escalas de progn“stico na hemorragia digestiva de...  a escala de glasgow-blatchford...

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  • FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

    TRABALHO FINAL DO 6 ANO MDICO COM VISTA ATRIBUIO DO

    GRAU DE MESTRE NO MBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO

    INTEGRADO EM MEDICINA

    TIAGO FILIPE ALMEIDA FRANCO LEAL

    ESCALAS DE PROGNSTICO NA HEMORRAGIA

    DIGESTIVA ALTA AGUDA ARTIGO CIENTFICO

    REA CIENTFICA DE GASTROENTEROLOGIA

    TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAO DE:

    PROF. DR. JOS MANUEL GODINHO MATOS ROMOZINHO

    DR. PEDRO NUNO ABRANTES AMARO

    MARO 2014

  • 1

    AAP- Antiagregante Plaquetar

    APC- Coagulao com Argon Plasma

    Balo SB- Balo Sengstaken-Blakemore

    BUN- Azoto Ureico

    CE- Concentrado de eritrcitos

    CHUC- Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

    DAC- Doena Arterial Coronria

    EDA- Endoscopia Digestiva Alta

    FC- Frequncia cardaca

    GAVE- Ectasia vascular do antro gstrico

    GBS- Score de Glasgow-Blatchford

    GIST- Tumor do estroma gastrointestinal

    HDA- Hemorragia Digestiva Alta

    IBP- Inibidor da Bomba de Protes

    ICC- Insuficincia Cardaca Congestiva

    LEVE- Laqueao elstica de varizes esofgicas

    MW- Mallory-Weiss

    TAS- Tenso Arterial Sistlica

    UCE- Unidades de Concentrado de Eritrcitos

    UCIGEH- Unidade de Cuidados Intensivos de Gastroenterologia e Hepatologia

    VPN- Valor Preditivo Negativo

    VPP- Valor Preditivo Positivo

  • 2

    Resumo

    A estratificao dos doentes com HDA (Hemorragia Digestiva Alta) aguda, utilizando

    escalas prognsticas, apesar de recomendado pelas directivas internacionais, no uma

    medida usualmente implementada na prtica clnica. Nenhuma escala demonstrou ser

    claramente superior e tendo sido construdas a partir de populaes especficas, necessrio a

    sua validao na populao portuguesa.

    O objectivo do presente estudo consistiu na aplicao de escalas de prognstico

    (Rockall, GBS, Guglielmi e AIMS65) populao portuguesa, nomeadamente a que

    necessitou dos cuidados da Urgncia do Servio de Gastroenterologia do CHUC. Deste modo,

    pretendeu-se averiguar o valor relativo de cada escala e a sua aplicabilidade populao

    estudada.

    Procedeu-se, assim, incluso prospectiva de doentes submetidos a endoscopia

    digestiva alta (EDA) por suspeita de HDA aguda, com registo de mltiplas variveis clnicas

    e clculo das 4 escalas. A avaliao da ocorrncia dos eventos clnicos em estudo foi feita

    atravs da consulta dos registos clnicos e contacto telefnico.

    Ao todo, foram includos 94 doentes, sendo que 35 (37,2%) eram do sexo feminino

    com uma mdia de idades de 77,912,5 anos e 59 (62,8%) do sexo masculino com uma mdia

    de idades de 63,513,9 anos. A maioria tinha HDA por lcera pptica (44; 46,8%). A taxa de

    mortalidade foi de 10,6% e a taxa de recidiva foi de 14,9%. A rea sob a curva ROC

    relativamente recidiva foi de 0,706 [IC 0,573-0,839 (p=0,015)] e relativamente

    mortalidade foi de 0,737 [IC 0,619-0,856 (p=0,015)] para o AIMS65. A escala de Rockall,

    GBS e Guglielmi no mostraram relao estatisticamente significativa com a mortalidade ou

    com a recidiva. Uma pontuao

  • 3

    a mortalidade verificou-se uma sensibilidade de 90,0%, uma especificidade de 64,9% e um

    VPN de 98,0% para o mesmo ponto de corte. O GBS, para a necessidade de interveno

    teraputica, teve uma rea sob a curva ROC de 0,869 [IC 0,782-0,957 (p=0,000)].

    A escala AIMS65 teve um desempenho razovel na predio da recidiva e da

    mortalidade na HDA aguda. Adicionalmente, a escala GBS demonstrou a sua utilidade na

    previso de doentes de alto risco, que necessitaro de interveno teraputica. Por outro lado,

    as escalas de Rockall e Guglielmi no se mostraram teis para os seus objectivos principais,

    previso da mortalidade e recidiva, respectivamente.

  • 4

    Abstract

    Risk stratification using prognostic scores in patients with Acute Upper

    Gastrointestinal Bleeding has been recommended by international guidelines. However this

    has not gained broad implementation in clinical daily practice. Moreover, no score has clearly

    demonstrated to be significantly superior to the others.

    The aim of the present study was the application of prognostic scores (Rockall, GBS,

    Guglielmi and AIMS65) to the Portuguese population, namely the one needing emergency

    medical assistance at the Gastroenterology Department of CHUC. It was intended to ascertain

    the relative value of each score and its suitability for the Portuguese population.

    Patients with suspected Acute Upper Gastrointestinal Bleeding who underwent

    endoscopy were prospectively included, numerous clinical variables were evaluated and 4 risk

    scores were calculated. Evaluation of clinical events was made by consultation of the clinical

    records or by phone call.

    On the whole, 94 patients were included, being 35 (37,2%) women with an age

    average of 77,912,5 years and 59 (62,8%) men with an age average of 63,513,9 years. Most

    patients had Bleeding Peptic Ulcer (44; 46,8%). The mortality rate was 10,6% and rebleeding

    rate was 14,9%. The area under curve of the ROC curve for AIMS65 was 0,706 [CI 0,573-

    0,839 (p=0,015)] and 0,737 [CI 0,619-0,856 (p=0,015)] regarding rebleeding and mortality,

    respectively. The Rockall score, GBS and Guglielmi did not show statistically significant

    relation with mortality or rebleeding. A AIMS65 score of

  • 5

    The AIMS65 score showed a reasonable performance in predicting rebleeding and

    mortality in Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. The GBS proved to be useful in

    predicting high risk patients who will need therapeutic intervention. Rockall and Guglielmi

    were not found to be useful in predicting their main outcomes, mortality and rebleeding,

    respectively.

  • 6

    Introduo

    A HDA aguda uma patologia frequente, com uma incidncia de 47,7/100 000

    habitantes por ano, constituindo a emergncia gastroenterolgica mais frequente (1). Apesar

    dos avanos teraputicos, a mortalidade desta condio continua a ser alta, especialmente

    quando associada a comorbilidades (2). Alm disso, fonte de elevados gastos relacionados

    com o internamento hospitalar e os recursos teraputicos utilizados (2,3). A estratificao do

    doente em nveis de risco parte integrante da abordagem do doente com HDA, estando

    includa nas directivas internacionais (3). Contudo, na prtica clnica, no se verifica grande

    adeso a esta medida, discutindo-se o seu valor e facilidade de uso.

    No obstante a criao de vrias escalas, com diversos objectivos, nenhuma

    demonstrou ainda ser claramente superior s restantes, quer na capacidade de previso ou

    alocao de recursos, quer em termos de utilidade na prtica clnica. Alm disso, foram

    construdas em populaes com caractersticas prprias, pelo que, a sua reprodutibilidade

    pode no ser universal, sendo assim necessrio proceder sua validao.

    A escala de Rockall (tabela 1) foi desenvolvida em 1995, a partir de uma populao de

    2956 doentes (4). Inicialmente foi proposta para a previso da mortalidade e baseia-se em

    critrios clnicos e endoscpicos, tendo sido validada em mltiplos estudos (510).

    A escala de Glasgow-Blatchford (GBS) (tabela 2) foi criada em 1997 (11), a partir de

    uma populao de 1748 doentes, tendo como objectivo primrio avaliar a probabilidade da

    necessidade de interveno teraputica endoscpica, cirrgica ou transfusional. Importa

    referir que composta apenas por critrios pr-endoscpicos, clnicos e analticos e foi, por

    sua vez, tambm validada em mltiplos contextos (1220), alm de numa meta-anlise ter

    sido considerada a melhor escala para a previso de necessidade de interveno teraputica

    (21).

  • 7

    Guglielmi e colaboradores propuseram, em 2002, uma outra escala de avaliao

    (tabela 3), de um estudo que incluiu 738 doentes e que se focou na probabilidade de recidiva

    na hemorragia por lcera pptica (22). Convm salientar o recurso a informaes clnicas,

    laboratoriais e endoscpicas, tendo sido considerada a escala mais apropriada para a previso

    da recidiva (21).

    Finalmente, a escala AIMS65 (tabela 4) foi publicada em 2011, tendo emergido a

    partir da anlise de uma populao de 29 222 doentes (23). Foi criada com o objectivo de

    prever a mortalidade, a durao de internamento e o custo, atravs da utilizao de variveis

    clnicas e laboratoriais. Para alm da validao interna, apresentada no seu artigo original, j

    foi alvo de validao externa noutros estudos (24,25).

    O objectivo do presente trabalho consiste na aplicao dos scores de prognstico

    populao portuguesa, nomeadamente a que necessita dos cuidados da Urgncia do Servio

    de Gastroenterologia do CHUC. Deste modo, pretende-se averiguar o valor relativo de cada

    escala e a sua aplicabilidade populao estudada.

  • 8

    Mtodos

    Neste estudo prospectivo foram includos doentes com HDA aguda, submetidos a

    EDA no mbito da urgncia de um hospital tercirio (CHUC) durante um perodo de 6 meses.

    Procedeu-se ao registo dos doentes numa base de dados informatizada imediatamente aps a

    EDA urgente, na maioria dos casos, ou nas 48 horas seguintes.

    Foi recolhida informao relativamente a dados demogrficos (idade e sexo),

    provenincia, manifestaes clnicas, comorbilidades, medicao antiagregante plaquetar e

    anticoagulante, sinais vitais, resultado de estudos analticos, tempo decorrido desde o incio

    do quadro at admisso e desde a