enfª liana mara rocha teles doutoranda em enfermagem – ufc lara leite ac. enf. ufc – bolsista...

Enfª Liana Mara Rocha TelesDoutoranda em Enfermagem – UFC

Lara LeiteAc. Enf. UFC – Bolsista PET/SESU

Estudo de Caso-Controle

Estudo Caso-ControleObservacionais;Retrospectivos;Busca diferenças nas variáveis preditoras

que possam ou não justificar a ocorrência do desfecho;

Compara-se a prevalência de fatores de risco em uma amostra de sujeitos com a doença e outro desfecho de interesse (casos) com a prevalência em uma amostra sem essas condições clínicas (controles).

AplicaçõesPara provar relação causa-efeito

(temporalidade)Avaliação de etiologia das doenças;Identificação de fatores prognósticos;Avaliação de impacto de intervenções

terapêuticas ou diagnósticas.

Alternativa aos estudos de coorte.

Estudo Caso-Controle

Fator de risco presente

Fator de risco

ausenteFator de

risco ausente

Fator de risco presente CONTROLES

CASOS

População sem a doença

População com a doença

Cálculo Amostral e Análise dos Dados

Exemplo1

Ex. Fumo e CA de PulmãoCASOS: pacientes com CA de pulmão;

CONTROLE: indivíduos saudáveis OU portadores de outras patologias, exceto CA de pulmão.

Estudo Caso-ControleA COMPARAÇÃO DAS CHANCES de

exposição entre casos e controles é a forma de avaliar a associação entre exposição e desfecho.

Razão de chances ou Odds Ratio

Voltando ao exemplo...EXPOSIÇÃO (FUMO)

CA PULMÃO

PRESENTE

CA PULMÃO AUSENTE

TOTAL

FUMOU A B ?NUNCA FUMOU

C D ?

TOTAL A+C B+D ?

Voltando ao exemplo...EXPOSIÇÃO

(FUMO)CA PULMÃO PRESENTE

CA PULMÃO AUSENTE

TOTAL

FUMOU A (200) B (100) 300NUNCA FUMOU

C (300) D (400) 700

TOTAL A+C (500) B+D (500) 1000

200/300 = 0,67100/400 = 0,25

0,67/0,25 = 2,68 Fumantes apresentam 2,68 mais chances de desenvolverem CA de pulmão do que os não fumantes.

Análise

Exemplo 2

Determinantes da mortalidade neonatal: estudocaso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil

CASOS: recém-nascidos que morreram antes de completar 28 dias de vida;

CONTROLES: aqueles que permaneceram vivos.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: não gemelares, com peso ao nascer maior que 500g, nascidos de parto hospitalar em Fortaleza e de mães residentes neste município.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: foram excluídos os recém-nascidos gemelares, anencéfalos, com peso inferior a 500g, partos domiciliares, nascidos em outros municípios e de mães não residentes em Fortaleza.


SELEÇÃO DOS CASOSSIM da SMS de Fortaleza, dos óbitos ocorridos entre

1/1/09 e 31/12/2009 = 378 óbitos – 113 (critérios de exclusão) – 9 (recusas) = 265 óbitos.

SELEÇÃO DOS CONTROLESSorteio aleatório (2 controles para cada caso) entre

as crianças nascidas nas datas próximas ao caso e que sobreviveram ao 28º dia de vida. A listagem para sorteio dos controles foi ordenada por data de nascimento e obtida no banco de dados do SINASC da SMS de Fortaleza, na qual constavam 37.645 registros; não houve perda ou recusa.


CÁLCULO AMOSTRALPoder do estudo (1- )β : 85%;Erro alfa: 5%;Razão de 1:2 (caso-controle);Frequência mínima de 10% de exposição ao

fator de risco entre os controles e de 25% entre os casos;

Tamanho mínimo da amostra estimado: 131 casos e 262 controles.

O número final de casos (óbitos neonatais) incluídos nessa casuística foi de 132 casos e 264 controles (sobreviventes).


Fatores associados ao óbito neonatal:Raça materna com efeito protetor para raça

parda/negra (OR = 0,23; IC95%: 0,09-0,56);Tempo gasto entre o deslocamento de casa ao

hospital ≥ 30 minutos (OR =3,12; IC95%: 1,34-7,25);Tempo < 1h ou ≥ 10h entre a internação e o parto

(OR = 2,43; IC95%: 1,24-4,76);Pré-natal inadequado (OR = 2,03; IC95%: 1,03-3,99);Baixo peso ao nascer (OR = 14,75; IC95%: 5,26-

41,35);Prematuridade (OR = 3,41; IC95%: 1,29-8,98);Sexo masculino (OR = 2,09; IC95%: 1,09-4,03).

Transferências maternas de uma casa de parto para o hospital: estudo caso-controle

OBJETIVO: identificar os fatores de risco para transferência materna de uma casa de parto para o hospital.

CASOS: todas as mulheres transferidas da Casa de Parto Sapopemba (CPS) para o Hospital Estadual de Vila Alpina entre março de 2002 e dezembro de 2009 (124 mulheres).

CONTROLES: mulheres não transferidas que deram a luz na CPS no mesmo ´período (456): 4 controles para cada caso.


VARIÁVEL DEPENDENTE: transferência materna (sim ou não).

VARIÁVEIS INDEPENDENTES: Sociodemográficas: idade materna, escolaridade,

estado marital, ocupação materna, área de abrangência, sistema de saúde e tabagismo.

Assistência pré-natal: nuliparidade, IG, número de consultas, problemas na gestação, dilatação cervical na admissão, condição das membranas, adequação entre altura uterina e IG.

Assist, durante o TP: tipo de rotura, ocitocina, peso do RN.


ANÁLISE ESTATÍSTICA

Transferências maternas intra-partoTeste do Qui-Quadrado;Análise Múltipla (variáveis com p<0,02);Modelo de Regressão Logística (significantes

se p<0,05).

Transferências maternas pós-parto.Análise descritiva simples.


FATOR DE PROTEÇÃOAdequação entre AU e IG (OR 0.3, 95% CI 0.2-0.6)

FATORES DE RISCO INDEPENDENTESNuliparidade (OR 5.6, 95% CI 2.9 to 10.9);Idade materna >35 (OR 5.0, 95% CI 2.0 to 12. 7);Não ter companheiro (OR 2.7, 95% CI 1.4 to 5.1);Admissão CPS com dilatação cervical de 3 cm (OR

2.0, 95% CI 1.1-3.4);Número de consultas 5-12 CPS (OR 3.3, 95% CI 1.6 to

6.7);Peso do RN 4000-4600 g (OR 3.5, 95% CI 1.1 to 11.2)

Amostra não parea

da

Amostra

pareada

n – tamanho da amostra (para cada subgrupo); nP – número de pares; Z /2 – α valor do erro , α usualmente: 1,96 (5%); Z – β valor do erro , β usualmente: 0,84 (20%); d – diferença mínima entre as médias; Sa e Sb – desvio padrão da variável em cada grupo; Sd – desvio padrão da diferença entre os pares; D: média da diferença entre os pares; p1 e p2 – proporção de resultados favoráveis no subgrupo 1 ou 2 ; q1 e q2 – proporção de resultados desfavoráveis no subgrupo 1 ou

2; pa – proporção de pares discordantes para grupo 1; qa – proporção de pares concordantes para o grupo 1; pd – soma da proporção dos pares discordantes dos dois grupos.

Outros tipos de análiseComparações categorizadas

Qui-quadrado para homogeneirdade – dados não pareados;

Qui-quadrado de McNemar – dados pareados;Qui-quadrado de Manterl-Haenszel – quando tem

confundimento e não identifiquei no início para parear;

Teste Q de Cochran – compara proporções em mais de uma amostra, onde cada variável é dicotômica.

Diferenção de MédiaTeste t pareado

Pontos Positivos e Limitações

Pontos PositivosEficiência para DESFECHOS raros;

Eficiência para DESFECHOS crônicos;

Tende a requerer tamanho amostral menor;

Curta duração e custo relativamente mais baixo;

Utilidade na geração de hipóteses.

LimitaçõesNão estima incidência, prevalência ou risco;

Não estabelece um sequência clara de eventos;

Ineficiente para EXPOSIÇÃO rara;

Somente permite estudar um desfecho por vez;

Grande susceptibilidade a vieses;

Pode apresentar informações menos acuradas.

LimitaçõesNão estima incidência, prevalência ou risco;

Não estabelece um sequência clara de eventos;

Ineficiente para EXPOSIÇÃO rara;

Somente permite estudar um desfecho por vez;

Grande susceptibilidade a vieses;

Pode apresentar informações menos acuradas.

O viés de medição diferencial pode ser reduzido pela obtenção

de medições históricas da variável preditora e pelo

cegamento dos sujeitos e dos objetos.

Indivíduo cegado

Cegamento para o estado de caso-controle

Sugestão

Sujeito É possível se tanto os casos quanto os controles tiverem doenças que possam estar relacionadas ao fator de risco.

Incluir fatores de risco falsos, para despistar.

Observador É possível se os casos não puderem ser distinguidos dos controles pela aparência. Porém, sinais sutis e declarações não previstas dos sujeitos podem quebar o cegamento alcançado.

Entrevistador diferente do investigador.

Estratégias para a amostragem de controlesControles hospitalares ou ambulatoriais

Uma estratégia para compensar o possível viés de seleção causado pela obtenção dos casos em hospital ou ambulatório é selecionar os controles no mesmo local.

Uso de uma amostra de casos de base populacionalÚtil para doenças que possuem registros em amplas

bases de dados.Ex. Casos: todos os casos de câncer diagnosticados em

uma cidade em determinado período; Controles: amostra aleatória da população da

cidade.

Estratégias para a amostragem de controlesPareamento: pretende garantir que casos e

controles sejam comparáveis em relação a fatores importantes que estão relacionados à doença mas que, nesse estudo, não sejam de interesse para o investigador.

Pares por idade – diferença de idades de até 2 anos Homem de 44 anos de idade – CASO Homem de 42 a 46 anos de idade – CONTROLE

Pareamento por frequência – mesmo grupo etário para CASO e CONTROLE.

Estratégias para a amostragem de controlesUso de dois ou mais grupos-controle

Utiliza controles selecionados de diferentes formas.

Ex. Em estudo sobre a Síndrome de Reye e sua associação ao uso de medicamentos, foram utilizados quatro tipos de controle:

Controles de serviços de emergência;Controles hospitalares (interandos);Controles escolares (frequentam mesma escola

ou creche que o caso);Controles comunitários (discagem aleatória).

Delineamentos Semelhantes

Estudos de Caso-Controle AninhadosEstudo de caso-controle aninhado a um estudo de

coorte;

1) Define o desfecho de interesse;2) Define os indivíduos na coorte que

desenvolveram esse desfecho (casos);3) Amostra dos sujeitos que tb fazem parte da

coorte, mas que não desenvolveram o desfecho de interesse (controle);

4) Para aumentar o poder do estudo – dois ou três controles para cada caso;

5) Pareamento.

Ex. Caso-Controle Aninhado

Para determinar se níveis elevados de hormônios sexuais estão associados a um aumento do risco de câncer de mama. Cauley e colaboradores conduziram um estudo de caso-controle aninhado.

Ex. Caso-Controle Aninhado1) Identificação de uma coorte com amostras

armazenadas: usaram soros e dados do Study of Osteoporotic Fractures, uma coorte prospectiva de 9.704 mulheres ou mais;

2) Identificação dos casos no final do período de seguimento: identificaram 97 sujeitos que desenvolveram uma primeira manifestação de CA de mama durante 3,2 anos de seguimento;

3) Seleção dos controles: amostra aleatória de 244 mulheres da coorte que não desenvolveram CA de mama;

4) Medição dos preditores nas amostras basais dos casos e dos controles.

Ex. Caso-Controle Aninhado

Mulheres com níveis elevados de estradiol ou testosterona apresentaram um risco três vezes maior de vir a ter diagnóstico subsequente de CA de mama do que mulheres com níveis muito baixos desses hormônios.

Coorte RetrospectivaOs sujeitos já foram reunidos;

As aferições basais já foram feitas;

O período de seguimento já foi encerrado.

Ex. Coorte retrospectivaPara descrever a história natural de

aneurismas da aorta torácica e os fatores de risco para ruptura desses aneurismas, foram analisados os dados dos registros médicos de 133 pacientes com aneurismas.

Ex. Coorte retrospectiva1) Foram estudados todos os 133 diagnósticos

feitos entre 1980 e 1995 em determinada cidade;2) Variáveis preditoras: registros sobre sexo, idade,

tamanho do aneurisma, fatores de risco, etc.3) Desfechos subsequentes: se houve ruptura do

aneurisma ou reparo cirúrgico deste.

Os investigadores constataram que o risco de ruptura em cinco anos era de 20% e que mulheres tinham uma probabilidade 6,8 vezes maior de ruptura que homens.

Resumo

Resumindo!!!Etapas para o estudo de caso-controle:1)Determinação da exposição;2)Definição dos casos;3)Definição dos controles;4)Cálculo amostral;5)Pareamento;6)Cegamento;7)Análise.

REFERÊNCIAS SILVA, Flora Maria Barbosa da. Transferências maternas de uma casa

de parto para o hospital: estudo caso-controle. 2011. Tese (Doutorado em Cuidado em Saúde) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2011. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/7/7141/tde-24012012-111043/>. Acesso em: 2012-06-04.

NASCIMENTO, R.M.; LEITE, A.J.M.; ALMEIDA, N.M.G.S.; ALMEIDA, P.C.; SILVA, C.F. Determinantes da mortalidade neonatal: estudo caso-controle em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(3):559-572, mar, 2012.

HULLEY, S.B.; CUMMINGS, S.R.; BROWNER, W.S; GRADY, D.; HEARST, N.; NEWMAN, T.B. Delineando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

POLIT, D.F.; BECK, C.T. Fundamentos da pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para a prática de enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2011.

MIOT, H.A. Tamanho da amostra em estudos clínicos e experimentais. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 4.

Obrigada!

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