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Anuário da Produção de Iniciação Científica Discente 2006 • 1

Eritrograma de bubalinos higidos (Bubalus bubalis)criados no Estado de São Paulo

Autora: Jéssica Almeida de Moura - Medicina VeterináriaCo-autores: Karina Medici Madureira Fernanda Baptistella Monique da SilvaProfessora Orientadora: Ms. Viviani Gomes*

Centro Universitário Anhanguera - Unidade LemeArtigo apresentado no 6º Congresso Nacional de Iniciação Científica - CONIC 2006

Artigos - Ciências Agrárias

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RESUMO

O eritrograma é um exame complementar queauxilia o clínico no diagnóstico das afecções queacometem os animais domésticos, principalmente asafecções do sistema circulatório, porém, os estudoshematológicos em bubalinos são escassos, existindopoucas informações na literatura a respeito dosparâmetros de normalidade dos constituintes sanguíneos.Portanto a presente pesquisa teve como objetivo aavaliação dos parâmetros hematológicos de normalidadede bubalinos hígidos da raça Murrah, criados no Estadode São Paulo. Realizou-se o eritrograma de 159 amostrasde sangue total colhidas em tubos vacutainer contendoanticoagulante EDTA. Como resultado foi encontradovalores médios de 7,32 milhões de hemácias/µL (He)12,22 g/dL de hemoglobina; volume globular médio de35,33%; volume corpuscular médio de 49,54 fentolitros(fl); e concentração hemoglobínica corpuscular médiade 34,57%. Os resultados encontrados permitiramestabelecer os valores de normalidade dos componentesdo eritrograma de bubalinos, que poderão ser utilizadosno diagnóstico e prognóstico das afecções que acometemtal espécie.

Palavras-chave: búfalos, hematologia,eritrograma, anemia.

INTRODUÇÃO

Estudos sobre as enfermidades que acometem osbubalinos são escassos, isto porque estes animais durantemuito tempo, representaram um número bastantepequeno; viviam em rebanhos isolados, e eramconsiderados imunes a várias doenças, além disso,acreditava-se que o manejo sanitário dos búfalos nãoexigia técnicas próprias, muitas vezes aplicavam-semetodologias utilizadas em bovinos, sem levar emconsideração as peculiaridades da espécie (LAU, 2005).São escassas as informações na literatura sobre as suascaracterísticas genéticas e fisiológicas, o que limita aprodução dos bubalinos de forma mais racional (AYRES,et al, 2005).

Os búfalos são classificados na sub-famíliaBovidae, gênero Bubalis, sendo dividido em dois gruposprincipais: Bubalus bubalis, também conhecido comowater buffalo e o Bubalus bubalis var kerebau,denominado búfalo do pântano (swamp buffalo). NoBrasil são comuns as seguintes raças: Mediterrâneo,Murrah, Jafarabadi e Carabao (ROMITTO, 2005).

O búfalo é uma espécie originária da Ásia,difundida praticamente em todos os continentes, sendo omaior rebanho das Américas encontrado no Brasil,constituindo uma população de mais de dois milhões decabeças. Trata-se de um animal rústico, precoce, fértil edócil, possuindo grande facilidade de adaptação emqualquer ambiente (FAO, 1999).

Segundo registros existentes na AssociaçãoBrasileira de Criadores de Búfalos já apresenta

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aproximadamente três milhões de cabeças (LAU, 2005).No Brasil o rebanho bubalino é compostoaproximadamente por 1.500.000 animais, mostrando suaimportância econômica, porém observam-se poucaspesquisas a respeito das doenças que acometem essesanimais, principalmente na região Sudeste e,particularmente, no Estado de São Paulo (ANUALPEC,1996; BARBOSA et al, 2003).

Por ser um animal adaptável a diversas condiçõesambientais, os búfalos são muito importantes para aregião amazônica, uma vez que podem ser criados emáreas periodicamente inundáveis, com isso evitando ouminimizando a destruição da floresta nativa para aformação de novas pastagens (OLIVEIRA et al, 2003).Entre as características inerentes a espécie, destaca-se:rusticidade, prolificidade, adaptabilidade, vida útil até os15 anos, precocidade, docilidade e elevada taxa deprodutividade em leite, carne e trabalho, aliadas às taxasde natalidade superior a 80% e mortalidade inferior a3% ao ano (COCKRILL, 1974).

As doenças mais freqüentes entre os bezerrosbúfalos, desde o nascimento até os seis meses de vida,são as seguintes: colibacilose, eimeriose, encefalomieliteesporádica, estrongiloidose, monieziose e salmonelose.E as outras doenças mais freqüentemente encontradasna espécie são: febre aftosa, sarna, toxoplasmose,mastite, brucelose e estomatite vesicular (LAU, 2005).Esses animais apresentam uma maior resistência aalgumas enfermidades que acometem os bovinos, dentreestas doenças destaca-se a infestação por carrapatos,mastites, babesiose/anaplasmose e afecções do sistemalocomotor. Contudo apresentam a maioria das doençasque os bovinos, mais apresentam uma menormanifestação clinica (GRIFFITHS, 1974;BASTIANETTO, 2005).

O diagnóstico das enfermidades que acometemos búfalos é realizado através do exame clínico do animale exames laboratoriais complementares, principalmenteatravés da interpretação do eritrograma, principalmenteas enfermidades que acometem o sistema circulatóriodo animal, processos mórbidos no sangue ou nos órgãoshematocitopoiéticos, podem provocar quadroshematimétricos anormais. Outros estados patológicos,devido a deficiências nutricionais, penetração noorganismo de substâncias irritantes ou tóxicas, einfecções determinam desequilíbrios da composiçãosangüínea.

Os exames de sangue auxiliam o clinico veterináriona elucidação de diagnósticos de afecções, orientam naterapêutica a ser instituída e, muitas vezes, permitem oestabelecimento de um prognóstico. Porém, para atingirsua finalidade, os exames devem ser feitos segundo

técnicas padronizadas, utilizando métodos sensíveis eexatos, mas para eles terem um real valor, deve se basearem dosagens de amostras homogêneas representativasdo sangue circulante do animal a ser examinado(BIRGEL, 1982).

O hemograma é constituído por duas partes bemdistintas: o eritrograma que se segue às característicasdas hemácias e seus constituintes; e o leucograma,referente ao número total de leucócitos, suasdiferenciações e alterações (BIRGEL, 1982).

De acordo com Silva (1986), a hematologia temprogredido de forma acelerada, tendo como objetivoavaliar os elementos que compõem o sangue e esclareceros fatores que influenciam a variação desses parâmetros.Contudo a hematologia da espécie bubalina é escassa,devido ao sistema de criação extensiva ao qual sãosubmetidos estes animais, sendo difícil o manejo para acolheita de material biológico, como o sangue.

A expressão do valor de hemácias e adeterminação dos valores médios de hemoglobina variammuito de autor para autor, e também de acordo com afaixa etária (SILVA, 1986).

Na literatura, foram encontradas poucas citaçõessobre o volume globular do sangue de bubalinos, e estesparâmetros são bem menos verificados que os valoresde hemácias e de hemoglobina; estudos mostram quetalvez isso ocorra porque as flutuações desses trêselementos sejam semelhantes. Porém, os índiceshematimétricos absolutos são os que possuem menorcitação literária, porque seu estabelecimento depende dohemograma completo (SILVA, 2005).

De acordo com Smith (2006) os valoreshematológicos de normalidade para a espécie bovina são:hemoglobina de 8 a 15 g/dL, volume globular médio de24 a 46 %, volume corpuscular médio de 40 a 60fentolitros, concentração hemoglobínica corpuscularmédia de 30 a 36 g/dL, e leucócitos de 4 a 12 milhões/mm³.

OBJETIVOS

A presente pesquisa teve como objetivo a avaliaros parâmetros eritrocitários de bubalinos hígidos da raçaMurrah criados no Estado de São Paulo.

METODOLOGIA

Foram analisadas amostras de sangue totalprovenientes de 159 animais hígidos da espécie bubalinada raça Murrah. As amostras foram colhidas em trêspropriedades leiteiras localizadas nas cidades deCorumbataí e Analândia, Estado de São Paulo.

Eritrograma de bubalinos higidos (Bubalus bubalis) criados no Estado de São Paulo


DESENVOLVIMENTO

Colheita das amostrasForam colhidas 5 mL de sangue em tubo

vacutainer contendo anticoagulante EDTA, provenientesde 159 bubalinos da raça Murrah, dos sexos masculino efeminino, através de punção da veia jugular externa e daveia mamária.

Realização do eritrograma

Contagem de hemáciasRealizou-se a contagem do número de hemácias

na câmara hematimétrica de Neubauer modificada, apósdiluição do sangue na proporção 1:200 em líquido deGower. Logo após homogeneização da solução, foirealizado o preenchimento da pipeta para contagem deglóbulos brancos, desprezava-se 1/3 do conteúdo dapipeta, preenchendo-se o hemocitômetro. As contagensforam efetuadas sobre áreas de 1/5 de mm2, em câmarade Neubauer modificada, segundo as recomendações deBirgel (1982).

Dosagem de hemoglobinaA dosagem de hemoglobina foi realizada pelo

método da cianometahemoglobina, empregando-sereativo comercial do laboratório Labtest®, com leituraem analisador bioquímico da marca BIOPLUS®,utilizando o comprimento de onda de 540 nm. Osresultados foram obtidos diretamente comparando-se osresultados das provas com a leitura de um padrão e oteor de hemoglobina conhecido (BIRGEL, 1982).

Volume GlobularO valor do hematócrito foi determninado por

microhematócrito em tubos capilares de vidro calibrados,preenchidos com sangue até 4/5 de seu total, tinham asextremidades preenchidas com massa de modelagem,sendo a seguir centrifugados em uma microcentrifuga(CELM®), durante 5 minutos a 11.000 rpm. Após acentrifugação, foi realizada a leitura do volume globularem um cartão de leitura de hematócrito, o qual aponta aporcentagem do volume celular (BIRGEL, 1982).

Cálculo dos índices hematrimétricosO volume corpuscular médio (VCM) e a

concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM)foram calculadas segundo Birgel (1982):

VCM=volume globular x 10/ número de hemáciasCHCM=hemoglobina x 100/hematócrito

Análise EstatísticaOs resultados obtidos segundo as variáveis

estudadas foram submetidos ao teste de normalidade deKolmogorov-Smirnov, e apresentaram distribuiçãoparamétrica, sendo calculadas as suas médiasaritméticas. As análises estatísticas foram realizadas como auxílio do software estatístico SAS (2001) e MINITAB(2000).

RESULTADOS

Como resultados foram encontrados valoresmédios de 7,32 milhões de hemácias/mL; 12,22 g/dL dehemoglobina; volume globular médio de 35,33%; volumecorpuscular médio de 49,54 fentolitros (fl); econcentração hemoglobínica corpuscular média de34,57%.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados permitiram estabeleceros valores de normalidade dos componentes doeritrograma de bubalinos, que poderão ser utilizados nodiagnóstico e prognóstico das afecções que acometemtal espécie.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANUALPEC. 1996. Anuário Estatístico da Produção Animal.Argos Comunicação, São Paulo. 312p.AYRES, M.C.C.; BIRGEL JÚNIOR, E.H.; ROSENFELD, A.M.F.;BIRGEL, E.H. Polimorfismo da hemoglobina de bubalinos(Bubalus bubalis) da raça Murrah cirados no Estadode SãoPulo, Brasil Ver. Brás. Saúde Prod. An., v.6, n.1, p.18 - 23, 2005.BARBOSA, J. B.; ÁVILA, S. C.; DIAS, R. V. C.; PFEIFER, I. B.;OLIVEIRA, C. M. C. Estudo comparativo de algumas provasfuncionais do fluido ruminal e de metabólitos sangüíneos debovinos e bubalinos. Pesq. Vet. Bras. V.23 n.1 Rio deJaneiro jan./mar. 2003.BASTIANETTO, E. Aspectos econômicos da criação debubalinos em Minas Gerais. II Simpósio Mineira de Buiatria,out / 2005.BIRGEL, E. H.; LARSSON, M. H. M. A.; HAGIWARA, M. K.el all. Patologia Clinica Veterinária. São Paulo: SociedadePaulista de medicina Veterinária, 1982, 258p.COCKRILL, W.R. The husbandry and health of the domesticbuffalo. FAO, Rome, 1974, 993p.FAO (Food and Agriculture Organization), FAOSTAT-Agriculture data. http://apps.fao.orgi/cgi-gin/nph-db.pl?subset=agriculture/. 1999.GARCIA-NAVARRO, C.E.K. Manual de HematologiaVeterinária. 2 ed. São Paulo: Varela, 2005, 79p.GRIFFITHS, R.B. Parasites ande Parasitc Desease. In:COCKRILL, W. R, N The Husbandry and Healt of DomesticBuffalo, Roma: FAO 1974, Cap 10, p. 236-275.



LAU H.D. 1991. Manual de práticas sanitárias para bubalinosjovens. CircularTécnico 60, Embrapa-CPATU, Belém, PA. 36p.LAU, H. D. Doenças em Búfalos no Brasil. Edição 2000. SãoPaulo: 2005. Disponível em: <http://www.criareplantar.com.br/pecuaria>. Acesso em: 30 nov. 2005.MINITAB-The student edition of MINITAB statistical softwareadapted for education-1.3 Release. New York: Addison-Wesley, 2000.OLIVEIRA, C. M. C. et all. Parâmetros sangüíneos e urinários,no pré e pós parto, de búfalas criadas em sistema exclusivo depastejo. Pesquisa Veterinária Brasileira, v.23, n.02, abr/jun2003.ROMITTO, G.C. Búfalos. São Paulo: 2005 Disponíveis em:<http://www.saudeanimal.com.br/artig178.htm> Acesso em:13 agos 2005.SAS INSTITUTE. SAS user’s guide: statistics. Cary, SASInstitute, 2001, 956 p.SILVA, M.B. Contribuição ao quadro eritrocitário de Bubalinos(Bubalus bubalis, Linnaeus,1758) fêmeas das raças Jafarabadi,Murrah e Mediterrânea criados no Estado de São Paulo. SãoPaulo, 1986.SMITH, B.P. Medicina Interna de grandes Animais. 3º edição.São Paulo: Manole, 2006, 1728 p.



Artigos - Ciências da Saúde

Análise da imagem corporal antes e após tratamentofisioterapêutico em mulheres mastectomizadas:um estudo de caso

Autora: Paula Bortolin - FisioterapiaProfessora Orientadora: Ms. Giovana de Cássia Rosim-Serrador*Professora Co-Orientadora: Esp. Renata Felício Drummond de Castro

Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme

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RESUMO

Cirurgias realizadas para a retirada do câncer demama podem resultar em problemas físicos e psicológicos,incluindo alteração da imagem corporal da paciente. Oobjetivo deste estudo foi analisar a imagem corporal antese após o tratamento fisioterapêutico de uma pacientemastectomizada. A metodologia utilizada foi estudo daliteratura, avaliação da imagem corporal, da amplitudede movimento e da força muscular, elaboração eaplicação do tratamento fisioterapêutico proposto para ocaso e posterior reavaliação. Os resultados demonstrarammelhora da imagem corporal, além da melhora daamplitude de movimento e força muscular das regiõescomprometidas. Este estudo sugere que o tratamentofisioterapêutico aplicado pode ser repetido para casossemelhantes, porém com aumento no número de sessõese redução do tempo de intervalo entre a cirurgia e areabilitação fisioterapêutica, numa expectativa de obtermelhores resultados.

Palavras-chave: Câncer de mama, mastectomia,imagem corporal, tratamento, fisioterapia, reabilitação.

INTRODUÇÃO

Câncer é uma doença crônica degenerativa e asua formação ocorre por sobreposição de célulasanormais que se originaram de células normais. Esta

doença causa debilidades e mutilações devido o seu altopoder de propagação, causando problemas não só nosaspectos físicos, mas também envolvendo problemaspsicológicos e estéticos. (GUIRRO e GUIRRO, 2002)

O câncer de mama é considerado a segundaneoplasia maligna mais freqüente na população feminina,com estimativa de 48.930 casos novos para o ano de2006, no Brasil. (CONDE et al., 2006)

Quando os tumores são detectados e localizadoslogo no início, podem ser tratados com sucesso atravésda radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e cirurgia.Entre os métodos de tratamentos existentes, a cirurgiaainda é considerada o processo mais comum paraprevenir a disseminação do câncer de mama. (GUIRROe GUIRRO, 2002)

A cirurgia para a retirada do câncer de mama(mastectomia) pode ser realizada de três maneiras. Amastectomia radical, atualmente realizada em tumoresinvasivos em estágios avançados, e consiste na retiradada mama por completo, mais os músculos peitorais, afáscia torácica e os linfonodos axilares homolaterais. Amastectomia radical modificada diferencia-se pelapreservação dos músculos peitorais, reduzindo aslimitações, a desfiguração e a fraqueza muscular. Já namastectomia simples, são preservados os músculos e osistema linfático e em seguida são realizadas aquimioterapia e a radioterapia na área envolvida.(KISNER e COLBY, 2005)


Em 2000, Camargo e Marx investigaram que, nosúltimos 20 anos, as técnicas de tratamento do câncer demama sofreram significativas mudanças, tornando ascirurgias menos radicais e a terapêutica complementar -radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia - maisequilibrada entre dosagens e efeitos secundários.

Sasaki e Lamari (1997) demonstraram que aconduta cirúrgica que preconiza a preservação dosmúsculos peitorais acarreta menor mutilação e minimizacomplicações pós-operatórias, como linfedema erestrição funcional do braço. Também observaram queo uso restrito do membro superior, após a cirurgia,favoreceu o aparecimento do ombro congelado crônico,o aumento da probabilidade de linfedema e a cicatrizaçãorestritiva do tecido subjacente à parede torácica. Acápsula articular envolveu-se em alterações inflamatóriassecundárias ao posicionamento articular inadequado,acarretando encurtamento das fibras de colágeno, seguidode proliferação de tecido conjuntivo, comprometendo aamplitude de movimento articular em todas as direções,reduzindo assim a função do membro superior.

Kauffman (2001) afirmou que é comum osurgimento de escolioses em mulheres idosas querealizam a cirurgia de mastectomia e que técnicas deposicionamento, exercícios para ganho de amplitude demovimento, de força muscular e exercícios respiratóriospodem influenciar positivamente as curvaturas.

As mulheres mastectomizadas apresentamalterações na imagem corporal e em seu estadopsicológico, não devendo sofrer mais com o estresse deuma limitação articular nas regiões circunvizinhas. O pós-cirúrgico é vivenciado de várias formas pelas pacientes,de acordo com a importância que cada uma dá à suaimagem corporal. (CAMARGO e MARX, 2000)

A imagem corporal é a figuração, maneira ouestrutura do próprio corpo, que se representa na mentede um indivíduo. (MATARUNA, 2004)

Ainda que recentemente, o fisioterapeuta atuatanto no campo biológico, como no campo social.Reconhece-se o corpo como linguagem humana comimplicações teóricas e metodológicas para a profissão,isto exige integrar os aspectos orgânicos e psíquicos docorpo, nos processos de formação avançada(RODRÍGUEZ e POLANIA, 2007)

De acordo com Brandão et al. (2005), a imagemse dá através dos sentidos, do contato do indivíduo como meio externo e com os outros, é influenciada porquestões culturais e pode variar de uma sociedade paraoutra. Com o diagnóstico de câncer, a figuração dopróprio corpo representada na mente destes sujeitos, ouseja, a sua imagem corporal, fica significativamentecomprometida.

A imagem corporal traz características do própriocorpo por toda vida. Após perder parte de seu corpo, apessoa apresenta modificação do modelo estrutural epostural, com alteração da mobilidade de todo o corpo. Amastectomia desconstrói a imagem corporal, mas podeser reconstruída com o tempo, a partir do momento quea mulher assimilar e incorporar sua nova imagemcorporal. (FERREIRA e MAMEDE, 2003)

Paralelamente à evolução do tratamento médicodo câncer de mama, houve evolução da abordagemmultidisciplinar destas pacientes, atualmenteimprescindível, tendo em vista não somente arecuperação do câncer, mas também a reabilitação global,ou seja, física, psicológica, social e profissional.(CAMARGO E MARX, 2000)

O tratamento fisioterapêutico clássico para areabilitação após a mastectomia tem como metas ocontrole da dor, prevenção de complicações pulmonares,prevenção e/ou tratamento de linfedemas e alteraçõesposturais, promoção de relaxamento muscular,manutenção ou aumento da amplitude de movimento eforça muscular no membro superior envolvido, reduçãoda fadiga, melhora do aspecto e maleabilidade da cicatriz,prevenção ou tratamento das aderências e promoção dasensação de bem-estar. (GUIRRO e GUIRRO, 2002;CAMARGO e MARX, 2000)

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi analisar a alteração daimagem corporal antes e após o tratamentofisioterapêutico em uma paciente mastectomizada.

METODOLOGIA E DESENVOLVIMENTO

Esse trabalho é um estudo de caso, de uma pacientede 54 anos, que descobriu o câncer através do auto-exame. Realizou mastectomia à direita, em abril de 2004,e posteriormente, oito sessões de quimioterapia.Atualmente é participante do grupo “Associação Viva aVida de Leme-SP”, que é um grupo de apoio à mulhercom câncer. Suas complicações pós-operatórias quepersistiram até hoje foram a limitação da amplitude demovimento, diminuição da força muscular, presença decicatriz restritiva e alteração da imagem corporal, cujosresultados prévios e posteriores serão apresentados emconjunto, para comparação. Até o momento, não haviarealizado tratamento fisioterapêutico.

Foi realizada coleta de dados por pesquisa emliteraturas específicas sobre câncer de mama, elaboraçãode uma ficha de avaliação fisioterapêutica com inclusãodo teste de imagem corporal proposto por Askevold

Análise da imagem corporal antes e após tratamento fisioterapêutico em mulheres mastectomizadas: um estudo de caso


(1975), aplicação do tratamento fisioterapêutico ereavaliação.

A ficha para a avaliação fisioterapêutica foicomposta por dados pessoais; uma avaliação médicainvestigando dados sobre a cirurgia e tratamentos;inspeção sobre edema, dor, condições da incisão cirúrgica,complicações e relatos de câncer na família; um examefísico investigando força muscular (HISLOP EMONTGOMERY, 1996), amplitude de movimento(MARQUES, 1997), perimetria de membro (na presençade linfedema, tomando como ponto de referênciaarticulação acrômio clavicular seguindo até epicôndilolateral e deste até processo estilóide do rádio) (GUIRROE GUIRRO, 2002) e aplicação do teste de imagemcorporal (ASKEVOLD, 1975).

No teste de imagem corporal proposto porAskevold (1975), o paciente realiza um auto-registro desua própria imagem corporal, utilizando um papelquadriculado fixado em uma parede 15cm acima da alturado paciente. O paciente é posicionado de frente para opapel, a uma distância de 60cm e de olhos vendados. Opaciente é tocado pelo terapeuta em pontos pré-determinados (ápice da cabeça, junções acrômio-clavicular, curvatura da cintura e trocânter maior) eregistra nesta folha os pontos onde ele imaginacorresponder os pontos tocados. Posteriormente, opaciente é posicionado de costas e os pontos“anatômicos” são marcados pelo avaliador nessa mesmafolha. (FIGURAS 1 e 2)

De acordo com os dados da avaliaçãofisioterapêutica e baseado nos exercícios propostos naliteratura (DELISA e GANS, 2002; BARACHO, 2002;KISNER e COLBY, 2005), foi elaborado o protocolo detratamento para o caso em questão.

A freqüência da fisioterapia foi de duas sessõessemanais, realizadas durante uma hora cada. Ao final dedoze sessões, a paciente foi reavaliada com a mesmaficha. Os dados foram tranformados em gráficos epermitiram análise gráfica, discussão e conclusão.

Os seguintes exercícios foram realizados:1- Instrução sobre o posicionamento correto e

simétrico dos ombros e tronco, com a paciente sentada,mediante de comando verbal repetitivo do fisioterapeuta(2 repetições);

2- Em pé, com região posterior do calcâneo, regiãolombar, e região occipital encostados na parede pararealização de respiração diafragmática, orientada porcomando verbal do fisioterapeuta (2 séries de 10repetições);

3- Auto-alongamento de músculos cervicais(flexores, extensores e rotadores) com a paciente sentada(1 série de 10 repetições para cada grupo)

4- Alongamento do tipo contração-relaxamentopara flexores, abdutores e adutores do ombro, e flexorese extensores do cotovelo, com a paciente em decúbitodorsal (1 série de 10 repetições para cada grupo);



5- Exercícios de relaxamento consciente dosmembros superiores e tronco, com a paciente sentada,mediante comando verbal (1 série de 5 minutos);

6- Auto-massagem em grupos musculares decervical e membro superior direito, com a pacientesentada e membro superior apoiado (1 série de 8minutos);

7- Exercício de “espelho” com o fisioterapeuta,ou seja, a paciente une a palma das mãos com as dofisioterapeuta e segue seus movimentos (2 séries de 1minuto).

RESULTADOS

A análise da imagem corporal inicial apresentavaapenas o ponto do ápice da cabeça próximo ao pontomarcado pelo avaliador. Já os ombros (junção acrômio-clavicular), cinturas e trocânteres maiores apresentavam-se nivelados, porém com localização acima quandocomparados com os pontos anatômicos marcados peloavaliador (FIGURA 3) . Ao analisar a imagem corporalapós o tratamento fisioterapêutico, foi observada umafigura aparentemente mais disforme, porém com maispontos marcados pelo paciente próximos aos marcadospelo avaliador, como mostra a figura 4. O ponto do ombrodireito (junção acrômio-clavicular direita), homolaterala mastectomia, persistiu praticamente no mesmo pontoinicial.

A goniometria do ombro direito (membro corres-pondente à cirurgia de mastectomia) revelou melhora daamplitude de movimento da abdução (30 graus), da flexão(10 graus), da extensão (2 graus), da rotação externa(60 graus) e da rotação interna (2 graus). (FIGURA 5)

A goniometria do ombro esquerdo (membrocontralateral à cirurgia de mastectomia) também apre-sentou benefícios de ganho de amplitude de movimentocom a aplicação do protocolo de tratamentofisioterapêutico. Houve melhora de 10 graus na abdução,5 graus na flexão, 2 graus na extensão, 40 graus na rota-ção externa e 1 grau na rotação interna do ombro es-querdo (FIGURA 6).

Não houve alteração na goniometria dos cotovelosdireito e esquerdo, já que apresentavam amplitudes demovimentos normais.

Os resultados obtidos através da avaliação daforça muscular revelaram para o ombro direito nosmovimentos de flexão, extensão e rotação externa,passando de grau 4 para grau 5. Já no ombro esquerdoe cotovelos não houve alterações, pois apresentavamgraus de força muscular normais.

DISCUSSÃO

Não existe um consenso quanto à melhorabordagem fisioterapêutica da paciente operada de



câncer de mama. (CAMARGO e MARX, 2000)Batiston e Santiago (2005), em um estudo sobre

pós-cirurgias de câncer de mama, observaram que 80%das mulheres avaliadas apresentavam limitações para aamplitude de movimento do ombro homolateral a cirurgia.Esses dados estão de acordo com os dados encontradosnesse estudo, pois a paciente apresentou diminuição daamplitude de movimento nos dois membros superiores,com predomínio do lado correspondente à cirurgia.

Em relação aos resultados de amplitude demovimento de rotação externa dos ombros, pudemosobservar que houve uma melhora mais acentuada emambos os lados, sugerindo que a limitação foi agravadapelo medo em realizar o movimento, já que esse relatofoi feito pela paciente.

Ao final do tratamento fisioterapêutico, a pacientereferiu melhora do cansaço no membro superior direitopara a realização de suas atividades da vida diária, o queconfirma o ganho de força muscular observado nareavaliação.

A imagem corporal, que apresentava-se alterada,poderia não ter sido observada com a avaliação dafisioterapia, se não tivesse sido realizado o teste de auto-registro proposto por Askevold (1975), fortalecendo aimportância da aplicação desse teste em casossemelhantes.

Visto que a imagem corporal se prolonga por todaa vida, ou seja, não são fixas ou estáticas, mas sim sãoconstantemente modificadas com nossas experiênciascorporais (BARROS, 2005), foi possível correlacionar amelhora da imagem corporal com os exercíciosrealizados, comprovada pelo teste de Askevold repetidoapós 12 sessões de fisioterapia.

Mamede já informou, em 1991, que exercíciosrealizados como tratamentos adjuvantes, dentro da equipemultidisciplinar, permitiram melhores ajustes da imagemcorporal, contemplando a reabilitação física, ressaltandoas intervenções para prevenção, profilaxia e tratamentoda mobilidade dos braços e ombros, linfedema e mápostura.

Atualmente a fisioterapia conhece o corpo, suainteração social e de consciência, exigindo que se interajanos aspectos psíquicos e orgânicos, atuando em umaconcepção funcionalista do movimento centrado emaproximar os elementos sócias e definir que a atuaçãodo fisioterapeuta transcede o controle da alteraçãofuncional e biológica do movimento corporal(RODRÍGUEZ e POLANIA, 2007)

Em concordância com o autor acima citado, opresente estudo buscou associar a reabilitação do casoem seu meio físico através da amplitude de movimento eforça muscular, e em seu meio social através da imagem

corporal, obtendo bons resultados.Inicialmente, a imagem corporal pode ser

associada somente à área da Psicologia, mas essetrabalho aponta um exemplo da importância do trabalhomultiprofissional, onde o tratamento fisioterapêuticorevelou ser capaz de alterar a imagem corporal dapaciente.

Mesmo com as melhoras observadas, houve apersistência do ponto do ombro (junção acrômio-clavicular) homolateral à cirurgia, mesmo após afisioterapia, sugerindo que o trauma físico e emocionalprovocado pela mastectomia é significante e marcantena imagem corporal de um indivíduo.

CONCLUSÃO

O tratamento fisioterapêutico proposto para umapaciente mastectomizada foi capaz de melhorar a imagemcorporal, além da amplitude de movimento e a forçamuscular do ombro, comprovadas através do teste deAskevold, goniometria e teste de função muscular,respectivamente.


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DPOC - Uma revisão bibliográfica

Autora: Samira Pires Dario - FisioterapiaProfessor Orientador: Ms. Carlos Roberto Pagani Junior*

Faculdade Comunitária de Santa Bárbara

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RESUMO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)é caracterizada por limitação de fluxo aéreo que não étotalmente reversível. Esta doença é a quinta maior causade mortalidade no país e quarta no mundo. Apesar disso,a doença ainda é pouco conhecida pela população emgeral.

Este estudo teve como finalidade apontar asprincipais causas e conseqüências da doença, esclareceros métodos utilizados para a avaliação e diagnóstico damesma e relatar os métodos de tratamento dos portadoresda DPOC.

Os resultados deste estudo mostraram que adefinição, classificação e critérios de diagnóstico dadoença estão bem definidos, o bem como as causas econseqüências, sendo o tabagismo a principal delas. Osresultados ainda demonstraram alteração na qualidadede vida dos doentes. Fator importante de ser ressaltadoé o acompanhamento de equipe multiprofissional notratamento deste doente, que pode ser beneficiado porterapêuticas medicamentosas e não medicamentosas.

Palavras-chave: DPOC, GOLD, tratamentos,qualidade de vida.

INTRODUÇÃO

Segundo GOLD 2003, a Doença PulmonarObstrutiva Crônica é caracterizada por limitação do fluxoaéreo que não é totalmente reversível. A limitação dofluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a umaresposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ougases nocivos1.

A obstrução das vias aéreas dificulta a entrada esaída de ar dos pulmões, prejudicando a ventilaçãopulmonar, promovendo a retenção de ar nos bronquíolos

e nos alvéolos, processo denominado de hiperinsuflaçãopulmonar, dificultando desta maneira as trocas gasosas,ou seja, absorção do oxigênio do ar e eliminação do gáscarbônico produzido pelo organismo, causandodesconforto ao respirar2,3.

Os sintomas comuns da doença incluem a tossecrônica, a produção de escarro, chiados, dificuldaderespiratória tipicamente ao esforço, má tolerância aoexercício e troca gasosa prejudicada. A sensação de faltade ar freqüentemente é lenta e progressiva no início eocorre tardiamente na evolução da doença,caracteristicamente no final da sexta ou na sétima décadade vida. Uma exceção notável é a deficiência de alfa1-antitripsina, na qual a sensação de falta de ar começamais cedo (média de idade aproximadamente de 45anos)4.

Os dois fatores de risco mais comuns são otabagismo (responsável por 90% de todas as mortesrelacionadas com a DPOC) e a deficiência da alfa1-antitripsina. Foi observado que a incidência da DPOCaumenta de 19,7% em homens que nunca tinham fumadopara 87,7% em fumantes de mais de dois maços decigarro/dia. Dito de outra forma, o perigo de desenvolverDPOC em um grupo de fumantes de dois maços decigarros/dia é aproximadamente 4,5 vezes maior que paraos não-fumantes. A exposição repetida ao cigarro resultaem inflamação crônica, além de tosse produtiva5.

A DPOC é um grande problema de saúde públicamundial, sendo a quarta causa de morte no mundo, e aquinta no Brasil, além de ser responsável por intensamorbidade 6,7. A partir de dados do DATASUS se podeter uma noção do impacto desta doença sobre a populaçãobrasileira, onde o número de internações (SUS) deindivíduos com mais de 40 anos em 2004 foi de 191.681pacientes, onde 34.857 evoluíram a óbito e gerando umgasto com as internações (SUS) de 86 milhões de reais.


Um estudo multicêntrico foi realizado em cincocentros da América Latina (Projeto Platino): São Paulo,Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas.Neste estudo, foram avaliados adultos de 40 anos ou maiscom espirometria pré e pós broncodilatador. O estudorevelou prevalência de DPOC na grande áreametropolitana de São Paulo de 15,8%, utilizando comodefinição de DPOC a relação fixa: VEF1/FVC < 70%após broncodilatador. Outro trabalho, realizado emPelotas (RS), com adultos de 40 anos ou mais, em amostrade base populacional, mostrou prevalência de DPOC,segundo o critério da relação fixa sem o uso dobroncodilatador, semelhante ao de São Paulo (15,2%),apesar de apenas parte da amostra ter realizadoespirometria (22%)5.

Antigamente, o sexo masculino era consideradocomo o maior risco para desenvolver DPOC. Hoje já sesabe que os números de prevalência e mortalidade sãomuito próximos, independente do sexo, principalmenteporque as mulheres passaram a consumir mais tabaconos últimos anos. Nem todos os fumantes desenvolvemDPOC clinicamente. A exposição passiva á fumaça decigarro também pode contribuir para sintomasrespiratórios e para a DPOC.

Embora menos importantes que o cigarro, asexposições suficientemente intensas e prolongadas àpoeira, produtos químicos ocupacionais (gases, fumaça,irritantes) e poluição intra e extra domiciliar tem sidoconsiderado como fator de risco para o desenvolvimentoda DPOC.

Um problema importante é a informaçãoincompleta sobre as causas e a prevalência da DPOC,especialmente em países em desenvolvimento1. Pararatificar tal afirmação, um dado interessante extraído doEstudo Platino foi que apenas um terço dos pacientesdiagnosticados durante o estudo através da espirometriacomo portadores de DPOC tinham recebido previamenteo diagnóstico dessa enfermidade. Dado que mostra osubdiagnóstico significativo da doença.

OBJETIVOSOs objetivos deste estudo foram apontar as

principais causas e conseqüências da doença, esclareceros métodos utilizados para a avaliação e diagnóstico damesma e relatar os métodos de tratamento dos portadoresde DPOC.

MÉTODOSPara tal realizamos uma revisão bibliográfica

acerca do assunto, mediante análise de artigos científicosnacionais dos últimos seis anos na base de dados LILACS(palavras chaves: DPOC, GOLD, tratamentos e qualidade

vida), livros e sites especializados.

RESULTADOS E DISCUSSÃOAtualmente a DPOC é considerada como uma

doença inflamatória crônica das vias aéreas, parênquimados vasos pulmonares com repercussões sistêmicas. Aativação das células inflamatórias libera uma variedadede mediadores inflamatórios: interleucina (IL-8), fator denecrose tumoral (TNF-alfa), leucotrieno B4 (LT-B4),entre outros, são capazes de agredir as estruturaspulmonares e manter a inflamação de origem neutrofílica.Estresse oxidativo e desequilíbrio entre proteinases eantiproteinases também são alterações fisiopatológicaspresentes6.

A grande causa da agressão pulmonar e dodesenvolvimento do processo inflamatório é a exposiçãoa partículas e gases inalados, principalmente provenientesda fumaça do cigarro. Entretanto, existe uma alteraçãogenética de uma proteína (alfa -1- antitripsina) quedetermina a ocorrência de uma minoria dos casos dadoença. Um modelo explicativo a deficiência é que aelastina pulmonar, uma importante proteína estrutural quesuporta as paredes alveolares dos pulmões, normalmenteé protegida pela alfa-1-antitripsina, uma proteína que seopõe à ameaça de degradação da elastase dos neutrófilos.A eslatase dos neutrófilos é uma proteína que existe nointerior dos neutrófilos e que é liberada quando eles sãoatraídos aos pulmões durante uma inflamação ouinfecção. Sob circunstâncias normais de uma quantidadeadequada de alfa-1-antitripsina, a elastase dos neutrófilosé neutralizada de modo a não digerir a elastina pulmonar.No entanto, em face de uma deficiência severa de alfa-1-antitripsina, a elastase dos neutrófilos pode não sercontrolada e provocar a ruptura da elastina e acarretar adissolução das paredes alveolares 4,8,9. (Egan 2000)( h t t p : / / w w w . r e s p i r e f a c i l . c o m . b r )(http://www.medicina tual.com.br).

As alterações patológicas nos pulmões acabampor levar a alterações funcionais que caracterizam adoença: hipersecreção mucosa, disfunção ciliar, limitaçãoao fluxo aéreo, hiperinsuflação pulmonar, alterações nastrocas gasosas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.Elas geralmente se desenvolvem nessa ordem durante ocurso da doença1,6.

A hipersecreção mucosa e a disfunção ciliar levama tosse crônica e a produção de expectoração. Taissintomas podem se fazer presentes durante muitos anos,antes que outros sintomas ou anomalias fisiológicas sedesenvolvam.

A limitação do fluxo aéreo expiratório, melhormedida por meio da espirometria, é a alteração fisiológicatípica da DPOC e o elemento fundamental para o



diagnóstico da doença. Ela se deve, primeiramente, aobstrução fixa das vias aéreas e ao conseqüente aumentona resistência das mesmas. A destruição de conexõesalveolares, que inibe a habilidade das pequenas viasaéreas de se manterem desobstruídas, desempenha umpapel de menor importância1.

Na DPOC avançada, a obstrução das vias aéreas,a destruição parenquimatosa e as anomalias vascularespulmonares reduzem a capacidade do pulmão de realizartrocas gasosas, produzindo hipoxemia e, mais tarde,hipercapnia. A hipertensão pulmonar, que se desenvolvetardiamente no curso da DPOC (estádio III: DPOCgrave), é a principal complicação cardiovascular daDPOC e está associada ao desenvolvimento de corpulmonale e a um prognóstico ruim. A prevalência e ahistoria natural de cor pulmonale na DPOC ainda nãoestão claras1.

Os fatores de risco da DPOC incluem tanto osfatores do hospedeiro quanto as exposições ambientaise a doença geralmente surge da interação entre essesdois tipos de fatores. O fator do hospedeiro melhordocumentado é a deficiência hereditária de alfa-1-antitripsina, já citado anteriormente, entretanto, ahiperresponsividade das vias aéreas, que é distúrbiocomplexo relacionado ao número de fatores genéticos eambientais e o crescimento pulmonar, este relacionadoaos processos que ocorrem durante a gestação, ao pesoao nascimento e às exposições durante a infância,também é documentada. Os principais fatores ambientaissão a fumaça do tabaco, como descrito previamente, aexposição excessiva às poeiras e produtos químicosocupacionais, a poluição do ar intra/extra domiciliar,infecções e o status socioeconômico1.

Dentre as exposições citadas acima, descrevemos:- Fumaça do tabaco: os fumantes de cigarro

possuem uma maior prevalência de anomaliasrelacionadas à função pulmonar e de sintomasrespiratórios, uma maior taxa anual de declínio em VEF1e taxas mais elevadas de morte por DPOC do que osnão fumantes. Os fumantes de cachimbo e de charutopossuem taxas mais elevada de morbidade e mortalidadepor DPOC do que os não fumantes, embora suas taxassejam mais baixas quando comparadas àquelas defumantes de cigarro1,5,10. A exposição passiva a fumaçade cigarro também pode contribuir para sintomasrespiratórios e para a DPOC, mediante o aumento doimpacto total de partículas e gases inalados pelospulmões. O tabagismo durante a gravidez também podeapresentar risco ao feto, prejudicando o crescimentopulmonar e desenvolvimento no útero e possivelmente oamadurecimento do sistema imunológico.

- Poeiras e produtos químicos ocupacionais:

quando as exposições são suficientemente intensas ouprolongadas, as poeiras e produtos químicos ocupacionaispodem causar a DPOC independentemente do tabagismoe aumentar o risco da doença na presença simultânea domesmo. A exposição às matérias minúsculas, irritantes,poeiras orgânicas e agentes sensibilizadores podemcausar um aumento na hiperresponsividade das viasaéreas, especialmente nas já acometidas por outrasexposições ocupacionais, fumaça de cigarro ou asma.

- Poluição do ar intra/extra domiciliar: o papelda poluição do ar extra -domiciliar e o aparecimento daDPOC é obscuro, mas parece ser pequeno quandocomparado ao tabagismo. A poluição do ar intra-domiciliar proveniente do combustível de biomassa,utilizado para cozinhar e aquecer residências poucoarejadas tem sido considerado um fator de risco para odesenvolvimento da DPOC.

- Infecções: uma história de infecção respiratóriagrave na infância tem sido associada à função pulmonarreduzida e a sintomas respiratórios aumentados na faseadulta.

- Status sócio-econômico: há evidências de queo risco de desenvolvimento é inversamente proporcionalao status socioeconômico, não estando claro se estepadrão reflete exposições a poluentes do ar intra e extra-domiciliar, a aglomerações, a má nutrição ou a outrosfatores1.

O estereótipo do portador de DPOC é aqueleindividuo com idade superior a 40 anos e tabagista porlonga data, que apresenta os seguintes sintomasrespiratórios5:

- Tosse: geralmente produtiva, com expectoraçãomucóide, eventualmente purulenta, de pequena amoderada quantidade, de duração prolongada de dias ameses, e apresentando-se com intensidade variada aolongo do tempo.

- Dispnéia: apresenta-se inicialmente aos grandesesforços, podendo progredir com o evoluir da doença, aolongo de anos, até aos mínimos esforços.

- Sibilância: é relatada em intensidade variável,pode estar ausente em alguns pacientes.

O diagnóstico da DPOC deve ser levado emconsideração em qualquer paciente que apresentesintomas de tosse, produção de expectoração ou dispnéiae/ou uma história de exposição aos fatores de risco dadoença, onde a confirmação se dá pelo exame daespirometria1. A espirometria nos permite assegurar aexistência de limitação ao fluxo aéreo, fator consideradocomo indispensável na definição de DPOC, medianteanálise dos volumes pulmonares. Ela auxilia ainda nacondução dos pacientes ao permitir estadiá-los de acordocom a gravidade da obstrução, e seguir condutas



específicas de acordo com talestadiamento5,11.

Os elementos mais importantesde uma espirometria são: a capacidadevital (CV) ou a capacidade vital forçada(CVF), o volume expiratório forçado noprimeiro segundo (VEF1) e a relaçãoentre eles (VEF1/CVF ou VEF1/CV).Tipicamente na DPOC teremos umaredução de todos estes elementos,embora não habitualmente, a CVF podeestar acima de 70% do previsto empacientes com DPOC. A relação VEF1/CVF abaixo da normalidade caracterizaa presença de obstrução e a reduçãodo VEF1 reflete a sua intensidade5.Neste teste há uso de broncodilatadorinalado, geralmente um beta 2adrenérgico, embora o teste possatambém ser realizado com umanticolinérgico. Um aumento do VEF1pós broncodilatador em relação ao prébroncodilatador igual ou superior a 12%e com valor absoluto desta variaçãoigual ou superior a 200 ml, caracterizaum teste positivo. Isto indica que existe um grau dereversibilidade importante do distúrbio funcional, sendoesta variação mais típica da asma, mas podendo sertambém observada em pacientes com DPOC queapresentem broncoespasmo reversível associado. Aausência de resposta broncodilatadora é típica da DPOC,isto não significa que o broncodilatador não terá efeitobenéfico para o paciente5.

Mediante analise de fatores clínicos, valoresespirométricos e gasométricos, podem-se estadiar adoença em níveis de gravidade, com a finalidade de daruma idéia do prognóstico da doença e propor condutasterapêuticas de acordo com a gravidade da mesma. Talestadiamento pode ser observado na tabela 1, conformedemonstrado no último consenso de DPOC da SociedadeBrasileira de Pneumologia e Tisiologia5.

As metas do tratamento efetivo da DPOC visamimpedir a progressão da doença, aliviar os sintomas,aumentar a tolerância aos exercícios, melhorar a condiçãode saúde, evitar e tratar as complicações e exacerbaçõese por fim reduzir a mortalidade. Essas metas devem seralcançadas com um mínimo de efeitos colateraisprovenientes do tratamento, sendo que elas variam deindividuo para individuo e alguns tratamentos produzirãobenefícios em mais de uma área. Os benefícios e riscose os custos diretos e indiretos da conduta terapêutica,devem ser levados em consideração1.

A redução da terapia, uma vez que o controle dosintoma tenha sido alcançado, não é normalmente possívelna DPOC. A deterioração posterior da função pulmonargeralmente requer a introdução progressiva de maistratamentos, seja farmacológico ou não farmacológico,com o objetivo de limitar o impacto destas alterações naqualidade de vida dos pacientes.(GOLD)

O tratamento farmacológico disponível é compostobasicamente de drogas broncodilatadoras: beta-2-agonistas, anticolinérgicos, metilxantinas e a terapia decombinação entre elas, que pode aumentar o grau debroncodilatação com efeitos colaterais e equivalentes oude menor intensidade. Essa terapia é consideradafundamental para o tratamento sintomático da DPOC,sendo prescrita quando necessário ou de forma regular,preferencialmente por via inalatória. O uso apropriadodestas drogas pode diminuir a limitação ao fluxo aéreo,reduzir a dispnéia, aumentar a capacidade ao exercício emelhorar a qualidade de vida 5.

Os dispositivos empregados para a administraçãode medicações por via inalada se dividem basicamenteem três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetradosou spray (forma mais conhecida de “bombinha”) einaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequadodepende de vários aspectos e deve ser individualizada. Apreferência pessoal do paciente deve ser levada emconsideração, bem como a sua capacidade de utilizarcorretamente o dispositivo, potencializando a adesão ao


Fonte: II Consenso Brasileiro sobre DPOC-2004.


tratamento 5.Os broncodilatadores inalatórios de curta ação

(beta-2-agonistas de curta ação e/ou ipratrópio) estãoindicados como medicação de resgate ou alivio dossintomas eventuais da DPOC. Assim, no tratamento depacientes na fase inicial da doença (estádio I), obroncodilatador de curta ação pode ser a única medicaçãonecessária para o tratamento desses pacientes. Noentanto, o uso por mais que 4 a 5 vezes por semanapressupõe necessidade de uso contínuo, sendo necessárioadicionar ao tratamento um broncodilatador de longaação5.

Os broncodilatadores de longa ação (beta-2-agonista ou tiotrópio) estão indicados para o tratamentode pacientes com DPOC que apresentam sintomaspersistentes. O seu uso deve ser contínuo e não háevidência definida por qual grupo de broncodilatadoresdeve ser iniciada a terapêutica de manutenção, podendoser usado o beta-2-adrenérgico ou um anticolinérgico. Aassociação das duas classes de broncodilatadores érecomendada para pacientes que permanecemsintomáticos apesar do uso regular de um deles5.

As xantinas apresentam efeito broncodilatadorinferior ao dos beta-2-agonistas e dos anticolinérgicosalém de ter uma margem terapêutica muito próxima damargem tóxica. De tal forma, que são consideradas comoterceira opção no tratamento broncodilatador da DPOC.Estão formalmente indicadas quando o paciente comDPOC permanece sintomático apesar do uso regular deum beta-2-agonista de longa ação e do tiotrópio.

No entanto, em função do seu baixo custo, asxantinas também podem ser empregadas nas situaçõesem que o paciente, por motivos financeiros, não podeutilizar um broncodilatador de longa ação. É importantelembrar que quando se está usando a aminofilina outeofilina é preciso monitorizar periodicamente ateofilinemia. O mesmo não é necessário quando se estáusando a bamifilina que tem base terapêutica maisampliada5.

De acordo com o GOLD, o corticóide sistêmico,seja oral ou parenteral, não deve ser usado em pacientescom DPOC estável5. O uso prolongado da medicaçãopor esta via de administração pode levar á longo prazoao surgimento de efeitos colaterais como: miopatiaesteroide, hipertensão arterial sistêmica, osteoporose,diabete mellitus e catarata. (cibersaude).

O tratamento não farmacológico da DPOCengloba a cessação do tabagismo, a oxigenioterapia,reabilitação pulmonar, cirurgia redutora de volumepulmonar ou até mesmo transplante pulmonar6.

A cessação do tabagismo é a única medida maisefetiva e com o melhor custo efetividade para redução

do risco de desenvolvimento de DPOC ou interrupçãona progressão da mesma1.

O relatório de Serviço Público de Saúderecomenda um programa para intervenção composto porcinco etapas, que fornecem uma estrutura estratégicaútil para os responsáveis, pelo tratamento de saúde,interessados em ajudar seus pacientes a pararem defumar (argua, aconselhe, avalie, auxilie e acompanhe seupaciente).Três tipos de aconselhamento sãoespecialmente efetivos: o aconselhamento prático, o apoiosocial como parte do tratamento e o apoio socialestabelecido fora do tratamento, além do tratamentomedicamentoso1.

Diante da presença do estresse oxidativona patogênese da DPOC, estudos têm avaliado osbenefícios de substâncias antioxidantes, em especial daN-acetilcisteína (NAC), no tratamento dessa doença.Recentemente, o papel da NAC no tratamento da DPOCficou bem documentado no estudo BRONCUS, ondeforam avaliados, durante três anos, pacientes com DPOC,com idade entre 40 e 70 anos, com pelo menos duasexacerbações por ano, com VEF1 entre 40% e 70% doprevisto e resposta broncodilatadora negativa. Entre ospacientes mais graves, com VEF1 < 50% do previsto oucom mais de duas exacerbações por ano, o tratamentocom NAC, comparado com o placebo, reduziu a taxa dedeclínio do VEF1 e a hiperinsuflação, demonstrada pelaredução na capacidade residual funcional. Entre ospacientes que não estavam usando corticóide inalado, aNAC reduziu a ocorrência de exacerbações e melhoroua qualidade de vida, avaliada pelo QuestionárioRespiratório St. George 5,12,13,14.

Outra possibilidade de tratamento nãomedicamentoso é a utilização de oxigênio por estespacientes quando necessário, onde a indicação daoxigenoterapia baseia-se em dados gasométricos eclínicos, que devem ser obtidos quando o paciente estáem período estável. A oxigenoterapia deve ser mantidapor pelo menos 15 horas por dia. O melhor método, e omais barato, para se administrar oxigênio é através dosconcentradores de oxigênio5.

Constituem indicação para a prescrição deoxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos osseguintes achados laboratoriais e de exame físico: PaO2≤ 55mmHg ou saturação ≤ 88% em repouso; PaO2 entre56 e 59mmHg com evidências de cor pulmonale oupolicitemia5.

Ainda, dentro do grupo dos nãomedicamentos, temos a Reabilitação Pulmonar, que é umprograma multiprofissional de cuidados a pacientes comalteração respiratória crônica que engloba oestabelecimento de diagnóstico preciso da doença



primária e de comorbidades associadas, tratamentofarmacológico, nutricional e fisioterapêutico;recondicionamento físico, apoio psicossocial e educação,adaptado às necessidades individuais para otimizar aautonomia, o desempenho físico e o social destespacientes, também é utilizado como tratamento dadoença.

A reabilitação pulmonar está indicada a todos ospacientes que apresentam dispnéia, reduzida tolerânciaao exercício, restrição nas suas atividades, apesar de jáestarem no máximo da terapêutica medicamentosapertinente 5. Pacientes em qualquer estádio da DPOCpodem beneficiar-se em algum grau de reabilitaçãopulmonar e deveriam ser encaminhadosao programa. O habitual é o pacienteser encaminhado em uma fase avançadada doença. Os grupos especializados emreabilitação têm feito esforços paramudar esta atitude do médico e de outrosprofissionais da área de saúderespiratória, incentivando-os aencaminharem os pacientes na fasemenos avançada da doença.

O acesso a programas formais dereabilitação pulmonar pode ser difícil emdeterminadas localidades, de tal formaque o médico que assiste o paciente comDPOC deve entender que o simples fatode estimular o indivíduo a realizaratividades físicas regularmente(exemplo: caminhadas) trará benefíciossignificativos para o paciente5.

Em algumas situaçõesespecíficas, pode haver indicaçãocirúrgica como parte complementar aotratamento clínico da DPOC:

• Cirurgia de bulectomia:consiste na excisão cirúrgica de grandebolha de enfisema (bolha quecomprometa mais de 50% da áreapulmonar). (pneumoatual)

• Cirurgia redutora de volume:é uma operação que consiste naressecção das áreas pulmonares maisintensamente afetadas pelo enfisema, demodo a permitir que áreasremanescentes, também doentes, porémmenos comprometidas, possam realizarsua função. Pode ser uma alternativa para indivíduos comdoença grave ou muito grave, com áreas de enfisemaconcentrada nos lobos pulmonares superiores e queapresentam baixa capacidade de exercício, mesmo após

otimização do tratamento clinico e participação emprograma de reabilitação pulmonar.

• Transplante pulmonar: nos portadores deDPOC o transplante deve ser reservado aos doentes comdoença grave ou muito grave que apresentam algumacontra-indicação à cirurgia redutora de volume, ou aosque, tendo sido a ela submetidos, retornemprogressivamente à condição de incapacidade funcionalpor progressão da doença5.

As orientações terapêuticas para o tratamento daDPOC de acordo com os estádios da doença estãodescritos na Tabela 25.

A Fisioterapia Pulmonar constitui componente degrande valor para o tratamento dos pacientes comDPOC. O plano fisioterapêutico visa oferecer o melhorcomportamento funcional do paciente, sendo útil o seu


Fonte: II Consenso Brasileiro sobre DPOC-2004


início o mais precocemente possível. Este plano, constade exercícios respiratórios, exercícios de tosse, drenagempostural de todos os segmentos pulmonares, técnicas depercussão torácica associados à drenagem postural,prática de exercícios destinados a coordenar a atividadefísica com a respiração, movimentação ativa e passivados membros superiores e inferiores em associação coma terapêutica inalatória15.

Os exercícios respiratórios têm como objetivos naDPOC melhorar o desempenho do fole torácicoaproveitando as reservas ventilatórias. Eles usam,portanto, melhorar o tônus e o desenvolvimento dodiafragma e de grupos musculares das porções inferioresdo tórax. Esses exercícios incorporam técnicas queincluem: (1) o uso de posicionamento corporal paraaumentar a vantagem mecânica do diafragma; (2)controle do padrão respiratório em repouso e duranteexercício para diminuir a retenção de ar e o trabalho darespiração e (3) técnicas de relaxamento para diminuir oconsumo de oxigênio e ajudar o paciente a ganharautocontrole de seu padrão respiratório15.

Estudos vêm demonstrando benefícios dotreinamento da musculatura inspiratória em pacientescom DPOC, principalmente em relação ao aumento dacapacidade de exercícios e redução da dispnéia. Umestudo recente (2004) avaliou os benefícios a curto e emlongo prazo do treinamento da musculatura inspiratóriana sua performance, na tolerância ao exercício e napercepção da dispnéia, e concluiu que pacientesportadores de DPOC submetidos a treinamento de forçae resistência da musculatura inspiratória apresentarammelhora na performance dos exercícios, no teste decaminhada de 6 min e na sensação da dispnéia, semmelhoras significativas na espirometria. Os benefíciosdo treinamento declinam se houver suspensão dosexercícios15.

A maior propensão dos músculos ventilatórios àfadiga muscular torna cabível a introdução de períodosde repouso, alternados com a fisioterapia e,eventualmente, o treinamento muscular específico. Opresente estudo comprova a atuação da fisioterapia namelhora da sobrevida do paciente, aumentando acapacidade de ventilação/perfusão, reeducando posturae músculos inspiratórios e expiratórios e dando maiorindependência ao paciente, sendo que os resultados sãoainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar,para retirar a ansiedade, depressão e outrascomplicações do paciente portador de DPOC15. Velloso(2004) mostrou que a técnica de conservação de energiatambém é eficaz na diminuição do consumo de oxigênioe da sensação de dispnéia, quando associado ao programade reabilitação pulmonar16.

CONCLUSÕES

O presente estudo mostrou que dentro daspossibilidades causais da doença, a mais prevalente é otabagismo e como conseqüência, a mesma acarreta emdiminuição da função pulmonar, comprometimento dosistema cardiopulmonar, inflamação sistêmica periférica,sensação de dispnéia levando à alteração da qualidadede vida.

O diagnóstico da doença se dá mediante análisedos valores observados no exame de espirometria pré epós broncodilatador. Mediante análise de fatores clínicos,valores espirométricos e gasométricos pode-se estadiara doença em níveis de gravidade.

A análise da literatura mostrou que dentre osmétodos de tratamento temos, os medicamentosos e osnão medicamentosos, que incluem oxigeno terapia,reabilitação pulmonar, cirurgia pulmonar e fisioterapiarespiratória.


1. http://www.golddpoc.com.br. Acessado em 26/10/2006.2. Goodman, CC; Snyder, T E K, Diagnóstico Diferencial emFisioterapia, 3ª ed., Ed. Guanabara Koogan, 2002.3. http://www.respireviva.com.br . Acessado em 17/08/2006.4. http://www.respirefacil.com.br . Acessado em 17/08/2006.5. http://www.pneumoatual.com.br . Acessado em 23/09/2006.6. http://www.cibersaúde.com.br . Acessado em 03/10/2006.7. http://www.sbpt.org.br . Acessado em 11/05/2006.8. http://www.medicinatual.com.br . Acessado em 28/07/2006.9. Craig, L.S.; Robert, L.W.; James K.S. Fundamentos daTerapia Respiratória de Egan. 1a ed., Ed. Manole, 2000.10. http://www.prudente.unesp.br/fisioresp/dpoc/htm.Acessado em 25/10/2006.11. http://www.espiroatual.com.br .Acessado em 23/09/2006.12. Sousa, TC; Jardim, JR; Jones, P. Validação do Questionáriodo Hospital Saint George na Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica no Brasil. J. Pneumologia. 2000; 26(3):119-2813. Camelier, A; Rosa, FW; Salmi, C.; Nascimento, AO;Cardoso, F; Jardim, JR. Avaliação da qualidade de vida peloQuestionário do Hospital Saint George na Doença Respiratóriaem (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonarobstrutiva crônica: validação de uma versão para o Brasil. J.Pneumologia, 2006; 32 (2): 114-22.14. Ferreira, CAS; Cukier, A. Avaliando a DPOC pelaperspectiva do paciente. J. Pneumologia, 2006; 32 (2):vii-viii15. http:://www.wgate.com.br/conteúdo/medicinaesaude/fisioterapia/respiratória. Acessado em 25/10/2006.16. Velloso, M. Estudo do gasto energético durante arealização de atividade da vida diária com e sem o dasposturas preconozadas pelas técnicas de conservação deenergia em pacientes com DPOC. UNIFESP, 2004. (tese dedoutorado).



Estudo comparativo dos benefícios da fonoforese emedema de pata induzida por carragenina em ratosWistar machos, tratados com DiclofenacoDietilamônio gel

Autora: Tânia Maria Borin Cedran - FisioterapiaProfessores Orientadores: Ms. Pedro Henrique Regazzo*

Ms. Ricardo Henrique dos Santos Cota

Faculdade Comunitária de Campinas - Unidade 3Artigo premiado, CONIC 2006, na categoria concluído área de Biológicas e Saúde

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RESUMO

Este estudo visou avaliar a aplicabilidade dorecurso da fonoforese (aplicação de fármacos com oauxilio do Ultra-som) na administração de umantiinflamatório (Diclofenaco de Dietilamônio) na formafarmacêutica de gel aplicada diretamente sobre a patados animais cujo processo edematogênico foi obtidomediante administração subcutânea de carragenina naplanta das patas e ratos Wistar machos. Os grupos foramdivididos em Sham, Carragenina (C), Carragenina tratadocom Diclofenaco (CD) e Carragenina tratado comDiclofenaco aplicado com auxílio da Fonoforese (CDF).A metodologia utilizada foi a descrita e modificada porHenriques et al. (1987). Os resultados obtidosdemonstraram que apesar dos valores do peso das patasdos animais serem expressivos, as diferenças não foramestatisticamente significativas (p<0,05 (ANOVA -Scheffe´sTest)). O grupo Carragenina apresentou umamédia de peso das patas de 2,78 g ± 0,29, enquanto queos animais tratados somente com diclofenaco (Grupo CD)apresentaram uma redução na média em peso de pataestimada em 0,66 g (2,12g ± 0,077). No grupo tratadocom diclofenaco dietilamônio gel aplicado por fonoforese(CDF), a média foi de 2,12 g ± 0,14. Após a observaçãoos resultados, foi considerado que a utilização do ultra-som com fármaco (fonoforese) não facilita a penetraçãodo medicamento contrariando a hipótese inicial.

Palavras-chave: Fonoforese, Edema Induzido,Fisioterapia.

INTRODUÇÃO

Na fisioterapia, por mais de 50 anos, as tentativasde controle do processo inflamatório têm sido abordadopelos mais variados recursos, tais como gelo, calor,massagens, alongamentos, eletroterapia, bem como aiontoforese e fonoforese (1,3).

Ainda assim, vários trabalhos publicados entramem conflitos ao descreverem a quantidade eprofundidade de absorção e distribuição destas drogas,quando utilizada a fonoforese em tecidos subcutâneos(4,7,8,10,11).

O diclofenaco de dietilamônio gel é umantiinflamatório não esteroidal amplamente utilizado emprocessos inflamatórios devido à sua fácil aplicação eelevada taxa de penetração na pele (12).

Aliado ao fármaco, a fonoforese com seus efeitosda energia ultrassônica abrem caminhos para o transporteda substância, aumentando a efetividade do mesmo,sendo assim um dos recursos em que a fisioterapiaencontra condições de acelerar a difusão do diclofenacoe redução do processo inflamatório (1,3,5,12).

Para indução de edema de pata, foi utilizada acarragenina que tem sido a forma mais comum paraavaliar a eficiência do antiinflamatório (9).


OBJETIVOS

Este experimento teve como objetivo, avaliar aeficiência da penetração e redução do processoinflamatório induzido por carragenina em patas de ratoscom a utilização da fonoforese, considerando que existecontrovérsia quanto à eficácia de tal método (4,7,8,5).

METODOLOGIA

AnimaisO experimento foi realizado com a utilização de

20 ratos Wistar machos de 3 a 4 meses, sendo observadoo perfil necessário para o uso da técnica de fonoforese.Os animais foram adquiridos do Centro de Bioterismodo LARA de Campinas (Laboratório do Ministério daAgricultura), aclimatados por 7 dias recebendo ração eágua “ad libitum”. A temperatura e luminosidade foramcontroladas entre 23 + 2ºC e 12 horas claro/12 horasescuro respectivamente (6). A forma de seleção edistribuição dos animais para o experimento, foi feitaaleatoriamente.

Equipamento de ultra-somPara a realização do experimento proposto foi

utilizado o equipamento da IBRAMED IndústriaBrasileira de Equipamentos Médicos Ltda., modeloSonopulse II 1 Mhz geração 2000, registro na ANVISA,1036031.

A intensidade sugerida para o local da lesão é de0,7 a 0,9 W/cm², para administração do fármaco propostosobre a forma de gel na pata do animal, foi utilizado uma“era” de cabeçote de 3 cm2

Fármaco utilizadoFoi utilizado o diclofenaco dietilamônio (DCB

0398.02-0) produzido pela Cristália Produtos QuímicosFarmacêuticos Ltda., na forma farmacêutica de gel nadose de 11,6 mg/g, equivalente a diclofenaco de potássio10mg. O excipiente utilizado era composto por dietilamina,carbopol 940, cetomacrogol 1000, álcool isopropílico, cerade ésteres do álcool cetílico, propilenoglicol,propilparabeno, metilparabeno, vaselina líquida, fragrânciasplash e água purificada (2).

O medicamento tem prazo de validade de 36 mesessendo armazenado sob temperatura entre 15 a 30º.

DESENVOLVIMENTO

Edema de Pata induzida por CarrageninaA pesquisa realizada foi similar ao procedimento

descrito por Henriques et al.(1987) modificado ao modelo

experimental dos animais utilizados (6).As cobaias foram ratos WISTAR machos pesando

aproximadamente 280 a 340 g, com faixa etária de 3 a 4meses, sendo divididos em quatro grupos distintos (n=5/grupo), para dar andamento a atividadeantiedematôgenica do diclofenaco dietilamônio. Osgrupos foram divididos em Sham, Carragenina (C),Carrageninda X Diclofenaco (CD) e Carragenina XDiclofenaco X Fonoforese (CDF).

No grupo Sham não foi induzido edema, somentea aplicação da agulha sem administração de nenhumvolume em ambas patas traseiras, enquanto que, para osdemais grupos foram administradas injeções subcutâneasna planta das patas traseiras contendo 250ug decarragenina (1% em suspensão salina 0,9% estéril) emuma das patas posteriores. Na pata contralateral foiadministrado o mesmo volume de salina estéril 0,9% sema carragenina.

Após duas horas, os grupos Sham e (C) foramtratados com gel sem a presença do antiinflamatórioseguindo a utilização do ultra-som (sonopulse II)desligado.

O grupo (CD) foi tratado com antiinflamatório naforma de gel e ultra-som, desligado, enquanto que, nogrupo (CDF) foi aplicado o antiinflamatório com auxíliodo ultra-som ligado.

Após duas horas o procedimento anterior foirepetido e logo após mais duas horas os animais foramsacrificados observando as normas e regras do manuseiode animais de laboratório do Conselho Canadense deCuidados com Animais (CANADIAN COUNCIL ONANIMAL CARE, 1980).

Após o sacrifício as patas traseiras foramamputadas na altura da articulação tibiotársica e pesadasem seguida.

Os pesos foram comparados aos diversos gruposcom intuito de observar a eficiência do antiinflamatórioe aplicabilidade terapêutica do ultra-som.

RESULTADOS

O Gráfico 1 demonstra a ação do diclofenaco dedietilamônio gel aplicado com ou sem o recurso doultrassom, aplicado duas vezes com intervalosconsecutivos de 2 horas após a indução do processoedematogênico através da administração de Carragenina.

Na realidade, os resultados demonstram a médiados pesos das patas dos animais que foram sacrificados4 horas após o tratamento, ou seja, 6 horas após a induçãodo edema por Carragenina.

O grupo Carragenina apresentou uma média depeso das patas de 2,78 g ± 0,29, enquanto que os animais

Estudo comparativo dos benefícios da fonoforese em edema de patainduzida por carragenina em ratos Wistar machos, tratados com Diclofenaco Dietilamônio gel


tratados somente com diclofenaco (Grupo CD)apresentaram uma redução na média em peso de pataestimada em 0,66 g (2,12g ± 0,077).

No grupo tratado com diclofenaco dietilamônio gelaplicado por fonoforese (CDF), a média foi de 2,12 g ±0,14. Os resultados não foram estatisticamentesignificativos para p<0,05 (ANOVA - Scheffe´sTest).

Considerando-se que os resultados obtidos para aindução de edema de pata por Carragenina correspondema 100%, o Grupo CD permitiu uma inibição de cerca de23,7% enquanto o Grupo CDF uma inibição do processoedematogênico de 23,41% e, apesar dos valores obtidosserem expressivos, não há uma resposta estatisticamentesignificativa. No entanto, a utilização da fonoforese nãoparece contribuir de forma expressiva no tratamento doedema de pata.

Com estes resultados, acreditamos que sejanecessária a formulação de novos protocolos comintervalos de tempo distintos, dose do ultra-somdiferenciado e a utilização de uma “era” adequada parautilização do aparelho em ratos.

CONCLUSÃO

Após estudar a metodologia e observar osresultados, foi considerado que a utilização do ultra-somcom fármaco (fonoforese) não facilita a penetração domedicamento contrariando a hipótese inicial. Deve-seconsiderar que houve diferenças na penetração, porémnão foram estatisticamente significativas. Revendo ametodologia utilizada neste estudo e em estudos futurospode-se diminuir a ERA do cabeçote e com isso observar

a penetração do fármaco. Outra possibilidade é alterar otempo e a dosagem do ultra-som e com isso observar serealmente este procedimento potencializa ou não apenetração do fármaco.


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Estudo comparativo dos benefícios da fonoforese em edema de patainduzida por carragenina em ratos Wistar machos, tratados com Diclofenaco Dietilamônio gel


Estudo dos métodos e aplicação dapropriocepção durante a reabilitação

Autor: João Paulo Penaquioni - FisioterapiaProfessor Orientador: Ms. Carlos Roberto Pagani Junior*Professor Co-orientador: Ms. Pedro Henrique Regazzo*

Faculdade Comunitária de Santa Bárbara

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RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi estudar as vias deinformação ao Sistema Nervoso Central (SNC), bemcomo a forma de desenvolvimento dos estímulosproprioceptivos dos músculos, tendões e ligamentos eidentificar novos métodos mais fidedignos e menosinvasivos existentes para mensurar a propriocepção nasdiversas articulações do corpo a fim de utilizar estamensuração na prática clínica durante a reabilitaçãoproprioceptiva. Foi realizada uma revisão da literatura,tendo como base livros do ano de 1993 a 2005 queabordaram sobre o assunto e o sistema Medline, no qualforam coletados artigos do período de 2000 a 2006. Namaioria dos artigos podemos constatar que existeminúmeras formas de mensuração, porém cada autorrealizou essa mensuração com parâmetros distintos,embora muitas vezes utilizando o mesmo aparelho.Conclui-se, ao final deste estudo que há necessidade daelaboração de um protocolo, que seja padrão para quese consiga mensurar a propriocepção de forma maisfidedigna e utilizar durante a reabilitação proprioceptiva.

Palavras-chave: mensuração, propriocepção equantificação.

INTRODUÇÃO

A propriocepção é descrita como sendo aconsciência da postura, do movimento e das mudançasdo equilíbrio, que diferenciam a posição, o peso e aresistência dos objetos em relação ao corpo. No entanto,esta modalidade também é imprescindível na prevençãode lesões, visto que, por meio das estruturas que acompõem, são gerados impulsos ao Sistema NervosoCentral (SNC), que informam sobre as deformações

ocorridas na articulação quando o movimento é realizado(COHEN, 2003).

Uma lesão na articulação pode causar alteraçõesdiretas ou indiretas na informação sensorial mantida pelosmecanorreceptores. Um trauma direto pode causar lesõesligamentares e capsulares, o que poderá romper fibrasnervosas menos resistentes e diminuir a propriocepção.

Estudos realizados na cápsula articularpossibilitaram a descoberta de quatro tipos diferentes determinações nervosas: Corpúsculos de Ruffini, receptoresde Golgi, corpúsculos de Pacini e terminações nervosaslivres, que são sensíveis a diferentes tipos demovimentação.

Porém, em outras pesquisas, foram descobertosoutros receptores profundos como: fusos musculares,órgão tendinoso de Golgi e os receptores de pressão ede dor.

O fuso muscular é considerado o 3º órgão sensorialmais complexo, depois do olho e do ouvido, é inervadotanto por fibras aferentes quanto eferentes,funcionalmente identificam o comprimento do músculo eo seu ritmo de mudança (Dangelo e Fattini, 2000).

Finalmente, o último grupo capaz de determinar osentido proprioceptivo é representado pelos receptorescutâneos. Eles são classificados em mecanorreceptores(que respondem a deformação mecânica),termorreceptores (sensíveis à alteração de temperatura)e nociceptores (respondem aos estímulos nocivos eresultam na percepção da dor).

Os estímulos proprioceptivos são conduzidos aoscentros superiores por meio de tratos ascendenteslocalizados em dois sistemas: sistema espino-talâmicoântero lateral e o sistema coluna dorsal lemnisco medial(Machado, 2000).

O sistema espino-talâmico ântero lateral é ativado


por mecanorreceptores, termorreceptores e nociceptores,composto de fibras aferentes pouco calibrosas e de lentacondutividade. Após a origem nas raízes dorsais, as fibrasdeste sistema cruzam para o segmento ântero-lateraloposto na substância branca e ascendem difusamentepelas colunas brancas anterior e lateral. Este sistema édividido em três tractos principais: Tracto espinotalâmicoanterior, que transporta as sensações de pressão e tatogrosseiro; Tracto espinotalâmico lateral, que transportaa dor e a temperatura e Tracto espino-reticular, que estáenvolvido com as sensações difusas de dor (Dangelo eFattini, 2000).

Já o sistema coluna dorsal-lemnisco medial éresponsável pelas transmissões das sensaçõesdiscriminativas, recebidas de mecanorreceptoresespecializados. As sensações transmitidas por estesistema são: tato discriminativo, estereognosia, pressãotáctil, barognosia, discriminação entre dois pontos,propriocepção e vibração. As fibras que compõem estesistema são calibrosas e de rápida condução. Apóspenetrarem na coluna dorsal, estas fibras ascendem atéo bulbo e fazem sinapse com os núcleos da coluna dorsal.

Os estímulos proprioceptivos conscientes quepartem dos mecanorreceptores e chegam ao colo docorno posterior da medula, emergem rumo ao córtexcerebral pelo funículo posterior, por meio do fascículográcil, o qual é responsável pela condução dos estímulosdos membros inferiores e da metade inferior do tronco.A outra porção emerge do funículo posterior por meio dofascículo cuneiforme, que é o responsável pela conduçãodos estímulos dos membros superiores e da metadesuperior do tronco. Posteriormente, cruzam para o ladooposto e seguem até o tálamo, por meio de tractosbilaterais denominados lemniscos mediais. Cada lemniscomedial termina no tálamo ventral póstero-lateral. A partirdaí, atinge o córtex na região da área somestésica, ondeo SNC emite impulso ao 3° neurônio, informando asdeformações ocorridas na articulação solicitada, o qualresponde através de uma contração muscular,estabilizando a mesma (Guyton, 2002).

A propriocepção se dá em dois níveis: consciente(voluntária) e inconsciente (reflexa). O nível conscientehabilita a articulação em atividades esportivas, tarefasprofissionais e atividades de vida diária (AVD’s), já onível inconsciente modula a função do músculo e inicia,por meio de receptores musculares, a estabilização reflexadas articulações que partem dos mecanorreceptores eatingem a medula espinhal, regulando a ação reflexamuscular, sendo utilizado pelo SNC para regular aatividade muscular por meio do arco reflexo e de váriosoutros centros envolvidos na atividade motora, em especialo cerebelo, isto é, por meio de fibras que emitem ramos

colaterais da área somestésica do córtex ao cerebelo,através do tracto espino-cerebelar que se divide em tractoespino-cerebelar anterior e tracto espino-cerebelarposterior, que são originados na coluna posterior damedula e sua porção anterior tem origem ainda nasubstância cinzenta. Ambos, estão localizados no funículolateral, onde no final de suas ramificações encontram-seno paleocerebelo, que também é o local em que “seencontram os neurônios de terceira ordem”. Neste caso,os neurônios de terceira ordem, formam circuitosintracerebelares, e não projetam às regiões somestésicasdo córtex. Porém, na região do mesencéfalo, há duasregiões motoras: o núcleo rubro e o colículo superior. Oprimeiro forma uma via chamada feixe rubro-espinhal eo segundo dá origem ao feixe tecto-espinhal, sendo ocolículo superior um dos núcleos do tecto, o qual recebeaferências multissensoriais (visuais, auditivas esomestésicas). Devido a isso, suas fibras participam dasreações de orientação sensório-motora, isto é, as queposicionam os olhos e a cabeça em relação aos estímulosque provém do ambiente. Portanto, a resposta a serrealizada, precisa de que o estímulo eferente passe pornúcleos situados no tronco encefálico, paraposteriormente chegar ao neurônio motor.

Entretanto, a propriocepção é uma especializaçãosensorial realizada pela sensação de movimento, posiçãoarticular e torque, detectada por receptores nervososlocalizados nas articulações, músculos e pele. Por meiode treinamento, pode ocorrer a melhora dessa capacidade,porém a ocorrência de lesões, imobilizações, fadiga,hemartrose e edema podem diminuí-la, visto que, asestruturas que a compõem, como os mecanorreceptores,ficam impossibilitados de mandar informações ao SNC,devido à compressão que estes sofrem por edema,hemartrose ou por falta de estímulo devido á imobilizaçãoprolongada, e também devido a exercícios realizado emexcesso, causando a fadiga muscular, aumentando dessaforma as chances de lesões ortopédicas, como lesãoligamentar no joelho, entorse de tornozelo e instabilidadesno ombro, o que comprova a importância dos exercíciosproprioceptivos na reabilitação fisioterapêutica.

Os exercícios proprioceptivos também foramdescritos na literatura, tanto para a extremidade superiorcomo inferior, progredindo de estáticos, que são exercícioscom o corpo imóvel, para dinâmicos, que são exercícioscom o corpo em movimento. O fisioterapeuta tambémutiliza equipamentos de variadas formas e graus dedificuldades, que permitem o aumento das dificuldadespara os indivíduos, de forma controlada e de caráterevolutivo (de exercícios simples aos mais complexos) ede forma repetitiva (O´Sullivan, 1993).

As diferentes formas utilizadas atualmente para

Estudo dos métodos e aplicação da propriocepção durante a reabilitação


mensuração da propriocepção são: teste do senso deposição articular: é realizado de duas formas: baseadona percepção do movimento quando o ângulo articular éalterado lentamente e, posteriormente, pesquisa-se acapacidade do sujeito em reproduzir um ângulo no qual aarticulação foi previamente colocada, de forma passivaou ativa; Cinestesia: É avaliada por análise demovimento, com um aparelho optoeletrônicotridimensional, que descreve a trajetória do membro eclassifica seu desempenho. Tempo de reação muscular:É avaliado através da eletroneuromiografia, para medira velocidade de resposta muscular diante de umdeterminado estímulo. Sistema de estabilidade Biodex:É um aparelho formado por uma plataforma e umcomputador interligados e que promove instabilidade,registrando a capacidade do sujeito de manter o equilíbriodiante de uma instabilidade postural dinâmica;Establiometria: Utiliza uma plataforma de forçainterligada a um sistema computadorizado, medindo amudança do centro de pressão em indivíduos na posiçãoortostática, e analisa a habilidade de manter esta postura.

Entretanto, para tornar o teste ainda mais fidedigno,alguns pesquisadores eliminaram os estímulos visuais(vedando os olhos), os cutâneos (utilizando luvas ou botasinfláveis) e os auditivos (utilizando fones de ouvido) vistoque estes estímulos interferem na propriocepção, ajudandoos sujeitos durante o teste, pois estes visualizam oambiente, sentem pela pele a tarefa a ser realizada ouescutam sons no ambiente em que está ocorrendo o teste.

OBJETIVOSOs objetivos deste estudo foram estudar as vias

de informação ao Sistema Nervoso Central (SNC), bemcomo a forma de desenvolvimento dos estímulosproprioceptivos dos músculos, tendões e ligamentos eidentificar novos métodos mais fidedignos e menosinvasivos existentes para mensurar a propriocepção.

MÉTODOSFoi realizada uma revisão da literatura, tendo como

base, livros do ano de 1993 a 2006 que abordavam sobreo assunto e artigos de 2000 a 2006 consultados no bancode dados Medline (palavras chaves utilizadas:propriocepção, mensuração e quantificação). De todosos artigos obtidos, foram selecionados os que abordarama mensuração da propriocepção nas articulações docorpo. Como resultados, foram encontrados 22 artigoscom proximidade aos objetivos, dos quais 10 foramrecrutados, para análise e discussão.

RESULTADOS E DISCUSSÃOPropriocepção foi um termo criado pelo fisiologista

inglês Charles Sherrington (1857-1952), para indicar a“percepção do próprio corpo”. Foi dele também adescoberta de receptores nas estruturas pericapsulares.

Logo após estes estudos, Abott et al., propuseramcomo único componente de estabilização dinâmica dojoelho, as sensações articulares. Hilton, a fim de promoveruma explicação para esse fenômeno, fez experiênciascom animais e provou que os receptores articulares eramacionados quando a articulação era solicitada nas posiçõesde extensão e flexão máximas, isto é, a lei de Hiltonmostrou que a inervação das estruturas articularesacontece por intermédio da estimulação aferente dosreceptores periarticulares (Andrews, 2000).

Com o inicio da descoberta e receptores nasestruturas pericapsulares, por Sherrington, Andrews,2000, estes foram classificados de acordo com sualocalização e foram divididos em três grupos: articulares,profundos (relacionados ao músculo e ao tendão) esuperficiais (cutâneos).

A partir dessa classificação, foram iniciadaspesquisas sobre a cápsula articular humana, da qual,foram constatados quatro tipos diferentes de terminaçõesnervosas livres, como: os corpúsculos de Ruffini, osreceptores de Golgi, os corpúsculos de Pacini e as ditasterminações nervosas livres. E por meio de vários outrosestudos, muitos autores documentaram a importância dasestruturas ligamentares na percepção do sentido daposição articular.

Recentemente, após uma cirurgia de artroplastiade joelho, observou-se por meio de pesquisas, que haviaa manutenção da propriocepção. Devido aos resultados,foi ampliada a lista de estruturas que eram responsáveispela propriocepção, de forma a incluir os receptoresprofundos, como: fusos musculares, órgãos tendinososde Golgi, os receptores de pressão, da dor e por fim, osreceptores cutâneos, representado pelosmecanorreceptores, nocioceptores e termorreceptores.

Embora definições de propriocepção sejaminúmeras, sua importância para previnir e reabilitar aslesões permanece constante, pois possibilita que o corpomantenha a estabilidade estática e dinâmica, necessáriaspara prevenir lesões. Como relatado anteriormente, nesteestudo, a propriocepção não pode ser negligenciada emum tratamento, pois poderá ocorrer recidiva de lesões,comprometendo a integridade de músculos, ligamentos eestruturas intra-articulares.

Devido a sua importância apresentada em muitosestudos, com esta pesquisa foi possível observar aescassez de conteúdo sobre a melhor maneira de avaliare quantificar a perda e o ganho proprioceptivo, visto queé um parâmetro muito importante para fisioterapeutasdurante a reabilitação de um paciente.



A avaliação proprioceptiva é obtida por meio decaracterísticas que compõem um mecanismoproprioceptivo, isto é, a cinestesia que é avaliada por meioda reprodução do movimento passivo e o senso de posiçãoarticular, na qual é avaliado com a reprodução ativa oupassiva de um ângulo articular.

Andrews, 2000, utilizou um transdutor rotacionalinterconectado ao microprocessador digital,proporcionando um movimento passivo de joelho comuma velocidade constante de 0.5 graus por segundo, noplano frontal. Um interruptor localizado na mão do sujeitoque era acionado, quando o mesmo detectava omovimento pela primeira vez. Foram eliminados osestímulos cutâneos, auditivos e visuais, com o uso de umabota insuflada, fones de ouvido e uma venda,respectivamente. Ele cita ainda em seu livro um outrotipo de aparelho elaborado por Borsa e colaboradores,com a finalidade de avaliar o limiar de identificação domovimento passivo no ombro, posicionando-o a 90 grausde abdução e 90 graus de flexão do cotovelo, no planofrontal. Este aparelho é um dinamômetro isocinético comgoniômetros internos, que registra o ângulo em quepassivamente o membro do paciente é colocado peloterapeuta, e compara com a reprodução desse ângulo,feita pelo próprio paciente.

Edmonds et al., 2003, realizaram o teste na posiçãosupina, com um Cybex 6000, para comparar o efeito dotratamento artroscópico acompanhado de reabilitaçãocom o tratamento conservador e seguido de reabilitaçãono ombro, e observaram que não houve diferençasignificante entre a propriocepção dos dois grupos.

A propriocepção do ombro dominante e nãodominante de lançadores de baseball sem história deinstabilidade e cirurgia foi comparada por Safran et al.,2001. Estes mesmos autores realizaram outro estudo de6 sujeitos com dor no ombro dominante comparando-oscom o ombro assintomático, concluindo que a respostaproprioceptiva foi significante no ombro não dominante,em 75 graus de rotação externa, do que no ombrodominante, nos sujeitos assintomáticos. Concluiu-setambém que a dor no ombro de sujeitos sintomáticosreduziu a capacidade proprioceptiva.

Zuckennan et al., 2003, mediante um estudo com30 sujeitos, o qual comparou a capacidade proprioceptivano efeito da instabilidade anterior com a capsulorrafiaanterior, obteve resposta significante, comprovando umdéficit proprioceptivo com a instabilidade. Após seis mesesda capsulorrafia anterior realizou outro teste, seguindoos mesmos procedimentos, o que resultou em umamelhora de 50% da capacidade proprioceptiva e após 12meses da cirurgia realizou novamente o teste, constatandoque o membro submetido à cirurgia equiparou-se com o

membro envolvido com relação à não capacidadeproprioceptiva.

Rei Der et al., 2002, descobriu que o limiar dedetecção do movimento era mais preciso do que o sensode posição articular, comparando sujeitos lesados antese depois da reconstrução, observando que mesmo a pernasadia apresentou déficit proprioceptivo em sujeitos comlesão do LCA unilateral e que após a reconstrução, existiauma melhora da capacidade proprioceptiva.

Outro estudo foi elaborado com sujeitos apósreconstrução do LCA, com o intuito de mensurar suacapacidade proprioceptiva, o qual foi realizado por Bonfimet al., 2003, que contaram com um grupo de 20 sujeitosque foram divididos em 2 grupos: o grupo 1, formado por10 sujeitos, submetido à reconstrução unilateral do LCAe o grupo 2, formado por 10 sujeitos sem história dedoença ortopédica ou neurológica. Para esteprocedimento, foi testado o senso de posição articular, olimiar de detecção do movimento passivo, o limiar delatência dos isquiotibiais e o desempenho de manter aposição ereta. Os resultados apresentaram umdecréscimo do senso de posição articular em sujeitos comreconstrução do LCA, um aumento do estímulo paradetectar o movimento passivo do joelho, um longo estadode latência dos isquiotibiais e um decréscimo nodesempenho do controle postural.

Fransson et al., 2003, avaliaram o controle posturaldurante a estimulação galvânica vestibular e vibraçãoproprioceptiva, analisando 22 sujeitos que foram divididosem 2 subgrupos. Cada sujeito recebia um único tipo deestimulação, em dois testes, um com os olhos abertos eoutro com os olhos fechados. A estimulação galvânicafoi realizada em 12 sujeitos, e a vibração proprioceptivarealizada em 10 sujeitos. Os sujeitos foram orientados aficar em pé, sem sapatos, sobre a plataforma de força,com a postura relaxada. Os resultados obtidos com esteteste demonstraram que a estimulação galvânica geroubalanço lateral do corpo e a vibração induziu a ummovimento ântero-posterior, concluindo que independentedo sistema receptor ter sido afetado, o controle posturalé operado no mesmo caminho.

Entretando, foi relatado no estudo de Bonfim etal., 2003, que, após a reconstrução do LCA o controlepostural era prejudicado. Fransson et al., 2003,contradizem o estudo anterior, pois observaram queindependente do sistema receptor ser afetado, ocorre ocontrole postural.

Outra pesquisa que cita a influência do controlepostural na propriocepção, foi realizada por Feipel et al.,2003, que estudou 21 sujeitos com dores na colunalombar. Estes foram avaliados por um eletrogoniômetro3D, que continha uma plataforma em que proporcionava



desequilíbrio durante 30 segundos com os sujeitossentados. Eles eram instruídos a manter o equilíbrio dotronco após essa oscilação. Os resultados obtidos foramum maior desequilíbrio lateral do que em direção antero-posterior.

Outros dois autores encontrados (Deshp Ande etal., 2001 e Eils et al., 2001), avaliaram a propriocepçãodo tornozelo e utilizaram para este procedimento umaparelho que continha uma plataforma para os pés emcombinação com um goniômetro. Deshp Ande et al., 2001,avaliaram o limiar de detecção do movimento passivoem três grupos, divididos em adultos jovens (20-39 anos),adultos de meia idade (40-59 anos) e adultos velhos(> 60 anos). Os sujeitos permaneciam em pé, com o pédireito sobre a plataforma, que era alinhada com o maléololateral; o outro pé ficava sobre a outra plataforma. Ossujeitos eram os orientados a igualar o peso dos pés.Durante o teste, tinham os olhos fechados e eram presoscom fitas de velcros no quadril, joelhos e pés, e acionavamo interruptor quando sentiam o início do movimento.Foram testados os movimentos de flexão plantar edorsiflexão, pelo deslocamento da plataforma, que forammedidos em graus. Os resultados obtidos confirmam osrelatos de Eijsman, 2001 mostrando, que a capacidadeproprioceptiva dos adultos mais velhos eram menoresque dos adultos jovens.

Já Eils et al., 2001, estudaram os benefícios de umprograma de exercícios proprioceptivos em indivíduoscom instabilidade crônica do tornozelo, comparando com20 sujeitos que participaram de exercíciosfisioterapêuticos e 10 sujeitos do grupo controle. Elerealizou três testes: o senso de posição articular, docontrole postural e do tempo de reação muscular,realizados com o mesmo aparelho citado anteriormente.Os resultados dessa pesquisa mostraram melhorasignificante no grupo de exercícios, tanto no senso deposição articular e desequilíbrio postural quantomudanças significantes no tempo de reação muscular.

Estes resultados confirmaram os achados obtidosno estudo de Bonfim et al., 2003, que concluíram umlongo estado de latência dos músculos isquiotibiais e umdecréscimo no desempenho do controle postural após areconstrução do LCA, visto que este estudo confirmaque após exercícios proprioceptivos, há melhorasignificante no desequilíbrio postural, no tempo de reaçãomuscular e no senso de posição articular.

Swanik et al., 2002, promoveram um estudo sobreos efeitos do treinamento pliométrico do ombro napropriocepção. Foram avaliados 24 nadadoras, divididasem dois grupos: grupo controle (n=12) e grupoexperimental (n=12), que realizaram um programa detreinamento pliométrico durante 6 semanas, focalizando

os rotadores internos do ombro. A propriocepção foiavaliada por um dinamômetro isocinético da marcaBiodex II, que testou o movimento de rotação externa einterna de ambos os ombros. Os dados tambémconfirmam os achados do estudo de Eils et al., 2001,pois houve uma melhora da capacidade proprioceptivano grupo experimental, o qual realizou o treinamentopliométrico.

A forma mais objetiva, ou seja, direta de quantificaros mecanorreceptores foi pela dissecação de cadáverrealizada por Eijsman, 2001, porém não há aindaconclusões sobre o fato da articulação que possuir maiornúmero de mecanorreceptores, possui também maiorcapacidade proprioceptiva.

CONCLUSÕESAs vias de informação ao Sistema Nervoso

Central (SNC) bem como a forma de desenvolvimentodos estímulos proprioceptivos dos músculos, tendões eligamentos, estão bem descritos na literatura. Entretanto,por meio desta pesquisa foi possível observar que existedificuldade na mensuração da propriocepção, havendonecessidade da elaboração de um protocolo que sejapadrão, para consiguir mensurá-la com caráter maisfidedigno.


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