escala morse avaliacao

7/25/2019 Escala Morse Avaliacao

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Escala de Quedas de Morse

Manual de utilizao


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Ficha tcnica

Ttulo: Escala de Quedas de Morse: Manual de utilizao

Autores: Pedro Barbosa, Lus Carvalho e Sandra Cruz

cone de capa: Freepik from www.flaticon.com

Design & paginao: ESEP Gabinete de Divulgao, Imagem e

Apoio Publicao

Editor: Escola Superior de Enfermagem do Porto, 2015

ISBN: 978-989-98443-8-4

Obra licenciada:Licena Creative Commons: Atribuio No Comercial,

Sem Derivaes 4.0 Internacional

Trabalho realizado no mbito do Mestrado em Superviso Clnica em Enfermagem.

Integrado no projeto de investigao: "Superviso Clnica para a Segurana e Qualida-

de dos Cuidados (C-S2AFECARE-Q)".


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ndice

Introduo 4

Tipos de queda 6

Escala de Quedas de Morse 7

Princpios de utilizao 8

Antecedentes de queda / Histria de queda 9

Diagnstico secundrio 10

Apoio na deambulao 11

Terapia endovenosa em perfuso 12

Tipo de marcha 13

Estado mental / Perceo mental 14

Referncias bibliogrficas 15


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4 Enfermagem Portowww.esenf.pt

Introduo

A avaliao do risco de queda interveno essencial para a preveno

de quedas (Chang et. al, 2004), sendo para isso importante a correta utili-

zao da Escala de Quedas de Morse (EQM).

O Enfermeiro visa diariamente a exce-lncia no seu exerccio profissional peloque a preveno de complicaes, no-meadamente a referente s quedas, um dos seus focos de ateno.

Segundo a Classificao Internacionalpara a Prtica de Enfermagem (CIPE)verso 2.0 (ICN, 2011, p.42) Cair :realizar: descida de um corpo de umnvel superior para um nvel inferiordevido a desequilbrio, desmaio ouincapacidade para sustentar pesos epermanecer na vertical, que se traduzpelo evento ou episdio Queda. Por

sua vez, de acordo com Saraiva (2008,p.29), a queda pode ainda ser com-preendida como um deslocamentono intencional do corpo para um nvelinferior posio inicial com incapaci-

dade de correo em tempo til.Sendo as quedas uma preocupaoenquanto indicador da qualidade emsade uma vez que so a segundacausa de morte por acidente a nvelmundial (OMS, 2012), os enfermeirostm um papel fundamental na forma-o e criao de ambientes segurose normas que visem a sua preveno.


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Decorrendo do imperativo de se de-senvolverem estratgias para diminuiro nmero de quedas promovendo aqualidade de cuidados de enfermagem

prestados aos clientes, surge a ne-cessidade de se identificarem correta-mente os clientes com risco de queda,pois tal como afirma Morse (2009), oaspeto mais importante da prevenodas quedas antecipar o seu aconte-cimento. Assim a avaliao do risco dequeda interveno essencial para asua preveno (Chang et. al, 2004),sendo para isso importante a corre-ta utilizao da Escala de Quedas deMorse (EQM).

Este manual no substitui a necessi-dade de formao para a utilizaoda EQM, no entanto pode ser utiliza-

do como uma ferramenta de apoio mesma. Contudo, pretende-se que

este seja um instrumento que auxilie aprtica diria dos Enfermeiros, com ointuito de se minimizar a subjetividadede interpretao da EQM e de se con-

seguir uma uniformizao da aplicaoda mesma.

Este manual encontra-se dividido emduas partes. Inicialmente so apresen-tados os diferentes tipos de quedasassim como os princpios bsicos deaplicao da escala. Numa segunda

fase so explanados todos os elemen-tos constituintes da escala assim comoas possibilidades de resposta para quea avaliao seja efetuada com o maiornvel de objetividade.


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Tipos de quedas

Segundo Morse (2009), as quedas tm diferentes causas e por isso devem

ser classificadas como:

Quedas acidentais:

Ocorrem por fatores externos pessoa,acontecendo a clientes sem risco dequeda, no se podendo prever ou an-tecipar. Este tipo de quedas no podem

ser previstas pela escala e as estrat-gias para a sua preveno passam porminimizar os riscos ambientais (Morse,2009).

Quedas fisiolgicas no

antecipveis:

Ocorrem em indivduos sem fatores derisco para a queda. No sendo, por-tanto, possveis de prever, at que aprimeira ocorra de facto. Estas podemocorrer devido a fatores fisiolgicoscomo convulses, perda de fora, oufraturas patolgicas (que ocorrem pelaprimeira vez). Correspondem a cerca

de 8% do total das quedas (Morse,2009).

Quedas fisiolgicas

antecipveis:

Ocorrem em indivduos com alteraesfisiolgicas e que apresentam risco dequeda. Este tipo de quedas constituemquase 80% do total de quedas e soas potencialmente prevenveis com autilizao da EQM (Morse, 2009).


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Escala de Quedas de Morse

Informaes da e para a aplicao da escala.

Janice Morse, autora da Escala deQuedas de Morse, iniciou a constru-o da escala num projeto piloto em1985, tendo passado por vrias fasesda construo desta at 1989, quan-do publica o artigo Development of aScale to Identify the Fall-Prone Patient(Morse et. al, 1989). Em 1997 publicao livro Preventing Patient Falls o qualsofre uma reviso com a segunda edi-o em 2009.

A escala encontra-se a ser aplicada anvel internacional. Em Portugal utili-

zada em vrios centros hospitalares ea Direo-Geral da Sade indica a ne-cessidade de se avaliar o risco de que-da como uma interveno adequada epersonalizada para a preveno (DGS,2011). A mesma encontra-se ainda emfase de validao para a populaoportuguesa.

constituda por seis itens com duasou trs possibilidades de resposta paracada um. A cada uma das respostascorresponde uma pontuao.

De acordo com a avaliao efetuada a

soma das pontuaes obtidas em cadaum dos seis itens resulta num scoreque indica o risco de queda. Essa pon-tuao varia de 0 a 125 pontos.


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Princpios de utilizao

Princpios bsicos para a avaliao do risco de queda atravs da Escala

de Quedas de Morse.

1: A escala deve ser vista como umtodo e preenchida na sua totalidade;

2:A escala deve de ser aplicada a to-dos os clientes com mais de 18 anos;

3: O resultado obtido indicativo do

risco de queda, quanto maior o scoremaior o risco;

4: Considera-se alto risco de quedaquando o resultado obtido, atravs daaplicao da escala, igual ou supe-rior a 45 pontos.

Fator de excluso na utilizaoda Escala de Quedas de Morse:

Clientes com impossibilidade funcio-nal de cair, ou seja, que no possuamatividade motora. A queda um tipode auto cuidado, logo pressupe ao.Assim, a um cliente tetraplgico, em

coma, sedado ou sem atividade moto-ra no se aplica a EQM.

Nota:

A nvel institucional a avaliao dorisco de queda atravs da EQM deveser efetuada no momento da admis-so assim como quando existe altera-

o da condio clinica do cliente ouquando existe uma queda. A autorarecomenda que a periodicidade paraaplicao da escala seja uma vez porturno.


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Instrues

No:

O cliente no teve nenhum episdio dequeda no ltimo ano.

Sim:

O cliente caiu durante o presente inter-namento hospitalar ou tem uma histriade queda(s) fisiolgica(s) antecipveise no antecipveis no ltimo ano (Ti-netti, 2003; Morse, 2009). Exemplos

incluem quedas resultantes de con-vulses ou de uma marcha debilitadaanteriormente admisso, que resultasempre da condio fsica e mental docliente.

Notas

Se um cliente cai pela primeira vez(dentro dos critrios referidos anterior-mente nas instrues) durante o pre-sente internamento, ento a sua pon-tuao passa imediatamente de 0 para25 pontos neste tpico.

Observaes

Nos antecedentes de queda no considerada a queda acidental, umavez que no provocada por um fator

fisiolgico. Por exemplo uma pessoaempurrada por outra com o intuito delhe provocar a queda, um jogador defutebol que rasteirado ou algum quecai no autocarro porque ia de p e ocondutor travou com intensidade ins-tantaneamente, no se considera comoantecedente.

Antecedentes de queda/ Histria de queda

No: 0 pontosSim: 25 pontos


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Instrues

No:

Se no existir um diagnstico secund-rio que possa contribuir para a queda.

Sim:

Se existir mais do que um diagnsticomdico ou de Enfermagem identificadono processo clnico que possa contri-buir para a queda.

Notas

No existe nenhum tpico com me-dicao pois a escala j a contabilizaimplicitamente neste tpico, podendoapenas a multimedicao ser uma es-tratgia de perceo de diagnsticossecundrios.

Observaes

Doenas ou condies de sade docliente tais como: hipotenso, dficesnutricionais, insnia, incontinncia ou

urgncia urinria, tonturas, vertigens,alteraes neurolgicas, desequilbrioou alteraes posturais, doenas crni-cas como diabetes, hipertenso e ou-tras que, mesmo medicadas e/ou con-troladas, possam, a qualquer momento,sofrer alteraes que interfiram na pro-babilidade de queda, so consideradas

como Diagnsticos Secundrios.Outros diagnsticos resolvidos, taiscomo apendicectomia ou fratura dealgum membro que j no apresen-tem interferncia na condio fsica docliente, no so considerados comodiagnsticos secundrios.

Diagnstico secundrio

No: 0 pontos

Sim: 15 pontos


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Instrues

Sem apoio:

O cliente anda sem qualquer apoio.

considerado tambm sem apoio se ocliente andar sempre apoiado por outrapessoa.

Se usa uma cadeira de rodas e estaadaptado utilizao e transfernciaautnoma de e para a mesma. Tam-bm considerado sem apoio quando transferido sempre por algum de e

para a cadeira de rodas.Se est em repouso e cumpre o repou-so na cama, no saindo da mesma.

Auxiliar de marcha:

Se utiliza algum auxiliar de marcha(bengala, canadianas, andarilho).

Apoiado na moblia:

Se anda apoiando-se na moblia, ouem tudo o que se encontra ao seu redor(ex.: medo de cair).

Notas

A utilizao de suporte rodado nopode ser considerado como Apoio naDeambulao uma vez que j se en-

contra contabilizado no item TerapiaEndovenosa em Perfuso.

Observaes

Neste ponto apenas aferida a utiliza-o ou no de dispositivos ou apoiosna deambulao, no avaliado o tipo

de marcha ainda que tenha semelhan-as com o tpico Tipo de Marcha.

Apoio na deambulao

Sem apoio: 0 pontos

Auxiliar de marcha: 15 pontos Apoiado na moblia: 30 pontos


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Instrues

No:

O cliente no se encontra com terapiaendovenosa em perfuso.

Sim:

O cliente encontra-se com terapia en-dovenosa em perfuso.

O cliente apenas se encontra em riscoquando conetado terapia endoveno-sa. Portanto, se o cliente se encontra

a efetuar uma perfuso intermitente,ainda que por curtos perodos, comopor exemplo, antibitico ou outro tipode perfuso de curta durao, pontua-se com 20 pontos.

Notas

Antibiticos ou outras medicaes efe-tuadas em blus no so consideradoscomo terapia endovenosa em perfuso.

Outros tipos de perfuso que no en-dovenosa (como por exemplo perfusocom cateter epidural) podem tambmcontribuir para a queda, pelo que so

ponderados como Sim.

Observaes

Este item encontra-se atualmente naescala como Terapia Endovenosa/He-parina, o termo heparina foi usado com

o intuito de se tentar demonstrar a ne-cessidade de perfuso, pois em algunscasos a heparina endovenosa usadaem perfuso contnua (durante longosperodos).

Terapia endovenosa em perfuso

No: 0 pontos

Sim: 20 pontos


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Instrues

Normal:

O cliente caminha com a cabea ergui-da, os braos balanando livremente aolado do corpo, andando sem hesitao.

O cliente move-se em cadeira de rodas(encontrando-se totalmente adaptado utilizao e transferncia autno-ma para e da cadeira de rodas e/ou sempre transferido por algum de epara a cadeira de rodas) ou se est e

cumpre repouso na cama, no saindoda mesma.

Desequilbrio fcil:

O cliente anda curvado mas capaz deerguer a cabea e andar sem perder oequilbrio, se utilizar a moblia ou o que

est em redor como apoio, f-lo de for-ma leve para se sentir mais seguro eno o agarra de modo a conseguir per-manecer na posio vertical.

Dfice de marcha:

O cliente tem dificuldade em levantar-

se, realizando vrias tentativas para ofazer, quando se encontra numa ca-

deira tenta levantar-se empurrando osbraos da mesma e/ou balanando-sede forma a tentar colocar-se na posiode p.

Quando tenta andar a cabea encon-tra-se virada para baixo, concentrando-se no cho. Agarra-se a tudo o que seencontra ao seu redor porque apresen-ta um dfice de equilbrio e no conse-gue andar sem essa assistncia.

Ao ajudar o cliente a andar, o/a enfer-meiro(a) aperceber-se- que ele/ela

segura a sua mo com fora, ou quan-do agarra um corrimo ou os mveis,agarra-se com tanta fora que as suasmos ficam menos coradas. O cliented passos curtos e vacila.

Observaes

Se o cliente est numa cadeira de ro-das, ter uma pontuao de acordocom a sua capacidade de se transfe-rir da cadeira de rodas para a cama evice-versa ( de acordo com o que j referido nas instrues).

Tipo de marcha

Normal: 0 pontos

Desequilbrio fcil: 10 pontos Dfice de marcha: 20 pontos


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Instrues

Consciente das suas limitaes:

O estado mental avaliado atravs daverificao da autoavaliao (efetuadapelo prprio cliente) relativamente sua capacidade de andar.

Questione o cliente: " capaz de ir casa de banho sozinho? ou Precisade ajuda?". Se a resposta do clienteao julgar a sua prpria capacidade consistente com as prescries/perce-

es de enfermagem, ento o clientetem conscincia do risco e das suaslimitaes, agindo de acordo com asmesmas, logo est consciente dassuas limitaes.

No consciente das suas limita-

es:

Se a autoavaliao do cliente irrea-lista, ento considera-se que o clientesobrestima as suas capacidades e es-quece-se das suas limitaes, logo noest consciente das suas limitaes.

Notas

O estado mental diferente da orien-tao tempo-espacial. Um cliente podeestar orientado no tempo e no espao

e no estar consciencializado das suaslimitaes em relao ao risco de que-da, por conseguinte pode no agir deacordo com as recomendaes.

Observaes

Um cliente confuso no est conscien-te das suas limitaes. Incluindo-se osestados de confuso aguda, crnica ouintermitente.

Estado mental / Perceo mental

Consciente das suas limitaes: 0 pontos

No consciente das suas limitaes: 15 pontos


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Referncias bibliogrficas

Chang, J.T., Morton, S.C., Rubenstein, L.Z., Mojica, W.A., Maglione, M., Suttorp,M.J., Roth, E.A., Shekelle, P.G. Interventions for the prevention of falls in olderadults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. British Me-dical Journal. 2004, N. 328, p. 328:680.

Comit Internacional de Enfermeiros Classificao Internacional para a Prtica deEnfermagem (CIPE). 2011. ISBN: 978-929-509-435-2.

Morse, J., et. al Development of a scale to identify the fall-prone patient. CanadianJournal on Aging. 1989, Vol. 8, N.4, p. 366-377.

Morse, J. Preventing Patient Falls.2nd. ed. Springer Pub., 2009, New York. ISBN:

978-0-8261-0389-5.

Saraiva, D.M.R.F. [et al.] Quedas: indicador da qualidade assistencial. Nursing.2008, N. 235, p. 28-35.

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em WWW: .


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Anotaes


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