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FUNDAÇÃO FRANCISCO MASCARENHAS FACULDADES INTEGRADAS DE PATOS CURSO DE LICENCIATURA PLENA EM PEDAGOGIA ESTÁGIO SUPERVISIONADO

INSCRIÇÃO DO ALUNO

1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Nome: Nascimento: ___/___/_____

CPF: RG: Org. Exp.:

Endereço: Nº

Bairro: Cidade: UF

Telefone: Celular:

E-mail:

2 DADOS SOBRE O ESTÁGIO Estágio Supervisionado referente ao ____ período do Curso de Licenciatura Plena em Pedagogia

Supervisor (as) de estágio:

Semestre: _________ . ___ Carga horária total: ______ horas aulas

3 INFORMAÇÕES DE TRABALHO Instituição/Empresa:

Endereço: nº.

Bairro: Cidade; UF

Telefone: Ramal: Fax

Categoria: ( ) Pública ( ) Privada

Horário de trabalho: ( ) Matutino ( ) Vespertino

Cargo ou função: Tempo no cargo:

Instituição/Empresa:

Endereço: nº.

Bairro: Cidade; UF

Telefone: Ramal: Fax

Categoria: ( ) Pública ( ) Privada

Horário de trabalho: ( ) Matutino ( ) Vespertino

Cargo ou função: Tempo no cargo:

4 EXPERIÊNCIA DE MAGISTÉRIO Instituição de ensino:

Categoria ( ) Pública ( ) Privada

Cargo ou função: Tempo no cargo:

( ) 1º ao 5º Ano do Ensino Fundamental ( ) 6º ao 9º Ano do Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio

( ) Educação Infantil ( ) EJA ( ) outro(s)

5 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

O(A) ESTAGIÁRIO(A) ABAIXO-ASSINADO(A), DECLARA ESTAR CIENTE DE QUE ESTE DOCUMENTO SE REFERE À EFETIVAÇÃO DE SUA MATRÍCULA NA DISCIPLINA DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO.

Patos (PB), ______ de _______________________ de _______

__________________________________________________________ Assinatura(s) do(s) supervisor (as) de

Estágio Supervisionado do Curso de Pedagogia

_________________________________________________________

Assinatura do(a) estagiário(a)