estenose mitral helio marzo zanela r1 serviço de cardiologia santa casa ribeirão preto

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL

Helio Marzo Zanela R1 Helio Marzo Zanela R1 Serviço de Cardiologia Serviço de Cardiologia

Santa Casa Ribeirão Preto.Santa Casa Ribeirão Preto.


Etiologia:Etiologia:

Em países desenvolvidos a causa Em países desenvolvidos a causa congênita é mais comum.congênita é mais comum.

Países em desenvolvimento a causa Países em desenvolvimento a causa reumática é a principal causa.reumática é a principal causa.


Classificação:Classificação:Gradiente Gradiente

médio, médio, mmHgmmHg

Área Valvar, Área Valvar, cm2cm2

Pressão Pressão Arterial Arterial

Pulmonar Pulmonar Sistólica, Sistólica,

mmHgmmHg

NormalNormal 00 4-64-6 <30<30

LeveLeve <5<5 1,5 - 41,5 - 4 <30<30

ModeradaModerada 5-105-10 1 – 1,51 – 1,5 30 – 5030 – 50

GraveGrave >10>10 <1<1 >50>50


Fisiopatologia:Fisiopatologia:

Na EM reumática, as alterações anatômicas Na EM reumática, as alterações anatômicas típicas são a fusão das comissuras valvares, bem como típicas são a fusão das comissuras valvares, bem como espessamento, fusão e encurtamento das cordas espessamento, fusão e encurtamento das cordas tendíneas.tendíneas.

A alteração hemodinâmica fundamental na EM é A alteração hemodinâmica fundamental na EM é

o surgimento de um gradiente de pressão entre AE e VE o surgimento de um gradiente de pressão entre AE e VE na diástole. na diástole.

Ocorre elevação da pressão AE, que se transmite Ocorre elevação da pressão AE, que se transmite retrogradamente a veias, capilares e artérias retrogradamente a veias, capilares e artérias pulmonares pulmonares


Fisiopatologia:Fisiopatologia:Com o aumento de pressão dentro do AE, ocorre Com o aumento de pressão dentro do AE, ocorre

concomitantemente, aumento de suas dimensões, levando ao concomitantemente, aumento de suas dimensões, levando ao surgimento de focos arritmogênicos aumentando a chance de surgimento de focos arritmogênicos aumentando a chance de surgimento de Fibrilação Atrial.surgimento de Fibrilação Atrial.

A ocorrência de FA determina com freqüência piora A ocorrência de FA determina com freqüência piora hemodinâmica e sintomática por dois motivos: hemodinâmica e sintomática por dois motivos:

1)1) perda da sístole atrial, que é importante na manutenção da perda da sístole atrial, que é importante na manutenção da pressão atrial esquerda; pressão atrial esquerda;

2)2) elevação da freqüência cardíaca, com encurtamento da diástole e elevação da freqüência cardíaca, com encurtamento da diástole e conseqüente aumento do gradiente transvalvar mitral.conseqüente aumento do gradiente transvalvar mitral.


Achados Clínicos:Achados Clínicos:Dispnéia primeiramente aos esforços depois Dispnéia primeiramente aos esforços depois evoluindo para repouso;evoluindo para repouso;Ortopnéia;Ortopnéia;Hemoptise;Hemoptise;Rouquidão;Rouquidão;Disfagia;Disfagia;Dor torácica;Dor torácica;Fenômenos embólicos;Fenômenos embólicos;


Fatores de risco para fênomenos embólicos:Fatores de risco para fênomenos embólicos:

1.1. FA: 80% dos eventos embólicos em pacientes com FA: 80% dos eventos embólicos em pacientes com EM ocorrem na vigência de FA;EM ocorrem na vigência de FA;

2.2. diâmetro do átrio esquerdo: quanto maior, maior a diâmetro do átrio esquerdo: quanto maior, maior a propensão à embolia;propensão à embolia;

3.3. presença de trombo no átrio esquerdo;presença de trombo no átrio esquerdo;

4.4. área valvar mitral. área valvar mitral.


Exame físico:Exame físico:Ausculta cardíaca: Ausculta cardíaca:

Hiperfonese da primeira bulha Hiperfonese da primeira bulha cardíaca, sopro mesodiastólico em ruflar, com cardíaca, sopro mesodiastólico em ruflar, com acentuação imediatamente antes da sístole acentuação imediatamente antes da sístole subseqüente (reforço pré-sistólico), audível quase subseqüente (reforço pré-sistólico), audível quase exclusivamente no ápice, preferencialmente com a exclusivamente no ápice, preferencialmente com a campânula do estetoscópio.campânula do estetoscópio.

Pct em FA não apresentam Pct em FA não apresentam reforço pré-sistólico.reforço pré-sistólico.

No início do sopro, pode-se No início do sopro, pode-se ocasionalmente encontrar um “clique”, conhecido ocasionalmente encontrar um “clique”, conhecido como estalido de abertura.como estalido de abertura.


Eletrocardiograma:Eletrocardiograma:


Eletrocardiograma:Eletrocardiograma:

Manifestações de sobrecarga atrial Manifestações de sobrecarga atrial esquerda, como onda P de maior duração (> esquerda, como onda P de maior duração (> 0,12 segundos em DII), entalhada, com uma 0,12 segundos em DII), entalhada, com uma fase negativa proeminente em V1 (> 0,1 mV). fase negativa proeminente em V1 (> 0,1 mV).

Nos casos de EM grave de longa duração, Nos casos de EM grave de longa duração, são encontrados sinais de sobrecarga são encontrados sinais de sobrecarga ventricular direita, como desvio do eixo do QRS ventricular direita, como desvio do eixo do QRS para a direita e ondas R proeminentes em V1.para a direita e ondas R proeminentes em V1.


Ecocolordopplercardiografia:Ecocolordopplercardiografia:

Permite a avaliação da anatomia, exclui causas não Permite a avaliação da anatomia, exclui causas não valvares de obstrução do orifício valvar (por exemplo, mixoma valvares de obstrução do orifício valvar (por exemplo, mixoma atrial), avalia a mobilidade das cúspides, o grau de calcificação atrial), avalia a mobilidade das cúspides, o grau de calcificação das cúspides e do aparelho subvalvar, bem como mensura a das cúspides e do aparelho subvalvar, bem como mensura a área valvar mitral e o gradiente transvalvar. área valvar mitral e o gradiente transvalvar.

O ecocardiograma também possibilita a medida da O ecocardiograma também possibilita a medida da pressão de artéria pulmonar, importante para o prognóstico.pressão de artéria pulmonar, importante para o prognóstico.

Também é possível a avaliação do gradiente transvalvar Também é possível a avaliação do gradiente transvalvar mitral e da pressão arterial pulmonar durante o esforço ou mitral e da pressão arterial pulmonar durante o esforço ou estresse farmacológico com dobutamina.estresse farmacológico com dobutamina.

Fornece dados para o escore de Block / escore de Fornece dados para o escore de Block / escore de Wilkins.Wilkins.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALEscore ecocardiográfico (Wilkins)Escore ecocardiográfico (Wilkins): < 8: < 8

GrauGrau MobilidadeMobilidade Aparelho Aparelho SubvalvarSubvalvar

Espessamento Espessamento das cúspidesdas cúspides

CalcificaçãoCalcificação

11 Valva amplamente Valva amplamente móvel, com discreta móvel, com discreta

restrição das restrição das extremidades extremidades

Espessamento Espessamento mínimo contíguo às mínimo contíguo às

cúspidescúspides

Espessura próxima Espessura próxima à normal ( 4-5 mm)à normal ( 4-5 mm)

Área única de brilho Área única de brilho acústicoacústico

22 Porções basal e Porções basal e media das cúspides media das cúspides

móveismóveis

Espessamento das Espessamento das cordas restrito a 1/3 cordas restrito a 1/3

do comprimento do comprimento totaltotal

Espessamento Espessamento mais acentuado ( 5 mais acentuado ( 5

a 8mm), porém a 8mm), porém restrito às bordasrestrito às bordas

Áreas esparsas de Áreas esparsas de brilho confinadas às brilho confinadas às

bordas das bordas das cúspidescúspides

33 Porção basal das Porção basal das cúspides se move cúspides se move

na diástolena diástole

Espessamento Espessamento estendendo-se ao estendendo-se ao

1/3 distal das 1/3 distal das cordascordas

Espessamento de Espessamento de toda a cúspide (5 a toda a cúspide (5 a

8mm)8mm)

Brilho se Brilho se estendendo às estendendo às

porções médias das porções médias das cúspidescúspides

44 Cúspides imóveis Cúspides imóveis na diástolena diástole

Espessamento Espessamento acentuado das acentuado das

cordas, ao longo de cordas, ao longo de toda extensão, toda extensão,

atingindo os atingindo os músculos papilaresmúsculos papilares

Espessamento Espessamento acentuado de toda acentuado de toda

a cúspide (> 8 a a cúspide (> 8 a 10mm) 10mm)

Brilho acústico Brilho acústico extensamente extensamente

disperso por toda a disperso por toda a cúspidecúspide


Cateterismo cardíaco:Cateterismo cardíaco:

O cateterismo cardíaco está indicado nas O cateterismo cardíaco está indicado nas situações em que houver discrepância entre o quadro situações em que houver discrepância entre o quadro clínico e os achados ecocardiográficos, ou quando o clínico e os achados ecocardiográficos, ou quando o grau de hipertensão pulmonar não for justificável pela grau de hipertensão pulmonar não for justificável pela

magnitude da estenose ecocardiográfica.magnitude da estenose ecocardiográfica.


Tratamento:Tratamento:Intervencionista:Intervencionista:

A indicação do tratamento intervencionista A indicação do tratamento intervencionista (valvotomia percutânea por balão, comissurotomia (valvotomia percutânea por balão, comissurotomia cirúrgica aberta ou fechada e troca valvar mitral) cirúrgica aberta ou fechada e troca valvar mitral) depende:depende:

1.1. Da presença e intensidade dos sintomas, Da presença e intensidade dos sintomas, 2.2. Da área valvar, Da área valvar, 3.3. Do gradiente transvalvar, Do gradiente transvalvar, 4.4. Da pressão arterial pulmonar,Da pressão arterial pulmonar,5.5. Da anatomia das cúspides e do aparelho subvalvar.Da anatomia das cúspides e do aparelho subvalvar.


Tratamento:Tratamento:

Pacientes assintomáticos e com EM Pacientes assintomáticos e com EM leve (área valvar acima de 1,5 cm2 e leve (área valvar acima de 1,5 cm2 e gradiente transvalvar menor do que 5 gradiente transvalvar menor do que 5 mmHg) devem ser mantidos sob mmHg) devem ser mantidos sob acompanhamento clínico. acompanhamento clínico.


Tratamento:Tratamento:

Pacientes assintomáticos ou com Pacientes assintomáticos ou com sintomas leves (até classe funcional II NYHA) sintomas leves (até classe funcional II NYHA) com EM moderada ou grave podem ser com EM moderada ou grave podem ser encaminhados para valvotomia percutânea por encaminhados para valvotomia percutânea por balão (VPB), caso apresentem hipertensão balão (VPB), caso apresentem hipertensão pulmonar significativa (PAP > 50 mmHg ao pulmonar significativa (PAP > 50 mmHg ao repouso ou > 60 mmHg ao exercício ou estresse repouso ou > 60 mmHg ao exercício ou estresse farmacológico) farmacológico)


Tratamento: Tratamento: Na presença de sintomas mais intensos (classe funcional Na presença de sintomas mais intensos (classe funcional

NYHA III e IV) e EM leve, o paciente tem indicação de intervenção NYHA III e IV) e EM leve, o paciente tem indicação de intervenção apenas caso se demonstre hipertensão pulmonar significativa ou apenas caso se demonstre hipertensão pulmonar significativa ou elevação do gradiente transvalvar e da pressão capilar pulmonar ao elevação do gradiente transvalvar e da pressão capilar pulmonar ao esforço. esforço.

Pacientes com EM moderada a grave e sintomas classe Pacientes com EM moderada a grave e sintomas classe funcional III e IV merecem sempre tratamento intervencionista funcional III e IV merecem sempre tratamento intervencionista

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALPortador Assintomático de estenose mitralPortador Assintomático de estenose mitral : :


Portador de estenose mitral com sintomas leves (Classe II NYHA)Portador de estenose mitral com sintomas leves (Classe II NYHA)

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALPortador de estenose mitral com sintomas moderados a intensos (Classe NYHA III ou IV).Portador de estenose mitral com sintomas moderados a intensos (Classe NYHA III ou IV).


Tratamento clínico:Tratamento clínico:

O tratamento clínico dos portadores de EM envolve três O tratamento clínico dos portadores de EM envolve três aspectos:aspectos:

1.1. Controle dos sintomasControle dos sintomas2.2. Controle das arritmias (sobretudo da FA) Controle das arritmias (sobretudo da FA) 3.3. Prevenção do tromboembolismo.Prevenção do tromboembolismo.

Em relação ao manejo sintomático, são úteis os diuréticos e Em relação ao manejo sintomático, são úteis os diuréticos e a restrição salina quando estiverem presentes sintomas de a restrição salina quando estiverem presentes sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica.congestão pulmonar ou sistêmica.

Os betabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio Os betabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio

com maior efeito cronotrópico negativo (por exemplo, diltiazem e com maior efeito cronotrópico negativo (por exemplo, diltiazem e verapamil), ao diminuírem a freqüência cardíaca e aumentarem a verapamil), ao diminuírem a freqüência cardíaca e aumentarem a duração da diástole, reduzem do gradiente transvalvar mitral e a duração da diástole, reduzem do gradiente transvalvar mitral e a pressão capilar pulmonar. pressão capilar pulmonar.

ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRALTratamento clínico:Tratamento clínico:

As arritmias supraventriculares, sobretudo a FA e o flutter atrial, As arritmias supraventriculares, sobretudo a FA e o flutter atrial, são extremamente comuns na evolução da EM, e seu manejo não deve são extremamente comuns na evolução da EM, e seu manejo não deve diferir daquele recomendado em outros contextos.diferir daquele recomendado em outros contextos.

Alguns autores consideram que a ocorrência de FA indicaria Alguns autores consideram que a ocorrência de FA indicaria

tratamento intervencionista (VPB ou troca valvar) em portadores de EM tratamento intervencionista (VPB ou troca valvar) em portadores de EM moderada ou grave, mesmo na ausência de outros sintomas ou moderada ou grave, mesmo na ausência de outros sintomas ou hipertensão pulmonar; contudo, tal conduta é controversa (classe IIb, hipertensão pulmonar; contudo, tal conduta é controversa (classe IIb, segundo a American Heart Association). segundo a American Heart Association).

A anticoagulação com cumarínico, objetivando-se um INR entre A anticoagulação com cumarínico, objetivando-se um INR entre 2,0 e 3,0, está indicada em todos os portadores de EM com FA 2,0 e 3,0, está indicada em todos os portadores de EM com FA (permanente ou paroxística), naqueles com trombo atrial esquerdo ou nos (permanente ou paroxística), naqueles com trombo atrial esquerdo ou nos que apresentaram evento embólico (mesmo em ritmo sinusal). que apresentaram evento embólico (mesmo em ritmo sinusal).

estenose mitral helio marzo zanela r1 serviço de cardiologia santa casa ribeirão preto

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