pois essa droga estava prescrita de 6 em 6 h E quanto agrave administraccedilatildeo
de diclofenaco de soacutedio a ausecircncia de diferenccedila foi um resultado natural haja vista que nem
nas primeiras 16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ndashndash periacuteodo em que haveria maior
efeito da analgesia preemptiva ndashndash houve diferenccedila significante
Cotejando nossos resultados aos de pesquisas envolvendo a aplicaccedilatildeo da
eletroacupuntura de forma preemptiva em procedimentos ciruacutergicos para avaliaccedilatildeo do
consumo de medicamentos analgeacutesicos nossos achados divergem dos de Lin et al (2002)
que em cirurgias abdominais baixas observaram reduccedilatildeo de 22 desse consumo nas
primeiras 24 h poacutes-ciruacutergicas nos pacientes que fizeram uso da modalidade de baixa
frequumlecircncia em relaccedilatildeo aos do grupo placebo Kotani et al (2001) conseguiram ao aplicar a
eletroacupuntura antes de cirurgias abdominais altas e baixas reduzir em 50 o consumo de
morfina pelos pacientes
102
Ao analisar o consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio com o meacutetodo de analgesia
preemptiva induzida por drogas Levent (2001) em histerectomias abdominais totais e
salpingo-ooforectomias bilaterais natildeo verificou diferenccedila significante desse consumo entre as
pacientes em que a morfina fora administrada antes do ato ciruacutergico e apoacutes o fechamento do
peritocircnio e Garcia (2000) tambeacutem natildeo observou diferenccedila significante entre as que fizeram
uso do fentanil 30 min antes das histerectomias e as que o utilizaram apoacutes o ato ciruacutergico
Maestroni et al (2002) embora tenham verificado analgesia preemptiva em colecistectomias
laparoscoacutepicas mensurada pela VAS tambeacutem natildeo observaram diferenccedila significante quanto
ao consumo de analgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio o que estaacute de acordo com os nossos achados
Os nossos resultados divergem dos de diversos autores como Hamza et al (1999)
que demonstraram a efetividade da TENS na diminuiccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio senatildeo nessas pesquisas a TENS foi aplicada somente apoacutes a cirurgia
Destarte natildeo estamos em concordacircncia com os resultados da pesquisa de Guerra et
al (2003) em que houve significante reduccedilatildeo do consumo de analgeacutesicos com o uso da TENS
no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal Apenas 1 dos 9 pacientes do grupo experimental
ndashndash que usou a TENS ndashndash solicitou uma uacutenica vez medicaccedilatildeo analgeacutesica ao passo que todos
os pacientes do grupo placebo (n = 9) solicitaram esse tipo de medicaccedilatildeo 255 vezes em
meacutedia Essa diferenccedila em relaccedilatildeo aos achados eacute fruto dos meacutetodos usados tipos de cirurgia
drogas anesteacutesicas e analgeacutesicas niacuteveis e tipos de dor paracircmetros de estimulaccedilatildeo tempo de
aplicaccedilatildeo e horaacuterios de aplicaccedilatildeo da TENS
Algumas pesquisas obtiveram satisfatoacuterios resultados com o uso da TENS no
periacuteodo poacutes-operatoacuterio como a de Chiu et al (1999) em hemorroidectomias cirurgias que
geram um quadro aacutelgico intenso em que houve reduccedilatildeo significante do consumo de morfina
Chen et al (1998) em histerectomias e miomectomias que observaram reduccedilatildeo de 37 da
administraccedilatildeo de opioacuteides com o uso da TENS de forma pericicatricial e de 39 quando
103
aplicada nos pontos de acupuntura Bjordal Johnson e Ljungreen (2003) que analisaram
1350 pacientes submetidos a diferentes procedimentos ciruacutergicos e verificaram reduccedilatildeo de
355 do consumo de analgeacutesicos Nuntildeez e Carrasco (2000) que minimizaram esse consumo
em cesaacutereas sem no entanto diminuir a intensidade e o periacuteodo de remissatildeo da dor
Benedetti et al (1997) que conseguiram minimizar a intensidade de dor em costotomias
esternotomias toracotomias com afastamento muscular e viacutedeo toracocospias e Castro e
Carlos (1986) em laparotomias que o minimizaram em 63 naqueles que fizeram uso desse
recurso sendo mais significante nos que foram submetidos a histerectomias e menos a
gastrectomias
Embora a reduccedilatildeo do consumo de diclofenaco natildeo tenha sido significante os nossos
achados satildeo muito relevantes haja vista que ao serem confrontados com os da anaacutelise da
intensidade de dor pela END possibilita a verificaccedilatildeo do mais importante aspecto desse
trabalho que foi conseguir manter o niacutevel de dor do grupo preemptivo inferior ao do placebo
sem haver no entanto um maior consumo de drogas analgeacutesicas para tal Ou seja se as
pacientes do grupo preemptivo tivessem consumido mais drogas que as do placebo seria
inviaacutevel inferir sobre a ocorrecircncia de analgesia preemptiva
57 Dor Referida
104
A ocorrecircncia de dor referida no ombro direito ndashndash condiccedilatildeo que sugere irritaccedilatildeo do
diafragma ou diretamente do nervo frecircnico ndashndash deu-se em 40 (10 pacientes) das pacientes do
grupo preemptivo e em 32 (8 pacientes) daquelas do placebo (graacutefico 18) Essa incidecircncia
estaacute em concordacircncia com os achados na literatura que a indicam em cerca de um terccedilo dos
pacientes submetidos a colecistectomia por laparotomia (ORLOFF 1970 SCHWARTZ
SHIRES SPENCER 1996 WAY DUNPHY 1993)
Natildeo se objetivou nessa pesquisa analisar a intensidade de dor referida no ombro ndashndash
apesar de os dados tambeacutem terem sido coletados Objetivou-se apenas verificar a sua
incidecircncia que com a aplicaccedilatildeo da TENS de baixa frequumlecircncia natildeo apresentou diferenccedila
significante entre as pacientes que a usaram e as que natildeo
De acordo com Antunes et al (2002) a TENS tem eficaacutecia jaacute bastante comprovada
para o tratamento das dores de origem cutacircnea mas natildeo eacute necessariamente eficiente para as
de origem visceral o que corrobora a pesquisa de Nuntildeez e Carrasco (2000) que usaram a
TENS no poacutes-operatoacuterio de cesaacutereas
58 Anaacutelise do Consumo de Metoclopramida
105
Em um total de 20 das pacientes (5 pacientes) do grupo preemptivo houve
administraccedilatildeo dessa droga enquanto que em 32 (8 pacientes) isso ocorreu (graacutefico 19) O
consumo dessa droga ndashndash que natildeo tem accedilatildeo analgeacutesica ndashndash foi verificado para auxiliar a avaliar
a qualidade de recuperaccedilatildeo poacutes-ciruacutergica logo que um dos preditores de naacuteuseas e ecircmesis eacute a
dor E como a TENS eacute um recurso analgeacutesico poderia entatildeo tambeacutem minimizar o consumo
dessa substacircncia
Nossos resultados satildeo semelhantes aos de Zaacuterate et al (2001) que natildeo obtiveram
significante reduccedilatildeo do consumo de drogas anti-emeacuteticas com o uso da eletroacupuntura antes
de colecistectomias por laparoscopia Todavia Chen et al (1998) conseguiram reduzir a
incidecircncia de naacuteuseas e vocircmitos em aproximadamente um terccedilo das mulheres que se
submeteram a histerectomia abdominal total ou miomectomia com o uso da TENS todavia
esse recurso foi aplicado no poacutes-operatoacuterio Kotani et al (2001) observaram reduccedilatildeo de 20
a 30 da incidecircncia de naacuteuseas em cirurgias abdominais altas e baixas com a analgesia
preemptiva induzida pela eletroacupuntura e Lin et al (2002) em cirurgias abdominais
baixas
59 Questionaacuterio sobre a TENS
106
Durante a coleta dos dados observou-se que algumas pacientes do grupo preemptivo
relataram que a aplicaccedilatildeo da TENS ocasionava determinado incocircmodo Assim para a
obtenccedilatildeo de dados mais concretos sobre esses relatos resolveu-se acrescentar esse
questionaacuterio (Apecircndice H) ndashndash mesmo com a coleta de dados jaacute em andamento
Os resultados obtidos ilustrados no graacutefico 20 confirmam o que foi evidenciado na
praacutetica cliacutenica a respeito do relato das pacientes sobre o incocircmodo da estimulaccedilatildeo eleacutetrica de
baixa frequumlecircncia e alta intensidade pois a maioria (5789) das pacientes do grupo
preemptivo disse que a TENS incomodava um pouco e 1578 que incomodava
razoavelmente Esses dados foram significantemente diferentes dos do grupo placebo em que
8824 relataram que a TENS natildeo incomodava e 1176 que incomodava um pouco O fato
de ter havido queixa por parte de 2 pacientes do grupo placebo pode ter ocorrido talvez por
essas permanecerem durante 60 min deitadas com os eletrodos posicionados sobre o abdome
sem terem liberdade para deambular ou realizar atividades que solicitassem grande
movimentaccedilatildeo
Pesquisas recentes realizadas por Sluka et al (2000) tecircm demonstrado que a TENS
de alta frequumlecircncia tambeacutem estimula a liberaccedilatildeo de opioacuteides endoacutegenos e diante da
experiecircncia cliacutenica sabe-se que o uso de tal frequumlecircncia eacute mais confortaacutevel que o da de baixa
que normalmente eacute aplicada em niacutevel motor de estimulaccedilatildeo com a maacutexima intensidade
suportada pelo paciente Logo poder-se-ia utilizar a TENS de alta frequumlecircncia em pesquisas
para observar a possiacutevel ocorrecircncia de analgesia preemptiva comparando com os resultados
da de baixa frequumlecircncia e selecionar qual seria a mais adequada para tal dando grande ecircnfase
em tal escolha ao conforto e satisfaccedilatildeo do paciente
107
A maioria das pacientes de ambos os grupos relatou que gostaria de em uma
proacutexima cirurgia usar a TENS e os medicamentos (graacutefico 21) Esses dados parecem refletir a
satisfaccedilatildeo das pacientes em receber uma melhor assistecircncia da equipe de sauacutede assim como
terem agrave sua disposiccedilatildeo alguns recursos diferentes para o tratamento do quadro aacutelgico o que
reforccedila a relevacircncia e a aceitaccedilatildeo da analgesia multimodal
108
CONCLUSAtildeO
109
6 CONCLUSAtildeO
A aplicaccedilatildeo da modalidade de baixa frequumlecircncia da estimulaccedilatildeo eleacutetrica transcutacircnea
do nervo durante 60 minutos no periacuteodo preacute-operatoacuterio de pacientes do sexo feminino
submetidas a colecistectomia por laparotomia promoveu analgesia preemptiva
110
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
111
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
AIDA S et al The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type ofsurgery a randomized double-blind study Anesthesia and Analgesia Baltimore v 89 n 3p 711 Set 1999
ANDRADE R F A Comportamento da litiacutease biliar no Estado de Sergipe 2002Monografia (graduaccedilatildeo em medicina) ndashndash Departamento de Medicina da Universidade Federaldo Estado de Sergipe Aracaju 2002
ANTUNES A A M et al Os efeitos da estimulaccedilatildeo eleacutetrica nervosa transcutacircnea no poacutes-operatoacuterio de cirurgias toraacutecicas e abdominais ndashndash revisatildeo de literatura e relato de casosRevista de Fisioterapia da Universidade de Satildeo Paulo Satildeo Paulo v 9 n 1 p 23-25janjun 2002
BARROS N Qualidade de vida ndashndash conceito e meacutetodos de avaliaccedilatildeo In ANDRADE FILHOA C de C Dor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 53-61 p
BASFORD J R Eletroterapia In KOTTKE F J LEHMANN J F Tratado de medicinafiacutesica e reabilitaccedilatildeo de Krusen 4 ed Satildeo Paulo Manole 1994 363-388 p
BENBOW S J COSSINS L WILES J R A comparative study of disability depressionand pain severity in young and chronic pain in patients VIIIth World Congress on PainVancouver 1996
BENEDETTI F et al Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nervestimulation after thoracic operations Ann Thoracic Surgery Torino v 63 n 3 p 773-776Mar 1997
BISSCHOP G de BISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F TENS In BISSCHOP G deBISSCHOP Eacute de COMMANDREacute F Eletrofisioterapia Satildeo Paulo Santos 2001 5-62 p
BJORDAL J M JOHNSON M I LJUNGREEN A E Transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption A meta-analysis withassessment of optimal treatment parameters postoperative pain European Journal of PainErlangen v 7 n 2 p 181-188 Apr 2003
BLUMGART L H Cirugiacutea del hiacutegado y de las viacuteas biliares Buenos Aires EditoriaMeacutedica Panamericana 1988 655-665 p
BONICA J J et al Biochemistry and the modulation of nociception and pain In BONICAJ J The management of pain Phyladelphia Lea amp Febiger 1990 95-121 p
BRENTANO L Colecistectomia [sl] ABC da Sauacutede 2003 Disponiacutevel emhttpwwwabcdasaudecombrartigophp86 Acesso em 30 de agosto de 2004
BRIDENBAUGH P O Preemptive analgesia ndashndash is it clinically relevant Anesthesia ampAnalgesia Baltimore v 78 n 2 p 203-4 Feb 1994
112
BUTTON B SAWYER S Fisioterapia do aparelho respiratoacuterio do adolescente InBURNS Y R MCDONALD J Fisioterapia e crescimento na infacircncia Satildeo PauloSantos 1999 247-261 p
BUXTON B P A fisiologia e a psicologia da dor In STARKEY C RecursosTerapecircuticos em Fisioterapia Satildeo Paulo Manole 2001 37-69 p
CAMERON M H Physical agents in rehabilitation ndashndash from research to practicePhyladelphia W B Saunders Company 1999 31-54 p
CARROLL D et al Randomization is important in studies with pain outcomes systematicreview of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain BritishJournal of Anaesthesia Oxford v 77 n 6 p 798-803 Dec 1996
CARROL E N BADURA A S Focal intense brief transcutaneous electric nervestimulation for treatment of radicular and posthoracotomy pain Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Cleveland v 82 n 2 p262-264 Feb 2001
CASTILLO G L B Estudio comparativo entre bupivacaina + fentanyl vs bupivacainasola por viacutea peridural para el control del dolor obsteacutetrico Tesis para obtener el diplomauniversitario en la especialidad de anestesiologiacutea Quereacutetaro [1999]
CASTRO M L CARLOS E S Post-laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-14 mar 1986
CHANDRAN P SLUKA K A Development of opioid tolerance with repeatedtranscutaneous electrical nerve stimulation administration Pain Seattle v 102 n 1-2 p195-201 Mar 2003
CHEN L et al The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation onpostoperative opioid analgesic requirement acupoint versus nonacupoint stimulationAnesthesia amp Analgesdia Baltimore v 87 n 5 p 1129-1134 Nov 1998
CHEN L HAN J S Analgesia induced by electroacupuncture of different frequencies ismediated by different types of opioid receptors another cross-tolerance study BehavioralBrain Research Amsterdam v 47 n 2 p 143-149 Apr 1992
CHESTERTON L S et al Effects of TENS frequency intensity and stimulation siteparameter manipulation on pressure pain thresholds in healthy human subjects Pain Seattlev 106 n 1-2 p 73-80 Nov 2003
CHIU J H et al Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation relief on patientsundergoing hemorrhoidectomy prospective randomized controlled trial Diseases of theColon amp Rectum New York v 42 n 2 p 180-185 Feb 1999
CREPON F Eletrofisioterapia e Reeducaccedilatildeo Funcional Satildeo Paulo Lovise 1996 80-101p
113
CRIELAARD et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
DAMIANE C DAMIANE G TENS eletroanalgesia In RODRIGUES E MGUIMARAtildeES C S Manual de recursos fisioterapecircuticos Rio de Janeiro Revinter 199853-80 p
DIERKING G et al Effect of pre vs post-operative inguinal field block on postoperative painafter herniorraphy British Journal of Anaesthesia Oxford v 68 n 4 p 344-348 Apr1992
DUBUISSON D MELZACK R Classification of clinical pain descriptors by multiplegroup discriminant analysis Experimental Neurology Michigan v 51 n 2 p 480-487May 1976
DuGAS B W Medicaccedilotildees In______ Enfermagem praacutetica 4 ed Rio de JaneiroGuanabara 1988 465-487 p
EISENBAUER L A MURPHY M A Pharmacotherapeutics amp advanced nursingpractice San Diego McGraw Hill Companies 1998 253 p
ERIKSSON M B E SJOLUND B H NEILZEN S Long term results of peripheralconditioning stimulation as an analgesic measure in chronic pain Pain Seattle v 6 n 3 p335-347 Jun 1979
FERNANDEZ E BOYLE G J Affective and evaluative descriptors of pain in the McGillPain Questionnaire reduction and reorganization The Journal of Pain Philadelphia v 2 n6 p 318-325 Dec 2001
FERNANDEZ E TOWERY S A parsimonious set of verbal descriptors of pain sensationderived from the Mcgill Pain Questionnaire Pain Seattle v 66 n 1 p 31-37 Jul 1996
FORTH W BEYER A PETER K Highly potent analgesics opiates and opioids InFORTH W BEYER A PETER K Aliacutevio da dor uma visatildeo analiacutetica das vantagens edesvantagens da moderna administraccedilatildeo da dor Satildeo Paulo Hoechest 1995 40-49 p
FRAMPTON V Estimulaccedilatildeo Nervosa Eleacutetrica Transcutacircnea In KITCHEN S BAZIN SEletroterapia de Clayton 10 ed Satildeo Paulo Manole 1998 276-294 p
GAGLIESI L MELZACK R Age differences in the quality of chronic pain a preliminarystudy Pain Research amp Management Oakville v 2 n3 p 157-162 Winter 1997
GAGLIESE L MELZACK R Age-related differences in the qualities but not the intensityof chronic pain Pain Seattle v 104 n 3 p 597-608 Aug 2003
114
GARCIA J B dos S Preemptive analgesia with epidural bupivacaine plus fentanyl inhysterectomy serum interleukin-6 implications 2000 Tese para obtenccedilatildeo do tiacutetulo dedoutorado ndashndash Escola Paulista de Medicina ndashndash Universidade Federal de Satildeo Paulo Satildeo Paulo2000
GOFFI F S GOFFI JUacuteNIOR P S SORBELLO A A Cirurgia das vias biliares InGOFFI F S Teacutecnica ciruacutergica bases anatocircmicas fisiopatoloacutegicas e teacutecnicas da cirurgia 4ed Satildeo Paulo Atheneu 1996 691-694 p
GOTTSCHALK A OCHROCH E A Preemptive analgesia what do we do nowAnesthesiology Philadelphia v 98 n1 p 280-281 Jan 2003
GRAHAM C et al Use of the McGill Pain Questionnaire in the assessment of cancer painreplicability and consistency Pain Seattle v 8 n 3 p 377-387 Jun 1980
GRIEVE G P Modern manual therapy of the vertebral column New York ChurchillLivingstone 1986 233-249 p
GUERRA D R et al A Utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio imediato de pacientessubmetidos a cirurgia de heacuternia inguinal In V CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeOCIENTIacuteFICA PIBICUFS 2003 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo CristoacutevatildeoUniversidade Federal de Sergipe 2003 215 p
HAMZA M A et al Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulationon the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile AnesthesiologyPhiladelphia v 91 n 5 p 1232-1238 Nov 1999
HAN J S et al Frequency as the cardinal determinant for electroacupuncture analgesia to bereversed by opioid antagonists Chinese Medical Journal Peking v 38 n 5 p 475-482Oct 1986
HAN J S et al Effect of low and high frequency TENS on met-enkephalin-arg-phe anddynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF Pain Seattle v 47 n 3 p 295-298Dec 1991
HANSSON B et al Influence of naloxone on relief of acute oro-facial pain bytranscutaneous electrical nerve stimulation (TENS) or vibration Pain Seattle v 24 n 3 p323-329 Mar 1986
HEPNER D L Preemptive analgesia what does it really mean AnesthesiologyPhiladelphia v 93 n 5 p 1368 nov 2000
HUGHES G S et al Response of plasma beta-endorphins to transcutaneous electrical nervestimulation in healthy subjects Physical Therapy Alexandria v 64 n 7 p 1062-1066 Jul1984
HUSKISSON E C Visual Analogue Scales In MELZACK R Pain measurement andassessment New York Raven Press 1983 33-37 p
115
IMAMURA M et al Eletroestimulaccedilatildeo nervosa transcutacircnea In LEITAtildeO V A Cliacutenica dereabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Atheneu 1995 301-309 p
JACHUCK S J et al The effect of hypotensive drugs on the quality of life The BritishJournal of the Royal College General Practitioners London v 32 n 235 p 103-105Feb 1982
JAFFE J H MARTIN W R Analgeacutesicos opioacuteides e antagonistas In GILMAN A G etal Goodman e Gilman As Bases farmacoloacutegicas da terapecircutica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1991 320-343 p
JAVIER G P et al Analgesia preventiva en un modelo experimental de dolor visceralRevista Mexicana de Anestesiologia v 22 n 2 p 116-121 abr-jun 1999
JOHNSON M I et al Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electricalnerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects Pain Seattle v 39 n 2 p 231-236 Nov 1989
JOHNSON M I ASHTON C H THOMPSOM J W An in depth study of long termusers of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Implications for clinical use ofTENS Pain Seattle v 44 n 3 p 221-229 Mar 1991
KALRA A B URBAN M O SLUKA K A Blockade of opiod receptors in rostralventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nervestimulation (TENS) The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 298 n 1 p 257-263 Jul 2001
KATZ J MELZACK R Measurement of pain Surgery Clinical North American v 79n 2 p 231-252 Apr 1999
KE R W PORTERA S G LINCOLN S R A randomized blinded trial of preemptivelocal anesthesia in laparoscopy Primary Care Update for Obstetric and Gynecology v 5n 4 p 197-198 Jul 1998
KE R W et al A randomized double-blinded trial of preemptive analgesia in laparoscopyObstetrics amp Gynecology Denver v 92 n 6 p 972-5 Dec 1998
KELLY D J AHMAD M BRULL S Preemptive analgesia I physiological pathways andpharmacological modalities Canadian Journal of Anesthesia Toronto v 48 n 10 p1000-1010 Nov 2001
KETOVUORI H POumlNTINEN P J A pain vocabulary in finnish ndashndash the finnish painquestionnaire Pain Seattle v 11 n 1 p 247-253 Aug 1981
KING E W SLUKA K A The effect of varying frequency and intensity of transcutaneouselectrical nerve stimulation on secundary mechanical hyperalgesia in an animal model ofinflammation The Journal of Pain Philadelphia v 2 n 2 p 128-133 Apr 2001
KISSIN I Preemptive analgesia terminology and clinical relevance Anesthesia andanalgesia Baltimore v 79 n 4 p 809 Oct 1994
116
______ Preemptive analgesia ndashndash Why its effect is not always obvious AnesthesiologyPhiladelphia v 84 n 5 p 1015-1019 May 1996
______ Preemptive analgesia Anesthesiology Philadelphia v 93 n 4 p 1138-1143 Oct2000
______ Study design to demonstrate clinical value of preemptive analgesia is it commonlyused approach valid Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v27 n3 p 242-244 May-Jun 2002
KONRAD K CORDEIRO S M COELI M Dor Fisiopatologia e tratamento InLIANZA S Medicina de Reabilitaccedilatildeo Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 137-150p
KOTANI N et al Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain nauseaand vomiting analgesic requiriment and sympathoadrenal responses AnesthesiologyPhiladelphia v 95 n 2 p 349-356 Aug 2001
LABRADA A JIMEacuteNEZ-GARCIA Y Preventive multimodal analgesia a comparativestudy Revista de la Sociedad Espantildeola del Dolor Madrid v 11 n 3 p 122-128 abr2004
LEE I-H LEE I-O Preemptive effect of intravenous ketamine in the rat concordancebetween pain behavior and spinal fos-like immunoreactivity Acta AnaesthesiologicaScandinavica Oxford v 49 n 2 p 160-165 Feb 2005
LEVENT K The effect of preemptive intravenous morphine on postoperative analgesia andsurgical stress response Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 51 n 6 p503-510 dez 2001
LICHTENBERG P A SWENSEN C H SKEHAN M W Further investigation of therole of personality lifestyle and arthritic severity in predicting pain Journal ofPsychosomatic Research New York v 30 n 3 p 327-337 maio 1986
LIN J et al The effect of high and low frequency eletroacupuncture in pain after lowabdominal surgery Pain Seattle v 99 n 3 p 509-514 out 2002
LOMBARD B et al Evaluation de lrsquoeacutelectrostimulation transcutaneacutee dans la prise en chargedes douleurs post-amygdalectomie chez lrsquoadulte Revue Laryngologie Otologie RhinologieBordeaux Ceacutedex v 117 n 2 p 89-92 abr 1996
LOW J REED A Eletroterapia explicada 3 ed Satildeo Paulo Manole 2001 472 p
LUNDEBERG T BONDESSON L LUNDSTRON V Relief of primary dysmenorrhea bytranscutaneous electrical nerve stimulation Acta Obstetetricia et GynecologicaScandinavica Gothenburg v 64 n 6 p 491-497 ago 1985
MACHADO M C C RAIA A A Anatomia ndash Histologia ndash Embriologia ndash Fisiologia davesiacutecula e vias biliares ndash Fisiologia da bile In CORREcircA NETTO A RAIA A AZERBINO E de J Cliacutenica Ciruacutergica 4 ed Satildeo Paulo Sarvier 1994 785-789 p
117
MAESTRONI U et al A new method of preemptive analgesia in laparoscopiccholecystectomy Surgical Endoscopy New York v 16 n 9 p 1336-1340 Sep 2002
MARIANO T F BEN V F G Efeitos da eletroestimulaccedilatildeo transcutacircnea (TENS) emindiviacuteduos adultos no poacutes-operatoacuterio imediato de colecistectomia 1998 Trabalho deConclusatildeo de Curso ndashndash Universidade Catoacutelica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande 1998
MARIN L I CASTRO C E S Post laparotomy pain control by transcutaneous electricalnerve stimulation preliminary report Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeirov 36 n 3 p 207-214 maio-jun 1986
MCQUAY H J Pre-emptive analgesia a systematic review of clinical studies Annals ofMedicine Stockholm v 27 n 2 p 249-56 Apr 1995
MELO J N SANTANA FILHO V J Efeito da TENS convencional no requerimento deanalgeacutesicos no poacutes-operatoacuterio imediato de herniorrafia inguinal 2003 Monografiaapresentada ao curso de fisioterapia para tiacutetulo de bacharel Universidade Tiradentes Aracaju2003
MELZACK R The McGill Pain Questionnaire major properties and scoring methods PainSeattle v 1 n 3 p 277-299 Sep 1975
MELZACK R WALL P O desafio da dor Lisboa Fundaccedilatildeo Calouste Gulbenkian 1987189-250 p
MERINO C S Colecistectomiacutea laparoscoacutepica comparada con colecistectomiacutea claacutesica encolecistitis aguda Revista Chilena de Cirurgia Santiago v 53 n 1 p 53-59 2001
MERKEL S I GUSTEIN H B MALVIYA S Use of transcutaneous electrical nervestimulation in a young child with pain from open perineal lesions Journal of Pain andSymptom Management New York v 18 n 5 p 376-81 Nov 1999
MERSKEY H Some features of the history of the idea of pain Pain Seattle v 9 n 1 p 3-8 Aug 1980
MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE DO BRASIL Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dorRio de Janeiro INCA 2001 16-32 p
MOINICHE S KEHLET H DAHL J B A qualitative and quantitative systematic reviewof preemptive analgesia for postoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 96 n3 p 725-41 Mar 2002
MORIN C et al Differences between the sexes in post-surgical pain Pain Seattle v 85 n1-2 p 79-85 Mar 2000
MOTAMED C et al Preemptive intravenous morphine-6-glucuronide is ineffective forpostoperative pain relief Anesthesiology Philadelphia v 92 n 2 p 355-360 Feb 2000
118
NUNtildeEZ C N CARRASCO M P Estimulacioacuten eleacutectrica transcutaacutenea (EET) para reducirel dolor despueacutes de la cesaacuterea Ginecologiacutea y Obstetricia de Meacutexico Ciudad del Meacutexico v68 n 1 p 60-63 fev 2000
OacuteBRIEN et al apud TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendoparacircmetros de estimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85fDissertaccedilatildeo (mestrado em bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade deMedicina de Ribeiratildeo Preto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de SatildeoPaulo Ribeiratildeo Preto 2003
OLAUSSON B et al Effects of naloxone on dental pain threshold following muscleexercises and low frequency transcutaneous nerve stimulation a comparative study in manActa Physiologica Scandinavica Stockholm v 126 n 2 p 299-305 Sep 1986
ONG C K-S et al The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative painmanagement a meta-analysis Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 100 n 3 p 757-773Mar 2005
ORLOFF M J Fiacutegado e sistema biliar In DAVIS I Christopher Cliacutenica Ciruacutergica 2 edRio de Janeiro Guanabara Koogan 1970 772-783 p
PATINtildeO J F LONDONtildeO E GARCIacuteA L G Colecistectomia mini-traumaacuteticahospitalizacioacuten de corta estancia Revista Colombiana de Cirurgia Bogotaacute v 6 n 2 p 70-75 ago 1991
PEREIRA L V SOUSA F A E F Mensuraccedilatildeo e avaliaccedilatildeo da dor poacutes-operatoacuteria umabreve revisatildeo Revista Latino-americana de Enfermagem Ribeiratildeo Preto v 6 n 3 p 77-84 jul 1998
PEacuteREZ-AYUSO R M et al Historia natural de la colelitiasis Incidencia de colescistectomiacuteaen un aacuterea urbana y una rural mapuche en la uacuteltima deacutecada Revista Meacutedica de ChileSantiago v 130 n 7 p 723-730 jul 2002
PIMENTA C A M Avaliaccedilatildeo da experiecircncia dolorosa Revista de Medicina Satildeo Paulo v74 n 2 p 69-75 ago-set 1995
PIMENTA C A de M CRUZ Dde A L M da C SANTOS J L F dos Instrumentospara avaliaccedilatildeo da dor O que haacute de novo no nosso meio Arquivo Brasileiro deNeurocirurgia Satildeo Paulo v 17 n 1 p 15-24 jun 1998
PIMENTA C A TEIXEIRA M J Questionaacuterio de Dor Mcgill proposta de adaptaccedilatildeo paraa liacutengua portuguesa Revista Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro v 47 n 2 p 177-186 ago 1997
PONTES R M C PRADO W A Presurgical ketoproten but not morphine dipyronediclofenac preempts post-incisional mechanica allodynia in rats Brazilian Journal ofMedical and Biological Research Ribeiratildeo Preto v 35 n 1 p 11-119 jan 2002
119
PRADO W A OLIVEIRA R Anti-hyperalgesic effect of electroacupuncture in a model ofpost-incisional pain in rats Brazilian Journal of Medical and Biological ResearchRibeiratildeo Preto v 33 n 8 p 957-960 ago 2000
PRIETO E J GEISINGER K F Factor-analytic studies of the McGill Pain QuestionnaireIn MELZACK R Pain measurement and assessment New York Raven Press 1983 63-70 p
RANG H P DALE M M Farmacologia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1993460 p
READING A E The McGill Pain Questionnaire an appraisal In MELZACK R Painmeasurement and assessment New York Raven Press 1983 55-61 p
RIVERA A R F Incisioacuten transversa contra incisioacuten media en colecistectomiacutea Cuaacutel esmenos dolorosa Cirurgiacutea General v 18 n 3 p 178-181 jul-set 1996
ROBINSON A J Instrumentaccedilatildeo para eletrotrerapia In ROBINSON A J SNYDER-MACKLER L Eletrofisiologia cliacutenica eletroterapia e teste eletrofisoloacutegico 2 ed PortoAlegre Artmed 2001 43-83 p
ROSAEG O P et al Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic KneeLigament repair Regional Anesthesia and Pain Medicine Seattle v 26 n 2 p 125-130Mar-Apr 2001
ROSLYN J J ZINNER M J Gallbladder and extra-hepatic billiary system InSCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C 6 ed Principles of surgery EstadosUnidos Mc Graw Hill 1996 1367-1399 p
SALAR G JOB I MINGRINO S et al Effects of transcutaneous electrotherapy on CSFb-endorphin content in patients without pain problems Pain Seattle v 10 n 2 p 169-172apr 1981
SALGADO A S I Manual cliacutenico de eletrofisioterapia Londrina Midiograf 1999 112-147 p
SANTIESTEBAN A J Agentes fiacutesicos e dor muacutesculo-esqueleacutetica In GOULD J AFisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte 2 ed Satildeo Paulo Manole 1993 181-193 p
SANTOS et al Aplicaccedilatildeo da TENS de alta e baixa frequumlecircncias no poacutes-operatoacuterio imediato decolecistectomia convencional In VI CONGRESSO DE INICIACcedilAtildeO CIENTIacuteFICAPIBICUFS 2004 Universidade Federal de Sergipe Anais Satildeo Cristoacutevatildeo UniversidadeFederal de Sergipe 2004 p242
SCHWARTZ S I SHIRES G T SPENCER F C Princiacutepios de cirurgia 6ed MeacutexicoInteramericana 1996 416-449 p
120
SEKAR C et al Preemptive analgesia for postoperative relief in lumbosacral spine surgeriesa randomized controlled trial The Spine Journal La Grange v 4 n 3 p 261-264 May-Jun 2004
SILVA P Anesteacutesicos locais e outros faacutermacos que afetam os canais iocircnicos In RANG HP DALE M M RITTER J M Farmacologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan1998 485-505 p
SILVEIRA I A M LIMA P A L Estudo da reduccedilatildeo de custo no hospital SatildeoDomingos Saacutevio com a utilizaccedilatildeo da TENS no poacutes-operatoacuterio de hernioplastia inguinal2004 Monografia para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de bacharel em fisioterapia UniversidadeTiradentes Aracaju 2004
SINATRA R Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management Journalof Pain and Sympton Management New York v 24 n 1S p S18-27 Jul 2002
SLUKA K A Systemic morphine in combination with TENS produces an increaseantihyperalgesia in rats with acute inflamation The Journal of Pain Philadelphia v 1 n 3p 204-211 Sep 2000
SLUKA K A et al Spinal blockade of opiod receptors prevents the analgesia produced byTENS in arthritic rats The Journal of Pharmacology and Experimental TherapeuticsBethesda v 289 n 2 p 840-846 May 1999
SLUKA K A et al Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS atreducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant in rats European Journalof Pain Erlangen v 4 n 2 p 185-93 Jun 2000
SLUKA K A WALSH D Transcutaneous electrical nerve stimulation basic sciencemechanisms and clinical effectiveness The Journal of Pain Philadelphia v 4 n 3 p 109-121 Apr 2003
SOFAER B Assessing pain In______ Pain a handbook for nurses 2 ed New YorkChapman amp Hall 1994 44-57 p
SORKIN B A et al Chronic pain in young and old patients differences appear lessimportant than similarities J Gerontol Psychol Sci Washington v 45 n 2 p 64-68 Mar1990
SPOacuteSITO M M M Manual de medicina fiacutesica e de reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo [sn] 199373-93 p
STARKEY C Agentes eleacutetricos In ______ Recursos terapecircuticos em fisioterapia SatildeoPaulo Manole 2001 176-276 p
TAYLOR D New ways to contain post-op pain 2002 Disponiacutevel em lthttp wwwoutpatientsurgerynet2002os08f2shtmlgt Acesso em 22 de outubro de 2004
TEIXEIRA M J Fisiopatologia da dor neuropaacutetica In ANDRADE FILHO A C de CDor diagnoacutestico e tratamento Roca Satildeo Paulo 2001 7-42 p
121
TEIXEIRA M J SOUZA A C F Dor ndashndash evoluccedilatildeo histoacuterica dos conhecimentos InTEIXEIRA M J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeosiacutendromes dolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 8-13 p
TEIXEIRA M J et al Avaliaccedilatildeo da dor fundamentos teoacutericos e anaacutelise criacutetica Revista deMedicina Satildeo Paulo v 78 n 2 (pt 1) p 85-114 abr 1999
THOMSON A SKINNER A PIERCY J Habilidades da fisioterapia In ______Fisioterapia de Tidy 12 ed Satildeo Paulo Santos 1994 417-465 p
TORRE A et al Analgesia Preventiva Revista Venezuelana de Anestesiologia Caracasv 7 n 1 p 15-26 jun 2002
TOYOTA S STATAKE T AMAKI Y Transcutaneous electrical nerve stimulation as analternative therapy for microlaryngeal endoscopic surgery Anesthesia amp AnalgesiaBaltimore v 89 n 5 p 1236-8 Nov 1999
TRIBIOLI RA Anaacutelise criacutetica atual sobre a TENS envolvendo paracircmetros deestimulaccedilatildeo para o controle da dor Ribeiratildeo Preto SP 2003 85f Dissertaccedilatildeo (mestradoem bioengenharia) Escola de Engenharia de Satildeo Carlos Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto e Instituto de Quiacutemica de Satildeo Carlos da Universidade de Satildeo Paulo Ribeiratildeo Preto2003
TURK D C OKIFUJI A SCHARFF L Chronic pain and depression role of perceivedimpact and perceived control in different ages cohorts Pain Seattle v 61 n 1 p 93-101Apr 1995
VALE F M Dor Novos aspectos fisiopatoloacutegicos e consequumlentes estrateacutegiasfarmacoloacutegicas Revista da Faculdade de Medicina de Lisboa Lisboa v 5 n 5 p 291-304 set-out 2000
VEILLEUX S MELZACK R Pain in psychotic patients Experimental NeurologyMichigan v 52 n 1 p 535-543 Jul 1976
VETTER T R HEINER E J Discordance between patient self-reported visual analog scalepain scores and observed pain-related behavior in older children after surgery Journal ofClinical Anesthesia New York v 8 n 5 p 371-375 Aug 1996
WALL P D The prevention of postoperative pain Pain Seattle v 33 n 2 p 289-90 May1988
WALSH D M et al Transcutaneous electrical nerve stimulation effect of peripheral nerveconduction mechanical pain threshold and tactile threshold in humans Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation Philadelphia v 79 n 9 p 1051-8 Sep 1998
WANG B et al Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation onthe postoperative analgesic requirement Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 85 n 2 p406-413 Aug 1997
122
WARNCKE T STUBHAUG A JORUM E Preinjury treatment with morphine orketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in manPain Seattle v 86 n 1-2 p 293-303 Mar 2000
WAY L W DUNPHY J E Biliary tract In WAY L W DUNPHY J E Cirurgiadiagnoacutestico e tratamento 9 ed Rio de Janeiro Guanabara koogan 1993 525-552 p
WILKIESON C A et al Toleration side-effects an efficacy of sulphasalazine in rheumatoidarthritis patients of different ages Quarterly Journal of Medicine Oxford v 86 n 8 p501-505 Aug 1993
WOOD L Fisiologia da dor In KITCHEN S BAZIN S Eletroterapia de Clayton 10ed Satildeo Paulo Manole 1998 80-85 p
WOOLF C J CHONG M-S Preemptive analgesia treating postoperative pain bypreventing the establishment of central sensitization Anesthesia amp Analgesia Baltimore v77 n 2 p 362-379 Aug 1993
WU W-P et al The very-high-efficacy 5-HT1A receptor agonist F 13640 preempts thedevelopment of allodynia-like behaviors in rats with spinal cord injury European Journal ofPharmacology Utrecht v 478 n 2-3 p 131-137 Oct 2003
YENG L T et al Medicina fiacutesica e reabilitaccedilatildeo em doentes com dor crocircnica In TEIXEIRAM J FIGUEIROacute J A B Dor epidemiologia fisiopatologia avaliaccedilatildeo siacutendromesdolorosas e tratamento Satildeo Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 2001 131-140 p
ZAacuteRATE E et al The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preveningnausea and vomiting after laparoscopic surgery Anesthesia amp Analgesia Baltimore v 92 n3 p 629-35 Mar 2001
ZHOU G Z XI G F Comparison between transcutaneous nerve stimulation analgesiceffect and electroacupuncture Analgesic effect in rabbits Acupuncture and Electro-therapeutics Research Oxford v 11 n 2 p 119-125 May 1986
123
APEcircNDICE
124
APEcircNDICE
APEcircNDICE A ndashndash Ficha de identificaccedilatildeo da paciente
Nuacutemero do estudo __________
Leito__________
Data da cirurgia __________
Hospital ________________________________
Nome___________________________________
Prontuaacuterio da paciente ______________
Idade ________ Peso ________ Estatura ________ Sexo ( ) M ( ) F
Diagnoacutestico cliacutenico _______________________________
Profissatildeo ________________________
Naturalidade _____________________
Niacutevel de escolaridade ( ) Nunca estudou ( ) 1deg grau incompleto ( ) 1deg grau completo
( )2deg grau incompleto ( )2deg grau completo ( )3deg grau incompleto ( )3deg grau completo
Possui ( ) Hepatopatia ( ) Nefropatia ( ) Algum tipo de enfermidade maligna
( ) Hipertensatildeo arterial ( ) Diabetes Outra_________________
Sentia dor Em caso de sim haacute quanto tempo ____________________________________
Utilizava algum medicamento para combatecirc-la ( ) Sim ( ) Natildeo
Qual _____________________________
Faz ou fez uso de algum outro tipo de medicaccedilatildeo para combater essa dor Em caso de sim
qual e haacute quanto tempo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
125
APEcircNDICE B ndashndash Termo de consentimento livre e esclarecido
A senhora seraacute submetida a uma cirurgia na qual o tratamento poacutes-ciruacutergico eacute feito
com remeacutedios para aliviar a dor A nossa pesquisa intitulada ldquoESTIMULACcedilAtildeO ELEacuteTRICA
TRANSCUTAcircNEA DO NERVO ANALGESIA PREEMPTIVA EM COLECISTECTOMIA
POR LAPAROTOMIArdquo usaraacute antes da realizaccedilatildeo da cirurgia durante 60 minutos um
aparelho chamado TENS Queremos saber no periacuteodo poacutes-operatoacuterio o seu niacutevel de dor e a
sua satisfaccedilatildeo com o tratamento Esse tipo de tratamento por noacutes proposto natildeo promove danos
lesivos agrave sua sauacutede e natildeo oferece fatores de risco O fato de vocecirc concordar em participar
desse estudo natildeo implica prejuiacutezo agrave sauacutede bem assim natildeo alteraraacute de nenhuma forma o
tratamento jaacute estabelecido
Eu ________________________________ RG _____________________ fui
informada dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada Recebi informaccedilotildees
a respeito do tratamento proposto e esclareci minhas duacutevidas Sei que a qualquer momento
poderei solicitar novas informaccedilotildees e modificar minha decisatildeo se assim o desejar Sei tambeacutem
que todos os dados dessa pesquisa ficaratildeo em sigilo e terei a liberdade de retirar meu
consentimento de participaccedilatildeo na pesquisa
________________________________ ____________________________
Paciente Pesquisador
Digital (para caso de pacientes natildeo letrados)
126
APEcircNDICE C ndashndash Ficha de aplicaccedilatildeo da TENS e do ato ciruacutergico
APLICACcedilAtildeO DA TENS
Nuacutemero do estudo ________ Leito__________
Grupo a que pertence a paciente ( ) Preemptivo ( ) Placebo
Paracircmetros de aplicaccedilatildeo da TENS duraccedilatildeo de pulso (T) = 250 micros frequumlecircncia (F) = 4 Hz
e tempo = 60 min
Iniacutecio da aplicaccedilatildeo _____________h
Teacutermino da aplicaccedilatildeo ___________h
Obs _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ATO CIRUacuteRGICO
ASA I ( ) II ( )
Horaacuterio de induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ____________h
Medicaccedilatildeo anesteacutesica _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Horaacuterio da cirurgia Iniacutecio ________h Teacutermino ________ h
Duraccedilatildeo da cirurgia _____________min
Meacutedico cirurgiatildeo ______________________________
Meacutedico anestesista _____________________________
Houve alguma intercorrecircncia ciruacutergica ( )Sim ( ) Natildeo
Horaacuterio da intercorrecircncia ______h
OBS_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Obs Lembrar de solicitar ao cirurgiatildeo que a dipirona seja prescrita de 6 em 6 h e o
diclofenaco de soacutedio e a metoclopramida como medicaccedilatildeo de resgate Informaacute-lo que essa
prescriccedilatildeo deveraacute ser procedida durante todo o periacuteodo de internaccedilatildeo hospitalar
127
APEcircNDICE D ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da dor pela Escala Numeacuterica de
Mensuraccedilatildeo da Dor
Nuacutemero do estudo_____ Leito __________________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1) Horaacuterio_______h (2 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)
ENDa na cicatriz_______ENDa em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
2) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDb na cicatriz_______ENDb em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
3) Horaacuterio_______h (4 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDc na cicatriz_______ENDc em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
4) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDd na cicatriz_______ENDd em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________
Obs______________________________________________________________________
5) Horaacuterio_______h (7 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDe na cicatriz_______ENDe em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) _________________________Obs_____________________________________________________________________
6) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDf na cicatriz_______ENDf em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
7) Horaacuterio_______h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ENDg na cicatriz_______ENDg em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________
8) Horaacuterio_______h (agraves 0700 h do dia de alta hospitalar)ENDh na cicatriz_______ENDh em outra regiatildeo _______ Qual (is) regiatildeo (otildees) ________________________Obs_____________________________________________________________________Sentiu dor no ombro em algum momento do periacuteodo poacutes-operatoacuterio _________________
128
APEcircNDICE E ndashndash Questionaacuterio de Dor McGill
Nuacutemero do estudo_____ Leito__________Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________Nome da paciente_______________________________________Aplicaccedilatildeo do MPQ (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico) __________hldquoAlgumas das palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual Diga-me qual palavra de cada grupomelhor descreve a sua dor Natildeo escolha aquelas que natildeo se aplicam Escolha somente uma palavra decada grupo a mais adequada para a descriccedilatildeo de sua dor Caso nenhuma palavra expresse a sua dorvocecirc pode dizer nenhumardquo
1ordf
( ) 1VIBRACcedilAtildeO
( ) 2TREMOR
( ) 3PULSANTE
( ) 4LATEJANTE
( ) 5COMO BATIDA
( ) 6COMO PANCADA
2ordf
( ) 1PONTADA
( ) 2CHOQUE
( ) 3TIRO
3ordf
( ) 1AGULHADA
( ) 2PERFURANTE
( ) 3FACADA
( ) 4PUNHALADA
( ) 5EM LANCcedilA
4ordf
( ) 1FINA
( ) 2CORTANTE
( ) 3ESTRACcedilALHA
5ordf
( ) 1BELISCAtildeO
( ) 2PRESSAtildeO
( ) 3MORDIDA
( ) 4COacuteLICA
( ) 5ESMAGAMENTO
6ordf
( ) 1FISGADA
( ) 2PUXAtildeO
( ) 3EM TORCcedilAtildeO
7ordf
( ) 1CALOR
( ) 2QUEIMACcedilAtildeO
( ) 3FERVENTE
( ) 4EM BRASA
8ordf
( ) 1FORMIGAMENTO
( ) 2COCEIRA
( ) 3ARDOR
( ) 4FERROADA
9ordf
( ) 1MAL LOCALIZADA
( ) 2DOLORIDA
( ) 3MACHUCADA
( ) 4DOIacuteDA
( ) 5PESADA
10ordf
( ) 1SENSIacuteVEL
( ) 2ESTICADA
( ) 3ESFOLANTE
( ) 4RACHANDO
11ordf
( ) 1CANSATIVA
( ) 2EXAUSTIVA
12ordf
( ) 1ENJOADA
( ) 2SUFOCANTE
13ordf
( ) 1CASTIGANTE
( ) 2ATORMENTA
( ) 3ATERRORIZANTE
( ) 4MALDITA
( ) 5MORTAL
14ordf
( ) 1AMEDRONTADA
( ) 2APAVORANTE
( ) 3CRUEL
15ordf
( ) 1MISERAacuteVEL
( ) 2ENLOUQUECEDORA
16ordf
( ) 1CHATA
( ) 2QUE INCOMODA
( ) 3DESGASTANTE
( ) 4FORTE
( ) 5INSUPORTAacuteVEL
129
17ordf
( ) 1ESPALHA
( ) 2IRRADIA
( ) 3PENETRA
( ) 4ATRAVESSA
18ordf
( ) 1APERTA
( ) 2ADORMECE
( ) 3REPUXA
( ) 4ESPREME
( ) 5RASGA
19ordf
( ) 1FRIA
( ) 2GELADA
( ) 3CONGELANTE
20ordf
( ) 1ABORRECIDA
( ) 2DAacute NAacuteUSEA
( ) 3AGONIZANTE
( ) 4PAVOROSA
( ) 5TORTURANTE
Nuacutemero de Palavras Escolhidas Iacutendice Quantitativo de Dor
Sensorial SensorialAfetiva Afetiva
Avaliativa AvaliativaMiscelacircnea Miscelacircnea
Total Total
130
APEcircNDICE F ndashndash Ficha de avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes pela Escala
de Satisfaccedilatildeo do Paciente
Nuacutemero do estudo_____
Data da cirurgia_________ Prontuaacuterio______________
Nome da paciente_______________________________________
Horaacuterio da induccedilatildeo do bloqueio Anesteacutesico __________h
Leito__________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Horaacuterio_______h (3 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPb_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
2) Horaacuterio_______h (5 frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPd_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
3) Horaacuterio_______h (8 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio o bloqueio)ESPf_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
4) Horaacuterio________h (16 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico)ESPg_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
5) Horaacuterio________h (momento da alta hospitalar)ESPh_______
Obs__________________________________________________________________________________________________________________________________________________Responsaacutevel pela coleta__________________________
131
APEcircNDICE G ndashndash Ficha de registro da administraccedilatildeo de faacutermacos no poacutes-operatoacuterio
Qual o tempo decorrido desde a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico ateacute a 1ordf requisiccedilatildeo deanalgeacutesicos _____
MEDICAMENTO DIA DOSE HORAacuteRIO VIA DE ADMINISTRACcedilAtildeO
DIPIRONA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
DICLOFENACO DE
SOacuteDIO
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
METOCLOPRAMIDA
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
OUTROS
____________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________
( ) ORAL
( ) VENOSA
( ) IM
Observaccedilotildees sobre naacuteuseas e ecircmesis____________________________________________________________________________________________________________________________
132
APEcircNDICE H ndashndash Questionaacuterio sobre a aplicaccedilatildeo da TENS
As perguntas que eu vou ler para a senhora referem-se agrave TENS (Estimulaccedilatildeo Eleacutetrica
Transcutacircnea do Nervo) aquele aparelho que foi utilizado na senhora antes da cirurgia
1) A aplicaccedilatildeo da TENS
( ) Natildeo incomodou
( ) Incomodou um pouco
( ) Incomodou razoavelmente
( ) Incomodou muito
2) Em uma proacutexima cirurgia vocecirc iria preferir para o tratamento da sua dor poacutes-operatoacuteriausar
( ) Somente a TENS
( ) Somente os medicamentos
( ) A TENS e os medicamentos
133
APEcircNDICE I ndashndash Lista de tabelas com os resultados da pesquisa
Tabela 13 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo preemptivoPaciente a b c d e f g h
1deg 4 3 4 4 3 3 2 22deg 0 0 0 0 0 0 3 03deg 5 5 55 8 8 5 0 04deg 0 0 4 3 75 75 9 35deg 0 2 4 3 5 5 10 06deg 0 0 0 0 5 6 0 77deg 0 0 0 0 0 0 0 08deg 0 0 0 0 0 0 3 29deg 0 0 0 0 1 4 6 0
10deg 0 2 1 3 3 0 2 311deg 0 0 0 5 0 6 3 112deg 0 0 3 3 2 0 3 313deg 0 2 3 6 3 3 4 014deg 0 0 10 10 3 5 7 115deg 3 3 1 3 3 2 2 016deg 0 0 0 0 4 4 6 017deg 0 0 5 3 8 4 3 018deg 0 0 0 0 0 0 3 019deg 0 0 0 0 4 7 9 020deg 0 0 0 0 0 2 2 021deg 0 0 0 1 3 3 2 022deg 0 0 0 2 0 2 0 023deg 5 7 4 7 9 8 8 224deg 0 0 0 35 6 6 1 025deg 4 5 6 5 3 3 2 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
134
Tabela 14 ndashndash Valores da intensidade de dor incisional obtidos pela Escala Numeacutericade Mensuraccedilatildeo da Dor das pacientes do grupo placeboPaciente a b c d e F g h
1deg 0 0 0 1 5 10 4 42deg 1 1 0 2 3 1 4 23deg 0 0 3 5 10 10 5 54deg 3 5 3 3 3 3 0 25deg 0 0 0 0 4 8 7 46deg 5 5 8 8 3 3 0 07deg 0 0 4 5 9 9 6 08deg 5 10 10 0 0 0 7 19deg 0 2 4 10 8 9 3 8
10deg 0 0 0 0 0 2 3 411deg 0 0 1 4 5 8 7 412deg 0 0 1 4 4 5 5 013deg 0 6 7 4 45 3 3 314deg 0 1 9 9 6 6 4 215deg 0 0 0 4 6 7 5 016deg 0 0 6 10 2 3 4 017deg 1 5 7 8 8 5 4 118deg 0 0 5 8 2 2 3 019deg 0 0 2 3 5 6 0 020deg 0 0 0 10 9 2 6 021deg 2 3 6 7 2 3 3 122deg 0 5 7 2 4 0 0 023deg 0 7 0 0 0 0 1 024deg 0 3 8 8 8 9 8 325deg 1 3 5 5 8 8 0 0
a (2frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) b (3frac12 h apoacutes a IBA) c (4frac12 h apoacutes a IBA) d (5frac12h apoacutes a IBA) e (7 h apoacutes a IBA) f (8 h apoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da altahospitalar)
135
Tabela 15 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupopreemptivo com o tratamento que estava sendo realizado obtidospela Escala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 8 9 9 92deg 8 10 10 10 103deg 8 8 9 9 94deg 9 9 9 95 105deg 8 10 10 10 106deg 8 8 10 10 107deg 10 10 10 10 108deg 10 10 10 10 109deg 10 10 10 10 10
10deg 10 10 10 10 1011deg 10 10 10 10 1012deg 10 10 10 10 1013deg 10 10 8 10 1014deg 10 10 10 10 1015deg 9 9 9 9 1016deg 8 8 8 9 1017deg 10 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 9 8 6 1020deg 10 10 10 10 1021deg 10 10 10 10 1022deg 10 10 8 9 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 10 10 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar)
136
Tabela 16 ndashndash Valores do grau de satisfaccedilatildeo das pacientes do grupoplacebo com o tratamento que estava sendo realizado obtidos pelaEscala de Satisfaccedilatildeo dos PacientesPaciente b d f g h
1deg 8 10 7 10 82deg 8 8 9 9 93deg 10 10 10 10 104deg 10 10 10 10 105deg 10 10 10 10 106deg 10 10 10 10 107deg 9 6 8 8 98deg 8 8 8 4 39deg 5 5 5 8 10
10deg - - - - -11deg 10 10 10 10 1012deg 7 7 7 5 513deg 9 9 9 9 1014deg 8 6 9 9 1015deg 10 10 8 10 1016deg 10 9 10 10 1017deg 8 10 10 10 1018deg 10 10 10 10 1019deg 10 10 10 10 1020deg 8 10 10 10 1021deg 8 10 10 10 1022deg 10 10 10 10 1023deg 10 10 10 10 1024deg 10 8 9 10 1025deg 10 10 10 10 10
b (3frac12 h apoacutes a induccedilatildeo do bloqueio anesteacutesico IBA) d (5frac12 h apoacutes a IBA) f (8 hapoacutes a IBA) g (16 h apoacutes a IBA) e h (momento da alta hospitalar) A 10deg paciente desse grupo natildeo conseguiu compreender a Escala de Satisfaccedilatildeodos Pacientes
137
Tabela 17 ndashndash Uso de diclofenaco de soacutedio nas primeiras 16 horas apoacutes a induccedilatildeo dobloqueio anesteacutesico e tempo decorrido desde essa induccedilatildeo ateacute a primeira solicitaccedilatildeodessa droga nos grupos preemptivo e placebo
Uso de diclofenaco de soacutedio Tempo (min)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg Natildeo Sim - 2302deg Natildeo Natildeo - -3deg Natildeo Sim - 4404deg Natildeo Sim - 2255deg Sim Sim 224 6906deg Natildeo Sim - 5057deg Natildeo Natildeo - -8deg Sim Sim 805 3009deg Sim Natildeo 465 -
10deg Natildeo Sim - 84011deg Sim Natildeo 435 -12deg Sim Natildeo 415 -13deg Sim Sim 330 41014deg Sim Sim 310 36015deg Natildeo Sim - 72216deg Sim Natildeo 716 -17deg Sim Sim 685 40018deg Sim Sim 570 39519deg Natildeo Natildeo - -20deg Natildeo Sim - 61521deg Natildeo Sim - 42022deg Natildeo Natildeo - -23deg Sim Sim 305 50024deg Sim Natildeo 590 -25deg Natildeo Natildeo - -
138
Tabela 18 ndashndash Presenccedila de dor no ombro direito noperiacuteodo poacutes-operatoacuterio nas pacientes dos grupospreemptivo e placebo
Relato de dor no ombro direito
Paciente Grupo preemptivo Grupo placebo
1deg Natildeo Sim2deg Sim Natildeo3deg Natildeo Natildeo4deg Natildeo Sim5deg Sim Sim6deg Natildeo Natildeo7deg Natildeo Natildeo8deg Natildeo Natildeo9deg Sim Natildeo10deg Natildeo Natildeo11deg Natildeo Natildeo12deg Natildeo Sim13deg Natildeo Natildeo14deg Sim Sim15deg Sim Natildeo16deg Natildeo Natildeo17deg Sim Natildeo18deg Natildeo Sim19deg Sim Natildeo20deg Natildeo Natildeo21deg Sim Natildeo22deg Sim Sim23deg Natildeo Natildeo24deg Sim Natildeo25deg Natildeo Sim
139
Tabela 19 ndashndash Quantidade de vezes em que a metoclopramida o diclofenaco de soacutedio e adipirona foram administradas em cada paciente durante todo o periacuteodo poacutes-operatoacuterio em queelas estavam internadas
Metoclopramida (10 mg) Diclofenaco de soacutedio(75 mg)
Dipirona (1 g)
Paciente Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo Preemptivo Placebo
1deg - - - 1 7 72deg 1 - 2 2 4 73deg - - - 1 7 74deg - - 1 1 7 75deg - - 2 3 4 76deg - 2 - 1 7 67deg 1 2 - - 6 78deg 1 - 1 2 7 79deg - - 3 - 6 7
10deg 3 - - 1 3 711deg - - 1 - 7 612deg 1 - 1 - 7 713deg - - 1 2 7 714deg - 2 3 1 7 715deg - 2 - 2 7 416deg - 1 - - 7 617deg - 1 1 1 7 718deg - - 1 3 7 719deg - - - 1 6 720deg - - 1 3 7 721deg - - - 1 7 722deg - - 1 1 7 423deg - 2 1 2 7 224deg - 1 3 - 3 425deg - - - 1 7 3
- ElementosPre-textuaispdf
- EstimulaccedilatildeoEleacutetricaTranscutacircneaDoNervo-AnalgesiaPreemptivapdf
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