erros de conexão misconnection

ERROS DE CONEXÃOEVITÁ-LOS, PODE ESTAR EM SUAS MÃOS

Elaine Koda, enfermeira, Gerente de Risco na Lifemed, Secretária da CE

26.150.01, Relatora GT6, membro ISO TC 210/JWG4.

mar/2013

Imagem retirada da publicação do ECRI(3)

ERROS DE CONEXÃO

Estudos realizados em várias partes do

mundo evidenciam que o uso generalizado

do conector luer tem contribuído para a

ocorrência de eventos adversos que

resultaram em sérios danos a saúde dos

pacientes, incluindo a morte.( 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11,

12, 13, 14)

ERROS DE CONEXÃO

No Brasil, notícias relacionadas a eventos adversos estão se tornando frequentes. Só no último ano, podemos citar: 02/março/2012 - Recém-nascido, com 1 mês de

vida, que recebeu leite materno via intravenosa, resultando em sua morte.

16/abr/2012 - Bebê que recebeu leite na veia em vez de soro está estável, diz hospital, em hospital de MG.

17/abr/2012 - Paciente morreu após receber suplemento na veia, diz família, em um hospital de Indaiatuba, interior paulista.

ERROS DE CONEXÃO

Continuação

04/maio/2012 - Filho mata a mãe ao injetar dieta na veia em hospital público no Ceará

08/out/2012 - Idosa de 88 anos faleceu doze horas após ter recebido “sopa na veia”.

16/out/2012 – Idosa (80 anos) morreu após receber café com leite na veia, na Baixada Fluminense, RJ.

19/out/2012 - Um aposentado de 84 anos morreu após receber dieta na veia em hospital de Itaúna, MG.

ERROS DE CONEXÃO

Visando diminuir os riscos para os pacientes, autoridades técnicas, sanitárias e regulatórias da área vêm se mobilizando para minimizar os impactos decorrentes dos erros de conexão na administração de medicamentos.

Neste sentido, está em desenvolvimento a série de normas ISO 80369, endereçada aos diferentes tipos de aplicações na área da saúde, visando a não interconectividade entre dispositivos que possuem uso pretendido diferentes ou para aplicação em sistemas/vias distintas.

ERROS DE CONEXÃO

Enquanto aguardamos a publicação destas

normas, os erros de conexão podem ser

evitados adotando-se algumas

recomendações práticas na rotina de

administração de medicamentos no

ambiente hospitalar.

RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS

Identificar e enfatizar, por meio de treinamento, os riscos relacionados aos erros de conexão e orientar as formas de evitá-los; (2, 9, 10, 13, 14)

Imagens do FDA Calendar 2009 4


Rastrear o tubo ou cateter do paciente, do conector terminal ao seu ponto de origem, antes de realizar qualquer conexão ou infusão; (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10,

13, 14)

“ponto de origem”

Conector terminal


Tubos e cateteres que possuam finalidade de uso diferentes ou são aplicados à sistemas diferentes, devem ser fixados em posições opostas.(2, 5, 8, 13) Esta orientação é especialmente importante no caso de unidades neonatais; (2)

“para cima /a direita

“para baixo /a esquerda


Não forçar nenhuma conexão. Se uma conexão está difícil de ser feita – ela requer muito esforço – deve-se considerar a possibilidade de erro de conexão. Da mesma forma, se uma conexão parecer não segura, checar se os componentes estão corretos; (3, 10, 11)

Terminal luer

Terminal não-luer


Executar conexões somente sob condições adequadas de iluminação; (6, 7, 8)


Não modificar ou adaptar o conector na sua utilização. Isto pode comprometer sua utilização segura; (1, 5, 7, 8, 11)

Rechecar as conexões e rastrear todos os tubos e cateteres de um novo paciente no setor; (2, 6, 7, 8, 13, 14)

Imagem disponível em http://cateterpic.webnode.com.br


Informar colaboradores não-clínicos, pacientes e seus familiares para solicitar auxílio do corpo de enfermagem ou médico, sempre que houver a necessidade de conectar ou desconectar dispositivos ou infusões; (1, 2, 6, 7, 8, 9, 13) Imagem disponível em http:// www.fda.gov


Identificar e gerenciar condições ambientais e práticas que podem contribuir para a fadiga do profissional da saúde e tomar as ações pertinentes para evitá-las; (2, 6, 7,

8, 13)

Iluminação

Nível de atenção relacionado ao ciclo circadiano.


Cateteres de alto-risco (exemplo: epidural, intratecal, arterial) devem ser rotulados e não devem possuir entradas secundárias para injeção;(2, 13, 14)

Notificar os eventos adversos decorrentes de erros de conexão para a autoridade competente. (3, 6)


Ver também

BIBLIOGRAFIA

1. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Luer-lock misconnects can be deadly. In Nursing 35:73, Sep. 2005.

2. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Misconnections between medical devices with Luer connectors: under-recognized but potencially fatal events in clinical practice. In Safe Practices in Patient Care. Vol.3, Nº2. http://www.safe-practices.org/pdf/SafePractice8.pdf (último acesso em 9 de outubro de 2012).

3. ECRI. Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices, 2006, 35(3):81–95.

4. Food and Drug Administration (FDA). Look. Check. Connect. Safe Medical Devices Save Lives. Medical Device Safety Calendar 2009.

5. Food and Drug Administration (FDA). (2010). Letter to manufacturers of enteral feeding tubes, healthcare professionals, and hospital purchasing departments. Retrieved August 22, 2011. http://www.premierinc.com/safety/topics/tubing-misconnections/downloads/FDA-Enteral-Feeding-Tube-Letter.pdf (último acesso em 9 de outubro de 2012)

6. GETZ, L. Enteral Misconnections – Changes in Pipeline to Prevent Deadly Errors. In Today´s Dietitian: 2010; 12(2):p18. http://www.todaysdietitian.com/newarchives/020810p18.shtml (último acesso em 16 de agosto de 2012).

7. GUENTER, P et. al. Enteral feeding misconnections. In Safe Practices in Patient Care. 2009; 4(2): p1-7. http://www.safe-practices.org/pdf/SafePractice11.pdf (último acesso em 28 de agosto de 2012).

8. GUENTER P et. al. Enteral feeding misconnections: A Consortium Position Statement. In The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2008; 34(5): p285-292.

BIBLIOGRAFIA

9. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Problems persist with life- threatening tubing misconnections. In ISMP Medication Safety Alert, 2004. http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20040617.asp (último acesso em 20 de setembro de 2010).

10. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Preventing catheter/tubing misconnections: much needed help is on the way. In ISMP Medication Safety Alert, 2010 http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20100715.asp (último acesso em 20 de setembro de 2010).

11. MILLIN, CJ; BROOKS, M. Reduce - and Report - Enteral Feeding Tube Misconnections. In Nursing 2010, November issue, p.60.).

12. SIMMONS, D et. al. Tubing misconnections: Normalization of deviance. In Nutr Clin Pract. Jun 2011; vol 26 (3): p286-293. (último acesso em 16 de agosto de 2012)

13. The Joint Commission: Tubing misconnections—A persistent and potentially deadly occurrence, In Sentinel Event Alert, Issue 36, Apr. 3, 2006. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_36.htm (último acesso em 20 de setembro de 2010).

14. World Health Organization, The Joint Comission, Joint Commission International: WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Avoiding catheter and tubing mis-connections. Patient Saf Solut. 2007; Volume 1. Solution 7. May 2007. http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution7.pdf (último acesso em 9 de outubro de 2012).

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