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Pedro Teles IRPA – Brasil, 18 de Abril de 2013 Rio de Janeiro, Brasil ESTIMATIVA DA DOSE COLETIVA NA POPULAÇÃO PORTUGUESA DEVIDO A EXAMES MÉDICOS DE RADIODIAGNÓSTICO E DE MEDICINA NUCLEAR

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Pedro Teles

IRPA – Brasil, 18 de Abril de 2013 Rio de

Janeiro, Brasil

ESTIMATIVA DA DOSE COLETIVA NA POPULAÇÃO PORTUGUESA DEVIDO A

EXAMES MÉDICOS DE RADIODIAGNÓSTICO E DE MEDICINA

NUCLEAR

Dose Datamed 2 – Portugal??

A Realidade Portuguesa

� A avaliação de doses na população na população portuguesa é uma obrigação legal (artigo 14 do Decreto- Lei 165/2002);

� No caso português, em específico, não existe uma tradição de avaliação de doses na população devido a actividades médicas, como ocorre noutros países;

• A transmissão em tempo útil de dados relativos à realidade portuguesa ao projecto Dose Datamed 2 da Comissão Europeia foi de extrema importância ;• Esta transmissão de dados foi feita em tempo útil e dentro dos prazos estabelecidos;• Espera-se que a participação portuguesa possa servir de ponto de partida para uma nova atitude ‘nacional’ relativamente a este tema.

Grupo de trabalho/consórcio� Em Maio de 2012, formou-se um grupo de trabalho para que a

participação portuguesa no projecto Dose Datamed II fosse bem sucedida.Ana Gabriela Cardoso, Hospital Garcia de OrtaAna Pascoal, King's Health Partners Academic Health Sciences Centre Graciano Paulo, Professor Coordenador, ESTES-CoimbraHélder Pereira, Associação Portuguesa de Intervenção CardiovascularIsabel Lança, Administração Regional da Saúde - CentroJoana Santos, Professora Adjunta, ESTES-CoimbraJosé Castanheira, ARS - NorteLuis Janeiro, Escola Superior de Saúde da Cruz Vermelha PortuguesaMaria Carmen de Sousa, Física Médica, IPOCFG, EPENuno Matela, Instituto de Biofísica e Engenharia BiomédicaPatrick de Sousa, LIP, LisboaPaula Simãozinho, ARS - AlgarvePedro Carvoeiras, Medical ConsultPedro Vaz, CTN, Coordenador da UPSR

Adriano Natário, Administração Central do Sistema de SaúdeAna Mendes, Administração Regional da Saúde - AlentejoCarlos Pires, Coordenador da Área de Gestão de Informação, ARS-LVTJoaquim Azevedo, Administração Regional da Saúde - AlgarveLuis Pires, ADSENuno Teixeira, Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa

O consórcio Dose Datamed Portugal reúne ainda entidades públicas e privadas com interesse na dosimetria em Medicina.

ICNASInstituto de Ciências Nucleares Aplicadas à Saude

Objectivos do consórcio Dose Datamed 2 Portugal

� Demos resposta ao solicitado pelo projecto Dose Datamed II (ENER/2010/NUCL/SI2.581237), financiado pelo comissão europeia, quetinha como objectivos:� a estimativa da dose colectiva da população europeia devido a

procedimentos médicos, utilizando uma metodologia comum (RP 154/EC);

� a implementação de uma base de dados de doses colectivas emMedicina, a nível europeu, a ser actualizada periodicamente (objectivoainda não atingido);

� A estimativa da dose colectiva na população portuguesa devido aos 20 exames de radiodiagnóstico mais expressivos (TOP 20) e também aos exames de medicina nuclear foi efectuada com sucesso

� Trasmissão de dados pelo consórcio Dose Datamed Portugal ao Dose Datamed II � 30 de Novembro de 2011

� Fez-se também uma caracterização do Sistema de Saúde e do parque tecnológico portugueses

De acordo com o artigo 14 do Decreto-Lei 165/2002 as doses na população devem ser estimadas periodicamente, tendo o Pólo Tecnológico e Nuclear do IST um papel preponderante nesta avaliação

MetodologiaRP 154

Colheita de frequências dos“top 20”

Colheita de frequências e actividadesanuais em Medicina Nuclear

Colheita de estudos de estimativasde dose efectuados em Portugal

Caracterização do SNS

Metodologia do consórcio Dose Datamed 2 Portugal

Pedro Teles

Congresso Português de Saúde Pública 24 de Outubro 2012 Coimbra, Portugal

Resultados para os exames de Medicina Nuclear

Metodologia� Em 2010 existiam 26 centros de Medicina Nuclear (‘que participaram’ de 35 no total, ou

seja 73% do ‘universo’ de centros de medicina nuclear ) em Portugal, dos quais,

� 13 na região da Grande Lisboa

� 6 na região Centro

� 6 na região do Grande Porto e restante zona Norte

� 1 no Algarve

� Foi enviado um inquérito com uma lista de procedimentos de medicina nuclear, em que se requisitava aos centros que preenchessem as frequências anuais dos procedimentos para 2010 assim como a actividade média por procedimento.

� A dose per caput para cada exame ( x) é dada por:

� Onde a actividade média ponderada por exame é dada por Aavg(x):

population

MBqmSvexfreqMBqxA

mSvxcaputD

N

i

xiavg ∑=

⋅⋅

=1

)/()())((

))((/

∑=

⋅=

N

i

iiavg xfreqAxA1

)()(

Factores de conversão dados pelosICRP 53, 80, e 106

73% de respostas extrapolação linear multiplicação dos por 1/0,73=1,37

Os exames considerados no inqúerito

� A ficha a ser preenchida pelos diferentes centros continnha uma lista de 27 exames de medicina nuclear típicos (Cintigrafia óssa, renal; Perfusão Miocárdica, angiografia, etc.), com discriminação do radionuclido utilizado, assim como a sua forma química.

� Estes exames encontravam-se divididos em cinco grandes grupos: exames ósseos, cardíacos, renais, hepáticos, e da tiróide

� Em adição era permitido aos centros adicionarem exames que considerassem pertinentes para o estudo seja pela actividadeelevada administrada ou por terem elevada frequência anual

� Constatámos que estes exames contribuíam pouco para a dose colectiva total

Resultados obtidos• Dose colectiva anual total – 840 manSv ou 0,080 mSv/caput

Tomografia de Emissão de

Positrões - Estudo de Corpo Inteiro com TC diagnóstico; 2,2

Cintigrafia de Perfusão Miocárdio

(Esforço) - Tetro; 18,2

Cintigrafia Óssea; 20,8

Cintigrafia de Perfusão Miocárdio (Repouso) - Tetro;

16,9Tomografia de

Emissão de Positrões - Estudo

de Corpo Inteiro ; 9,6

Cintigrafia de Perfusão Miocárdio

(Repouso) - MIBI; 5,5

Cintigrafia de Perfusão Miocárdio (Esforço) - MIBI; 5,2

Restantes; 5,2Cintigrafia de

Perfusão Miocárdio - Tálio; 2,0

Cintigrafia da Tiroideia ; 2,5

Angiografia de Radionuclideos em

Equilíbrio ; 3,7

• Cintigrafia perfusão do miocárdio (MIBI + Tetrafosmina): 47,8% da dose colectivatotal• Cintigrafia óssea: 20,8% da dose colectiva total• PET e PET+CT : 11,8% da dose total (9,6% para PET e 2,2% para PET+TC)

Comparação c/ outros paísesnumber of exams per 1000

population Bone Heart Thyroid Lung Kidney TOTAL

PORTUGAL (2010) 5 10 1,1 0,2 1 17

UK (2003 - 2004)* 3 2 0,3 3 2 11

Switzerland (2004)* 5 3 1 1 1 13

Germany (2002)* 11 5 17 3 3 42

Belgium (1998-1999)* 25 10 10 5 2 56

0% 20% 40% 60% 80% 100%

PORTUGAL

UK

Switzerland

Germany

Belgium

frequency distribution (%)

Bone

Heart

Thyroid

Lung

Kidney

remainder

* Dados para os outros países retirados do Anexo 2 do RP 154

Conclusões

� A dose colectiva na população portuguesa, estimada pelo nosso inquérito, devido a exames de medicina nuclear, e em 2010, foi de ~0,08 mSv/caput;

� Existe uma elevada incidência de exames cardíacos em comparação com restantes países europeus (padrão semelhante com outros países sul-europeus);

� Os exames PET aparecem apenas em 4º lugar contribuindo ~11% para a dose colectiva total.

Pedro Teles

Congresso Português de Saúde Pública 24 de Outubro 2012 Coimbra, Portugal

Resultados para as frequências dos exames TOP 20

Metodologia

� Para os exames convencionados, e exames dos funcionários públicos, utilizámos os dados compilados pelas ARSs e pela ADSE, através dos códigos de reembolso;� A cada exame dos top 20 corresponde um código de reembolso, que é

compilado pelas administrações correspondentes, que têm bases de dados com estes resultados

� Foram requisitados os dados para o ano de 2010.

� Para os exames efectuados a nível hospitalar, foi realizado um inquérito a 122 hospitais portugueses

Os exames top 20 e os códigos de reembolso

TOP 20 exam Codes ARS Codes ADSE

1 Tórax Frente (PA) e Perfil 030.2/031.0 1931/1932

2 Coluna Cervical Frente e Perfil 421.9 1972

3 Coluna Dorsal Frente e Perfil 075.2 1976

4 Coluna Lombar Frente e Perfil 076.0 1977

5 Mamografia 446.4 2052

6 Abdómen Frente 001.9 1902

7Bacia e anca Frente ou Frente + Perfil Anca 065.5 1961/1962/1966

8 Trânsito esófago-gastro-duodenal 008.6/009.4/010.8 1911/1912/1913

9 Clíster Opaco 015.9/017.5 1919

10 Trânsito do intestino delgado 014.0 1917

11 Urografia Intravenosa 455.3 1947

12 Angiografia APIC APIC

13 TC Crânio-encefálica 295.0 7041

14 TC Pescoço --- 7046

15 TC Tórax 301.8 7051

16 TC coluna 300.0 7047/7050

17 TC abdómen 598.3 7052

18 TC pélvica 601.7 7053

19TC Toraco-abdómino-pélvico ou TC aorta torácica ou abdominal ns ns

20 Angioplastia coronária APIC APIC

� Requisitaram-se às 5 ARSs valores para 2010, que depois se somaram para se obterem os dados finais para os exames convencionados

� Os dados das frequências anuais para a angiografia e angioplastia coronárias foram obtidas directamente da APIC

The "TOP 20 list" RP154(minus

Angio) Specific exams included in exam types *)

Total number per

year

annual frequency

per 1000 pop

Chest/Thorax only thorax: one incidence, two incidences 642.913 60,91Cervical spine cervical spine: 2 incidences 147.354 13,96Thoracic spine Thoracic spine: 2 incidences 137.789 13,05Lumbar spine (inc.LSJ) Lumbar spine: 2 incidences 264.480 25,06Mammography Mammography 562.987 53,33Abdomen simple abdomen: 1 incidence 24.275 2,30Pelvis & hip hip: 1 incidence 119.171 11,29

Ba meal

esophagial transit; gastroduodenal transit monocontrast (with and without hietal hernia screening); gastroduodenal transit dual contrast (with and without hietal hernia screening); 13.253 1,26

Ba enema opaque aenema mono and dual contrast 7.403 0,70Ba follow-through small intestinal transit 1.543 0,15IVU IVU (with contrast) 764 0,07CT head CT head 176.022 16,68CT neck CT neck 1.342 0,13CT chest CT chest 60.094 5,69

CT spine spinal TC - cervical, dorsal, lumbar, sacro-coccigeal (each segment) 148.106 14,03CT abdomen upper abdomen TC 54.295 5,14CT pelvis pelvic TC 33.701 3,19CT trunk nc nc nc

Dados através de sistema de reembolsos+ APIC

1 – Os dados obtidos através do sistema de reembolsos estão “falseados” pelo simples facto de, por exemplo, as radiografias de tórax serem, na sua maioria realizadas no regime geral e não através dos convencionados, e por exemplo, no caso de Portugal, haver um programa de rastreio de Cancro da Mama.

2 – Isto explica a necessidade do inquérito aos hospitais

INQUÉRITO

Inquérito aos Hospitais• Em Outubro de 2011 foram enviadas cartas a 122 hospitais a requisitar participação no projecto DDM2 –Portugal

• Recebemos 28 respostas (23% do número total de hospitais).

• Das quais

• de 22 Hospitais Públicos

• de 4 Hospitais Privados

• de 1 Hospital Universitário

• de 1 Hospital Militar

Resultados

The "TOP 20 list" RP154 (minus

angio) FROM THE HOSPITALS

Total number per

year

annual frequency

per 1000 pop

Chest/Thorax 693.579 65,71Cervical spine 76.034 7,20Thoracic spine 27.672 2,62Lumbar spine (inc.LSJ) 61.244 5,80Mammography 28.409 2,69Abdomen 102.577 9,72Pelvis & hip 80.851 7,66Ba meal 3.820 0,36Ba enema 1.386 0,13Ba follow-through 478 0,05IVU 0 0,00CT head 75.432 7,15CT neck 4.245 0,40CT chest 37.734 3,57CT spine 17.511 1,66CT abdomen 38.392 3,64CT pelvis 25.783 2,44CT trunk 32.137 3,04

Resultados inquérito hospitalar

The "TOP 20 list" RP154 FINAL VALUES

Total number per

year

annual frequency

per 1000 pop % hospital survey

%

reimbursement

codes

Chest/Thorax 3.658.474 346,58 82,4 17,6Cervical spine 477.937 45,28 69,2 30,8Thoracic spine 258.102 24,45 46,6 53,4Lumbar spine (inc.LSJ) 530.758 50,28 50,2 49,8Mammography 686.504 65,04 18,0 82,0Abdomen 470.262 44,55 94,8 5,2Pelvis & hip 470.697 44,59 74,7 25,3Ba meal 29.862 2,83 55,6 44,4Ba enema 13.429 1,27 44,9 55,1Ba follow-through 3.621 0,34 57,4 42,6IVU 764 0,07 0,0 100,0Cardiac angiography 31.740 3,01 0,0 100,0CT head 503.987 47,74 65,1 34,9CT neck 19.799 1,88 93,2 6,8CT chest 224.155 21,24 73,2 26,8CT spine 224.241 21,24 34,0 66,0CT abdomen 221.217 20,96 75,5 24,5CT pelvis 145.801 13,81 76,9 23,1CT trunk 139.726 13,24 nc 100,0PTCA 12.253 1,16 0,0 100,0

Metodologia para estimar as frequências totais

Convencionados + Inquérito hospitais • Considerando que temos 23% dos resultados dos hospitais podemos fazer uma extrapolação,

• Em seguida, adicionamos os resultados das ARSs+ADSE

• Desta forma obtemos uma estimativa para a totalidade do total de exames top 20 realizados em Portugal

•NOTA: os dados das frequências anuais de Angiografia e Angioplastia foram obtidos da APIC (Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular) e são os mais robustos.

Os “Top 10” mais frequentes (freq/1000 hab)

Chest/Thorax; 346,58

Mammography; 65,04

Lumbar spine (inc.LSJ); 50,28

Remainder; 79,81

CT chest; 21,24Thoracic spine;

24,45

Pelvis & hip; 44,59

Abdomen; 44,55

Cervical spine; 45,28

CT head; 47,74

Comparação com outros paísesnumber of exams

per 1000 population 1. Chest/thorax 5. Mammography 13. CT Head 11. IVU TOTAL

PORTUGAL (2010) 347 65 47 0,1

1200-1700

UK (2003 -2004) 140 35 15 3 490

Switzerland (2004) 210 35 15 4 750

Germany (2002) 260 40 32 15 1200

Considerando que top 20 correspondem a entre 50 e 75% do total de exames

Doses colectivas dos exames TOP20

Estimativa de doses nos exames top 20A estimativa das doses nos exames top 20 consistiu em:

•Compilar estudos existentes (académicos e publicações) e posterior análise da sua compatibilidade com a metodologia prevista no documento RP 154

•Realizar um estudo-piloto em algumas salas de radiologia em Portugal com a colaboração de alguns físicos de empresas de ‘out-sourcing’ privadas (GyRad, e Medical Consult)

• A metodologia adoptada para estimar a dose em Gy foi a que está estabelecida no documento RP 154

Resultados

The "TOP 20 list" RP154

Typical effective dose E (in mSv)

Portugal*§§§§ Higher exposure

group (DE, CH)

Average

exposure group

(All 10)

Lower

exposure group

(NL, UK)

1 Chest/Thorax 0,10±0,05 0,25 0,10 0,03

2 Cervical spine 0,05±0,03 0,70 0,27 0,04

3 Thoracic spine 0,57±0,57 2,00 1,00 0,40

4 Lumbar spine 1,07±0,60 2,80 1,90 0,50

5 Mammography 0,13±0,07 0,40 0,33 0,25

6 Abdomen 0,72±0,41 1,80 1,50 0,50

7 Pelvis & hip 0,82±0,46 1,35 0,90 0,45

8 Ba meal 7,84±7,84 15,00 7,70 2,60

9 Ba enema 13,28±13,28 12,50 8,60 6,40

10 Ba follow 24,50 10,00 4,40

11 IVU 4,16±4,16 3,50 4,00 2,60

12 Cardiac angiography 6,80±3,81 11,25 9,10 5,30

13 CT head 1,89±1,89 2,40 2,00 1,60

14 CT neck 1,72±1,72 2,80 2,50 2,40

15 CT chest 4,88±2,73 8,20 8,00 6,60

16 CT spine 9,30±9,30 6,00 5,30 3,60

17 CT abdomen 6,73±3,77 13,50 12,00 10,20

18 CT pelvis 4,10±4,10 8,80 8,70 8,70

19 CT trunk 7,66±7,66 24,40 14,00 10,40

20 PTCA 14,50±14,50 17,00 14,00 13,15

Conclusões - exames top 20

� Para os exames top 20 a dose colectiva total para Portugal é de 9 895 manSv±28,3%, ou ~0,9 mSv/caput;

� Elevada dose devido a exames TC, que perfazem mais de 70% do total da dose colectiva total na população;

� A radiologia convencional, assim como para a fluoroscopia, apesar de perfazerem mais de 80 % do total de exames anuais, apenas representam cerca de 22% do total da dose colectiva na população (doses menores do que em TC!!)

� Os exames coronários representam apenas 4% do total.

Sumário geral

� Dose colectiva Medicina Nuclear : 840±10% ManSv ou 0,08 mSv/caput

� Dose colectiva TOP 20: 9895 manSv±28,3% ou 0,9 mSv/caput

TOTAL geral ~1000ManSv ou ~1mSv/caput (para 2010!!)

�Portugal é um país que se encontra no grupo dos países exposição média a elevada a radiações ionizantes na Europa

� É a primeira vez que um estudo deste tipo é realizado em Portugal;� A dose colectiva devido aos TOP 20 e aos exames de medicina nuclear em Portugal é de -

~1mSv/caput, o que coloca o país na classificação de países de média dose a nível europeu;� O valor obtido é duas vezes mais elevado que o valor obtido num estudo pioneiro realizado em

1992, mesmo levando em conta as incertezas regista-se um aumento significativo (R Serro et al, RPD)

� O consórcio DDM Portugal considera que este tipo de exercício deveria ser realizado periodicamente em Portugal, em colaboração com os restantes países europeus.

� O consórcio DDM Portugal considera importante dar visibilidade aos resultados obtidos, através de artigos científicos, relatórios e workshops.

� No futuro próximo pretende-se criar um consórcio nacional que possa responder à necessidade de avaliação periódica das doses colectivas em Portugal.

� Encontramo-nos neste momento a compilar os dados de medicina nuclear já para os anos de 2011 e 2012

� ESPERAMOS QUE ESTE TRABALHO POSSA CONTRIBUIR PARA UMA MUDANÇA DE POSTURA EM PORTUGAL NO QUE CONCERNE A TEMÁTICA DA UTILIZAÇÃO DE RADIAÇÕES IONIZANTES EM PORTUGAL

� ESPERAMOS SENSIBILIZAR OS DIFERENTES ACTORES NACIONAIS, ASSIM COMO O PÚBLICO PARA O TEMA DA UTILIZAÇÃO DE RADIAÇÕES IONIZANTES NA MEDICINA.

http://www.itn.pt/projs/ddm2-portugal

Obrigado!!!!Vimara Peres, fundador do Condado Portucalense, 868 d.C.