enxaqueca

TERAPIA DA ENXAQUECA(MIGRÂNEA)

TERAPIA DA ENXAQUECA(MIGRÂNEA)

• A DOR DE CABEÇA é um dos sofrimentos mais comuns da

humanidade. Dentre as dores de cabeça, a ENXAQUECA aflige

cerca de 6% dos homens e 15 a 18% das mulheres.

• A ENXAQUECA é caracterizada por ataques severos de dor de

cabeça latejante, disfunção autonômica e, às vezes, sinais

neurológicos ‘auras’.

• Estima-se que a ENXAQUECA cause a perda de 64 milhões de

dias de trabalho por ano, só nos EUA

PRINCIPAIS

PROBLEMAS DO MANEJO DA ENXAQUECA

• AUSÊNCIA DE ORIENTAÇÕES PRECISAS NO

MANEJO DA DOENÇA.

• DROGAS DE EFICÁCIA VARIÁVEL E EFEITO NEM

SEMPRE É PREDIZÍVEIS PARA UM DADO INDIVÍDUO.

• TERAPIA TENDE A SER PERSONALIZADA, VARIANDO

DE CASO A CASO

ABORDAGENS GERAIS

DORES DE CABEÇA ocasionais e com latejamento leve devem ser

tratadas com analgésicos moderados e combinação de analgésicos

• ENXAQUECAS com latejamento moderado ou severo que prejudicam o

desempenho do indivíduo devem ser tratadas com medicamentos

específicos com os DERIVADOS DO ERGOT e TRIPTANOS.

• ABORDAGENS PROFILÁTICAS devem ser empregadas para

enxaquecas severas que resultaram em mudanças significativas no modo

de vida do paciente.

A SÍNDROME

• A ENXAQUECA é uma SÍNDROME NEUROLÓGICA

ESPECÍFICA.

• O SINTOMA PRINCIPAL da enxaqueca consiste nos ataques de

dor de cabeça latejante, freqüentemente, unilaterais (hemicranias)

que duram de 4 a 72 h (com mediana de 24 h) e são agravados

pela movimentação do paciente.

• O DIAGNÓSTICO deve incluir pelo menos um dos sintomas

adicionais: NÁUSEA, VÔMITO, FOTOFOBIA OU FONOFOBIA.

A SÍNDROME

• AURAS PRODRÔMICAS, principalmente visuais, mas também

somestésicas ou motoras, ocorrem freqüentemente em 15% dos

pacientes e, ocasionalmente, em 31% dos casos.

• POLIÚRIA

• DIARRÉIA

• SINTOMAS PREMONITÓRIOS (alterações no humor e apetite 24

h antes do início dos ataques).

SUBTIPOS CLÍNICOS DE ENXAQUECAS

(IHS, International Headache Society)

Enxaqueca sem aura (“enxaqueca comum”)

Enxaqueca com aura (“enxaqueca clássica”)

Enxaqueca com aura típica

Enxaqueca com aura prolongada

Enxaqueca com aura de início abrupto

Enxaqueca hemiplégica familiar

Enxaqueca basilar

Aura de enxaqueca sem dor de cabeça

Enxaqueca oftalmoplégica

Enxaqueca de retina

TEORIA NEUROVASCULAR DA ENXAQUECA

• A ENXAQUECA tem sido considerada uma ‘DOENÇA

VASOESPÁSTICA’ desde os anos 40.

• A VASOCONSTRIÇÃO tem sido associada aos sinais

prodrômicos.

• A VASODILATAÇÃO tem sido associada às crises de dor.

• Não obstante, as alterações do fluxo cerebral não são suficientes

para a produção de dor. Por exemplo, não há dor durante a

intensa vasodilatação que acompanha a hipercapnia.

FISIOPATOLOGIA DA DOR NA ENXAQUECA

Aparentemente, a DOR DA ENXAQUECA depende de 3 fatores:

1) VASOS CRANIANOS

2) INERVAÇÃO DESTES VASOS pela divisão oftálmica do

trigêmino e pelos ramos dos nervos vertebrais cervicais (C1-C2).

3) REFLEXO PARASSIMPÁTICO TRIGÊMINO-AUTONÔMICO.

Em particular, a ativação periférica do trigêmino leva à liberação

do Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina (CGRP), um

agente vasodilatador que pode estar na origem da inflamação

vascular neurogênica.

FISIOPATOLOGIA DA DOR NA ENXAQUECA

FISIOPATOLOGIA DA AURA DA ENXAQUECA

A DEPRESSÃO ALASTRANTE, descrita pelo brasileiro Aristides

Leão (1944), é a possível causa das auras na enxaqueca.

O fenômeno consiste num DECRÉSCIMO DA ATIVIDADE

ESPONTÂNEA, OU EVOCADA, DO EEG, que alastra-se do

local estimulado por todo o hemisfério a uma velocidade de 2-3

mm/min. O registro das variações do potencial cortical revela

uma onda lenta de –40 mV, 1-2 min após o início do fenômeno,

seguida por uma onda positiva de menor amplitude, mas de

maior duração.

Após a indução da depressão alastrante, o FLUXO CEREBRAL É

REDUZIDO EM 20-25%, de forma similar ao observado nos

ataques de enxaqueca clássica (com aura).

PAPEL DA SEROTONINA NA ENXAQUECA

Várias evidências implicam a serotonina (5-HT) na enxaqueca.

1) Os níveis plasmáticos de 5-HT variam durante a enxaqueca.

2) A 5-HT e seus metabólitos estão aumentados na urina durante a

maior parte das dores de cabeça.

3) A enxaqueca pode ser precipitada por liberadores de 5-HT,

como a RESERPINA e FENFLURAMINA.

4) Grande parte das drogas anti-enxaqueca age em mecanismos

serotonérgicos que, por vezes, são bastante seletivos, como é o

caso dos TRIPTANOS e METISERGIDA. Estas drogas parecem

agir nos núcleos serotonérgicos da rafe (principalmente, dorsal e

magno) que modulam as aferências craniovasculares do

trigêmino, mas também em receptores dos próprios vasos

intracranianos.

PAPEL DA INFLAMAÇÃO VASCULAR NEUROGÊNICA

Este fenômeno consiste no extravazamento de plasma pela

despolarização de axônios perivasculares. Possivelmente, depende

da liberação de substância P, neurocinina A e, principalmente, do

CGRP, que é liberado durante os ataques de enxaqueca.

OUTRAS HIPÓTESES

Alterações de neurotransmissores (ácido glutâmico, óxido nítrico e

opióides), da condutância ao cálcio, da atividade dos núcleos da

rafe ou do sistema nervoso autônomo, também têm sido aventados

como fatores primários ou secundários na evolução de um ataque

de enxaqueca.

BASES GENÉTICAS DA ENXAQUECA

Comprovadamente, a ENXAQUECA HEMIPLÉGICA FAMILIAR está

associada a um gene do cromossomo 19 envolvido na

expressão da subunidade a1 do canal de cálcio voltagem-

dependente tipo P/Q.

MANEJO DA ENXAQUECA SEGUNDO A GRAVIDADE DO CASO CLÍNICO

As principais decisões do clínico devem considerar:

1) Pode-se tratar a enxaqueca com drogas que não requerem

prescrição como aspirina e agentes anti-inflamatórios não

esteroidais?

2) Se a terapia aguda for necessária, qual é a droga mais eficaz e

com menores efeitos colaterais?

3) O quadro exige um tratamento profilático?


Vários fatores podem predispor ou desencadear a enxaqueca. Eles

devem ser identificados e o paciente deve ser aconselhado em

evitá-los:

1) Álcool (vinho tinto).

2) Certos alimentos (chocolates, queijos, etc).

3) Padrões irregulares de sono.

4) Estresse.

5) Variações de fuso horário.

6) Altas altitudes.

7) Variações hormonais do ciclo menstrual.


Grau Característica Terapia

Leve Dores ocasionais (menos de 1 crise por mês) com latejamento, sem prejuízo maior do desempenho ou lazer.

Analgésicos fracos ou combinação de analgésicos, antieméticos

Moderado Dores moderadas ou severas (mais de 1 crise por mês), algum prejuízo do desempenho ou lazer, náuseas freqüentes

Combinação de analgésicos, triptanos, alcalóides do ergot e antieméticos

Severo Mais que 3 crises severas por mês com forte prejuízo do desempenho e lazer, náusea acentuada e/ou vômitos

Triptanos, alcalóides do ergot, medicação profilática e antieméticos

MANEJO DA ENXAQUECA LEVE

Nestes casos usam-se ANALGÉSICOS ANTI-INFLAMATÓRIOS

NÃO-ESTEROIDAIS ou combinação destes analgésicos e um

vasoconstritor moderado (ISOMETEPTENO).

O isometepteno tem atividade e -adrenérgica e é contraindicado

em pacientes com glaucoma, doença renal grave, hipertensão,

doenças cardíacas ou hepáticas, ou uso concomitante de

IMAOs.

Os anti-eméticos compreendem os ANTI-HISTAMÍNICOS

difenidramina (Benadril) e prometazina (Fenergan), e

ANTIDOPAMÍNICOS como a proclorperazina e a

metoclopramina (Plasil). No Brasil existem muitos medicamentos

à base de dipirona, recentemente liberada nos EUA

PRINCIPAIS AÇÕES FARMACOLÓGICASDOS ALCALÓIDES DO ERGOT

5HT DA NA

Bromocriptina

Ações irrelevantes

Emético menos potente que a ergotamina, po-tente agonista D2 (inibe a prolactina), ago-nista parcial e antagonista em várias regiões do SNC.

Antagonista menos potente que a di-hidro-ergotamina em vários tecidos.

MANEJO DA ENXAQUECA MODERADA OU SEVERA

Estes casos devem ser tratados com ALCALÓIDES DO ERGOT

(extraídos do fungo Claviceps purpúrea) ou com os TRIPTANOS



5HT DA NA

Ergotamina Agonista parcial em certos vasos, antagonista não seletivo em vários tipos de músculos lisos.

Emético potente por via endove-nosa.

Principalmente antagonista na periferia e SNC, agonista parcial e antagonista em certos vasos.

Di-hidroergo-tamina

Agonista parcial, antagonista em alguns tipos de músculos lisos.

Emético pouco potente, antago-nista não seletivo em gânglios sim-páticos.

Agonista parcial em veias, anta-gonista em va-sos, vários mús-culos lisos, na periferia e SNC.



5HT DA NA

Ergonovina

e

Metilergono-vina

Antagonistas po-tentes e seletivos em vários mús-culos lisos, ago-nistas parciais ou antagonistas no SNC.

Emético, inibem a prolactina menos que a bromocripti-na, antagonistas fracos em certos vasos, agonistas parciais e antago-nistas no SNC.

Agonistas parciais em vários vasos.

Metisergida Antagonista seletivo e potente em muitos tecidos e áreas do SNC, agonista parcial em certos vasos.




PRINCIPAIS AÇÕES FARMACOLÓGICASDOS TRIPTANOS

5HT DA NA

Sumatriptano

Almotriptano

Eletriptano

Frovatriptano Naratriptano

Rizatriptano

Zolmitriptano

Agonistas seletivos

de receptores

5-HT1D/1B

Inativos Inativos

MECANISMO DE AÇÃO DOS TRIPTANOS

Variável Suma Almo Ele Frova Nara Riza Zolmi

Dose Clínica Máx. (mg)

100 12,5 80 2,5 2,5 10 5

Eficácia Relat. ao Sumatrip.

> > nd < > =

Meia-Vida (h) 2,0 3,5 5,0 25,05,0-6,3

2,0 3,0

Concentração Máx. Plasma

(h)

2,0-2,5

1,4-3,8

1,4-2,8

3,02,0-3,0

1,01,8-4,0

Biodisp.Oral(%)

14 69 50 24-30 63-74 40 40

Met./ Excreção Primários

MAOCYP4

50/ MAO

CYP3A4

Rim (50%)

Rim (70%)

MAOCYO4

50/ MAO

TRATAMENTO PROFILÁTICO DE ENXAQUECA SEVERA

Todos agentes empregados no tratamento profilático devem ser

avaliados por 6 a 12 semanas, antes de serem considerados

ineficazes.

Caso eficazes, o tratamento deve ser continuado por 6 meses,

podendo ser interrompido após este período devido à alta

freqüência de remissão da enxaqueca.

Um novo período de 6 meses deve ser realizado em casos de

reincidência.


Amitriptilina – O mecanismo dos efeitos anti-enxaqueca é

desconhecido. Os efeitos colaterais mais frequentes são devidos

à sua ação antimuscarínica.

Metisergida, Pizotifen, Ergonovina, Mianserina e Ciproeptadina –

São antagonistas da 5-HT. A metisergida é eficaz em 60-80% dos

pacientes e deve ser administrada por, pelo menos, 6 semanas

para surtir efeito. Os efeitos colaterais mais frequentes incluem

náusea, vômitos e diarréia. Alguns poucos pacientes podem

desenvolver fibrose retroperitoneal em tratamentos prolongados.

Portanto, após 6 meses o tratamento deve ser interrompido por 4

ou 8 semanas.


Propranolol, Metoprolol, Timolol, Atenolol, Nadolol - São

antagonistas beta-adrenérgicos.

Bloqueadores de Canais de Cálcio – A flunarizina foi testada com

mais sucesso. Outros bloqueadores, como o diltiazem, verapamil,

nitrendipina e nifendipina também são eficazes. O verapamil

também parece ser eficaz em ataques agudos de enxaqueca.

Todos são bloqueadores de canais do tipo-L. Os efeitos colaterais

são leves e incluem constipação e hipotensão ortostática leve.

Antinflamatório Não-Esteroidais - O nalproxeno também apresenta

atividade profilática anti-enxaqueca.

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