embolia de membros superiores

Embolia de Membros Superiores

As emboJias arteriais dos membros superiores correspondem a 16 a 32% dos casos de obstrução arterial embólica periférica. Os autores analisaram 34 casos de embolia arterial em membros superiores, atendidos de janeiro de 1991 a dezembro de 1993.

A idade variou entre 38 e 84 anos (mediana = 62 anos) . Quinze pacientes eram do sexo masculino e 17 do feminino. A etiologia da em,bolia foi na grande maioria dos casos bem definida, sendo que a principal causa foi a fibrilação atrial (81 %). A oclusão da artéria braquial foi a mais frequente (62% ).Todos os pacientes desta série apresentavam isquemia de membro, sendo leve em 16 casos (47%) e grave nos outros 18 (53%). Nenhum paciente estava com gangrena à admissão. A maioria dos pacientes apresentava tempo de isquemia entre o início do quadro e da liberação do fluxo arterial entre 6 e 12 horas (40%).

Uma paciente foi tratada clinicamente. Todos os outros foram submetidos a embolectomia braquial com catéter de Fogarty.

Empregou-se a fasciotomia em um paciente devido a presença de síndrome comparti mental. Dois pacientes faleceram, no pós-operatório imediato, um por embolia mesentérica e o outro por infarto miocárdico. A recuperação dos batimentos arteriais foi obtida em todos os pacientes. Em três casos houve oclusão pós-operatória, reoperados com sucesso.

Em nenhum caso observou-se_alterações metabólicas que comprometessem o estado geral do paciente e que pudessem ser relacionadas à reperfusão do membro superior isquêmico.

A preservação do membro foi obtida em todos os doentes. Concluímos que em casos de embolia de membro superior, apresentando-se o paciente em

boas condições clínicas e com o membro superior sem necrose ins.talada, vale a pena a realização da embolectomia com catéter de Fogarty, devido aos bons resultados quanto à manutenção do membro e batimentos arteriais, além de baixos índices de complicações derivadas do procedimento cirúrgico.

Unitermos: artérias, artéria braquial, cirurgia arterial, embolectomia

As embolias arteriais dos membros superiores correspondem a 16 a 32% dos casos de obstrução

arterial embólica periférica 7,9,10,1 6 .

Normalmente a sua evolução é mais benigna do que nos membros inferiores, entretanto a gangrena do membro, óbito, ou sequela funcional permanente podem ser a evolução em alguns casos 15

Apresentamos uma série de 34 casos de embolia arterial em membros superiores tratados entre janeiro de 1991 e julho de 1993 no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

CAsuíSTICA E MÉTODOS

Entre janeiro de 1991 e julho de 1993 , 32 pacientes atendidos no Pronto Socorro do HCFMUSP foram tratados por

34 episódios de embolia em membros supenores,

O quadro clínico de embolia arterial de membro superior foi caracterizada pela presença de sinais e sintomas de oclusão arterial aguda, quais sejam: dor no membro acometido, ausência dos pulsos distalmente ao nível da obstrução, má perfusão tecidual (observada pela palidez ou cianose distaI e/ou diminuição da temperatura em relação ao outro membro), paresia ou paralisia (tanto pela lesão isquêmica das fibras nervosas quanto pela isquemia dos grupos musculares envolvidos) e parestesia, hipoestesia ou anestesia dos dedós ou da mão. O diagnóstico de embolia arterial foi determinado pela ausência de sintomas prévios em membro com quadro clínico de instalação aguda, associado à presença de fonte embolígena (geral-

Nelson Wolosker Médico-Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Sérgio Kuzniec Álvaro Gaudêncio Paulo Celso Motta Guimarães Ruben Rosoky Médicos Pós Graduandos da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Leandro J,C, Silva Médico Estagiário da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Ricardo Aun Professor-Assistente-Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Berilo Langer Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

Recebido em 78/ 9/ 95 Aprovado para publ, em 27/ 5/ 96

Pacientes n = 32 Etiologia da embolia .""" .. N" ..................... % FlbrUacão alrlal .... ............ .. 26 ..................... 81 Doença Valvar ..................... 1 ........................ 5 Não esclarecida ......... ........ 5 ...................... 16

Tabela 1: Distribuição pela origem da embolia

mente cardíaca) e confirmação intraoperatória, com a retirada do material embólico.

Quinze pacientes eram do sexo masculino e 17 do feminino , com a idade variando entre 38 e 84 anos (mediana =

62 anos). O membro superior direito foi aco

metido em 20 casos e o esquerdo em 14.

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Uma paciente foi atendida em 3 episódios diferentes de embolia para o mesmo membro (direito).

A etiologia da embolia foi na grande maioria dos casos bem definida, sendo que a principal causa foi a fibrilação atrial, como verificamos na tabela I.

O nível de obstrução arterial está relacionado na tabela II. Note-se o predomínio do acometimento da artéria braquial 19

Todos os pacientes desta série apresentavam isquemia de membro, sendo leve em 16 casos (47%) e grave nos outros 18 (53%). Nenhum paciente estava com gangrena à admissão.

O tempo de isquemia entre o início do quadro e o momento da liberação do fluxo arterial está representado na tabela IH, sendo o intervalo mínimo de 2 horas e o máximo de 36 horas.

Com relação aos aspectos terapêuticos o acesso cirúrgico foi o braquial em todos os pacientes, todos sob anestesia local e embolectomia clássica com catéter de Fogarty.

Trê s pacientes apresentaram-se em condições clínicas graves , o primeiro com insuficiência cardíaca descompensada, necessitando de cuidados intensivos, o segundo com início da i squemia do membro menos de 24 horas após a instalação de acidente vas cular cerebral e o último com parada cárdio-respiratória devidQ a infarto agudo do miocárdio.

Em 32 casos instituiu-se o tratamento cirúrgico de urgência. Empregou-se anestesia local por infiltração de lidocaína ou bloqueio do membro. Em todos os casos operados foi abordada a artéria braquial na sua porção distaI, com extensão até a sua bifurcação quando necessário o acesso à origem das artérias radial e uInar. Todas as embolectomias foram realizadas com catéter de Fogarty. Em um caso foi feita também a construção de fistula artériovenosa rádio-cefálica distaI com o o~ietivo de aumentar o fluxo proximalpela dimi-

Paclenles n = 32 Nível de obslruçao ............ N2 .......•........ % AxIlar .................................... 5 ....... c ••• •• ••• 15 Braqt.ial ............................... 21 ............... 62 Radial e Ulnar ...................... 8 ................ 23

Tabela 11: Dlslrlbulçao segundo o nível de obslruçao

nuição da resistência periférica, uma vez que o leito arterial apresentava-se aparentemente comprometido.

Uma paciente foi tratada clinica~ente. Uma paciente desenvolveu síndrome

compartimental, sendo então realizada fasciotomia em membro superior por incisão longitudinal extensa no compartimento flexor, tendo sido prolongada através do ligamento carpeano até dentro da mão14

Em nenhum caso foi realizada arteriografia.

Dois pacientes faleceram, um por complicações de necrose intestinal maciça decorrente de embolia de artéria mesentérica superior com rápida evolução para sepsis e óbito. O outro faleceu devido a IAM agudo extenso antes de ser operado.

Dentre os 32 membros operados, 29 foram bem sucedidos quanto à restituição dos batimentos arteriais e perfusão sanguínea do membro após a primeira cirurgia. Nos 3 casos restantes, houve trombose pós-operatória, sendo necessária reoperação logo nas primeiras 24 horas. Obteve-se sucesso nos 3 episódios com reoperação e trombectomia com catéter de Fogarty. Em um caso, na reoperação, foi construída uma fístula artério-venosa rádio-cefálica, no intuito de se aumentar o fluxo arterial proximal devido a doença arterial proximal e distaI, que foi a provável 'causa da trombose após a primeira cirurgia.

Um paciente apresentou infarto agudo do miocárdio no pós-operatório imediato. Necessitou internação prolongada, mas teve boa evolução.

Uma paciente foi tratada sem cirurgia, com boa evolução. Era uma paciente de 85 anos, portadora de fibrilação atrial

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Nelson Wolosker e cols.

Paclenles n = 32 Tempo de Isquemla ........... N2 ............ ... % O a 6 horas ......................... 10 ............... 32 6 a 12 horas ........................ 13 ............... 40 mais de 12 horas ................. 9 ................ 28

Tabela 111: Dlslrlbulçao segundo lempo de Isquemla

crômca e insuficiência cardíaca congestiva, com dor fraca e isquemia leve do membro superior direito , que se iniciou duas horas antes do atendimento. Foi tratada com aquecimento do membro, vasodilatador endovenoso e analgesia. Houve desaparecimento dos sintomas e obtenção de perfusão normal da extremidade em cerca de 8 horas.

Em nenhum caso observou-se alterações metabólicas que comprometessem o estado geral do paciente e que pudessem ser relacionadas à reperfusão do membro superior isquêmico.

Todos os pacientes receberam anticoagulantes após a cirurgia, visando a prevenção da formação de novos trombos. A reembolização ocorreu em uma de nossas pacientes por duas vezes, mesmo na vigência de anticoagulação oral adequada, tendo ela sido ~eoperada com sucesso.

A embolia arterial é uma manifestação clínica muito frequente 1

.n.17

, correspondendo à segunda maior causa de obstrução arterial aguda de membro superior19

. Neste estudo, 86% dos casos tinham certamente como fonte embolígena o coração.

A distribuição equitati va entre os sexos, a variação de idade (entre 38 e 84 anos de idade) e o acometimento preferencial do membro superior direito, com 20 episódios (58,8 %), foi compatível com a encontrada na literatura12

O diagnóstico clínico de embolia costuma não trazer dificuldades, principalmente quando algum fator causal está evidente. Em todos os nossos casos, especialmente quando a doença cardíaca era presente, pudemos supor que a origem embólica não estava relacionada à árvore arterial do membro, autorizando


a não realização de arteriografia, o que provocaria uma maior demora para que se encaminhasse o paciente para a cirurgia, além das complicações decorrentes do exame. Em casos de dúvida diagnóstica é necessária a arteriografia para que a correção cirúrgica adequada seja instituída.

Na maioria dos casos (86%) havia alguma alteração cardíaca que pudesse justificar a origem do êmbolo18 Outras causas menos frequentes de embolia para membro superior, como aneurismas ou placas embolizantes, não foram encontrados na nossa casuística l 9 . Os cinco casos (16%) de origem não reconhecida coincidem com a maioria das estatísticas 13

A embolia em membro superior apresentou-se em 53 % da nossa casuística sob a forma de isquemia grave, podendo levar a lesões irreversíveis para o membro quando não tratado em tempo.

A taxa de mortalidade em di versas séries varia entre 9 e 21 %11, geralmente causada por doença cardíacaS, com mortalidade duas vezes maior no s indivíduos com mais de 60 anos D Na nossa casuística, o índice foi de 6,2 %, sendo os pacientes de mais de 60 anos.

O tratamento clínico, com uma anticoagulação adequada em pacientes com isquemia leve, pode ser. conduta justificável em situações clínicas graves, em que o membro superior não esteja em

risco, no que pese o risco de claudicação de membro superior. Uma paciente com isquemia leve e condições clínicas pouco favoráveis, foi tratada clinicamente, com bom resultado.

A embolectomia por exploração cirúrgica já era preconizada como tratamento' de escolha 1

•17 mesmo antes da

utilização rotineira do catéter preconizado por Fogarty6 em 1963. A simplificação técnica introduzida pelo método e a possibilidade de utilização de anestesia local para o acesso à bifurcação da artéria braquial permitiram maior liberalidade na indicação da CIrurgia.

Os paCIentes submetidos ao tratamento cirúrgico apresentaram bons resultados, mesmo nos 3 casos em que foi necessária reoperação. Não houve nenhuma amputação de membro ou gangrenas digitais. Os resultados foram adequados em todos os grupos, independentemente de tempo ou grau de IsquernIa.

Devido à presença de circulação colateral abundante no membro superior, o grau de isquemia é menor do que no no membro inferior. Nesta série de pacientes, a indicação cirúrgica foi a presença de embolia em pacientes com o membro superior sem alterações tróf1cas irreversíveis, não se levando em consideração o tempo e o grau da isquemia.

Não se confirmou o conceito de que


os melhores resultados ocorreriam em indivíduos com menor tempo de isquemias.9•18

Não houve alterações metabólicas decorrentes da reperfusão, mesmo em membros com isquemia grave. Estas alterações são comuns, e muitas vezes graves, após obstruções arteriais agudas em membros inferiores ), porém pro vavelmente a menor massa muscular do membro superior em relação ao inferior faz com que a liberação de metabólitos indesejáveis ocorra em menor quantidade.

Independentemente da fonte embolígena ser identificada, a anticoagulação por períodos prolongados é recomendada para prevenir-se embolias recorrentes4,9 Em um caso, apesar desta conduta ter sido corretamente adotada, houve a recorrência do quadro em duas oportunidades.

Em casos de embolia de membro superior, apresentando-se o paciente em

boas condições clínicas e com o membro superior sem necrose instalada, vale a pena a realização da embolectomia com

catéter de Fogarty, devido aos bons resultados quanto à manutenção do membro e batimentos arteriais, além de baixos índices de complicações derivadas

do procedimento cirúrgico.

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~11~h~rJâ1

UPPER LlMB ARTERIAL EMBOLlSM

Upper limb arterial embolism represents 16 to 32% of ali peripheral embolic arterial occlusions. The authors have analysed 34 cases of upper limb arterial embolism, treated from Jan uary 1991 to December 1993.

The age of the patients ranged from 38 to 84 years (median = 62 years) . Fifteen patients were male and 17 were female. The etiology of the embolus was almost always defined, the most common cause being atrial

1. Baird RJ & Lajos TZ: Emboli to the ann. Ann Surg 160: 905, 1964.

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3. Carvalho HJ, Figueiredo MAM,

fibrillation (81 %). The brachial artery was the most common site of occlusion . Ali patients presented with limb ischemia, that was mild in 16 cases (47%), and severe in 18 cases (53%) . No patient presented with gangrene. The majority of patients had a ischemic period (from onset of .symptoms to flow restoration) ranging from 6 to 12 hours (40%) .

One patient was treated medically. Ali the others underwent arterial embolectomy with the Fogàrty catheter. Fasciotorny was performed in a patient who developed. compartmental syndrome. Two patients died in the immediate postoperative period: ane of mesenteric embolism, the other of ,.lo' .1 --. \ • '. §

Bessa JCA, Tannús Filho .IM: Tratamento cirúrgico nas embolias arteriais agudas e tardias das extremidades. Revisão de 29 casos. RevBrasCir76: 151-154, 1986.

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myocardial infarction . Distai pulses were restored in ali patients. Three patients developed postoperative occlusion and were reoperated successfully. No patiente lost a limb. Serious metabolic alterations that could be ascribed to reperfusion of the ischemic limb were not seen.

We conclude that, in patients in good clinicai condition with upper limb embolism without tissue necrosis , it is worthwhile to pertorm Fogarty catheter . embolectomy, for its good results, with pulse restoration , limb preservation, and low complication rate.

Keywords: Braquial artery, Vascular Surgery, Embolectomy.

' -, '.... (. .:..- _. "

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embolia de membros superiores

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