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porta-voz dos dialisados e transplantados renais
FESTAS DE NATAL DA APIR
ENTREVISTA AO DR. MIGUEL LEAL
PARA QUE SERVEM OS RINS ?
ANO XXVIII • Nº 148 PUBLICAÇÃO BIMESTRAL • Janeiro/Fevereiro 2010
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Ficha TécnicaNEFRÂMEA Nº 148
ANO XXVIII • JANEIRO/FEVEREIRO 2010
DIRECTORJosé Carlos Gomes
CHEFE DE REDACÇÃOCarlos Silva
SECRETÁRIA DE REDACÇÃOMaria Leonor Varanda
CORPO REDACTORIALCarlos Silva, Carlos Gomes,
Paulo Ribeiro, Paulo Zoio e João Cabete
FOTOGRAFIAArquivo; Diversos
COLABORAM NESTE NÚMERODelegações Regionais, e Núcleos
vários IRC, Paulo Zoio, Paulo RibeiroDr.as Isabel A. Castro e Rita Calha,
João Cabete, Dr. Miguel Leal, ArmindaTavares, Paula Vareda, Romeu Outeiro
PRÉ-IMPRESSÃOPassos de Cor – Artes Gráficas
e Design Gráfico, Lda.
IMPRESSÃO E ACABAMENTOADFA – Tipografia Escola da Associação
dos Deficientes das Forças Armadas
PROPRIEDADE/EDIÇÃOAssociação Portuguesa de Insuficientes Renais
Via Principal de Peões, Lote 105Loja B –Zona I de Chelas,
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Social sob o nº 108812NIPC-500818924
REDACÇÃO E ADMINISTRAÇÃOVia Principal de Peões, Lote 105
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As opiniões expressas nestapublicação são da responsabilidade
dos autores e não reflectemnecessariamente as posições da APIR
ou da redacção. Cabe à DN a selecção final
dos textos discordantes das orientações oficiais
da Associação.
3 EDITORIALCaros Colegas e Amigos
4/5 ACTIVIDADES DA APIRFesta de NatalCalendário de Actividades – 1.º Semestre 2010Assembleia Geral Ordinária - Convocatória
6/8 ENTREVISTAEntrevista ao Dr. Miguel LealVI Conferência da Indústria Farmacêutica
10 NOTÍCIASKDIGO – E a qualidade do Tratamento dos Doentes Renais de Todo o Mundo
12 NOTÍCIASDiagnóstico de Doença Arterial Periférica
14 NOTÍCIASConcurso Artístico DIAVERUM /APIRDia Mundial do Rim
15/16 FORMAÇÃOPara que Servem os Rins ?
18 NUTRenal
19 NEFRÂMEA DAS DELEGAÇÕES
20/21 DELEGAÇÃO REGIONAL DE COIMBRAFesta de NatalEncontro Anual da ADZC-Associação de Diabéticos da Zona Centro
22 DELEGAÇÃO REGIONAL DE SETÚBALReunião no Serviço de Hemodiálise do Hospital de São Bernardo
23/28 FORMAÇÃOAcessos Vasculares Taxa de Recirculação - implicação prática da sua avaliação
29 CORREIO DE LEITORES
30/31 CULTURA
32 PASSATEMPO NA DIÁLISE
porta-voz dos dialisados e transplantados renais
FESTAS DE NATAL DA APIR
ENTREVISTA AO DR. MIGUEL LEAL
PARA QUE SERVEM OS RINS ?
ANO XXVIII • Nº 148 PUBLICAÇÃO BIMESTRAL • Janeiro/Fevereiro 2010
SUMÁRIOSUMÁRIO
Co-financiado pelo INR, I.P.
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FESTAS DE NATAL DA APIRCOIMBRA E LISBOA
Almoço de Natal daDelegação de Coimbra
Assistência da Festa deNatal de Lisboa
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VIRAR A PÁGINA…COMEÇAR DE NOVO!
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Como habitual-mente, é noinício de cada
ano que fazemos pro-jectos, que planifica-mos estratégias quenos empenhamos narealização das maisvariadas actividades,como se, com a che-gada do novo ano,
também nos chegassem forças redobradas, paraas tarefas que pretendemos levar por diante.Foi, pois, com este espírito empreendedor,embora conscientes das dificuldades que seperspectivam no horizonte, que a DirecçãoNacional da APIR aprovou o Calendário deActividades para o corrente ano, elaborado deacordo com o Plano de Actividades aprovadona última reunião da Assembleia Geral.Dentre as iniciativas mais relevantes, destaca-mos a comemoração do Dia Mundial do Rim,no próximo dia 11 de Março, onde, para alémdas actividades idênticas às já realizadas emanos anteriores, planeámos, este ano, procederao lançamento do Livro “Mais e MelhoresAnos”, embora estejam ainda por definir osmoldes em que o mesmo se irá realizar e deque daremos conhecimento logo que possível. Queremos aproveitar, desde já, para agrade-cer a todos quantos colaboraram neste pro-jecto. Foi para nós muito gratificante apreciaros trabalhos que nos enviaram. Se alguns nosfizeram sorrir, outros houve, com os quaisverdadeiramente nos emocionámos. Já paranão falar dos desenhos e pinturas, dignos deverdadeiros artistas. E, dando satisfação aoque havíamos proposto, em quase todos elesencontrámos, apesar de algumas lembrançastristes, uma mensagem de amor à vida e deesperança em Mais e Melhores Anos.Também está previsto realizarmos, em Junho,as 2.ªs Jornadas do Doente Renal Crónico e,em Novembro, o 2.º Simpósio de AcessosVasculares os quais esperamos, sejam um êxi-
to, a exemplo das respectivas primeiras edi-ções, que levámos a cabo no ano passado.Marcaremos presença, de acordo com a nossadisponibilidade, em eventos para onde for-mos convidados, em representação dos IRCe, também, onde for conveniente proceder àdivulgação de informação sobre a DoençaRenal.Finalmente e não menos importante, realizar-se-ão este ano Eleições para os Corpos Sociaisda APIR, pelo que, mais uma vez, será neces-sário “respondermos à chamada”.Sabemos que cada vez é mais difícil disponibi-lizarmo-nos, de forma voluntária e abnegada.O trabalho é árduo e o facto de não conse-guirmos atingir alguns dos objectivos a quenos propusemos deixa-nos frustrados e comvontade de baixar os braços. Para além de ser-mos muitas vezes obrigados a relegar parasegundo plano, a vida pessoal e familiar. Porém, devemos ter em conta que não se avi-zinham tempos fáceis e que é muito possívelque tenhamos que nos empenhar na defesa dealguns dos benefícios que os pioneiros destaAssociação conseguiram alcançar em favor detodos nós, doentes renais.E, não sendo a primeira vez que fazemos estaafirmação, pensamos que nunca é demaisrepeti-la: A APIR não é uma entidade abstrac-ta. A APIR somos todos nós, InsuficientesRenais Crónicos, irmanados no mesmo dese-jo e na mesma vontade de ver reconhecidosos nossos direitos.Esperamos que estas palavras sirvam paradespertar as vossas consciências e que numfuturo próximo possamos contar com a vossacolaboração e participação nos destinos daAPIR, ou seja na defesa dos direitos de todosnós, Doentes Renais.
Que 2010 seja para todos um ano repleto derealizações positivas. São os nossos votos!
O Presidente da Direcção
CAROS COLEGAS E AMIGOSCAROS COLEGAS E AMIGOS
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FESTA DE NATAL
Mais um ano que passou, para trás ficarammuitas realizações da nossa Associação,inclusive a Festa de Natal, concretizadas
muitas das vezes com falta de meios humanos massempre com empenho e dedicação e tudo com umpropósito, manter a nossa Associação viva, paraassim poder continuar a trabalhar, em prol de todosos insuficientes renais do nosso país! A Festa de Natal, organizada pelo Núcleo de Lis-boa, realizou-se no dia 13 de Dezembro no Auditó-rio Natália Correia, no Bairro Padre Cruz, cedido
gentilmente pela Câmara Municipal de Lisboa. Estarealização contou com a participação de vários artis-tas que, amavelmente, se disponibilizaram para actuarna nossa Festa, onde conseguiram proporcionar umatarde com momentos de boa disposição a uma plateiacomposta por mais de uma centena de pessoas.A primeira actuação da tarde foi interpretada pelaD.ª Rosa e pela D.ª Paixão que nos contaram umahistória chamada a “Menina Tartaruga”. Seguiu-seteatro de fantoches com a peça “Vamos Lutar Con-tra os Maus” representado pela nossa associadaRuth Rafaela e por Cláudia Negrão, actriz conceitua-da no panorama televisivo e teatral. Os fantochessão tão antigos como as civilizações e, ainda hoje,conseguem deixar maravilhados, todos aqueles quetêm o privilégio de assistir a alguma representação.
A terceira apresentação foi a de um grupo de dançaHIP HOP vindo do Real Sport Club de Massamá,dirigidos pela Professora Tânia Martins. O HIPHOP é um movimento cultural que emergiu nadécada de 70 nos subúrbios negros e latinos denova Iorque, EUA. Em Portugal chegou na décadade 80 e infiltrou-se nos subúrbios de Lisboa e Porto.Hoje, é uma dança do mundo e de todos.O espectáculo finalizou com fado interpretado porelementos da Associação de Moradores do BairroPadre Cruz. O fado nasceu em Lisboa, é alma por-tuguesa, e está no palco do mundo. A festa contouainda com dois palhaços, Titó e Pató, que duranteos intervalos das actuações animaram a plateia e nofinal do espectáculo, na companhia da apresentadora,
Anabela Cardoso, entregaram os presentes, que ésempre o momento mais aguardado pelas crianças.Para finalizar esta tarde repleta de boa disposição eanimação foi servido um delicioso lanche.Agradecemos a todos os artistas, pela presença emmais uma Festa de Natal da nossa Associação e emespecial, à fabulosa plateia que preencheu quase porcompleto este auditório com capacidade para 140pessoas, sem vocês isto não seria possível e não teriagraça nenhuma!
Paulo Ribeiro
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ASSEMBLEIA GERAL ORDINÁRIA(CONVOCATÓRIA)
De acordo com os Estatutos, convoco a Assembleia Geral Ordinária da APIR, a reunir no próximodia 28 de Março de 2010, pelas 15 horas, na Sede da Associação Portuguesa de Insuficientes Renais,Chelas, Lisboa (junto à esquadra da PSP - Zona I).
A ordem de trabalhos proposta é a seguinte:
1 – Leitura, Discussão e Aprovação da Acta da Assembleia anterior;
2 – Discussão e Aprovação do Relatório de Actividades e Contas de 2009;
3 – Próximas Eleições;
4 – Informações Diversas.
Se à hora marcada não houver quorum, a Assembleia Geral reunirá trinta minutos (meia hora) maistarde, com o número de sócios presentes e a mesma ordem de trabalhos.
Lisboa, 04 de Janeiro de 2010
O Presidente da Mesa da Assembleia Geral
_________________________________(Eng. Bernardo Brotas de Carvalho)
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JANEIRO– Elaboração da Revista Nefrâmea;
31 – Reunião Ordinária da DN, pelas 09.30Hna Sede Nacional;
FEVEREIRO– Saída da Nefrâmea n.º 148.
28 – Reunião Ordinária da DN, pelas 09.30Hna Sede Nacional;
MARÇO11 – Dia Mundial do Rim – Lisboa, Setúbal,
Coimbra;– Elaboração da Revista Nefrâmea.
28 – Reunião Ordinária da DN, pelas 09,30H naSede Nacional / Assembleia Geral, pelas 15.00H- Relatório de Actividades e Contas de 2009;
ABRIL11 – X Encontro Interregional;
– Saída da Nefrâmea n.º 149. 25 – Reunião Ordinária da DN, pelas 10.30H,
na Sede Nacional
MAIO– Elaboração da Revista Nefrâmea;
30 – Reunião Ordinária da DN, pelas 09.30H,na Sede Nacional;
JUNHO– Saída da Nefrâmea n.º 150.
20 – 2.ªs Jornadas do Doente Renal Crónico;27 – Reunião Ordinária da DN, pelas 09.30H,
na Sede Nacional;
De acordo com o Plano de Actividades para 2010, aprovado em Assembleia Geral de 29.11.2009, é oseguinte o Calendário de Actividades para o 1.º semestre do ano em curso:
NOTA: Embora não estejam ainda calendarizadas, durante o ano estão também previstas diversas visitas a Unidadesde Diálise e de Transplantação, actividades de divulgação sobre a prevenção e detecção precoce da Doença Renal ediversos encontros com entidades particulares e oficiais, numa perspectiva da melhoria da qualidade de vida dos IRC.
CALENDÁRIO DE ACTIVIDADES PARA 2010(1.º Semestre)
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ENTREVISTA AODR. MIGUEL LEAL- RECENTEMENTE NOMEADO DIRECTORMÉDICO NACIONAL DA DIAVERUM
Nefrâmea – Tomou posse como DirectorMédico Nacional (DMN) da Diaverum noinício deste mês. Qual será o futuro próxi-mo da Diaverum com o Dr. Miguel Lealcomo DMN?
Dr. Miguel Leal – Estes primeiros dias têm sido,necessariamente, de instalação e de reconhecimentodo «terreno»: já fiz as reuniões que consideravaessenciais com os elementos da Diaverum respon-sáveis de sectores que se articulam proximamentecom a área clínica e já planifiquei a coordenação daequipa clínica da Sede da Diaverum. A seguir, virá afase de aplicação da estratégia que entendo apro-priada para 2010 e que foi já aprovada pelo Departa-mento Médico Internacional e pela Administraçãoda Diaverum Portugal. Concentrarei os esforços,entre outros aspectos, no desenvolvimento do tra-balho em equipa – na área clínica, com os nossosServiços Farmacêuticos, no âmbito da Qualidade,com os nossos Serviços Técnicos, etc. – na aproxi-mação da Direcção Médica Nacional às Clínicas, namelhoria contínua dos nossos já muito bons resulta-dos clínicos, na discussão da homogeneização dealgumas decisões médicas, na organização de alguns
dados médicos e não médicos das Clínicas e tam-bém, como não poderia deixar de ser, na tentativade desenvolvimento ou melhoria de iniciativas eapoios para os nossos doentes com novos projectosque, a seu tempo, serão divulgados e que constitui-rão, certamente, marcos importantes no trajecto daDiaverum Portugal.
Nefrâmea - E como vê a Diaverum numprazo mais longínquo, digamos, 5 anos?
Dr. Miguel Leal – Ora aí está uma pergunta que nãome importaria de evitar… O futuro a 5 anos é cadavez mais imprevisível: a vertiginosa evolução dasociedade humana torna quase impossível qualquerprevisão. Todavia, posso tentar. A Diaverum estáalicerçada numa Visão (ser o parceiro preferencialno tratamento da insuficiência renal crónica) enuma Missão (melhorar a qualidade de vida dos
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doentes por nós tratados), ambas muito fortes ecom impacto decisivo na nossa actividade quotidia-na. Além da Visão e Missão, a nossa empresa assu-me, também, Valores de grande significado: compe-tente, apaixonada e inspirada. E é com base nestesconceitos orientadores que a Diaverum quer sermais que um importante prestador independentemundial de cuidados dialíticos: alargar o seu âmbitode acção a outras áreas da doença renal crónica é,decididamente, um objectivo estratégico. Adicional-mente, a nossa empresa também tem como priori-dade o fornecimento de tratamentos de vanguarda.Portanto, dentro de 5 anos, prevejo que a Diaverumserá um prestador de cuidados de saúde aindamaior, continuará concentrada nas suas linhasorientadoras e terá uma significativa actividade paraalém dos actuais cuidados hemodialíticos.
Nefrâmea – Presumo que irá sentir sauda-des da sua antiga clínica, a Clínica de Hemo-diálise Amadora-Sintra (CHAS). Tem-seouvido por aí que a equipa de futsalnão terá o mesmo rendimento sem o seumaestro...
Dr. Miguel Leal – Já sinto e desde o meu último dia.O meu destino e o da CHAS estiveram unidosdurante mais de 12 anos, desde as obras iniciais, pas-sando pela sua inauguração, em 4 de Janeiro de1999, e culminando nos 11 anos de actividade quevivi no dia-a-dia. O dia 30 de Dezembro de 2009, omeu último na CHAS, foi um dos mais difíceis daminha vida: eu, os doentes e o pessoal despedimo-nos com uma carga emotiva que não esperava. Asuavizar as saudades está a certeza de que a Direc-ção Clínica da CHAS fica muito bem entregue àDra. Célia Madeira, que era já a minha substituta, eque todo o fantástico pessoal da CHAS continuará ater um extraordinário desempenho. Quanto ao fut-sal, está mais do que garantido que continuarei afazer parte da equipa da CHAS, a não ser que nego-ceiem o meu passe.
Nefrâmea – Concorda que a criação de umambiente de comunidade nos centros deHD é um elemento facilitador na integra-ção dos novos doentes?
Dr. Miguel Leal – Sem dúvida. Uma Clínica deHemodiálise tem algumas semelhanças com oambiente familiar: as pessoas encontram-se fre-quentemente e durante muitas horas o que facilita ocontacto e a troca de experiências e o desenvolvi-mento de alguma intimidade (e, inevitavelmente,conflitualidade, muitas vezes saudável). Sempre
procurei estimular esse tipo de ambiente entredoentes e pessoal da CHAS e sei que, em todas asClínicas Diaverum, o mesmo é feito. A ajudar à cria-ção desse ambiente, também temos as excelentesiniciativas do campeonato de futsal e do concursode obras artísticas.
Nefrâmea – Como quer a Diaverum distin-guir-se das outras prestadoras de serviçosde hemodiálise?
Dr. Miguel Leal – Precisamente por tudo o que jádisse e que é bem característico da nossa empresa:Visão, Missão e Valores bem incorporados na nossaactividade do dia-a-dia e centralização da nossaatenção no doente através do gesto que faz a dife-rença que, inevitavelmente, nos distinguirá. Mais doque as palavras, ficarão as nossas acções.
Nefrâmea – Quais as questões que mais opreocupam no panorama hemodialíticoportuguês?
Dr. Miguel Leal – Convém dizer, em jeito depreâmbulo, que os cuidados hemodialíticos presta-dos em Portugal são de muito elevada qualidade,superior mesmo à de muitas nações ricas, e sujeitosa contínua verificação. Estes dois aspectos são, paraos doentes, uma garantia inestimável de segurança.O advento do Preço Compreensivo da hemodiáliseveio a acrescentar responsabilidades às Clínicas epode suceder que estas venham ainda a aumentar aolongo dos próximos anos. Estou certo de que esteacréscimo de responsabilidades não deteriorará aqualidade do tratamento prestado, embora nãoignore que implica e implicará um esforço adicionalpara os prestadores e as Clínicas. Há outros elemen-
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tos de preocupação que, em breve, encontrarãosolução, pelo menos assim o espero. Entre eles, pos-so citar a necessidade de actualização de certosaspectos da legislação e a análise e eventual revisãodas metas e objectivos da Direcção-Geral da Saúde.Por fim, uma palavra para a prevenção da doençarenal crónica e da sua evolução para a fase terminal,com necessidade de terapêutica substitutiva da fun-ção renal (hemodiálise ou outra): julgo que é possí-vel fazer mais e melhor neste capítulo, com o envol-vimento de prestadores, Sociedade Portuguesa deNefrologia, Colégio da Especialidade de Nefrologiada Ordem dos Médicos, Direcção-Geral da Saúde,etc.. Espero que, com isto, se assista a prazo a uma
redução da taxa de crescimento anual dos doentesem tratamento hemodialítico.
Antes de terminar e se me permitem, querorecordar com muita saudade o meu amigoSr. Hélder Lopes, elemento activo da APIR des-de os seus primórdios, falecido há algunsanos, com quem partilhei muitos momentosintensos ao longo de cerca de 10 anos de tra-balho na revista da ANADIAL.
A Nefrâmea agradece ao Dr. Miguel Leal a sua disponibili-dade e aproveita para lhe desejar os maiores êxito no desempe-nho deste novo cargo.
VI CONFERÊNCIA DA INDUSTRIAFARMACÊUTICA
Teve lugar no hotel Ritz Four Seasons, emLisboa, no passado dia 28 de Janeiro, a VIconferência da Industria Farmacêutica
organizada pelo jornal Diário Económico e pelolaboratório farmacêutico Merck Sharp & Dohme.A conferência deste ano, intitulada de “O desenvol-vimento pela Inovação em Saúde” foi, mais umavez, moderada pelo Prof. João Lobo Antunes. Aabertura da conferência esteve a cargo do Prof.Manuel Heitor, secretário de Estado da ciência,Tecnologia e Ensino Superior. O Prof. Manuel Hei-tor, conhecido pelos diversos trabalhos desenvolvi-dos com várias universidades no campo da enge-nharia, sua área de formação, apresentou a evoluçãodo investimento público e privado nos últimos anosno campo da investigação e desenvolvimento. OSecretário de Estado que ainda é necessário efectuarum grande esforço para que o investimento hospi-talar na I&D atinja a média europeia.No segundo painel, o Prof. Patrik Brundin, profes-sor de neurociências da Universidade de Lund, naSuécia, apresentou o resumo de dois trabalhos deinvestigação fundamental no campo das neurociên-cias que poderá abrir portas ao desenvolvimento deterapias moleculares que ajudarão os doentes porta-dores de doença de Parkinson e Alzheimer. A fecharo segundo painel, o Prof. Lobo Antunes efectuou
uma brilhante apresentação acerca dos desafios éti-cos que se colocam nas neurociências. O Prof. António Correia de Campos, antigoministro da saúde e actual eurodeputado ao Parla-mento Europeu, abriu o terceiro painel com umareflexão acerca da investigação e desenvolvimen-to na União Europeia. O prof. Rogério Gaspar, dafaculdade de farmácia da Universidade de Lisboa,apresentou as mais recentes novidades no campoda nanomedicina. A finalizar este painel destaconferência esteve a apresentação do prof. DiogoVasconcelos, membro da organização DigitalEurope que apresentou uma alternativa ao para-digma económico de Keynes que poderá consti-tuir parte da solução para as questões que se colo-cam ao futuro da saúde.O Secretário adjunto da saúde, Dr. Manuel Pizarro,fechou esta conferência.
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VI CONFERÊNCIA DA INDÚSTRIAFARMACÊUTICA
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KDIGOKDIGO
Amonitorização regular dos níveis séricosde cálcio, fósforo, PTH e fosfatase alcali-na e a fundamentação das decisões tera-
pêuticas em tendências, em detrimento de valoreslaboratoriais isolados, é a melhor abordagem nagestão da doença óssea e mineral em doentescom doença renal crónica, de acordo com asnovas guidelines KDIGO, publicadas no passadomês de Agosto na revista Kidney International.As KDIGO, orientações para as práticas clínicasde diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamentoda desordem osteo-mineral do doente renal cró-nico (CKD-MBD, em inglês) são as primeirasorientações a definir o diagnóstico e a gestão des-te síndrome recentemente definido, uma desor-dem sistémica do metabolismo osteo-mineral,provocado pela doença renal crónica.As orientações incluêm recomendações detalha-das, baseadas em evidências, para o diagnóstico eavaliação das três componentes da CKD-MBD:desvios de marcadores séricos (cálcio, fósforo,hormona paratiroideia e vitamina D), calcificaçãovascular e desordens ósseas, seguidas de reco-mendações para tratamento. As KDIGO são des-tinadas aos profissionais de saúde que tratam dedoentes renais nos estadios 1-4, doentes renaiscrónicos em diálise e transplantados. A guidelineincorpora o novo sistema de gradação KDIGOque tem em linha de conta a força da recomenda-ção juntamente com a qualidade da evidência.Esta gradação fornece ao clínico uma melhorcompreensão dos dados que conduziram aodesenvolvimento da recomendação e, por conse-guinte, a sua aplicabilidade ao doente de ummodo individual. “Sabe-se que as desordens do metabolismomineral estão associadas a graves complicaçõesno doente renal, como são as fracturas, a doençacardiovascular e o aumento da mortalidade. Onosso desafio, ao desenvolver estas recomenda-ções, foi o de determinar, com base em evidên-cias publicadas, quais os tratamentos que melhorcontribuiriam para minimizar as complicaçõesclínicas nos doentes renais crónicos” afirmou um
dos responsáveis do grupo de trabalho, TilmanDrüeke, MD, director de investigação do Hospi-tal Necker, em Paris.De acordo com outro responsável do grupo detrabalho, Sharon Moe, MD, professor de medicinada Escola de Medicina da Universidade de Indiana,“É importante reconhecer que, apesar de todos osdoentes renais crónicos terem um risco acrescidode sofrerem fracturas, à medida que a doença renalevolui, o impacto da osteodistrofia renal é maissignificativo do que o da tradicional osteoporoseprovocada pelo envelhecimento e pela menopau-sa. Em doentes renais com estadio de desenvolvi-mento da doença inferior a 3, com baixa densidadeóssea e valores séricos de PTH normais, recomen-damos que a gestão da osteoporose siga uma estra-tégia idêntica à que é aplicada à população emgeral. Em doentes renais em que o estadio dedesenvolvimento da doença renal se situe no inter-valo de 3 a 5, com desvios bioquímicos ou outrossintomas de doença óssea, será necessário um regi-me terapêutico específico para a CKD-MBD.”“A KDIGO reconhece que a publicação dasorientações é apenas o primeiro passo no sentidode alcançar o nosso objectivo que é o de melhorara qualidade do tratamento dos doentes renais detodo o mundo,” afirmou Kay-Uwe Eckardt, MDda Universidade Clínica de Erlangen, na Alema-nha, e membro do grupo de trabalho da KDIGO.“Comprometemo-nos a trabalhar com as socie-dades regionais e nacionais no sentido de assegu-rar que as orientações KDIGO sejam adaptadas àprática clínica local e que todos os profissionaisde saúde tenham acesso às orientações, num for-mato conveniente.” A KDIGO, uma fundação global, sem fins lucra-tivos, gerida pela National Kidney Foundation,dedica-se a melhorar a qualidade do tratamentodos doentes renais de todo o mundo promoven-do a coordenação, colaboração e a integração deiniciativas para desenvolver e implementar linhasorientadoras para as práticas clínicas.
In www.medscape.com/viewarticle/707391
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LANÇA ORIENTAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO, AVALIAÇÃO, PREVENÇÃO E TRATAMENTODA DESORDEM OSTEO-MINERAL DO DOENTE RENAL CRÓNICO
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Investigação nacional revela que as calcificações
vasculares estão associadas à doença arterial
periférica nos doentes renais crónicos.
De acordo com as primeiras conclusões de um estu-do observacional multi-cêntrico levado a cabo emPortugal fica demonstrado, pela primeira vez, que ascalcificações vasculares nos doentes renais crónicosse associam a um Índice Tornezelo-Braço (ITB)anormal. Este é um método não invasivo de diag-nóstico de doença arterial periférica (DAP). Trata-sede um importante dado, uma vez que se sabe que osdoentes renais com calcificações vasculares apre-sentam um elevado risco cardiovascular, responsá-vel por, pelo menos, metade das mortes registadasnesta população de doentes, de acordo com a Socie-dade Portuguesa de Nefrologia.De acordo com a Dra. Teresa Adragão, coordena-dora da investigação, “este é um importante achado,uma vez que reforça os anteriores estudos onde sedemonstra que as calcificações vasculares se asso-ciam a um maior risco de morte, de internamentoscardiovasculares e de rigidez arterial. Poderá condu-zir a uma mudança na abordagem ao tratamento dadoença arterial periférica nos doentes renais cróni-cos. É necessário verificar se as medidas que evitamo desenvolvimento e a progressão das calcificaçõesvasculares terão impacto nas consequências dramá-ticas desta doença arterial”, conclui.A doença arterial periférica caracteriza-se por umadiminuição do fluxo sanguíneo nos membros inferio-res devido a lesões obstrutivas existentes nas artérias.Nos doentes renais crónicos, estas obstruções devem-se, tal como acontece nos doentes não renais, à exis-tência de lesões de aterosclerose com a formação deplacas de colesterol e gordura, causando um estreita-mento gradual das artérias e dificultando a passagemdo sangue e a chegada de oxigénio necessário aosmúsculos e restantes tecidos. A má distribuição san-guínea provoca dores nos membros inferiores desen-cadeadas pela marcha ou, em casos mais avançados,mesmo em repouso, feridas crónicas e, nos casos maisgraves, pode obrigar mesmo à amputação dos mem-bros. Neste estudo, verificou-se que nos doentesrenais, a existência de calcificações vasculares é outrofactor que se associa à doença arterial periférica. Ascalcificações vasculares apresentam uma prevalência
muito mais elevada nos doentes renais que nos doen-tes não renais. Em estudos laboratoriais demons trou-seque alterações do metabolismo mineral, tais como oaumento dos níveis de cálcio e de fósforo no sangue,muito frequentes nos doentes renais, causam calcifica-ções vasculares. A associação de calcificações vascula-res a um índice tornezelo – braço anormal sugere quenos doentes renais, outros factores para além dos fac-tores tradicionais descritos para os doentes não renais,possam contribuir para a doença arterial periférica.Um estudo recente publicado em Outubro de 2009pelo DOPPS – Dialysis Outcomes and Practice Pat-terns Study, analisou o impacto das amputações numgrupo de cerca de 30 mil doentes em diálise ao longode 8 anos. Nesta investigação verificou-se que a preva-lência de amputações foi de 6% e que a sobrevidamédia após uma amputação foi de 2 a 3,5 anos. Paraalém dos factores de risco tradicionais associados àamputação foram identificados outros factores nãotradicionais: o aumento dos níveis de fósforo e cálcio.Os principais factores de risco da DAP na populaçãogeral são a diabetes, hábitos tabágicos, hipertensãoarterial, dislipidémia (aumento de gorduras no san-gue), sedentarismo e excesso de peso. A DAP atinge 3a 10% da população com mais de 50 anos, sendo que,na presença dos factores de risco como a diabetes e otabagismo e nos maiores de 70 anos, esta pode sermuito superior.A Insuficiência Renal Crónica Terminal (IRCT) afectaperto de 200 000 pessoas na Europa e aproximada-mente um milhão no mundo inteiro, sendo a doençacardiovascular a causa de morte de mais de 50% desteuniverso de doentes.As lesões produzidas nos rins por muitas doençaspodem ocasionar danos irreversíveis. Na insuficiênciarenal crónica, os sintomas surgem tardiamente e aalteração da função renal só pode ser detectada comanálises de laboratório.A insuficiência renal crónica é uma lenta e progressivadiminuição da função renal que evolui até à acumula-ção tóxica de produtos metabólicos de excreção nosangue (azotemia ou uremia). Nos doentes que atin-gem fases muito avançadas de insuficiência renal tor-na-se necessário substituir a função dos rins. Isto podeser feito com hemodiálise, diálise peritoneal ou trans-plantação renal.
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DIAGNÓSTICO DE DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICADIAGNÓSTICO DE DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA
O ÍNDICE TORNEZELO – BRAÇO – É UM MÉTODO SIMPLES E NÃO INVASIVO
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Os premiados do concurso artístico organizadopela Diaverum, juntamente com a APIR, foramos seguintes:
Fotografia /montagem
"Universo das buterflies" de Ruth Rafaela e GonçaloBarra (HPA).
Pintura
"Paisagem no gelo" de Alcina Ascensão (MedicassisEstoril).
Fotografia*“Casinha alentejana” de Cláudia Vinhas (CRPrelada)
Desenho*“Torso nú feminino” de Ana Cunha (CRPrelada)
Poesia"Imensidão" de Ana Cunha (CRPrelada) Todos os participantes receberam um pequeno tro-féu de participação.Este concurso, aberto a hemodialisados e funcioná-rios das clínicas Diaverum, teve a participação de26 obras, nas categorias de fotografia, desenho,pintura, composição e poesia, de 11 artistas prove-nientes de 5 clínicas de hemodiálise da Diaverum.As obras participantes integrarão o livro “Mais e melhores anos”, a editar pela APIR, e será lança-do no dia mundial do rim, que este ano se cele-brará no dia 11 de Março. O lançamento do livroserá enquadrado pela exposição das 26 obrasconcorrentes.
A organização agradece a paciência de todos osparticipantes e pede desculpa por inconvenientesadvindos da organização.
(*)- atribuição do título da responsabilidade da organiza-ção em virtude de as obras terem sido entregues sem título
CONCURSO ARTISTICODIAVERUM / APIRCONCURSO ARTÍSTICODIAVERUM / APIR
Aexemplo do que tem acontecido em anosanteriores, também este ano a APIR vaicomemorar o Dia Mundial do Rim, no
próximo dia 11 de Março, com iniciativas em Lis-boa, Setúbal e Coimbra. Tendo em conta que, todos os anos em Portugalsurgem mais de 2.000 novos casos de doentes emfalência renal a necessitar de tratamento, pensamos
ser importante sensibilizar a população em geralpara esta patologia.Para além das iniciativas habituais e aproveitando osimbolismo da data, a APIR irá proceder ao lança-mento do Livro “Mais e Melhores Anos”, para oqual contámos com a colaboração de vários IRC,sócios e não sócios, bem como outros amigos ecolaboradores.
DIA MUNDIAL DO RIMDIA MUNDIAL DO RIMCELEBRA-SE A 11 DE MARÇO DE 2010
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PARA QUE SERVEM OS RINS?PARA QUE SERVEM OS RINS?
Normalmente, a maior parte das pessoasnasce com dois rins localizados na regiãolombar. Cada rim tem cerca de 10-12 cm
de comprimento e pesa cerca de 160 gramas; diz-seque cada rim cabe na palma de uma mão. Apesar deserem tão pequenos, desempenham um papel mui-to importante na nossa saúde. Os rins são tão essen-ciais para a vida que o seu mau funcionamento podelevar à morte em pouco tempo. Esta situação leva àacumulação de água e outras substâncias muito tóxi-cas para o organismo que podem prejudicar grave-mente o funcionamento do coração. Para vivermosbem, todos nós precisamos que o funcionamentodos rins não seja inferior a 20% do normal.Os rins mantêm o nosso organismo “limpo”, fil-trando do sangue os produtos tóxicos e a água queingerimos com a alimentação. O sangue entra nosrins através da artéria renal e sai pela veia renal. Todoo nosso sangue, cerca de 5 litros, passa pelos rins cer-ca de 150 vezes por dia; desta forma, fica filtrado deimpurezas e excesso de água, produzindo urina. A urina produzida pelos rins passa através dos urete-res (dois pequenos tubos que ligam o rim à bexiga) echega à bexiga. Quando a bexiga está quase “cheia”sentimos vontade de urinar. E a urina é então elimi-nada através da uretra. A todo o sistema - rins, urete-res, bexiga, uretra - chama-se aparelho urinário.
O sangue entra no rim através da artéria renal, éfiltrado no rim e sai limpo pela veia renal.As substâncias filtradas, juntamente com a água(urina), são recolhidas nos ureteres e transporta-das para a bexiga.
Esta imagem mostra como funcionam os rins.
• Removem toxinas presentes no sangue.
• Removem o excesso de água.
• Controlam o equilíbrio de alguns sais minerais, entre os quais: sódio, potássio, cálcio, fósforo.
• Ajudam a controlar a pressão arterial.
• Ajudam a controlar a anemia.
• Produzem vitamina D, importante no fortalecimento dos ossos.
OS NOSSO RINS
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Existem, essencialmente, dois tipos de insuficiênciarenal: aguda, quando de repente os rins deixam defuncionar, e crónica, quando a doença é lenta e gra-dual, chegando a passar-se anos até que surjam osprimeiros sintomas.
Insuficiência renal aguda (IRA):
É uma perda súbita de função renal que pode serrecuperada no espaço de poucas semanas.Geralmente, as causas devem-se a situações quelesam a função renal como, por exemplo, desidra-tação, intoxicações, traumatismos, medicamentose algumas doenças. As pessoas que apresentaminsuficiência renal aguda necessitam de tratamen-to urgente. Dependendo da gravidade e porque avida não é possível sem os rins a funcionar, podeser necessário fazer diálise.
Insuficiência renal crónica (IRC):
Na maioria das doenças renais de carácter cró-nico a perda de função é lenta, progressiva e,muitas vezes, silenciosa, isto é, não apresentasintomatologia. O doente não se apercebe deque os seus rins não funcionam bem até fasesmuito avançadas da doença. Em muitos casos,chegam a passar-se anos até que se manifestemos sintomas relacionados com a acumulação delíquidos e de substâncias tóxicas no sangue. Atodo este processo crónico evolutivo da perdade função renal chama-se insuficiência renalcrónica (IRC). A insuficiência renal crónicatorna-se avançada, quando a percentagem derim funcional é inferior aos 20%; muitas vezes,só nesta fase surgem os primeiros sintomas.Ainda não existem fármacos específicos quecurem a pessoa com IRC. É possível, porém,retardar com alguns tratamentos a progressãoda doença; quando os rins deixam de funcionar,há tratamentos de substituição disponíveis, quepermitem continuar a viver com uma boa qua-lidade de vida. Entre as doenças que afectam osrins, a diabetes e a hipertensão são as mais fre-quentes. Seguem-se depois a glomerulonefrite,as doenças renais intersticiais, as hereditárias eas de causas desconhecidas, que representam20% dos casos.
Diabetes e doença renal
Nefropatia diabética é o termo médico que indicauma doença renal causada pela diabetes. O elevadonível de glucose (açúcar) no sangue afecta progres-sivamente os rins. Esta doença pode demorar anosa manifestar-se, chegando a passar-se 15 a 20 anossem lesar a função renal de modo irreparável. Hádois tipos de diabetes: o tipo 1, que surge na idadejovem e se trata com insulina desde o início. O tipo2, que é mais frequente, manifesta-se na idadeadulta e é favorecido pela obesidade.
É nesta Fase que se aconselha
os doentes, como no seu caso, a
iniciarem um caminho pessoal
de preparação para a diálise:
informado poderá participar nas
decisões terapêuticas e organizar
melhor a sua vida futura
Fonte: Pré-Diálise - Programa Educativo Para o doente e sua família
Se é diabético. Já sabe o que é importante. De qualquer modo é bom recordar o quedeve fazer:
…………………………………………………
• Efectue os controlos regularmente, mesmo que se sinta bem.
• Mantenha sempre controlado o nível deglucose no sangue.
• Siga as recomendações dietéticas.
• Faça exercício físico regular, de acordo com as indicações médicas.
• Se tem excesso de peso, procure emagrecer.
• Se fuma, empenhe-se em deixar de fumar.
• Limite o consumo de álcool e cafeína;
• Procure levar uma vida sem stress.
(Continua)
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Dr.ª Isabel A. Castro – Dietista Clínica no HSC
Dr.ª Rita Calha – Dietista Clínica no HSC
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DELEGAÇÕESR E G I O N A I S
APIR AVEIRO
Presidente: JOSÉ MANUEL ROCHASede Social: Rua Drº. Alberto Souto, nº 7Loja “23X”3800-149 AVEIROTEL: 961 900 719
APIR COIMBRA
Presidente: JOAQUIM BENTO DO AMARALSede Social: Rua de Montarroio, 53 - R/c3000-287 COIMBRATEL: 239 828 277 • FAX: 239 841 768email:[email protected]
APIR SETÚBAL
Presidente: JOÃO AUGUSTO CUNHA CABETESede Social: Av. 5 Outubro, Edifício Bocage,148-4ºL 2900-309 SETÚBALTEL./FAX: 265 525 527email:[email protected]
APIR LISBOA
NÚCLEO LISBOACoordenação: PAULO JORGE GONÇALVES RIBEIROSEDE NACIONALTEL: 218 371 654 • FAX: 218 370 8261950-224 LISBOAemail: [email protected]
DAS
APIRAPIR
porta-voz dos dialisados e transplantados renais
APIR ALGARVE
NÚCLEO FAROPresidente: MANUEL E. DIAS CORREIARua Gil Eanes, nº 9 - 2º M8700-474 OLHÃOTEL: 289 705 576
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No passado dia 14 de Dezembro aDelegação Regional de Coimbra da APIR,realizou a sua habitual Festa de Natal,
optando-se este ano pelo Restaurante da Liga dosCombatentes, sito na Rua da Sofia em Coimbra,um espaço bem no centro da cidade e de fácilacesso a todos, tendo a particularidade de possuirum estacionamento com uma boa capacidade.Estiveram presentes neste evento 90 pessoas entreas quais 31 IRC, além de 23 crianças, sendo osrestantes seus familiares e amigos.
Após o almoço, que decorreu num ambiente desalutar convívio e que foi do agrado de todos,seguiu-se a tarde musical, mais uma vez a cargo doSr. Alfredo Vasconcelos que ensaiou um coro comvárias colegas transplantadas presentes e que, diga-se de passagem, não desafinaram muito e deramboa conta do recado.Para as crianças presentes havia uma animadora,que pintou a cara de todos os que a ela se dirigiram.Procedeu-se de seguida à distribuição de umapequena lembrança a todos os participantes IRC,
colaboradores e familiares. De igualmodo ofereceu-se uma prenda a todasas crianças inscritas neste evento, apóso que se partiu o bolo de Natal.Para esta iniciativa contámos com opatrocínio das seguintes entidadespúblicas e privadas:Junta de Freguesia da Sé Nova,Diaverum, Farmácia Universal –Coimbra, Farmácia Central – Coimbra,Farmácia Andrade – Mogofores,Farmácia de Carregal do Sal, FarmáciaRodrigues – Carregal do Sal, Dra. Sónia,Dra. Clara.
FESTA DE NATAL
ACTIVIDADESDA DELEGAÇÃO
Aspecto da Sala
Corte do Bolo de Natal
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Em seguimento ao quevem sendo hábito nosúltimos anos, a Delega-
ção de Coimbra foi convidadaa estar presente no encontroanual da Associação dos Dia-béticos da Zona Centro, reali-zado no Hotel D. Inês em Coim-bra, encontro esse que serviupara a realização de sua Assem-bleia Geral e em que foram apre-sentados o Plano de Activida-des e Orçamento para o ano de2010, seguido de um almoçoconvívio e uma tarde de anima-ção musical.Durante esse encontro foramapresentados alguns projectosda Associação para o ano de2010. Entre eles, destacamos,acções de informação sobre adiabetes, nomeadamente nasescolas, junto dos Jovens e Asso-ciações de Pais, com vista a umamaior sensibilização.Outro dos projectos a destacar,será a criação, na sua sede, deum gabinete de enfermagempara tratamento, nomeadamen-
te do “pé diabético”, acon-selhamento e encaminha-mento para consultas dereferência nos hospitais,formação aos doentes,cedência de equipa men-tos e troca de canetas deinsulina.Desde já endereçamos osnossos votos do maiorsucesso, parabéns por estasiniciativas e um muito obri-gado pelo convite.
ENCONTRO ANUAL DA ADZC - ASSOCIAÇÃO DOS DIABÉTICOS DA ZONA CENTRO
Aspecto da Sala
Membros da Direcção
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ACTIVIDADES DA DELEGAÇÃO
No passado dia 23 de Novembro de 2009, aDelegação Regional de Setúbal, compos-ta por João Cabete, Carlos Quendera e
Dulce Rodrigues, reuniu com a Direcção Clínica doserviço de Hemodiálise do Hospital de São Bernar-do em Setúbal, onde fomos amavelmente recebidospelo Dr. Carlos Barreto, por impossibilidade do Dr.José Vinhas.Esta nossa conversa, tinha como objectivo princi-pal a integração da nossa Associação, na medidado possível, numa estrutura existente na consultade nefrologia, mais propriamente na consulta depré-insuficiência renal (consulta multidisciplinar),que como o próprio nome indica abrange váriasvalências antes do doente entrar em tratamentohemodialítico. Durante a conversa que mantivemos com o Dr.Barreto, em que explicámos, pormenorizadamente,qual o nosso objectivo ao integrar esta consulta,referimos que, talvez a presença de elementos daAssociação com a sua experiência neste assunto,fosse benéfica para os futuros doentes, permitindoobter melhores resultados após a sua entrada emtratamento dialítico uma vez que todos nós naAssociação já contamos com largos anos de trata-mento, podendo facilmente, transmitir todos osproblemas por que passámos, tentando com issominimizar o choque a quem inicia este tratamento.Foi este o nosso objectivo ao avançarmos para estainiciativa.Podemos dizer que a ideia foi bem acolhida pelo Dr.Barreto, que nos elogiou pela ideia, a qual lhe pare-ceu bastante interessante, tendo prometido falarcom o Dr. Vinhas sobre o assunto, deixando umaresposta definitiva para mais tarde.Outro assunto abordado com o Dr. Barreto foi odos acessos vasculares. Foi-nos dito que o Hospitaljá tem um cirurgião vascular, o qual efectua os aces-sos (fistulas), e reconstruções das mesmas, tendopara o efeito um pequeno bloco no serviço deHemodiálise deste Hospital, que, porém, não está
preparado para efectuar intervenções de aneuris-mas, sendo, por isso necessário efectuar as as mes-mas no bloco principal do Hospital, onde existe, noentanto, uma capacidade limitada, uma vez que dis-põe de pouco tempo de bloco, para efectuar estasintervenções mais demoradas, não existindo tam-bém disponibilidade do único aparelho para efec-tuar as angiografias muitas vezes necessárias parasolucionar, com eficácia, estas situações bastantedolorosas para os doentes, salientando, que quan-do existe necessidade, este Hospital recorre aoHospital Garcia de Orta, que tem um tempo deespera elevado ou, por vezes, ao Hospital de SantaCruz, em Lisboa.Este assunto dos acessos vasculares é de grandeimportância para nós, IRC, uma vez que, sem umacesso vascular em condições, todos nós sabemosque apesar do tratamento em si já ser bastante dolo-roso, torna-se tremendamente penosa a nossa hemo-diálise, bem como a qualidade do próprio tratamento. Como é evidente um único cirurgião para umapopulação de IRC de todo o distrito, não é suficien-te para realizár todas as fístulas que são necessárias.Assim são os privados que solucionam este proble-ma, com o respectivo aval do Hospital de Setúbal.Em 2008, 56% dos doentes eram portadores de fís-tula artério-venosa, 17% de cateteres de longa dura-ção, 1 cateter provisório, e 26% tinham prótese.O hospital tem 10 períodos de consultas de nefrolo-gia a 8 doentes em média por cada consulta, sema-nalmente, todos os dias da semana.Gostaríamos finalmente de agradecer a amabilidadecom que fomos recebidos pelo Dr. Barreto.Aguardamos, com expectativa, resposta à nossaproposta pelo que, oportunamente, informaremostodos os IRC, sobre o desenvolvimento da mesma.
Obrigado a todos.
A Direcção da Delegação Regional de Setúbal daAPIR
REUNIÃO NO SERVIÇO DE HEMODIÁLISEDO HOSPITAL DE SÃO BERNARDO
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2.1. - Taxa de Recirculação
A taxa de recirculação no acesso vascular podeser influenciada por vários factores: a estenoseda veia, como débito arterial insuficiente, ramosinvertidos nos cateteres venosos centrais, as agu-lhas de diálise colocadas demasiado próximas. Ocálculo da recirculação de um acesso pode serefectuado por vários métodos. Segundo a litera-tura os métodos mais utilizados são, a técnicadas duas agulhas baseada no cálculo da taxa deureia no sangue, e as técnicas não baseadas nocálculo da taxa de ureia, na qual a taxa de recir-culação poderá ser calculada por técnicas de ter-modiluíção ou pelo método de diluição. As guide-lines de 2006 (K/DOQI) recomendam que naavaliação a recirculação de um acesso deve-sepreferencialmente utilizar métodos não basea-dos no cálculo da taxa de ureia o que requerequipamento próprio. De acordo comDaugirdas et al (2007) taxa de recirculação queexceda os 10% usando o método das duas agu-lhas no cálculo da taxa de ureia, 5% usandométodo de diluição ou 15% pelo método de ter-modiluição significa que o acesso vascular deveser investigado e reparado.Um dos pressupostos da realização deste trabalhotem igualmente por base estabelecer uma relaçãoentre a taxa de recirculação e o débito efectivo desangue caracterizado pelo débito de bomba dasmáquinas de diálise. Está demonstrado que a
velocidade de bomba é um factor importante nocumprimento da prescrição de diálise de modo aque o tratamento de diálise seja eficaz. Num acessoem recirculação, a velocidade de bomba é um fac-tor que igualmente deve ser vigiado e monitorizado.O estudo desenvolvido avaliou o cálculo da taxade recirculação pelo método de termodiluiçãovalidado por Schneditz D. et al., um dispositivoelectrónico inserido nas máquinas de hemodiáliseFRESENIUS 4008H, chamado BTM (BloodTemperature Monitor).
3 – METODOLOGIA
3.1. - Questão de investigação
Qual a Taxa de recirculação nos vários tipos deacessos vasculares a diferentes débitos efectivosde sangue e qual a sua influência na redução dataxa de ureia nos doentes que realizaram trata-mento de hemodiálise no período de Julho de2008 a Janeiro de 2009 no serviço de Diálise noCentro Hospitalar de Coimbra?
3.2 – Tipo de Estudo
O nosso estudo apresenta-se como um estudodescritivo-correlacional, essencialmente explora-tório, quantitativo.
3.3 – Definição da amostra/ variáveis em estudo
A nossa amostra foi retirada da população alvo quesão todos os doentes insuficientes renais em
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ACESSOS VASCULARESACESSOS VASCULARESTAXA DE RECIRCULAÇÃO - IMPLICAÇÃO PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃOTAXA DE RECIRCULAÇÃO - IMPLICAÇÃO PRÁTICA DA SUA AVALIAÇÃO
Autor: Arminda Tavares Co-Autores: Paula Vareda ; Romeu Outeiro
Enfermeiros no Serviço de Diálise do Centro Hospitalar de Coimbra – EPE
Continuação do Número anterior
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hemodiálise da área de abrangência do CHC, logotrata-se de uma amostra aleatória não probabilís-tica. No nosso estudo, e sendo uma unidade hos-pitalar que recebe doentes com patologias cróni-cas e agudas definimos como critérios de inclu-são, permanência em diálise há mais de 3 meses,com a seguinte prescrição dialítica: 4h de trata-mento, com filtro Poliflux 21L Gambro®, comfluxo de dialisante a 500ml/min, débito de sangue350mil/min efectivos; agulhas de diálise 16G, nomonitor Fresenius 4008H com o módulo BTM.A nossa amostra é constituída por 60 doentesInsuficientes Renais Crónicos que realizaramHemodiálise na unidade hospitalar do CentroHospitalar de Coimbra no período de Julho de2008 a Janeiro de 2009.A definição das variáveis do estudo teve em linhade conta os objectivos inicialmente traçados. Nacaracterização da amostra definimos como variá-veis de atributo o género, idade, etiologia da IR,motivo de internamento, anos em HD, nº total deacessos vasculares, acesso vascular actual. Na rea-lização do estudo estabelecemos duas variáveisdependentes, a taxa de recirculação e a taxa deredução de ureia, como variáveis independentesmanipulámos no nosso estudo os diferentes débi-tos de bomba definindo para a taxa de recircula-ção três variáveis independentes, taxa de recircu-lação com débitos de bomba efectivos de200ml/min, taxa de recirculação com débitos debomba efectivos de 300ml/min, taxa de recircula-ção com débitos de bomba efectivos de350ml/min. Estudámos de igual modo a variávelpressão arterial (PA) nos diferentes débitos desangue. A variável dependente taxa de redução deureia, teve como variáveis independentes a ureiapré e a ureia pós tratamento de hemodiálise.
3.4 – Recolha de Dados
No nosso estudo, não havendo nenhum instru-mento em Portugal, validado na colheita dedados, para a monitorização de acessos vascula-res, construímos um instrumento de recolha de
dados que nos permitiu obter o maior número dedados relevantes para a caracterização da nossaamostra. Na recolha dos dados, todos os doentesforam informados e deram o seu consentimentopara pertencerem ao estudo. A recolha de dadosprocedeu-se durante a sessão de hemodiálise. Aodoente que satisfazia os critérios de inclusão noestudo, inicialmente era colhida uma análise pré-diálise para o doseamento da ureia, era iniciado otratamento de hemodiálise com débito de bombaprescrito (débito de sangue = 350ml/min efecti-vos), ao fim da 1.ª hora de tratamento o débito desangue era diminuído para 200ml/min e era cal-culada a 1.ª taxa de recirculação, após o cálculo, odébito de sangue era novamente colocado a350ml/min, ao fim da 2.ª hora de tratamentodiminuía-se para 300ml/min, procedia-se a novocálculo, e ao fim da 3.ª hora o calculo da taxa derecirculação era efectuada com o débito de san-gue a 350ml/min efectivos. Após diálise fazia-senova colheita de sangue pós-diálise para o dosea-mento da ureia. Não foram excluídos do estudoos acessos vasculares que não atingiram débitosefectivos de 350ml/min, por sua vez foram defi-nidos no estudo como acessos disfuncionais.
3.5 – Limitações do Estudo
O estudo desenvolvido apresenta limitações, peloque os resultados apenas podem ser aplicados àamostra. Tratando-se de uma unidade hospitalar onúmero de doentes para a inclusão no estudo mos-trou-se reduzido, visto que muitos dos doentes nãosatisfaziam os critérios de inclusão. Também foiconsiderada uma limitação do estudo o facto de ataxa de redução de ureia poder estar modificadapelo motivo de durante o tratamento ter-se varia-do apenas que por minutos os débitos efectivos debomba para o cálculo da taxa de recirculação.
3.6 – Métodos estatísticos utilizados
Na análise estatística foi utilizado o programa,SPSS 12.0, para a estatística descritiva.
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Para a estatística inferencial foi utilizado o testede t-student, o coeficiente de correlação de pearson.Foi utilizada a fórmula URR= (Ureia inicial –Ureia final)/Ureia inicial x100 para o cálculo dataxa de redução de ureia (URR), citada porDaugirdas(2007).
4 - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS
RESULTADOS
4.1 – Estatística Descritiva
Os seguintes resultados caracterizam a nossaamostra em relação à idade, género, etiologia daInsuficiência Renal, motivo de internamento.Consideramos estas variáveis úteis para descreveras principais características demográficas dosdoentes que realizam diálise na nossa unidadehospitalar.
Tabela n.º 1 – Caracterização da amostra (n=60)
A tabela descreve-nos que a nossa amostra é com-posta maioritariamente pelo sexo masculino, commais de 60 anos de idade, com uma média de 62,57anos de idade e um desvio padrão de 16,285. Comoetiologia da Insuficiência Renal a nefropatia diabéti-ca na amostra é a segunda maior causa com 16 casos.É importante referir que 21 dos 60 internamentosforam motivados por problemas de acesso vascular.
Considerámos igualmente relevante o conheci-mento do acesso actual e o n.º de acessos e osanos em hemodiálise.
Tabela n.º 2 – Caracterização da amostra (n=60) segundo o n.º de acessos, anos em diálise e acesso actual
Os nossos doentes faziam HD, em média, há2,6 anos e tiveram uma média de 3,06 acessospor doente, num total de 157 acessos em 60doentes. O acesso mais prevalente foi a FAV eo menor a PTFE. Os cateteres distribuíram-sede forma uniforme pela veia femural e veiajugular interna.
Tabela n.º 3 – Caracterização das taxas de recirculação por Débito de sangue
A taxa de recirculação varia com o aumento dodébito efectivo de sangue, acompanhando o seuaumento. Seis acessos vasculares não atingiram avelocidade efectiva de 350ml/min e 1 não atingiua velocidade efectiva de 300ml/min. 25
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N° Media Mediana Mínimo Máximo
TxREC200ml/min
60 11,22 7,9 1,8 58,2
TxREC300ml/min
59 14,49 10,1 4,3 61,7
Tx REC350ml/min
54 15,16 12,1 -5,8 46,9
Desv.pad
9,7
11,7
10,23
ClassesFrequência
(N)Média/Moda
Desviopadrão
Idade
Até 40 anos 9
x 62,57 sd± 16,285
40 a 50 anos 5
50 a 60 anos 10
60 a 70 anos 14
Mais de 70 anos 22
GéneroMasculino 40
Feminino 20
Etiologia da IRC
NefropatiaDiabética
16
HTA 13
Outras 31
Motivo de
Internamento
Falência deacesso
10
Infecção doacesso
11
Outras 39
ClassesFrequência
(N)Média/Moda
Desviopadrão
N° de
acessos
0 a 2 acessos 29
x 3,06 sd± 1,81
x 2,6 sd± 2,86
2 a 4 acessos 12
Mais de 4 acessos 19
Anos emHemodiálise
0 a 2 anos 35
2 a 4 anos 10
Mais de 4 anos 15
AcessoActual
FAV 29
PTFE 4
CVC Jugular 13
CVC Femural 14
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Tabela n.º 4 – Variação das Pressões Arteriais porDébito de sangue
A monitorização da PA descreve a resistência dapassagem do sangue pela linha arterial e é moni-torizada pelo transdutor do monitor. Se a PA fordemasiado baixa (superior a -200mm/Hg) há orisco de hemólise, bem como pode ser tambémsinal de estenose a nível da veia nativa do acessovascular no caso de FAV ou Próteses vasculares.Há um aumento da pressão arterial, que acompa-nha o aumento da velocidade efectiva; na nossaamostra a média situou-se nos -197.6mm/Hg auma velocidade efectiva de 350ml/min.
Tabela n.º 5 – Estatística descritiva da variável Taxa deRedução de Ureia (URR)
A taxa de redução de ureia serve-nos para medira eficácia de diálise, a nossa amostra apresentouuma URR média de 70,63%.
Tabela n.° 6 - Caracterização da amostra (N=60) segundoa função do acesso versus taxa redução de ureia (URR)
A vigilância e monitorização dos acessos ajuda-nos a reconhecer quais os acessos funcionais dosdisfuncionais, considerámos acessos disfuncionaisaqueles que apresentavam aneurismas nas FAVsuperiores a 5 cm, necessidade de inverter oslúmens nos CVC, e dificuldade de débito. Os aces-sos disfuncionais apresentam uma URR inferior.
Tabela n.º 7 – Média Taxa de recirculação por acesso Vascular
A tabela mostra-nos o comportamento da taxa derecirculação nos diferentes acessos vasculares. OsCVC femurais apresentaram uma taxa de recircu-lação significativamente superior, média de 24% aapenas 200ml/min efectivos.Perante os resultados os acessos vasculares nafemural devem ser utilizados apenas como último
formação
TxREC200ml/min
TxREC300ml/min
TxREC350ml/min
N
FAV 7% 11% 13% 29
PTFE 7% 8% 9% 4
CVC JUG 7% 8% 10% 13
CVC FEM 24% 29% 28% 12
TOTAL 60
Gráfico nº 1 – Taxa de recirculação no Acesso Vascular versus Débito efectivo de sangue
N° Media
Acesso Funcional
48 71.31%
AcessoDisuncional
12 67.91%
N° Media Mediana Mínimo Máximo
PA200ml/min
60 -122.33 -100 -220 -60
PA300ml/min
59 -165.085 -160 -290 -80
PA350ml/min
54 - 197.593 -200 -280 -100
Desv.pad
39,15
41,49
41,97
N° Media Mediana Mínimo Máximo
URR 60 70.23 71.97 16 90.1
Desv.pad
9.666
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recurso e deve ser avaliado caso a caso, na utiliza-ção deste acesso como acesso de longa duraçãopara os doentes que necessitem de tratamentoregular de hemodiálise.Pela observação do gráfico n.º 1, podemos verifi-car que os acessos vasculares FAV, PTFE, e CVCna jugular não tem uma taxa de recirculação ele-vada, sendo que as PTFE são os acessos quemenos recirculam. Por sua vez os CVC na femu-ral são o tipo de acesso com taxa de recirculaçãomais elevada, excedendo os 15% a um débitoefectivo de sangue de 200ml/min.
4.2 – Estatística Inferencial
A análise dos dados através da estatística inferen-cial permite-nos estabelecer relações entre asvariáveis. No nosso estudo utilizamos os testes det-student e correlação de pearson para melhorcompreender a relação entre as variáveis.
Tabela n.º 8 – Taxa de recirculação versus Débito de sangue
De acordo com a tabela existe uma relação signifi-cativa entre a taxa de recirculação e o débito efec-tivo de sangue. Foi utilizado o mesmo teste nademonstração da existência de relação estatísticaentre as pressões arteriais e o débito de sangue, deacordo com os resultados existe significância esta-tística (p<0,05) entre a PA e o débito de sangue,logo, o aumento da velocidade de bomba aumentaas pressões arteriais dos acessos vasculares.
Gráfico n.º 2 – Nº de Acessos vasculares por etiologia da IR
O gráfico representa o n.º de acessos vasculares totaispor etiologia da IRC, podemos verificar que os doen-tes portadores de nefropatia diabética são os que maisacessos vasculares constroem por número de doentes.
Tabela nº 9 – Taxa de redução de ureia (URR) versusTaxa de Recirculação Correlação de Pearson
r = 1 (correlação perfeita positiva)
r = 0 (duas variáveis não dependem linearmente uma da outra)
r = -1 (correlação negativa perfeita)
+/- 0.70 – forte relação
+/-0.3 – 0.70 – moderada correlação
+/- 0 – 0.3 – fraca correlação
A correlação de pearson mede o grau de correlaçãoe a direcção dessa correlação entre duas variáveis. Osdados da tabela mostra-nos que um aumento da taxade recirculação diminui a taxa de redução de ureia, eque existe significado estatístico entre as variáveis.Utilizámos a mesma correlação de pearson para veri-ficar a existência de relação entre as variáveis depen-dentes, taxa de recirculação e taxa de redução de ureia,com as variáveis independentes sexo, idade e etiologiada IRC, não encontrando significado estatístico, logo,a idade, sexo e a etiologia não influenciam a taxa derecirculação, nem a taxa de redução de ureia.
5 - APLICAÇÃO PRÁTICA
A vigilância e monitorização do acesso vascularpermite aos profissionais de saúde uma adequaçãoda prescrição de diálise ao doente. Durante odesenvolvimento deste estudo, nos doentes emambulatório na nossa unidade, os que apresenta-vam taxa de recirculação elevada, a prescrição dediálise foi alterada até à reparação do acesso.Nos dois casos foi aumentado o tempo de diálise ediminuído o débito de sangue até ao permitido.Dando continuidade ao projecto de formação emserviço, a realização deste estudo vai permitir a rea-lização e a implementação em serviço da vigilânciae monitorização periódica dos acessos vascularesdos doentes em ambulatório na unidade de diálise.
Teste p
TxREC 200ml/minVersus TxREC
350ml/mint-student 0,0371*
Etiologia da IRC por nº total de acessos
t-student para amostras independentes
Teste r
Taxa de Rec200ml/min
VsURR
Correlação dePearson
-.0402607*
Taxa de Rec300ml/min
VsURR
Correlação dePearson
-.442725*
Taxa de Rec350ml/min
VsURR
Correlação dePearson
-.336120*
P
.001427*
.000446*
.012957*
p<0,05
p<0,05
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1 Basile C, Ruggieri et al - A comparison of methods for themeasurement of hemodialysis access recirculation. J Nephrol.2003; 16:908-13
2 Berkoben, Michael, Steve J Schwab - Arteriovenous fistularecirculation in hemodialysis - uptodate 2007; www.upto-date.com
3 Daugirdas, John T. et al - Handbook of Dialysis, fourth edi-tion; Lippincott Williams & Wilkins; 2007; USA;ISBN:13:978-0-7817-5253-4
4 Fresenius Medical Care - BTM - Blood TemperatureManagement - http://www.fmc-ag.com.br/btm.html
5 Kailash Jindal et al - Chapter 4: Vascular Access; J Am SocNephrol 17:S1-S27;2006
6 Loon, M. Van, et al - Implementation of a vascular accessquality programme improves vascular access care;NeprolDialTransplant; 2007; 1-5
7 NKF-K/DOQI - Clinical practice guidelines forvascular Access: update July 2006; http://www.kid-ney.org/Professionals/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/va_guide4.htm#table7;
8 Reis, EMK et al. - Percentual de recirculação sanguínea emdiferentes formas de inserções de agulhas nas fistulas arterio-venosas, de pacientes em tratamento hemodialitico. Rev. EscEnf USP, v.35, n.1 p.41-5, mar.2001
9 Roca-Tey R. et al - Measurement of vascular access blood flowrate during hemodialysis in 38 patients using the termodilu-tion technique. A comparative study with the Delta-Hmethod; Nefrologia 2008, 28(4)447-452; Órgano Oficial de laSociedad Espanola de Nefrologia
10 Salimi, Javad et al - Predicting Hemodialysis access failurewith measurement of dialysis access recirculation; Saudi JKidney Dis Transplant;19(5):781 784
11 Scheneditz D, et al - Validation of hemodialysis recirculationand acess blood flow measured by termodilution. NephrolDial Transplant 1999;14:376 - 383
12 Thomas, Nicola - Renal nursing - 3rd edition; ElsevierLimited;2008 ISBN:978 0-7020-2839-7
13 Tordoir Jean, et al - EBPG on vascular Access - NephrolDial Transplant, 2007, 22 Suppl 2; ii88-ii117
14 Zahid Rafique, et al - Comparison of arteriovenous fistularecirculation by thermodilution and urea based method;JCPSP 2007, Vol.17(10);603 - 603
O Estado permite que 0,5% do IRS liquidado reverta a favor de uma instituição de solidariedade social:
pode encaminhá-lo para a nossa Associação.
Basta que no Modelo 3 – Anexo H – Benefícios fiscais e deduções no Quadro 9, campo 901
– Coloque um X no quadrado, conforme abaixo indicado.
formação
BIBLIOGRAFIA
NIPC
901 |5|0|0|8|1|8|9|2|4|
9 CONSIGNAÇÃO DE 0.5% DO IMPOSTO LIQUIDADO (LEI Nº 16/2001, DE 22 DE JUNHO)
ENTIDADES BENEFICIÁRIAS DO IRS CONSIGNADO
Instituições Religiosas (art. 32.º n.º 4)
A APIR agradece o seu apoio e solicita que passe a palavra aos seus amigos sobre esta possibilidade.
6 – CONCLUSÃO
A vigilância e monitorização do acesso vascularpermite que se detectem problemas precocemen-te evitando assim internamentos desnecessários.A função do enfermeiro de diálise passa porconhecer quais os principais cuidados a ter comum acesso vascular, e quais os seus sinais de dis-função. Um registo periódico é fundamental paraa sobrevida do acesso e para a melhoria da quali-dade de vida do doente em hemodiálise. A reali-zação deste estudo permitiu-nos aprofundarconhecimentos sobre os cuidados a ter com osdiferentes acessos vasculares desde a sua criaçãoá sua manutenção e utilização. Durante a recolhade dados permitiu que toda a equipa de enferma-
gem ficasse desperta para os sinais a monitorizarno acesso, bem como no cálculo da taxa de recir-culação. A realização destes pequenos estudospermitem que os profissionais de saúde conhe-çam melhor a população que cuidam, quais são osseus problemas e, em equipa, discutir resultados eimplementar medidas para melhorar os cuidadosa prestar ao doente em hemodiálise.A realização do protocolo de procedimentos deEnfermagem direccionado para a monitorizaçãoe vigilância do acesso vascular na unidade de diá-lise do CHC, está inserido no âmbito do projectode formação em serviço, para uniformizar os cui-dados de modo que estes sejam executados deigual forma por todos os profissionais.
COLABORE COM A APIR
Instituições Particulares de Solidariedade Social ou Pessoas Colectivas de Utilidade Pública (art. 32.º n.º 6)
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A esposa do nosso associado Martinho da Silva Ambrósio, comunicou-nos o seu faleci-mento, em 03.12.2009. Era sócio desde 29.02.2004, tinha 80 anos de idade e fazia diálisena Médicassis - Unidade de Linda-a-Velha.A esposa, continua como sócia.
Da nossa Delegação Regional de Setúbal recebemos a informação do óbito da nossa associadaLaurinda Vaz Pereira Tacão, em 07.01.2009. Era sócia desde 25.01.2000, tinha 71 anos e faziadiálise na Tagus Dial.
Falecimentos
A Direcção Nacional da APIR apresenta as suas mais sentidas condolências a todos os familiares e amigos.
Realizou-se no passado dia 20 de Setem-bro o 1.º Convívio da Beirodial, de Man-gualde.
Doentes, alguns acompanhantes, Médicos e Enfer-meiros, Assistente Social e Administrativa, partici-param neste passeio pensando já no próximo.Saíram em Autocarro cedido pela Câmara Munici-pal dirigindo-se ao Santuário de Fátima. Seguiu-seum almoço no Restaurante "Piadussa" em S.Mamede, no concelho da Batalha.Em seguida rumaram a Óbidos e, finalmente, Naza-ré onde tiveram um lanche partilhado.
De regresso a casa chegaram contentes pelas23h30m.O grupo de participantes deste convívioagradece à direcção: - Dr. Mário Campos, Dr. JoséManuel Silva e Dr. Henrique Gomes, pois as despe-sas foram da inteira responsabilidade dos mesmos,assim como à Câmara Municipal de Mangualde pelacedência do Autocarro, sem custos para a direcção.
Acompanhante de: Alberto Ribeiro Ferraz (sócio n.º3943-E)
CONVÍVIO DA CLÍNICA BEIRODIAL
correio dos leitores
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Eu, Mário Jorge Maria Faustino, fazia hemodiálise no Centro de Odivelas, onde fuisempre acarinhado. Fui transplantado no dia 17.10.2009, no Hospital de SantaCruz, tendo corrido tudo bem. Os meus agradecimentos a todos os médicos eenfermeiros do Serviço de Transplante.
TRANSPLANTE - AGRADECIMENTO
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cultura
Apobreza é normalmente associada aospaíses em vias de desenvolvimento, nosquais a subnutrição, a fome e a falta de
água limpa e potável, são desafios quotidianos.Contudo, a Europa também é afectada pelapobreza e pela exclusão social, onde apesar deestes problemas poderem não ser tão gritantessão, ainda assim, inaceitáveis. A pobreza e a exclu-são de um indivíduo implicam o empobrecimen-to de toda a sociedade. A Europa só pode serforte se utilizar ao máximo o potencial de cadaum dos seus cidadãos.
Não há nenhuma solução milagrosa para acabarcom a pobreza e com a exclusão social, mas umacoisa é certa, um dos valores da União Europeiaé a solidariedade, particularmente importante emtempos de crise. A palavra “União” diz tudo.
Assim, este ano de 2010 foi designado “AnoEuropeu de Combate à Pobreza e à ExclusãoSocial”.
São os seguintes, os objectivos e princípios orien-tadores do Ano Europeu de 2010:
Reconhecimento dos direitos– Reconhecer o direito fundamental das pessoasem situação de pobreza e exclusão social a vivercom dignidade e a participar activamente na socie-dade.
Responsabilidade partilhada e participação– Reforçar a apropriação pelo público das políticas eacções de inclusão social, sublinhando a responsabi-lidade colectiva e individual na luta contra a pobrezae a exclusão social, bem como a importância de pro-mover e apoiar actividades voluntárias.
Coesão– Promover uma sociedade mais coesa através dasensibilização do público quanto aos benefícios,para todos, de uma sociedade onde a pobreza foierradicada, a repartição justa é apoiada e ninguémé marginalizado.
ANO EUROPEU DE LUTACONTRA A POBREZA ANO EUROPEU DE LUTACONTRA A POBREZA E A EXCLUSÃO SOCIAL
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Empenho e acções concretas– Reiterar o forte empenho político da UniãoEuropeia e dos Estados-Membros em acçõescom um impacto decisivo na erradicação dapobreza e da exclusão social e promover esseempenho e essas acções em todos os níveis degovernação.
Em Portugal os números da pobreza são preocu-pantes. Cerca de 20% dos portugueses vivem ouestão em risco de viver em situação de pobreza(com menos de 360 euros mensais). Estas taxasde risco de pobreza registam-se já depois dastransferências sociais, como pensões ou subsí-dios, porque sem estes, a taxa de pobreza em
Portugal cobriria 40% da população. Entreos grupos de risco – mais propícios a caírem emsituação de pobreza – estão os idosos e as famí-lias numerosas. O desemprego, salários de misé-ria e pensões ainda mais miseráveis, colocamestes grupos em situações francamente difíceis.
De entre os 27 países da União Europeia,Portugal é um dos nove mais pobres, existindo1,9 milhões de pessoas que vivem abaixo dolimiar da pobreza, na sua maioria no Norte. Aregião, mergulhada na falência das fábricas,lidera a pobreza em Portugal com um rendi-mento per capita expresso em poder de compraidêntico ao dos países de Leste.4386 Euro anuais, no máximo, é o rendimentocom que vivem os 1,9 milhões de pessoas emsituação de pobreza.
De acordo com notícias veiculadas, na comuni-cação social, a actual ministra do Trabalho,Helena André, aproveitou a conferência de lan-çamento do referido Ano Europeu, realizadano passado dia 21 de Janeiro, em Madrid, paradesafiar a União Europeia (UE) a criar novosinstrumentos de combate à pobreza, garantin-do o total empenho do governo portuguêsnesta matéria, a ministra recordou que a “UE,deve assumir a grande responsabilidade defazer deste Ano Europeu um mote para dese-nhar novos instrumentos de combate à pobre-za e à exclusão social” numa Europa onde sevive um cenário de crise económica e dedesemprego.
Fontes: Internet eAgência Lusa
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Horizontais1- Pequena particular; Muito curto. 2 - Bário (s.q.); Berílio(s.q.) 3 - Deixaram em liberdade; Compreendi. 4 - Fazesinventário. 5 - Isolado; Pedra de altar; Discursa. 6 - Recita;Nesse lugar. 7 - Dama de companhia; Possuir; Suf. De ser-ventia. 8 - Colocar argolas em. 9 - Dois, em romano;Grudarias. 10 - Ruim; Rio de França. 11 - Ama; Dificuldades(fig.).
Verticais1- Salas onde se recebam lições; Volta. 2 – panela. 3 –Resultado do trabalho; Ena; laço apertado. 4 – Com falta detecido adiposo; Apelido de heroína francesa. 5 – Apre;Substância viscosa, principio imediato dos vegetais. 6 – Pãode milho; Tonta 7 – Que existe de facto; Quadro pintado aÓleo. 8 – Extremidade do braço; Pouco vulgar (pl.). 9 –Níquel (s.q.); Abreu de senhora Braço de rio (pl.). 10-Escudeiro. 11 – Magistrado Romano; Prejudicas.
Soluções
1234567891011
SudokuObjectivo: preencher todos os quadradinhos de modo a que todas as filas, colunas ecada quadrado colorido tanha todos os algarismos de 1 a 9, sem repetições
5 2 8
6 5 4
8 1 5
1 8 5
5 7 8
3 5 4
8 4 6
2 1 3
7 3 1
Grau de dificuldade: Difícil
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Soluções
HORIZONTAIS:1 - Atomo; Rente. 2 - BA; BE. 3 - Largaram; LI. 4 - Arrolas. 5 - So; Ara; Ora. 6 - Le; Ai. 7- Aia; Ter; OL. 8 - Argolar. 9 - II; Colarias. 10 - Ma; AA. 11 - Adora; Ossos
VERTICAIS:1- Aulas; Vira. 2 - Ola. 3 - Obra; Eia; No. 4 - Magra; ARC. 5 - Arre; Goma. 6 - Broa;Tola. 7 - Real; Tela. 8 - Argolar. 9 - II; Colarias. 10 - Ma; AA. 11 - Adora; Ossos
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