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N.º 10 | III Série | Distribuição gratuita | Janeiro a Abril de 2011

Entrevista ao antropólogo Francisco Curate

Um olhar sobre a Osteoporose no Passado

PrivadoÀ conversa com... Cristina Catita

Hospital Rainha D. LeonorÁguas com História

2º Simpósio SPR – Artrite e Osso6 motivos para estar láJoão Eurico da Fonseca e Jaime BrancoUma Visão para a Reumatologia

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Por um feliz acaso conjugam-se neste número do BI temas que, directa ou indirectamente, nos remetem para o passado mas ajudam a compreender o presente e a projectar o futuro.

O tema de capa aborda uma patologia comum numa perspectiva diferente: a paleopatologia da osteoporose. No seu trabalho de investigação o antropólogo Prof. Francisco Curate procurou, em amostras do séc. XIX e do início do séc. XX, pistas que nos ajudassem a compreender a evolução epidemiológica da osteoporose. Os resultados são curiosos e merecem reflexão pelas implicações que podem ter na abordagem preventiva preconizada para a doença.

As Caldas da Rainha, onde terão lugar as III Jornadas dos Novos Centros de Reumatologia, com um programa pensado para responder às necessidades e dúvidas da Medicina Geral e Familiar, merecem destaque nesta edição. Nesta cidade o médico higienista Fernando da Silva Correia (1893-1966) exerceu muita da sua actividade clínica. Na sua interessante obra “Portugal Sanitário” escrevia, em 1938, que “o problema do reumatismo...exige a mais desvelada atenção dos sanitaristas portugueses” e que o seu estudo, ao contrário do que acontecia “em grande parte dos países civilizados, em Portugal é olhado por via de regra com indiferença ou superficialidade”. Concluía que se impunha “o estudo rigoroso da distribuição do reumatismo, a organização de estatísticas e inquéritos”.

Em 1975, a SPR lançava o “Estudo Epidemiológico dos Reumatismos em Portugal”, trabalho pioneiro, com a

colaboração de quatro centenas de clínicos gerais e dados de mais de 20.000 doentes. As opções metodológicas, a escassez de recursos e outras limitações, apenas permitiram uma imagem parcial da frequência de algumas doenças reumáticas.

Foram precisos mais de 30 anos para conseguirmos, finalmente, as ferramentas e os recursos necessários para o EpiReumaPt, um projecto complexo, ambicioso e fundamental para a Reumatologia Portuguesa, já apresentado em números anteriores. Nesta edição a Prof. Helena Canhão conta como foi delineado e que parcerias e financiamentos foram já estabelecidos para a sua execução.

No artigo de opinião dos Profs. João Eurico Fonseca e Jaime Branco é o Portugal do Séc. XV que serve de analogia para a situação actual da Reumatologia nacional e para uma reflexão sobre o seu futuro.

Uma nota final para o texto “O elogio do bege”. As palavras têm o cunho pessoal e inconfundível do Dr. Rui Leitão mas o sentimento nelas expresso, de justa homenagem ao anterior Presidente, Dr. Rui André Santos, é partilhado por mim e por todos os que o acompanharam na sua Direcção.

Viviana TavaresPresidente-Eleita da SPR

Ecos do passado

A SPR é membro da EULAR-European League Against Rheumatism

Propriedade

Sociedade Portuguesa de ReumatologiaAv. de Berlim, nº 33 B 1800-033 Lisboainfo@spreumatologia.ptwww.spreumatologia.ptPeriodicidadeQuadrimestral

Tiragem3000 exemplares

Depósito legal265378/07

Direcção

PresidenteLuís Maurício Santos

Vice-Presidente José Carlos Romeu

Vice-PresidenteJoão Eurico Fonseca

Secretário-GeralLuís Cunha Miranda

Secretário-GeralAdjuntoLúcia Costa

TesoureiraAnabela Barcelos

Vogal Região NorteJosé Miguel Bernardes

Vogal Região CentroMargarida Oliveira

Vogal Região SulSandra Falcão

Vogal Região IlhasHerberto Jesus

Mesa da Assembleia Geral

PresidenteRui André Santos

SecretáriaCristina Catita

SecretáriaAna Filipa Ramos

Conselho Fiscal

PresidenteJosé Vaz Patto

RelatorJorge Silva

VogalMargarida Cruz

Presidente-EleitoViviana Tavares

4 a 6Um olhar sobre a osteoporose no passadoEntrevista ao antropólogo Francisco Curate

Tema de Capa

Editorial Nesta Edição

14 e 15 | 22 a 252º Simpósio SPR – Artrite e Osso6 motivos para estar láEstudo pioneiro em PortugalEpiReumaPt em discurso directo

Rui Leitão, ReumatologistaO elogio do bege

Sociedade Reumatológica

36 a 38Londres – Parques ReaisDestinos

32 a 34Hospital Rainha D. Leonor

Águas com História

Espaços

7 | 25 | 31Agenda cultural

Eventos nacionais e internacionais

Relance

27 a 29À conversa com...Cristina Catita

Privado

17 a 19Ana Cordeiro, ReumatologistaEsclerose Sistémica

Revisão

10 a 12João Eurico Fonseca e Jaime Cunha Branco, ReumatologistasUma visão para a Reumatologia

Opinião

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“O perímetro do declínio. Osteoporose e fracturas de fragilidade em três amostras osteológicas identificadas

portuguesas dos sécs. XIX e XX” é o título da tese de doutoramento de Francisco Curate, investigador no Centro de Investigação em Antropologia e Saúde e no Centro de Ciências Forenses, ambos da Universidade de Coimbra, defendida em Janeiro de 2011. As conclusões a que chegou contrariam não só algumas das suas hipóteses iniciais, mas também algumas tendências do estudo da osteoporose.

A paleopatologia é uma ciência cujo objecto de estudo se situa no “passado”. Qual é a sua relevância para a actualidade? A paleopatologia é a ciência que estuda a doença no passado através dos ossos (dos esqueletos), das múmias e também

dos registos históricos disponíveis. Tem, naturalmente, uma grande pertinência para a actualidade, não só pelo óbvio interesse histórico implícito, mas também porque as doenças são, hoje, conhecidas apenas de uma forma sincrónica, desprovidas da sua história e evolução naturais. Como a nossa sociedade está totalmente ligada à Medicina Ocidental, já não conseguimos aceder à história natural das doenças, ou seja, saber como ocorreriam sem intervenção da terapêutica moderna.

Como a paleopatologia investiga as doenças de uma forma diacrónica – ao longo do tempo – em populações com um modo de vida completamente diferente do nosso, acaba por dar informações relevantes acerca da epidemiologia de determinadas doenças e da forma como estas atacavam o sistema esquelético sem intervenção dos medicamentos. Também há outra linha de investigação muito interessante que estuda a doença através da análise de obras de arte e

de biografias das pessoas famosas, como tem vindo a fazer o Prof. Mário Viana de Queiroz.

Porque é que escolheu a osteoporose como objecto de estudo da sua tese de doutoramento?Por várias razões. Não conhecia bem a osteoporose, mas como fazia parte da minha formação académica o estudo dos ossos e do esqueleto, fiz uma pesquisa na área da antropologia e verifiquei que existiam, de facto, novos trabalhos e investigações no âmbito da osteoporose, mas que caíam num certo reducionismo científico, isto é, na ideia do senso comum de que a osteoporose só ocorre em sociedades ocidentais modernas com um estilo de vida sedentário. Navegando um pouco contra essa corrente, quis tentar demonstrar que essa noção estava errada e que a osteoporose também ocorria em sociedades pré-modernas, com um estilo de vida completamente diferente do nosso. Parti desta premissa para mostrar que, por vezes, o

Tema de Capa

A sua tese de doutoramento constitui um olhar antropológico sobre a osteoporose, no contexto da paleopatologia. Foi fora do contexto clínico – num célebre café de Lisboa, onde escreveu a maior parte deste obra – que Francisco Curate revelou os contornos deste desafio

“O estilo de vida não é o principal factor de risco da osteoporose”


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senso comum não exprime correctamente a realidade.

Foi fácil para um antropólogo fazer esta incursão na Medicina e, em particular, na Reumatologia? Não posso dizer que tenha sido difícil. Apesar de a minha formação ser em Antropologia, a minha formação-base é em Biologia. Em Coimbra, a Antropologia tem uma forte componente biológica, não se cinge à Antropologia Social. Como tenho alguma facilidade em fazer incursões tanto na Antropologia Social como na Biológica e não é difícil contextualizar a osteoporose deste ponto de vista, acabou por não ser muito difícil. Tive, naturalmente, de estudar imenso a parte médica, desde a genética à biologia do osso, passando pela epidemiologia. Tive a ajuda, neste âmbito, do Prof. Doutor Carlos Vaz, reumatologista no Hospital de São João, e da Dr.ª Viviana Tavares, reumatologista no Hospital Garcia da Orta.

A comunidade médica acolheu bem este estudo – a análise de uma patologia do ponto de vista antropológico?Os médicos presentes no meu júri de Doutoramento gostaram muito. Não posso é garantir que o que está dito no estudo seja passado para a clínica ou para a compreensão epidemiológica da osteoporose. É óbvio que faz parte dos meus objectivos que os médicos reconheçam os resultados e que os transportem para a sua prática clínica numa vertente epidemiológica, não para a descoberta de curas. Julgo que os resultados obtidos se coadunam bastante com os padrões epidemiológicos da doença actualmente, o que mostra que a osteoporose é uma doença que persevera ao longo dos séculos e não é específica das sociedades actuais ocidentalizadas.

Qual foi a sua amostra, neste caso, de população morta? Poderá utilizar-se o termo “amostra”?Ao contrário dos estudos epidemiológicos, no seio dos quais as amostras são geralmente aleatórias, na paleopatologia trabalhamos com indivíduos mortos. Ora, uma amostra esquelética ou arqueológica é tudo menos aleatória porque depende dos indivíduos que foram enterrados em determinado sítio, quais foram recuperados, quais se encontravam disponíveis para serem estudados, etc. Esta é a grande diferença em relação aos estudos epidemiológicos canónicos.

No meu estudo, utilizei três amostras identificadas com o sexo, a idade à morte, a situação profissional e o estado civil, entre

outras características. Como a osteoporose é uma doença muito relacionada com a idade e o envelhecimento, optei por trabalhar com três colecções identificadas: uma de Coimbra do século XIX, outra de Lisboa dos séculos XIX e XX e, por último, uma amostra de Santarém do século XX que serviu de comparação.

Este tipo de amostras trouxe-me algumas constrições: não pude calcular, por exemplo, as prevalências para o grupo, mas, na verdade, interessava-me saber, sobretudo, se o padrão epidemiológico era igual ou diferente ao que se observa actualmente nos vários grupos etários. Nesse sentido, é obviamente muito complicado trabalhar com esqueletos porque temos de ter sempre presente que não estamos a estudar a população viva, a população

original, mas a estudar alguns indivíduos que pertenceram àquela população e que podem, em última instância, não ser dela representativos.

O seu ponto de partida – di-lo na tese – é a de que a prevalência da osteoporose não foi a mesma ao longo do tempo e que o desafio foi estipular as diferenças e semelhanças do mundo da osteoporose nos séculos XIX e XX em Portugal. Quais foram as principais conclusões que retirou do estudo? Comprovam a sua hipótese inicial?A mais-valia deste estudo é o de contribuir para o conhecimento dos padrões epidemiológicos da osteoporose e das fracturas que lhes estão associadas em populações radicalmente diferentes das que temos actualmente, no que respeita à actividade física, à alimentação e à própria composição genética. A partir disso, fomentar o conhecimento da história natural da osteoporose.

Cheguei, neste estudo, a conclusões das quais não estava mesmo à espera: a principal é a de que não há uma diferença muito grande entre o padrão epidemiológico do passado e do presente. Estava à espera de encontrar uma prevalência de osteoporose substancialmente menor nestas populações do passado. O facto é que a perda de massa óssea sobretudo nas mulheres é muito semelhante numa população do século XIX e numa do século XX.

Nas duas amostras de Coimbra, o pico de massa óssea do grupo feminino é muito semelhante – entre as mulheres do século XIX e as do século XX, na faixa etária dos 20-30 anos, não há praticamente diferenças – o que sugere que uma alimentação e um padrão de actividade física completamente diferentes não influenciam decisivamente o índice de osteoporose.

Na minha amostra do século XIX, as mulheres eram quase todas domésticas, embora essa ocupação incluísse, na altura, trabalho no campo e um nível de exigência física muito maior do que aquele experienciado nas mulheres contemporâneas. A alimentação não seria certamente a melhor – estamos a falar de classes carenciadas –, sendo constituída sobretudo por sopa e pão. Os lacticínios eram praticamente ausentes. Por outro lado, eram mulheres que tinham muitos filhos, o que, segundo estudos, contribui para uma perda transiente de massa óssea. Portanto, havia um conjunto de factores de estilo de vida que fariam supor que estas mulheres teriam uma menor densidade óssea, o que não se verifica (mesmo contrabalançando com alguns factores positivos como o nível de exercício físico e a boa exposição solar). As diferenças no estilo de vida entre as mulheres do século XIX e as do século XX não se repercutem na densidade mineral óssea, que é muito similar. Nas classes etárias mais avançadas, há uma maior diferença entre as amostras, mas não na que estava à espera: a menor densidade mineral óssea verifica-se nas populações passadas. Ora, tendo em conta que temos, actualmente, um estilo de vida sedentário e

O padrão epidemiológico

[da osteoporose] é constante ao longo

dos séculos

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que a osteoporose é considerada a epidemia do século XXI, estaria à espera de verificar uma maior perda de massa óssea na amostra moderna em relação à mais antiga, o que de facto não se verifica.

Como explica, então, os resultados obtidos?Há factores do estilo de vida que promovem a perda de massa óssea na amostra mais antiga, mas também há outros que, por sua vez, a protegem em relação a essa perda e eu julgo que é esse equilíbrio que explica o resultado que obtive. No entanto, tal não se repercute nas fracturas. Apesar de a amostra antiga de Coimbra ter uma elevada prevalência de osteoporose nas classes etárias mais avançadas do sexo feminino, não há depois um aumento similar das fracturas osteoporóticas – tal pode ser explicado pelo facto de as quedas serem hoje mais incidentes porque a população idosa vive sozinha (muito raro no passado) e há

uma associação das quedas a medicamentos modernos, como substâncias calmantes e soníferas.

Como essas não eram as respostas de que estava à espera – geralmente dizemos que os factores de risco da osteoporose têm a ver maioritariamente com o estilo de vida e uma má alimentação – tentou obter respostas?Sim. Sugiro – tal como já o fizeram muitos profissionais da Medicina – que os principais factores de risco da osteoporose não estão relacionados com o estilo de vida; serão factores sobretudo genéticos e relacionados com o ciclo de vida, como a menopausa.

Tendo em conta os meus resultados, continuo a achar que os factores relacionados com o estilo de vida são importantes, na medida em que promovem a saúde óssea, tal como a prática de exercício físico e uma alimentação

saudável, mas não serão os “mais” importantes. Se um indivíduo tiver o “azar” de ter uma predisposição genética para a osteoporose, por muita actividade física que faça ou por muito que tenha uma boa alimentação, provavelmente terá dificuldades em contrariar o curso natural da doença, sem recorrer à terapêutica moderna. Essa será talvez a maior implicação da minha tese na Reumatologia.

Em jeito de conclusão, o que parece transparecer não só no meu estudo mas em vários feitos nos EUA e na Inglaterra – a osteoporose está perfeitamente identificada e estudada desde o período neolítico – é que o padrão epidemiológico é constante ao longo dos séculos. As diferenças a existirem serão de grau, mas não de natureza.

Na sua tese afirma que escolheu a osteoporose porque “faz parte da história do sofrimento” e que “os restos humanos são interessantes devido à história e às vidas a que pertenceram”, ou seja, tentou sempre dar um cunho humano e social à doença. Isso foi propositado ou ocorreu naturalmente?Ocorreu naturalmente, tendo em conta a minha formação. Um antropólogo nunca deve omitir o indivíduo, ou seja, deve sublimar o interesse na vida humana. Apesar de eu trabalhar com séries, colecções, amostras e estatísticas e números, não posso esquecer que aquele esqueleto já pertenceu a uma pessoa. É fácil esquecer as pessoas no meio dos números, mas sem elas a antropologia não faz sentido.

PerfilFrancisco Curate é investigador no Centro de Investigação em Antropologia e Saúde e no Centro de Ciências Forenses, ambos da Universidade de Coimbra, onde também é docente.

Fez a licenciatura, o mestrado e o doutoramento na área da Antropologia, com uma forte vertente biológica, e encontra-se a preparar o seu pós-doutoramento, também na área do estudo do osso.

Embora viva na área metropolitana de Lisboa, continua muito ligado à sua cidade-natal, Coimbra, tema da sua crónica semanal no Jornal de Notícias (às sextas-feiras).

Os principais factores de risco da

osteoporose não estão relacionados com o

estilo de vida

Tema de Capa

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Relance

Através das obras de cinquenta artistas contemporâneos, a exposição MappaMundi lança a hipótese de que a cartografia é um desafio essencial da criação artística contemporânea e uma chave para analisar as mudanças artísticas, estabelecendo também uma relação intrínseca entre os mapas geográficos e a mente humana.

Com curadoria de Guillaume Monsaingeon, a mostra está organizada em quatro núcleos: “descodificar” (o artista que decompõe o mundo), “corporizar” (o mapa como forma de corpo), “contestar” (o mapa cartográfico como uma arma) e “sonhar” (os mapas entendidos como um jogo poético).

Teatro

Exposições

A Mãe

Em cena de 14 a 30 de Abril de 2011

Teatro da Trindade, Lisboa

Mappamundi

Museu Colecção Berardo

Centro Cultural de Belém

Até 25 de Abril de 2011

No ano em que a Casa da Música escolheu os Estados Unidos da América como país-tema da programação, a presença de Philip Glass no Ciclo de Piano é emblemática. Inserido numa corrente minimalista caracterizada por sequências harmónicas de grande simplicidade, o repertório deste pianista continua a conquistar um público fiel em todo o mundo.

O compositor francês Yann Tiersen, conhecido pelas bandas sonoras dos filmes “O Fabuloso Destino de Amélie Poulain” e “Adeus, Lenine”, regressa a solo nacional para apresentar o seu mais recente álbum de originais, Dust Lane. A última vez que o compositor esteve em Portugal foi em 2009, quando deu três concertos, cuja venda de bilhetes esgotou logo nos primeiros dias.

Quartas a Sábados: 21h00 | Domingos: 16h00

Numa produção da Companhia de Teatro de Almada, com textos de Bertold Brecht, a peça centra-se na personagem de Pelagea Vlassova – a “mãe” – que irá sofrer uma profunda transformação interior, passando de dona de casa apaziguadora a revolucionária activa e porta-estandarte de uma nova utopia.

ConcertosPhilip Glass

Casa da Música, Porto | Sala Suggia

25 de Maio de 2011, às 21h00

Yann Tiersen

Lisboa, 5 Maio, na LX Factory

Porto, 7 de Maio, no Hard Club

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Opinião

Uma visão para a Reumatologia

Há alguns paralelismos entre o que se passa actualmente com a Reumatologia em Portugal e o que

se passou com a nação portuguesa no século XV. Portugal era, nessa altura, um país com a identidade bem estabelecida e uma organização política razoável. No entanto, tinha escassos recursos humanos e encontrava-se numa encruzilhada para o seu desenvolvimento. Por um lado, as características geográficas e climatéricas tornavam difícil a exploração e a criação de riqueza e, por outro, Portugal estava muito espartilhado no contexto internacional. O comércio por via terrestre estava limitado por nações guerreiras altamente eficazes e com uma animosidade latente (Castela e a influência árabe no Norte de África) e mesmo contornando esses primeiros obstáculos o restante continente europeu estava limitado por outras nações guerreiras de influência continental, como a França e os estados Germânicos. O mar também era uma opção complexa. O Atlântico Norte estava ocupado pela influência Britânica e Holandesa e o Mediterrâneo fechado pelos árabes e pelas cidades estado italianas. O resto da história conhecemo-la bem. De uma forma mais ou menos instintiva, uma nação inteira saiu literalmente “borda fora” e avançou para o único espaço onde tinha a mínima hipótese de ser competitiva: o Atlântico Sul e Ocidental.

Aproveitando essa oportunidade, um país pequeno e com escassos recursos conseguiu assegurar pela imaginação, esforço, coragem e determinação um espaço no continente europeu que lhe assegurou a sobrevivência. É razoável admitir, se olharmos o que aconteceu às outras pequenas nações ibéricas e a outras pequenas nações europeias, que Portugal poderia não ter chegado aos nossos dias como um Estado-Nação se esse caminho não tivesse sido seguido nesse momento de encruzilhada histórica.

Guardando as devidas distâncias, a Reumatologia também enfrenta, entre nós, uma situação semelhante. Já existe há algumas dezenas de anos, está estabilizada e organizada. Mas tem um claro défice de recursos humanos e uma má cobertura do território nacional. Além disso, apresenta dificuldades de fronteira com várias especialidades, dada a sobreposição efectiva

entre o que é a prática da Reumatologia e a de outras áreas médicas próximas. As características eminentemente de ambulatório desta especialidade não a tornam atractiva para hospitais mais pequenos, preocupados com a polivalência dos médicos, que deverão assegurar idealmente cuidados gerais em doentes internados e no serviço de urgência, o que está e estará cada vez mais longe do treino de um reumatologista. Por estes motivos, a especialidade de Reumatologia não cresce e está numa posição cronicamente defensiva. Mas esta não deverá ser a via futura. Teremos que dar um salto estratégico pela positiva e num vector de progresso inexorável, fugindo ao confronto estéril. Por isso, recorrendo à imagem do século XV Português, teremos também que saltar “borda fora”, agarrar as oportunidades e assim assegurar uma posição indiscutível, de liderança e de crescimento. Como fazer isso?

Há três áreas de actuação fundamentais: 1) Documentar com precisão o impacto médico e social das doenças reumáticas em Portugal e identificar as carências nos cuidados médicos; 2) Assegurar a excelência de todas as iniciativas com origem na Reumatologia; 3) Garantir a expansão e aumento da qualidade dos recursos humanos.

Documentar com precisão o impacto médico e social das doenças reumáticas em Portugal e identificar as carências nos cuidados médicos

Para que a Reumatologia exista como especialidade terá que ser claro para a sociedade em que nos integramos quais são as doenças reumáticas, quantos indivíduos são afectados e quais as consequências individuais e colectivas destas doenças. Para responder a esta necessidade têm que ocorrer duas acções complementares. Por um lado, garantir a exactidão dos números através de estudos epidemiológicos metodologicamente irrepreensíveis e publicados em revistas indexadas ao PubMed. Por outro, assegurar que estes mesmos resultados são adequadamente “digeridos” e traduzidos em linguagem não científica para serem apresentados e explicados ao público em geral, às autoridades que orientam as políticas de saúde e à comunicação social.

(…) a especialidade de Reumatologia não

cresce e está numa posição cronicamente

defensiva

João Eurico Fonseca Professor Auxiliar com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL)

Director da Unidade de Investigação em Reumatologia e do Biobanco do Instituto de Medicina Molecular da FMUL

Assistente Hospitalar de Reumatologia do Hospital Universitário de Santa Maria

Jaime Cunha BrancoDirector do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental

Coordenador do Programa Nacional contra as Doenças Reumáticas

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Se a visibilidade da Reumatologia

aumentar, todas as iniciativas passíveis de avaliação pública serão

mais escrutinadas

Com essa finalidade, está em curso de realização o Estudo Epidemiológico das Doenças Reumáticas em Portugal – EpiReumaPt. O seu objectivo primário é a estimativa da prevalência de várias doenças reumáticas em Portugal e os objectivos secundários: 1) Estimar a prevalência das diferentes doenças reumáticas, de acordo com as características sócio-demográficas; 2) Identificar as variáveis sócio-demográficas e clínicas associadas com o diagnóstico de algumas doenças reumáticas; 3) Estimar a prevalência das doenças reumáticas não diagnosticadas previamente; 4) Determinar o impacto das doenças reumáticas na qualidade de vida, na capacidade funcional e na capacidade laboral; 5) Comparar o “peso” das doenças reumáticas em Portugal com a realidade de outros países e, 6) Definir duas coortes, de doentes reumáticos e de saudáveis, para seguimento prospectivo futuro. Este estudo, de importância estratégica clara, será realizado no Continente e nas regiões autónomas da Madeira e dos Açores e estará previsivelmente concluído em 2013.

Assegurar a excelência de todas as iniciativas com origem na Reumatologia

Se a visibilidade da Reumatologia aumentar, todas as iniciativas passíveis de avaliação pública serão mais escrutinadas. Todas as iniciativas têm que ser bem ponderadas, discutidas e planeadas com antecedência. As acções de formação devem ter um público-alvo bem identificado: há reuniões vocacionadas para especialistas, outras para médicos de família e outras ainda mais abrangentes, em que se procura integrar todos os profissionais que estão relacionados com determinado tema. Estes padrões devem ser bem identificados e nunca poderão ocorrer sobreposições de eventos porque compromete a visibilidade, a participação e a credibilidade. Para que seja possível uma coordenação dos objectivos, garantia de qualidade e agendamento adequado das reuniões é fundamental que todos os programas científicos de reuniões sejam submetidos à Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR), numa fase muito inicial do seu planeamento, para que exista margem para ainda se discutir a data e alguns aspectos do programa que poderão ser ajustados para melhor se adaptarem ao objectivo global

da especialidade. Idealmente a maioria das reuniões de maior dimensão devem estar formalmente ancoradas directamente na SPR.

Por outro lado o Registo Nacional de Doentes Reumáticos (Reuma.pt) desenvolvido pela SPR deve constituir um ex-líbris da nossa capacidade de organização, de trabalho e de colaboração. É uma tarefa de fundo, de resiliência, só possível se todo o grupo mantiver a motivação. Neste momento estão cumpridos os objectivos mínimos do projecto: a maioria dos doentes que estão a ser tratados com fármacos biotecnológicos em serviços de Reumatologia do Sistema Nacional de Saúde estão introduzidos no Reuma.pt e as primeiras análises sectoriais utilizando estas ferramentas informáticas já foram apresentadas em congressos e publicadas. Falta agora garantir os registos dos doentes que não estão em terapêuticas biotecnológicas, o que está a ser feito com sucesso para a artrite reumatóide (mais de 1500 doentes) e encontra-se em fase inicial para as restantes doenças reumáticas. A primeira grande análise global dos dados da Reuma.pt foi publicada na Acta Reumatológica Portuguesa, posicionando a referência Reuma.pt pela primeira vez no PubMed. O próximo passo será a publicação de artigos originais de investigação clínica e translacional, baseados em dados da Reuma.pt, em revistas internacionais de primeira linha da Reumatologia, o que se espera seja possível já em 2012. Nesse ano passará também a ser possível trabalhar na Reuma.pt numa plataforma Web.

A Acta Reumatológica Portuguesa deverá continuar o seu crescimento. Não pode ficar a olhar para o umbigo a pensar que óptima posição alcançou por estar indexada ao PubMed e por ter um factor de impacto oficial. A obtenção de um factor de impacto é um feito até agora não igualados por outras revistas médicas nacionais e por nenhuma revista de Reumatologia Ibero-Americana. Isso é muito bom para a realidade actual, mas deixará de ser tão extraordinário quando previsivelmente revistas concorrentes directas como a Revista Brasileira de Reumatologia ou a Reumatologia Clínica (fusão das revistas Espanhola e Mexicana de Reumatologia efectuada especificamente com o objectivo estratégico de hegemonia ibero-americana)

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É crítico que o número de internos

aumente e que o número de jovens

especialistas altamente qualificados cresça

Opinião

atingirem também o objectivo da obtenção de uma factor de impacto, que calculamos seja possível ocorrer em 4 anos para a Revista Brasileira de Reumatologia (que aqui aproveitamos para saudar alegremente pela sua recente indexação ao PubMed) e em cerca de 6 anos para a Reumatologia Clinica (ainda não indexada ao PubMed, mas que estamos crentes que o conseguirá nos próximos 2 anos). Antes disso, a Acta Reumatológica Portuguesa deve dar o mesmo salto “borda fora” e preparar a sua internacionalização definitiva com a adopção de um nome menos nacional, como por exemplo simplesmente Acta Reumatológica, a adopção mais sistemática do Inglês, até gradualmente passar todos os textos para essa língua, e a utilização de uma plataforma Web onde todo o processo de submissão e aprovação de artigos ocorra. Adicionalmente, é crítico que exista uma estrutura profissional na Acta Reumatológica Portuguesa e que o Editor-Chefe tenha um papel essencialmente orientador e definidor dos princípios editoriais e não esteja “afogado” na avalanche de submissões e de pedidos de revisão.

Deveremos também continuar a apostar na investigação de translação, através da parceria com instituições de investigação nacionais e internacionais, assegurando uma contínua produção de publicações que se reflecte na entrada progressiva de reumatologistas portugueses no programa de reuniões internacionais. A pequena dimensão da maioria dos grupos de Reumatologia torna pouco provável o seu sucesso individual em iniciativas muito competitivas, como prémios de cariz nacional ou programas de financiamento nacionais e internacionais. No entanto, se fomentarmos parcerias entre vários grupos a sua probabilidade aumenta muito.

Garantir a expansão e aumento da qualidade dos recursos humanos

A expansão dos recursos humanos da Reumatologia começa nas Faculdades de Medicina. O ensino dos conhecimentos médicos correspondentes à área médica da Reumatologia tem que ser assegurado a todos os estudantes de Medicina portugueses através de uma forma atractiva, interactiva e de excelência. Aqui começa a imagem da Reumatologia para os futuros médicos e desenha-se também a possibilidade de muitos destes alunos ponderarem concorrer a esta especialidade, aumentando assim a competição e secundariamente a qualidade dos candidatos. Para além do ensino nos vários anos do curso de Medicina existe neste momento uma oportunidade excelente de interacção através dos trabalhos finais do Mestrado Integrado de Medicina que todos

os alunos têm que fazer. A Reumatologia está talhada para esta interacção e deverá promover que estes alunos se integrem nos projectos em curso, como a Reuma.pt, oferendo uma imagem de diferença, qualidade e organização. É uma interacção extremamente profícua porque permite uma visão do que são algumas das doenças reumáticas, o que é um processo clínico electrónico e uma base de dados, como se processam e analisam os dados e como se escreve um artigo.

A maioria dos internos começa hoje a sua actividade em serviços já sedimentados. Há neste momento condições para que todos os jovens internos sejam orientados para uma carreira médica e simultaneamente científica. Para além de um rigoroso treino clínico, deverão ser todos treinados em investigação clínica e alguns em investigação laboratorial. Para este desiderato será fundamental a criação de estímulos para desenvolverem planos de treino e investigação noutros países Europeus, através da facilitação dos contactos, protocolos de colaboração institucional, programas de financiamento de projectos pela SPR (já existentes) e bolsas da EULAR (já existentes) e da SPR (a desenvolver). A possibilidade de prosseguir para doutoramentos deve ser oferecida a todos os que evidenciem essa motivação e tenham os elementos curriculares adequados, aproveitando o programa de internos doutorandos. Para que este programa de desenvolvimento funcione é fundamental que a avaliação final premeie também de forma clara a carreira científica do interno. Se isso não for feito não será possível construir adequadamente os futuros alicerces humanos da Reumatologia portuguesa.

É crítico que o número de internos aumente e que o número de jovens especialistas altamente qualificados cresça, enquadrados numa dinâmica nacional que lhes permitirá não se sentirem isolados nos centros em que escolherem trabalhar ou nos novos centros que criarem, mas sim parte de uma rede em crescimento, solidária e interactiva. É também muito importante promover a mobilidade dos internos e especialistas, permitindo um mercado aberto de oportunidades de trabalho.

Se a estratégia de Sagresi, descrita de forma única pelo engenheiro económico brasileiro, Luiz Fernando da Silva Pinto, não tivesse tido sucesso, provavelmente nem estaríamos a escrever este artigo em Português. Acreditamos que se não tivermos a clarividência e a capacidade de congregar esforços e atenuar egos nesta etapa crucial do desenvolvimento da Reumatologia iremo-nos arrepender de forma irremediável num futuro próximo. i - Luiz Fernando da Silva Pinto. Sagres – A revolução estratégica.

Snac Editora.


6 motivos para estar lá

1. O temaO tema “Artrite e Osso” é, por si só, o maior argumento para estar no simpósio. “Na realidade, não haveria melhor designação para abranger numa única expressão uma parte significativa do alvo de intervenção do reumatologista”, explica Luís Maurício, presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, acrescentando que as matérias em questão dizem respeito à prática mais especializada do reumatologista e a patologias responsáveis por níveis de morbilidade e incapacidade elevadas.

Luís Miranda, Secretário-Geral da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, sublinha a este respeito que o tema representa “a área da reumatologia de maior desenvolvimento em termos científicos nos últimos anos”, sendo, por isso, de grande interesse para a comunidade médica.

2. O programaLuís Maurício releva a homogeneidade do programa em termos de qualidade, mas acaba por salientar a contribuição dos convidados estrangeiros: Paul Peter Tak, Georg Schett e Rik Lories na área da Inflamação, Ingrid Moller e Esperanza Naredo na Ecografia.

Destacam-se também os dois cursos orientados para os médicos de Medicina Geral e Familiar, que fazem parte de uma preocupação estratégica da Sociedade Portuguesa de Reumatologia no que respeita à referenciação precoce do doente ao reumatologista, e a intervenção da demissionária Alta Comissária para a Saúde, Maria do Céu Machado.

3. Os convidados internacionais

Os convidados internacionais são figuras de grande relevância científica, provenientes de centros importantes, onde se faz investigação ao mais alto nível. Paul Peter Tak é fundador e Director do Departamento de Reumatologia do Academic Medical Center de Amesterdão, tendo desenvolvido trabalho importante na área da investigação da Membrana Sinovial Reumatóide; Georg Schett, especialista austríaco que trabalha actualmente na Alemanha, tem-se destacado no campo da Osteoimunologia, da interface Membrana sinovial/osso subcondral, do papel dos osteoclastos neste processo na repercussão da inflamação no osso; Rik Lories, especialista belga, encontra-se a desenvolver um trabalho de enorme relevância em modelos animais de espondilartropatias onde estuda a osteoformação e entesis; Ingrid Moller e Esperanza Naredo são dois nomes de

projecção mundial na Ecografia, instrumento de importância crescente para a prática clínica diária do Reumatologista, apoiantes, desde a primeira hora, da Escola de Ecografia da Sociedade Portuguesa de Reumatologia.

4. Os números

Luís Miranda prefere que o simpósio seja marcado pela qualidade científica e participação dos congressistas, mas adianta que os números de inscritos ultrapassaram as expectativas iniciais, que se centravam nos 300 participantes. É, pois, uma oportunidade para a comunidade médica partilhar experiências científicas e saberes empíricos.

5. A aposta nas comunicações orais e posters

Os números falam por si: foram submetidos 74 resumos de comunicações – mais de metade do que é habitual no Congresso – tendo sido seleccionados 12 para comunicações orais. Trata-se, segundo Luís Maurício, de um “mecanismo incentivador à participação e investigação por parte dos internos e especialistas, reforçado pela atribuição de um prémio ao melhor poster e à melhor comunicação oral”. Esta é, aliás, a primeira vez

Nos dias 31 de Março, 1 e 2 de Abril, a reumatologia em peso encontra-se na “Veneza” portuguesa, no Centro Cultural e de Congressos de Aveiro. Partilhamos consigo 6 bons motivos para desfrutar deste evento.

2.º SIMPÓSIO SPR – Artrite e Osso

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Luís MaurícioPresidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia

“Este Simpósio faz parte de um conjunto de iniciativas que pretendem marcar este mandato, nas quais se incluem a comemoração dos 40 anos da SPR, sendo um passo para se poder vir a organizar no futuro o Congresso Português de Reumatologia todos os anos.”

Luís MirandaSecretário-Geral da Sociedade Portuguesa

de Reumatologia

“É o primeiro grande evento, depois de cursos e reuniões muito bem sucedidos este ano, como “Manifestações Cutâneas das Doenças Reumáticas”, “Reumatologia Pediátrica “ e “Técnicas Reumatológicas”, que nos encaminham cientificamente para as comemorações dos 40 anos da SPR e que irão culminar no XVI Congresso Português de Reumatologia, de 2 a 5 de Maio de 2012.”

Um aperitivo para os 40 anos da SPRque uma reunião deste género abre espaço à apresentação de trabalhos.

6. O local e as comodidades dis-ponibilizadas aos participantesO sucesso de uma reunião depende também de uma boa estrutura organizativa. Aveiro foi o local escolhido, dado “o seu centro de congressos, que reúne muito boas condições” e porque se trata de uma forma de descentralizar os eventos da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, “apoiando os reumatologistas que lá trabalham”, sublinha Luís Miranda, acrescentando que, a título de exemplo, o mais recente Fórum de Espondilartrites decorreu em Viseu, “cidade que viu o seu hospital receber dois reumatologistas que marcam a diferença na abordagem das patologias do aparelho locomotor”.

No que respeita às comodidades, salientam-se os almoços gratuitos que terão lugar, durante os três dias, no Hotel Meliá Ria, como forma de proporcionar o convívio entre todos os participantes, fora do ambiente do simpósio.

15

17

Revisão

Introdução

A Esclerose Sistémica (ES) é uma doença sistémica auto-imune que se caracteriza por inflamação e hiper-reactividade vascular da micro e macro circulação1 associadas a deposição excessiva de colagénio nos tecidos, com consequente fibrose dos mesmos, incluindo pele e órgãos internos2,3.

É uma doença rara com uma prevalência estimada de 2-20 milhão/pessoa/ano e com predominância do sexo feminino (ratio 3:1) com pico de incidência entre as 3.ª – 5.ª décadas de vida.

Apesar dos avanços terapêuticos na área da Reumatologia e em particular no tratamento das doenças sistémicas, a ES continua a ser uma patologia para a qual as opções terapêuticas são ainda limitadas. Além do mais, existe um reconhecido aumento de morbilidade e mortalidade com sobrevida estimada de 66% a 10 anos4.

Classicamente a crise renal esclerodérmica era a complicação mais temida e a principal causa de mortalidade5 nestes doentes, mas é actualmente menos frequente dada a utilização mais generalizada dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA’s). Actualmente a principal causa de mortalidade na Esclerose Sistémica é o envolvimento pulmonar onde se inclui a hipertensão pulmonar. A esta última atribui-se cerca de 30% da responsabilidade nas causas de mortalidade sendo, portanto, a complicação vascular mais temida5.

Classificação

A classificação da ES está actualmente em re-apreciação, dado que as usadas até à data têm várias limitações. A importância da classificação da doença prende-se não só com a classificação em termos formais e categorização de doentes para ensaios clínicos, mas também tem como objectivo tentar melhorar a compreensão da patogénese da doença e as diferenças existentes entre os vários subtipos da mesma.

Um melhor conhecimento do tipo de envolvimento de órgãos, factores preditivos de prognóstico e sobrevivência nos vários subtipos de doença permitirá um melhor seguimento dos doentes e mais criteriosa vigilância de potenciais complicações. Em 1980 foram publicados os critérios do

colégio americano de Reumatologia6 (ACR – American College of Rheumatology) em que para classificação da doença eram necessários 1 critério major + 1 critério minor, dos seguintes:• Critério major: 1. Espessamento cutâneo

proximal;• Critérios minor: 1. Esclerodactilia 2. Pitting

digital ou cicatrizes ou perda de substância da polpa digital 3. Fibrose pulmonar bibasal.

Contudo, esta classificação só permite o diagnóstico em casos de doença já instalada e/ou evoluída num cenário em que cada vez mais se pretende um diagnostico precoce da doença. Além do mais, e dada a heterogeneidade de manifestações da ES estes critérios têm uma baixa sensibilidade (cerca de 30%) e não integram dados de serologia (auto-anticorpos) nem de capilaroscopia, ambos importantes à luz dos conhecimentos actuais.

Posteriormente foram definidos subtipos de doença: limitada e difusa de acordo com a extensão de pele envolvida:• Esclerose sistémica limitada: com

espessamento cutâneo distal aos cotovelos e joelhos mas que pode envolver a face e pescoço;

• Esclerose sistémica difusa: espessamento cutâneo no tronco e extremidades proximais além da face e extremidades distais.

Em 2001, houve novas modificações7 com inclusão do termo Esclerose sistémica limitada precoce (“early limited”) definida por:

Para além destas definições que pretendem um diagnóstico mais precoce não podemos esquecer os subgrupos de: • CREST: Esclerose sistémica limitada com

manifestações major de calcinose, Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e telangiectasias;

Ana CordeiroMédica Reumatologista do Serviço de Reumatologia do Hospital Garcia de Orta

Esclerose Sistémica

Actualmente, a principal causa de mortalidade na Esclerose Sistémica é o envolvimento pulmonar onde se inclui a

hipertensão pulmonar

Fenómeno de Raynaud (documentação objectiva) +:

a. Alterações capilaroscopia típicas de Esclerose Sistémica oub. Auto-anticorpos positivosFenómeno de Raynaud (subjectivo) +:

a. Alterações capilaroscopia típicas de Esclerose Sistémica eb. Auto-anticorpos positivos

18

Revisão

A Esclerose Sistémica pode envolver virtualmente

todos os órgãos internos mas, em geral, poupa o

sistema nervoso

• Síndromes de sobreposição: alterações cutâneas e outras manifestações de Esclerose Sistémica + manifestações de outra conectivite: Lúpus Eritematoso Sistémico, Miosite ou Artrite Reumatóide;

• Esclerose sistémica sine escleroderma: Raynaud, envolvimento característico de órgãos internos, auto-imunidade compatível mas sem envolvimento cutâneo aparente.

Em breve serão alterados os critérios de classificação por uma task force conjunta EULAR /ACR mas sobretudo o que é importante lembrar é a importância de um diagnóstico precoce, e para tal estar alerta para a associação fenómeno de Raynaud + puffy fingers + ANA positivos.

Manifestações clínicas

Por definição, no termo clássico de Esclerodermia Scleros = dura + derma = pele dava-se ênfase ao espessamento cutâneo. Todavia, o envolvimento possível da doença é muito mais vasto, multi-orgânico e potencialmente grave, sobretudo pulmonar, renal e gastro-intestinal.

Além do espessamento cutâneo, a manifestação mais frequente e facilmente objectivável é o fenómeno de Raynaud. Dada a vasculopatia subjacente, o fenómeno de Raynaud pode associar-se ao aparecimento de úlceras digitais, complicação esta grave e associada a importante morbilidade, risco de isquémia, gangrena e auto-amputação além de risco de sobre-infecção.

As manifestações clínicas são heterogéneas dependendo do órgão envolvido e pode haver maior predominância e/ou gravidade de algumas delas, de acordo com o subtipo de doença, tal como resumido no quadro abaixo.

A ES pode envolver virtualmente todos os órgãos internos mas em geral poupa o sistema nervoso.

Descrevem-se de forma resumida algumas das possíveis manifestações de órgãos associadas à ES:

A hipertensão arterial pulmonar é uma complicação vascular grave da doença que pode ser diagnosticada em fases mais iniciais por screening sistemático anual com provas de função respiratória (com medição da capacidade de difusão de monóxido de carbono - DLCO) e da estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) em ecocardiograma9. Contudo, o diagnóstico desta complicação só pode ser confirmado pela realização de cateterismo cardíaco direito e obriga a exclusão de outras causas de elevação da pressão na artéria pulmonar (doença cardíaca esquerda, doença intesticial pulmonar, doença veno-oclusiva/ trombo-embólica, infecção VIH, entre outras) para uma correcta introdução de terapêutica específica.

Para além das manifestações referidas salienta-se ainda a fadiga e cansaço que podem ser atribuídas de forma global à doença ou a manifestações particulares (anemia, doença intersticial, má nutrição, miosite, hipertensão pulmonar, ...).

A doença no seu global causa franca diminuição da qualidade de vida pela dor, reduzida função, esclerose da pele, úlceras digitais, alteração da

Forma difusa8 •Rápidaprogressãodasalteraçõescutâneasapós início de fenómeno de Raynaud•Envolvimentoprecocedeórgãosinternos•Envolvimentointersticialpulmonar•Envolvimentomiocárdico•Fricçãotendões•Envolvimentorenalprecoce•Piorsobrevidaglobal•20-30%comanticorpoanti-Scl70positivoForma limitada8

•Longaevoluçãodef.Raynaudisolado•Espessamentocutâneoacral(limitadoaface, mãos, antebraços, pernas e pés)•Envolvimentotardiodeórgãosinternos•Desenvolvimentotardiodehipertensãopulmonar com ou sem doença intersticial pulmonar•Associaçãoacalcinoseetelangiectasias•30-40%comAcanticentrómeropositivo

Orgão /sistema envolvido Manifestações

Pele

Espessamento cutâneo, telan-giectasias, hiperpigmentação /despigmentação, contracturas, fenómeno Raynaud, úlceras digitais, perda substância polpa digital, isquémia digital/ gan-grena, calcinose

RenalHipertensão acelerada, pro-teínuria, insuficiência renal aguda, vasculopatia crónica

Músculo--esquelético

Artralgias, artrite, mipatia, mi-osite, atrofia muscular, fricção/atrito tendões, acrosteólise,

Pulmonar

Doença intersticial pulmo-nar (pneumonia intersticial inespecífica), derrame pleural, fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, bronquiectasias

Cardíaco/ Cardiovascular

Palpitações ,arritmias, alterações de condução, fibrose em banda ( “patch band fibrosis ”), derrame pericárdico, disfunção di-astólica, miocardite, hipertensão pulmonar

Gastro-intes-tinal

Disfagia, refluxo, úlceras, esófago Barret, esofagite, “wa-termellon stomach”, saciedade precoce, dismotilidade, enfar-tamento, diarreia/ obstipação, pseudo-obstrução, má-absorção, vasculopatia com hemorragias, Cirrose biliar primária

NeurológicoSíndrome canal cárpico, neuro-patia periférica (por vasculite)

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imagem corporal, fadiga, dispneia, depressão, envolvimento de órgão interno, sobretudo gastro-intestinal e pulmonar.

Alterações laboratoriais

Os exames laboratoriais são um auxílio no diagnóstico e monitorização dos doentes com ES. As alterações podem ser mais inespecíficas correspondendes a inflamação sistémica, alterações relativas a envolvimento de órgão específico ou de serologia (auto-imunidade).

É frequente os doentes apresentarem velocidade de sedimentação elevada e anemia. Esta última pode ter várias causas, nomeadamente de doença crónica, por perdas gastro-intestinais ou carencial por má absorção de micro-nutrientes.

Pode haver alterações da função renal e hepática relacionadas com envolvimento dos respectivos órgãos e elevação das enzimas musculares em casos de associação a miosite.

Existem vários anticorpos presentes nos doentes com ES. Nem todos são específicos, muitos não são efectuados na nossa prática clínica diária. Entre eles estão os anticorpos anti-nucleares (ANA), presentes em 95% dos doentes. Além destes destacam-se: Ac anti- topoisomerase I (Scl 70), Ac Anti-Centrómero (ACA), Anti-RNP U1 – anti-fibrilharina, Anti-RNP U3, Ac anti – RNA polimerase III, Anti Pm/scl e Anti-Th/To.

Os auto-anticorpos específicos da ES são raros noutras doenças, contudo não é conhecido o seu papel na patogénese da doença. Estão geralmente presentes no início das manifestações clínicas e não se alteram ao longo do curso da doença. Os seus alvos são proteínas ribonucleadas e enzimas nucleares (topo e poli isomerases) e a sua documentação prende-se sobretudo com as manifestações clínicas que lhes estão associadas11,12,13 e por serem reconhecidos indicadores de prognóstico.

Terapêutica

A ES tem manifestações heterogéneas e de diferentes órgãos e na maioria dos casos o tratamento é pouco eficaz. A EULAR (European League Against Rheumatism) publicou em 2009 recomendações para o tratamento da ES14, com base da evidência científica disponível e opinião de peritos.

A corticoterapia tem pouco lugar no tratamento destes doentes, podem ser eficazes nas manifestações musculo-esqueléticas, como a artrite mas são no global pouco eficazes e podem mesmo ser deletérios por risco de poder desencadear crise renal esclerodérmica14, para além da iatrogenia inerente aos mesmos.

No que respeita a algumas das manifestações de órgão salientam-se os fármacos que poderão ser usados, tendo sido a sua eficácia comprovada em ensaios clínicos, ou com resultados marginais benéficos ou segundo opinião de peritos e de acordo com as recomendações publicadas14:• Crise renal esclerodérmica: inibidores dos

receptores da angiotensina II (IECA´s);• Doença intersticial pulmonar: ciclofosfamida;• Envolvimento cutâneo: metotrexato (sobre-

tudo na fase inicial);• Envolvimento gastro-intestinal: inibidores

da bomba de protões, pró-cinéticos, antibi-oticos de forma rotativa (em casos de má-absorção por hiperproliferação bacteriana);

• Hipertensão arterial pulmonar: bosentan, sildenafil, epoprostenol (incluindo combi-nações);

• Vasculopatia (Fenómeno de Raynaud e úl-ceras digitais): bloqueadores dos canais de cálcio (grupo dihidropiridinas como a nife-dipina), iloprost, bosentan (incluindo com-binações).

O modo específico de administração dos fármacos referidos acima, as suas indicações precisas no contexto da doença e a sequência da sua introdução ultrapassam o âmbito deste artigo, pelo que a informação disponibilizada é insuficiente para a correcta utilização dos mesmos.

A terapêutica da Esclerose Sistémica exige uma visão global e multidisciplinar do doente e deve ser iniciada de forma coerente e orientada às manifestações apresentadas de forma a melhorar a qualidade de vida do doente e impedir, nos casos em que é possível, a progressão da doença.

A terapêutica da Esclerose Sistémica

exige uma visão global e multidisciplinar do doente

Anti-centrómero (ACA)•Associadoàformalimitadadadoença•Maiortempodeevoluçãodedoençaàdatado diagnóstico•Poucofrequenteassociaçãoafibrosepulmonar•Menorriscodecriserenal•Associaçãoahipertensãoarterialpulmonar(lesão vascular) Anti topoisomerase (scl70)•Doençamaisgrave•Associaçãoadoençaintersticialpulmonar/fibrose pulmonar•Associaçãoacriserenal•EnvolvimentoGastrointestinalmaisgrave•AssociaçãoaenvolvimentocardíacoAnti-RNP U3 •Formadifusa•Envolvimentomulti-orgânico•Maisfrequentenaraçanegra•Frequentefibrosepulmonargraveeassociaçãoa hipertensão pulmonar •EnvolvimentoGIgrave(má-absorção, pesudo-obstrução)

Anti-RNA polimerase 3•Espessamentocutâneomaisgrave•Maiorfrequênciadecriserenal•Raraassociaçãoafibroseintersticialgrave

Referências Bibliográficas1. Abraham D, Distler O. How does endothelial cell injury start? The role

of endothelin in systemic sclerosis. Arthritis ResTher 2007, 9(Suppl 2):S2 (doi:10.1186/ar2186)

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4. Silman AJ. Scleroderma—demographics and survival. J Rheumatol 1997;24 Suppl 48:58-61

5. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic

sclerosis, 1972–2002. Ann Rheum Dis 2007;66:940–4

6. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980;23:581-590

7. LeRoy Medsger. J Rheumatol. 2001 Jul;28(7):1573-6

8. Khanna D. Diagnosis and management of systemic sclerosis. Indian Journal of Rheumatology 2010; 5( 2): 69–75

9. Ferri C et al. Assessment of heart involvement. Clin Exp Rheumatol 2003 (sup 29):S24-S28

10. ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009;30:2493-2537

11. Steen V. Semin Arthritis Rheum 2005;35:35-42

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13. Walker JF, Fritzler MJ. Update on autoantibodies in systemic sclerosis. Curr Opin Rheum 2007;19:580-591

14. Bielecka OK et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR). Ann Rheum Dis 2009;68:620-628

Jan

2011

- 206

9

RoActemRA 20mg/ml concentrado para solução para perfusão. Frasco para injectáveis com 80, 200 ou 400 mg de tocilizumab em 4, 10 ou 20ml, respectivamente. Excipientes: sacarose, polissorbato 80, fosfato dissódico dodeca-hidratado, fosfato monossódico di-hidratado, água para preparações injectáveis. Indicação terapêutica: RoActEmRA, em associação com mtX, é indicado no tratamento da artrite reumatóide activa, moderada a grave, em adultos com resposta inadequada ou intolerantes a terapêutica prévia com um ou mais fármacos anti-reumáticos modificadores da doença ou antagonistas do factor de necrose tumoral (tNF). Pode usar-se em monoterapia em caso de intolerância a mtX ou quando o seu uso continuado é inapropriado. RoActEmRA demonstrou reduzir a taxa de progressão de lesão articular, medida por raio-X, e melhorar a função física, quando administrado com metotrexato. Posologia: 8mg/kg de 4/4 semanas (mas não >800mg). Não utilizar em <18 anos. Para ajustes de dose devido a alterações laboratoriais e informação sobre populações especiais consultar Resumo das características do medicamento (Rcm). Dar aos doentes um cartão de Alerta. modo de administração: Diluir para volume final de 100ml com solução injectável de cloreto sódio 9mg/ml (0,9%), estéril e apirogénica, usando técnica asséptica, e administrar por perfusão intravenosa durante uma hora. contra‑indicações: Infecções activas, graves e hipersensibilidade à substância activa ou excipientes. Advertências e precauções: Interromper em caso de infecção grave. Avaliar tuberculose latente e tratar antes de iniciar RoActEmRA. Dispor de tratamento apropriado p/ uso imediato em caso de reacção anafiláctica durante a administração. Não se recomenda tratamento em doentes com alanina aminotransferase (ALt) ou aspartato aminotransferase basal >5xLSN, cAN<0,5x109/l ou contagem de plaquetas <50x103/μl. Não administrar simultaneamente vacinas vivas ou vivas atenuadas nem utilizar com outros agentes biológicos. Risco aumentado de neutropenia em doentes tratados previamente com antagonistas do tNF. Precaução ao considerar utilização em doentes com doença hepática activa/compromisso hepático, história de infecções recorrentes/crónicas ou predisposição para infecções ou história prévia de ulceração intestinal/diverticulite. Foi notificado aumento das transaminases hepáticas (frequente) sem progressão p/ dano hepático, diminuição da contagem de neutrófilos e plaquetas, aumentos nos parâmetros lipídicos, perfuração diverticular (pouco frequente) e reacções graves de hipersensibilidade associadas à perfusão. Este medicamento contém sódio. consultar Rcm para informação adicional acerca de advertências/precauções e recomendações. Interacções: medicamentos metabolizados via cYP450 3A4, 1A2, 2c9 ou 2c19. efeitos indesejáveis: Infecções do tracto respiratório superior, nasofaringite, cefaleia, hipertensão, aumento da ALt, celulite, pneumonia, herpes simplex oral e zoster, dor abdominal, ulceração da boca, gastrite, erupção cutânea, prurido, urticária, tonturas, aumento transaminases hepáticas, aumento peso, leucopenia, neutropenia, hipercolesterolemia, edema periférico, reacções de hipersensibilidade, conjuntivite, tosse, dispneia, diverticulite, estomatite, úlcera gástrica, aumento bilirrubina total, hipertrigliceridemia, nefrolitíase, hipotiroidismo. Para informação adicional, consultar Rcm. Dezembro 2010. Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Para mais informações, contactar a Roche Farmacêutica Química, Lda. Estr. Nacional 249-1, 2720–413 Amadora. NC 500233810.

DAS - Disease Activity Score

1. Bykerk V, et al. Tocilizumab in Patients with Rheumatoid Arthritis and an Inadequate Response to DMARDs and/or TNF Inhibitor Therapy: ACT-SURE Preliminary Results. Poster FRI0193, presented at the EULAR (EUropean League Against Rheumatism) Annual European Congress of Rheumatology; 16-19 June 2010; Rome, Italy. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):379 available at http://www.abstracts2view.com/eular/ and accessed on July 8th 2010.

O primeiro inibidor do receptor da IL-6 para o tratamento da Artrite Reumatóide

RoACTEMRA em 1ª linha de biológico* demonstrou oferecer a remissão

a 62% dos doentes aos 6 meses.1

*Em associação com Metotrexato Remissão DAS28 (DAS28<2,6)

Artrite Reumatóide activa moderada a grave

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EpiReumaPt em discurso directo

Está orçamentado em 1,6 milhões de euros. Inclui cerca de dez mil entrevistas a uma amostra da população

portuguesa e, a partir dessas, a avaliação de cinco mil pessoas por reumatologistas para confirmação do diagnóstico, avaliação da actividade da doença e realização de exames complementares. O EpiReumaPt – Estudo das Doenças Reumáticas em Portugal constitui um passo de gigante para a reumatologia: pela primeira vez, será possível estimar a prevalência das diferentes doenças reumáticas em Portugal, identificar

factores sócio-demográficos e clínicos associados ao diagnóstico de cada patologia, estimar a prevalência de doenças reumáticas previamente não diagnosticadas e determinar o seu impacto na qualidade de vida, função e capacidade laboral.

O Protocolo do EpiReumaPt, elaborado por Jaime Branco, Helena Canhão e Sofia Ramiro, já deu vários frutos: assegurou um contributo de 550 mil euros por parte da Pfizer, distribuídos por cinco anos, e 800 mil euros da Direcção-Geral de Saúde, distribuídos

por quatro anos, que patrocina também a nível científico o projecto. Outras parcerias envolvem a Fundação Calouste Gulbenkian e a Universidade Católica.

O nome público do projecto será “Reuma Census 2010-2013 – 1.º Inquérito Nacional sobre Doenças Reumáticas” para facilitar a sua divulgação junto do grande público e envolver todos os portugueses naquele que é, além de pioneiro, o mais extenso estudo de reumatologia alguma vez efectuado no país.

Helena Canhão

Helena Canhão é uma das co-investigadoras que desenharam o protocolo deste projecto.

A que data remonta a vontade de fazer um estudo do género?A vontade de efectuar um estudo de prevalência das doenças reumáticas tem vários anos. Em 2004/2005 o Prof. Jaime Branco e eu começámos a pensar e a desenhar uma metodologia para o estudo, que foi apresentada à Direcção da Sociedade Portuguesa de Reumatologia em 2005. Por motivos logísticos e financeiros, não foi possível levá-lo a cabo e só em 2009 retomámos o trabalho. Nessa altura, convidámos a Dr.ª Sofia Ramiro para se juntar a nós e juntos desenvolvemos o protocolo do EpiReuma.pt que publicámos na Acta Reumatológica Portuguesa em 2010. Recebemos contribuições na revisão do protocolo dos Profs. Doutores José António Pereira da Silva e João Eurico Fonseca, da Dr.ª

Viviana Tavares, do Prof. Doutor Henrique de Barros e da Dr.ª Loreto Carmona. Mais recentemente juntaram-se à equipa as Dr.as Ana Filipa Mourão e Inês Silva e os Drs. Pedro Laires e Pedro Machado.

Em que fase se encontra o projecto?O projecto está na fase de implementação e início de desenvolvimento. Angariámos o financiamento adequado, temos o patrocínio científico e financeiro de entidades como a Direcção-Geral de Saúde e a Fundação Calouste Gulbenkian, estabelecemos uma parceria com o CESOP da Universidade Católica que vai ser responsável pela contratação e trabalho dos entrevistadores, temos o apoio total da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e dos reumatologistas que farão as visitas de avaliação, contratámos um gestor de projecto e estamos a ultimar os preparativos (questionários, plataforma informática, aprovações da Comissão de Ética e Comissão Nacional de Protecção de Dados) para poder iniciar o trabalho no terreno.

Será o primeiro estudo epidemiológico das doenças reumáticas em Portugal. Nas edições anteriores do B.I., ouvimos na primeira pessoa Jaime Branco, investigador principal do estudo e coordenador do Programa Nacional Contra as Doenças Reumáticas. Desta vez, damos a voz a mais dois protagonistas.


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José Carlos Romeu

Vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e representante desta instituição no projecto

Qual é a importância do EpiReumaPt para a Sociedade Portuguesa de Reumatologia?Este estudo, em parceria com a Direcção-Geral de Saúde, é uma das prioridades do programa de actividades da actual direcção da Sociedade Portuguesa de Reumatologia e assim continuará a ser, com certeza, com as futuras direcções.

E para a Reumatologia em geral? Não existe um estudo epidemiológico nacional sobre as doenças reumáticas, apenas dados muito parcelares, locais, não representativos e que, de facto, não nos dão uma fotografia nítida do que acontece no nosso país. Sem este estudo, sem essa boa fotografia, não se pode programar uma política de saúde adequada em relação às doenças reumáticas, optimizando a gestão dos recursos humanos, financeiros e estruturais. Assim, o EpiReumaPt, o primeiro estudo do género, é, inequivocamente, um projecto fundamental para os doentes reumáticos.

Quais são os objectivos específicos para este ano?Durante este ano serão efectuadas as entrevistas porta a porta e posteriormente as observações de indivíduos doentes e saudáveis por reumatologistas.

Na sua opinião, quais têm sido as principais dificuldades na implementação do projecto? O projecto irá avaliar no Continente e Ilhas cerca de 10 000 indivíduos representativos da população portuguesa. Serão entrevistados em sua casa com um questionário que pretende ser suficientemente sensível e especifico para identificar indivíduos com e sem doença reumática. Todos os indivíduos com doença reumática e 20% dos indivíduos sem doença reumática (estimados no total em cerca de 5000 pessoas) serão avaliados, nas 2 semanas seguintes à primeira entrevista, por reumatologistas para confirmação do diagnóstico, avaliação da actividade da doença e da capacidade funcional do indivíduo e realização de exames complementares que incluem colheita de sangue, radiografias e densitometria óssea.

Esta descrição resumida permite perceber a complexidade do projecto, a enorme necessidade de dispor de condições logísticas adequadas, assim como de instrumentos validados e apropriados e dos recursos humanos adequados.

Obviamente que isto requer um enorme cuidado na implementação, criação e desenvolvimento prévio de todos os meios necessários e antecipação das principais necessidades e dificuldades. O trabalho de preparação prévio é fundamental para o sucesso de um projecto e nós estamos seguros de que este vai ser um projecto de sucesso.

Quais as principais necessidades do projecto (além do financiamento, que já está em parte assegurado)? Vamos necessitar da óptima receptividade e colaboração das populações. Os indivíduos terão obviamente que aceitar participar, responder ao inquérito e serem observados por reumatologista. A colaboração de 10 000 portugueses será, pois, essencial. Contamos com o apoio de entidades locais como, por exemplo, Juntas de Freguesia para reforçar a adesão de participantes.

Outra necessidade será também o interesse, boa vontade e colaboração dos reumatologistas. A Reumatologia é uma especialidade com menos de 150 especialistas, mas que são muito trabalhadores, interessados e permanentemente dispostos a colaborar em projectos nacionais promovidos pela Sociedade Portuguesa de Reumatologia. E ainda que este trabalho seja feito à custa de horas de trabalho extra, estamos convictos de que a colaboração vai ser, como habitualmente, muito grande.

(...) estamos seguros de que este vai

ser um projecto de sucesso

O EpiReumaPt, o primeiro estudo do género,

é, inequivocamente, um projecto fundamental para

os doentes reumáticos

Resultadospositivos

Resultadospositivos

resultados positivos na ar* seropositiva1,2

Jan

2011

-205

1

1. Chatzidionysiou K. et al., Efficacy of Rituximab retreatment in clinical practice: data from the CERERRA collaboration, Ann Rheum Dis, 2010, 69, Suppl. III. 2. Haraoui B. et al., The efficacy of Rituximab in RA patients after an inadequate response to one TNF inhibitor-final results from the RESET study, Ann Rheum Dis 2010; 69 (Suppl 13): 682. 3. A. Finckh et al., Which subgroup of patients with rheumatoid arthritis benefits from switching to rituximab versus alternative anti-tumour necrosis factor (TNF) agents after previous failure of an anti-TNF agent?. Ann Rheum Dis: 2010; 69:387-393. 4. Gomez-Reino et al., Rituximab compared with further tumor necrosis factor (TNF) antagonist therapy in rheumatoid arthritis (RA) patients who had previously failed TNF antagonist therapy: results of a prospective, observational study. Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):442.

# nome fictício; * Artrite reumatóide activa e grave; ** Na redução da actividade da artrite reumatóide activa e grave; FR+: Factor Reumatóide positivo; Anti-CCP+: Anticorpo Anti-Péptido Citrulinado positivo; RI: Resposta Inadequada; MTX = Metotrexato.

MabThera®: mais eficaz que um 2º anti-TNF** após resposta inadequada ao 1º anti-TNF3,4 e mais eficaz na AR seropositiva1,2

MabThera 100 mg ou 500 mg concentrado para solução para perfusão. Frasco para injectáveis para administração única com 10mg/ml de rituximab. Excipientes: citrato de sódio, polissorbato 80, cloreto de sódio, hidróxido de sódio, ácido clorídrico, água para preparações injectáveis. Indicação terapêutica: MabThera em associação com o metotrexato é indicado no tratamento dos doentes adultos com artrite reumatóide activa, grave, que tiveram resposta inadequada ou foram intolerantes a outros fármacos anti-reumáticos modificadores da doença, incluindo uma ou mais terapêuticas inibidoras do factor de necrose tumoral. MabThera demonstrou reduzir a taxa de progressão das lesões articulares medida por raios x e melhorar a função física, quando administrado em associação com o metotrexato. Posologia: 1000 mg por perfusão intravenosa (IV), seguida de uma 2ª de 1000 mg, 2 semanas depois (um ciclo). A necessidade de ciclos adicionais deve ser avaliada 24 semanas após o ciclo anterior. O re-tratamento deve ser realizado nessa altura se a actividade residual da doença permanecer. De outro modo, o re-tratamento deve ser adiado até que a actividade da doença regresse. Deve ser dado aos doentes tratados com MabThera o cartão de alerta do doente em cada perfusão. A segurança e eficácia de MabThera em crianças ainda não foram estabelecidas. Para informação sobre a velocidade de perfusão e outras populações especiais, consultar o RCM. Administração: A solução preparada deve ser administrada por perfusão IV, num ambiente que tenha disponíveis de imediato todos os meios de ressuscitação, e sob a estrita supervisão de um médico experiente. Não administrar por injecção IV rápida ou bólus. Antes de cada perfusão administrar um antipirético,um anti-histamínico e 100 mg de metilprednisolona por via IV, para reduzir a incidência e gravidade de reacções à perfusão. Os doentes devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento da síndrome de libertação de citoquinas. Os doentes que desenvolvam evidência de reacções graves, em especial dispneia grave, broncospasmo ou hipóxia devem, de imediato, interromper a perfusão. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao medicamento ou às proteínas murinas, infecções activas graves, doentes gravemente imunocomprometidos, insuficiência cardíaca grave ou cardiopatia não controlada grave. Advertências e precauções: A utilização de MabThera não é recomendada em doentes não tratados previamente com metotrexato. Foram notificadas reacções anafilácticas ou de hipersensibilidade. Devem estar disponíveis, para utilização imediata, os medicamentos necessários ao tratamento destas reacções. A presença de anticorpos anti-quiméricos humanos pode estar associada ao agravamento das reacções alérgicas ou à perfusão, após a 2ª perfusão em ciclos de tratamento subsequentes. Deve considerar-se o risco de complicações cardiovasculares. Podem ocorrer infecções graves, incluindo fatais. Os níveis de imunoglobulinas devem ser determinados antes de se iniciar o tratamento com MabThera. Aumento do risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP). Monitorizar o doente; a terapêutica poderá ter que ser suspensa/interrompida. Muito raramente foram notificados casos de LMP. A vacinação deve ser finalizada pelo menos 4 semanas antes da 1ª administração. Não se recomendam vacinas com agentes virais vivos durante o tratamento com Mabthera e período de depleção das células B. Não é recomendada a utilização concomitante de outras terapêuticas anti-reumáticas, para além das especificadas na indicação e posologia. O risco potencial de desenvolvimento de tumores sólidos não pode ser excluído. Efeitos indesejáveis Infecção do tracto respiratório superior, infecções do tracto urinário, reacções relacionadas com a perfusão (hipertensão, naúseas, erupção cutânea, pirexia, prurido, urticária, irritação da garganta, afrontamentos, hipotensão, rinite, arrepios, taquicardia, fadiga, dor orofaríngea, edema periférico, eritema, edema generalizado, broncoespasmo, síbilos, edema da laringe, edema angioneurótico, prurido generalizado, anafilaxia, reacção anafilactóide), cefaleia, bronquite, sinusite, gastroenterite, tinha do pé, hipercolesterolemia, parestesia, enxaqueca, tonturas, ciática, alopecia, depressão, ansiedade, dispepsia, diarreia, refluxo gastroesofágico, ulceração da boca, dor abdominal superior, artralgia, dor musculoesquelética, osteoartrite, bursite, LMP, reactivação da hepatite B e reacção tipo doença do soro. Representado em Portugal por Roche Farmacêutica Química, Lda., Estrada Nacional 249-1, 2720-413 Amadora. NC 500233810. Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Para mais informações deverá contactar a Roche Farmacêutica Química, Lda. Outubro 2010

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O elogio do bege

Para serem entendidas, para que se goste delas, algumas coisas requerem história. E a melhor história é a que

pode ser vivida e não apenas estudada. Um take a walk on the wildside surpreendido na rádio é o exemplo de algo que só pode ser entendido em comprimento, profundidade e altura pela geração dividida que admirou ou rejeitou, em ambos os casos violentamente, o seu criador - Lou Reed. Daí a importância do testemunho, de avançarem os que lá estiveram.

Falar do mandato de Rui André Santos à frente da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, requer enquadramento histórico, testemunho in loco. É a nossa vez. Mas não apenas para elencar o que foi feito, que diga-se desde já, não obstante a relevância que realmente teve, podia ainda assim ter sido nada, porque o mais importante foi o exercício de um certo estilo.

Dispensando a agressividade exibicionista ou um pseudo-naturalismo negligente, mostrou como a vontade de construir é bem servida afinal, por uma harmonia serena mas atenta, capaz de atravessar imperturbável, os interesses e as pressões.

Sede, Simpósio Intercalar, Escola de Ecografia, Formação pré e pós-graduada e mais Acta e mais Registos, falam por si. Mas o verdadeiro contraponto foi o ter sempre

sabido resistir quer ao vermelho flamejante dos grandes gestos dramáticos, quer ao facilitismo sinuoso que promete o que não pode dar. E isto pode asseverar quem o procurou, quem o interpelou, quem com ele negociou, porque decerto confirmará que encontrou sempre uma coerência tranquila e sóbria, sem mediatismos berrantes ou preconceitos atávicos, mesmo no exercício da vontade de se bater por ela.

Perspicaz na leitura da realidade, vimo-lo mais do que uma vez encolher os ombros, confortável na decisão de subjugar a vulgaridade das ordens, ao primado das opiniões, das influências e de alguns silêncios e mostrar como se constrói sem alarido. E tal como numa boa consulta, que não passa de uma reflexão e uma decisão, sem ansiedade, sem pressa e sem o colorido berrante que fere o olhar e tranca os portões.

Acima de tudo non nocere que neste caso resume a capacidade de atravessar este projecto sem se modificar no processo, sem abandonar amigos ou convicções, e sair igual. Sem o peso do estatuto, sem a nostalgia do cargo, sem a ressaca da desilusão.

Ao fim e ao cabo não são todas as coisas bem feitas, feitas de branco, amarelo, um pouco de preto e, vá lá, um pequeno toque de vermelho?

Rui LeitãoReumatologista

Sabor a AveiroAproveite os dias do 2.º Simpósio SPR “Artrite e Osso” para conhecer melhor a gastronomia aveirense

A tradição gastronómica de Aveiro tem um travo doce, único no país. Os típicos ovos moles, servidos em

barricas de madeira ou em revestimento de hóstias a imitar formas marinhas, são o símbolo da cidade por excelência, mas o cardápio de doces é extenso e deve-se, em grande parte, às receitas das freiras dos conventos religiosos da região: fatias húmidas, barrigas de freiras, cucharrinhas, raivas, esquecidos, pão-de-ló e barricas são apenas alguns exemplos.

No entanto, os apreciadores da boa mesa podem também deliciar-se com iguarias de carne e peixe. A caldeirada de enguias ou as enguias de escabeche são, geralmente, os pratos mais mediáticos, mas a raia em molho pitau ou as espetadas de mexilhão são também muito apreciadas. Quanto às carnes, o protagonismo recai sobre um suculento carneiro à lampantana (assado em caçoila de barro preto), uma saborosa chanfana de borrego ou de cabrito ou um apetitoso chouriço com grelos.

Relance


BI Reumatologia A4.indd 1 2/7/11 7:05 PM

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Privado

À conversa com…

Cristina Catita

A entrevista começou na sua casa, em Belém, mas rumou a outras terras num ápice. É o treino de uma conversadora nata, que já caminhou por este mundo fora

Cristina Catita foi reumatologista no Instituto Português de Reumatologia e no Hospital de Santa Maria.

Reformada desde 2010, o tempo continua, no entanto, a não chegar para fazer tudo aquilo de que gosta, como viajar de uma forma… muito original.

Reformou-se no ano passado. O que mudou no seu dia-a-dia?Tenho muitos projectos e planos, mas continuo a não ter tempo para fazer tudo! Vou ao consultório um dia por semana, às vezes dois. Ainda trabalho com os colegas do Hospital de Santa Maria, na introdução dos doentes em bases de dados, para manter o contacto. Continuo, também, a trabalhar em termas, de que gosto imenso. Mesmo quando estava no Hospital, destinava sempre duas semanas das minhas férias ao trabalho como termalista nas termas de Monfortinho.

Aproveitei também para iniciar outras actividades: inscrevi-me no Ioga, num curso de inglês e estou a tentar organizar fotografias antigas e outras recordações que estavam em casa dos meus pais. Também virei avó, o que é outra actividade de peso: ontem fiz de baby--sitter até à meia-noite; amanhã, vou levantar--me às 06h30 para ficar com a bebé!

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Porque é que se reformou tão cedo?Reformei-me aos 59 anos com uma penalização valente. Sempre pensei que o faria aos 70, quando me obrigassem, porque gosto do que faço, mas não aprecio a forma como a Medicina está actualmente – não a Medicina em si, mas as exigências que as instituições fazem à maneira de trabalhar, a falta de consideração que têm por quem realmente trabalha, a obrigação de ver os doentes num determinado tempo, as histórias dos recibos verdes, das receitas electrónicas, enfim... Se quiser, posso trabalhar fora, não vivo em função do dinheiro (também posso dizer isso porque vivo com algum conforto). Tenho o que quero, não sou muito ambiciosa. Gostava, sim, de viajar mais, mas também só gosto daquelas viagens grandes…

A caminhar…(risos) Pois, a caminhar… Sempre gostei de exercício físico, mas detesto ginásios. Caminhar é uma maneira de estar ligada à Natureza. Para fazer uma verdadeira viagem, temos de caminhar porque só assim é feita à nossa dimensão. Ao fazê-lo estamos em contacto com o meio-ambiente e com o nosso próprio ritmo, o que hoje em dia é algo difícil de alcançar. Como sou uma pessoa com tendência para acelerar, as caminhadas obrigam-me a abrandar, dão-me uma dimensão humana. Sempre que posso, faço umas valentes, fora de Lisboa.

É célebre a sua experiência no Caminho de Santiago francês…Essa história começou no Brasil, na Chapada Diamantina. Fui com uns colegas fazer uma caminhada nessa região e um dos

nossos guias disse-nos que parte dela era considerada a terceira mais bonita do mundo. Claro que perguntei quais eram as duas primeiras: a primeira era no Nepal – onde já tinha feito o circuito de Annapurna – e a segunda era o Caminho de Santiago francês. A ideia agradou-me, porque este caminho é considerado património mundial. Acabei por fazê-lo com uma amiga há três anos. Como trabalhávamos, só conseguimos fazer uma parte do caminho, em nove dias. Começámos na fronteira de Espanha e França, nos Pirinéus, e andámos 190 km.

Já fez uma caminhada no Nepal?!(risos) Subi até aos 3.300 metros de altura, durante cinco dias, com um guia, a dormir na montanha… Foi fabuloso! Aí não há telemóveis, não há nada, é realmente… Fui naqueles grupos de aventura, mas ia sozinha no sentido em que não conhecia ninguém no grupo, era a “avó”. Aguentei-me muito bem!

E no Caminho de Santiago, foram as duas sozinhas ou inseridas num grupo? Fomos as duas sozinhas, embora tivéssemos um amigo que ia de carro e nos ajudava quando era preciso. No entanto, o Caminho de

Santiago tem imensa gente, nem imagina! Essa minha amiga tinha medo de irmos sozinhas, mas eu tirei-lho logo, até porque escolhi o francês não só por ser muito bonito, mas porque tem albergues e pensões com muita proximidade, quase a cada quilómetro, com uma grande ligação aos peregrinos. Como não conhecia as minhas possibilidades em termos de marcha, não queria sofrer.

Guarda algum episódio engraçado do Caminho de Santiago? Muitos! As pessoas que lá andam têm uma maneira diferente de estar. Num dos dias, um rapazinho francês perguntou-me se eu poderia agradecer em português a uma família de brasileiros o que tinham feito por ele. Traduzi o que ele queria dizer, mas, na altura, fiquei sem saber o motivo desse agradecimento.

Mais tarde, essa família brasileira cruzou-se novamente comigo e, ao verem que eu tinha uma mochila da Sociedade Portuguesa de Reumatologia, meteram conversa e fiquei a saber o motivo pelo qual estavam lá: todos os membros da família estavam a fazer aquela peregrinação a pedir por um dos filhos, que tinha uma esclerodermia muito grave. Ia a família toda! Emocionante…. O casal mais velho estava com os pés em ferida, cheios de bolhas, mas mesmo assim continuava a andar. O nosso amigo que ia connosco de carro acabou por ajudá-los – os velhotes fizeram parte do caminho de carro e os outros foram a pé, mas sem o peso das mochilas, que foram no carro.

Foi só nessa altura que me contaram o que tinha acontecido com o rapazinho francês:

Para fazer uma verdadeira viagem, temos de caminhar

porque só assim é feita à nossa dimensão

Privado

A Basílica de Santiago de Compostela é o ponto final dos Caminhos de Santiago. O Circuito de Annapurna é o percurso pedestre mais conhecido e frequentado do Nepal.

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O Circuito de Annapurna é o percurso pedestre mais conhecido e frequentado do Nepal.

ao subir os Pirinéus, acabara por ficar sem comida nem água e estava completamente desesperado. Essa família tinha-o ajudado.

Além de pessoas que faziam o caminho por fé, encontrei de tudo, desde americanas malucas dos seus 50, 60 anos que não têm religiosidade nenhuma a rapazes que estão a estudar para serem padres, vagabundos que andam por lá com os seus cães, coreanos, italianos, franceses, alemães, gente de todo o mundo... Por acaso, só encontrei um português.

Há vários estilos de albergues, mas o normal é todas as pessoas, de todas as idades, dormirem juntas numa sala, nos seus colchões e sacos de cama. O pior é mesmo quando alguém ressona. Numa das noites, um francês ressonou de tal maneira que todas as pessoas acordaram, começaram a rir à gargalhada e ele, mesmo assim, não acordou.

Quantos quilómetros faziam por dia?Cerca de 20. Faz-se bem. Levantávamo--nos muito cedo, porque os albergues têm geralmente uma hora de levantar e às 07h já estávamos na rua. Chegávamos, normalmente, aos sítios por volta das 17h e descansávamos.

Quando regressou a Lisboa, sentiu-se diferente?Sim. Embora não tenha feito o Caminho de Santiago por motivos religiosos – não estou ligada a nenhuma religião em particular –, este tem alguma mística.

O Caminho tem o poder de nos fazer despir das nossas camadas sociais e de convenções. O facto de andarmos muito e de estarmos

em contacto com a Natureza leva-nos a dar valor a outras coisas… O Caminho tem sítios maravilhosos que parecem transportar-nos no tempo: zonas com poemas escritos nas paredes dedicados aos peregrinos, templos medievais com capelas mínimas no meio do nada, florestas que sobrevivem há séculos e séculos, uma adega em Rioja que tem uma bica com vinho para os peregrinos, senhoras que oferecem bolos… É de uma autenticidade! Tive pena de só irmos nove dias. Ainda faltam 600 quilómetros para completarmos o Caminho. Ficámos em Santo Domingo de la Calzada.

Se se pudesse definir a si própria, que 3 adjectivos utilizaria?Sou uma pessoa descomplicada. Sempre fui e tenho aperfeiçoado a descomplicação. Cada vez mais me tento desprender das coisas materiais. Sou muito distraída e esquecida. Diria que tenho uma capacidade de esquecimento óptima. Por último, sou desligada, mas é um desligamento intencional. Sempre eduquei os meus dois filhos (um rapaz e uma rapariga) de uma forma que as pessoas me diziam ser muito desligada. E eu respondia: “uma mãe deve ser como uma mãe pássaro, deve ensinar os filhos a

voar e a sair do ninho”; portanto, o papel de um pai é ensinar os filhos a viver e não agarrá-los. O mais novo foi, por exemplo, aos 17 anos viver um ano na Noruega num programa de intercâmbio… Não imagina as críticas! Porque ia sozinho, porque ia perder um ano de carreira… Ora, foi a melhor coisa que lhe aconteceu na vida. Ganhou um ano de experiências. Ainda hoje vai à Noruega, quando pode, visitar os “pais” de lá. Eu também tive, através desse programa de intercâmbio, vários filhotes.

A sério?A sério. Acolhi durante um ano a Aina, norueguesa, de quem fiquei muito amiga; foi a primeira, marcou-me muito. Tive uma alemã também durante um ano e, temporariamente, um islandês, um uruguaio e um argentino. Agora, como estou reformada e passo muito tempo fora de casa, já não tenho miúdos.

Já tem alguma viagem planeada?Não gosto de planear viagens. Sei que quero acabar o Caminho de Santiago neste ano. Talvez arranque em Maio. Até lá, vou ter de desencaminhar alguém!

O Caminho [de Santiago] tem o poder de nos fazer despir das nossas camadas sociais

e de convenções

A Chapada Diamantina é dos mais belos parques naturais do Brasil.

de anticorpo

humano

Uma nova geração

SIM

/339

/10

1 x mês

Desenvolvido para o doente

1 - Beck A et al.Nature Reviews 2010; 10:245-52

Simponi, o primeiro anti-TNF para AR, AP e EAmensal, subcutâneo, eficaz edesenvolvido a pensar no doente,Tudo em

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM Nome do medicamento e forma farmacêutica Simponi 50 mg solução injectável numa caneta pré�cheia Composição qualitativa e quantitativa 1 caneta pré�cheia de 0,5 ml contém 50 mg de golimumab. Cada caneta pré�cheia contém 20,5 mg de sorbitol por dose de 50 mg Indicações terapêuticas Artrite reumatóide (AR) moderada a grave em adultos com resposta inadequada a DMARDs, incluindo metrotrexato (MTX) e AR activa e progressiva em adultos não tratados previamente com MTX. Artrite psoriática (AP) activa e progressiva em adultos com resposta inadequada a DMARDs. Espondilite anquilosante (EA) activa grave em adultos com resposta inadequada a terapêutica convencional. Posologia e modo de administração Os doentes tratados com Simponi devem receber o Cartão de Alerta do Doente. Simponi deve ser administrado por injecção subcutânea, 50mg 1 vez por mês na mesma data todos os meses. AR: em associação com MTX. AP: isolado ou em associação com MTX. Contra-indicações Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes. Tuberculose activa (TB) ou outra infecção grave como sepsis e infecções oportunistas. Falência cardíaca moderada ou grave (classe III/IV da NYHA) Advertências e precauções especiais de utilização Infecções bacterianas (incluindo sepsis e pneumonia), micobacterianas (incluindo TB), fúngicas invasivas e infecções oportunistas (tuberculose, reactivação do virus da hepatite B). Tuberculose [antes de iniciar o tratamento com Simponi, todos os doentes devem efectuar um rastreio de tuberculose, tanto activa como inactiva (“latente”). Recomenda�se que a realização destes testes seja registada no Cartão de Alerta do Doente] Reactivação do vírus da Hepatite B. Neoplasias malignas e linfoproliferativas. Neoplasias malignas em pediatria. Linfoma e leucemia. Outras neoplasias malignas para além de linfoma. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Acontecimentos neurológicos. Cirurgia. Imunossupressão. Processos auto�imunes. Reacções hematológicas. Administração concomitante de antagonistas do TNF e anacinra. Administração concomitante de antagonistas do TNF e abatacept. Mudança entre DMARDs biológicos. Vacinações. Reacções alérgicas. Sensibilidade ao látex. Populações Especiais (Doentes idosos ≥ 65 anos, Insuficiência renal e hepática). Excipientes (Simponi contém sorbitol (E420). Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à fructose, não devem administrar este medicamento Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Não foram realizados estudos de interacção. Não é recomendada a associação de Simponi e anacinra ou abatacept. Não devem ser administradas vacinas vivas concomitantemente com Simponi. Embora a utilização concomitante de MTX resulte no aumento da concentração sérica de Simponi no estado estacionário em doentes com AR, AP e EA, os dados não sugerem a necessidade de ajustes posológicos tanto para Simponi como para o MTX Efeitos indesejáveis Muito Frequentes Infecção do tracto respiratório superior (rinofaringite, faringite, laringite e rinite) Frequentes Infecções bacterianas (ex: celulite), infecções virais (ex: influenza e herpes), bronquite, sinusite, infecções fúngicas superficiais, anemia, reacções alérgicas (broncoespasmo, hipersensibilidade, urticária), positividade para autoanticorpos, depressão, insónia, tonturas, parestesia, cefaleias, hipertensão, obstipação, dispepsia, dor gastrointestinal e abdominal, aumento da alanina aminotransferase (ALT), aumento da aspartato aminotransferase (AST), alopécia, dermatite, prurido, exantema, pirexia, astenia, reacção no local de injecção (tais como eritema no local de injecção, urticária, induração, dor, hematoma, prurido, irritação e parestesia), perturbação da cicatrização, desconforto torácico Titular de AIM Centocor B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Holanda Data de Revisão do texto 10/2010 Medicamento de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Medicamento comparticipado a 100% ao abrigo do Despacho nº1849/2010, actualizado pelo Despacho 1845/2011 (e Declaração de rectificação n.º 286/2011). Para mais informações deverá contactar o titular da AIM ou o seu representante, Schering-Plough Farma Lda.

31

8th European Lupus MeetingOrganização: (vários)Local: Centro de Congressos da Alfândega, Porto Data: 06 a 09 de Abril de 2011Mais informações: www.lupus2011.org

IV Jornadas dos Serviços de Reumatologia do Hospital de São João e da Faculdade de Medicina do PortoOrganização: Serviço de Reumatologia do Hospital de São João e Faculdade de Medicina do PortoLocal: Hotel Sheraton, Porto Data: 06 e 07 de Maio de 2011

Relance

10th World Congress on InflammationOrganização: (vários)Local: Palácio dos Congressos, Paris Data: 25 a 29 de Junho de 2011Mais informações: www.inflammation2011.com

XXXVII Congreso Nacional de la SEROrganização: SER – Sociedad Española de ReumatologíaLocal: Málaga, Espanha Data: 10 a 13 de Maio de 2011Mais informações: www.ser.es

EULAR 2011Organização: EULAR - European League against RheumatismLocal: Londres, Reino Unido Data: 25 a 28 de Maio de 2011Mais informações: www.eular.org

III Jornadas dos Novos Centros de ReumatologiaOrganização: Novos Centros de ReumatologiaLocal: Hotel Marriot Praia d’El Rei, óbidos Data: 29 e 30 de Abril de 2011Mais informações: www.spreumatologia.pt

Espaços

Águas com História Nas prodigiosas “caldas”, ergueu-se o primeiro hospital termal do mundo ordenado pela rainha D. Leonor e uma cidade que lhe ficou a dever o nome e a fama

Hospital Rainha D. Leonor

Águas com História

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Talvez não fosse mais do que uma cidade simpática e acolhedora, se não tivesse sido palco do primeiro

hospital termal do mundo. As Caldas da Rainha guardam hoje uma história secular feita de águas fumegantes candidatas a Património da Humanidade.

A história

Corria o ano de 1484, quando a rainha D. Leonor, esposa de D. João II, em viagem para a Batalha, viu alguns pobres metidos em “prezas daquelas águas cálidas que saíam da fonte fumegando”. Perante a sua curiosidade, foi-lhe respondido que eram doentes de “frialdades” e que naquelas águas encontravam remédio para os seus padecimentos. A rainha decidiu então criar melhores condições para os utilizadores daquelas águas, nascendo assim o Hospital Termal, em 1485, com o nome original de Nossa Senhora do Pópulo.

No século XVIII, o hospital sofreu remodelações a mando de D. João V, utente assíduo das termas. Foram criadas as piscinas, um buvete e dois pisos no edifício principal. No final do século XIX, durante a administração de Rodrigo Berquó, arquitecto, foi construído mais um piso e edificados os célebres pavilhões do Parque D. Carlos I, um exemplo emblemático da arquitectura termal de inspiração nórdica.

Com cinco séculos de existência, o hospital tem hoje um conjunto de infra-estruturas modernas com parque infantil, restaurante, um campo de futebol, ginásio desportivo e court de ténis.

Património envolvente

Mata Rainha Dona Leonor

Considerada o maior espaço verde em centro urbano histórico de todas as cidades portuguesas, a Mata Rainha Dona Leonor foi inicialmente plantada para proteger as nascentes de água termal que abastecem o Hospital Termal. Tem actualmente 17 hectares e situa-se ao lado do Parque D. Carlos I. É conhecido pelas suas árvores frondosas, das quais se destacam os carvalhos, os plátanos, as acácias e os pinheiros mansos.

Parque D. Carlos I

Anexo ao Hospital Termal Rainha D. Leonor, este jardim romântico recebeu o seu nome em homenagem ao rei Carlos I de Portugal.

Começou por ser um espaço arborizado, integrado na Mata Rainha D. Leonor, onde os doentes do Hospital Termal podiam passear e convalescer. Mais tarde, entre os séculos XVIII e XIX, em plena ascensão da

Os célebres pavilhões do Parque D. Carlos I são

um exemplo emblemático da arquitectura termal de

inspiração nórdica

Mata Rainha D. Leonor

Fachada principal do hospital

Parque D. Carlos

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burguesia, o parque foi transformado num jardim tipicamente barroco, com o nome “Passeio da Copa”, reflectindo uma tendência europeia: a de ir às águas para tratamento e divertimento.

Em finais do século XIX, o arquitecto brasileiro Rodrigo Maria Berquó toma posse da administração do Hospital Termal, iniciando uma fase de modernização da área. O Passeio da Copa é, assim, transformado num parque arbóreo com um grande lago artificial central, obedecendo ao estilo romântico, que valorizava o sentimentalismo e o naturalismo. O novo parque foi então baptizado de “D. Carlos I”, em homenagem ao monarca. No século XX, o parque foi novamente remodelado com um projecto paisagístico da autoria de Francisco Caldeira Cabral, que retomou as formas mais regulares, a plantação de novas árvores e a construção de fontes embelezadas com azulejos, além de uma estufa com flores próprias para desenvolver novas espécies e preservar as existentes.

O parque conta hoje com várias infra--estruturas, entre as quais um parque de merendas, um campo de ténis, um coreto, o Museu José Malhoa e várias esculturas distribuídas pela área.

Igreja da Nossa Senhora do Pópulo

Também conhecida como a Igreja Matriz das Caldas da Rainha, foi originalmente a capela do Hospital Termal. Em 1507, devido ao forte crescimento da povoação das Caldas, a rainha D. Leonor solicitou ao Papa Júlio II que a capela se estendesse espiritualmente a todos os moradores, além dos frequentadores dos banhos no hospital. Um ano depois, o templo seria elevado à condição de Igreja Matriz. Está situada na Rua Rodrigo Berquó, nas traseiras do Hospital Termal.

Museu do Hospital e das Caldas

Integrado no conjunto do Hospital Termal Rainha D. Leonor, o Museu funciona num imóvel construído no século XVIII para alojar a realeza, no mesmo local onde ficava o Paço Real de D. Leonor. Acolhe uma exposição permanente de peças ligadas à história e quotidiano do hospital e outras de carácter temporária relacionadas com a cidade. Recomenda-se a visita à piscina da Rainha.

O museu está situado na Rua Rodrigo Berquó.

Ermida de São Sebastião

Erguida na Praça da Fruta, a ermida de São Sebastião é conhecida pelos magníficos painéis de azulejos setecentistas que revestem o seu interior. Encontra-se classificada como Imóvel de Interesse Público.

Espaços

A Mata Rainha D. Leonor é considerada o maior

espaço verde em centro urbano histórico de todas

as cidades portuguesas

Museu do Hospital Termal

Igreja da Nossa Senhora do Pópulo

Ermida de São Sebastião

Destinos

Parques ReaisLondres

Eram antigas propriedades dos monarcas do Reino Unido que, ao pouco, foram sendo abertas ao público em geral. Os oito parques reais de Londres conseguem, por si só, mostrar as maiores atracções da cidade. Se tem dúvidas, experimente!

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Londres é única por vários motivos. Se for ao congresso da EULAR, entre 25 e 28 de Maio, aproveite para conhecer

a cidade a partir de outro prisma: a dos seus belíssimos parques reais. Além da riqueza paisagística, cada um consegue revelar um pouco da história arquitectónica, económica e cultural de Londres.

St. James´ Royal Park

St. James é o mais antigo dos parques reais de Londres. Localizado em Westminster, possui apenas 23 hectares, muito pouco em comparação com os gigantes Hyde Park ou Kensington Gardens. No entanto, o seu encanto é único, devido à vista assombrosa que proporciona para o London Eye e três palácios emblemáticos da cidade: o de Westminster, um dos edifícios mais célebres do mundo; o de Buckingham, residência oficial da monarquia britânica; e o de St. James, um dos palácios mais antigos da Europa. A partir do parque pode facilmente visitar estes monumentos a pé.

Um dos eventos mais esperados neste parque é o Render da Guarda, que decorre em frente ao Palácio de Buckingham, todos os dias no Verão e em dias alternados no resto do ano.

O parque, projectado num estilo francês, é habitat para cisnes, pelicanos, patos e muitos esquilos que facilmente se aproximam das pessoas para pedir comida.

Greenwich Royal Park

Trata-se do parque fechado mais antigo do mundo e está situado a sudeste de Londres. A partir da colina é avistada a Casa da Rainha (Queen´s House), a Universidade e o Hospital de Greenwich, o rio Tamisa, o Millennium Dome (o maior domo do mundo, projectado pelo afamado arquitecto Richard Rogers) e o Canay Wharf, um complexo comercial que inclui os três maiores edifícios do Reino Unido.

No entanto, não são essas as atracções principais: é nesse parque que se situa o famoso Meridiano de Greenwich e o respectivo Observatório Real.

Nos próximos Jogos Olímpicos de Verão de 2012, que serão sedeados em Londres, o Greenwich Park acolherá os eventos equestres e o pentatlo moderno, devido à sua extensa área de relvado.

Richmond Park

Com quase mil hectares de área, é o maior parque real de Londres e o lar de mais de 600 veados. É famoso pelos seus jardins e pelos palacetes que acolhe, sendo dez dos quais considerados de interesse nacional.

O King Henry VIII´s Mound constitui o ponto mais alto do parque, oferecendo uma vista única sobre a Catedral St. Paul e a cidade de Londres.

Bushy Park

É o segundo maior parque real londrino, com 445 hectares, e está situado a sudoeste. São duas as suas maiores atracções: os jardins de água, um conjunto de piscinas, cascatas e canais projectado num estilo barroco, e a Chestnut Avenue, desenhada em 1699, com o propósito de adornar o caminho para a entrada de um dos palácios mais majestáticos de Londres, o Hampton Court. No centro do parque, ergue-se a estátua apelidada de Diana, embora estudos recentes revelem uma associação à ninfa grega Arethusa.

St. James’ Royal Park

Richmond Park

Greenwich Royal Park

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Green Park

Este parque é conhecido pela sua tranquilidade e harmonia. É limitado a Sul por Constitution Hill, a norte por Piccadilly e a leste pelo caminho pedestre Queen’s Walk. A sua área estende-se até aos jardins do Palácio de Buckingham e aos jardins de Kensington, formando uma área verde quase ininterrupta que se estende de Whitehall e da Estação Victoria até Kensington e Notting Hill. As suas principais atracções são o Canada Gate e o Memorial Gate, desenhados por Pierre Granche, em tributo aos soldados canadianos e à sua contribuição para o então império britânico.

Hyde Park

Atravessado pelo lago Serpentine, este parque é famoso pelo seu Speaker´s Corner (“recanto do orador”), onde qualquer cidadão pode fazer livremente discursos, sem penalizações legais, excepto se criticar a Família Real e o governo inglês. Para discursar, o orador tem de estar sobre um caixote ou outro objecto para não pisar solo inglês, ficando assim isento das respectivas leis. Karl Marx, George Orwell e Vladimir Lenin foram alguns desses oradores.

O parque tem infra-estruturas consideráveis, sendo, por isso, utilizado para várias celebrações nacionais e concertos. Em 2004, foi inaugurada a Fonte Memorial de Diana, Princesa de Gales, projectada pela artista paisagista americana Kathryn Gustafson.

Kensignton Gardens

Situado ao lado o Hyde Park, o Kensington Gardens é cenário de dois monumentos de peso: o Palácio de Kensington, utilizado como residência real desde o século XVII, e o Albert Memorial, um tributo ao esposo da rainha Victoria. A estátua de Peter Pan e um pequeno parque construído em homenagem à princesa Diana são outras atracções.

O parque está muito próximo do Royal Albert Hall e dos museus Victoria & Albert e de História Natural.

Regent´s Park

Basta acolher os famosos Queen Mary’s Gardens para ser uma atracção para milhares de turistas. São mais de 30 mil rosas de 400 variedades. Este parque, obra do arquitecto John Nash, no século XIX, tem a maior área para actividades desportivas com campos de cricket e ténis e ainda espaço para espectáculos de teatro ao ar livre. O Jardim Zoológico de Londres, um dos primeiros do mundo, também reside lá. Opções não faltam!

Green Park Hyde Park

Bushy Park

Kensington Gardens Regent’s Park

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