ESTÁGIO I (OBRIGATÓRIO ROTATÓRIO) – ATM 2011SAÚDE COLETIVA – setembro, outubro, novembro e dezembro/2010

Problemas comuns de Saúde Mental em Atenção Primária: Diagnóstico, manejo geral

e quando encaminhar: Depressão; Transtornos de Ansiedade;DQ 

Dr. Pedro Eugênio Mazzucchi Ferreira Professor Assistente do Departamento de Psiquiatria – e Saúde Coletiva FAMED- PUCRS Mestre e Doutor em Neurociências

Vinheta I• Paciente com 19 anos, masc.,solteiro, estudante 1° ano do 2° Grau• QP: mãe relata que o mesmo, nos últimos 10 meses tem se isolado, não

compareceu mais às aulas, passou a falar coisas sem nexo, ouve vozes que lhe ofendem e ordenam que se mate. Parte do dia passa agitado, falando sem parar e apresentando desconfianças. Também descuidou na higiene pessoal, está desorganizado, com comportamento bizarro: na consulta, apesar de ser verão usa roupas de lã próprias para o inverno, dedos cheios de anéis e cabelo cobrindo os olhos. Aparenta estar irritado e desconfiado.

• Há dois anos tem fumado maconha regularmente. Nega uso de outras drogas.

• Desde o início da adolescência tem estado meio ‘estranho’, com dificuldades na escola. Sempre mostrou-se diferente dos demais irmãos, não brincava com os mesmos e gostava de isolar-se.

Questões pertinentes ao caso clínico:

• Qual o possível diagnóstico? (resposta:)• Qual (is) o diagnóstico (s) diferencial (ais)? (resposta:)• Qual medicação a ser? • Como encaminhar este caso?

Critérios diagnósticos para Esquizofrenia

• Os sintomas costumam aparecer no final da adolescência ou no início da vida adulta,

• Quanto ao curso: alguns evoluem de forma progressiva para a cronicidade, enquanto outros podem apresentar exacerbações e remissões (APA - DSM-IV, 1994; TAMMINGA; THAKER; MEDOFF, 2006).

• Na maioria dos casos, o início é insidioso e caracteriza-se por uma mudança no padrão social e afetivo, porém, ocasionalmente, o início é abrupto e com sintomas psicóticos proeminentes (LARA; GAMA; ABREU, 2004).

Critérios diagnósticos para Esquizofrenia

• Os sintomas característicos da esquizofrenia são geralmente classificados segundo a DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais) (APA, 1995), em positivos, negativos e desorganização.

• positivos incluem as alucinações, delírios, agitações psico-motoras e desconfianças.

• negativos referem-se ao embotamento afetivo, isolacionismo, descuido na higiene pessoal, apragmatismo, falta de iniciativa, falta de prazer e discurso empobrecido, além da desorganização.

• desorganização incluem o comportamento e/ou pensamento bizarros e afeto inapropriado.

DSM IV- critérios para esquizofrenia

• A. Sintomas característicos: 2 ou mais; durante um período de 1 mês.

[1] delírios[2] alucinações[3] discurso desorganizado[4] comportamento amplamente desorganizado ou

catatônico[5] sintomas negativos, isto é, embotamento

afetivo, alogia ou avolição.

A esquizofrenia uma das principais causas psiquiátricas de perturbação nas relações sociais, familiares, acadêmicas e ocupacionais e, freqüentemente, no funcionamento cotidiano

Vinheta II• Paciente feminina, divorciada, 52 anos, bancária aposentada.• QP: Desde sua aposentadoria, ocorrida à 6 meses, passou a

perder o interesse por situações que antes lhe causavam prazer, incluindo visitas aos filhos casados, cinema e leitura.

• Apresenta profunda tristeza, desesperança e irritabilidade. Brigas constantes com familiares e amigas. Diz que agora, aos 52 anos, “falta pouco para deixar este mundo injusto”.

• Refere dormir mal, despertando várias vezes no meio da noite e cansaço pela manhã. Falta de disposição para qualquer atividade. Choro frequente e pessimismo. Fala de maneira arrastada e lamurienta. Queixa-se de dores pelo corpo todo, além de esquecimentos e desatenção. Descuidou da aparência, da higiene e engordou 12 kg.

Questões pertinentes ao caso clínico:

• Qual o possível diagnóstico? (resposta:)• Qual (is) o diagnóstico (s) diferencial (ais)? (resposta:)• Qual medicação a ser? • Como encaminhar este caso?

DSM-IV-TR - transtorno depressivo maior

• quando um indivíduo apresenta, durante um período mínimo de 2 semanas, 5 ou mais dos seguintes sintomas:

• 1) humor deprimido;• 2) perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades; • 3) alterações do apetite ou peso;• 4) do sono; • 5) da psicomotricidade (lentidão ou agitação);• 6) fadiga ou perda de energia; • 7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva; • 8) dificuldade para pensar, concentrar ou tomar decisões e• 9) pensamentos de morte, incluindo ideação suicida, planos ou tentativas de

suicídio.

Vinheta III

• Paciente feminina, 41 anos, comerciária, casada.• QP: procura atendimento médico descrevendo medo intenso, acreditando

que esta prestes a morrer ou perder o controle, desmaiar, ter um ataque cardíaco ou acidente vascular encefálico ou mesmo "enlouquecer".

• Nestes episódios refere um desejo urgente de fugir de onde esta (costuma ocorrer dentro de lotação, em supermercado ou no local de trabalho).

• Durante a crise refere falta de ar, aperto no peito, rubor facial, sudorese, palpitações, tremores e náuseas.

• Teme ser demitida do trabalho, uma vez que tem estado ‘desligada” do ambiente, aérea e chorando na frente dos colegas.

Questões pertinentes ao caso clínico:

• Qual o possível diagnóstico? (resposta:)• Qual (is) o diagnóstico (s) diferencial (ais)? (resposta:)• Qual medicação a ser? • Como encaminhar este caso?

A característica essencial de um Ataque de Pânico

• período distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 de 13 sintomas somáticos ou cognitivos.

• O ataque tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar.

Mínimo 4 dos 13 sintomas1. palpitações, 2. sudorese, 3. tremores ou abalos, 4. sensações de falta de ar ou sufocamento, sensação de asfixia,5. dor ou desconforto torácico, 6. náusea 7. desconforto abdominal, 8. tontura ou vertigem, 9. desrealização ou despersonalização10. medo de perder o controle ou de "enlouquecer", 11. medo de enfartar ou morrer, 12. parestesias e13. calafrios ou ondas de calor.

Outros Transtornos de Ansiedade

• Transtorno de Ansiedade Generalizada• Fobia Social• Transtorno de Estresse Póstraumático• Transtorno Obsessivo compulsivo

Transtorno de Ansiedade Generalizada

• Ansiedade exagerada e incontrolável face a diferentes eventos.

• Sintomas:• Inquietação, fadiga, dificuldade de

concentração, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono.

(DSM-IV, 1994)

FOBIA SOCIAL

• Medo de persistir em uma determinada situação social.

• Teme sentir-se humilhado.• A ansiedade pode vir na forma de um

Ataque de Pânico• Prevalência de 1%.• Freqüentemente começa na adolescência.

Transtorno de Estresse Póstraumático

• Vivência evento traumático.• Revivência: lembranças intrusivas

ansiogênica.• Evitação: esforço para evitar situações que

lembrem o trauma.• Aumento da excitabilidade: irritabilidae,

hipervigilância.

Transtorno Obsessivo-compulsivo.

• Obsessões são:• pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e

persistentes, vivenciadas como intrusivos, inapropriados e estressantes.

• Compulsões são condutas repetitivas para reduzir a ansiedade.

Vinheta III• Paciente masc., 15 anos, estudante (6ª serie do1º grau), solteiro.• QP: trazido pela mãe para consulta em Posto de Saúde da sua

comunidade devido a alterações no seu comportamento: suspensão da escola

• Nas últimas semanas tem passado as noites fora de casa. Mostra-se emagrecido, anorético, irritado, ansioso, sonolento, sem interesse por nada e tossindo muito. A mãe refere que ele tem estado extremamente violento, discutindo com os familiares e professores. Apresenta pequenos furtos de dinheiro e de objetos, sobretudo eletrodomésticos da casa. Uns vizinhos ameaçaram-no de morte. Ao ser perguntado sobre uso de álcool ou outras drogas, nega e se diz ofendido pela desconfiança da mãe e passa a agredi-la chamando de “coroa louca”. A todo momento ameaça ir embora, dizendo “que não tem nada e é viagem da coroa’

Questões pertinentes ao caso clínico:

• Qual o possível diagnóstico? (resposta:)• Qual (is) o diagnóstico (s) diferencial (ais)? (resposta:)• Qual medicação a ser? • Como encaminhar este caso?

Síndrome de abstinência ao crack:

Disforia, depressão, anedonia, ansiedade e craving, que diminui gradualmente, mas aumenta a sonolência.

Dura 3 dias em média, mas pode persistir por meses.

Diminuição da capacidade de experimentar prazer e

prejuízo na vontade de querer (avolia)

Boa Tarde

FIM