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OU

CUNEIFORMES, CONSIDERADAS DEBAIXO DO PONTO DE VISTA

DA COTISA DA SUA G-HATIDADE

- DA SUA THERAPEUTIGA.

APRESENTADA

A!

PARà SER DEFENDIDA PELO AUIMNO

ANACLETO CARNEIRO DA ROCHA. •

PORTO TYPOGRAPHY DE D. ANTONIO MOLDES,

Praça da Batalha JV.'° 430. 1865.

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DO maw JBEIBSCT®®

O Ei.»" Snr. Conselheiro D.* Francisco d'Assis Sousa Vaz, Lente Jubilado.

SB@1Í?ÃI1M®Í

O lll.roo'Snr. Agostinho Antonio do Souto.

LENTES PROPRIETÁRIOS.

Os Hl.m05 e Ex.mos Snr."

i.• CADEIHA—Anatomia Descriptiva e Geral.. Luiz Pereira da Fonseca. ^ ^ 7 ^ *, 2_« „ Phvsiologia José d'Andrade Gramaxo. 3*.t , —Historia Natural dos Medicamen-

tos e Materia Medica João Xavier d Oliveira Barrç | , i » —Pathologia Geral, Pathologia ex­

terna e Therapeutica externa... Antonio Ferreira Braga. 5.» » —Operações Cirúrgicas e Appare-

lhos com Fracturas, Hernias e Luxações Caetano Pinto d Azevedo.

6.» » —Partos, moléstias das mulheres de parto dos recem-nascidos... Manoel Maria da Costa Leite.

7.t , —Pathologia interna. Therapeuti­ca e Historia Medica Francisco Velloso da Cruz.

8.1 » —Clinica Medica A. Ferreira de Macedo Pinto. 9.1 , —Clinica Cirúrgica • A. Bernardino d'Almeida.

40* » —Anatomia Pathologica. Deformi­dades e Aneurismas J." Alves Moreira de Barros.

11.* » —Medicina Legal, Hygiene Privada e Publica, e Toxicologia Geral.. J. F. Ayres de G. Osório. ^^H-

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Lentes substitutos

SECÇÃO MEDICA... fD-r J o s é C a r ' ° s Lopes Junior. ( Pedro Augusto Dias.

SECÇÃO CIRÚRGICA. í A S o s t i n h o A«tonio do Souto 'IJoão Pereira Dias Lebre.

Lentes demonstradores SECÇÃO MEDICA... =>Vago.

SECÇÃO CIRÚRGICA — Miguel Augusto Cesar d'Andrade

A Escok não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação, e enunciadas nas proposições.

( Regulamento da Escola de 23 d'Abri! de 1840 —Art.» .155).

MEMORIA DE MEU

PAI

4 minha Mat,

A meus Irmãos.

Aos meus Condiscípulos.

OFF. DEDICO E CONSAGRO

C. da Rocha.

AO MEU PRESIDEINTE.

A MEUS MESTRES

O. D. e O.

M. A. Carneiro da Rocha.

Ao Illustrado JURY

4 importância da psychologia no campo medico — tal era o ponto me tinha desenvolvido para esta prova final mas a Lei, pelabocca do Illustrado Conselho, tmhlisou-me estefructo de 'longas vigílias e d'aturado estudo.

Nesta conjunctura solemne, e nesta posição melindrosa em nue a minha intelligencia a pár com a escassez do tempo reage 'contra os meus desejos, eu não posso apresentar-vos um traba­lho digno das vossa saãs prelecções.

Desculpai, por tanto, Senhores, a aridez do meu trabalho, e aceitai o sincero reconhecimento do

vosso discípulo

M. C. Carneiro da Rocha.

INTRODUCCÁO.

questão da opportunidade da amputação, ou das tentativas de conservação nas fracturas ósseas, não é nova. Desde às Memorias da antiga Academia de Cirurgia até hoje, muitas paginas se tem escripto acerca deste as­sumpto, muitas opiniões contradictorias se tem emittido, e, com tudo, pouco mais adiantados estamos hoje. Toda­via devemos confessar, que a indecisão que ainda reina nes­te ponto da sciencia, é a origem de uma das pungentes in­quietações que podem assaltar o facultativo inexperiente, quando, ao deixar os bancos das aulas aonde mais estudou a letra que o espirito desta discussão, se acha de repente só e sem guia, em presença d'um caso em que a vida do seu doente depende muitas vezes da sua decisão.

Pelo fim do ultimo século, e no começo deste, os mais celebres cirurgiões francezes, e muito principalmente os ci­rurgiões militares, pronunciavam-se d'um medo inequívo­co em favor da amputação immediata nas fracturas, ainda mesmo que pouco complicadas. Depois das grandes guer­ras do primeiro Império francez appareceu a reacção: ten-tou-se de melhor vontade, e mais vezes, a conservação; mas

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nestes últimos annos, e particularmente depois do fim da guerra da Crimea, alguns cirurgiões tem posto em duvida a superioridade desta conservação, e nova oscillação parece dar-se a este respeito.

De certo estas íluctuações são devidas a que destas três gerações de cirurgiões de que acabo de fallar, duas assisti­ram a grandes guerras e tiveram mais especialmente era vista as feridas por armas de fogo, em quanto que a terceira teve mais particularmente de tratar casos de traumatismo accidental. Não se pode negar que esta particularidade foi a causa da variação de opinião; mais seria esta a única ? Não. O meio em que elles se acharam, os meios de soccor-ro, de curativos e de transporte de que dispunham, são ra­zões ainda mais importantes.

A constituição dos indivíduos, seu estado moral, que sei eu? mil outras condições podiam também ser invocadas para aqui. O que é certo, é que houve estas grandes flu­ctuações, que, quando se lança mão d'um auctor que se oc­cupa d'um'ponto particular de pratica, se recebe um con­selho therapeutico différente segundo a data da obra, que, quando sé consultam os tratados geraes, se encontra pró e Contra a amputação ou a conservação, uma longa exposição de razões secundarias, pouco concludentes, e ao cabo da lei­tura d'ellas, fica-se na mesma incerteza, se não em maior indecisão. Por isso, repito o que disse ha pouco; esta pun­gente indecisão do facultativo inexperiente, que se vê de subito abandonado de todos ao leito do seu primeiro ferido, é devida, quando se estabelece a questão do tratamento, aos dous campos igualmente imponentes pela auctoridade, pe­lo numero e pelos resultados, aconselharem, cada um do seu lado, um meio therapeutico radicalmente opposto ao que prescreve o outro.

Hei de achar-me como todos nestes momentos su­premos, talvez logo, amanhã, inteiramente no principio da minha vida clinica, affastado d'um mestre ou d'um collega que seriam conselheiros preciosos nestas cruéis hesitações.

- \'i -

E' por isso, que eu escolho um ponto afférente a esta ques­tão. Occupo-me da opportunidade da amputação imme-diata ou da conservação n'uni.caso particular de traumatis­mo ósseo ; as fracturas em V de Gosselin, ou as fracturas cunéiformes de Larrey. oo

Quando me achar, assim como acabo de dizer, nesses momentos em que a inspiração se sente insuficiente, em que a experiência dos livros é a ancora de esperança do la-cultativo que começa, eu irei em procura da obra que pos­sa tirar-me do embaraço, do auctor que houver feito esse código operatório, se assim me posso exprimir, de que te­nho tanta necessidade. E não tardarei em reconhecer que o precisado livro ainda não existe. Bem sei que, compene-trando-se do espirito que dictou os grandes trabalhos sobre esta materia, esse código é inutil; mas que de tempo a con-saarar-lhe! que de hesitações antes de chegar a uma opi­nião bem assente, e por ventura esta opinião terá existido antes d'uma longa pratica, isto é, antes d uma longa expe­riência? Creio que não. O melhor código e a experiência pessoal, é verdade. Mas semelhante formula não sera a con­fissão d'uma pobreza radical da sciencia acerca deste ponto t ecom tudo os factos, as observações, os exemplos nao se contam por unidades, mas por centenas, nesta questão dos casos de amputação. . „

Penso que estas opiniões tão différentes, esta hesitação tão constante que se encontra em todas as obras que teem por assumpto os casos d'amputaçao, teem uma razão de ser estranha á dificuldade da questão, difficil por si mesma, e parece-me que esta razão prende com a vaga especificação das diversas cathegorias de lesões. Tem acontecido com a amputação quasi o mesmo que com o desbndamento nas feridas 'por armas de fogo. Este foi preconisado a princi­pio para depois ser condemnado. e para, infam, volver a ser Sábado, e sempre o fluxo e refluxo das opiniões, semelhan­tes ao mar agitado, vai arrebatando as primeiras balizas que os chefes do movimento acabavam de levantar.

— M —

Para responder á necessidade das indicações precisas da amputação ou dá» conservação é que os práticos da epo­chs actual tem etnprehendido trabalhos especiaes. Toma-se um ponto particular do quadro nosologico, procura-se estudal-o com cuidado, minuciosamente, e procura-se, res-tringindo-lhe o alcance, fazel-o mais completo e feliz do que o tem sido até então. Esta maneira de dividir o traba­lho será fecunda em bons resultados, porque quando exis­tir uma serie completa de monographias neste sentido, um espirito synthetico virá reunil-as, discutil-as, condensal-as, e este código cirúrgico, permitta-se-me mais uma vez a ex­pressão, existirá claro e felizmente formulado.

Neste mundo cada um cava a sua vinha como pode e sabe. A's grandes intelligencias, aos mestres, incumbe im­primir o seu cunho de grandeza á obra que elles fazem ou fizeram depressa e bem: aos somenos cumpre mostrar pela applicação, pela boa vontade que fazem o que devem, por­que fazem o que podem.

Exemplificarei para melhor fazer comprehender o meu pensamento e para prevenir qualquer falsa interpretação. Por muito tempo disseram uns: == Deve tentar-se a desarti­culação coxo-femural primitiva, outros sustentam ao mes­mo tempo que ella deve ser abandonada. J. Roux soccor-rendo-se a certos e determinados argumentos = estabeleceu qiïe a desarticulação coxo-femural primitiva devia ser aban­donada, e que a desarticulação secundaria devia ser prefe­rida attendendo neste ponto as razões que julgou de sum-ma valia.

Imitando J. Iloux, não que me passe um só momento pelo espirito a idêa de entrar em comparação com seme­lhante auctoridade, rnas para indicar o trilho que me pro­ponho seguir, direi: as fracturas em V, elevem agrupar-se em duas categorias, segundo são ou não complicadas de feridas.

Na primeira categoria é de rigor a amputação imme-diata, na segunda a conservação deve ser a regra. Como

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se vê, fica deslocada a questão da opportunidade da ampu­tação ou da conservação. Até agora tem-se dito, parece-me, d'um modo geral; é preciso amputar, é preciso con­servar. Hoje para ser exacto é necessário restringir e espe­cificar as categorias dos casos em que se deve conservar e as d'aquelles em que se deve amputar.

Limitada assim a questão que me proponho desenvol­ver vou \.° demonstrar que a arthrite traumatical a causa dos accidentes das fracturas em V; 2.° estabelecer adeduc-ção therapeutica que se deve tirar desta proposição.

FiUffllttS I ï i «PRIS, CONSIDERADAS DEBAIXO DO PONTO DE VISTA DA CAUSA

DA SUA GRAVIDADE E DA SUA THERAPEUTICA.

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I N AO é intenção minha fazer uma historia das fra­cturas da perna; este assumpto de cirurgia prática aeha­se exposto nos auctores clássicos melhor do que eu o poderia fazer. Nestes, ao lado das fracturas simultâneas dos dois ossos, estão as fracturas da tibia e do peroneo estudadas e descriptas separadamente; além de que conhecem­se as me­morias de Dupuytren e de Maison neuve, e o interessante escripto de Malgaigne acerca das fracturas do peroneo. Hoje até as differences que dizem respeito á sede das fractu­ras da perna, se encontram mensionadas e descriptas á par­te : é deste modo que Malgaigne, no seu Tratado das fra­cturas, nos descreve, em paragraphos especiaes, as fractu­ras sub­malleolares e as fracturas malleolas.

Cada uma das variedades—completa, incompleta, transversal, dentada, obliqua e comminutiva, — tem tam­bém sua descripção e seus preceitos particulares.

Parece pois que nada ha a dizer acerca deste assum­pto; e com tudo não é assim. Em 4855 chamou Gosselin

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a attenção da sciencia para uma forma particular de fractu­ras dos membros, que elle denominou em V, ou cunéifor­me, e que tão bem distinguiu das espyroides de Gerdy, e das dentadas de Malgaigne.

« Trata-se, dizia Gosselin, d'uma solução de continui­dade da tibia, na qual a fractura nem é transversal, nem dentada, nem obliqua, como acontece no maior numero dos casos, mas que apresenta uma direcção um pouco trans­versal para trás, depois muito oblíqua para diante, e dispos­ta de sorte que os fragamentos superior e inferior vistos de diante apresentam ambos na face interna um V com o vér­tice voltado para baixo (fig. K e"2 A). O V do fragmento superior é cheio, o do inferior é aberto. Os dous ramos deste ultimo, que podem ser de comprimento igual ou des­igual, interceptam um espaço em forma de forquilha, por traz do qual se apercebe o canal medullar, ou antes a subs­tancia esponjosa. »

Esta variedade approxima-se muito das fracturas pon­tudas de Gerdy, e das fracturas dentadas, cuja frequência e importância tão bem demonstradas, foram por Malgaigne. Mas, sendo essa forma de fracturas quer uma variedade das fracturas pontudas quer das fracturas dentadas, nas quaes dous dentes principaes estão dispostos de modo a formar um V, não é menos importante notar que esta disposição favorece singularmente a producção das fendas, e a pene­tração d'um dos fragmentos no outro. Direi ainda com Gosselin: « E' verosímil que a fractura toma esta singular direcção (em V) em consequência d'uma cohesão e d'uma resistência especiaes, sem que se possa dizer em que sentido actuou a causa vulnerante para a produzir. Operada a so­lução de continuidade em V, facilmente se comprehende que, se ha uma flexão forçada do pé, ou se intervém uma inergica contracção muscular, o fragmento inferior pode ir comprimir pelo seu contorno ou pela sua parte central, o vértice do V superior; se é o contorno que comprime, pro-duz-se uma fenda ou uma fractura longitudinal; que pode

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— ÍS — estender-se alem da primeira lesão; se é a parte central, ha esmagadura do tecido esponjoso e quebradura do tecido compacto, em virtude da penetração, cujo mechanismo e effeitos se ajuntam aos da causa directa ou indirecta que começou a ferida. »

A fractura em V será por tanto uma condição favorável á producção das fendas, sobre tudo das que se dirigem pa­ra as articulações, facilitando ao mesmo tempo a esmagadu­ra do tecido esponjoso e a laceração do tecido medullar.

Gosselin maravilhado dos terríveis accidentes que a-presentam estas fracturas quando a pelle, do membro é la­cerada pela extremidade dos fragmentos ósseos e que o ar communica com o foco da solução de continuidade óssea, estudou-as com cuidado, e nas suas lições clinicas, repro­duzidas pela imprensa medica, s( Gazeta dos Hospitaes 1855, p. 218) apresentou a historia dessa variedade de fracturas.

Comparando os accidentes das fracturas em V com os que sobrevem depois da amputação ; ou ás feridas ósseas produzidas por armas de fogo, depois os symptomas obser­vados em todas as feridas com as que acompanham a fe­bre typhoide; os accesses perniciosos ou as feridas^envene-nadas de qualquer sorte, chegou elle, pelo raciocinio e ana­logia, á seguinte conclusão: que os accidentes e a morte nas fracturas em V da tibia, são devidos a uma intoxicação por matérias orgânicas pútridas.

Averiguando a origem e.a natureza do agente toxico chegou ainda, por comparação, a esta opinião: que de certo os ossos fornecem o elemento cuja decomposição ou altera­ção dá logará materia toxica, e que este elemento é a sub­stancia medullar. Segundo elle, nas fracturas em V, pelo mechanismo da penetração do fragmento superior no infe­rior, ou pela violenta pressão que, no momento da torsão, é exercida pelo primeiro sobre o segundo, a substancia me­dullar seria mais pizada e por conseguinte mais disposta a alterar-se consecutivamente do que nas fracturas transver-saes e obliquas.

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Boinet, o nosso cónlpatriota Giraldes e outros repelli-ram a idêa desta intoxicação pútrida, achando a explicação,

Suasi sufficiente, dós accidentes: una na forma particular a ferida, outro n'uma predisposição individual; mas reco­

nhecendo todos que ha um quid ignotum cuja natureza ainda não está bem demonstrada.

A -15 de Março de 1864, n'uma memoria apresentada á Academia de medicina de Paris, dizia um de seus mem­bros: « Penso q)ue esta insólita gravidade das fracturas cu­néiformes oii em V não deve ser hoje um problema impe­netrável, porque a arthrite traumatica, só, dá perfeitamen­te conta delia, e é a esta arthrite traumatica que se deve at-tribuil-a. »

Este ultimo ponto de doutrina, parece-me mais con­vincente do que o de Boinét e o de Geraldes, sem com tudo despresar inteiramente a predisposição individual, que en­tra com muito em todos os estados mórbidos.

Nas fracturas em V da extremidade inferior da perna, a articulação é lacerada e esta laceração é a causa dos gra­ves accidentes, quasi sempre mortaes, que complicam esta Variedade de fracturas. Eu vou procurar demonstral-o ser-vindo-me para isso de factos, de preferencia ao raciocínio, e principiarei por :

PROVAS ANATÓMICAS.

Na observação communicada por Chassaignac á Socie­dade de Cirurgia ( Bulletin de la Société de Chirurgie pag. 259 e 2G0) acham-se as circumstancias seguintes: « Derra­mamento purulento e sanguinolento na articulação tibio-tarsica direita (perna fracturada).

Da extremidade inferior do V que forma a superficie desta fractura, parte uma fenda que se dirige immediata-mente para trás, atravessa em espyral a face posterior do osso e vai até ao meio da cavidade triangular da tibia que se articula com o peroneo. D'aqui esta fenda dirige-se para a superficie articular da tibia que corresponde ao astragalo,

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divide a cartilagem de incrustação, e segue depois para o bordo posterior do malleolo interno. »

Nas observações deGosselin, citadas naThese deBourcy (25 de Junho de -1855), encontram-se provas não menos peremptórias.

Na primeira, vêem-se lesões inteiramente semelhantes ás de Chassaignac.

Isto é, «.... no fragmento inferior, e ao nivel da sua face interna, um V reentrante, do vértice do qual parte um a fenda que costea a face interna depois a posterior do osso, e que penetra na articulação.

« Na segunda.... o fragmento superior da tibia offer rece a mesma forma, e oV. reentrante que elle representa tinha penetrado no fragmento inferior fazendo-o quebra-em grande numero de fragmentos até á articulação tibio-tarsica. »

N'outro caso de fractura em V, que Gosselin cita nos Boletins da Sociedade de Cirurgia, encontram-se ainda ter­mos que não permittem falsa interpretação.

« Do lado do fragmento superior, vê-se uma fractura comminutiva com doze ou quinze esquirolas, das quaes o maior numero é formado á custa do tecido esponjoso, e com divisão vertical das tuberosidades da tibia, d'onde porem penetração da fractura na articulação do joelho. »

Na fractura do femur observada por Lizé, acha-se ain­da uma prova irrecusável...» Esta fractura apresenta uma dupla complicação: d'uma parte o fragmento superior, ter­minado em ponta, sahia a través das carnes na parte ante­rior da coixa; d'outra os dous condyles femuraes moviam-se um sobre o outro, o que indicava uma fractura vertical que penetrava na articulação. »

Na observação publicada por Prud'homme, (Gazette des hôpitaux, 4 864, p. 190: « Tecido cellular da face interna infiltrado de pus á altura da fractura tibial. Vastas placas gangrenosas nas partes anterior e posterior da perna, mas que não excedem o tecido cellular sub-cutaneo. A tibia é

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fracturada em V duplo; o vértice do V inferior está 5 centí­metros acima do bordo posterior do malléolo interno; a ex­tremidade do V superior está a 4 5 centímetros do bordo externo. Os dous vertices dos VV occupam os bordos in­terno e externo, e reunem-se por um traço espyroide ante­rior; o traço posterior é rectilíneo. O vértice do V inferior apresenta uma esquírola quadrillatera e losangica de 3 cen­tímetros no maior diâmetro. Deste mesmo angulo inferior parte uma fenda, que continua a espyra acima mencionada, evai penetrar na articulação tibio-tarsica, onde se continua em angulo recto até ao meio do bordo articular posterior.

« A fractura do peroneo, também em V duplo, existe 10 centímetros mais acima que a da tibia. No peroneo os dous VV são concêntricos, em quanto que na tibia são op-postos pela base. Dos dous ângulos dos VV peroneannos parte uma fractura rectilínea.

Os fragmentos da tíbia são desnudados, sobrepostos um no outro e circumdados por um magma putredinoso. A ar­ticulação tibio-tarsianna estava cheia de sangue escuro e não tardaria a suppurar.

A dissecção dos troncos arteriaes prova a integridade absoluta das tibiaes anterior, posterior e peronianna, que não continham nenhum coalho. Finalmente, no pus que cercava os fragmentos tibiaes viam-se gotinhas oleosas.

No catálogo do Museu Dupuytren, citado por Houel no seu Manual d'Anatomia pathologica , encontram-se provas mui" numerosas e bem evidentes da lesão articular nas fra­cturas em V, não somente na tibia, mas ainda n'outras fra­cturas com esta mesma forma e nomeadamente nas fractu­ras do femur.

O mais notável destas fracturas não é a forma em V, nem a direcção constante do vértice deste para a face inter­na do osso, mas a fenda [fig. \ e 2 C.) que acompanha a to­rcias, e que, partindo do vértice do V superior da solução de continuidade é dirigindo-se obliquamente por uma linha espyroide, até á articulação peroneo-tibial, penetra na arti-

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culaçao tibio-tarsianna e sobe pela face posterior do osso de maneira a formar alli ainda um V;i com a base voltada para o pé. (fig. \ e 2 B.)

A fenda (fig. \ e 2 C. ) que acabamos de seguir na sua marcha procede evidentemente de cima para baixo. Dir-se-ia que, neste caso, a força fracturante cessou antes que a fenda tivesse o tempo preciso para desenhar completamen­te o segundo V.

Pelo facto da disposição da fenda, existe sempre nas fracturas em V uma esquirola triangular, tão notável, que,, pela sua mobilidade, impede a perfeita coaptaçao dos frag­mentos, e converte-se em causa determinante, se assim me posso exprimir, da arthrite. Esta esquirola é a que fica comprehendida pelo V cuja base se acha voltada para o pé. (fig. \ e 2. B.)

Finalmente, esta disposição tão curiosa da solução de continuidade óssea parece indicar que a fractura em V se produz quando a força fracturante actua sobre a perna em quanto que a tibia está fixa pelas duas extremidades, tibio-tarsianna e tibia-femural ; é o que succède por exemplo, quando se cahe n'uma posição tal que a articulação tibio-tarsianna bate no solo, pelo lado interno; os ligamentos do joelho retém a extremidade externa da tibia, e o osso cede então pela parte mais fraca, em quanto que o peroneo, mais flexível, algumas vezes não se fractura.

Para me servir das mesmas expressões que o Bulletin de la Société de Cirurgie emprega referindo a communicação de Gosselin, direi: «Não se carece d'examinar por muito tempo estas peças para admittir que, em virtude da direc­ção inteiramente especial do fragmento superior, este po­de, obrando sobre o inferior á maneira d'uma cunha, ra-chal-o e produzir fendas ou fracturas comminutivas que se estendam além do ponto de partida e vão até â articulação».

Depois de taes affirmações, será necessário ajuntar que, n'uni caso de fractura em V do terço inferior da perna es­querda, observado por Pichorel, no hospício do Havre, caso

t

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no qual os ensaios de conservação foram seguidos de acci­dentes tão graves, que se careceu recorrer á amputação, pro-vou-se irrefutavelmente a penetração da fenda óssea na ar­ticulação tibio-tarsianria? Ainda mais;achou-se uma fen­da do astragalo, como se a potencia fracturante não tivesse terminado à sua acção na mesma articulação.

O primeiro ponto da minha proposição parece-me fi­car bem demonstrado: nas fracturas em Vda parte inferior da perna para as quaes Gosselin chamou a attenção a arti­culação tibio-tarsianna ë lacerada.

PROVAS TIRADAS DA IDADE DO INDIVIDUO.

Todas as observações de fracturas em V da tibia, que a sciencia possue, dizem respeito a adultos. Guersaut, n'um trabalho inserido no Bulletin général de Thérapeutique no anno de 1865, declara que nunca observou esta lesão nas crianças. Eu não encontrei um exemplo nos tratados de cirurgia que consultei, e sobre tudo nas diversas observa­ções de fracturas complicadas nas crianças; por este motivo creio poder dizer que nunca se observarão nesta idade.

Por pouco que se medite sobre este ponto, facilmente se comprehende que, como nas fracturas em V ha sempre prolongação da fenda óssea até á articulação, nas crianças não se pode dar, porque nesta idade o corpo do osso está separado das suas extremidades. Esta continuidade, que é o apanágio característico de cada peça do esqueleto na ida­de adulta, não existe na infância. Se lançarmos em parti­cular os olhos para a parte inferior da perna da criança, ve­mos a superficie articular inferior da tibia lançada como uma rodella entre o osso da perna e a articulação libio-tar-sianna; ha pois já physiologicamente uma solução de con­tinuidade horisontal, e se a perna da criança se fracturada fenda, que no adulto vai até á articulação, encontra preci­samente a soldadura que separa o corpo do osso (diaphyse) da sua extremidade ( epiphyse ) e susta-se ai li. A força fra-

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cturantô mudando então de direcção, em virtude de leis mechanicas tão conhecidas, que desnecessário é apontal-as, faz com que em lugar de uma fractura cunéiforme, a cri­ança apresente uma fractura complicada de desunião da epiphyse.

Depois destas naturalmente se apresentam as = PROVAS COLHIDAS DOS ACCIDENTES QUE ACOMPANHAM

AS FRACTURAS EM V .

Ao trabalho de Gosselin devo eu à idêa que hoje for­mulo; por isso nada mais tenho do que lembrar a memoria do sábio professor ao espirito d'aquelles a quem pode in­teressar o assumpto desta these. Neste escripto encontra-se ( Mémoires de la Société de chirurgie, 4865,), a exposi­ção de uma serie de accidentes nos quaes se reconhece á primeira vista a arthrite traumatica. « Os doentes morre­ram uns no fim d'alguns dias, outros um pouco mais tar­de. Os primeiros foram tomados de calefrios e d'uma fe­bre grave com delirio e côr ictérica da pelle ao cabo de vinte e quatro a quarenta e oito horas, e morreram pouco mais ou menos quinze horas depois. Os segundos só se tornaram gravemente doentes oito, dez e quinze dias de­pois do accidente ; foram acomettidos por uma febre aná­loga á precedente, mas que se prolongou mais e apresen­tou os caracteres da infecção purulenta...»

Ainda aqui me aproveitarei da observação de Fournier, de que já me servi quando adduzi as provas anatómicas. Diz elle : « Depois de alguns dias passados sem accidentes, appareceram calefrios frequentes; accidentes febris inten­sos, e dores diffusas na perna e pé. Em seguida côr icté­rica, calefrios cada vez mais frequentes, febre vivíssima, delirio, coma, morte depois de todos os accidentes da in­fecção purulenta. — Autopsia : Numerosos abscessos me­tastatic^ nos pulmões, um só no fígado. As veias dorsaes

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do pé direito formam uma rede de cordões duros e cylin­dricos contendo coalhos. A saphena interna na parte in­ferior contém verdadeiro pus phlegmonoso n'uma altura de dez a quinze centímetros. Esta coliecção é limitada em cima por coalhos... derramamento purulento na articula­ção do joelho direito, derramamento purulento e sangui­nolento na articulação tibio­tarsianna direita.

Muitas outras observações semelhantes a está poderia eu apontar aqui, porem julgo­o ocioso. Na que ahi fica, como em todas as demais, veem­se accidentes nos quaes não pode recusar­se admittir a possibilidade da arthrite trauma­tica.

O que eu disse precedentemente analysando a forma geral das esquirolas e a direcção dos traços da fractura apoia ainda a minha opinião sobre a existência da arthrite trau­matica. Sou tanto mais levado a crer que esta arthrite é a consequência das fracturas em V, quanto eu vejo a articu­lação communicar com pontos afastados da diaphyse do os­so, com o canal medullar.

São estas vastas superficies ósseas postas a nú, esta grande extensão da fenda, esta esquirola triangular móbil que, creio eu, dão ás fracturas em V uma gravidade maior do que a, já considerável, das fracturas articulares em geral.

Dizer que estas disposições anatomo­pathologicas das fracturas em V vão sempre, e em todos os casos, provocar uma arthrite igualmente terrivél, séria inexactidão insusten­tável. Que diferença de prognostico não deve dar­nos a questão da penetração ou dá não penetração do ár no foco da fractura e na articulação amplamente lacerada ?

Dizer que nas fracturas em V nuiica se observaram se não os accidentes da arthrite traumatica, seria também um exclusivismo absoluto; que se tem observado a phlébite, a reabsorpção pútrida, &c. longe estou eu de o negar. Mas estes accidentes não serão então phenomenos secundários, accidentes da mesma arthrite traumatica? ■

Eu creio que se pode dizer que, na maioria dos casos,

\

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os accidentes das fracturas em V dependem da inflammação da articulação ferida.

Eis-ahi exposta a minha terceira ordem de provas, que me conduzem á seguinte conclusão. Os accidentes das fra­cturas em V provam-nos que é ainda á arthrite traumatica que deve attribuir-se a gravidade particular das fracturas cunéiformes. Não basta ter demonstrado por estas pro­vas, que me parecem suficientes, que a arthrite trauma­tica é, em regra geral, a causa dos accidentes das fracturas cunéiformes ou em V dos membros. Não só não satisfaria ao enunciado deste trabalho, mas ainda seria incompleto se eu não tirasse as deducções therapeuticas que naturalmente dimanam, a meu vêr, da minha proposição, a saber:

-I.0 Que as fracturas em V, que são fracturas já graves pelo facto da penetração da fenda óssea na articulação, se agrupam em duas categorias distinctas, conforme ellas são ou não complicadas4e feridas;

, %.° Que as fracturas em V sem ferida dos tegumentos são sempre fracturas graves, que expõem particularmente o ferido á arthrite traumatica. A prova é que Gosselin ob­servou em -1855 dois casos em que a morte sobreveio em virtude desta complicação. Mas convenho em que as fra­cturas cunéiformes sem ferida, ainda que sensivelmente mais graves que as outras fracturas articulares, não apre­sentam indicação particular, e que a conservação deve sera regra, pelo menos em quanto que a arthrite traumatica não se desenvolver com-apparato racional aterrador; porque não é raro que a arthrite traumatica, quando se desenvolve fo­ra do contacto do ár, marche e termine d'um modo rela­tivamente benigno.

5.° Que as fracturas em V com ferida, sendo fracturas comminutivas complicadas de ferida exterior, de fendas ar­ticulares e de numerosas esquirolas, occasionam tantas ve­zes a morte, que, não obstante alguns casos de cura que, talvez, a sciencia possue, estes casos de traumatismo cons­tituem uma indicação precisa da amputação immediata,

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ou da jesecção, quando esta ultima operação é praticável. ' N'uma epocha em que a cirurgia conservadora é com

razão recommendada e tão felizmente applicada, parecerá estranho á primeira vista que se pronuncie uma indicação tão formal da amputação para as fracturas cunéiformes corn ferida dos tegumentos.

Para que se não veja na exposição da minha opinião uma dessas deducções atrevidas, escapada a uma petulân­cia operatória irreflectida, lembrarei que meus mestres me ensinaram sempre a superioridade da cirurgia conservado­ra, e que me deram de conselho que só recorresse á amputa­ção, quando estivesse bem provado que a mutilação era a única esperança da salvação, e disto estou bem convencido.

Nas observações das fracturas complicadas dos mem­bros, que consultei, e nas quaes se empregaram tentativas de conservação, nenhuma vi coroada de felizes resultados, para me obrigar a hesitar antes de constituirá amputação em principio formal nas fracturas em V complicadas de fe­rida dos tegumentos ; e, se cheguei a uma conclusão tão absoluta, foi porque os factos que li me pareceram muito numerosos e bastante concludentes para a justificar.

Talvez digam que a amputação immediata nas fractu­ras em V. complicadas de ferida, não pode ser indicada tão absolutamente, porque na fractura do peroneo com luxa­ção do pé para fora e arrancamento do malléolo interno, a conservação do membro é a regra ordinariamente seguida e a mais geralmente coroada de bons resultados.

Porem creio que esta objecção compara factos de na­tureza dessemelhante, e por isso não tem razão de ser. Quaes são as desordens anatómicas que encontramos nas luxações do pé para fora com fractura do peroneo e ar­rancamento do malléolo interno ?

Achamos uma ferida transversal, linear^ ura pouco aci­ma do nivel da base do malléolo interno, e que resulta da acção do angulo ósseo agudo sobre a pelle em estado de distensão ;

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Um arrancamento do malléolo interno cuja base raras vezes é plana, mas cujas anfractuosidades nunca são pro­fundas;

Finalmente a abertura da articulação, a fractura do peroneo &c. &c.

Todas essas razões parecem infirmar á primeira intui­ção a minha proposição relativamente ás fracturas em V, com ferida; mas, observando os factos de perto, vemos que as idêas se modificam inteiramente a este respeito. Temos no momento do accidente uma dilaceração articular e ós­sea, que communica com uma ferida exterior, examinemos porem o estado das partes depois da reducção : a articu­lação toma as dimensões normaes e nem contém sangue nem liquido algum, pelo menos em quantidade notável. Á divisão dos ligamentos fica linear pelo facto desta reduc­ção. O malléolo interno applicado contra a tibia jâ quasi que lhe adhere pela forma das superficies em contacto. Em fim a ferida dos tegumentos, que existia no momento da destorsão do pé ao nivel da articulação, fica depois da re­ducção muito acima; o parallelism© da ferida exterior com a abertura da articulação desapparece, e por este motivo não ha circulação do ár à superfície da sorosa. Pouco tempo basta para que o traumatismo fique reduzido ao estado de luxação e de fractura sem ferida, se assim me posso exprimir; e é por esta razão que as fracturas em V. com ferida não podem ser assemelhadas, debaixo do ponto de vista clinico; estas lesões, não podemos comparal-as á lu­xação de Dupuytren no que respeita á indicação therapeu-tica.

Na luxação de Dupuytren ha lesão óssea e abertura da articulação; mas comparal-as ás fracturas em V seria asse­melhar dous objectos, radicalmente différentes, dois factos dessemelhantes; não se pode de facto comparar esta fenda óssea da fractura em V, fenda que vem de longe, da dia-physe até á superficie articular do osso que, quer seja an-fractuosa , quer liza, faz communicar a cavidade medullar

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do osso com a articulação, e eomprehende tanto o tecido compacto como o tecido esponjoso, não se pode coinparal­a, digo, com o arrancamento d'uma apophyse pela sua base.

s , Por estas diversas razões e­reioi poder dizer que a lu­xação de Dupuytren tendo só laços remotos de.semelhança com as fracturas em V com ferida, não pode servir na ques­tão actual para destruir ou apoiar a minha proposição.

■ O que eu disse da impossibilidade de comparar as fra­cturas em V com ferida com a luxação de Dupuytren mos­tra, creio eu, que a lesão que estudo neste trabalho não pode ser comparada a todas as fracturas articulares com fe­rida. Por isso não insistirei mais neste ponto.

Não me posso basear, em factos de curas das fracturas em V complicadas de feridas para escolher a conservação do membro de preferencia á amputação.

EU diisse precedentemente, quando formulei a necesi­dade.da amputação immediata nas fracturas em V com fe­rida, que ainda que a scíencia possuisse exemplos de cura destas fracturas, o eminente perigo que quasi sempre fazem correr aos feridos , deve fazer adoptar como regra geral a amputação, ou pelo, menos a ressecção, quando ella seja praticável.

Eu volto a esta phrase para provar que os exemplos de cura, se existem são muito raros.

Reunindo os casos de fracturas em V que encontro nas diversas observações qtíe consultei, acho um total de trinta e: dous, que necessitaram dezojto vezes a amputação im­meáiaitaõit secundaria, e que deram oito casos fataes em quatorze tentativas de conservação. Restam por tanto seis casos em que. a conservação hão determinou a morte, e ain­da este: numero não seria pequeno se indicasse curas. Mas, dtóem que cinco destas peças, que foram parar ao museu Dupuytren, apresentam ossos tão doentes, que bastaria vèl­os para se convencer que seria muito preferivel a amputação.

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Fica-nos por tanto um caso só, cujo individuo mor­reu um mez depois do accidente, d'affecçao estranha á fra­ctura; mas quem nos diz que o osso não ficou doente co­mo nos cinco antecedentes?

Esta estatística é muito incompleta, é radicalmente in-sufficiente, não pode fornecer provas bem precisas para a minha opinião; porem eu não pude obter dados mais com­pletos e mais claros para a estabelecer como ella o deve ser, dar-lhe o valor que ella deve ter nesta questão. E' por esta razão que eu não a exponho n'um quadro ordenado conforme as minhas forças, para mostrar que não quero a-presental-a se não pelo que ella vale; com tudo, por mais imperfeita que ella seja, sempre despertará a reflexão.

Além de que quaesquer que sejam as objecções que se possam fazer-lhe, mostra pelo menos que não encontrei um caso de cura bem averiguado, em quanto que trinta e um casos pelo menos, sobre trinta e dois foram desgraçados.

Por aqui remato o meu estudo. E' muito incompleto bem o sei, todavia creio ter apoiado as proposições que aventei com provas sufficientes. Terminarei dizendo: Am­putar immediatamente n'um caso de fractura em V com ferida, não é a prescripção temerária e irreflectida emana­da d'um espirito cirúrgico aventureiro; pelo contrario, é a expressão da cirurgia conservadora por excellencia, que não hesita em sacrificar um membro doente quando é pre­ciso salvar o mesmo individuo.

ftPÛSLÇai

Operações.

, Pia operação da catarata a' extracção deve preferir-se á depressão.

Medicina Forense' ' î i ' i i i i ' »

O arsênica «ontido na terra pode penetrar no "corpo que nella tenha sido interrado e fazer suppôr uni envenenamento.

"" Theràpeutica. Para destruir a calozidade no mal perfurante do pé, deve preferir se

<w emollientes a qualquer outro meio.

Pathologia geral. O aspecto da lingua nem sempre é indicador fiel do estado das vias

gástricas. Pathologia interna.

Os vomitivos tem mais inconvenientes do que vantagens no tratamen­to do croup.

Partos. Não deve hesitar-se em provocar o aborto quando seja demonstrado

que o parto de termo, ou o prematuro artificial são impossíveis.

VISTO. PÔDE IMPRIMIR-SE

DJ José Carlos p ° r t 0 1 9 d e J u n n o d e í 8 6 5-Presidente. D.r Assis

Director,

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ERRATAS.

Pag. 1.» —Onde se le —Partos, moléstias das mulheres de parlo dos recem-nascidos.

» Deve lèr-se — Partos, moléstias das mulheréâ ide parto e dos recem-nascidos.

Pag. 13, linha 1.» — Onde se lê aferente, — Deve lêr-se concernente.

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