encontro Ético científico de patos conselho regional de medicina da paraíba prontuÁrio mÉdico...

Encontro Ético Científico de Patos

Conselho Regional de Medicina da Paraíba

PRONTUÁRIO

MÉDICO

Cons. Dr. Manoel Nogueira

Patos – Abril de 2003

PRONTUÁRIO MÉDICO (PM) 2 “Mais vale uma pálida tinta que

uma boa memória”. Provérbio chinês.

1) CONCEITO. O QUE É? 2) TIPOS DE PM 3) QUAL A IMPORTÂNCIA? 4) QUAL A LEGISLAÇÃO REGULAMENTADORA ? 5) A QUEM PERTENCE O PM? 6) QUEM PODE TER ACESSO? E EM QUE CIRCUNSTÂNCIAS? 7) O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO 8) O PM E O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 9) ERROS MAIS COMUNS NOS PRONTUÁRIOS MÉDICOS NA PARAÍBA

PRONTUÁRIO MÉDICO (PM) 3

1) CONCEITO:

O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também documento repositário do segredo médico do paciente.

A Resolução CFM 1638/2002 , define prontuário médico e torna obrigatória a criação da comissão de revisão de prontuários nas instituições de saúde.

Art 1 – Definir prontuário Médico como o documento único constituido de um conjunto de informações sinais e imagens registradas, geradas apartir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe muntiprofissional e continuidade da assistência prestada ao indivíduo.

Art2 – Determinar que a responsabilidade pelo prontuário Médico cabe: I - Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; II - A hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida; III – À hierarquia médica constituida pelas chefias de equipe, chefias da Clínica, do setor até o diretor da Divisão Médica e/ou diretor técnico.

Art 3 – Tornar obrigatório a criação das comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de Saúde onde se presta Assistencia Médica.

"O preenchimento do PM é obrigação e responsabilidade intransferíveis do médico. Exceção hospitais escola."

"Todo ato médico deve ser reduzido a termo. O PRONTUÁRIO MÉDICO PERTENCE AO PACIENTE E NÃO A ENTIDADE HOSPITALAR".

PRONTUÁRIO MÉDICO (PM) - 4

1) TIPOS DE PM 2.1. Ficha clínica: anamnese, exame físico, hipóteses diagnóstica e plano terapêutico2.2. Laudos de exames complementares2.3. Folha de evolução clínica2.4. Folha de pedido de parecer2.5. Folha de prescrição médica2.6. Resumo de alta/óbito2.7. Ficha de anestesia (anestesiologia) 2.8. Ficha de cirurgia2.9. ATESTADO MÉDICO - de óbito 2) IMPORTÂNCIA. PARA QUE SERVE?3.1. análise da evolução da doença3.2. levantamentos estatísticos cobrança de procedimentos médicos

3.3 Prova documental do ato médico: esfera ética e jurídica.


1) LEGISLAÇÃO REGULAMENTADORA4.1. Res. CFM 1246/88 CEM4.2. Res. CFM 1331, de 21/09/19894.3. Parecer CFM 24/90 4.4. Lei 8.069 de 13/07/1990 (Estatuto criança e

adolesc)4.5. Parecer CFM 14/93 4.6. Parecer CM 2/94 4.7. Parecer CFM 7/94 4.8. Parecer CFM 16/94 4.9. P. Cons CFM nº 6.362/96. Aprov. 13/06/974.10. Proc. Consulta CFM 806/97. Em 16/07/97

4.11. Res. CREMESP Nº 70/95 cria a Comissão de Revisão de Prontuários Médicos

4.12. P. Cons. CFM Nº 4.109/97, de 24/10/97. Apr. 11/2/98

4.13. Parecer CFM 6.979/98, de 20 de julho de 2000. aprovado em 13 de 9 de 2000

4.14. Parecer CFM 10.173/98 reforça proib Res. CFM nº 1.466/96 Res. CFM 1.614/2001 Auditoria

Médica4.15. Res. CFM nº 1.605/2000, de 15 de setembro de

2001.


1) A QUEM PERTENCE O PM? DIREITO DE GUARDA"É de propriedade do paciente a disponibilidade

permanente das informações que possam ser objeto da sua necessidade de ordem pública ou privada. Mas o médico e a instituição têm o direito (e dever - obs. ESMS) de guarda" (Genival Veloso de França, Direito Médico - 2001)

Parecer CFM 6.979/98, de 20 de julho de 2000. aprovado

em 13/9/2000. Opina pela revogação da Res. CFM nº 1.331/89 que determina o tempo de guarda de documentos de 10 anos e sugere que seja de cinco anos. Que após a microfilmagem pode ser destruído.

Óbito médico: e o PM?. CRM de Santa Catarina (1995)Fichário clínico deverá ficar a disposição dos pacientes

por um prazo de 1 mês e depois ser enviado ao CRM onde permanecerá à disposição dos mesmos por mais seis (6) meses. Findo este prazo as fichas clínicas serão incineradas.


6) QUEM PODE TER ACESSO? E EM QUE CIRCUNSTÂNCIAS?

"Por outro lado, NÃO existe nenhum dispositivo ético ou jurídico que determine ao médico ou ao diretor

clínico de uma instituição de saúde ENTREGAR OS ORIGINAIS DO PRONTUÁRIO, de fichas de ocorrências ou de observação clínica a quem quer que seja, autoridade ou não, porque "ninguém está obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei".

P. CONSULTA CRM-PB Nº 07/99, prot. 02/06/99 ASSUNTO: Consulta sobre a LEGALIDADE ÉTICA da inclusão por parte

das operadoras de saúde nos contratos de saúde que estabelece que o USUÁRIO AUTORIZA OS MÉDICOS AUDITORES A SOLICITAR DAS INSTITUIÇÕES PRESTADORES DE SERVIÇOS, CÓPIAS DE

LAUDOS dos exames realizados, para fins de pagamento e/ou comprovação de compatibilidade diagnóstica.

PARECERISTA: Cons. Eurípedes Sebastião M. Souza – 1º Secretário CRM-PB

EMENTA: EM TODOS OS CASOS DEVE SER PRESERVADO O SIGILO MÉDICO, MAS HÁ EXCEÇÕES. Uma autorizado liberar por escrito pelo paciente. Não é infração etica.


Res. 1614/2001, 8/2/2001 / atribuições do auditor / revoga a Res. 1.466/96.

Art. 7º O médico na função de auditor tem o direito de acessar in loco, toda a documentação necessária, sendo - lhe vedada a retirada de prontuários ou cópias da instituição...

2) P-CONSULTA Nº 17/99, protoc. 03/11/99 INTERESSADO: Dr. Gessé Gomes Meira – Dir. Superint.do

Hospital Universitário Lauro Wanderley de João Pessoa - PB

ASSUNTO: CONSULTA SOBRE A LEGALIDADE DA LIBERAÇÃO, A PEDIDO DO DELEGADO DA 1ª DEL.

POL. CIVIL DE JP, DE CÓPIA REPROGRÁFICA PM EMENTA: O sigilo profissional é um dos principais

alicerces da profissão médica e só deve ser quebrado na excepcionalidade de beneficiar o paciente e/ou a coletividade, por dever legal, justa causa e autorização do paciente ou representante legal, logo é ilegal a liberação de informações que constituam sigilo médico que não preencham esses requisitos, pois infringe vários artigos do Código de Ética Médica.


Parecer-Consulta CFM n.º 02/94 as instituições de saúde não estão obrigadas a enviar, mesmo por empréstimo, os prontuários aos seus contratantes públicos ou privados e,

O P.-CONSULTA CFM N.º 05/96, "O DIRETOR CLÍNICO NÃO PODE LIBERAR CÓPIA DE PRONTUÁRIOS DE PACIENTE PARA

CONSELHOS DE SAÚDE, PORÉM TEM O DEVER DE APURAR QUAISQUER FATOS COMUNICADOS, DANDO-LHES CONHECIMENTO DE SUAS PROVIDÊNCIAS, SOB PENA DE RESPONSABILIDADE ÉTICA OU MESMO CRIMINAL".

Por fim, NEM MESMO A JUSTIÇA, conforme decidiu o Supremo Tribunal Federal em acórdão do Recurso Extraordinário Criminal n.º 91.218-5SP, 2ª Turma, pode solicitar original de prontuário, pois foi decidido que a instituição ou o médico tem o direito de não atender a requisição de fichas clínicas, admitindo que apenas ao perito cabe o direito de consultá-la, mesmo assim, obrigando-o ao sigilo pericial, como forma de manter o segredo profissional (RT,562, ago./1982, 407/425).

PRONTUÁRIO MÉDICO (PM) - 10"Não basta ser honesto, tem que parecer honesto"

CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE

RESOLUÇÃO Nº 33, de 23 de dezembro de 1992

O Plenário do Conselho Nacional de Saúde (...), com base na

Constituição Federal e na legislação supracitada,

RESOLVE:I - Aprovar o documento “Recomendações para a

Constituição e Estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde”, na forma anexa.

JAMIL HADDADPresidente do Conselho Nacional de Saúde

Homologo a Resolução nº 33, nos termos do Decreto de 12 de novembro de 1991.

MINISTÉRIO DA SAÚDECONSELHO NACIONAL DE SAÚDE

RECOMENDAÇÕES PARA A CONSTITUIÇÃO E

ESTRUTURAÇÃO DECONSELHOS ESTADUAIS E MUNICIPAIS DE

SAÚDEO Conselho Nacional de Saúde, em sua reunião plenária de 2 e 3 de dezembro de 1992, com o objetivo de

acelerar e consolidar o controle social do SUS, por intermédio dos conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, com base na Constituição Federal, e na Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) e na Lei nº 8.142/90 e conforme definições emanadas da 9ª CNS, recomenda as seguintes diretrizes:

1. DEFINIÇÃO DOS CONSELHOS DE SAÚDE2. COMPOSIÇÃO DOS CONSELHOS


Recomenda ainda que o número de conselheiros não seja inferior a 10 nem superior a 20 membros. A situação de cada Estado e Município e a discussão com os segmentos que participarão do Conselho levará à melhor definição dessa composição numérica. A representação de órgãos e/ou entidades, que será apresentada, a seguir, como exemplo, poderá sofrer modificações de acordo com a realidade existente em cada Estado, Município e no Distrito Federal, preservando-se, porém, o princípio da paridade em relação aos usuários.

A representação total dos conselhos deve ser distribuída da seguinte forma:

50% DE USUÁRIOS, 25% DE TRABALHADORES DE SAÚDE E 25% DE PRESTADORES DE SERVIÇOS (PÚBLICO E PRIVADO).

Os representantes dos usuários deverão ser indicados impreterivelmente pelas suas entidades.

4. COMPETÊNCIA DOS CONSELHOS DE SAÚDE Os Conselhos de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, que têm algumas

competências já definidas nas leis federais e complementadas pelas legislações estaduais e municipais, poderão ainda: (...)

examinar propostas e DENÚNCIAS, responder a consultas sobre assuntos pertinentes a ações e serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito de deliberações do Colegiado;

fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e serviços de saúde;

CORREIO DA PARAÍBA, 14 de julho de 2001

"Morte de bebês está sendo investigada por três órgãos""Ele (diretor de Hospital) assegurou que o Conselho

Municipal de Saúde já constituiu uma comissão específica para investigar (...). A Comissão do Conselho de Saúde vai basicamente EXAMINAR OS PRONTUÁRIOS MÉDICOS DE TODOS OS CASOS que resultaram em óbito.

Sensacionalismo e vazamento para a mídia


Parecer CFM 10.173/98 reforça proibição Res. CFM nº 1.466/96 de liberar prontuários médicos. !!!!! Res. CFM nº 1.605/2000, de 15/9/2001. Reforça sigilo do prontuário médico e a sua liberação sem exceções. !!!! P-C CFM Nº 4.109/97, de 24/10/1997. Aprov. 11/2/1998. SE OUTROS MÉDICOS PODEM TER ACESSO AO PRONTUÁRIO MÉDICO. Resposta: Os dados de um prontuário médico são de interesse do(s) médico(s) assistente(s), aí incluindo-se os plantonistas no atendimento às intercorrências, os diretores técnico e clínico e chefes de serviço, os médicos auditores, pesquisadores e epidemiologistas, no exercício de sua função e, por fim os demais profissionais de saúde envolvidos no atendimento àquele paciente – todos

submetidos aos ditames do sigilo profissional. Assim, um médico que não esteja incluso nas situações acima previstas não terá razões para consultar um prontuário médico, devendo ser denunciado ao CRM.

PRONTUÁRIO MÉDICO (PM) - 13 “Mais vale uma pálida tinta que

uma boa memória”. Provérbio chinês."Não basta ser honesto, tem que parecer honesto"

Res. CREMESP Nº 70/95 cria Comissão Revisão Prontuários Médicos e fixa (...) (...)Art. 3º . A Comissão de Revisão de prontuário compete:I – A avaliação dos itens que deverão constar obrigatoriamente:a) identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.b)Obrigatoriedade de LETRA LEGÍVEL do profissional que atendeu o paciente, bem como de assinatura e CARIMBO ou nome legível do médico e respectiva inscrição no CREMESPc) Obrigação do registro DIÁRIO da evolução clínica do paciente, bem como a prescrição médica consignando a data e HORA.d)Tipo de alta. Em vigor a partir da publicação. 14 de novembro de 1995


Código de Ética MédicaÉ vedado ao médico: Art. 69. Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente. P. Cons CFM nº 6.362/96 Cons. Paulo Eduardo Behrens. É obrigatória a abertura de prontuário médico para recém-nato retido por alguma condição patológica que assim o exigir. Aprovado em 13 de junho de 1997.

.7) O PRONTUÁRIO ELETRÔNICO P. Cons. CFM 806/97 legalidade de se manter arquivo apenas eletrônico no consultório. O que importa efetivamente é o SIGILO PROFISSIONAL e a sua RECUPERABILIDADE. Em 16 de julho de 1997.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.639/2002

Aprova as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico", dispõe sobre tempo de guarda dos prontuários, estabelece critérios para certificação dos sistemas de informação e dá outras providências.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDOS...

RESOLVE:Art. 1º - Aprovar as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico", anexas à esta resolução, possibilitando a elaboração e o arquivamento do prontuário em meio eletrônico.Art. 2º - Estabelecer a guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou magnético, e microfilmados.Art. 3º - Recomendar a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e são detentoras de arquivos de prontuários médicos, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira (a Resolução CONARQ nº 7/97, a NBR nº 10.519/88, da ABNT, e o Decreto nº 4.073/2002, que regulamenta a Lei de Arquivos – Lei nº 8.159/91).

Art. 4º - Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.Parágrafo único – Findo o prazo estabelecido no caput, e considerando o valor secundário dos prontuários, a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após consulta à Comissão de Revisão de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem para a preservação definitiva dos documentos em papel que apresentem informações relevantes do ponto de vista médico-científico, histórico e social.Art. 5º - Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e Decreto nº 1.799/96), após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.Art. 6º - Autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.Art. 7º - O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão, quando solicitados, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas técnicas especificadas no anexo a esta resolução.Art. 8º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.Art. 9º - Fica revogada a Resolução CFM nº 1.331/89 e demais disposições em contrário.


8) O PM E O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

Cuidado!!AArtigos 11, 14, 39, 59, 69, 70, 71, 82, 107, 108

CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICAPrincípios Fundamentais

Art. 11. O médico deve manter sigilo quanto ÀS INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade.Art. 12. O médico deve buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano e a eliminação ou controle dos riscos inerentes ao trabalho.Art. 13. O médico deve denunciar às autoridades competentes quaisquer formas de poluição ou deterioração do meio ambiente,

prejudiciais à saúde e à vida.

Art. 14. O médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os

padrões dos serviços médicos e ASSUMIR SUA PARCELA DE RESPONSABILIDADE EM RELAÇÃO À SAÚDE PÚBLICA, à educação sanitária e à legislação referente à saúde.


Art. 39. Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos.

Capítulo VRelação com Pacientes e Familiares

É vedado ao médico:Art. 59. Deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal.Art. 60. Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos.

Art. 61. Abandonar paciente sob seus cuidados.§ 1º Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou

pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsável legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder.

§ 2º Salvo por justa causa, comunicada ao paciente ou a seus familiares, o médico não pode abandonar o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável, mas deve continuar a assisti-lo, ainda que apenas para mitigar o sofrimento físico ou psíquico.

Art. 62. Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo nesse caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento.

PRONTUÁRIO MÉDICO (PM) - 17Art. 69. Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.

Art. 70. Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

Art. 71. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado.

Capítulo IXSegredo Médico

É vedado ao médico:Art. 102. Revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente.Parágrafo único. Permanece essa proibição:a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido.b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.


Art. 107. Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei.

Art. 108. Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso.Art. 109. Deixar de guardar o segredo profissional na cobrança de honorários por meio judicial ou extrajudicial.

Capítulo XAtestado e Boletim Médico

É vedado ao médico:Art. 110. Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique ou que não corresponda a verdade.Art. 111. Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela.Art. 112. Deixar de atestar atos executados no exercício profissional quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal.Parágrafo único. O atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente, não importando em qualquer majoração dos honorários.


Art. 113. Utilizar-se de formulários de instituições públicas para atestar fatos verificados em clínica privada.

Art. 114. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto, ou em caos de necropsia e verificação médico-legal.

Art. 115. Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestado assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.

Art. 116. Expedir boletim médico falso ou tendencioso.

Art. 117. Elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal.


9) PROBLEMAS MAIS COMUNS NOS PM da Paraíba:1) Caligrafia ininteligível (art. 39) 2) Imprecisão dos dados: omissão do registro da hora do ato médico3) Falta de clareza dos dados: uso de siglas 4) Falta de carimbo ou nome completo e CRM do médico assistente5) Efeito Túnel do Tempo (Prescrição antecipada)6) Adulteração e Maquiagem do PM: rasura e dados conflitantes


9) PROBLEMAS MAIS COMUNS NOS PM da Paraíba:

(continuação...)

7)Extravio de partes (fontes geradoras do laudo)8) Dados incompletos (omissão) 9) Erros nos laudos eletrônicos10)A consulta domiciliar 11) Atestados – elaboração de 2ª via?


Recomendação de leitura Prontuário Médico – aspectos éticosWilliam Saad Hossne. Rev Ass. Med. Brasil 1992; 38(2): 75-9 OBRIGADO PELA PACIÊNCIA E ...


“Mais vale uma pálida tinta que

uma boa memória”. Provérbio chinês.

"Não basta ser honesto, tem que parecer honesto"

encontro Ético científico de patos conselho regional de medicina da paraíba prontuÁrio mÉdico...

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