eguranÇa o ircuito o medicamento itotÓxico...

JOANA PATRÍCIA GOMES DA SILVA SANTOS

SEGURANÇA NO CIRCUITO DO MEDICAMENTO CITOTÓXICO:

CONTRIBUTOS PARA A AVALIAÇÃO DA REALIDADE HOSPITALAR

EM PORTUGAL

PROJECTO DE CANDIDATURA AO GRAU DE MESTRE EM ACONSELHAMENTO E INFORMAÇÃO EM

FARMÁCIA APRESENTADO À ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO PORTO

ORIENTAÇÃO

PROFESSOR DOUTOR AGOSTINHO DA SILVA CRUZ (PROFESSOR COORDENADOR DA ESCOLA

SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SAÚDE DO PORTO)

CO-ORIENTAÇÃO:

MESTRE JOÃO JOSÉ JOAQUIM (PROFESSOR ADJUNTO NA ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA

SAÚDE DE COIMBRA/IPC)

VILA NOVA DE GAIA, 30 DE OUTUBRO DE 2010

“A satisfação está no esforço feito para alcançar o objectivo, e não em tê-lo alcançado."

(Mahatma Gandhi)

Dedico este trabalho, com um carinho especial:

Aos meus pais,

…pelos ensinamentos, valores e princípios que me transmitiram ao longo da vida,

…pelo incentivo e coragem que evidenciaram ao longo deste percurso sem nunca me

deixarem desistir,

…pela sua presença e apoio incondicional nos momentos mais difíceis.

Ao &uno, pela soberba compreensão, carinho e apoio incondicional nos momentos

mais difíceis.

À memória do meu avô…

Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTOS

É com grande honra que quero demonstrar o meu sincero agradecimento a todos

aqueles que, directa ou indirectamente, me apoiaram e encorajaram para que a

realização deste projecto fosse uma realidade.

Ao meu orientador Professor Doutor Agostinho Cruz, coordenador do mestrado, pela

sua disponibilidade, incentivo, rigor e persistência que contribuíram de uma forma

determinante para o desenvolvimento deste trabalho.

Ao Mestre João José Joaquim, co-orientador, pela sua notória dedicação, apoio,

simpatia e disponibilidade que sempre demonstrou ao longo deste trabalho.

À Associação Portuguesa dos Licenciados em Farmácia, pela importante colaboração

que deu a este trabalho.

À Mestre Ana Paula &ascimento, pela simpatia, cooperação e disponibilidade

demonstradas.

A todos os profissionais que aceitaram colaborar neste estudo, pois sem a sua

cooperação não seria possível terminar este projecto.

A todos os meus amigos e colegas de Mestrado pelo apoio, amizade e companheirismo

que sempre evidenciaram ao longo deste percurso.

MUITO OBRIGADA A TODOS!

LISTA DE ABREVIATURAS

APLF – Associação Portuguesa de Licenciados em Farmácia

ASHP – American Society of Health-System Pharmacists

CFLV – Câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical

EPI – Equipamento de Protecção Individual

ISOPP – International Society of Oncology Pharmacy Practitioners

HS – National Health Service

IOSH – National Institute for Occupational Safety and Health

OMS – Organização Mundial Saúde

SPSS – Statistical Package for Social Sciences

SSO – Serviço de Saúde Ocupacional

TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

UCPC – Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos

UV – Ultra-Violeta

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Exemplo do mecanismo de acção de um grupo de medicamentos

citotóxicos: alcalóides da vinca____________________________________________ 1

Figura 2 – Circuito do medicamento citotóxico na Farmácia Hospitalar____________ 5

Figura 3 – Caixas estanques para transporte de citotóxicos da indústria farmacêutica

para os hospitais________________________________________________________ 6

Figura 4 – Exemplo de dísticos de alerta para a presença de citotóxicos____________ 6

Figura 5 – Utilização de uma solução de fluoresceína com raios UV para detectar

possíveis áreas/superfícies contaminadas quando se manipulam citotóxicos_________ 9

Figura 6 - Exemplo de prateleira provida de barras de protecção contra queda______10

Figura 7 – Exemplo de carro de transporte com gavetas fechadas e porta de correr__ 11

Figura 8 – Sacos para embalagem secundária de medicamentos citotóxicos________11

Figura 9 - Kit de derramamento para citotóxicos_____________________________ 13

Figura 10 - Risco de exposição dos profissionais_____________________________36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Requisitos de avaliação da check-list aplicada no questionário_________ 28

Tabela 2 – Classificação dos hospitais segundo área geográfica de influência ou

intervenção___________________________________________________________ 30

Tabela 3 – Classificação dos hospitais segundo o número de especialidades ou

valências_____________________________________________________________31

Tabela 4 – Classificação dos hospitais segundo a área geográfica de intervenção e

número de especialidades ou valências_____________________________________ 31

Tabela 5 – Caracterização dos hospitais segundo a acreditação__________________ 32

Tabela 6 – Existência de UCPC nos hospitais________________________________32

Tabela 7 – Tipo de formação dos profissionais_______________________________34

Tabela 8 – Existência de um protocolo de actuação com o SSO__________________34

Tabela 9 – Existência de um manual de procedimentos________________________ 35

Tabela 10 – Caracterização do risco de exposição dos profissionais______________ 36

Tabela 11 – Necessidade de formação dos profissionais________________________37

Tabela 12 – Análise descritiva das variáveis recepção, armazenamento e

transporte____________________________________________________________ 37

Tabela 13 – Médias teóricas e obtidas para as variáveis: recepção, armazenamento

etransporte___________________________________________________________ 39

LISTA DE TABELAS

Tabela 14 – Tabela de frequências para os requisitos da check-list na fase de

recepção_____________________________________________________________ 40


armazenamento________________________________________________________42


transporte____________________________________________________________ 43

Tabela 17 – Teste t para amostras independentes (questão 1)____________________45

Tabela 18 – Médias obtidas para hospitais acreditados e não acreditados, face ao

cumprimento das normas na recepção, armazenamento e transporte de medicamentos

citotóxicos____________________________________________________________45




Tabela 22 – Médias obtidas para hospitais com UCPC e sem UCPC, face ao


citotóxicos____________________________________________________________48

Tabela 23 - Crosstabulation acreditação_existência de manual de procedimentos___ 49

LISTA DE TABELAS

Tabela 24 - Crosstabulation acreditação_existência de protocolo com o SSO_______50

Tabela 25 - Crosstabulation acreditação_tipo de formação_____________________ 51

SEGURANÇA NO CIRCUITO DO MEDICAMENTO CITOTÓXICO: CONTRIBUTOS PARA A AVALIAÇÃO DA REALIDADE HOSPITALAR EM PORTUGAL

Santos J. Outubro/2010

i

RESUMO

Introdução: O medicamento citotóxico é definido pelas suas características de

genotoxicidade, mutagenicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade, toxicidade

reprodutiva e toxicidade orgânica em baixas doses. Deste modo, existe uma grande

preocupação no que concerne ao manuseamento deste tipo de medicamentos, devido aos

riscos ocupacionais que podem surtir da exposição a que os profissionais de farmácia

envolvidos estão sujeitos.

Objectivos: Analisar a realidade da farmácia hospitalar face ao cumprimento das normas

e procedimentos preconizados pelas actuais guidelines para o manuseamento seguro de

medicamentos citotóxicos, e identificar as lacunas existentes, conduzindo à promoção

de práticas centradas na minimização do risco de exposição/contaminação dos

profissionais e do ambiente.

Material e Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sistemática sobre o tema,

utilizando-se como instrumento de recolha de dados um inquérito por questionário, em

que os TDT de Farmácia foram abordados sobre os procedimentos verificados no

hospital onde exercem actividade profissional.

Resultados: Face ao cumprimento das normas na recepção, armazenamento e transporte

de medicamentos citotóxicos, verifica-se que todos os hospitais se encontram acima da

média. Apesar desta evidência, é na fase de transporte que se verifica um menor

cumprimento. As principais lacunas detectadas foram ao nível da não utilização de EPI

nas fases de recepção e armazenamento; a recepção de medicamentos citotóxicos em

conjunto com outros medicamentos; a falta de um sistema de ventilação no local de

armazenamento e, ainda, ausência de portas de correr e/ou gavetas fechadas nos carros

de transporte de medicamentos citotóxicos.

Conclusões: Os resultados deste estudo revelam alguma heterogeneidade de

procedimentos nos hospitais Portugueses, sugerindo a necessidade de intervenção e

reformulação do programa de segurança e gestão de risco desenvolvidos para o

manuseamento de citotóxicos.

Palavras-Chave: Manuseamento de citotóxicos, Segurança, Risco de Exposição,

Contaminação.



ii

ABSTRACT

Introduction: The cytotoxic medicine is defined by its characteristics of genotoxicity,

mutagenicity, carcinogenicity, teratogenicity, reproductive toxicity and organic toxicity

at low doses. Thus, there is great concern regarding the handling of this type of

medication due to occupational risks that can have exposure to the professional

pharmacy subject involved.

Objectives: Analyze the reality of hospital pharmacy in the face of compliance with

standards and procedures recommended by current guidelines for safe handling of

cytotoxic drugs, and identify gaps, leading to the promotion of practices focused on

minimizing the risk of exposure and contamination of professionals and the

environment.

Methods: We performed a systematic literature review on the subject, using as a tool

for collecting data for the application of a questionnaire survey, in which DTT

Pharmacy were asked about the procedures recorded in the hospital where they exert

occupation.

Results: Compared to the compliance at the reception, storage and transportation of

cytotoxic drugs, it appears that all hospitals are above average. Despite this evidence, is

at the stage of transport that there is a lower compliance. The main shortcomings were

not at the level of use of PPE in the phases of reception and storage, receiving cytotoxic

drugs in combination with other medicines, the lack of a ventilation system in the

storage area and also the absence of sliding doors and / or drawers in the closed car

transport cytotoxic drugs.

Conclusions: These results show heterogeneity of procedures in Portuguese hospitals,

suggesting the need for intervention and reform of the security program and risk

management developed for handling cytotoxics.

Keywords: Cytotoxic Handling, Safety, Risk Exposure, Contamination.



iii

ÍNDICE

Resumo_______________________________________________________________ i

I – Introdução__________________________________________________________ 1

II – Objectivos_________________________________________________________ 4

III – Revisão da Literatura

III.1 – Normas e Procedimentos preconizados pelas actuais guidelines (ASHP,

NIOSH e ISOPP) para a recepção, armazenamento e transporte________________ 5

III.1.1 – Recepção de Medicamentos Citotóxicos________________________ 5

III.1.2 – Armazenamento de Medicamentos Citotóxicos___________________9

III.1.3 – Transporte de Medicamentos Citotóxicos______________________ 10

III.1.4 – Equipamento de Protecção Individual (EPI)____________________ 11

III.1.5 – Kit de Derramamento______________________________________ 12

III.2 – Relevância do Tema face a estudos realizados________________________14

IV – Material e Métodos_________________________________________________18

IV.1 – Amostra e Procedimentos de Amostragem___________________________18

IV.2 – Técnicas e Instrumentos de Recolha de Dados________________________19

IV.3 – Métodos e Técnicas de Análise de Dados___________________________ 29

V – Análise e Discussão de Resultados

V.1 – Caracterização do Perfil da Amostra: Análise Descritiva das Variáveis em

Estudo____________________________________________________________ 30

V.2 – Análise do Cumprimento das Normas descritas nas Guidelines nas fases de

recepção, armazenamento e transporte___________________________________ 37

V.3 – Análise de Pressupostos__________________________________________44

VI – Considerações Finais_______________________________________________ 52

VII – Referências Bibliográficas__________________________________________ 55

VIII – Anexos________________________________________________________ 63

Anexo 1 – Instruções de Utilização do Kit de Derramamento_________________ 64

Anexo 2 – Artigo para publicação submetido à Revista Brasileira de Farmácia____65

Anexo 3 – Questionário aplicado para a recolha de dados ___________________ 82



1

I – INTRODUÇÃO

Os medicamentos citotóxicos são utilizados no tratamento do cancro e de outras

doenças como a artrite reumatóide ou esclerose múltipla (27). São compostos

farmacológicos que intervêm no crescimento e proliferação celular, quer através de uma

ligação directa ao material genético nuclear, quer afectando a síntese proteica celular.

Geralmente, não conseguem distinguir as células cancerígenas das normais, o que leva a

uma destruição celular inespecífica (figura 1), revelando-se, por isso, fármacos

altamente tóxicos para as células: genotóxicos, mutagénicos, teratogénicos e

carcinogénicos (27).

Figura 1 – Exemplo do mecanismo de acção de um grupo de medicamentos citotóxicos:

alcalóides da vinca (14).

Este mecanismo de acção traduz-se no efeito inibitório da dinâmica dos

microtúbulos, originando uma paragem do ciclo celular na mitose, o que conduz à morte

celular por apoptose (14).



2

Assim, devido à sua toxicidade intrínseca, este tipo de medicamentos representa um

perigo para os profissionais de saúde envolvidos no seu manuseamento, apresentando

um risco ocupacional, pelo que devem estar sujeitos a um programa de gestão de risco.

Entende-se por risco a probabilidade de ocorrência de efeitos nocivos para o

profissional, capazes de afectar a sua própria segurança e bem-estar (53).

Os riscos para a saúde que os profissionais que manuseiam estes medicamentos

correm devem-se, essencialmente, à toxicidade própria de cada citotóxico,

susceptibilidade individual, magnitude de exposição e efeitos cumulativos ao longo de

várias exposições (1,35).

As principais vias de exposição aos medicamentos citotóxicos são a via oral,

endovenosa, dérmica e, ainda, por inalação (35). Deste modo, torna-se fundamental o

cumprimento de todas as normas e procedimentos recomendados para o manuseamento

seguro destes fármacos.

Neste contexto, cada Unidade Hospitalar deve definir uma política baseada em

normas de trabalho específicas para os profissionais que manipulam citotóxicos.

Estas normas devem basear-se nas mais recentes guidelines, que não são mais do que

recomendações de um painel de peritos que trabalharam e investigaram durante décadas

para reduzir o potencial efeito tóxico do manuseamento destes fármacos para os

profissionais de saúde envolvidos nesta área (1).

Uma vez que em Portugal não existe legislação específica no que respeita ao

cumprimento de normas para o manuseamento de citotóxicos, as guidelines são

recomendadas como as melhores normas de trabalho a seguir em países cuja aplicação

não é obrigatória por lei (39).

No entanto, é importante mencionar que o Dec. Lei N.° 441/91 estabelece o regime

jurídico do enquadramento da Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho em Portugal. No

Cap. III, artigo 8º ponto 2, alínea c) é referido como dever do empregador: "Assegurar

que as exposições aos agentes químicos, físicos e biológicos nos locais de trabalho não

constituam risco para a saúde dos trabalhadores", e na alínea h) que estes são, ainda,

responsáveis por " Assegurar a vigilância adequada da saúde dos trabalhadores em

função dos riscos a que se encontram expostos no local de trabalho" (10).



3

O artigo 15° ponto 1, alínea a) indica como obrigação do trabalhador "cumprir as

rescrições de segurança, higiene e saúde no trabalho estabelecidas nas disposições

legais ou convencionais aplicáveis e as instruções determinadas com esse fim pelo

empregador" (10).

Perante o panorama regulamentado por lei na jurisdição nacional é fundamental que

cada trabalhador tenha a noção de responsabilização do acto de cuidar da sua saúde,

nomeadamente os profissionais de saúde. Só deste modo, e no que respeita aos

profissionais de saúde, poderão cuidar da saúde dos outros.

Actualmente, as guidelines que servem de orientação para a temática abordada neste

trabalho são as da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), &ational

Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) e International Society of

Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) (1,25,35).

No âmbito hospitalar, entende-se como manuseamento de medicamentos citotóxicos

o conjunto de operações que compreendem a recepção, armazenamento, transporte,

preparação de uma dose a partir de uma apresentação comercial, administração da dose

ao doente e, ainda, a recolha e eliminação dos desperdícios e excretas (4).

Os Serviços Farmacêuticos de cada Unidade Hospitalar intervêm neste circuito ao

nível da recepção, armazenamento, preparação da dose adequada ao doente e transporte.

Todos os medicamentos citotóxicos devem ser segregados a áreas específicas com

circuitos bem estabelecidos. Deste modo, toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos

deve estar consciente da localização dos fármacos citotóxicos, das suas características e

do potencial risco de contaminação que lhes está associado.

Dada a escassez de estudos realizados em hospitais portugueses sobre esta temática,

tão actual e pertinente, e ausência de legislação que incumba os hospitais de criar as

condições essenciais para um manuseamento seguro de citotóxicos, considerou-se

pertinente a abordagem desta temática.



4

II – OBJECTIVOS

O presente estudo tem como objectivos:

Identificar as normas e procedimentos recomendados para cada etapa (recepção,

armazenamento e transporte) do circuito de medicamentos citotóxicos, que

cooperem para um manuseamento seguro, minimizando o risco de exposição dos

profissionais envolvidos e o risco de contaminação do ambiente.

Analisar se em cada etapa deste circuito as normas de segurança são cumpridas

nos Hospitais de Portugal que contenham valência de medicamentos citotóxicos,

através da abordagem dos Profissionais de Farmácia, especificamente, Técnicos

Superiores de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), sobre as práticas exercidas

neste âmbito, nas instituições hospitalares onde desempenham actividade

profissional.

Através da análise dos dados obtidos, diagnosticar as principais lacunas

existentes.



5

III – REVISÃO DA LITERATURA

III.1 – NORMAS E PROCEDIMENTOS PRECONIZADOS PELAS ACTUAIS

GUIDELINES (ASHP, NIOSH E ISOPP) PARA A RECEPÇÃO,

ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS

Figura 2 – Circuito do medicamento citotóxico na Farmácia Hospitalar.

III.1.1 – RECEPÇÃO DE MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS

A nível hospitalar, o primeiro contacto com estes medicamentos ocorre na fase de

recepção, num armazém de recepção de encomendas, onde o profissional de farmácia

responsável deverá proceder a uma inspecção rigorosa das condições em que o produto

proveniente da Indústria Farmacêutica chega à farmácia hospitalar, assegurando a sua

integridade (1,25,35).

I – Indústria Farmacêutica (Transportadores)

II – Armazém de Recepção de Encomendas

III – Armazém de Especialidades

Farmacêuticas (sector de citotóxicos)

IV – UCPC (Unidade

Centralizada de

V – Serviços Clínicos

1.Recepção

2.Armazenamento

3.Transporte



6

Como tal, o profissional de farmácia responsável por esta fase, deverá estar

devidamente treinado e possuir formação específica na área, de modo a colmatar

alguma situação inadvertida que possa ocorrer, e a actuar em conformidade com as

normas exigidas para minimizar o risco de exposição e garantir a máxima segurança.

Este requisito deve ser verificado em qualquer uma das fases do circuito destes

medicamentos (1, 34).

Nesta primeira fase, é importante proceder à verificação de um conjunto de aspectos

(1,9,12,25,35):

os medicamentos devem estar acondicionados em caixas/embalagens estanques,

hermeticamente seladas e à prova de quebra/ruptura (figura 3), respeitando as

condições e precauções especiais de conservação;

todas as caixas/embalagens devem estar devidamente identificadas com dísticos

de alerta (figura 4) para o perigo de manuseamento;

deve ser realizado um exame visual para detectar sinais externos de danos ou

rupturas.

Figura 4 – Exemplo de dísticos de alerta para a presença de citotóxicos (42).

Figura 3 – Caixas estanques para transporte de citotóxicos da indústria farmacêutica para

os hospitais (21).



7

Idealmente, os fármacos citotóxicos deveriam ser acondicionados em oncofrascos

(frascos revestidos com folha de plástico e com o fundo reforçado), conferindo uma

dupla protecção: contra contaminação e queda. No entanto, esta situação não invalida a

hipótese de recepcionar embalagens danificadas por quebra ou derrame. Como tal,

devem estar instituídas normas e procedimentos no local onde ocorre a recepção, no

sentido de orientar o manuseamento deste tipo de embalagens. É importante que estes

procedimentos indiquem como se deve actuar no caso de existirem embalagens

danificadas, para fazer o retorno do produto ao laboratório, ficando este em quarentena

(1,25,35).

Existindo a possibilidade da ocorrência de um acidente (quebra/derrame) neste local,

é imprescindível a existência de um kit de derramamento, com as respectivas instruções

de utilização. Este importante instrumento permite uma actuação rápida para que haja o

menor risco de exposição possível. Para isso, é fundamental que os profissionais saibam

manusear o kit de modo a tirar o máximo proveito da sua utilização (1).

É importante ressalvar que a existência obrigatória deste kit é comum a todas as fases

do circuito de medicamentos citotóxicos, nomeadamente às que são alvo de

investigação neste estudo: recepção, armazenamento e transporte (1,25,34,35).

Tanto o local de recepção de encomendas, como o de armazenamento, devem ser,

segundo as recomendações, providos de um sistema de ventilação com capacidade

suficiente para eliminar qualquer partícula atmosférica tóxica proveniente da libertação

de aerossóis, com o intuito de prevenir e eliminar uma possível contaminação nas áreas

adjacentes provocada por algum acidente (35).

A utilização de Equipamento de Protecção Individual (EPI) é também um requisito

contíguo às fases de recepção, armazenamento e transporte, sendo considerada uma

importante mais-valia no sentido de proteger o operador. Assim, torna-se

imprescindível o uso de bata reforçada de baixa permeabilidade, máscara de auto-

filtração P3 e duplo par de luvas (1, 34).



8

Nesta fase, poder-se-á questionar o porquê da importância do EPI. A verdade é que,

segundo DUSSART et al (2008), TORRADO et al (2009) e FAVIER et al (2006), a

superfície exterior das embalagens/frascos provenientes da Indústria Farmacêutica

chegam às Unidades Hospitalares já contaminados (espuma formada na linha de

produção, deposição de pó no seu exterior e inadequada lavagem dos frascos antes do

processo de embalagem), representando por isso um risco de exposição acrescido para o

profissional que procede à abertura das caixas e ao manuseamento das cartonagens dos

frascos (11,16,17,47).

TORRADO et al (2009) e FAVIER et al (2006) realizaram estudos que incidiram em

dois fármacos potencialmente utilizados nos hospitais, como o fluorouracilo (5-Fu) e a

ciclofosfamida Relativamente à ciclofosfamida, concluiu-se que todas as superfícies

exteriores dos frascos estavam contaminadas (17,47).

DUSSART et al realizaram um estudo com o objectivo de detectar áreas/superfícies

contaminadas, recorrendo à simulação de um líquido citotóxico com uma solução de

fluoresceína (10mg/L). O frasco que continha esta solução foi manipulado como se

fosse um verdadeiro citotóxico e, posteriormente, através da aplicação de raios UV foi

possível identificar os locais que estariam contaminados (figura 5) (11). Neste caso foi

avaliada a contaminação durante o processo de reconstituição, transferência do fármaco

através de um sistema fechado e durante a administração (11).

Neste contexto, pode-se sugerir como estudo futuro a aplicação deste método às fases

de recepção, armazenamento e transporte de citotóxicos. Assim, seria possível averiguar

o potencial de contaminação existente nestas três importantes etapas, utilizando as

áreas/locais de recepção, os armários/gavetas de armazenamento, os dispositivos/malas

de transporte e as luvas utilizadas pelos profissionais como alvo de averiguação.

As conclusões retiradas dos estudos realizados conduzem a um alerta importante,

para que em cada hospital esteja implementado um amplo programa de segurança para o




9

Figura 5 – Utilização de uma solução de fluoresceína com raios UV para detectar

possíveis áreas/superfícies contaminadas quando se manipulam citotóxicos (44).

III.1.2 – ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS

Depois de recepcionados, estes medicamentos devem ser armazenados numa área

restrita específica para citotóxicos, separada da restante medicação, devendo possuir

uma sinalética apropriada com os dísticos de alerta para o perigo de manuseamento

(1,34).

O armazenamento destes fármacos deve ser da responsabilidade dos profissionais de

farmácia devidamente treinados e formados, devendo ser realizado consoante as

condições de conservação do produto, assegurando uma rotatividade de stocks

adequada: first expired first out (34).

De acordo com as guidelines, estes fármacos devem ser armazenados em armários

com prateleiras dotadas de estruturas que minimizem o risco de queda/quebra (figura 6)

e, preferencialmente, revestidas por campos absorventes próprios para citotóxicos. Estes

armários, por sua vez, devem ser dimensionados para permitir todos os cuidados de

manuseamento, assim como também devem possibilitar a separação dos diferentes

citotóxicos, de modo a evitar potenciais erros de dispensa (1,34). Relativamente a este

assunto, importa referir que existem no mercado farmacêutico embalagens muito

semelhantes, pelo que a indústria farmacêutica deveria intervir neste âmbito, de modo a

diferenciar de uma forma notória os diferentes tipos de medicamentos citotóxicos,

através, por exemplo, da aplicação de cores e formas de embalagens distintas.



10

Figura 6 – Exemplo de prateleira provida de barras de protecção contra queda/quebra

(20).

Como já supracitado, a área de armazenamento deve ser provida de um sistema de

ventilação/exaustão adequado e possuir condições de humidade e temperatura

controladas (1,34).

A existência do kit de derramamento e o respectivo fluxograma de actuação em caso

de acidente, tal como o EPI são componentes indispensáveis nesta etapa (1,35).

III.1.3 – TRANSPORTE DE MEDICAMENTOS CITOTÓXICOS

Numa Unidade Hospitalar, os medicamentos citotóxicos podem ser transportados

directamente do armazém de especialidades da farmácia para os serviços clínicos, ou do

armazém de especialidades para a Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos

(UCPC), e desta para os serviços clínicos.

O transporte de citotóxicos deve ser realizado, em todo o seu circuito, de modo a

reduzir o risco de exposição do operador e a contaminação ambiental, em caso de

derrame/quebra acidental (1,25,35).

Deste modo, devem ser transportados em embalagens/malas fechadas e identificadas

com dísticos de alerta de perigo. Os carros de transporte ou outros dispositivos

concebidos para o efeito devem ser providos com guardas de protecção contra

queda/ruptura, sendo mesmo aconselhável a existência de gavetas fechadas e portas de

correr no caso dos carros (figura 7) (1,34,35).

Todas as preparações efectuadas na UCPC devem, obrigatoriamente, ser rotuladas,

incluindo as indicações de estabilidade e conservação. Posteriormente devem ser

acondicionadas em sacos para transporte de citotóxicos (figura 8).



11

Nesta fase do circuito, os profissionais envolvidos são, maioritariamente, Assistentes

Operacionais.

Como tal, surge uma preocupação acrescida na medida em que, muitas vezes, estes

profissionais não são integrados nos programas de formação sobre as normas e

procedimentos de segurança relativos a estes fármacos. Como intervenientes neste

processo estão também sujeitos a um determinado risco de exposição, não podendo ser

descurada a importância da sua formação.

Por conseguinte, o transporte destes fármacos deve ser sempre realizado por

Assistentes Operacionais devidamente treinados e formados e com o devido

Equipamento de Protecção Individual (EPI), nomeadamente luvas para citotóxicos.

Estes profissionais devem estar cientes do risco ocupacional associado aos citotóxicos,

dos cuidados a ter no seu transporte e dos procedimentos a ter em caso de acidente

(1,25,35).

III.1.4 – EQUIPAMENTO DE PROTECÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

O EPI destina-se a minimizar o risco ocupacional de uma eventual exposição do

operador ao fármaco. Assume duas vertentes quando se fala em manuseamento de

citotóxicos: proteger o operador e garantir a esterilidade do fármaco a preparar (1).

O EPI é constituído, essencialmente, por: bata, máscara de auto-filtração P3, luvas,

touca e protectores de calçado (1,35).

As batas de protecção devem ser reforçadas, de baixa permeabilidade, mangas

compridas, livre de fibras e com punhos elásticos (1,35).

Figura 7 – Exemplo de carro de transporte com gavetas fechadas e porta de correr (24).

Figura 8 – Sacos para embalagem secundária de medicamentos citotóxicos (6).



12

As máscaras devem possuir um respirador, designando-se de máscaras respiratórias

de auto-filtração tipo P3. Os respiradores reduzem a potencial exposição dos operadores

aos aerossóis formados, independentemente da sua dimensão, concentração ou estado

físico (particulados ou vaporizados) (1).

Outro elemento-chave do EPI são as luvas, pois estabelecem a primeira barreira de

protecção contra uma possível exposição do profissional durante o manuseamento de

citotóxicos (1,35). Segundo o NHS (2002) e o NIOSH (2004), as luvas de látex são

sensíveis no manuseamento de citotóxicos, o que levou à experimentação de outros

materiais como o nitrilo e poliuretano, sendo estes testados com sucesso na maioria dos

fármacos citotóxicos (1,34,35).

Está, também, provado que são preferíveis as luvas sem pó, devido ao facto das

partículas de pó poderem contaminar a área estéril ao absorver partículas contaminantes,

aumentando o potencial de contacto dérmico (1,34). Outro aspecto importante é que as

luvas não devem ser descontaminadas com álcool, para que não seja alterada a sua

impermeabilidade aos citotóxicos. Portanto, em alternativa, as luvas deverão ser

mudadas a cada 30 minutos, embora o ideal seja a cada 15/20 minutos (17).

III.1.5 – KIT DE DERRAMAMENTO

Idealmente, em todas as áreas de manuseamento de citotóxicos deve existir um kit de

derramamento (figura 9). Deve ser de fácil acesso e estar sempre pronto a utilizar

(5,6,34).

A existência de um kit de derramamento tem por objectivo garantir a recolha,

limpeza e eliminação correcta de medicamentos citotóxicos em caso de acidente,

evitando a contaminação do meio ambiente circundante e dos operadores envolvidos.

Os kits de derramamento comerciais permitem controlar eficazmente um derrame até

1 litro. A forma como é gerido um derrame varia de acordo com a toxicidade, a forma

farmacêutica e o volume do medicamento citotóxico envolvido (5,6).

A utilização do kit deve obedecer a normas e procedimentos instituídos (1).



13

De um modo geral, um kit de derramamento é constituído por bata de protecção de

baixa permeabilidade, dois pares de luvas (um deles à prova de citotóxicos), máscara

respiratória de auto-filtração P3, um par de óculos de protecção, um par de protectores

de calçado, manual de instruções para utilização, folheto de informações de

manuseamento, dois sinais de emergência, um saco próprio para colocação de resíduos,

panos Power Sorb (absorventes), detergente alcalino (pH>10, por exemplo o Extran®),

uma embalagem para resíduos corto-perfurantes, um fio para selar, um pano, pó Green-

Z, uma pinça; um pano de algodão, uma pá e uma fita para sinalizar a área contaminada

(5,6). As instruções de utilização deste kit encontram-se no anexo 1.

Figura 9 – Kit de derramamento para citotóxicos (6).

Caso ocorra contaminação do operador, é importante desencadear acções que

conduzam a uma exposição mínima.

Assim, se ocorrer contaminação ao nível da pele deve-se lavar imediatamente com

água fria e sabão a zona afectada, utilizando para tal o chuveiro ou o lavatório. Se

ocorrer contaminação ao nível dos olhos deve-se lavar abundantemente com soro

fisiológico. Seguidamente deve-se encaminhar o profissional envolvido para o Serviço

de Saúde Ocupacional (SSO), para follow-up médico e preenchimento obrigatório do

modelo de acidente (1,38).



14

III.2 – RELEVÂNCIA DO TEMA FACE A ESTUDOS REALIZADOS

Ao longo das últimas duas décadas, VENITT et al (1984), CONNOR et al (2006),

entre outros, realizaram estudos que documentaram a presença de substâncias

citotóxicas na urina dos profissionais de farmácia, que manuseiam estas substâncias, e

de outros profissionais que prestam cuidados de saúde directamente ao doente

oncológico (8,54). Também a presença de resíduos citotóxicos nas superfícies de

trabalho onde são armazenados e preparados tem sido alvo de estudo por vários

investigadores, revelando sempre resultados positivos em relação à contaminação destas

superfícies (8,17,27,31,48,49).

A publicação destes resultados levou os órgãos regulamentares da saúde e entidades

de saúde ocupacional, bem como as associações profissionais a elaborar directrizes,

políticas e procedimentos de controlo para o manuseamento de substâncias perigosas,

com o intuito de reduzir o risco de exposição ocupacional a que os profissionais

envolvidos estão sujeitos.

Deste modo, surgiram as guidelines para o manuseamento de substâncias

potencialmente tóxicas e nocivas para a saúde, sendo estas revistas e actualizadas

periodicamente por profissionais peritos e especializados nesta área de intervenção

(1,35).

A presença de substâncias citotóxicas em concentração variada em diferentes

superfícies de trabalho levou os profissionais de saúde a especular sobre as potenciais

fontes de contaminação (31). Assim, foram realizadas várias investigações a diversos

marcadores biológicos: mutagenicidade urinária, mutações cromossómicas, formação de

micronúcleos e formação de tioéteres urinários. No entanto, estes métodos biológicos e

analíticos, aplicados até à data, não são suficientemente fiáveis ou reproduzíveis para

uma monitorização de rotina da exposição no local de trabalho (3).

FALCK et al demonstraram o risco potencial para as enfermeiras que manipulavam

este tipo de fármacos pelo estudo de amostras de urina mutagénica. Exames

subsequentes ao local de trabalho detectaram níveis de fármaco em amostras do ar

circulante e na superfície de trabalho, confirmando que a exposição é possível mesmo

sem contacto directo óbvio (15).



15

Apesar das investigações realizadas, ainda é muito difícil a determinação da

magnitude do grau de risco do indivíduo ou grupo potencialmente expostos devido ao

número limitado de estudos de exposição realizados até à data.

A contaminação pode ocorrer durante as várias etapas do circuito do medicamento,

desde a aquisição e recepção ao armazenamento, transporte, preparação, administração

ao doente e eliminação de resíduos e excretas (38).

Se por um lado, muitos estudos têm documentado a existência de contaminação com

citotóxicos durante as fases de preparação e administração ao doente (28), por outro tem

havido poucos dados sobre a contaminação que ocorre antes da preparação

propriamente dita dos medicamentos nas farmácias hospitalares. Neste contexto, deve

ser salientado que a contaminação presente nas superfícies de trabalho e na superfície

exterior dos frascos no momento de retirar as cartonagens é tão significativa como a que

se verifica no restante circuito do medicamento (11,17,29,31).

TOUZIN et al (2010), WEIR et al (2009), MASON et al (2003), entre outros,

comprovaram, através de estudos, a contaminação da superfície externa dos frascos de

alguns citotóxicos. Foi avaliada a contaminação externa em frascos de ciclofosfamida,

ifosfamida e fluorouracilo. Desta análise verificou-se que existia uma contaminação

esporádica nos frascos de fluorouracilo, enquanto que a maioria dos frascos de

ciclofosfamida encontravam-se contaminados. Atribui-se importância a estes

medicamentos, uma vez que são muito usados nas farmácias hospitalares (29,50,55).

TOUZIN et al (2010), CONNOR et al (2005), MASON et al (2003) realizaram

estudos que revelaram a necessidade de descontaminar os frascos ainda durante o

processo de fabrico. Assim, CONNOR et al (2005) compararam o processo de

descontaminação de um procedimento padrão num fabricante com um processo de

descontaminação melhorado com a utilização de luvas para reduzir ainda mais o nível

de contaminação (7,29,50).

Como resultado destes estudos conclui-se que as superfícies externas de todos os

frascos de citotóxicos demonstraram níveis de contaminação significativos com o

medicamento (50).



16

Deste modo, considera-se que o procedimento de descontaminação melhorada em

combinação com o uso de luvas protectoras reduz o nível de contaminação em cerca de

90% no caso das platinas, o que sugere que os procedimentos padrão utilizados para a

descontaminação dos frascos devem ser reconsiderados (50). Nenhum estudo revelou

não existir qualquer contaminação na superfície externa dos frascos de medicamentos

citotóxicos.

CONNOR et al (2005) concluíram que a contaminação pode ser reduzida através da

utilização de equipamentos de descontaminação e de luvas de protecção durante o

processo de fabrico (7).

As técnicas de limpeza/descontaminação que se podem utilizar foram também alvo

de investigação por TOUZIN et al (2008). Assim, avaliaram a eficácia da

descontaminação das superfícies externas de frascos de ciclofosfamida utilizando

diferentes técnicas de limpeza. A principal conclusão deste estudo estabelece a

importância da descontaminação da superfície externa dos frascos, através da lavagem

com água e sabão, ainda durante o processo de fabrico, como factor determinante na

redução do nível de contaminação do ambiente e do risco de exposição dos profissionais

(48).

No entanto, é importante ressalvar que o referido estudo apenas testou a eficácia das

técnicas de limpeza num fármaco (ciclofosfamida). Ou seja, um pano embebido em

água e sabão pode efectivamente eliminar os resíduos dos frascos de ciclofosfamida,

mas pode não surtir o mesmo efeito em frascos de docetaxel, por exemplo. Neste caso, a

principal diferença assenta nas características físico-químicas do fármaco em causa, o

que pode condicionar a eficácia da técnica de limpeza utilizada, neste caso um pano

embebido em água e sabão (48). Na ciclofosfamida, que é um composto hidrofílico, o

efeito desta técnica de limpeza foi eficaz, na medida em que removeu os resíduos

existentes na maioria dos frascos (48). Mas, se a mesma técnica fosse aplicada em

frascos de docetaxel, o mesmo efeito não se verificaria, pois este é um fármaco

lipofílico. Ou seja, é importante adequar a técnica de limpeza ao tipo de fármaco, o que

dificulta a implementação de normas padronizadas para a descontaminação de frascos e

superfícies de trabalho, na medida em que implica um conhecimento específico e

técnico de cada fármaco.



17

Como seguimento deste estudo, sugere-se a necessidade de um estudo-piloto para

estabelecer directrizes sobre os agentes de limpeza mais eficazes no processo de

descontaminação das superfícies de trabalho e da superfície externa dos frascos.



18

IV – MATERIAL E MÉTODOS

Os desenhos e métodos de investigação constituem uma das partes nobres de

qualquer estudo. São estes que permitem, ou não, responder à grande questão de

investigação colocada no início, que possibilitam recolher a informação necessária com

os procedimentos adequados, que induzem identificar e exaltar os aspectos mais

importantes da investigação (41).

Com o intuito de atingir o objectivo principal deste trabalho, que é analisar a

realidade dos hospitais Portugueses, quanto ao cumprimento das normas de segurança

no circuito de recepção, armazenamento e transporte de medicamentos citotóxicos,

através de uma abordagem aos TDT de farmácia, realizou-se uma detalhada e

sistemática pesquisa bibliográfica acerca da temática que permitiu a construção de um

questionário como instrumento de recolha de dados.

A construção de um questionário consiste em traduzir os objectivos da pesquisa em

questões específicas (19).

IV.1 – AMOSTRA E PROCEDIMENTOS DE AMOSTRAGEM

Para proceder à definição da amostra recorreu-se a uma técnica de amostragem não

aleatória, tendo sido utilizada, concretamente, uma amostragem por conveniência, uma

vez que apenas interessam para este estudo os hospitais com circuito de medicamentos

citotóxicos.

Os Hospitais seleccionados para o envio do questionário encontram-se listados no

Índice &acional Terapêutico do 2º semestre de 2009, tendo sido utilizados os seguintes

critérios de selecção:

número de camas igual ou superior a 100;

estabelecimentos públicos de Portugal Continental, com excepção dos hospitais

psiquiátricos e de outras entidades oficiais.



19

Apesar de apenas interessar para este estudo a análise dos hospitais com circuito de

medicamentos citotóxicos, a existência deste circuito não poderia ser considerada como

critério de selecção, na medida em que não existe nenhuma fonte oficial que mencione

os hospitais que têm este circuito. Assim, foram contactados os profissionais de

farmácia, concretamente, TDT de farmácia responsáveis, a exercer actividade

profissional nos hospitais seleccionados.

IV.2 – TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS

De acordo com os critérios acima estabelecidos, foram seleccionados 78 hospitais.

No entanto, 30 hospitais foram excluídos com base nas informações obtidas pelos

profissionais. Assim os principais motivos para exclusão foram:

hospitais que não abrangiam valência de citotóxicos, e portanto não tinham

circuito destes medicamentos;

hospitais que foram extintos, fazendo parte integrante de outros.

Assim, mediante estas informações, a amostra inicial de 78 hospitais ficou reduzida

para 48.

Nesta fase do estudo, o principal obstáculo foi a ausência de respostas, tendo sido

necessária alguma insistência.

Especificamente, a metodologia utilizada para a recolha de dados foi a aplicação de

um inquérito por questionário, que foi colocado on-line na página com o endereço Web:

https://spreadsheets2.google.com/viewform?formkey=dGNTa2tVl2dnhIVkh5Z0VSLVl

tT3c6MA, o qual foi divulgado por e-mail para um TDT de farmácia de cada hospital

seleccionado. Os contactos destes profissionais foram obtidos através da Associação

Portuguesa dos Licenciados em Farmácia (APLF), por intermédio do seu presidente.

O questionário (anexo 3) foi, então, enviado por e-mail para os TDT de farmácia

responsáveis de cada um dos 48 hospitais seleccionados, sendo respondido um

questionário por cada hospital.

Foi explicado aos participantes o objectivo do estudo, bem como garantido o

anonimato e confidencialidade dos dados recolhidos.



20

Após o envio dos questionários, a recolha de dados iniciou-se a 18 de Setembro e

terminou a 19 de Outubro de 2010, por motivos de contingência temporal. A amostra

final obtida ficou constituída por 30 hospitais.

Com a aplicação deste questionário pretendeu-se fazer uma abordagem aos

profissionais, especificamente, aos TDT de farmácia sobre a realidade verificada na

instituição hospitalar onde desempenha a actividade profissional, no que respeita ao

cumprimento de normas no circuito do medicamento citotóxico: recepção,

armazenamento e transporte.

O questionário encontrava-se estruturado em duas partes: a primeira correspondia à

caracterização do hospital e a segunda parte à aplicação de uma check-list para cada

uma das fases que se pretendem analisar: recepção, armazenamento e transporte de

medicamentos citotóxicos.

A elaboração de uma check-list para cada uma destas fases pode tornar-se um

instrumento fundamental para orientar os profissionais envolvidos no cumprimento das

normas de segurança, visando uma melhoria contínua. Deste modo, pode ser

considerada uma mais-valia para os profissionais, uma vez que o cumprimento de todos

os requisitos aumenta a sua segurança e a do ambiente, e diminui o risco de exposição a

que estão sujeitos.

Estas check-lists foram aplicadas com o intuito de verificar se os medicamentos

citotóxicos são manuseados nas três fases analisadas (recepção, armazenamento e

transporte) nas devidas condições de segurança, cumprindo os requisitos necessários, de

acordo com as actuais guidelines. Estes requisitos traduzem as normas que devem ser

cumpridas.

Os parâmetros que constam nas check-lists foram interpretados como indicadores de

qualidade, que devem ser satisfeitos para garantir a segurança dos profissionais

envolvidos e do ambiente. A selecção destes indicadores resultou de uma extensa e

detalhada pesquisa bibliográfica que consistiu na análise das actuais guidelines, assim

como de várias publicações científicas que demonstraram a importância da segurança

no manuseamento deste tipo de medicamentos.

As questões incluídas no questionário foram elaboradas em consonância com o

objectivo principal deste estudo, permitindo definir as variáveis que serão alvo de

análise e posterior discussão.



21

Deste modo, na primeira parte do questionário foram definidas as seguintes variáveis

para análise:

CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS SEGUNDO A ÁREA GEOGRÁFICA DE INFLUÊNCIA OU

INTERVENÇÃO: podem ser Centrais ou Distritais. Os Hospitais Centrais são aqueles cuja

área de intervenção geográfica corresponde a uma zona hospitalar, ou parte, e têm

valências de todas as diferenciações, sendo caracterizados pela existência de valências

altamente diferenciadas. Entende-se por valência o conjunto de meios humanos e físicos

que permite a aplicação de saberes específicos em Medicina. Estes hospitais caracterizam-

se, ainda, por dispor de meios humanos e técnicos altamente diferenciados (Direcção Geral da

Saúde, Setembro, 2001).

Os Hospitais Distritais são aqueles cuja área de intervenção corresponde a um

distrito, ou parte, possuindo recursos inerentes às valências básicas, podendo ter,

quando se justifique, outros relacionados com valências intermédias e diferenciadas e,

só excepcionalmente, altamente diferenciadas, com responsabilidades no âmbito da sua

região onde se insere. As valências básicas inserem-se no âmbito da Medicina Interna,

Cirurgia Geral, Obstetrícia/Ginecologia e Pediatria (Direcção Geral da Saúde,

Setembro, 2001).

A importância da análise desta variável prende-se com uma questão que se coloca:

será que existem diferenças significativas entre Hospitais Centrais e Distritais no

cumprimento das normas definidas pelas guidelines, na recepção, armazenamento e

transporte de medicamentos citotóxicos? Esta dúvida poderá surgir, na medida em que

os Hospitais Centrais possuem valências e recursos altamente diferenciados, o que leva

a uma maior exigência na definição de procedimentos e cumprimento dos mesmos.

CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS SEGUNDO O NÚMERO DE ESPECIALIDADES OU VALÊNCIAS:

Segundo este critério de classificação, os hospitais podem ser gerais ou

especializados. Os hospitais gerais asseguram serviços diferenciados em diversas

patologias, ou seja, integram serviços com diversas valências. Por outro lado, os

hospitais especializados são hospitais em que predomina o número de camas adstritas a

uma dada especialidade ou patologia, ou que presta assistência a utentes de um

determinado grupo etário (Direcção Geral da Saúde, Setembro, 2001).



22

ACREDITAÇÃO DOS HOSPITAIS:

O Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais é coordenado pelo Instituto da

Qualidade em Saúde, que visa criar um sistema autónomo de monitorização e

acreditação da qualidade organizacional dos hospitais Portugueses. Tem como objectivo

melhorar os aspectos relacionados com os cuidados que são prestados aos cidadãos,

com a melhoria do desempenho da Organização, da sua capacidade de gestão e

inovação.

O programa de melhoria e desenvolvimento interno dos hospitais resulta do

cumprimento de um conjunto de parâmetros, traduzidos em padrões e critérios, em que

o padrão constitui o objectivo global e o critério o mecanismo necessário para atingi-lo.

O desenvolvimento do processo de acreditação nos hospitais desencadeia a

necessidade de efectuar alterações nas infra-estruturas, de instalar determinados

procedimentos organizacionais, mas cria, em particular, um conjunto de necessidades

formativas.

Efectivamente, o cumprimento de determinados critérios do processo de acreditação

torna obrigatória a aquisição de certas competências por parte dos profissionais.

A metodologia utilizada neste processo implica um grande envolvimento dos

profissionais abrangidos, o que fomenta níveis de motivação para a formação que

facilitam a aprendizagem. A formação a desenvolver tem por objectivo o cumprimento,

no que respeita ao desempenho dos profissionais, de determinados critérios inscritos em

padrões, o que vem clarificar o processo de avaliação dos resultados da formação.

O diagnóstico das necessidades formativas decorre directamente da aplicação dos

critérios constantes do Programa de Acreditação, que identifica os requisitos do

desempenho dos profissionais desenvolvidos através de processos formativos

(Ministério da Saúde, Programa Operacional Saúde, 2000-2006).

A importância desta variável no questionário aplicado está relacionada com a

exigência que deve ser imputada aos profissionais que manuseiam medicamentos

citotóxicos em todo o seu circuito, não podendo descurar a importância das

necessidades formativas que estes apresentam para poderem cumprir em pleno todas as

normas.



23

Como tal, no âmbito deste estudo, o processo de acreditação poderá contribuir de

uma forma muito positiva, sendo uma mais-valia, na medida em que permite

uniformizar procedimentos com o objectivo de minimizar o risco de

exposição/contaminação a que os profissionais e o ambiente estão sujeitos. É, por isso,

imprescindível que todos os Hospitais com este circuito definam normas e

procedimentos que garantam que os padrões de qualidade, higiene e segurança são

cumpridos e verificados.

A implementação destas medidas, por si só, não seriam suficientes, pois é necessário

um programa de monitorização, com o objectivo de melhoria contínua, permitindo

actualizar ou reformular procedimentos de acordo com as novas directrizes que vão

surgindo como resultado do avanço da tecnologia e de novas investigações.

O processo de acreditação, neste âmbito, poderá, ainda, trazer uma outra mais-valia

que se traduz na melhoria ou criação de novas infra-estruturas que permitam facilitar o

desempenho das actividades com segurança. Na realidade, não chega os profissionais

possuírem formação adequada para o desempenho das funções no âmbito do circuito do

medicamento citotóxico, se não forem reunidas as condições necessárias para o mesmo.

Assim, poderá surgir uma questão: Será que existem diferenças significativas no

cumprimento das normas de recepção, armazenamento e transporte de medicamentos

citotóxicos, entre os hospitais acreditados e os não acreditados?

A pertinência desta questão está relacionada com o descrito anteriormente, pois num

hospital acreditado impera um nível superior de exigência, quanto ao nível do

cumprimento de normas.

No entanto, no que respeita ao tema que dirige este estudo, sabe-se que a segurança

do manuseamento de medicamentos citotóxicos em todo o seu circuito, no âmbito da

Farmácia Hospitalar, é um tema, ainda, pouco explorado em Portugal, o que suscita

muitas dúvidas por parte das instituições e profissionais, sendo alvo de alguma

controvérsia pela ausência de legislação Portuguesa sobre este assunto.



24

EXISTÊNCIA DE UMA UNIDADE CENTRALIZADA DE PREPARAÇÃO DE CITOTÓXICOS (UCPC):

Os hospitais com circuito de medicamentos citotóxicos podem ou não possuir uma

UCPC. Se esta unidade existir, significa que a preparação da dose adequada ao doente é

realizada sob alçada dos serviços farmacêuticos, o que pode significar que todas as

restantes etapas do circuito do medicamento citotóxico (recepção, armazenamento e

transporte) se encontram claramente definidas ao nível de normas e procedimentos a

cumprir, revelando maior preocupação dos profissionais. Também nestas instituições, o

tipo de formação exigida será mais específica e rigorosa. A questão que surge é: será

que é mesmo assim?

Certamente que a resposta não á assim tão linear, na medida em que implica a análise

de um conjunto de variáveis.

TIPO DE FORMAÇÃO ADQUIRIDA PARA INTERVIR NO CIRCUITO DO MEDICAMENTO

CITOTÓXICO:

Mediante as respostas obtidas, foram criados dois níveis de formação: formação

geral, que corresponde à formação básica, bacharelato ou licenciatura, e formação

específica, que abrange formação específica interna (no próprio hospital), externa

(noutra instituição) e pós-graduação/mestrado na área.

A análise desta variável neste estudo torna-se importante, pois um dos requisitos

fundamentais para o manuseamento de medicamentos citotóxicos é a formação

específica na área, de modo a minimizar todos os potenciais riscos de exposição e

contaminação do profissional e do ambiente.

EXISTÊNCIA DE UM PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO COM O SERVIÇO DE SAÚDE OCUPACIONAL

(SSO):

Ao longo dos tempos, vários esforços têm sido efectuados para sensibilizar os

profissionais de saúde para a vertente da Saúde Ocupacional, no entanto continua-se a

verificar que os procedimentos adoptados, no local de trabalho, ficam muito aquém das

normas desejadas para evitar a exposição desnecessária a riscos.



25

Caso ocorra um acidente que se traduza na inalação directa, corte ou picada, é

imperativa a existência de um protocolo de actuação como o Serviço de Saúde

Ocupacional, de modo a proporcionar a realização imediata de todos os exames

necessários e acompanhamento contínuo do profissional, para verificar a ocorrência de

alguma situação inadvertida (38).

No caso concreto dos profissionais que preparam medicamentos citotóxicos na

câmara de Fluxo de Ar Laminar Vertical (CFLV), o acompanhamento pelo Serviço de

Saúde Ocupacional deve ser imprescindível no sentido de detectar possíveis alterações

fisiológicas e não só, e monitorizar o estado de saúde dos profissionais. Esta

monitorização deve ser contínua, com a realização de exames médicos semestralmente.

EXISTÊNCIA DE UM MANUAL DE PROCEDIMENTOS:

O manual de procedimentos é uma ferramenta muito importante, na medida em que

permite uniformizar procedimentos e transmitir toda a informação necessária sobre cada

etapa do circuito de medicamentos citotóxicos. Deve ser de fácil acesso, e facultado aos

profissionais antes de estes iniciarem actividade nesta área específica.

Analisar a sua existência ou não nos hospitais é um aspecto importante, pois se este

não existir, não pode ser exigido aos profissionais o cumprimento de normas se elas não

estiverem claramente definidas e descritas.

CARACTERIZAÇÃO DO RISCO DE EXPOSIÇÃO:

Risco pode ser definido como a probabilidade de ocorrência de efeitos nocivos para o

profissional, capazes de prejudicar a sua própria segurança e bem-estar (53).

Existe uma necessidade emergente de alertar os profissionais de saúde para a

identificação dos riscos a que estão expostos, sensibilizá-los para práticas preventivas e

um adequado controlo e vigilância nos seus locais de trabalho.

A eliminação ou o controlo dos riscos do meio laboral, a protecção e a promoção da

saúde dos profissionais e a humanização do trabalho é uma das preocupações da OMS

(Organização Mundial de Saúde).

Segundo BAKER et al (1996), a exposição a medicamentos citotóxicos é

reconhecida, desde 1970, como um potencial risco para os trabalhadores (3).



26

Apesar das investigações realizadas, ainda é muito difícil a determinação da

magnitude do grau de risco do indivíduo ou grupo potencialmente expostos, devido ao

número limitado de estudos de exposição realizados até à data.

A análise de diversas situações de trabalho existentes em hospitais reconhece

numerosos factores de risco de origem profissional, cuja acção pode resultar em danos

para a saúde dos profissionais expostos (53).

A abordagem realizada aos profissionais sobre o risco de exposição a que estão

sujeitos, em função do cumprimento das normas de segurança, poderá sugerir a noção

de perigo/risco que consideram estar associada a estes medicamentos.

As opções de resposta eram: risco baixo, moderado ou elevado.

Poderá existir uma ideia generalizada de que o risco de exposição nas fases de

recepção, armazenamento e transporte de medicamentos citotóxicos é praticamente nulo

em relação à fase de preparação da dose adequada ao doente em CFLV. No entanto,

sabe-se que o risco de exposição nas fases de recepção, armazenamento e transporte

deve ser tão valorizado como nas restantes fases do circuito destes medicamentos,

nomeadamente, preparação da dose adequada ao doente (1,38).

NECESSIDADE DE FORMAÇÃO AO NÍVEL DA SEGURANÇA:

A análise desta variável poderá permitir diagnosticar as necessidades de formação

que os profissionais têm para desempenhar a sua actividade profissional com segurança

no âmbito deste tipo de medicamentos.

Esta variável pode ser analisada nos hospitais acreditados e não acreditados, de modo

a verificar se existem diferenças significativas, uma vez que a detecção de necessidades

formativas e a implementação de planos de formação estão implícitas no processo de

acreditação.



27

Na segunda parte do questionário foi elaborada uma check-list com todos os

requisitos que se devem verificar, segundo as guidelines, para cada etapa do circuito de

medicamentos citotóxicos: recepção, armazenamento e transporte (tabela 1).

Para cada requisito, as opções de resposta eram: nunca, às vezes, muitas vezes e

sempre. Para analisar estatisticamente o cumprimento destes requisitos foi atribuída

uma ordem crescente às respostas, ou seja, nunca corresponde ao 1, às vezes

corresponde ao 2, muitas vezes corresponde ao 3 e sempre corresponde ao 4. Neste caso,

o ideal de resposta será o sempre, pois significa que a norma é sempre cumprida. Deste

modo, para analisar o cumprimento das normas/requisitos foram definidas três

variáveis: recepção, armazenamento e transporte, havendo para cada uma delas uma

escala de respostas de 1 a 4, como explicado anteriormente.



28

Tabela 1. Requisitos de avaliação da check-list aplicada no questionário.

1. RECEPÇÃO DE MEDICAME TOS CITOTÓXICOS

1.1. A recepção de medicamentos citotóxicos é da responsabilidade dos profissionais de farmácia que possuem formação específica e estão devidamente treinados para o seu manuseamento seguro.

1.2. No acto da recepção é realizada uma inspecção visual, de modo a detectar sinais externos de danos ou rupturas/quebras nas embalagens.

1.3. As remessas de citotóxicos vêm devidamente assinaladas com dísticos de alerta de perigo.

1.4. As embalagens conferem protecção ao operador, sendo robustas e protegidas por um invólucro anti-quebra.

1.5. No acto da recepção, o profissional responsável encontra-se protegido com o EPI recomendado, utilizando dois pares de luvas próprias para citotóxicos.

1.6. Existem normas e procedimentos instituídos relativos ao manuseamento de embalagens danificadas e sua devolução ao fornecedor.

1.7. O local de recepção de encomendas encontra-se provido de um sistema de ventilação.

1.8. Os medicamentos citotóxicos são recepcionados separadamente da restante medicação, em área separada para evitar contaminação cruzada.

1.9. Existe um kit de derramamento, e respectivo manual de instruções, de fácil acesso e utilização pelo profissional.

1.10. Em caso de acidente, os profissionais sabem como proceder de acordo com as normas.

1.11.Existe um documento específico de registo para notificar a ocorrência de acidentes.

2. ARMAZE AME TO DE MEDICAME TOS CITOTÓXICOS 2.1. O armazenamento de medicamentos citotóxicos é efectuado por profissionais com formação específica e

devidamente treinados para o seu correcto manuseamento. 2.2. A área de armazenamento está devidamente identificada com dísticos de alerta para o perigo de

manuseamento destes fármacos. 2.3. Existe nesta área um sistema de ventilação com capacidade para remover da atmosfera partículas tóxicas

provenientes de aerossóis. 2.4. Estes mediamentos são armazenados em armários com prateleiras providas de estruturas que minimizam

o risco de quebra. 2.5. Os armários apresentam dimensões suficientes para permitir todos os cuidados de manuseamento

necessários. 2.6. O armazenamento é realizado de modo a que todos os fármacos se distingam claramente uns dos outros,

para evitar erros de dispensa. 2.7. Os profissionais envolvidos nesta etapa utilizam EPI, com um duplo par de luvas próprias para

citotóxicos. 2.8. Existe um kit de derramamento, e respectivo manual de instruções, de fácil acesso e utilização pelo

profissional. 2.9. Em caso de acidente, os profissionais sabem como proceder de acordo com as normas.

2.10. Existe um documento específico de registo para notificar a ocorrência de acidentes. 3. TRA SPORTE DE MEDICAME TOS CITOTÓXICOS 3.1. O transporte destes medicamentos é realizado por profissionais devidamente treinados para o seu

manuseamento em segurança. 3.2. O transporte é efectuado em carros ou outros dispositivos com guardas de protecção contra a

queda/ruptura. 3.3. Os carros de transporte possuem gavetas fechadas e/ou porta de correr, de modo a garantir maior

segurança durante o percurso. 3.4. Tanto os carros de transporte como outros dispositivos concebidos para o efeito estão assinalados com

dísticos de alerta para o perigo de citotóxicos. 3.5.Os profissionais envolvidos nesta fase do circuito são capazes de identificar e atribuir significado aos

símbolos de alerta para citotóxicos e reconhecer os perigos inerentes ao seu manuseamento.

3.6. Em caso de acidente durante o transporte, os profissionais sabem como actuar e a quem devem recorrer para a utilização do kit de derramamento.



29

IV.3 – MÉTODOS E TÉCNICAS DE ANÁLISE DE DADOS

No que concerne aos Métodos e Técnicas de Análise de Dados, neste estudo foi

utilizada essencialmente a Análise Estatística. Em concreto, foram utilizadas a

estatística descritiva, que descreve, de forma sumária, alguma característica de uma ou

mais variáveis fornecidas por uma amostra de dados, e a estatística indutiva, que

permite avaliar o papel de factores ligados com o acaso quando se está a tirar

conclusões a partir de uma ou mais amostras de dados (23). Assim, recorreu-se à

aplicação de testes estatísticos: teste do Qui-Quadrado para analisar a relação entre

variáveis e o teste t para amostras independentes, para comparar os valores médios de

uma variável em duas amostras independentes, considerando que a distribuição da

variável é normal ou tende para a normalidade, uma vez que neste estudo a dimensão

amostral é de 30 (n=30).

Para o tratamento dos dados utilizou-se o software SPSS, versão 17.0, sendo

considerado, nos testes utilizados, um nível de significância (α) de 0,05.



30

V – ANÁLISE E DISCUSSÃO DE RESULTADOS

V.1 – CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DA AMOSTRA: ANÁLISE

DESCRITIVA DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO

Dos 48 questionários enviados, obteve-se uma percentagem de resposta de 62,5%

(n=30).

CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS SEGUNDO A ÁREA GEOGRÁFICA DE

INFLUÊNCIA OU INTERVENÇÃO

Relativamente à classificação dos hospitais segundo a à área geográfica de influência

ou intervenção, verifica-se que 53,3% (n=16) são hospitais centrais e 46,7% (n=14) são

hospitais distritais (tabela 2).

Tabela 2 – Classificação dos hospitais segundo área geográfica de influência ou

intervenção.

Frequência Percentagem

(%)

Hospital

Central 16 53,3

Distrital 14 46,7

Total 30 100,0

CLASSIFICAÇÃO DOS HOSPITAIS SEGUNDO O NÚMERO DE ESPECIALIDADES OU

VALÊNCIAS

No que se refere à classificação segundo o número de especialidades ou valências,

observa-se que 86,7% (n=26) são hospitais gerais e 13,3% (n=4) são hospitais

especializados (tabela 3).



31

Tabela 3 – Classificação dos hospitais segundo o número de especialidades ou

valências.

Frequência

Percentagem (%)

Hospital

Geral 26 86,7

Especializado 4 13,3

Total 30 100,0

Através desta análise pode-se inferir que a maior parte da amostra (86,7%) pertence

ao grupo dos hospitais gerais.

Fazendo uma análise conjunta, a amostra obtida é constituída por 13 hospitais

centrais gerais, 3 hospitais centrais especializados, 13 hospitais distritais gerais e 1

hospital distrital especializado (tabela 4).

Tabela 4 – Classificação dos hospitais segundo a área geográfica de intervenção e

número de especialidades ou valências.

Especialidades/Valências

Total Geral Especializado

Área geográfica de intervenção

Central 13(43,3%) 3 (10,0%) 16 (53,3%)

Distrital 13 (43,3%) 1 (3,3%) 14 (46,7%)

Total 26 (86,7%) 4 (13,3%) 30 (100,0%)



32

ACREDITAÇÃO DOS HOSPITAIS

Através da análise da variável acreditação dos hospitais, os resultados obtidos

evidenciam que 33,3% (n=10) dos hospitais são acreditados (tabela 5).

Tabela 5 – Caracterização dos hospitais segundo a acreditação.

Frequência Percentagem (%)

Hospital acreditado

Sim 10 33,3

Não 20 66,7

Total 30 100,0

Estes dados sugerem que neste âmbito há, ainda, um longo caminho a percorrer. No

entanto, considerando que o processo de acreditação hospitalar é relativamente recente

em Portugal, não se pode afirmar que os resultados sejam negativos. Foi em 1997, que o

Ministério da Saúde instituiu como objectivo prioritário a definição de uma política de

qualidade para o sector, o desenvolvimento e implementação de sistemas de qualidade e

a criação do Instituto da Qualidade na Saúde para apoiar as organizações na melhoria da

qualidade (32).

A implementação deste processo, especificamente na farmácia hospitalar, poderá ser

uma mais-valia no domínio do circuito dos medicamentos citotóxicos, na medida em

que acarreta o cumprimento de um conjunto de critérios e requisitos, conduzindo ao

aumento da segurança dos profissionais e do meio envolvente.

EXISTÊNCIA DE UCPC

Relativamente à existência de uma UCPC, os resultados obtidos mostram que 76,7%

(n=23) dos hospitais têm uma UCPC (tabela 6).

Tabela 6 – Existência de UCPC nos hospitais.


UCPC

sim 23 76,7

não 7 23,3

Total 30 100,0



33

A existência de uma UCPC tem como vantagens a racionalização do consumo dos

medicamentos citotóxicos, acrescentar mais-valias técnico-científicas ao processo

produtivo com ganhos em qualidade e segurança da preparação, proporcionar segurança

para os profissionais envolvidos, com diminuição dos riscos associados à

manipulação/manuseamento, e, ainda, evitar a contaminação do ambiente circundante

(24).

Deste modo, tanto os profissionais como a instituição só têm a ganhar com a

implementação de uma UCPC na farmácia hospitalar. Neste sentido, o panorama actual,

de acordo com os resultados obtidos, pode-se considerar favorável, na medida em que a

maioria dos hospitais da amostra estudada têm uma UCPC.

TIPO DE FORMAÇÃO ADQUIRIDA PARA INTERVIR NO CIRCUITO DO

MEDICAMENTO CITOTÓXICO

Para o manuseamento de medicamentos citotóxicos, os profissionais envolvidos

carecem de formação específica na área, como salvaguarda da sua própria saúde e do

ambiente.

A formação geral aqui abordada refere-se a uma formação básica, como licenciatura

ou bacharelato. É considerada geral neste domínio, pois durante este ciclo de estudos,

esta temática é pouco abordada, não transmitindo a informação necessária ao futuro

profissional para intervir no circuito de medicamentos citotóxico.

Neste estudo, foi analisado o tipo de formação que os profissionais adquiriram para

desempenhar funções no âmbito do circuito destes medicamentos.

Para a análise desta variável obtiveram-se 29 respostas válidas, pois uma não foi

considerada por sair do âmbito da pergunta.



34

Tabela 7 – Tipo de formação dos profissionais.


Valid percent (%)

Tipo de formação

Geral 13 43,3 44,8

Específica 16 53,3 55,2

Total 29 96,7 100,0

Missing System 1 3,3 Total 30 100,0

Pela análise da tabela 7, compreende-se que 55,2% dos profissionais possuem uma

formação específica, o que significa que existe alguma preocupação a este nível, quer

por parte dos profissionais quer por parte das instituições hospitalares.

Esta formação específica traduz-se, para além da formação básica descrita

anteriormente, em formação específica interna, no próprio hospital, formação específica

externa, noutra instituição, e, ainda, pós-graduação ou mestrado na área.

EXISTÊNCIA DE UM PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO COM O SERVIÇO DE SAÚDE

OCUPACIONAL (SSO)

A existência de um protocolo de actuação com o Serviço de Saúde Ocupacional, em

caso de acidente, é um dos requisitos a verificar nos hospitais com circuito de


Assim, os resultados da tabela 8 mostram que a percentagem de hospitais que não

têm protocolo de actuação com o SSO é muito semelhante à dos hospitais que possuem

esse protocolo.

Tabela 8 – Existência de um protocolo de actuação com o SSO.


Protocolo de actuação com o SSO

Sim 16 53,3

Não 14 46,7

Total 30 100,0



35

Estes resultados podem indicar que este requisito tem vindo a merecer alguma

atenção por parte das instituições hospitalares, uma vez que, aproximadamente, metade

dos hospitais que constituem esta amostra tem este protocolo instituído.

EXISTÊNCIA DE UM MANUAL DE PROCEDIMENTOS

Verifica-se que 60% dos hospitais possui manual de procedimentos (tabela 9). Esta

percentagem, ainda que represente mais de metade da amostra, revela que existe algum

descuido e falta de esforço, na medida em que a elaboração deste manual é da

responsabilidade dos profissionais. Deve ser elaborado com base numa pesquisa

bibliográfica que se centre nas normas descritas nas guidelines, adaptando-as à realidade

da instituição hospitalar, pois nem sempre é possível cumprir todos os requisitos devido

à falta de recursos e infra-estruturas.

Tabela 9 – Existência de um manual de procedimentos.


Manual de Procedimentos

Sim 18 60,0

Não 12 40,0

Total 30 100,0

CARACTERIZAÇÃO DO RISCO DE EXPOSIÇÃO

No que concerne à caracterização do risco de exposição, os resultados revelam que

apenas 13,3% (n=4) dos profissionais abordados consideram existir um risco de

exposição elevado (tabela 10).

Esta situação poderá revelar-se preocupante, na medida em que nem todos os

profissionais estão sensibilizados para os perigos inerentes ao manuseamento de

medicamentos citotóxicos. Por isso, existe necessidade de desenvolver, cada vez mais,

planos de formação que se centrem nas boas práticas, de modo a colmatar as lacunas

existentes.



36

Tabela 10 – Caracterização do risco de exposição dos profissionais.


Risco de exposição

Baixo 14 46,7

Moderado 12 40,0

Elevado 4 13,3

Total 30 100,0

Na figura 10 é possível verificar claramente que são poucos os profissionais que

consideram que o risco de exposição é elevado. No entanto, também é de salientar que

muitos (40%) consideram ter um risco de exposição moderado, o que poderá indicar que

apresentam atitudes conscientes quando manuseiam estes medicamentos citotóxicos.

Figura 10 – Risco de exposição dos profissionais.

NECESSIDADE DE FORMAÇÃO AO NÍVEL DA SEGURANÇA

Quanto a esta questão, os profissionais foram unânimes na sua resposta, pois 90%

responderam que carecem de mais formação ao nível da segurança no circuito do

medicamento citotóxico (tabela 11).

Per

cen

tage

m (

%)

Risco de exposição



37

Tabela 11 – Necessidade de formação dos profissionais.


Necessidade de formação

Sim 27 90,0

Não 3 10,0

Total 30 100,0

Deste modo, compreende-se que existe uma preocupação em actuar de acordo com

as normas, mas para isso é necessário ter conhecimento das mesmas, assumindo a

formação um papel de destaque. Embora anteriormente se tenha verificado um maior

número de profissionais com formação específica, o resultado observado para esta

variável sugere que há necessidade de mais formação, no sentido de actualizar

conhecimentos e revalidar algumas competências.

V.2 – ANÁLISE DO CUMPRIMENTO DAS NORMAS DESCRITAS NAS

GUIDELINES NAS FASES DE RECEPÇÃO, ARMAZENAMENTO E

TRANSPORTE

Para analisar o cumprimento das normas apresentadas na check-list do questionário,

foram definidas três variáveis: recepção, armazenamento e transporte.

Os resultados obtidos para estas variáveis encontram-se resumidos na tabela 12.

Tabela 12 – Análise descritiva das variáveis recepção, armazenamento e transporte.

MI MAX MEDIA

DESVIO PADRÃO

MEDIA A

Recepção 16,00 38,00 28,33 5,15 29,00

Armazenamento 14,00 37,00 25,57 6,59 25,50

Transporte 6,00 24,00 13,67 5,03 13,00



38

De acordo com o número de requisitos a verificar para cada fase do circuito do

medicamento citotóxico em análise, existem valores teóricos que servem como padrão

de comparação com os valores obtidos.

Assim, na check-list aplicada para a fase de recepção devem ser cumpridos e

verificados 11 requisitos (tabela 1). Como tal, sendo a escala de resposta de 1 a 4, como

explicado anteriormente, os valores teóricos para a variável recepção são 44 para o

máximo, 11 para o mínimo e 22 para a média.

Deste modo, para a variável recepção, a média obtida foi de 28,33. Este valor

encontra-se acima da média teórica, o que significa que o cumprimento das normas na

fase de recepção encontra-se acima da média, embora não muito distante.

Pelo mínimo obtido para esta variável que foi de 16, pode-se inferir que pelo menos

uma das normas nesta fase de recepção é cumprida, pois encontra-se acima do mínimo

teórico. Este só se verificaria se as respostas para todos os requisitos da recepção fossem

todas nunca, o que não se verificou.

O máximo verificado foi de 38, afastando-se do máximo teórico que é 44. Deste

modo os resultados sugerem que os hospitais não cumprem sempre todas as normas

preconizadas pelas guidelines nesta fase de recepção.

Relativamente à variável armazenamento, os valores teóricos, atendendo a que nesta

fase têm que ser cumpridos 10 requisitos, são 40 para o máximo, 10 para o mínimo e 20

para a média. Assim, para esta variável a média obtida foi de 25,57, o que significa que

está acima da média teórica, o que poderá sugerir que o cumprimento das normas na

fase de armazenamento se encontra acima da média. No entanto, está longe do ideal que

seria o máximo, ou seja, 40. Neste caso significaria que todas as normas são cumpridas.

Quanto ao valor máximo atingido nesta amostra, que foi 37, pode-se inferir que pelo

menos um dos hospitais está muito próximo do ideal. É também de destacar que

nenhum hospital traduz o incumprimento total das normas, pois o valor mínimo obtido

foi de 14, estando este acima do valor teórico 10. Ou seja, pela menos um dos requisitos

é verificado. No entanto, a escala de resposta varia de nunca para sempre, sendo o às

vezes e muitas vezes também opção. Ora, neste caso, quando se diz que pelo menos uma

das normas é cumprida, nada garante que seja sempre. Poderá ser, também, às vezes, e

neste caso o resultado não é assim tão favorável.



39

Finalmente, para a variável transporte, os valores teóricos, de acordo com os 6

requisitos a verificar são 24 para o máximo, 6 para o mínimo e 12 para a média.

Fazendo uma análise, verifica-se que a média obtida para esta variável foi de 13,67.

Sendo assim, pode-se dizer que este valor encontra-se pouco acima da média em

comparação com as outras duas variáveis (tabela 13).

Tabela 13 – Médias teóricas e obtidas para as variáveis: recepção, armazenamento e

transporte.

Média teórica Média Obtida

Recepção 22,00 28,33

Armazenamento 20,00 25,57

Transporte 12,00 13,67

É na variável transporte que a diferença entre a média teórica e a média obtida é

menor, o que significa que é nesta fase do circuito que há menor cumprimento das

normas. O valor mínimo obtido foi de 6, que é o mesmo que o teórico. Então, este facto

remete para o pior cenário nesta fase do circuito, ou seja existe, pelo menos, um hospital

que nunca cumpre qualquer um dos requisitos da check-list. Por outro lado, o valor

máximo obtido, 24, traduz o cenário oposto ao anterior, ou seja o ideal, pois este valor

coincide com o valor teórico. Portanto, estes resultados indicam que, pelo menos, um

dos hospitais cumpre na íntegra todas as normas nesta fase de transporte de


Através da construção de uma tabela de frequências para as fases de recepção,

armazenamento e transporte, é possível detectar algumas situações oportunas para o

objectivo deste estudo. Nomeadamente, através da verificação do número de hospitais

que nunca cumprem determinado requisito, ou pelo contrário cumprem sempre.

As tabelas que se seguem fornecem uma informação mais detalhada, na medida em

que é possível analisar requisito por requisito.



40

Todos os requisitos das tabelas seguintes encontram-se numerados. No caso da fase

de recepção de 1 a 11, na fase de armazenamento de 1 a 10 e na fase de transporte de 1 a

6. A sua descrição encontra-se na tabela 1, no sub-capítulo IV.2: Técnicas e

Instrumentos de Recolha de Dados.

Assim, começando por analisar a tabela 14, correspondente à fase de recepção de

medicamentos citotóxicos, verifica-se que 25 (83,3%) hospitais nunca cumprem o

requisito 1.5, ou seja, no acto da recepção, o profissional responsável não utiliza o EPI

recomendado (bata reforçada e dois pares de luvas próprias para citotóxicos). Ainda se

verifica que não há, pelo menos, um hospital a cumprir sempre este requisito.


recepção.

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

1.10

1.11

Nunca 5 1 0 0 25 9

19 22 9 0 10

Às vezes 2 2 8 18 5 5 1 2 1 9 3

Muitas vezes 6

8 10 11 0 6 3 3 2 8 1

Sempre 17 19 12 1 0 10 7 3 18 13 16

Total 30

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

Deste facto surge uma preocupação, na medida em que existem diversos estudos

realizados que comprovam a contaminação da superfície externa dos frascos, incluindo

cartonagens, de alguns medicamentos citotóxicos mais utilizados, como o fluorouracilo

e a ciclofosfamida (22,47,48).

Frequências

1. Recepção

Requisitos da check-list



41

Esta situação indica que os frascos e cartonagens deveriam de ser descontaminados

ainda no processo de fabrico, mas sendo esta uma medida de difícil implementação,

uma vez que envolve muitas empresas nacionais e internacionais, devem ser accionadas

práticas centradas na prevenção logo na fase de recepção do medicamento, pois é nesta

fase que ocorre o primeiro contacto com o produto (50).

No que se refere aos requisitos 1.1 e 1.2, os resultados sugerem que mais de 50% dos

hospitais cumprem sempre. Ou seja, o profissional responsável pela recepção está

devidamente formado e treinado para o manuseamento seguro e, ainda, no acto da

recepção é realizada uma inspecção visual, de modo a detectar sinais externos de danos

ou rupturas nas embalagens.

Relativamente aos requisitos 1.7 e 1.8, verifica-se que grande parte dos hospitais,

63,3% e 73,3% respectivamente, nunca cumprem estes requisitos. Este facto significa

que 63,3% dos hospitais não possuem sistema de ventilação no local de recepção de

encomendas de medicamentos citotóxicos, assim como 73,3% não recepciona estes

medicamentos separadamente da restante medicação, de modo a evitar contaminação

cruzada. Portanto, este é um dos parâmetros a melhorar nos hospitais, sabendo-se que

nem sempre é possível, devido à falta de condições, nomeadamente de infra-estruturas.

Nos requisitos 1.9 e 1.11 verifica-se que mais de 50 % dos hospitais cumprem sempre.

Ou seja, na maior parte dos hospitais que constituem esta amostra, existe sempre um kit

de derramamento e respectivo manual de instruções no local de recepção, assim como

também existe sempre um documento específico de registo para notificar a ocorrência

de acidentes.

Para os requisitos 1.3, 1.4 e 1.10, os resultados sugerem que não existem hospitais

que nunca cumprem, o que revela uma certa preocupação em relação a estes aspectos.

É, particularmente, importante salientar que para o requisito 1.10, em 43,3% (n=13)

dos hospitais, os profissionais sabem como actuar em caso de acidente, procedendo de

acordo com as normas. Este aspecto realça a importância da formação prévia necessária

para que os profissionais saibam agir em conformidade. Nota-se, assim, que é

importante investir nesta área.

Partindo, agora, para a análise da tabela 15 referente à fase de armazenamento de

medicamentos citotóxicos, destacam-se os resultados obtidos para os requisitos 2.3 e

2.7.



42

Assim, à semelhança do que aconteceu para a fase de transporte, também nesta fase se

verifica que grande percentagem dos hospitais, 70,0% e 60,0% respectivamente para os

requisitos 2.3 e 2.7, não possuem um sistema de ventilação com capacidade para

remover da atmosfera partículas tóxicas provenientes de aerossóis, assim como também

os profissionais não utilizam EPI, com um duplo par de luvas próprias para citotóxicos.


armazenamento.

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

2.10

Nunca 3 11 21 15 9 2 18 6 2 9

Às vezes 6 6 3 3 5 9 7 1 6 2

Muitas vezes 8 3 5 5 8 5 3 1 8 3

Sempre 13 10 1 7 8 14 2 22 14 16

Total 30

30 30 30 30 30 30 30 30 30

Verifica-se, ainda, que 50% dos hospitais nunca cumprem o requisito 2.4, ou seja, os

armários de armazenamento de medicamentos citotóxicos não são providos de barreiras

que minimizam o risco de queda/quebra. Este é um importante aspecto, na medida em

que pode reduzir o risco de acidente por queda/quebra e evitar a potencial contaminação

que poderia decorrer do acidente, expondo não só o profissional, como também o meio

envolvente.

Os requisitos para os quais se verifica maior cumprimento são o 2.8 e 2.10, 73,3% e

53,3% respectivamente, o que indica que grande parte dos hospitais possuem um kit de

derramamento no local de armazenamento, assim como um documento específico para

registar a ocorrência de acidentes. O mesmo se verificou na fase de recepção.

Frequências

2. Armazenamento




43

Relativamente à fase transporte, há dois aspectos a salientar que se relacionam com

os requisitos 3.3 e 3.4 (tabela 16). Assim, os resultados obtidos indicam que 73,3%

(n=22) dos hospitais nunca realizam o transporte em carros com gavetas fechadas e/ou

porta de correr. O cumprimento desta norma é importante, pois permite reduzir o risco

de acidente durante o transporte e, consequentemente, o risco de exposição. Portanto,

nota-se que nesta área não há grande preocupação.


transporte.

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

Nunca 8 11 22 15 7 6

Às vezes 10 7 2 5 7 10

Muitas vezes

8 1 0 4 3 5

Sempre 4 11 6 6 13 9

Total 30

30 30 30 30 30

Relativamente ao requisito 3.4, verifica-se que 50% (n=30) dos hospitais nunca

identificam os carros ou dispositivos de transporte com dísticos de alerta para o perigo

de substâncias tóxicas. Este é mais um factor que, a ser cumprido, pode contribuir para

diminuir o risco de exposição e contaminação, pois transmite a informação de que são

substâncias perigosas e, como tal, devem ser manuseadas de acordo com os

procedimentos instituídos.

Após a análise de todas as fases: recepção, armazenamento e transporte, verifica-se

que em todas existem lacunas, salientando-se a importância de uma célere intervenção

nesta área de modo a reduzir os potenciais riscos de exposição e contaminação a que os

profissionais e o ambiente estão sujeitos.

Frequências

3. Transporte




44

V.3 – ANÁLISE DE PRESSUPOSTOS

Para enfatizar a abordagem deste estudo, considerou-se pertinente a colocação de

algumas questões que foram surgindo durante o desenvolvimento deste trabalho e para

as quais não foi encontrada literatura que reportasse para uma resposta. Provavelmente

este estudo não vai responder nitidamente a essas questões, pelas limitações que possa

apresentar. No entanto, pretende-se deixar no ar algumas hipóteses sugestivas para

estudos futuros, ainda que algumas possam ser controversas.

Apesar de este estudo não ser suficientemente rigoroso para responder a estas

questões, decidiu-se partir para a análise com os dados disponíveis.

Assim as questões a analisar são as seguintes:

1. Existem diferenças significativas no cumprimento das normas entre os hospitais

acreditados e não acreditados?

2. Existem diferenças significativas no cumprimento das normas entre hospitais centrais

e distritais?

3. O cumprimento das normas difere significativamente entre hospitais com UCPC e

sem UCPC?

4. Existe alguma relação entre a existência de um manual de procedimentos com o facto

de o hospital ser acreditado ou não?

5. A existência de um protocolo de actuação com o SSO está relacionada com o facto

de ser um hospital acreditado ou não?

6. A percepção do risco que os profissionais têm está relacionada com o tipo de

formação que possuem?

Estas são algumas das questões que se pretendem analisar de acordo com os dados

disponíveis. Para todos os testes foi utilizado um nível de significância (α) de 0,05,

assumindo-se a normalidade da distribuição da amostra (n=30).

Assim, para a primeira questão foi utilizado um teste t para amostras independentes,

assumindo-se a normalidade da amostra (n=30).

A finalidade desta análise é, então, saber se existem diferenças significativas no

cumprimento das normas, nas fases de recepção, armazenamento e transporte, entre

hospitais acreditados e não acreditados.



45

Primeiramente, foi realizado um teste à homogeneidade de variâncias (Teste de

Levene), verificando-se que para as três variáveis: recepção, armazenamento e

transporte, o valor de prova é superior ao nível de significância: p> α (0,05), logo

assume-se igualdade de variâncias.

Assim, os resultados obtidos apresentam-se na tabela 17.

Tabela 17 – Teste t para amostras independentes (questão 1).

Teste Levene Teste t

p p




Verifica-se que para todas as variáveis: recepção, armazenamento e transporte, o

valor de prova é superior ao nível de significância: p> α (0,05), logo os resultados

indicam que não se pode afirmar que existem diferenças significativas no cumprimento

das normas entre hospitais acreditados e não acreditados.

No entanto, ainda que não haja diferenças estatisticamente significativas, comparou-

se a média obtida nos hospitais acreditados e não acreditados.

Os resultados obtidos encontram-se na tabela 18.

Tabela 18 – Médias obtidas para hospitais acreditados e não acreditados, face ao


citotóxicos.

Média dos Hospitais acreditados

Média dos Hospitais não acreditados






46

Estes resultados revelam que os hospitais acreditados apresentam, em geral, médias

superiores aos não acreditados, o que poderá sugerir que nos hospitais acreditados o

cumprimento das normas aproxima-se mais de um cenário ideal.

Esta constatação poderá ser justificada pelo facto da implementação do processo de

acreditação num hospital traduzir uma forma de “exigir” que a lei, ou em alternativa, as

guidelines ou normas relacionadas com determinado tipo de actividade, neste caso,

manuseamento de medicamentos citotóxicos, sejam cumpridas. Permite também uma

melhor fiscalização dos profissionais que intervêm no circuito destes medicamentos,

verificando se estes são possuidores da formação adequada exigida para o exercício da

actividade em causa, obtendo-se, assim, uma garantia de que as tarefas são executadas

com qualidade, segurança e segundo os padrões estabelecidos (2). Nesta amostra não foi

possível tirar a conclusão de que nos hospitais acreditados o cumprimento das normas é

significativamente superior aos não acreditados.

Para responder à segunda questão colocada, foi igualmente utilizado um teste t para

amostras independentes. Pretende-se saber se existem diferenças significativas no

cumprimento das normas entre os hospitais centrais e distritais.

Os resultados encontram-se na tabela 19.



p p




Depois de realizado o teste à homogeneidade de variâncias (p>α (0,05), logo

assume-se igualdade de variâncias), verificou-se que, no teste t, para as três variáveis, o

valor de prova é superior ao nível de significância: p>α (0,05), pelo que não se pode

afirmar que existem diferenças significativas no cumprimento das normas entre os

hospitais centrais e distritais.



47

No entanto, seguindo o raciocínio da questão anterior, apesar de não existirem

diferenças significativas, fez-se uma comparação entre as médias dos hospitais centrais

e distritais. Assim, como se vê na tabela 20, as médias obtidas são muito semelhantes.

Tabela 20 – Médias obtidas para hospitais centrais e distritais, face ao cumprimento das

normas na recepção, armazenamento e transporte de medicamentos citotóxicos.

Média dos Hospitais centrais

Média dos Hospitais Distritais




Estes resultados são concordantes com o verificado no teste t, ou seja não se

verificam diferenças entre hospitais centrais e hospitais distritais.

Esta questão surgiu pelo facto de se associar um hospital distrital a um hospital

pequeno e, portanto, com circuitos pouco estruturados, no entanto não se pode concluir

que assim seja.

A questão 3 poderá ser pertinente, na medida em que um hospital com UCPC,

geralmente, devido à centralização do serviço, apresenta circuitos mais bem definidos e

uma estrutura bem organizada, podendo, por isso, ser mais exigente no que respeita ao

cumprimento das normas recomendadas, uma vez que se trata de um serviço que

submete os seus profissionais a um determinado risco de exposição

No entanto, não existe literatura que comprove que assim seja.

Assim, para fazer esta análise com os resultados deste estudo utilizou-se o teste t para

amostras independentes.

A tabela 21 traduz os resultados obtidos.



48



p p




Foi, então, realizado o teste à homogeneidade de variâncias (p>α (0,05), logo

assume-se igualdade de variâncias), verificou-se que, no teste t, para as três variáveis

recepção, armazenamento e transporte, o valor de prova é superior ao nível de

significância: p>α (0,05), pelo que não se pode afirmar que existem diferenças

significativas no cumprimento das normas entre os hospitais com UCPC e sem UCPC.

Para complementar esta análise, e como se verificou que não existem diferenças

significativas, fez-se uma comparação entre as médias dos hospitais com UCPC e sem

UCPC, no que respeita ao cumprimento das normas (tabela 22).

Tabela 22 – Médias obtidas para hospitais com UCPC e sem UCPC, face ao


citotóxicos.

Média dos hospitais com UCPC

Média dos hospitais sem UCPC




Perante os resultados obtidos na tabela 22, verifica-se que a média obtida para os

hospitais com UCPC é relativamente superior à média dos hospitais sem UCPC. Daqui

apenas se pode inferir que, apesar das diferenças não serem significativas (resultado do

teste t), os hospitais com UCPC aproximam-se mais do cumprimento das normas na

recepção, armazenamento e transporte de medicamentos citotóxicos.



49

A questão 4 surge pelo facto do processo de acreditação num hospital ser exigente,

implicando o cumprimento de um determinado número de critérios, nomeadamente a

existência de um manual de procedimentos em cada sector da farmácia hospitalar.

Assim, utilizou-se o teste do Qui-Quadrado para verificar se existe associação entre a

existência do manual de procedimentos e o facto do hospital ser acreditado ou não.

A tabela 23 apresenta os resultados para o cruzamento de variáveis (Crosstabs).

Verifica-se que 25% das células apresentam frequências esperadas inferiores a 5, logo

aplica-se o teste de Fisher. O valor de prova obtido para este teste foi de 0,694. Então,

como p>α (0,05), não se pode afirmar que há associação entre a existência de um

manual de procedimentos e a acreditação do hospital.

Este resultado vem contrariar a ideia referida inicialmente.

Tabela 23 – Crosstabulation acreditação_existência de manual de procedimentos.

Existência de manual de procedimentos

Total

sim não

Acreditação Sim 7 3 10

Não 11 9 20

Total 18 12 30

À semelhança da questão anterior, a questão 5 é levantada com base no mesmo

princípio de que um hospital acreditado é, teoricamente, mais exigente e impõe a

implementação de procedimentos bem definidos em todos os seus serviços.

Deste modo, recorreu-se novamente ao teste do Qui-quadrado para verificar se existe

associação entre a existência de um protocolo de actuação com o SSO e a acreditação

do hospital. Assim, a tabela 24 apresenta a crosstabs para estas variáveis.



50

Tabela 24 – Crosstabulation acreditação_existência de protocolo com o SSO.

Existência de protocolo com o SSO

Total

sim não

Acreditação Sim 8 2 10

Não 8 12 20

Total 16 14 30

Como 25% das células da tabela 24 apresentam frequências esperadas inferiores a 5,

deve ser aplicado o teste de Fisher. Assim, o valor de prova obtido foi de 0,058. Como

p>α (0,05), então não se pode afirmar que há associação entre a existência de um

protocolo de actuação com o SSO e a acreditação do hospital. Este é mais um dado que

indica que o facto de um hospital ser acreditado não implica que todos os critérios

implícitos ao processo sejam cumpridos. Por outro lado, é importante salientar que

numa fase inicial, para obter acreditação, o hospital pode cumprir todos os critérios, no

entanto com o passar do tempo alguns procedimentos podem ser desconsiderados. Por

isso, é fundamental que haja uma monitorização periódica com o objectivo de melhoria

contínua.

A questão 6 surgiu pelo facto de neste estudo 46,7% (tabela 10) dos profissionais

abordados considerarem que o risco de exposição no âmbito do circuito de

medicamentos citotóxicos é baixo. Ora, poder-se-á questionar se este facto está

relacionado com o tipo de formação que os profissionais possuem, pois se tiverem falta

de conhecimentos poderão considerar a situação insignificante.

Para proceder à análise desta relação recorreu-se ao teste do Qui-Quadrado.

A tabela 25 apresenta os resultados obtidos para o cruzamento das variáveis risco de

exposição e tipo de formação.



51

Tabela 25 – Crosstabulation acreditação_tipo de formação.

Tipo de formação

Total

geral específica

Baixo 5 8 13

Risco de Exposição moderado 6 6 12

Elevado 2 2 4

Total 13 16 29

Nesta tabela, o total obtido é de 29, pois uma resposta não foi considerada na

variável tipo de formação por sair do âmbito da pergunta.

Assim, pode-se verificar na tabela 25 que 33,3% das células apresentam frequências

esperadas inferiores a 5, logo recorre-se ao teste de Fisher para obter o valor de prova.

Deste modo verifica-se que o valor de prova obtido é de 0,880, que é superior ao

nível de significância: p>α (0,05), o que indica que não se pode afirmar que existe

associação entre o risco de exposição a mediamentos citotóxicos, que os profissionais

consideram existir no circuito, com o tipo de formação que possuem.

Como foi referido anteriormente, os dados deste estudo não permitem responder de

uma forma clara e objectiva às questões que foram colocadas inicialmente. Os

resultados revelaram sempre que não existiam diferenças significativas ou que não

existia associação entre as variáveis estudadas. No entanto, serve esta análise para

reflectir um pouco sobre a possibilidade de se verificarem alguns pressupostos noutros

estudos que possam vir a ser realizados com outro tipo de dados.



52

VI – CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com a realização deste estudo foi notória a dificuldade em obter dados suficientes

para análise, talvez por se tratar de um tema relativamente recente nas Farmácias

Hospitalares em Portugal.

A decisão de elaborar um estudo com o intuito de analisar o cumprimento das

normas no circuito do medicamento citotóxico (recepção, armazenamento e transporte)

através da abordagem dos profissionais de farmácia, concretamente, TDT, resultou do

facto de em Portugal não existirem investigações nesta área. Trata-se de um tema

sensível, na medida em que se refere ao cumprimento de normas, denotando um

significado de censura quando o mesmo não se verifica. No entanto, o presente estudo

pretende contribuir para analisar a necessidade de reformulação ou implementação de

novos procedimentos nos hospitais, de forma a maximizar a segurança, e para a

promoção de práticas centradas na minimização do risco de exposição/contaminação

dos profissionais envolvidos.

Os principais resultados deste estudo traduzem uma situação instável nos hospitais.

Analisando o cumprimento das normas na recepção, armazenamento e transporte de

medicamentos citotóxicos, verifica-se que todos os hospitais se encontram acima da

média. Apesar desta evidência, é na fase de transporte que se verifica um menor

cumprimento. Esta situação revela-se preocupante, na medida em que a maioria dos

profissionais intervenientes no transporte de medicamentos citotóxicos são assistentes

operacionais e, portanto, poderão necessitar de formação adicional nesta área.

A situação mais alarmante é verificada quando um dos hospitais nunca cumpre as

normas na fase de transporte, o que manifesta algum desinteresse e irresponsabilidade,

na medida em que está em causa a segurança dos profissionais, do ambiente e dos

próprios utentes do hospital.

Nas fases de recepção e armazenamento, a situação que suscitou maior atenção foi a

não utilização de EPI pelos profissionais. Verificou-se que na maioria dos hospitais os

profissionais não utilizam este equipamento na recepção e armazenamento de




53

Ainda na fase de recepção notou-se outra importante falha, que se refere ao facto de

a maioria dos hospitais nunca recepcionar medicamentos citotóxicos em separado da

restante medicação, aumentando assim a probabilidade de contaminação cruzada.

Na fase de armazenamento, destaca-se o incumprimento referente à existência de um

sistema de ventilação, no local de armazenamento dos medicamentos citotóxicos, em

70% dos hospitais.

Na fase de transporte, o maior incumprimento verifica-se ao nível dos carros de

transporte, que não possuem gavetas fechadas e/ou portas de correr, diminuindo a

segurança durante o percurso.

Por outro lado, importa salientar também os resultados positivos deste estudo. Assim,

na fase de recepção, verifica-se um elevado cumprimento no que respeita à formação e

treino do profissional responsável pela recepção e, ainda, à realização de uma inspecção

visual, de modo a detectar sinais externos de danos ou rupturas nas embalagens. A

existência de um kit de derramamento, tanto no local de recepção como no local de

armazenamento, é também um requisito cumprido por grande parte dos hospitais.

A necessidade de mais formação reportada pelos profissionais neste estudo, pode ser

interpretada, também, como um aspecto positivo, pois significa que os profissionais se

encontram minimamente consciencializados de que os medicamentos citotóxicos

requerem precauções especiais de manuseamento em todo o seu circuito.

Estas conclusões direccionam-se apenas para a amostra estudada, não sendo possível

a extrapolação dos resultados para o universo, uma vez que se trata de uma amostra

aleatória, o que constitui uma limitação para a representatividade da amostra e,

consequentemente, para o estudo.

Mais ainda, deve ser considerada a possibilidade de existirem possíveis viéses

relacionados com a recolha dos dados.

Fazendo uma análise global, os resultados deste estudo revelam alguma

heterogeneidade de procedimentos nos hospitais, o que pode ser consequência do facto

de não existir legislação específica sobre o circuito do medicamento citotóxico. Neste

caso, fica à consciência de cada um actuar em conformidade com as normas definidas

pelas demais entidades internacionais. Surge, assim, a necessidade de intervenção e

reformulação do programa de segurança e gestão de risco desenvolvidos para o




54

Neste sentido, pretende-se alertar cada vez mais os profissionais para a importância

da adopção de medidas que permitam minimizar o risco de exposição/contaminação,

dado que numerosos estudos, mencionados ao longo do trabalho, apontam para a

existência de potenciais fontes de contaminação em todas as fases do circuito do

medicamento citotóxico.

Ao longo do trabalho foram sendo dadas algumas dicas como sugestão de estudos

futuros, nomeadamente a utilização da solução de fluoresceína como forma de detectar

a presença de substâncias citotóxicas em diferentes superfícies implícitas nas fases de

recepção, armazenamento e transporte.

Outro estudo interessante que poderia ser realizado consiste na abordagem directa

aos hospitais sobre esta temática e, posteriormente, comparar os resultados com os

obtidos neste estudo.

Em jeito de conclusão, importa salientar que a intervenção nas organizações, com

vista ao desenvolvimento de qualidade e produtividade no trabalho, antecipando os

riscos, eliminando-os e/ou minimizando a sua ocorrência e actuando a nível dos grupos

de risco, nos sectores de risco e nos riscos emergentes desta sociedade, continua a fazer

sentido. É necessário olhar para além dos números relativos às despesas imediatas,

centrando a atenção nos ganhos futuros. Reforçar a cultura de segurança, tornando a

avaliação de riscos uma realidade, continua a ser prioritário.

A formação será sempre uma importante ferramenta, tanto para dotar os cidadãos do

conhecimento necessário à adopção de medidas preventivas e de estilos de vida

saudáveis, como para os responsáveis nos locais de trabalho e para os profissionais de

saúde que desenvolvem a sua intervenção ao nível do circuito do medicamento

citotóxico, incentivando a incorporação das evidências científicas nos contextos de

trabalho.

Finalmente, novas e diferentes abordagens de investigação nesta área trarão decerto

novas e mais robustas evidências, que ajudarão a consolidar o conhecimento existente.



55

VII – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS (ASHP). ASHP

Guidelines on Handling Hazardous Drugs. American Journal of Health-System

Pharmacy. 2006; 63: 1172-1193.

2. ASHP Guidelines on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products.

American Society of Health System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2000;

57(12): 1150-1169. Bibliografia para acreditação (analise de pressupostos)

3. BAKER S, CONNOR H. Monitoring occupacional exposure to cancer chemotherapy

drugs. American Journal of Hospital Pharmacy. 1996; 53: 2713-2723.

4. CEREZO A. Manipulação de Citotóxicos. Jornal de Desinfecção Hospitalar. 1993;

18 (II Série): 1-12.

5. CODAN. Chemoprotect®. Complete Protection in the Preparation of Cytotoxic

Drugs.[Consultado em 12 Janeiro 2010]. Disponível em:

http://www.codan.de/images/ProductPres/PDFs/Chemo_GB.pdf.

6. CODAN. Chemoprotect. [Consultado em 11 Agosto 2010]. Disponível em:

http://www.codan.de.

7. CONNOR TH, SESSINK PJ, HARRISON BR, et al. Surface contamination of

chemotherapy drug vials and evaluation of new vial-cleaning techniques: Results of

three studies. American Journal of Health-System Pharmacy. 2005; 62 (5): 475-484.



56

8. CONNOR TH, MCDIARMID MA. Preventing Occupational Exposures to

Antineoplastic Drugs in Health Care Settings. A Cancer Journal for ClinicianS.

2006; 56: 354-365.[Consultado em 12 Janeiro 2010]. Disponível em:

http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/56/6/354.

9. DGOP/ESOP; Quality Standard for theOncology Pharmacy Practice Service

(QuapoS).2005.

10. DIÁRIO DA REPUBLICA. Dec.Lei 441/91. [Consultado em 2 Setembro 2009].

Disponível em: http://www.dre.pt/pdf1sdip/1991/11/262a00/58265833.pdf.

11. DUSSART C, FAVIER B, GILLES L, CAMAL I, ALMERAS D, LATOUR JF,

GRELAUD G. Continuous training for technicians handling antineoplastic drugs and

occupational exposure risk. Bull Cancer. 2008; 95 (9):821-2.

12. ESOP (European Society of Oncology Pharmacy). Recommendations for Transport

of Highly Potent Drugs. 2008 [Consultado em Maio de 2009] Disponível em:

http://www.esop.eu.

13. EUROPEAN SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY (ESOP).

Recommendations for Transport of Highly Potent Drugs. [Consultado em 20 Maio

2009]. Disponível em: http://www.esop.eu.

14. FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO. Alcalóides

da Vinca. Monografia. [Consultado em 10 Agosto 2010] Disponível em:

http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0506/alcvinca/alcvinca_ficheiros/pa

ge0008.htm.

15. FALCK, et al. Mutagenicity in Urine of Nurses Handling Cytostatic Drugs. The

Lancet. 1979: 1250-1251.



57

16. FAVIER B, GILLES L, ARDIET C, LATOUR JF. External contamination of vials

containing cytotoxic agents supplied by pharmaceutical manufacturers. Journal of

Oncology Pharmacy Practice. 2003; 9(1):15-20.

17. FAVIER B, GILLES L, LATOUR JF. Preparation of Cytotoxic Drugs.

Environmental Control: Identifying Sources of Cytotoxic Drug Contamination.

Journal of the European Association of Hospital Pharmacists.2006;12:79-80.

18. GERMAN SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY (DGOP)/ EUROPEAN

SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY (ESOP). Quality Standard for the

Oncology Pharmacy Service with Commentary (QuapoS4). 2009. [Consultado em 18

Junho 2010]. Disponível em: www.esop.li/downloads/library/quapos4_english.pdf.

19. GIL A. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ªedição. Editora Atlas. São Paulo.

1999.

20. HANDLING CYTOTOXIC DRUGS IN THE WORKPLACE.2003. [Consultado

em 20 Agosto 2010]. Disponível em: http://www.worksafe.vic.gov.au.

21. HAZARDOUS DRUGS. [Consultado em 20 Agosto 2010]. Disponível em:

http://pharmacyonesource.com/images/simplifi797/HazardousDrugs.pdf.

22. HEDMER M, GEORGIADI A, BREMBERG E, JONSSON BA, EKSBORG S.

Surface Contamination of Cyclophosphamide Packaging and Surface Contamination

with Antineoplastic Drugs in a Hospital Pharmacy in Sweden. The Annals of

Occupational Hygiene. 2005; 49 (7): 629-637.

23. HILL MM, HILL A. Investigação por Questionário. 2ª Edição. Edições Sílabo.

Lisboa. 2008. ISBN 978-972-618-273-3.



58

24. HOSPITAL S.JOÃO. Implementação de uma Unidade Centralizada de Preparação

de Citotóxicos num Hospital Central Universitário. 2008. [Consultado em 10

Fevereiro 2010]. Disponível em: http://www.hsjoao.min-saude.pt/files.

25. INTERNATIONAL SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY

PRACTITIONERS (ISOPP). ISOPP Standards of Practice. Safe Handling of

Cytotoxics. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2007; 13: 1-81.

26. JOSHI MC. Cytotoxic drug: Towards safer chemotherapy practices. Indian Journal

of Cancer. 2007; 44 (1): 31-35.

27. LABROSSE H, GILLES-AFCHAIN L, FAVIER B. Safe packaging and labelling

of cytotoxic/hazardous drugs. Hospital Pharmacy Europe. London. ISSN 1477-1896.

November/December 2009; 47:65-66.

28. MANCIET et al. Environmental Contamination with Cytotoxic Drugs in

Healthcare Using Positive Air Pressure Isolators. The Annals of Occcupational

Hygiene. 2005; 49(7): 619-628.

29. MASON HJ, MORTON J, GARFITT SJ, IQBAL S, JONES K. Cytotoxic Drug

Contamination on the Outside of Vials Delivered to a Hospital Pharmacy. The

Annals of Occupational Hygiene. 2003; 47 (8): 681-685.

30. MASON HJ, BLAIR S, SAMS C, JONES K, GARFITT SJ, CUSCHIERI MJ,

BAXTER PJ. Exposure to Antineoplastic Drugs in Two UK Hospital Pharmacy

Units. The Annals of Occupational Hygiene. 2005; 49 (7): 603-610.

31. MASSOOMI F, NEFF B, PICK A, DANEKAS P. Implementation of a safety

program for handling hazardous drugs in a community hospital. American Journal of

Health-System Pharmacy. 2008; 65: 861-865.



59

32. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde: Um Compromisso. A Estratégia de Saúde para

o Virar do Século. 1998-2002. Direcção Geral da Saúde. Lisboa. 1999.

33. MINISTERIO DA SAÚDE. Manual da Farmácia Hospitalar. Conselho Executivo

da Farmácia Hospitalar. Março 2005.

34. NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS) GREATER GLASGOW. Guidelines for

Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy, 2nd Edition, 2002.

[Consultado em 19 Junho 2009]. Disponível em:

www.gghbpharmacy.scot.nhs.uk/NHS_Glasgow/CytotoxicFINAL.pdf.

35. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH

(NIOSH). Preventing Occupacional Exposure to Antineoplasic and other Hazardous

Drugs in Health Care Settings. Department of Health and Human Services, Centers

for Disease Control and Prevention. National Institute for Occupational Safety and

Health. DHHS; 2004.

36. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH

(NIOSH). Workplace Solutions: Personal Protective Equipment for Health Care

Workers Who Work with Hazardous Drugs. Department of Health and Human

Services, Centers for Disease Control and Prevention. National Institute for

Occupational Safety and Health.DHHS; 2008.

37. NYGREN O, GUSTAVSSON B, STROM L, FRIBERG A. Cisplatin

Contamination Observed on the Outside of Drug Vials. The Annals of Occupational

Hygiene. 2002; 46 (6): 555-557.

38. OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION (OSHA).

Work-practice guidelines for personnel dealing with cytotoxic drugs. Am J Pharm.

1986; 43:1193-1204.



60

39. PAIVA M. Manipulação Segura de Citotóxicos em Farmácia Hospitalar. Seminário

no âmbito do Mestrado em Aconselhamento e Informação em Farmácia.2009.

40. PENNSYLVANIA PATIENT SAFETY ADVISORY.Hazardous Spills: The Safe

Handling of Hazardous Drugs. Pennsylvania Patient Safety Authority.2008; 5 (3):

96-99.

41. RIBEIRO J. Metodologia de Investigação em Psicologia e saúde. 2ªedição. Legis

Editora. Porto. 2008.

42. SAFE HANDLING CYTOTOXIC DRUGS. [Consultado em 20 Agosto 2010].

Disponível em: http://www.medicine.uiowa.edu/cme/clia/modules.asp?testid=18.

43. SCHIERL R, HERWIG A, PFALLER A, GROEBMAIR S, FISCHER E. Surface

contamination of antineoplastic drug vials: comparison of unprotected and protected

vials. American Journal of Health-System Pharmacy. 2010; 67 (6): 428-429.

44. SMITH C. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH).

Implementation of NIOSH/ASHP Hazardous Drug Standards. Ohio Hospital

Association. 2007.

45. SMITH C. Implementation of NIOSH/ASHP Hazardous Drug Standards. Ohio

Hospital Association. Abril 2007. [Consultado em 27 Janeiro 2010]. Disponível em

http:/ /pharmacyonesource.com/images/simplifi797/HazardousDrugs.pdf.

46. SPIVEY S, CONNOR TH. Determining Sources of Workplace Contamination with

Antineoplastic Drugs and Comparing Conventional IV Drug Preparation with a

Closed System. Hospital Pharmacy. 2003; 38 (2): 135-139.



61

47. TORRADO DEL REY S, ROSELL FARRÁS MG, GUARDINO SOLÁ X.

Exposición a citostáticos en centros sanitarios. Determinación de ciclofosfamida en

superficies de trabajo y en el exterior de viales. Sdad.Espanhola de Medicina e

Seguridad del Trabajo. ISSN 1699-5031. 2009;4:121-130.

48. TOUZIN K, BUSSIERES JF, LANGLOIS E, LEFEBVRE M, GALLANT C.

Cyclophosphamide Contamination Observed on the External Surfaces of Drug Vials

and the Efficacy of Cleaning on Vial Contamination. The Annals of Occupational

Hygiene. 2008; 52 (8): 765-771.

49. TOUZIN K, BUSSIERES JF, LANGLOIS E, LEFEBVRE M. Evaluation of

surface contamination in a hospital hematology-oncology pharmacy. Journal of

Oncology Pharmacy Practice. 2009; 15 (1):53-61.

50. TOUZIN K, BUSSIERES JF, LANGLOIS E, LEFEBVRE M, METRA A. Pilot

study comparing the efficacy of two cleaning techniques in reducing environmental

contamination with cyclophosphamide. The Annals of Occupational Hygiene. 2010;

54 (3): 351-359.

51. TUPAM EDITORES. Índice Nacional Terapêutico. 1ºSemestre. 2010. ISBN

978-972-8782-41-2.

52. UVA A, FARIA M. Riscos Ocupacionais em Hospitais e outros Estabelecimentos

de Saúde. Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho. Lisboa. 1992.

53. UVA A, FARIA M. Exposição Profissional a substâncias químicas: diagnóstico das

situações de risco. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2000; 18 (1): 5-10.

54. VENITT S, et al. Monitoring exposure of nursing and pharmacy personnel to

cytotoxic drugs: urinary mutation assays and urinary platinum as markers of

absorption. The Lancet. 1984; 14:7476.



62

55. WEIR PJ, RIGGE DC, HOLMES A, FOX E. Monitoring working areas for

cytotoxic drugs. Hospital Pharmacy Europe. London. ISSN 1477-1896.

November/December 2009; 47:58-60.

56. WORKSAFE VICTORIA. Handling cytotoxic drugs in the workplace. 2003.

[Consultado em 19 Junho 2009]. Disponível em: http://www.worksafe.vic.gov.au.



63

VII – ANEXOS



64

Anexo 1 – Instruções de utilização do kit de derramamento: (disponível em http://www.codan.de)

Isolar a área contaminada com a fita e colocar os sinais de emergência para

identificar a área;

Colocar o EPI existente no Kit;

Apenas a pessoa com o EPI deve estar na área isolada;

No caso de existirem vidros ou objectos maiores partidos deve-se utilizar o pó

Green-Z sobre o líquido, de modo a remover esses objectos com a ajuda da pá;

Os fragmentos de vidro e o líquido podem ser recolhidos com o pano de algodão e

a pinça, sendo depois colocados na embalagem para resíduos corto-perfurantes;

Dependendo da extensão do derrame, utilizam-se panos Power Sorb ou o pó

Green-Z, ou uma combinação de ambos;

Os panos Power Sorb são colocados na área molhada ou contaminada para

absorção dos líquidos;

Pode-se, também, recorrer ao álcool a 70º para a limpeza das superfícies;

Todo o material contaminado, incluindo o EPI, deve ser colocado na embalagem

própria para resíduos, para posterior incineração, estando devidamente assinalada

como contendo resíduos perigosos do grupo IV e com os respectivos dísticos de

alerta de resíduos citotóxicos;

Finalmente, a área ainda isolada deve ser lavada por pessoal treinado de acordo

com as directivas internas.



65

Anexo 2 – Artigo para publicação submetido à Revista Brasileira de Farmácia



66

FARMÁCIA HOSPITALAR – ARTIGO ORIGINAL

SEGURANÇA NO CIRCUITO DO MEDICAMENTO CITOTÓXICO:

CONTRIBUTOS PARA A AVALIAÇÃO DA REALIDADE

HOSPITALAR EM PORTUGAL

SAFETY IN THE CIRCUIT OF CYTOTOXIC DRUG: CONTRIBUTIONS TO THE EVALUATION OF HOSPITAL

REALITY IN PORTUGAL

Joana Silva Santos1, Agostinho da Silva Cruz

2, João José Joaquim

3, Ana Paula Nascimento

4

1,2,4Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto,

3Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra/IPC

1 – Mestranda em Aconselhamento e Informação em Farmácia, Técnica Superior de Diagnóstico e Terapêutica

de Farmácia; 2 – Professor Coordenador, Doutorado em Parasitologia;

3 – Professor Adjunto, Mestre em Toxicologia;

4 – Professora Adjunta, Mestre em Probabilidades e Estatística.

RESUMO: Os medicamentos citotóxicos caracterizam-se pela sua elevada toxicidade, pelo

que existe uma grande preocupação no que concerne ao manuseamento deste tipo de

medicamentos, devido aos riscos ocupacionais que podem surtir da exposição a que os

profissionais de farmácia envolvidos estão sujeitos. O objectivo deste estudo foi analisar a

realidade da farmácia hospitalar face ao cumprimento das normas para o manuseamento

seguro de medicamentos citotóxicos, e identificar as lacunas existentes. Utilizou-se como

instrumento de recolha de dados um inquérito por questionário, aplicado aos TDT de

Farmácia a exercer actividade nos hospitais com circuito de medicamentos citotóxicos. Face

ao cumprimento das normas na recepção, armazenamento e transporte destes medicamentos,

verifica-se que todos os hospitais se encontram acima da média. As principais lacunas

detectadas foram ao nível da não utilização de EPI nas fases de recepção e armazenamento; a

recepção de medicamentos citotóxicos em conjunto com outros medicamentos; a falta de um

sistema de ventilação no local de armazenamento e, ainda, ausência de protecção nos carros

de transporte de medicamentos citotóxicos. Os resultados deste estudo revelam alguma

heterogeneidade de procedimentos nos hospitais Portugueses, sugerindo a necessidade de

intervenção e reformulação do programa de segurança e gestão de risco desenvolvidos para o


PALAVRAS-CHAVE: Manuseamento de Citotóxicos, Normas, Risco de Exposição,

Contaminação.



67

ABSTRACT:

The cytotoxic drugs are characterized by their high toxicity, so there is great concern regarding the

handling of this type of medication due to occupational risks that can have exposure to the

professional pharmacy subject involved. The purpose of this study was to analyze the reality of

hospital pharmacy in the face of compliance for the safe handling of cytotoxic drugs, and identify

gaps. As a tool for data collection was used a questionnaire survey that was conducted to TDT

Pharmacy exercising employment in hospitals with medicines cytototoxic circuit. Given the

compliance at the reception, storage and transportation of these drugs, it appears that all hospitals are

above average. The main shortcomings were at the level of not use of PPE in the phases of reception

and storage, receiving cytotoxic drugs in combination with other medicines, the lack of a ventilation

system at the storage site, and also lack of protection in cars Transport of cytotoxic drugs. The results

of this study reveal some heterogeneity of procedures in Portuguese hospitals, suggesting the need for

intervention and reform of the security program and risk management developed for handling

cytotoxics.

KEY WORDS: Cytotoxic Handling, Standards, Risk Exposure, Contamination



68

I TRODUÇÃO

Os medicamentos citotóxicos são

utilizados no tratamento do cancro e de

outras doenças como a artrite

reumatóide ou esclerose múltipla (27).

Definem-se pelas suas características de

genotoxicidade, mutagenicidade,

carcinogenicidade, teratogenicidade,

toxicidade reprodutiva e toxicidade

orgânica em baixas doses. Assim, este

tipo de medicamentos representa um

perigo para os profissionais de saúde

envolvidos no seu manuseamento,

apresentando um risco ocupacional,

pelo que devem estar sujeitos a um

programa de gestão de risco.

As principais vias de exposição aos

medicamentos citotóxicos são a via oral,

endovenosa, dérmica e, ainda, por

inalação (35). Deste modo, torna-se

fundamental o cumprimento de todas as

normas e procedimentos recomendados

para o manuseamento seguro destes

fármacos.

Neste contexto, cada Unidade

Hospitalar deve definir uma política

baseada em normas de trabalho

específicas para os profissionais que

manipulam citotóxicos.

Estas normas devem basear-se nas mais

recentes guidelines ASHP (2006),

NIOSH (2004), ISOPP (2007), que não

são mais do que recomendações de um

painel de peritos que trabalharam e

investigaram durante décadas para

reduzir o potencial efeito tóxico do

manuseamento destes fármacos para os

profissionais de saúde envolvidos nesta

área (1).

Uma vez que em Portugal não existe

legislação específica no que respeita ao

cumprimento de normas para o

manuseamento de citotóxicos, as

guidelines são recomendadas como as

melhores normas de trabalho a seguir

em países cuja aplicação não é

obrigatória por lei (39).

No âmbito hospitalar, entende-se como

manuseamento de medicamentos

citotóxicos o conjunto de operações que

compreendem a recepção,

armazenamento, transporte, preparação

de uma dose a partir de uma

apresentação comercial, administração

da dose ao doente e, ainda, a recolha e

eliminação dos desperdícios e excretas

(4).

Os Serviços Farmacêuticos de cada

Unidade Hospitalar intervêm neste

circuito ao nível da recepção,

armazenamento, preparação da dose

adequada ao doente e transporte.



69

Dada a escassez de estudos realizados

em hospitais portugueses sobre esta

temática, tão actual e pertinente, e

ausência de legislação que incumba os

hospitais de criar as condições

essenciais para um manuseamento

seguro de citotóxicos, considerou-se

pertinente a abordagem desta temática.

Ao longo das últimas duas décadas,

VENITT et al (1984), CONNOR et al

(2006), entre outros, realizaram estudos

que documentaram a presença de

substâncias citotóxicas na urina dos

profissionais de farmácia, que

manuseiam estas substâncias, e de

outros profissionais que prestam

cuidados de saúde directamente ao

doente oncológico (8,54). Também a

presença de resíduos citotóxicos nas

superfícies de trabalho onde são

armazenados e preparados tem sido alvo

de estudo por vários investigadores,

revelando sempre resultados positivos

em relação à contaminação destas

superfícies (17,31,48).

A publicação destes resultados levou os

órgãos regulamentares da saúde e

entidades de saúde ocupacional, bem

como as associações profissionais a

elaborar directrizes, políticas e

procedimentos de controlo para o

manuseamento de substâncias

perigosas, com o intuito de reduzir o

risco de exposição ocupacional a que os

profissionais envolvidos estão sujeitos.

Deste modo, surgiram as guidelines

para o manuseamento de substâncias

potencialmente tóxicas e nocivas para a

saúde, sendo estas revistas e

actualizadas periodicamente por

profissionais peritos e especializados

nesta área de intervenção (1,35).

A presença de substâncias citotóxicas

em concentração variada em diferentes

superfícies de trabalho levou os

profissionais de saúde a especular sobre

as potenciais fontes de contaminação

(31). Assim, foram realizadas várias

investigações a diversos marcadores

biológicos: mutagenicidade urinária,

mutações cromossómicas, formação de

micronúcleos e formação de tioéteres

urinários. No entanto, estes métodos

biológicos e analíticos, aplicados até à

data, não são suficientemente fiáveis ou

reproduzíveis para uma monitorização

de rotina da exposição no local de

trabalho (3).

FALCK et al demonstraram o risco

potencial para as enfermeiras que

manipulavam este tipo de fármacos pelo

estudo de amostras de urina mutagénica.

Exames subsequentes ao local de

trabalho detectaram níveis de fármaco

em amostras do ar circulante e na

superfície de trabalho, confirmando que



70

a exposição é possível mesmo sem

contacto directo óbvio (15).

Apesar das investigações realizadas,

ainda é muito difícil a determinação da

magnitude do grau de risco do indivíduo

ou grupo potencialmente expostos

devido ao número limitado de estudos

de exposição realizados até à data.

A contaminação pode ocorrer durante as

várias etapas do circuito do

medicamento, desde a aquisição e

recepção ao armazenamento,

preparação, administração ao doente e

eliminação de resíduos e excretas (38).

OBJECTIVOS

O presente estudo tem como objectivos:

identificar as normas e procedimentos

recomendados para cada fase (recepção,

armazenamento e transporte) do circuito

de medicamentos citotóxicos, que

cooperem para um manuseamento

seguro, minimizando o risco de

exposição dos profissionais envolvidos

e o risco de contaminação do ambiente;

analisar se em cada etapa deste circuito

as normas de segurança são cumpridas

nos Hospitais de Portugal que

contenham valência de medicamentos

citotóxicos, através da abordagem dos

Profissionais de Farmácia,

especificamente, Técnicos Superiores

de Diagnóstico e Terapêutica (TDT),

sobre as práticas exercidas neste âmbito,

nas instituições hospitalares onde

desempenham actividade profissional e

através da análise dos dados obtidos,

diagnosticar as principais lacunas

existentes.

MATERIAL E MÉTODOS

Com o intuito de atingir o objectivo

principal deste trabalho, realizou-se

uma detalhada e sistemática pesquisa

bibliográfica acerca da temática que

permitiu a construção de um

questionário como instrumento de

recolha de dados. Este foi aplicado aos

TDT de farmácia responsáveis de cada

hospital, com o intuito de fazer uma

abordagem ao cumprimento das normas

no circuito de recepção, armazenamento

e transporte de medicamentos

citotóxicos.

Para proceder à definição da amostra

recorreu-se a uma técnica de

amostragem não aleatória, tendo sido

utilizada, concretamente, uma

amostragem por conveniência, uma vez

que apenas interessam para este estudo

os hospitais com circuito de


Os Hospitais seleccionados para o envio

do questionário encontram-se listados

no Índice &acional Terapêutico do 2º

semestre de 2009, tendo sido utilizados

os seguintes critérios de selecção:

número de camas igual ou superior a



71

100; e estabelecimentos públicos de

Portugal, com excepção dos hospitais

psiquiátricos e de outras entidades

oficiais. Deste modo foram

seleccionados 78 hospitais. No entanto,

30 hospitais foram excluídos com base

nas informações obtidas pelos

profissionais. Assim os principais

motivos para exclusão foram: hospitais

que não abrangiam valência de

citotóxicos, e portanto não tinham

circuito destes medicamentos e

hospitais que foram extintos, fazendo

parte integrante de outros.

Por conseguinte, mediante estas

informações, a amostra inicial de 78

hospitais ficou reduzida para 48.

O questionário foi colocado on-line

numa página web, sendo divulgado por

e-mail para um TDT de farmácia de

cada hospital seleccionado. Os

contactos destes profissionais foram

obtidos através da Associação

Portuguesa dos Licenciados em

Farmácia (APLF), por intermédio do

seu presidente.

A amostra final obtida ficou constituída

por 30 hospitais.

O questionário encontrava-se

estruturado em duas partes: a primeira

correspondia à caracterização do

hospital e a segunda parte à aplicação

de uma check-list para cada uma das

fases que se pretendem analisar:

recepção, armazenamento e transporte

de medicamentos citotóxicos.

A elaboração de uma check-list para

cada uma destas fases pode tornar-se

um instrumento fundamental para

orientar os profissionais envolvidos no

cumprimento das normas de segurança,

visando uma melhoria contínua. Deste

modo, pode ser considerada uma mais-

valia para os profissionais, uma vez que

o cumprimento de todos os requisitos

aumenta a sua segurança e a do

ambiente, e diminui o risco de

exposição a que estão sujeitos.

Estas check-lists foram aplicadas com o

intuito de verificar se os medicamentos

citotóxicos são manuseados nas três

fases analisadas (recepção,

armazenamento e transporte) nas

devidas condições de segurança,

cumprindo os requisitos necessários, de

acordo com as actuais guidelines. Estes

requisitos traduzem as normas que

devem ser cumpridas.

Os parâmetros que constam nas check-

lists foram interpretados como

indicadores de qualidade, que devem ser

satisfeitos para garantir a segurança dos

profissionais envolvidos e do ambiente.

As variáveis definidas para analisar os

dados da primeira parte do questionário

foram: caracterização dos hospitais



72

segundo a área geográfica e segundo o

número de especialidades e/ou

valências, acreditação dos hospitais,

existência de uma Unidade

Centralizada de Preparação de

Citotóxicos, tipo de formação adquirida

pelos profissionais, existência de um

protocolo de actuação com o Serviço de

Saúde Ocupacional (SSO), existência de

um manual de procedimentos,

caracterização do risco de exposição,

necessidade de formação ao nível da

segurança.

Na segunda parte do questionário foi

elaborada uma check-list com todos os

requisitos que se devem verificar,

segundo as guidelines, para cada etapa

do circuito de medicamentos

citotóxicos: recepção, armazenamento e

transporte (tabela 1). Para cada

requisito, as opções de resposta eram:

nunca, às vezes, muitas vezes e sempre.

Para o tratamento dos dados utilizou-se

o software SPSS, versão 17.0, sendo

considerado, nos testes utilizados, um

nível de significância (α) de 0,05.

Tabela 1. Requisitos de avaliação da check-list aplicada no

questionário.

4. RECEPÇÃO DE MEDICAME TOS CITOTÓXICOS

1.1. A recepção de medicamentos citotóxicos é da responsabilidade dos profissionais de farmácia que possuem formação específica e estão devidamente treinados para o seu manuseamento seguro.

1.2. No acto da recepção é realizada uma inspecção visual, de modo a detectar sinais externos de danos ou rupturas/quebras nas embalagens.

1.3. As remessas de citotóxicos vêm devidamente assinaladas com dísticos de alerta de perigo.

1.4. As embalagens conferem protecção ao operador, sendo robustas e protegidas por um invólucro anti-quebra.

1.5. No acto da recepção, o profissional responsável encontra-se protegido com o EPI recomendado, utilizando dois pares de luvas próprias para citotóxicos.

1.6. Existem normas e procedimentos instituídos relativos ao manuseamento de embalagens danificadas e sua devolução ao fornecedor.

1.7. O local de recepção de encomendas encontra-se provido de um sistema de ventilação.

1.8. Os medicamentos citotóxicos são recepcionados separadamente da restante medicação, em área separada para evitar contaminação cruzada.



1.11.Existe um documento específico de registo para notificar a ocorrência de acidentes.

5. ARMAZE AME TO DE MEDICAME TOS CITOTÓXICOS 2.11. O armazenamento de medicamentos citotóxicos é efectuado por

profissionais com formação específica e devidamente treinados para o seu correcto manuseamento.

2.12. A área de armazenamento está devidamente identificada com dísticos de alerta para o perigo de manuseamento destes fármacos.

2.13. Existe nesta área um sistema de ventilação com capacidade para remover da atmosfera partículas tóxicas provenientes de aerossóis.

2.14. Estes mediamentos são armazenados em armários com prateleiras providas de estruturas que minimizam o risco de quebra.

2.15. Os armários apresentam dimensões suficientes para permitir todos os cuidados de manuseamento necessários.

2.16. O armazenamento é realizado de modo a que todos os fármacos se distingam claramente uns dos outros, para evitar erros de dispensa.

2.17. Os profissionais envolvidos nesta etapa utilizam EPI, com um duplo par de luvas próprias para citotóxicos.



2.20. Existe um documento específico de registo para notificar a ocorrência de acidentes.

6. TRA SPORTE DE MEDICAME TOS CITOTÓXICOS 3.5. O transporte destes medicamentos é realizado por profissionais devidamente

treinados para o seu manuseamento em segurança.

3.6. O transporte é efectuado em carros ou outros dispositivos com guardas de protecção contra a queda/ruptura.

3.7. Os carros de transporte possuem gavetas fechadas e/ou porta de correr, de modo a garantir maior segurança durante o percurso.

3.8. Tanto os carros de transporte como outros dispositivos concebidos para o efeito estão assinalados com dísticos de alerta para o perigo de citotóxicos.

3.5.Os profissionais envolvidos nesta fase do circuito são capazes de identificar e atribuir significado aos símbolos de alerta para citotóxicos e reconhecer os perigos inerentes ao seu manuseamento.

3.6. Em caso de acidente durante o transporte, os profissionais sabem como actuar e a quem devem recorrer para a utilização do kit de derramamento.



73

A ÁLISE E DISCUSSÃO DE

RESULTADOS

CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DA

AMOSTRA

Pela análise da tabela 2, verifica-se que

a amostra obtida é constituída por 13

hospitais centrais gerais, 3 hospitais

centrais especializados, 13 hospitais

distritais gerais e 1 hospital distrital

especializado.

Tabela 2 – Classificação dos hospitais segundo a área geográfica de intervenção e número de especialidades ou valências.

Através da análise da variável

acreditação dos hospitais, os resultados

obtidos evidenciam que 33,3% (n=10)

dos hospitais são acreditados. Estes

dados sugerem que neste âmbito há,

ainda, um longo caminho a percorrer.

No entanto, considerando que o

processo de acreditação hospitalar é

relativamente recente em Portugal, não

se pode afirmar que os resultados sejam

negativos.

Relativamente à existência de uma

UCPC, os resultados obtidos mostram

que 76,7% (n=23) dos hospitais têm

uma UCPC.A existência de uma UCPC

tem como vantagens a racionalização do

consumo dos medicamentos citotóxicos,

acrescentar mais-valias técnico-

científicas ao processo produtivo com

ganhos em qualidade e segurança da

preparação, proporcionar segurança

para os profissionais envolvidos, com

diminuição dos riscos associados à

manipulação/manuseamento, e, ainda,

evitar a contaminação do ambiente

circundante (24). Deste modo, tanto os

profissionais como a instituição só têm

a ganhar com a implementação de uma

UCPC na farmácia hospitalar. Neste

sentido, o panorama actual, de acordo

com os resultados obtidos, pode-se

considerar favorável, na medida em

que a maioria dos hospitais da amostra

estudada têm uma UCPC.

Com a análise da variável tipo de

formação, compreende-se que 55,2%

dos profissionais possuem uma

formação específica, o que significa que

existe alguma preocupação a este nível,

quer por parte dos profissionais quer por

parte das instituições hospitalares.

Quanto à existência de um protocolo de

actuação com o SSO, verifica-se que a

percentagem de hospitais que não têm

protocolo de actuação (46,7%) é muito

semelhante à dos hospitais que possuem

esse protocolo (53,3%). Estes resultados

podem indicar que este requisito tem

Especialidades/Valências

Total Geral Especializado

Área

geográfica de

intervenção

Central 13(43,3%) 3 (10,0%) 16 (53,3%)

Distrital 13 (43,3%) 1 (3,3%) 14 (46,7%)

Total 26 (86,7%) 4 (13,3%) 30 (100,0%)



74

vindo a merecer alguma atenção por

parte das instituições hospitalares, uma

vez que, aproximadamente, metade dos

hospitais que constituem esta amostra

tem este protocolo instituído.

No que se refere à existência de um

manual de procedimentos, verifica-se

que 60% dos hospitais possui manual de

procedimentos. Esta percentagem, ainda

que represente mais de metade da

amostra, revela que existe algum

descuido e falta de esforço, na medida

em que a elaboração deste manual é da

responsabilidade dos profissionais.

Relativamente à caracterização do risco

de exposição, os resultados revelam que

apenas 13,3% (n=4) dos profissionais

abordados consideram existir um risco

de exposição elevado. Esta situação

poderá revelar-se preocupante, na

medida em que nem todos os

profissionais estão sensibilizados para

os perigos inerentes ao manuseamento

de medicamentos citotóxicos. Por isso,

existe necessidade de desenvolver, cada

vez mais, planos de formação que se

centrem nas boas práticas, de modo a

colmatar as lacunas existentes.

Quanto à variável necessidade de mais

formação, os profissionais foram

unânimes na sua resposta, pois 90%

responderam que carecem de mais

formação ao nível da segurança no

circuito do medicamento citotóxico.

Deste modo, compreende-se que existe

uma preocupação em actuar de acordo

com as normas, mas para isso é

necessário ter conhecimento das

mesmas, assumindo a formação um

papel de destaque.

Com a finalidade de analisar o

cumprimento das normas nas fases de

recepção, armazenamento e transporte

de medicamentos citotóxicos foram

definidas três variáveis: recepção,

armazenamento e transporte. A tabela 3

resume os resultados obtidos.

Tabela 3 – Análise descritiva das variáveis recepção,

armazenamento e transporte.

MI MAX MEDIA

DESVIO PADRÃO

MEDIA A

Recepção 16,00 38,00 28,33 5,15 29,00

Armazenamento 14,00 37,00 25,57 6,59 25,50

Transporte 6,00 24,00 13,67 5,03 13,00

De acordo com o número de requisitos a

verificar para cada fase do circuito do

medicamento citotóxico em análise,

existem valores teóricos que servem

como padrão de comparação com os

valores obtidos. Assim, os valores

teóricos para a variável recepção são 44

para o máximo, 11 para o mínimo e 22

para a média; para a variável

armazenamento são 40 para o máximo,

10 para o mínimo e 20 para a média; e

para a variável transporte são 24 para o



75

máximo, 6 para o mínimo e 12 para a

média.

Deste modo, para a variável recepção, a

média obtida foi de 28,33. Este valor

encontra-se acima da média teórica, o

que significa que o cumprimento das

normas na fase de recepção encontra-se

acima da média, embora não muito

distante.

Para a variável armazenamento, a média

obtida foi de 25,57, o que significa que

está acima da média teórica, o que

poderá sugerir que o cumprimento das

normas na fase de armazenamento se

encontra acima da média. No entanto,

está longe do ideal que seria o máximo,

ou seja, 40. Neste caso significaria que

todas as normas são cumpridas.

Finalmente, fazendo uma análise para a

variável transporte, verifica-se que a

média obtida foi de 13,67. Sendo assim,

pode-se dizer que este valor encontra-se

pouco acima da média em comparação

com as outras duas variáveis (tabela 4).

Tabela 4 – Médias teóricas e obtidas para as variáveis: recepção, armazenamento e transporte.

Média

teórica

Média

Obtida




É na variável transporte que a diferença

entre a média teórica e a média obtida é

menor, o que significa que é nesta fase

do circuito que há menor cumprimento

das normas.

Através da construção de uma tabela de

frequências para as fases de recepção,

armazenamento e transporte, é possível

detectar algumas situações oportunas

para o objectivo deste estudo.

Nomeadamente, através da verificação

do número de hospitais que nunca

cumprem determinado requisito, ou

pelo contrário cumprem sempre.

As tabelas que se seguem fornecem uma

informação mais detalhada, na medida

em que é possível analisar requisito por

requisito.

Começando pela fase de recepção, na

tabela 5 destaca-se um situação

relevante em que se verifica que 25

(83,3%) hospitais nunca cumprem o

requisito 1.5, ou seja, no acto da

recepção, o profissional responsável não

utiliza o EPI recomendado (bata

reforçada e dois pares de luvas próprias

para citotóxicos). Ainda se verifica que

não há, pelo menos, um hospital a

cumprir sempre este requisito.



76

Tabela 5 – Tabela de frequências para os requisitos da check-list na fase de recepção.

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

1.10

1.11

Nunca 5 1 0 0 25 9

19 22 9 0 10

Às vezes

2 2 8 18 5 5 1 2 1 9 3

Muitas vezes

6

8 10 11 0 6 3 3 2 8 1

Sempre 17 19 12 1 0 10 7 3 18 13 16

Total 30

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

Relativamente aos requisitos 1.7 e 1.8,

verifica-se que grande parte dos

hospitais, 63,3% e 73,3%

respectivamente, nunca cumprem estes

requisitos. Este facto significa que

63,3% dos hospitais não possuem

sistema de ventilação no local de

recepção de encomendas de

medicamentos citotóxicos, assim como

73,3% não recepciona estes

medicamentos separadamente da

restante medicação, de modo a evitar

contaminação cruzada.

Portanto, este é um dos parâmetros a

melhorar nos hospitais, sabendo-se que

nem sempre é possível, devido à falta de

condições, nomeadamente de infra-

estruturas.

Partindo, agora, para a análise da tabela

6 referente à fase de armazenamento de

medicamentos citotóxicos, destacam-se

os resultados obtidos para os requisitos

2.3 e 2.7. Assim, à semelhança do que

aconteceu para a fase de transporte,

também nesta fase se verifica que

grande percentagem dos hospitais,

70,0% e 60,0% respectivamente para os

requisitos 2.3 e 2.7, não possuem um

sistema de ventilação com capacidade

para remover da atmosfera partículas

tóxicas provenientes de aerossóis, assim

como também os profissionais não

utilizam EPI, com um duplo par de

luvas próprias para citotóxicos.

Tabela 6 – Tabela de frequências para os requisitos da check-list na fase de armazenamento.

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

2.10

Nunca 3 11 21 15 9 2 18 6 2 9

Às vezes 6 6 3 3 5 9 7 1 6 2

Muitas vezes 8 3 5 5 8 5 3 1 8 3 Sempre 13 10 1 7 8 14 2 22 14 16

Total 30

30 30 30 30 30 30 30 30 30

Relativamente à fase transporte, há dois

aspectos a salientar que se relacionam

com os requisitos 3.3 e 3.4 (tabela 7).

Assim, os resultados obtidos indicam

que 73,3% (n=22) dos hospitais nunca

realizam o transporte em carros com

gavetas fechadas e/ou porta de correr. O

cumprimento desta norma é importante,

Frequências

4. Recepção


Frequências

5. Armazenamento




77

pois permite reduzir o risco de acidente

durante o transporte e,

consequentemente, o risco de

exposição. Portanto, nota-se que nesta

área não há grande preocupação.

Tabela 7 – Tabela de frequências para os requisitos da check-list na fase de transporte.

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

Nunca 8 11 22 15 7 6

Às vezes 10 7 2 5 7 10

Muitas vezes

8 1 0 4 3 5

Sempre 4 11 6 6 13 9

Total 30

30 30 30 30 30

Relativamente ao requisito 3.4, verifica-

se que 50% (n=30) dos hospitais nunca

identificam os carros ou dispositivos de

transporte com dísticos de alerta para o

perigo de substâncias tóxicas. Este é

mais um factor que, a ser cumprido,

pode contribuir para diminuir o risco de

exposição e contaminação, pois

transmite a informação de que são

substâncias perigosas e, como tal,

devem ser manuseadas de acordo com

os procedimentos instituídos.

Após a análise de todas as fases:

recepção, armazenamento e transporte,

verifica-se que em todas existem

lacunas, salientando-se a importância de

uma célere intervenção nesta área de

modo a reduzir os potenciais riscos de

exposição e contaminação a que os

profissionais e o ambiente estão

sujeitos.

CO SIDERAÇÕES FI AIS

Os principais resultados deste estudo

traduzem uma situação instável nos

hospitais. Analisando o cumprimento

das normas na recepção,

armazenamento e transporte de

medicamentos citotóxicos, verifica-se

que todos os hospitais se encontram

acima da média. Apesar desta

evidência, é na fase de transporte que se

verifica um menor cumprimento. Esta

situação revela-se preocupante, na

medida em que a maioria dos

profissionais intervenientes no

transporte de medicamentos citotóxicos

são assistentes operacionais e, portanto,

poderão necessitar de formação

adicional nesta área.

A situação mais alarmante é verificada

quando um dos hospitais nunca cumpre

as normas na fase de transporte, o que

manifesta algum desinteresse e

irresponsabilidade, na medida em que

está em causa a segurança dos

profissionais, do ambiente e dos

próprios utentes do hospital.

Nas fases de recepção e

armazenamento, a situação que suscitou

maior atenção foi a não utilização de

Frequências

6. Transporte




78

EPI pelos profissionais. Verificou-se

que na maioria dos hospitais os

profissionais não utilizam este

equipamento na recepção e

armazenamento de medicamentos

citotóxicos. Ainda na fase de recepção

notou-se outra importante falha, que se

refere ao facto de a maioria dos

hospitais nunca recepcionar

medicamentos citotóxicos em separado

da restante medicação, aumentando

assim a probabilidade de contaminação

cruzada.

Na fase de armazenamento, destaca-se o

incumprimento referente à existência de

um sistema de ventilação, no local de

armazenamento dos medicamentos

citotóxicos, em 70% dos hospitais.

Na fase de transporte, o maior

incumprimento verifica-se ao nível dos

carros de transporte, que não possuem

gavetas fechadas e/ou portas de correr,

diminuindo a segurança durante o

percurso.

Por outro lado, importa salientar

também os resultados positivos deste

estudo. Assim, na fase de recepção,

verifica-se um elevado cumprimento no

que respeita à formação e treino do

profissional responsável pela recepção

e, ainda, à realização de uma inspecção

visual, de modo a detectar sinais

externos de danos ou rupturas nas

embalagens. A existência de um kit de

derramamento, tanto no local de

recepção como no local de

armazenamento, é também um requisito

cumprido por grande parte dos

hospitais.

A necessidade de mais formação

reportada pelos profissionais neste

estudo, pode ser interpretada, também,

como um aspecto positivo, pois

significa que os profissionais se

encontram minimamente

consciencializados de que os

medicamentos citotóxicos requerem

precauções especiais de manuseamento

em todo o seu circuito.

Estas conclusões direccionam-se apenas

para a amostra estudada, não sendo

possível a extrapolação dos resultados

para o universo, uma vez que se trata de

uma amostra aleatória, o que constitui

uma limitação para a representatividade

da amostra e, consequentemente, para o

estudo.

Mais ainda, deve ser considerada a

possibilidade de existirem possíveis

viéses relacionados com a recolha dos

dados.

Fazendo uma análise global, os

resultados deste estudo revelam alguma

heterogeneidade de procedimentos nos

hospitais, o que pode ser consequência

do facto de não existir legislação



79

específica sobre o circuito do

medicamento citotóxico. Neste caso,

fica à consciência de cada um actuar em

conformidade com as normas definidas

pelas demais entidades internacionais.

Surge, assim, a necessidade de

intervenção e reformulação do

programa de segurança e gestão de risco

desenvolvidos para o manuseamento de

citotóxicos.

Neste sentido, pretende-se alertar cada

vez mais os profissionais para a

importância da adopção de medidas que

permitam minimizar o risco de

exposição/contaminação, dado que

numerosos estudos, apontam para a

existência de potenciais fontes de

contaminação em todas as fases do

circuito do medicamento citotóxico.

No âmbito desta temática, sugere-se um

futuro estudo interessante que poderia

ser realizado, que consiste numa

abordagem directa aos hospitais e,

posteriormente, comparar os resultados

com os obtidos neste estudo.

Finalmente, novas e diferentes

abordagens de investigação nesta área

trarão decerto novas e mais robustas

evidências, que ajudarão a consolidar o

conhecimento existente.

REFERÊ CIAS

BIBLIOGRÁFICAS:

1. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS (ASHP). ASHP Guidelines on Handling Hazardous Drugs. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006; 63: 1172-1193. 2. ASHP Guidelines on quality assurance for pharmacy-prepared sterile products. American Society of Health System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2000; 57(12): 1150-1169. Bibliografia para acreditação (analise de pressupostos) 3. BAKER S, CONNOR H. Monitoring occupacional exposure to cancer chemotherapy drugs. American Journal of Hospital Pharmacy. 1996; 53: 2713-2723. 4. CEREZO A. Manipulação de Citotóxicos. Jornal de Desinfecção Hospitalar. 1993; 18 (II Série): 1-12. 5. CODAN. Chemoprotect®. Complete Protection in the Preparation of Cytotoxic Drugs.[Consultado em 12 Janeiro 2010]. Disponível em: http://www.codan.de/images/ProductPres/PDFs/Chemo_GB.pdf. 6. CODAN. Chemoprotect. [Consultado em 11 Agosto 2010]. Disponível em: http://www.codan.de. 7. CONNOR TH, SESSINK PJ, HARRISON BR, et al. Surface contamination of chemotherapy drug vials and evaluation of new vial-cleaning techniques: Results of three studies. American Journal of Health-System Pharmacy. 2005; 62 (5): 475-484. 8. CONNOR TH, MCDIARMID MA. Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic Drugs in Health Care Settings. A Cancer Journal for ClinicianS. 2006; 56: 354-365.[Consultado em 12 Janeiro 2010]. Disponível em: http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/56/6/354. 9. DGOP/ESOP; Quality Standard for theOncology Pharmacy Practice Service (QuapoS).2005. 10. DIÁRIO DA REPUBLICA. Dec.Lei 441/91. [Consultado em 2 Setembro 2009]. Disponível em: http://www.dre.pt/pdf1sdip/1991/11/262a00/58265833.pdf. 11. DUSSART C, FAVIER B, GILLES L, CAMAL I, ALMERAS D, LATOUR JF, GRELAUD G. Continuous training for technicians handling antineoplastic drugs and occupational exposure risk. Bull Cancer. 2008; 95 (9):821-2.



80

12. ESOP (European Society of Oncology Pharmacy). Recommendations for Transport of Highly Potent Drugs. 2008 [Consultado em Maio de 2009] Disponível em: http://www.esop.eu. 13. EUROPEAN SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY (ESOP). Recommendations for Transport of Highly Potent Drugs. [Consultado em 20 Maio 2009]. Disponível em: http://www.esop.eu. 14. FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO. Alcalóides da Vinca. Monografia. [Consultado em 10 Agosto 2010] Disponível em: http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0506/alcvinca/alcvinca_ficheiros/page0008.htm. 15. FALCK, et al. Mutagenicity in Urine of Nurses Handling Cytostatic Drugs. The Lancet. 1979: 1250-1251. 16. FAVIER B, GILLES L, ARDIET C, LATOUR JF. External contamination of vials containing cytotoxic agents supplied by pharmaceutical manufacturers. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2003; 9(1):15-20. 17. FAVIER B, GILLES L, LATOUR JF. Preparation of Cytotoxic Drugs. Environmental Control: Identifying Sources of Cytotoxic Drug Contamination. Journal of the European Association of Hospital Pharmacists.2006;12:79-80. 18. GERMAN SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY (DGOP)/ EUROPEAN SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY (ESOP). Quality Standard for the Oncology Pharmacy Service with Commentary (QuapoS4). 2009. [Consultado em 18 Junho 2010]. Disponível em: www.esop.li/downloads/library/quapos4_english.pdf. 19. GIL A. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ªedição. Editora Atlas. São Paulo. 1999. 20. HANDLING CYTOTOXIC DRUGS IN THE WORKPLACE.2003. [Consultado em 20 Agosto 2010]. Disponível em: http://www.worksafe.vic.gov.au. 21. HAZARDOUS DRUGS. [Consultado em 20 Agosto 2010]. Disponível em: http://pharmacyonesource.com/images/simplifi797/HazardousDrugs.pdf. 22. HEDMER M, GEORGIADI A, BREMBERG E, JONSSON BA, EKSBORG S. Surface Contamination of Cyclophosphamide Packaging and Surface Contamination with Antineoplastic Drugs in a Hospital Pharmacy in Sweden. The Annals of Occupational Hygiene. 2005; 49 (7): 629-637.

23. HILL MM, HILL A. Investigação por Questionário. 2ª Edição. Edições Sílabo. Lisboa. 2008. ISBN 978-972-618-273-3. 24. HOSPITAL S.JOÃO. Implementação de uma Unidade Centralizada de Preparação de Citotóxicos num Hospital Central Universitário. 2008. [Consultado em 10 Fevereiro 2010]. Disponível em: http://www.hsjoao.min-saude.pt/files. 25. INTERNATIONAL SOCIETY OF ONCOLOGY PHARMACY PRACTITIONERS (ISOPP). ISOPP Standards of Practice. Safe Handling of Cytotoxics. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2007; 13: 1-81. 26. JOSHI MC. Cytotoxic drug: Towards safer chemotherapy practices. Indian Journal of Cancer. 2007; 44 (1): 31-35. 27. LABROSSE H, GILLES-AFCHAIN L, FAVIER B. Safe packaging and labelling of cytotoxic/hazardous drugs. Hospital Pharmacy Europe. London. ISSN 1477-1896. November/December 2009; 47:65-66. 28. MANCIET et al. Environmental Contamination with Cytotoxic Drugs in Healthcare Using Positive Air Pressure Isolators. The Annals of Occcupational Hygiene. 2005; 49(7): 619-628. 29. MASON HJ, MORTON J, GARFITT SJ, IQBAL S, JONES K. Cytotoxic Drug Contamination on the Outside of Vials Delivered to a Hospital Pharmacy. The Annals of Occupational Hygiene. 2003; 47 (8): 681-685. 30. MASON HJ, BLAIR S, SAMS C, JONES K, GARFITT SJ, CUSCHIERI MJ, BAXTER PJ. Exposure to Antineoplastic Drugs in Two UK Hospital Pharmacy Units. The Annals of Occupational Hygiene. 2005; 49 (7): 603-610. 31. MASSOOMI F, NEFF B, PICK A, DANEKAS P. Implementation of a safety program for handling hazardous drugs in a community hospital. American Journal of Health-System Pharmacy. 2008; 65: 861-865. 32. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Saúde: Um Compromisso. A Estratégia de Saúde para o Virar do Século. 1998-2002. Direcção Geral da Saúde. Lisboa. 1999. 33. MINISTERIO DA SAÚDE. Manual da Farmácia Hospitalar. Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. Março 2005. 34. NATIONAL HEALTH SERVICE (NHS) GREATER GLASGOW. Guidelines for Safe Handling and Administration of Cytotoxic Chemotherapy, 2nd Edition, 2002. [Consultado em 19 Junho 2009]. Disponível em: www.gghbpharmacy.scot.nhs.uk/NHS_Glasgow/CytotoxicFINAL.pdf.



81

35. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (NIOSH). Preventing Occupacional Exposure to Antineoplasic and other Hazardous Drugs in Health Care Settings. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. National Institute for Occupational Safety and Health. DHHS; 2004. 36. NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH (NIOSH). Workplace Solutions: Personal Protective Equipment for Health Care Workers Who Work with Hazardous Drugs. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. National Institute for Occupational Safety and Health.DHHS; 2008. 37. NYGREN O, GUSTAVSSON B, STROM L, FRIBERG A. Cisplatin Contamination Observed on the Outside of Drug Vials. The Annals of Occupational Hygiene. 2002; 46 (6): 555-557. 38. OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION (OSHA). Work-practice guidelines for personnel dealing with cytotoxic drugs. Am J Pharm. 1986; 43:1193-1204. 39. PAIVA M. Manipulação Segura de Citotóxicos em Farmácia Hospitalar. Seminário no âmbito do Mestrado em Aconselhamento e Informação em Farmácia.2009. 40. PENNSYLVANIA PATIENT SAFETY ADVISORY.Hazardous Spills: The Safe Handling of Hazardous Drugs. Pennsylvania Patient Safety Authority.2008; 5 (3): 96-99. 41. RIBEIRO J. Metodologia de Investigação em Psicologia e saúde. 2ªedição. Legis Editora. Porto. 2008. 42. SAFE HANDLING CYTOTOXIC DRUGS. [Consultado em 20 Agosto 2010]. Disponível em: http://www.medicine.uiowa.edu/cme/clia/modules.asp?testid=18. 43. SCHIERL R, HERWIG A, PFALLER A, GROEBMAIR S, FISCHER E. Surface contamination of antineoplastic drug vials: comparison of unprotected and protected vials. American Journal of Health-System Pharmacy. 2010; 67 (6): 428-429. 44. SMITH C. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Implementation of NIOSH/ASHP Hazardous Drug Standards. Ohio Hospital Association. 2007. 45. SMITH C. Implementation of NIOSH/ASHP Hazardous Drug Standards. Ohio Hospital Association. Abril 2007. [Consultado em 27 Janeiro 2010]. Disponível em http:/

/pharmacyonesource.com/images/simplifi797/HazardousDrugs.pdf. 46. SPIVEY S, CONNOR TH. Determining Sources of Workplace Contamination with Antineoplastic Drugs and Comparing Conventional IV Drug Preparation with a Closed System. Hospital Pharmacy. 2003; 38 (2): 135-139. 47. TORRADO DEL REY S, ROSELL FARRÁS MG, GUARDINO SOLÁ X. Exposición a citostáticos en centros sanitarios. Determinación de ciclofosfamida en superficies de trabajo y en el exterior de viales. Sdad.Espanhola de Medicina e Seguridad del Trabajo. ISSN 1699-5031. 2009;4:121-130. 48. TOUZIN K, BUSSIERES JF, LANGLOIS E, LEFEBVRE M, GALLANT C. Cyclophosphamide Contamination Observed on the External Surfaces of Drug Vials and the Efficacy of Cleaning on Vial Contamination. The Annals of Occupational Hygiene. 2008; 52 (8): 765-771. 49. TOUZIN K, BUSSIERES JF, LANGLOIS E, LEFEBVRE M. Evaluation of surface contamination in a hospital hematology-oncology pharmacy. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2009; 15 (1):53-61. 50. TOUZIN K, BUSSIERES JF, LANGLOIS E, LEFEBVRE M, METRA A. Pilot study comparing the efficacy of two cleaning techniques in reducing environmental contamination with cyclophosphamide. The Annals of Occupational Hygiene. 2010; 54 (3): 351-359. 51. TUPAM EDITORES.Índice Nacional Terapêutico. 1ºSemestre. 2010. ISBN 978-972-8782-41-2. 52. UVA A, FARIA M. Riscos Ocupacionais em Hospitais e outros Estabelecimentos de Saúde. Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho. Lisboa. 1992. 53. UVA A, FARIA M. Exposição Profissional a substâncias químicas: diagnóstico das situações de risco. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 2000; 18 (1): 5-10. 54. VENITT S, et al. Monitoring exposure of nursing and pharmacy personnel to cytotoxic drugs: urinary mutation assays and urinary platinum as markers of absorption. The Lancet. 1984; 14:7476. 55. WEIR PJ, RIGGE DC, HOLMES A, FOX E. Monitoring working areas for cytotoxic drugs. Hospital Pharmacy Europe. London. ISSN 1477-1896. November/December 2009; 47:58-60. 56. WORKSAFE VICTORIA. Handling cytotoxic drugs in the workplace. 2003. [Consultado em 19 Junho 2009]. Disponível em: http://www.worksafe.vic.gov.au.



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Anexo 3 – Questionário aplicado para a recolha de dados



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eguranÇa o ircuito o medicamento itotÓxico...

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