eficÁcia do uso de dispositivos eletrÔnicos de ... · dispositivos eletrônicos de amplificação...
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UNIVERSIDADE PITÁGORAS UNOPAR
Londrina 2017
ALYNE SANTANA GONÇALVES
EFICÁCIA DO USO DE DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA NO TRATAMENTO DO ZUMBIDO
ALYNE SANTANA GONÇALVES
EFICÁCIA DO USO DE DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA NO TRATAMENTO DO ZUMBIDO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Pitágoras Unopar, como requisito parcial para a obtenção do título de graduação em Fonoaudiologia.
Orientador: Liliam Barros Franco de Andrade Viléla
Londrina 2017
EFICÁCIA DO USO DE DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA NO TRATAMENTO DO ZUMBIDO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Pitágoras Unopar, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fonoaudiologia.
Aprovado em: __/__/____
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Dedico este trabalho a todos aqueles que
acreditaram no meu potencial e me
incentivaram a buscar mais essa
conquista.
Meu marido Lucas Alberto Furlan que me
apoia e me levanta todas as vezes que a
dificuldade supera minha vontade.
Minha mamãe Enedina Soares Santana
que zela por mim desde meu primeiro
minuto neste mundo e confia nas minhas
escolhas
Minha irmã Marcella Santana Gonçalves
que, mesmo de longe, me dá suporte e
me alegra todos os dias.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar sempre ao meu lado, iluminando meu caminho e me
guiando em meio às dificuldades.
Em especial ao meu marido Lucas pelo apoio emocional, educacional e,
principalmente, por todo amor que tem me dedicado todos estes anos.
Aos professores e amigas que colaboraram para meu crescimento intelectual.
Espero ter contribuído com ao menos uma parcela do que me ensinaram.
“E os que foram vistos dançando foram julgados insanos pelos
que não conseguiam ouvir a música.”
FRIEDRICH NIETZSCHE
RESUMO
O zumbido é definido por diversos autores como uma sensação auditiva percebida
pelo indivíduo que não é originada do meio externo. O zumbido é um sintoma e não
uma patologia e pode estar associado a diversos fatores como, por exemplo, a perda
auditiva. Para esse tipo de associação, é possível que o tratamento envolva o uso de
Dispositivos Eletrônicos de Amplificação Sonora, os DEAS, que com o avanço da
tecnologia, auxiliam na qualidade de vida do paciente com zumbido, conseguindo
mascarar a percepção deste som. Assim, o objetivo deste trabalho foi buscar estudos
para verificar a eficácia deste tipo de tratamento, fazendo uma revisão bibliográfica de
materiais relevantes como livros e artigos científicos. Para tanto, utilizou-se de
ferramentas eletrônicas de busca nas bases de dados como: Scielo, Google
Acadêmico, Medline, Bireme e Lilacs. Os resultados encontrados apontam para uma
evidente melhora da sensação do zumbido utilizando, por exemplo, o gerador de som
integrado à prótese auditiva com o objetivo de aumentar a intensidade dos sons
externos para interferir com o processamento central do zumbido e reduzir o incômodo
causado pelo mesmo.
Palavras-chave: Zumbido; Dispositivos eletrônicos; Tratamento;
Mascaramento; Amplificação sonora.
ABSTRACT
Several authors define tinnitus as an auditory sensation perceived by the individual
that is not originated from the external environment. Tinnitus is a symptom rather than
a pathology and may be associated with a number of factors, such as hearing loss. For
this type of association, it is possible that the treatment involves the use of Electronic
Sound Amplification Devices, the DEAS, which with the advancement of the
technology, help in the patient's quality of life with tinnitus, managing to mask the
perception of this sound. Thus, the objective of this work was to search for studies to
verify the effectiveness of this type of treatment, making a bibliographical review of
relevant materials such as books and scientific articles. Thus, the aim of this work was
to search for studies to verify the effectiveness of this type of treatment, making a
bibliographic review of relevant materials such as books and scientific articles. So, we
used electronic search tools in databases such as: Scielo, Google Academic, Medline,
Bireme and Lilacs. The results show a clear improvement in tinnitus sensation using,
for example, the sound generator integrated into the hearing aid in order to increase
the intensity of the external sounds to interfere with the central processing of tinnitus
and reduce the discomfort caused by the tinnitus.
Key-words: Tinnitus, Electronic devices; Treatment; Masking; Sound amplification.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 13
1.1 PROBLEMA DE PESQUISA ............................................................................................................................... 13
1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO .............................................................................................................................. 13
1.3 JUSTIFICATIVA .............................................................................................................................................. 14
1.4 METODOLOGIA ............................................................................................................................................ 14
2. ZUMBIDO .......................................................................................................... 15
2.1 PRINCIPAIS CAUSAS DO ZUMBIDO........................................................................................................... 15
2.2 INCIDÊNCIA DO ZUMBIDO NA POPULAÇÃO ............................................................................................. 18
3. DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA E TIPOS EXISTENTES ............................................................................................................ 20
3.1 COMPONENTES DOS DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS .......................................................................................... 21
3.2 TECNOLOGIAS ADICIONAIS AS PRÓTESES AUDITIVAS ...................................................................................... 24
4. BENEFÍCIOS RELACIONADOS AO USO DE DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS EM CASOS DE ZUMBIDO........................................................................................ 26
4.1 A EFICÁCIA DO USO DE DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA NO TRATAMENTO DO
ZUMBIDO ............................................................................................................................................................... 27
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 31
13
1. INTRODUÇÃO
O zumbido é definido como uma sensação auditiva percebida pelo
indivíduo não originada do meio externo (FIGUEIREDO E AZEVEDO, 2013, p. 1).
Sabe-se que a percepção deste som é um sintoma, que pode ser gerado por diversos
fatores, cabendo aos profissionais médicos e fonoaudiólogos a investigação da causa
e sua origem.
Quando há a perda auditiva, é possível que o tratamento envolva o
uso de Dispositivos Eletrônicos de Amplificação Sonora, conhecidos como DEAS, que
visam amenizar a perda. Hoje em dia, com o avanço da tecnologia, há diversos
dispositivos que auxiliam, também, na qualidade de vida do paciente com zumbido,
uma vez que conseguem mascarar a percepção deste som.
Dessa forma, o objetivo principal deste trabalho foi buscar estudos
realizados com o objetivo de testar a eficácia desse mascaramento e justifica-se pelo
fato de ser um assunto ainda pouco abordado e que muitos classificam como de difícil
resolução.
1.1 Problema de Pesquisa
Qual a eficácia dos dispositivos de amplificação sonora no tratamento
do zumbido?
1.2 Objetivos do Trabalho
1.2.1 Geral:
Verificar a eficácia do mascaramento produzido por dispositivos
eletrônicos de amplificação sonora em indivíduos com zumbido.
1.2.2 Específicos:
Definir zumbido auditivo, suas possíveis causas e incidência na
população.
Explicar o funcionamento dos dispositivos eletrônicos de amplificação
sonora que são usados no mascaramento do zumbido, bem como os tipos existentes.
14
Analisar os benefícios dos dispositivos eletrônicos na qualidade de
vida das pessoas com zumbido.
1.3 Justificativa
Este trabalho justifica-se devido à importância de se explorar o
benefício do uso do gerador de som, presente nos dispositivos eletrônicos de
amplificação sonora, no mascaramento do zumbido.
Segundo Branco-Barreiro, Santos e Coelho (2015, pg. 560), o
zumbido é uma das queixas mais frequentes nas clínicas audiológica e
otorrinolaringológica, e, apesar disso, ainda é um sintoma de difícil tratamento, devido,
em parte, as suas várias causas, e em parte pelas características individuais dos
pacientes alterarem os resultados das intervenções.
Sendo o aparelho eletrônico importante para qualidade de vida da
pessoa com zumbido, principalmente considerando as tecnologias existentes
atualmente, é importante levantar os dados de melhora da população usuária desse
método, a fim de podermos ressaltar e indicar o seu uso.
1.4 Metodologia
A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho foi revisão
bibliográfica de materiais relevantes, utilizando livros, artigos científicos e ferramentas
eletrônicas de busca nas bases de dados como: Scielo, Google Acadêmico, Medline,
Bireme e Lilacs. As palavras chaves utilizadas para a busca no primeiro momento
foram: zumbido, audição e perda auditiva. Foram encontrados aproximadamente três
mil resultados, considerando os anos de 2000 a 2017. Em seguida, o termo
“dispositivo de amplificação sonora”, foi acrescentado às buscas, reduzindo os
resultados para aproximadamente cento e vinte achados, com o mesmo período de
tempo. Foram escolhidos os trabalhos que relacionavam o uso do DEAS para melhora
do zumbido, resultando em dois artigos, duas teses e uma dissertação selecionados.
15
2. ZUMBIDO
O zumbido é um sintoma e não um diagnóstico e pode ser definido
como a percepção de um som nos ouvidos ou dentro da cabeça sem que haja
produção deste som por uma fonte externa. Segundo Saldanha (2009, pg.24),
geralmente é referido pelos pacientes como:
Um chiado, apito, barulho de chuveiro, de cachoeira, de cigarra, do escape de panela de pressão, de campainha, do esvoaçar de inseto, de pulsação do coração ou batimento da asa da borboleta, apresentando-se de forma contínua ou intermitente, constante, mono ou politonal.
Os zumbidos, segundo Figueiredo e Azevedo (2013, pg. 2), foram
classificados por Shulman, em 1991, em objetivos, que podem ser percebidos tanto
pelo paciente, quanto pelo examinador; e subjetivos, quando são percebidos somente
pelo paciente, sendo este último o tipo encontrado na maioria dos casos. Nos últimos
anos, a classificação mais utilizada pelos pesquisadores, classificam o zumbido em
auditivos e para-auditivos, sendo:
Os zumbidos para-auditivos são sons realmente existentes, gerados por estruturas musculares e vasculares perióticas e percebidos pela cóclea. Os zumbidos auditivos podem ser gerados por alterações nas orelhas externa e média, bem como na cóclea e vias auditivas centrais, sendo nestes dois últimos casos conhecidos como zumbidos neurossensoriais. (FIGUEIREDO E AZEVEDO, 2013, pg. 2)
2.1 PRINCIPAIS CAUSAS DO ZUMBIDO
Para apontar a etiologia do zumbido, são necessários uma anamnese
e exame clínico e físico detalhados, uma vez que, são consideradas causas: a história
de uso de medicamentos, abuso de cafeína, sintomas de alergia alimentar e
intolerância à lactose, ou a história familiar de perda auditiva e doenças metabólicas
como as dislipidemias e o diabetes (BRANCO-BARREIRO, SANTOS E COELHO.
2015, pg. 560). Branco-Barreiro, Santos E Coelho (2015, pg. 560) também afirmam
que algumas vezes, as causas não são identificadas, mesmo após uma investigação
detalhada.
16
Figueiredo e Azevedo (2013, pg. 3) apontam as principais causas
auditivas, sendo que na orelha externa, encontramos a presença de cerúmen,
tumores, otites externas e exostoses; Na orelha média, otites médias, otosclerose,
timpanosclerose, disfunções tubárias, disfunções de cadeia e tumores; Já na orelha
interna, temos a perda auditiva induzida por ruído, doenças metabólicas, presbiacusia,
autoimune, doença de ménière, otosclerose, ototoxicidade e doenças vasculares; e,
por fim, de origem retrococlear, acontece no Schwannoma, tumores do sistema
nervoso central, presbiacusia e esclerose múltipla.
De acordo com Gibrin (2011, pg. 12), existe uma forte correlação entre
zumbido e perda auditiva, sendo que o zumbido é encontrado em 65% das perdas
auditivas neurossensoriais, 5% das perdas mistas e 4% das perdas condutivas.
Indivíduos com audição normal também podem manifestar a presença do zumbido,
como em casos de patologias da coluna cervical. Para ela:
O aumento da idade é diretamente proporcional à presença de múltiplos sintomas auditivos, tais como, vertigem, presbiacusia e zumbido. O zumbido é um sintoma que frequentemente acompanha a presbiacusia e costuma ser mais perturbador que a própria perda auditiva. (GIBRIN, 2011, pg. 13)
A relação da orelha interna com o zumbido é bastante investigada,
principalmente quando há alterações e ou lesões na cóclea. Isso acontece porque
esse tipo de alteração pode desencadear o desequilíbrio nas vias inferiores do sistema
auditivo, resultando em atividade neuronal anormal, mais adiante realçada pelo
sistema nervoso central e, finalmente, percebida como zumbido (GIBRIN, 2011, pg.
14).
Presentes no ouvido interno as células ciliadas sensoriais são
geralmente relacionadas com a geração do zumbido. Essas células fazem parte do
Órgão de Córti, dentro da cóclea. Momensohn-Santos e Russo (2007, pg. 27 e 28)
explicam que:
As células sensoriais são divididas em células ciliadas externas (CCE) e células ciliadas internas (CCI) (...). As CCE são em torno de 12.500 e estão dispostas em três, quatro ou cinco fileiras. Possuem forma cilíndrica sendo menores na base e maiores no ápice da cóclea, com uma base nuclear arredondada que se encaixa nas células de Deiters. (...) As CCI são mais curtas do que as CCE, em menor número, em torno de 3.500, com forma piriforme e um grande núcleo localizado na porção central da célula, e um ápice mais estreito.
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São as células ciliadas externas que amplificam o som recebido pela
orelha interna, aumentando a sensitividade desta última. A capacidade dessas células
de contrair e produzir as vibrações gera sons muito baixos, emitidos pela cóclea na
forma de emissões otoacústicas (EOA), e que podem ser captadas por microfones
sensíveis alocados no meato acústico externo, podendo ser estudadas em humanos
normais e com zumbido. (GIBRIN, 2011, pg. 19)
Com relação as células ciliadas internas, Momensohn-Santos e
Russo (2007, pg.38) afirmam que são como transdutores sensoriais, ou seja,
verdadeiros receptores da mensagem sonora produzindo codificação em mensagem
elétrica, a qual seria enviada pelas vias nervosas aos centros auditivos do lobo
temporal e a partir daí aos hemisférios direito e esquerdo do cérebro, onde serão
processadas e interpretadas.
Dessa forma, autores como Person, et al (2005, pg. 114) e Gibrin
(2011, pg. 19) afirmam que quando há alterações na função da cóclea, causadas por
algum trauma mecânico ou mesmo falta de suprimento sanguíneo, estas modificam
as propriedades biofísicas das células ciliadas, alterando a condutância iônica e
aumentando a neurotransmissão espontânea, o que gera aumento da atividade das
fibras do nervo auditivo e zumbido. (PERSON et al, 2005, pg. 114).
Recentemente, observa-se o interesse investigativo na associação
entre perda auditiva e zumbido, sendo que Figueiredo e Penido (2013, pg. 8) citam
estudos que verificam essa ligação e que concluíram, por exemplo, que perdas
auditivas em rampa com queda abrupta nos agudos seriam mais propensas a resultar
em zumbido (KONIG, et al, 2006. IN: FIGUEIREDO E PENIDO, 2013, pg. 8). E outros
que não puderam confirmar estas observações. (FIGUEIREDO et al, 2010. IN:
FIGUEIREDO E PENIDO, 2013, pg. 8).
Os mesmos também afirmam que:
Muitos pacientes com audiometria convencional (até 8kHz) e zumbido podem apresentar a chamada “cocleopatia subclínica”, em que alterações podem ser verificadas nas emissões otoacústicas e/ou na audiometria de altas frequências (até 16 a 20 kHz), embora esta última careça de padronização. (FIGUEIREDO E PENIDO, 2013, pg. 8)
Por fim, devido à complexidade que o zumbido representa, a
compreensão do fator desencadeador no indivíduo vai necessitar de muita
investigação por parte do examinador. Felizmente, há um interesse crescente nas
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pesquisas, recentemente, que buscam melhorar o entendimento desse sintoma,
visando minimizar seu incômodo.
2.2 INCIDÊNCIA DO ZUMBIDO NA POPULAÇÃO
Muitas pesquisas relacionam a incidência do zumbido com recortes
populacionais, entre eles: idosos, trabalhadores com exposição ao ruído, jovens,
portadores de doenças vasculares e indivíduos com perda auditiva associada. Devido
à complexidade de compreensão do zumbido e, sendo esse um sintoma e não uma
patologia, as investigações desses e de outros grupos são necessários.
Assim, Person et al (2005, pg. 112) cita a pesquisa nacional realizada
nos Estados Unidos em 1984/85 pela Public Health Agency of America. Segundo eles,
esta pesquisa estimou que cerca de 36 milhões de adultos norte-americanos
apresentam alguma forma de zumbido. Destes, aproximadamente 7,2 milhões
apresentam o sintoma na sua forma severa. (PERSON et al, 2005, pg.112)
Já para Gibrin (2011, pg.12), o zumbido pode ocorrer em qualquer
fase da vida, mas a maior prevalência ocorre em idosos, provavelmente em função da
deterioração dos sistemas auditivo e vestibular. Figueiredo e Azevedo (2013, p. 3)
corroboram com essa afirmação, acrescentando que na população idosa, a incidência
é ainda maior, acreditando-se que cerca de 10 a 15% dos indivíduos acima dos 65
anos apresentem zumbido, geralmente os homens são mais afetados do que as
mulheres.
Conforme Gibrin (2011, pg. 31), os estudos são controversos no que
diz respeito à influência do sexo na prevalência do zumbido. Sendo que em alguns a
prevalência maior seria do sexo feminino, enquanto em outros, prevalece o sexo
masculino. Nesse caso, o tipo de relação que a pesquisa irá estabelecer, vai
influenciar no resultado, justificando assim a maior prevalência no sexo masculino
seria o fato de os homens estarem mais expostos ao ruído ocupacional. Por outro
lado, as mulheres apresentam maior disponibilidade de tempo para procurar auxílio
médico. (GIBRIN, 2011, pg. 31)
Quanto ao grau do zumbido encontrado entre as pesquisas, citamos
Person et al (2005, 111 e 112) que afirmam que:
19
Cerca de 80% dos casos, o zumbido é de grau leve e intermitente, não trazendo maiores consequências à vida do indivíduo (...) 10% dos pacientes que apresentam zumbido nos Estados Unidos têm o sintoma na forma severa, o que coloca o zumbido como um problema de saúde pública. (PERSON et al., 2005, 111 e 112)
Podemos perceber que, assim como quanto à sua classificação, a
incidência do zumbido na população varia tanto em populações diferentes, quanto em
recortes dessa mesma população. Portanto, cabe ao profissional uma investigação
minuciosa, com exames detalhados e adequados, para a busca do melhor
procedimento para o caso. Branco-Barreiro, Santos e Coelho (2015, pg. 560) afirmam
que os fonoaudiólogos podem participar ativamente do processo de intervenção do
zumbido atuando na terapia sonora e na orientação ao indivíduo com esse sintoma.
20
3. DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE AMPLIFICAÇÃO SONORA E TIPOS
EXISTENTES
Uma das formas mais utilizadas para o controle do zumbido é o uso
de próteses auditivas, também conhecidas como dispositivos eletrônicos de
amplificação sonora ou aparelho de amplificação sonora individual – AASI. Essa forma
de controle é baseada no mascaramento do som percebido como zumbido e é
bastante utilizada quando também há a perda auditiva associada.
A prótese auditiva vai ser utilizada quando não há uma solução
medicamentosa ou cirúrgica para solucionar o problema da deficiência auditiva e é
sempre indicada pelo médico otorrinolaringologista. (BRAGA, 2003, pg. 11)
Segundo Braga (2003, pg. 11), o AASI terá como prioridades
primárias a amplificação sonora, da forma mais adequada possível, incluindo não só
sinais de fala mas sons ambientais, sinais de perigo, de alerta e também os sons que
melhorem a qualidade de vida do indivíduo.
A indicação da prótese auditiva ideal varia de indivíduo para indivíduo,
ou seja, cada pessoa reagirá de uma forma diferente para um mesmo dispositivo.
Dessa forma, uma série de procedimentos são necessários para a seleção e
adaptação da prótese auditiva, sendo elas: assessoramento, planejamento, seleção,
verificação, orientação e validação. (BRAGA, 2003, pg. 12)
No assessoramento, verifica-se a causa e a extensão da deficiência
auditiva, verificando, inclusive as expectativas do paciente com relação ao uso do
aparelho. No planejamento e seleção, verifica-se os resultados audiológico do
paciente e determina-se o tipo do aparelho que corresponderá tanto necessidade
estética do paciente quanto à sua necessidade auditiva. Nas etapas de verificação e
orientação, constata-se se as características selecionadas para o dispositivo são
adequadas as necessidades do paciente e orienta-se sobre os cuidados com o
aparelho, as dificuldades que poderão surgir e os reais resultados que serão obtidos.
Por fim, a validação utiliza-se de questionários de auto-avaliação, para buscar a
satisfação do usuário com relação a adaptação e os benefícios de sua prótese.
(BRAGA, 2003, pg. 12)
21
3.1 COMPONENTES DOS DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS
Atualmente, existem vários tipos e modelos de próteses auditivas no
mercado, visando tanto a qualidade estética quanto a qualidade funcional da mesma.
Segundo Pereira (2015, pg. 07), o AASI é, basicamente, um mini amplificador
fabricado em um laboratório de acústica, respeitando normas e padrões internacionais
e que tem por objetivo amplificar sons.
Para tanto, todos os aparelhos auditivos possuem componentes
indispensáveis como o microfone ou transdutor de entrada, o amplificador, o receptor
e uma pilha. Conforme afirma Pereira (2015, pg.08):
Basicamente, uma prótese auditiva é composta por um microfone, um amplificador que aumenta a intensidade deste sinal e um receptor que transforma a onda elétrica em sonora, desta vez amplificada; para que este sistema funcione, é necessária uma fonte de energia fornecida por uma pilha. (PEREIRA, 2015, pg. 08)
Assim, o microfone capta o som do meio ambiente e o transforma em
uma onda elétrica equivalente, enquanto o amplificador aumenta a intensidade desse
sinal elétrico, sendo o responsável, então, pelo ganho da prótese auditiva. Em
seguida, o receptor transforma a onda elétrica em onda sonora equivalente e, agora,
amplificada, transmitindo diretamente para a membrana timpânica do usuário. A pilha
é a fonte de energia que vai garantir o funcionamento do aparelho. Geralmente, a pilha
utilizada em próteses auditivas é do tipo zinco-ar, que só começa a funcionar depois
que se retira um selo que cobre um orifício, permitindo, assim, que o ar entre em
contato com os componentes internos e que a mesma comece a funcionar. (KOBATA,
2003, pg. 18)
Quanto à tecnologia utilizada, os AASI são classificados em
analógicas, digitalmente programáveis ou hibridas, e digitais. De acordo com Pereira
(2015, pg. 06), as próteses analógicas utilizam a eletrônica convencional para
converter a onda sonora captada pelo microfone em um sinal elétrico equivalente, e
seus ajustes são realizados no próprio aparelho, com uma pequena chave de fenda.
Já nas digitalmente programáveis, também chamadas de híbridas, os dois sistemas
são associados: o digital e o analógico. Ou seja, o aparelho pode ser ajustado com a
ajuda de um computador, mas o processamento do sinal é realizado de forma
analógica. Como explica Radini (2003, pg.51):
22
A captação da onda sonora pela prótese e o processamento do sinal até a saída pelo receptor ocorre da mesma forma que na prótese analógica, ou seja, de forma analógica. A introdução da tecnologia digital se deu através da introdução de um pequeno chip de memória, responsável em armazenar milhares de informações com relação às características da prótese, isto é, os controles, antes mecânicos, passaram a ser regulados através de uma unidade externa de programação conectada à prótese.
O AASI que utiliza a tecnologia digital capta a onda sonora pelo
microfone e a transforma em onda elétrica, em seguida, essa onda é transformada em
uma combinação de dígitos ou números binários, para que sejam decodificados pelo
microprocessador do aparelho que fará as filtragens e a amplificação de acordo com
a programação do sistema. No final, essa nova combinação é transformado
novamente em onda elétrica, através de um conversor digital analógico, e sai pelo
receptor até o ouvido do usuário da prótese. (RADINI, 2003, pg.54)
Quanto aos tipos de próteses auditivas, existem, atualmente, pelo
menos cinco delas no mercado: retroauricular; intra-aural, sendo intra-auricular e
intracanal; e convencional. Sendo que para cada grau de perda auditiva existe um ou
mais modelos específicos com base no resultado da audiometria. Sempre que
possível, devemos associar a escolha da prótese ao desejo estético e à idade do
cliente. (PEREIRA, 2015, pg. 08)
A prótese do tipo retroauricular é aquela em que os componentes
eletrônicos estão localizados dentro de uma caixa que se adapta atrás do pavilhão
auricular, pode ser encontrada em tamanho normal ou mini, e geralmente é o tipo que
melhor se adapta aos graus de perda auditiva, desde o leve ao profundo.
Já nas próteses do tipo intra-aural os componentes estão inseridos
dentro do molde auricular e são divididas em: intra-auricular e intracanal.
O modelo intra-auricular ocupa o espaço da concha do pavilhão
auditivo, tanto de forma completa ou incompleta, e o meato acústico externo. Possui
maior ganho acústico, versatilidade, possibilita o uso de ventilação e usa maior
número de controles internos.
Já o modelo intracanal ocupa apenas o meato acústico externo da
orelha. Pode ser intracanal ou micro-canal, que fica na porção mais profunda do
meato. Quanto menor a prótese, mais limitadas são as suas funcionalidades como,
por exemplo, o uso dos controles e limitação do ganho acústico. Elas, geralmente, são
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indicadas para graus de perda de leve a moderadas e contraindicadas para paciente
com limitada destreza manual.
A prótese auditiva do tipo convencional também é conhecida como
caixa, devido aos seus componentes estarem localizados dentro de uma caixa,
geralmente presa na roupa do usuário, na altura do peito. Essa caixa é acoplada à
orelha através de um molde auricular do tipo direto. É pouco utilizada, atualmente,
mas possuem a vantagem de terem controles externos maiores e fáceis de manipular,
sendo utilizada por pacientes com malformação, limitações motoras ou
comprometimentos neurológicos. (KOBATA, 2003. Pg. 21)
Kobata (2003, pg. 20) instrui a basear fatores físicos e audiológicos
na escolha do tipo de prótese que deve ser utilizada pelo paciente. Por exemplo,
questões físicas como características anatômicas do pavilhão auricular e do meato
acústico externo, a destreza manual do paciente e se há ou não oclusão do meato
acústico externo, devem ser consideradas. Bem como a configuração audiométrica,
grau da perda auditiva e necessidades especiais, como é o caso do mascaramento
do zumbido.
De acordo com Kobata (2003, pg. 19), algumas características
eletroacústicas também devem ser levadas em consideração na escolha da prótese
auditiva a fim de assegurar que os sons ouvidos pelo paciente não causem
desconforto. Uma dessas características é o do ganho acústico que consiste na
diferença de intensidade em decibéis (dB) entre o som que entra e o som que sai da
prótese para a orelha do usuário e está intimamente relacionado com o grau da perda
auditiva, uma vez que, quanto maior a perda, maior o ganho necessário.
Associada ao ganho acústico, a faixa de frequência também vai variar
de acordo com o tipo da perda auditiva. Ela consiste na relação de amplificação
existente entre as diversas frequências e é estabelecida de acordo com a necessidade
do paciente, podendo ser uma ênfase diferenciada nas baixas ou nas altas
frequências. (KOBATA, 2003, pg. 19)
Para Pereira (2015, pg. 22), a saída máxima do aparelho é outra
característica eletroacústica que deve ser levada em conta por estar relacionada
diretamente com o nível de desconforto do paciente. Isso ocorre devido ao fato de
todos os indivíduos possuírem um limite a partir do qual qualquer som mais forte se
torna incômodo. Este limite é chamado de nível ou limiar de desconforto e a saída
24
máxima deve ser ajustada de acordo com o limiar individual do paciente a fim de que
permaneça sempre inferior a este valor.
3.2 TECNOLOGIAS ADICIONAIS AS PRÓTESES AUDITIVAS
Com o avanço da tecnologia nas últimas décadas, as próteses digitais
também passaram a apresentar especificações cada vez mais avançadas que visam
melhorar o processamento do sinal e a qualidade sonora, consequentemente,
melhorando a adaptação do paciente ao aparelho.
Entre as diversas tecnologias de programações existentes e
estudadas, algumas já permanecem aderidas aos dispositivos digitais, sendo
encontradas com maior facilidade no mercado brasileiro. Entre eles, cabe ressaltar:
Ênfase das frequências da fala, gerenciamento do efeito de oclusão, microfone
direcional, múltipla memória, overshoot, supressão de som suave ou expansão,
supressor de feedback (passivo e ativo), tempos e tipo de compressão manipuláveis.
Radini (2003, pg. 56) explica que a ênfase das frequências da fala
enfatiza a fala com relação ao ruído ambiental, melhorando a inteligibilidade da fala,
já o gerenciamento do efeito de oclusão reduz a sensação de oclusão que o paciente
possa ter. O microfone direcional pode ser utilizado em situações específicas,
ajudando a minimizar o ruído ambiental, e a múltipla memória garante a possibilidade
de se ter mais de um programa na prótese, podendo muda-los através de uma chave
ou botão na própria prótese ou utilizando um controle remoto.
Os sons fortes ou suaves também podem ser evitados, por exemplo,
utilizando o sistema compressor overshoot que é ativado somente para sons fortes e
intermitentes, como alarmes, sirenes, etc. Já para os suaves, como ruídos de
ventilador e ar condicionado, por exemplo, podem ser evitados utilizando a supressão
de som suave ou expansão.
O feedback acústico é também conhecido como retroalimentação ou
microfonia, e ocorre quando há um escape de amplificação sonora pelo conduto
auditivo externo, retornando ao microfone da prótese (PEREIRA, 2015, pg. 49). Para
ajudar com o incômodo dessa sensação, o supressor de feedback pode ser utilizado,
sendo ele passivo, que consiste na redução do ganho na frequência específica que
25
ocorre o feedback; ou ativo, que faz a análise contínua do sinal que entra pelo
microfone, cancelando apenas o sinal proveniente do receptor, porém não reduzindo
o ganho. (RADINI, 2003, pg. 57)
A compressão é um sistema desenvolvido para minimizar o
desconforto auditivo causado por intensidades mais fortes, durante o uso do aparelho.
Segundo Braga (2003, pg. 36), ele foi criado para diminuir a amplificação fornecida
pelos amplificadores existentes nas próteses auditivas para determinados níveis de
intensidade. Com as próteses digitais é possível selecionar o tempo e o tipo de
compressão utilizados, chegando o mais próximo possível do sistema já existente no
ouvido comum. Assim:
O que dá proteção para sons de forte intensidade chamado de compressor do músculo estapédio ou reflexo estapediano e o compressor coclear ou da membrana basilar, que permite uma melhor percepção dos sons da fala, uma área de compressão mais ampla para níveis de intensidade de 40 a 90 dBNPS fornecendo um maior ganho para sons fracos e menor para sons fortes. (BRAGA, 2003, pg. 35)
As tecnologias ajudam, também, a minimizar o incomodo causado
pelo zumbido ao paciente, como o caso do gerador de som integrado à prótese
auditiva. Segundo Santos (2013, pg. 05) alguns autores sugerem o uso de
instrumentos combinados quando somente o uso da prótese auditiva não foi
suficiente. O princípio desse tipo de terapia é aumentar a intensidade dos sons
externos para interferir com o processamento central do zumbido e reduzir o incômodo
causado pelo mesmo. (SANTOS, 2013, pg.04)
A prótese auditiva, além de melhorar a perda, vai estimular o córtex
auditivo, contribuindo para reduzir as atividades neurais responsáveis pela geração e
percepção do zumbido. (SANTOS, 2013, pg.04)
26
4. BENEFÍCIOS RELACIONADOS AO USO DE DISPOSITIVOS
ELETRÔNICOS EM CASOS DE ZUMBIDO.
Para analisar os benefícios dos dispositivos eletrônicos na qualidade
de vida das pessoas, tanto as que apresentam zumbido, quanto as que não
apresentam, alguns critérios são utilizados como, por exemplo, o ganho funcional, a
mensuração in situ, o teste de reconhecimento de fala, e os questionários e inventários
de auto-avaliação.
O ganho funcional consiste em uma medida subjetiva da diferença
entre os limiares obtidos em campo livre com e sem a prótese auditiva, que são
comparados para cada frequência. Já a mensuração in situ, avalia de forma objetiva
a qualidade e a quantidade do som que está sendo amplificado (YOSHIDA, 2003, pg.
81 e 82).
Os testes de reconhecimento de fala são importantes devido ao fato
de avaliar a habilidade do indivíduo com déficit auditivo, de escutar e compreender em
todas as situações de comunicação, verificando as mudanças que ocorrem como
resultado do tratamento de reabilitação aural. E por fim, os questionários e os
inventários de auto-avaliação vão apontar as percepções dos próprios usuários
quanto à sua prótese, auxiliando na escolha da mesma e de sua forma, além de
ajustá-las as principais necessidades auditivas de cada indivíduo no que tange o
reconhecimento de fala e as implicações psicossociais. (YOSHIDA, 2003, pg. 85)
Para os pacientes com zumbido, um teste adicional chamado
acufenometria é utilizado para mensurar aspectos como a sensação de frequência e
de intensidade do zumbido e é bastante útil na avaliação e no monitoramento do
tratamento de pacientes com este sintoma. (ARAÚJO E IÓRIO, 2016, pg. 291)
A influência dos dispositivos eletrônicos na melhora do sintoma do
zumbido são alvos constantes de pesquisas em todo o mundo. Selecionamos para
esta revisão, alguns dos principais estudos apresentados recentemente e seus
respectivos resultados.
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4.1 A EFICÁCIA DO USO DE DISPOSITIVOS ELETRÔNICOS DE
AMPLIFICAÇÃO SONORA NO TRATAMENTO DO ZUMBIDO
O zumbido é uma queixa otológica bastante comum que pode,
inclusive, acarretar problemas importantes na qualidade de vida das pessoas. Ferrari
e Sanches (2003, pg. 91) apontam que cerca de 85% a 96% dos pacientes com
zumbido apresenta concomitantemente algum grau de perda auditiva.
O uso da prótese auditiva é considerado uma importante opção
terapêutica para casos de zumbido (ARAÚJO E IÓRIO, 2016, pg. 290), sendo, muitas
vezes, suficiente para suavizar o sintoma, como apontam os achados da pesquisa de
Araújo e Iório (2016, pg. 294) em que foi observada uma redução do incômodo com a
perda auditiva em 96% dos participantes, após adaptação de próteses auditivas.
O mascaramento é realizado com o objetivo de anular a percepção do
zumbido através de um som mascarador emitido pelo aparelho auditivo, em
intensidade igual ou discretamente maior do que a do zumbido. (FERRARI E
SANCHES, 2003, PG. 92)
O uso da amplificação sonora reduziria a sensação de intensidade do zumbido em idosos deficientes auditivos e diminuiria o desconforto com ambos os sintomas (zumbido e perda auditiva), determinando o sucesso da adaptação do paciente às próteses auditivas. (ARAÚJO E IÓRIO, 2016, pg. 290)
Segundo Araújo e Iório (2016, pg. 290), a sensação de intensidade
em relação ao zumbido pode estar relacionada ao incômodo gerado pelo mesmo.
(ARAÚJO E IÓRIO, 2016, pg. 290). Sendo assim, a maioria dos autores consultados
afirma que a utilização do AASI com estímulo sonoro melhora a plasticidade cerebral
secundária, contribuindo para diminuir o desconforto causado pelo zumbido, além de
mudar o foco de atenção do mesmo. (ARAÚJO E IÓRIO, 2016, pg. 292) (ROCHA,
2014, pg.36). Como afirma Santos (2013, pg.11)
A perda auditiva, dado que pode causar mudanças plásticas e resultar em aumento da atividade espontânea, neste caso é possível reverter esta plasticidade, restaurando a estimulação sonora nas áreas do cérebro que perderam sua aferência. Portanto a estimulação da faixa de frequência da perda auditiva resultaria em plasticidade reversa, reduzindo a hiperatividade causada pela perda auditiva. (SANTOS, pg.11)
28
Embora não seja um tratamento, mas sim um disfarce do som
percebido pelo paciente, Ferrari e Sanches (2003, pg. 92) afirmam que o uso da
prótese promove uma melhora rápida, mesmo que após a sua remoção o paciente
volte a perceber o seu zumbido normalmente. Essa melhora auxilia, inclusive, na
adaptação do paciente ao dispositivo eletrônico de amplificação sonora, uma vez que,
como discorre Araújo e Iório (2016, pg. 295), em alguns casos, pacientes com zumbido
estão mais preocupados em aliviar o sintoma do que propriamente minorar suas
dificuldades por meio de próteses auditivas, considerando o seu uso apenas se
ocorrer o mascaramento do zumbido.
Com relação ao tipo de adaptação, Rocha (2012, pg. 72) explica que
para a redução do incômodo com zumbido, é recomendada a adaptação do tipo
binaural, uma vez que esta demonstra benefícios significativamente superiores aos
da adaptação monoaural.
Rocha (2012, pg. 77) em sua pesquisa, utilizou a adaptação do AASI
associado à orientação clínica, obtendo resultados eficazes para a melhora do
incômodo do zumbido, após um ano de acompanhamento.
Na pesquisa de Moura, Iório e Azevedo (2004, pg. 629) a maioria dos
pacientes (87,2%) referiu melhora do zumbido com o uso da prótese auditiva, sendo
que em 51% destes pacientes o zumbido desapareceu completamente. O tempo de
uso da prótese auditiva necessário para a melhora do zumbido foi menor que o
apresentado por Rocha, sendo que a maioria dos indivíduos levou de 3 a 8 meses
para a obtenção dos resultados.
No estudo de Araújo e Iório (2016, pg. 295), a aplicação do
questionário THI mostrou que houve redução significante da queixa de incômodo
referente ao zumbido, seja no escore total ou por escala, passando a ser de moderado
a desprezível. Segundo elas, ouve, também, uma significante redução na
autopercepção do zumbido em termos de intensidade sonora e no desconforto
ocasionado por este sintoma, assim como pela perda auditiva (ARAÚJO E IÓRIO,
2016, pg. 295)
Quanto ao modelo de prótese, no estudo de Moura, Iório e Azevedo
(2004, pg. 627), os pacientes da amostra utilizaram os modelos: retroauricular,
intraauricular (concha), intracanal e microcanal. Sendo que a maior parte dos
indivíduos (38,3%) utilizou o modelo intracanal. O autores não encontraram
29
associação estatisticamente significante entre a melhora do zumbido e o modelo da
prótese auditiva.
Segundo Rocha (2014, pg. 36 e 37), o AASI é um dos principais
instrumentos para a melhoria do sintoma do zumbido, devido a estimulação acústica
adequada e contínua interferindo no padrão de resposta, com consequente alteração
de percepção.
Assim, os resultados dos estudos encontrados apontam para uma
evidente melhora da sensação do zumbido, principalmente associado à perda
auditiva, com o uso do dispositivo eletrônico de amplificação sonora. Entretanto, ainda
há casos em que este uso não é satisfatório, uma vez que o mesmo não restabelece
a audição do indivíduo como a normal, apenas auxiliam a mascarar e diminuir a
percepção do incômodo. Assim como afirma Radini (2003, pg. 57), a busca da
perfeição da nossa audição continua sendo um grande desafio para os diversos
fabricantes de próteses auditivas.
30
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O zumbido, como vimos, é um sintoma e não uma patologia. Ele
consiste na percepção pelo indivíduo de um som que não tenha origem externa, ou
seja, é produzido dentro de sua própria cabeça. As populações que apresentam a
percepção do zumbido são variadas, tanto em grupos diferentes, quanto em recortes
de um mesmo grupo. Assim, essa delimitação é bastante complexa e cabe ao
profissional uma investigação minuciosa, com exames detalhados e adequados, para
a busca do melhor procedimento para cada caso.
Existem, portanto, diversos fatores que podem estar associados a
manifestação do zumbido, entre eles, o uso de medicamentos, o abuso de cafeína,
doenças metabólicas e também a perda auditiva, principalmente a perda do tipo
neurossensorial.
Para o indivíduo com a perda auditiva associada, o uso de prótese
auditiva pode ser indicado, sendo que existem, atualmente, pelo menos cinco tipos no
mercado: retroauricular; intra-aural, sendo intra-auricular e intracanal; e convencional.
O avanço recente na tecnologia propicia melhor qualidade de vida
para a população usuária de prótese auditiva. As possibilidades de programas
existentes permitem que o usuário se adapte melhor ao aparelho, como é o caso dos
pacientes com perda auditiva associada com zumbido.
Os estudos encontrados apontam que o uso dos dispositivos
eletrônicos de amplificação sonora é eficiente em muitos casos de zumbido associado
com perda auditiva, algumas vezes bastando apenas o seu uso e adaptação para uma
evidente melhora, uma vez que, aumentando a intensidade dos sons externos, estes
interferem no processamento central do zumbido. Em outros casos, utiliza-se um
gerador de som acoplado ao aparelho que irá produzir um som com o objetivo de
mascarar a percepção do zumbido.
Ressaltamos, entretanto, que o êxito deste tipo de tratamento varia de
pessoa para pessoa e ainda há casos em que este uso não é satisfatório, precisando
buscar outras ferramentas para o tratamento do zumbido. Assim, os aparelhos
auditivos ainda têm deficiências a serem superadas para chegar a perfeição do
funcionamento do ouvido humano, mas tivemos um avanço substancial recentemente.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAÚJO, T M. IÓRIO, M C M. Effects of sound amplification in self-perception of
tinnitus and hearing loss in the elderly. Braz J Otorhinolaryngol. 2016, 82: 289-296.
BRAGA, S R S. Capítulo I – Considerações básicas sobre o processo de indicação,
seleção e adaptação de próteses auditvas. Em: BRAGA, S R S. (org.)
Conhecimentos essenciais para atender bem o paciente com prótese auditiva.
São José dos Campos: Pulso; 2003. Pg. 11-15.
BRAGA, S R S. Capítulo IV – Compressão: definição, características e aplicações
clínicas. Em: BRAGA, S R S. (org.) Conhecimentos essenciais para atender bem
o paciente com prótese auditiva. São José dos Campos: Pulso; 2003. Pg. 35-41.
BRANCO-BARREIRO, F C A. SANTOS, G M. COELHO, C B. Capítulo 70 – Zumbido
– Avaliação e intervenção. In: BOÉCHAT, EM. Et al. (org). Tratado de Audiologia. 2ª
ed. Versão digital. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. Disponível em: <
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2745-7/> Acesso em 02
abr. de 2017. Pg. 560-565.
FERRARI, G M S. SANCHEZ, TG. Capítulo XI – A influência da prótese auditiva no
controle do zumbido. Em: BRAGA, S R S. (org.) Conhecimentos essenciais para
atender bem o paciente com prótese auditiva. São José dos Campos: Pulso; 2003.
Pg. 91-94.
FIGUEIREDO, R R. AZEVEDO, A A. Capítulo 1 – Introdução, epidemiologia e
classificações. Em: FIGUEIREDO, R R. AZEVEDO, A A. (org.) Zumbido. Rio de
Janeiro: Revinter, 2013. Pg. 01-04.
FIGUEIREDO, R R. PENIDO, N O. Capítulo 2 – Fisiopatologia do zumbido – conceitos
básicos. Em: FIGUEIREDO, R R. AZEVEDO, A A. (org.) Zumbido. Rio de Janeiro:
Revinter, 2013. Pg. 05-15.
32
GIBRIN, P C D. Prevalência de queixa de zumbido e prováveis associações com
perda auditiva, diabetes mellitus e hipertensão arterial em pessoas idosas. 2011.
49 f. Tese (Mestrado em Ciências da Reabilitação) – Centro de Pesquisa em Ciências
da Saúde. Universidade Norte do Paraná. Londrina: 2011.
KOBATA, D Y. Capítulo II – Componentes das Próteses Auditivas. Em: BRAGA, S R
S. (Org). Conhecimentos essenciais para atender bem o paciente com prótese
auditiva. São José dos Campos: Pulso; 2003. Pg. 17-22.
MOMENSOHN-SANTOS, TM. RUSSO, ICP. (Orgs). Prática da Audiologia Clínica –
6ª Edição. São Paulo: Cortez, 2007.
MOURA, L O S. IÓRIO, M C M. AZEVEDO, M F. A eficácia da adaptação de prótese
auditiva na redução ou eliminação do zumbido. Rev. Bras. Otorrinolaringol. V. 70,
n. 05. Set/Out. 2004. 624-31.
PEREIRA, R C. Prótese auditiva – 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015.
PERSON, O C. Et al. Zumbido: aspectos etiológicos, fisiopatológicos e descrição
de um protocolo de investigação. Arq Med ABC. 2005; 30(2): 111-8.
RADINI, E. Capítulo VI - A tecnologia nas próteses auditivas. Em: BRAGA, S R S.
(org.) Conhecimentos essenciais para atender bem o paciente com prótese
auditiva. São José dos Campos: Pulso; 2003. Pg. 51-58.
ROCHA, A V. Gerador de som associado ao aconselhamento no tratamento do
zumbido: avaliação da eficácia. 2014. 124 f. Dissertação (Mestrado em Ciências).
Programa de Fonoaudiologia. Faculdade de Otologia de Bauru. Universidade de São
Paulo. São Paulo: 2014.
ROCHA, S C M. Uso de prótese auditiva no controle do zumbido e alucinação
musical. 2012. 109 f. Tese (Doutorado em Ciências). Faculdade de Medicina.
Universidade de São Paulo. São Paulo: 2012.
33
SALDANHA, A D D. Associação entre o zumbido subjetivo, sinais e sintomas de
disfunção Temporomandibular e hábitos parafuncionais orais: um estudo
transversal. 2009. 149 f. Tese (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de
Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo. Bauru: 2009.
SANTOS, G M. A influência do gerador de som associado à amplificação
convencional para o controle do zumbido: ensaio clínico cego randomizado.
2013. 104 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. São Paulo: 2013.
YOSHIDA, N. Capítulo IX – Protocolo de avaliação e validação da prótese auditiva.
Em: BRAGA, S R S. (org.) Conhecimentos essenciais para atender bem o paciente
com prótese auditiva. São José dos Campos: Pulso; 2003. Pg. 81-87.