Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Faculdade de Medicina

Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas

EFICÁCIA DA MELATONINA NO

TRATAMENTO DA DOR MIOFASCIAL

CRÔNICA FACIAL: ENSAIO CLÍNICO

RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO,

CONTROLADO COM PLACEBO

Liliane Pinto Vidor

Orientador: Prof. Dr. Wolnei Caumo

Dissertação apresentada como requisito

parcial para obtenção do título de Mestre

em Medicina: Ciências Médicas, da

Universidade Federal do Rio Grande do

Sul, Programa de Pós-Graduação em

Medicina: Ciências Médicas

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Porto Alegre

2010

Livros Grátis

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Milhares de livros grátis para download.

II

FICHA CATALOGRÁFICA

 

V654e   Vidor, Liliane Pinto 

Eficácia da melatonina no tratamento da dor miofascial crônica facial : ensaio clínico randomizado, duplo‐cego, controlado com placebo / Liliane Pinto Vidor ; orient. Wolnei Caumo. – 2010.  

118 f. : il.   Dissertação (mestrado) ‐ Universidade Federal do Rio Grande do 

Sul. Faculdade de Medicina. Programa de Pós‐Graduação em Medicina: Ciências Médicas. Porto Alegre, BR‐RS, 2010.  

1. Síndromes da dor miofascial 2. Dor facial 3. Terapia 4. 

Melatonina 5. Limiar da dor I. Caumo, Wolnei II. Título. 

 NLM: WE 550 

Catalogação Biblioteca FAMED/HCPA 

 

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL (UFRGS)

Porto Alegre, 2010

BANCA EXAMINADORA

Pedro Schestatsky, Md., PhD.

Prof. Dr. (UFRGS)

Rodrigo Grassi de Oliveira, Md., PhD.

Prof. Dr. (PUCRS)

Ionara Siqueira Rodrigues, Md., PhD.

Profa. Dra. (UFRGS)

IV

“Ter um objetivo que valha a pena e cumpri-lo

com firmeza é um dos segredos de uma

vida digna de ser vivida”.

(Herbert Casson, 1869-1951)

V

A meu pai Newton (in memoriam) e a

minha mãe Marlene, meus primeiros

mestres no caminho do saber.

VI

Agradecimentos

Aos meus pais, Newton e Marlene, pelo amor, carinho, amizade, apoio e

incentivo em todos os momentos de minha vida.

Ao Prof. Dr. Wolnei Caumo, orientador, pelo incentivo, compreensão,

paciência e exemplo de inteligência e humanidade. Obrigada pela orientação e

oportunidade de ser sua aluna.

Aos meus irmãos, Viviane e Newton Jr., pelo apoio constante, carinho,

amizade e colaboração na realização do trabalho.

Aos meus cunhados Sidnei e Simone, pelo apoio e amizade.

À minha dinda, Zélia de Paula, pelo carinho e amizade.

Ao meu amigo Julio Carlos Pezzi, pela amizade, apoio constante e

colaboração na realização do trabalho.

À amiga Mirella T. Dias, à Profª Iraci Lucena da Silva Torres e à Izabel

Cristina Custodio de Souza, pela amizade e colaboração na produção desta

dissertação.

Aos membros dos Grupos de Pesquisa em Cronofarmacologia, Dor e

Neuromodulação e Farmacologia da Dor, pela parceria e amizade.

À UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL e ao

HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, por propiciarem a realização

do Mestrado Interinstitucional e pelo conhecimento científico adquirido.

À CAPES pela concessão da bolsa de mestrado.

Aos pacientes da pesquisa, pela colaboração.

VII

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS…………………………………………………………. IX

LISTA DE TABELAS ………………………………………………………………….. X

LISTA DE FIGURAS…………………………………………………………………… XI

RESUMO ………………………………………………………………………………… XII

ABSTRACT …………………………………………………………………………….. XIV

1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………. XVI

2 REVISÃO DA LITERATURA………………………………………………………. 20

2.1 ESTRATÉGIAS PARA LOCALIZAR E SELECIONAR INFORMAÇÕES..... 21

2.2 SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL …….………………………………… 23 2.2.1 Aspectos epidemiológicos ……………………………..................................... 23

2.2.2 Mecanismos fisiopatogênicos ………………………………............................. 24 2.2.3 Diagnóstico ……………………..................................................................... 30

2.2.4 Aspectos terapêuticos ……………………………………….............................. 37

2.3 MELATONINA............................................................................................... 41

2.3.1 Histórico......................................................................................................... 41

2.3.2 Melatonina ação hipnótica............................................................................. 43

2.3.3 Melatonina, dor e ação terapêutica ...............................................................

44

3 JUSTIFICATIVA………………………………………………………………........ 47

4 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………....... 49

5 OBJETIVOS…………………………………………………………………............ 51

5.1 OBJETIVO GERAL……………………………………………………………........ 52

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………………….. 52

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………… 53

7 ARTIGO EM INGLÊS: EFFICACY OF MELATONIN IN TREATING

MYOFASCIAL FACE PAIN: A DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED,

PLACEBO-CONTROLLED STUDY…………………………………………………

66

VIII

ABSTRACT……………………………………………………………………………… 68

INTRODUCTION………………………………………………………………………. 69

METHODS………………………………………………………………………………. 70

RESULTS………………………………………………………………………........... 78

DISCUSSION…………………………………………………………………………… 81

REFERENCES………………………………………………………………………….. 87

8 CONCLUSÕES……………………………………………………………………….. 99

9 PERSPECTIVAS FUTURAS………………………………………………………. 101

10 ANEXOS ……………………………………………………………………………. 103

IX

LISTA DE ABREVIATURAS

MPS “Myofascial Pain Syndrome”

PPT “Pain Pressure Threshold”

GEE “Generalized Estimating Equations”

ES “Effect Size” (tamanho do efeito)

VAS “Visual Analog Scale”

VASQS “Visual Analog Sleep Quality Scale”

SDM síndrome dolorosa miofascial

LDP limiar de dor à pressão

SNS ssistema nervoso simpático

EMG eletromiografia

AEE atividade elétrica espontânea

PGM ponto-gatilho miofascial

Ach acetilcolina

SSE sensibilização segmentar espinhal

SNC sistema nervoso central

CDME corno dorsal medula espinhal

sP substância P

CGRP “Calcitonin Gene Related Peptide”

ATP adenosina trifosfato

AA-NAT enzima aril-alquil-N-acetiltransferase

AINE anti-inflamatórios não esteróides

GABA ácido gama-aminobutírico

NF-B “Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer Of Activated B Cells”

5HT serotonina

BK bradicinina

PG prostaglandinas

NO Oxido nitrico

RS reticulo sarcoplasmático

TENS

“Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation” (estimulação nervosa elétrica transcutânea )

X

LISTA DE TABELAS

Tabelas do artigo em inglês

Table 1. Characteristics of the study sample. Values are given as mean ±

(SD) or frequency (n=44) ………………………….. …………….

97

Table 2. Longitudinal changes in outcomes parameters by GEE models

(n=44)……………………………................................................

98

XI

LISTA DE FIGURAS

Figuras da Revisão da Literatura

Figura 1 Estratégia de busca de referências bibliográficas....................... 22

Figura 2 Banda tensa e nó de contração................................................. 26

Figura 3 Teoria da crise energética........................................................ 26

Figura 4 Placa motora contendo locus sensitivo e locus ativo gerando um

ponto-gatilho miofascial em banda tensa do músculo…………

27

Figura 5 Trigger points miofascias mais comuns da cabeça e da região

cervical e seus respectivos padrões de dor referida……………..

33

Figura 6 Circuitos medulares aumentando campos receptivos e

permitindo o surgimento de pontos-gatilho satélites…..............

35

Figura 7 Linha temporal da glândula pineal e surgimento do estudo da

melatonina..............................................................................

42

Figura 8 Modelo conceitual das relações entre melatonina exógena e

SDM......................................................................................

46

Figuras do Artigo em Inglês

Figura 1 Flow diagram of study, including number of patients at each point.

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular

disorder (RDC/TMD)………………………………………..

92

Figure 2 Pain scores reported on VAS by treatments and daily assessment

from the epoch of treatment to the end of study. Error bars

indicate standard deviation of the mean…………………………..

93

Figure 3 Mean of percentage changes of pain threshold from mechanical

stimulation from the epoch of treatment to the end of study.

Error bars indicate standard deviation of the mean………………..

94

Figure 4 Mean VASQS scores from the epoch of treatment to the end of

study. Error bars indicate standard deviation of the mean……….

95

XII

RESUMO

Cenário clínico: A síndrome dolorosa miofascial (SDM), causa comum de dor

musculoesquelética, pode ser incapacitante e desafiadora terapeuticamente, devido

à ineficácia dos tratamentos convencionais para dor. Intervenções terapêuticas

alternativas precisam ser pesquisadas para alcançar vias do processo de doença não

contempladas com a terapêutica clássica. Dentre estas, o uso da melatonina, com

efeitos cronobiótico, ansiolítico e analgésico, tem se apresentado como uma opção

terapêutica atrativa no tratamento da SDM, que cursa com alterações de sono, dor,

sintomas depressivos e de ansiedade.

Objetivos: Avaliar a eficácia da melatonina exógena na redução da dor, no limiar

de dor à pressão (LDP) e na qualidade de sono de pacientes com SDM facial.

Métodos e Resultados: Um estudo randomizado, controlado foi realizado em 45

mulheres com dor miofascial, com idades entre 18 e 40 anos, segundo critérios

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD). A

eficácia da melatonina oral foi avaliada na redução da dor e melhora tanto do

limiar de dor a pressão (LDP) como da qualidade do sono. Os participantes foram

randomizados para receber 5 mg / dia de melatonina, 5 mg / dia ciclobenzaprina,

ou placebo durante um período de quatro semanas. O efeito absoluto das

intervenções, apresentado como ES (tamanho do efeito) sobre a dor: placebo versus

melatonina foi de 2,08 (1,17-2,97) e de ciclobenzaprina vs placebo foi de -1,25

(0,45-2,06)]. O número de pacientes necessários para tratar (NNT) para evitar a dor

moderada a intensa foi 3 (95% CI, 2-4) e 18 (95% IC, 9 a a) nos grupos de

melatonina e de ciclobenzaprina, respectivamente, em relação ao placebo. O ES no

LDP melatonina vs placebo e ciclobenzaprina vs placebo foi de 2,72 (1,69-3,75) e

XIII

1,01 (0,23-1,79), respectivamente. O ES na escala visual analógica de Qualidade de

Sono (VASQS) utilizada para avaliar a forma como as pacientes se sentiram ao

acordar, durante o período de tratamento, foi nos grupos melatonina versus placebo

de 2,47 (1,49-3,45) e 1,01 (0,23-1,79), respectivamente.

Conclusão: Melatonina foi mais eficaz do que placebo para melhorar a dor

miofascial crônica facial e ambos os tratamentos foram mais eficazes do que

placebo para melhorar o LDP e a qualidade de sono.

Palavras-chave: síndrome dolorosa miofascial, melatonina, ciclobenzaprina, limiar

de dor

XIV

ABSTRACT

Background: The Myofascial Pain Syndrome (SDM), a common cause of

musculoskeletal pain, can course with disability and can be a therapeutical

challenge, due to the ineffectiveness of conventional treatments for pain.

Alternative therapeutic interventions must be researched to achieve the process of

the disease process that in not dealt with the classical therapy. Among these, the use

of melatonin, which takes effect chronobiotic, anxiolytic and analgesic, has been

presented as an attractive therapeutic option in the treatment of SDM, which leads

to sleep disturbances, pain, anxiety and depressive symptoms.

Objectives: Evaluate the efficacy of exogenous melatonin in reducing pain, pain

pressure threshold (PPT) and the sleep quality of patients with chronic myofascial

face pain.

Methods and Results: A randomized, controlled trial was conducted with 45

females, aged 18 to 40 years who presented myofascial pain according to the

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD)

guidelines. The efficacy of oral melatonin was evaluated in reducing pain and

improving both the pain pressure threshold (PPT) and sleep quality. Participants

were randomized to receive 5 mg/day melatonin, 5 mg/day cyclobenzaprine, or a

placebo during a four-week period. The absolute effect of interventions, presented

as ES (effect size) on pain for melatonin vs. placebo was 2.08 (1.17 to 2.97) and for

cyclobenzaprine vs. placebo -1.25 (0.45 to 2.06)], respectively. The Number of

Patients Needed to be Treated (NNT) to prevent moderate to intense pain was 3

(95% CI, 2 to 4) and 18 (95% CI, 9 to ) in the melatonin and cyclobenzaprine

groups, respectively compared to the placebo. The ES on the PPT for melatonin vs.

XV

placebo and cyclobenzaprine vs. placebo was 2.72 (1.69 to 3.75) and 1.01 (0.23 to

1.79), respectively. The ES on the Visual Analog Sleep Quality Scale (VASQS)

scores used to assess how they felt when they woke up during the treatment period

for the melatonin vs. placebo were 2.47 (1.49 to 3.45) and 1.01 (0.23 to 1.79),

respectively.

Conclusion: Melatonin was more effective than placebo for improving chronic

myofascial face pain and both treatments were more effective than placebo for

improving sleep quality and the PPT.

Keywords: myofascial pain syndrome, melatonin, cyclobenzaprine, pain threshold

XVI

 

1 INTRODUÇÃO  

         

XVII

1 INTRODUÇÃO  

Dor crônica é uma doença debilitante, de natureza multifatorial, com

consequências nefastas às condições física, psicológica e comportamental. Dentre

estas, a dor crônica musculoesquelética causa enorme sofrimento per se, e seus

portadores, frequentemente, têm reduzidas a qualidade de vida e a capacidade

funcional para atividades da vida diária, além de apresentarem maior incidência de

sintomas depressivos e de ansiedade e pensamentos catastróficos sobre a vida. A

doença afeta 30% da população do mundo. Estatísticas mundiais demonstram que

75-80% das pessoas procuram o sistema de saúde por dor e que 40% dos adultos

padecem de algum tipo de dor crônica, acarretando invariavelmente ausências

frequentes ao trabalho, com um prejuízo anual de 550 milhões de dias de trabalho

perdidos ao ano, somente nos Estados Unidos da América. Em 2003, dor

músculoesquelética representou a principal causa de morbidade na população

mundial. Tendo em conta a gravidade do problema, a Associação Internacional

para o Estudo da Dor definiu o ano de 2010 como o Ano Mundial contra a Dor

Musculoesquelética (World Health Organization, 2003, 2010).

A síndrome dolorosa miofascial (SDM), causa comum de dor

musculoesquelética, caracteriza-se por trigger points miofasciais em bandas tensas do

músculo esquelético, tendões e fáscias, dor referida, sensibilidade local, disfunção

motora, fenômenos autonômicos, hiperexcitabilidade do sistema nervoso central e

respostas contráteis breves durante a estimulação mecânica dos pontos-gatilho

miofasciais (Simons et al., 1999; Maixner, 2004). É identificada em mais de 85%

dos pacientes encaminhados para clínicas especializadas em manejo da dor (Borg-

Stein & Simons, 2002) e em 55% dos pacientes encaminhados para clínicas

dentárias de dor crônica de cabeça e pescoço (Fricton et al.,1985), sendo mais

18

prevalente em mulheres, com uma incidência de quase 70% (Skootsky & Bernadet, 1989).

Um dos aspectos preocupantes é o limitado impacto das intervenções terapêuticas clássicas

no curso das dores musculoequeléticas (~30% de alívio). Possivelmente parte desta pobre

resposta se deva à limitação do conhecimento fisiopatológico, aos escassos recursos dos

métodos diagnósticos e à consequente aplicação de medidas que não alcançam as principais

vias deste processo de doença. As patologias dolorosas crônicas usualmente concorrem com

a ruptura da função do eixo imunopineal, que é regulado pelo sistema nervoso simpático

(SNS). Tendo em conta que a glândula pineal é diretamente regulada pelo sistema simpático,

é plausível supor que disfunções deste sistema autonômico, por estresse físico ou psíquico,

determinem alterações no eixo imunopineal, expressas como disfunções do ritmo circadiano.

Paulson et al. (2002) relataram que a dor persistente modifica o sistema reticular ativador

ascendente, o que poderia explicar a manutenção do processo em cascata -- alterações do

sistema de temporização, dor e alterações de humor. Foo & Mason (2003) sugeriram que a

dor persistente determina alterações funcionais nas células do núcleo magno da rafe, as quais

modulam manifestações afetivas, a dor e o ciclo sono-vigília, este último regulado

essencialmente pela melatonina, indolamina secretada primariamente pela glândula pineal

(Claustrat et al., 2005; Peres, 2005). A melatonina tem se mostrado uma opção terapêutica

atrativa em patologias que cursam com ruptura do sistema temporizador endógeno,

associada a dor, inflamação e alterações do ritmo sono-vigília, possivelmente, por apresentar

ação pleotrófica que inclui ações cronobióticas, analgésicas e anti-inflamatórias. Os possíveis

mecanismos pelos quais a melatonina pode interferir no processo inflamatório e algogênico

são: i) inibição da produção de óxido nítrico e redução da expressão da enzima óxido nítrico

sintetase; ii) ativação do fator de transcrição NF-B; iii) redução da expressão da enzima

óxido nítrico sintase em nível transcricional; iv) redução dos níveis de prostaglandinas e da

expressão da ciclo-oxigenase-2, e v) redução do recrutamento de polimorfonucleares no sítio

19

inflamado (Cuzzocrea, 2001). O efeito analgésico da melatonina é provavelmente secundário

à ação em receptores específicos do tipo M1 e M2 (Caumo et al., 2007).

Mesmo que os efeitos da melatonina sobre a dor tenham sido demonstrados no

tratamento da dor aguda e em um estudo em pacientes com fibromialgia (Citera et al., 2000),

seu impacto clínico no alívio da dor e limiar de dor não tem sido amplamente explorado,

nem comparado com outra intervenção com eficácia comprovada no tratamento da dor

miofascial. Assim, idealizamos este estudo para testar a hipótese de que melatonina é pelo

menos tão eficaz quanto ciclobenzaprina e que ambas são mais eficazes do que placebo no

alívio da dor em pacientes com SDM. Além disso, analisamos o efeito destes fármacos sobre

o limiar de dor a pressão (LDP) e a qualidade do sono.

A presente pesquisa originou um artigo que está elaborado de acordo com as normas

da revista Pain, à qual o mesmo foi submetido para apreciação e possível publicação. A

estrutura da apresentação deste trabalho segue as normas do Programa de Pós-Graduação

em Medicina: Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio

Grande do Sul.

20

2 REVISÃO DA LITERATURA

21

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 ESTRATÉGIAS PARA LOCALIZAR E SELECIONAR AS INFORMAÇÕES

Esta revisão da literatura apresenta alguns aspectos sobre a SDM e suas estratégias

terapêuticas, com ênfase no uso da melatonina. A apresentação do tema foi baseada nas

seguintes questões relacionadas à SDM: 1) aspectos epidemiológicos; 2) mecanismos

fisiopatogênicos; 3) diagnóstico; 4) aspectos terapêuticos; 5) escassez terapêutica; e 6) ação

terapêutica da melatonina.

Os ensaios clínicos randomizados, cegos ou duplo-cegos, controlados e metanálises

foram pesquisados nas seguintes bases de dados: MEDLINE (de 1960 a 2010) (MeSH, site

PubMed), LILACS (de 1982 a 2010) e COCHRANE. Foram ainda utilizados o banco de

teses da CAPES, livros-texto e monografias buscando identificar materiais relevantes. As

palavras-chave empregadas foram myofascial pain, pressure pain threshold and melatonin em

diversas combinações, apresentadas na figura 1.

Considerou-se nesta pesquisa a ação terapêutica da melatonina como fator e a

redução dos níveis de dor ou redução nos limiares de dor à pressão como desfecho.

22

Fig. 1 - Estratégia de busca de referências bibliográficas

myofascial pain and

melatonin

PUBMED MEDLINE

CAPES

LILACS

myofascial pain and

pressure pain threshold

0 artigos 0

1 artigo 1

0 artigos

0 artigos

0

0

COCHRANE

0 artigos

0 artigos 0

0

50 artigos 1

92 artigo 1

3 artigos

(2 coincidentes)

myofascial pain, pressure pain threshold

and melatonin

23

2.2 SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

2.2.1 Aspectos epidemiológicos

A prevalência da SDM em estudo que incluiu 164 pacientes com dor há pelo menos

seis meses encaminhados a clínica por cervicalgia, indicou que 55% deles tinham o

diagnóstico primário de SDM (Fricton et al., 1985). Outro trabalho que avaliou 105 doentes

com cefaléia cervicogênica observou a presença da SDM nas regiões cervical e craniana de

todos os pacientes (Teixeira et al.,2008). Schiffman et al. (1990), ao avaliarem 269 estudantes

de Enfermagem do sexo feminino, não selecionadas, com ou sem sintomas dolorosos,

encontraram alta prevalência de pontos-gatilho na musculatura mastigatória. Fishbain et al.

(1986) verificaram, em 283 pacientes de uma clínica especializada em dor, que a SDM foi

diagnóstico primário em 85% dos casos. As causas mais comuns da SDM são sobrecarga

aguda, microtraumatismos repetitivos (sobrecarga repetitiva crônica) ou uso excessivo dos

músculos (Hong & Simons, 1998; Borg-Stein & Simons, 2002; Teixeira et al.,2008). Outros

fatores que também podem contribuir para o surgimento da SDM são: contusões,

estiramentos, acidentes automobilísticos (chicote com comprometimento da região cervical

ou lombar), postura inadequada, hábito não funcional, esforço muscular, imobilização e más

condições ergonômicas (Gerwin, 1993; Fricton, 1994; Sakata & Issy 2008; Teixeira et

al.,2008). Entre os fatores causais neuroendócrinos estão envelhecimento, degeneração

estrutural dos ossos e das articulações e perda gradual da flexibilidade miofascial. Estes

fatores são corroborados pelo fato de a irritação radicular desencadear a sensibilização de um

segmento espinal e a SDM nos músculos correspondentes a esta inervação (Chu, 1997;

Hsuch et al., 1998; Letchuman et al., 2005). Outras causas reconhecidas da SDM são

ansiedade, tônus simpático aumentado e privação do sono (Ge et al., 2006), insuficiências

tireoidiana, estrogênica e de vitaminas e minerais e infecções virais ou parasitárias crônicas

(Yap, 2007).

24

2.2.2 Mecanismos fisiopatogênicos

Simons et al. (1999) consideram que os pontos-gatilho têm 3 a 6 mm de extensão

(figura 2). No entanto, não há teste laboratorial ou patológico para a identificação desses

pontos. Portanto, grande parte das pesquisas sobre sua fisiopatologia foi direcionada para

verificar as teorias comuns de sua formação (Lavelle et al., 2007). Apesar das diversas teorias,

a natureza exata dos trigger points miofasciais é desconhecida (Fricton et al., 1985). As teorias

mais aceitas são: i) a da crise energética (Bengtsson et al., 1986; Hong, 1996; Simons et al.,

1999); ii) a do ruído da placa motora (Simons, 2001; Simons et al., 2002); iii) a integrada

(Simons et al., 1999); e iv) a radiculopática (Gunn, 1997). Os conceitos atuais de dor crônica

geralmente incorporam uma interação complexa entre nocicepção periférica e sensibilização

central (Mense, 1997).

Teoria da crise energética

A teoria da crise energética foi a primeira explicação para a formação dos pontos-

gatilho (Bengtsson et al., 1986; Hong, 1996; Simons et al., 1999). Esta teoria postula um

aumento da concentração de cálcio fora do retículo sarcoplasmático devido à ruptura deste

ou do sarcolema, ocasionada por uma demanda aumentada de um músculo por

macrotrauma ou microtrauma. Um aumento do cálcio ativaria ao máximo a atividade

contrátil da actina e da miosina e, por conseguinte, um prolongado encurtamento dos

sarcômeros (Simons et al., 1999). Esse encurtamento compromete a circulação, com a

subsequente redução do suprimento de oxigênio e incapacidade de produzir adenosina

trifosfato (ATP) suficiente para iniciar o relaxamento ativo. Os produtos metabólicos criados

por esta isquemia se acumulam (Simons, 1996) e são responsáveis, em parte, por sensibilizar

e por estimular os nervos sensoriais. Não há estudos consistentes que confirmem lesão

25

muscular como fator desencadeante. O conceito de disfunção metabólica é baseado no

achado de alterações nos depósitos de energia dos músculos avaliados (Bengtsson, 1986),

como adenosina trifosfato, fosfocreatina e adenosina difosfato. Em um estudo de pacientes

com fibromialgia, achados de biópsia mostraram que os níveis de fosfato de alta energia

estavam reduzidos e os de baixa energia aumentados nos trigger points, comparados a pontos

musculares controles (Bengtsson et al., 1986), o que apoia a idéia de um desarranjo

metabólico local. No entanto, lactato e piruvato, produtos do metabolismo muscular

anaeróbico, não estavam elevados nesses pontos. Este conjunto de dados suporta a idéia de

que, embora uma causa puramente isquêmica seja improvável, há fortes indícios que

sugerem anormalidade metabólica nos locais dos pontos-gatilho.

A teoria da crise energética está esquematizada na figura 3.

26

Fig. 2 - Banda tensa e nó de contração.

A – banda muscular; B - visão microscópica com vários nós de contração. A região densa

dos sarcômeros contraídos aumenta a tensão da fibra com alongamento compensatório

dos sarcômeros restantes da fibra, o que eleva a tensão da fibra em repouso envolvida

(Simons et al., 1999).

Fig. 3 - Teoria da crise energética (Simons et al., 1999).

Contratura sustentada

do sarcomero Liberação

inicial sustentada do cálcio

do reticulo sarcoplasmático

Metabolismo aumentado

Isquemia local

Crise de energia

Falha na recaptação do cálcio no reticulo

sarcoplasmático

Nó de contração

Fibra normal

27

Teoria do ruído da placa motora

Estudos com agulha de eletromiografia (EMG) observaram que cada ponto-gatilho

contém minúsculos locais que produzem uma atividade elétrica característica (Hubbard &

Berkhoff, 1993), localizados predominantemente na zona da placa motora (Simons, 2001;

Simons et al., 2002). O ruído da placa motora, ou atividade elétrica espontânea (AEE), visto

à EMG pode representar um nível aumentado de liberação de acetilcolina (Ach) pelo

terminal do nervo. Embora pequena quantidade de atividade na placa motora não seja

suficiente para causar uma contração muscular, pode produzir potenciais de ação

propagados por pequena distância ao longo da membrana da célula muscular, mas suficiente

para causar ativação de elementos contráteis e para produzir algum grau de encurtamento

muscular (Simons, 1996). O local da AEE é definido como locus ativo e se encontra

imediatamente próximo a um locus sensitivo (Hong, 2002).

A teoria do ruído da placa motora está esquematizada na figura 4.

Fig. 4 - Placa motora contendo locus sensitivo e locus ativo gerando um ponto-gatilho

miofascial em banda tensa do músculo (Hong ,2002).

28

Teoria integrada

Quando combinadas, as linhas de evidência eletrofisiológica e histológica indicam

que o ponto-gatilho é essencialmente uma região de muitas placas terminais disfuncionais, e

que cada uma delas está associada a uma parte da fibra muscular contraída ao máximo (nó

de contração). Esta hipótese baseia-se na produção e liberação excessiva e contínua da Ach

de um terminal disfuncional do nervo motor em sua fissura sináptica em condições de

repouso. A função diminuída da colinesterase potencializaria o efeito. O número bastante

aumentado de potenciais de placa terminal produz o ruído de placa terminal e a

despolarização sustentada de membrana pós-juncional da fibra muscular. Essa

despolarização poderia causar liberação e absorção contínuas de íons cálcio do retículo

sarcoplasmático local e produzir o encurtamento (contratura) sustentado dos sarcômeros.

Cada uma dessas quatro alterações destacadas aumentaria a demanda de energia. O

encurtamento sustentado da fibra muscular comprime os vasos sanguíneos locais, reduzindo,

assim, os suprimentos de nutrientes e oxigênio que normalmente satisfazem as demandas de

energia dessa região. A demanda aumentada de energia diante de um suprimento de energia

diminuído produziria uma crise de energia local, conduzindo à liberação de substâncias

sensibilizadoras que poderiam interagir com os nervos autonômicos e sensoriais (alguns

nociceptivos) que atravessam essa região. A liberação subsequente de substâncias neuroativas

poderia, por sua vez, contribuir para a liberação excessiva de acetilcolina do terminal

nervoso, completando o que então se torna um círculo vicioso autossustentado (Simons et al.,

1999).

29

Teoria radiculopática

O modelo radiculopático é baseado na idéia de que toda estrutura desnervada exibe

hipersensibilidade. Das observações clínicas, Gunn (1997) afirma que as disfunções são mais

comumente encontradas nos ramos dos nervos segmentares e, portanto, representam uma

radiculopatia. Considera que um dano neural ou compressão ou desnervação parcial ajudam

a explicar a ausência de patologia no músculo e as alterações sensoriais, motoras e

autonômicas vistas na SDM. Corroborando com esta hipótese, Quintner & Cohen (1994)

argumentam que a explicação dada pela teoria da crise energética do que é um ponto-gatilho

é circular e exclui a possibilidade de uma origem não muscular. Eles sugerem que as

características da dor de pontos-gatilho não são distinguíveis das da dor de origem

neuropática e que uma causa neurológica primária pode ser uma explicação provável para as

sensações locais e para a dor referida miofascial. No entanto, nenhum estudo

neurofisiológico confirmou ou negou estas hipóteses. Apesar de os testes de condução

nervosa não identificarem anormalidade, tal fato poderia dever-se à falta de sensibilidade

para detectá-las. Fischer et al.( 2002), assim como Gunn (1997), postulam que o constante

bombardeamento do gânglio da raiz dorsal por um foco irritativo de estímulos nociceptivos

gera, invariavelmente, uma sensibilização segmentar espinal (SSE) e, consequentemente, do

sistema nervoso central (SNC). A sensibilização e a hiperexcitabilidade se difundem da área

sensitiva para o componente motor do segmento através do corno anterior da medula

espinal, induzindo hipertonicidade e sensibilidade e criando pontos-gatilho ou pontos

sensíveis no miótomo.

30

2.2.3 Diagnóstico

Para o diagnóstico são importantes a anamnese e o exame físico. A SDM é uma

condição dolorosa muscular regional, caracterizada pela ocorrência de bandas musculares

tensas palpáveis, nas quais se identificam pontos intensamente dolorosos, os pontos-gatilho

(Simons et al., 1999). Os trigger points miofasciais podem ser ativos ou latentes. Os ativos são

focos de irritabilidade sintomático-muscular situados em bandas musculares tensas, em

regiões onde há dor e, quando pressionado, gera dor referida em áreas padronizadas,

reprodutíveis para cada músculo. A dor é espontânea ou surge durante a movimentação,

limita a amplitude de movimento e pode causar sensação de fraqueza muscular (Siqueira &

Teixeira, 2001). Os latentes são pontos dolorosos com características similares às dos ativos,

mas presentes em áreas assintomáticas e não se associam a dor durante atividades físicas

normais. Podem ser menos dolorosos à palpação e produzir menos disfunção que os pontos-

gatilho ativos (Siqueira & Teixeira, 2001). Diante de estressores físicos exógenos, endógenos

ou emocionais tornam-se ativos e geram síndromes dolorosas e/ou incapacidade funcional

(Gal et al.,1991). Esses pontos podem permanecer assintomáticos durante períodos

prolongados e ocasionam sensibilização das fibras nervosas de baixa velocidade de condução

em associação à vasoconstrição decorrente do aumento da atividade neurovegetativa

simpática (Sola & Bonica, 2001).

Ao exame clínico é importante observar: i) banda tensa; ii) nódulo sensível; iii)

reconhecimento da dor; iv) dor referida; v) resposta contrátil local; vi) amplitude de

movimento limitada; vii) contração dolorosa; e viii) fraqueza (Simons et al., 1999).

31

Banda tensa

A banda tensa pode ser pressionada ou rolada sob o dedo nos músculos acessíveis.

Esfregando o dedo suavemente na direção das fibras musculares de um músculo superficial,

o examinador pode sentir um nódulo no ponto-gatilho e uma enduração “tipo corda” que se

estende desse nódulo até a inserção das fibras musculares tensas em cada extremidade do

músculo (Simons et al., 1999). O achado de uma banda tensa, em si, pode ser ambíguo,

porque também pode ser observada em indivíduos sem dor e sem outras evidências clínicas

de fenômenos de pontos-gatilho (Wolfe et al., 1992; Njoo & Does, 1994). A adição de um

nódulo palpável no ponto sensível pode aumentar a sensibilidade diagnóstica (Simons et al.,

1999).

Nódulo sensível

A palpação ao longo da banda tensa revela um nódulo que exibe um ponto muito bem

localizado e intensamente sensível, que é característico de um ponto-gatilho. Quando se

explora a sensibilidade dolorosa desse foco sensível, um deslocamento de 2 cm do algômetro

de pressão produz uma elevação da leitura do limiar de dor (Reeves et al., 1986).

Clinicamente, o deslocamento da aplicação de pressão de 1 a 2 mm em um ponto-gatilho

pode resultar em resposta de dor marcadamente reduzida. O deslocamento de 5 mm para

cada lado do trigger point resulta em perda quase total da resposta (Simons et al., 1999).

Reconhecimento da dor

A aplicação de pressão digital em um trigger point pode despertar um padrão de dor

referida característico do músculo envolvido. É um dos critérios diagnósticos disponíveis

mais importantes (Simons,1996).

32

Sinais sensoriais referidos

A teoria usada para explicar o fenômeno da dor referida é a da projeção convergente.

Esta afirma que vários neurônios sensitivos primários fazem sinapse com um neurônio de

segunda ordem. A convergência tem sido documentada no complexo nuclear sensitivo do

tronco encefálico trigeminal. Os subnúcleos orais e interpolares recebem extensa

convergência dos impulsos aferentes bucofaciais e musculares (Sessle & Greenwood, 1976).

A mesma convergência foi demonstrada no subnúcleo caudado (Okeson, 2006). Na região

orofacial, os principais nociceptores aferentes da musculatura fazem sinapse no núcleo

caudal do trato trigêmio espinhal (Fishman et al.,2009). Considerando que os nervos cervicais

superiores são as principais fontes de dor que se dissemina para a região mastigatória e que o

núcleo caudal do trato trigêmio espinhal desce até o nível de C3-C4 da medula espinhal, a

convergência e a modulação central nesses locais de impulso nociceptivo das estruturas

cervicais profundas, como a dos trigger points miofasciais, podem prontamente ser

responsáveis pelo fenômeno de dor referida encontrada da SDM na face (Fishman et

al.,2009).

Os trigger points miofasciais mais comuns da cabeça e da região cervical e seus respectivos

padrões de dor referida estão esquematizados na figura 5.

33

Fig. 5 – Trigger points miofasciais mais comuns da cabeça e da região cervical e seus

respectivos padrões de dor referida (Cumings & Bradly, 2007).

Atualmente há grande concordância de que o fenômeno da dor muscular referida se

deva a uma base central. Postula-se que, em estado de repouso, cada neurônio do corno

dorsal da medula tenha um campo receptivo no corpo de onde recebe o estímulo nóxico.

Esta hipótese é suportada pelos estudos de Hoheisal et al. (1993) e Mense (1996) que

aplicaram estímulos a conhecidos campos receptivos de neurônios específicos do corno

dorsal em ratos e observaram que novos campos receptivos foram recrutados a esses

neurônios, passando a responder a estímulos provenientes de mais de uma fonte, e os

animais apresentaram dor referida. Hong (1996) mostrou que esse processo pode se propagar

para diferentes níveis da medula espinhal que apresentam níveis medulares aumentados de

substância P (sP) e CGRP. Portanto, teorizam que a liberação aumentada de sP e CGRP no

corno dorsal em resposta a um estímulo propague-se a diversos níveis da medula espinhal e

aumente a sensibilidade daquelas áreas ao estímulo nóxico. Os níveis desses dois

34

transmissores aparentemente são independentes, e não se sabe se são produzidos por

neurônios locais ou liberados de centros neurais superiores (Vaeroy et al., 1989). Esse

processo de recrutamento é conhecido como fenômeno de sensibilização central, no qual

estímulos inócuos passam a ser percebidos como dor, e percebidos em locais anatômicos não

relacionados ao segmento de entrada do estímulo em nível medular. Isto também pode ser

aplicado à teoria do campo receptivo, de forma que uma sensação de aperto ou pressão no

músculo é interpretada como dor (Bendtsen et al., 1996). Os espasmos musculares, que

ocorrem em muitas condições de dor muscular, parecem se relacionar à conexão entre

neurônios do corno dorsal na medula espinhal e neurônios aferentes gama. Os últimos

suprem os fusos musculares e são responsáveis pelo reflexo de encurtamento muscular, como

o visto nos reflexos tendíneos. A inibição dos neurônios do corno dorsal indiretamente inibe

a descarga dos aferentes gama (Xian-Min et al., 1992). Uma vez que os pontos-gatilho podem

criar efeitos excitatórios centrais, podem surgir, além da dor referida, hiperalgesia

secundária, co-contração protetora e efeitos autonômicos (Simons, 1995; Hong, 1998).

Circuitos medulares aumentando campos receptivos e permitindo o surgimento de pontos-

gatilho satélites estão esquematizados na figura 6.

35

Fig. 6 - Circuitos medulares aumentando campos receptivos e permitindo o surgimento de

pontos-gatilho satélites (Hong, 2002).

Resposta contrátil local

As respostas contráteis breves (twitch response) têm sido descritas como uma resposta

característica de trigger points miofasciais. Trata-se de uma contração rápida das fibras do

músculo em torno da banda tensa provocada pela palpação ou pela inserção de uma agulha

no trigger point. O local sensível onde é encontrada uma resposta contrátil breve foi

denominado ''locus sensível''. Essas observações foram realizadas durante injeções do ponto-

gatilho com êxito, em um modelo com múltiplos loci em uma região com trigger points

miofasciais (Simons, 1994). Em estudo histológico, foi observado que o locus sensível está

correlacionado com receptores sensoriais (Hong, 1996). Hubbard & Berkoff (1993) notaram

que a atividade elétrica espontânea foi demonstrada no local do trigger point, enquanto que

atividade similar não foi vista em locais adjacentes. O local onde a atividade elétrica

espontânea é registrada é chamado de ‘‘locus ativo”. Para obter registro elétrico da atividade

espontânea, uma gravação de alta sensibilidade e uma suave técnica de inserção no ponto-

gatilho devem ser usadas (Simons, 1994). As ondas da atividade elétrica espontânea

36

correspondem ao ruído da placa motora, que pode representar um nível aumentado de

liberação de Ach pelo terminal do nervo (Simons, 2001; Simons et al., 2002). Assim, a

atividade elétrica espontânea é, provavelmente, um tipo de potencial de placa motora, e os

loci ativos, provavelmente, estão estreitamente relacionados com placas motoras. Foi

sugerido que um locus do ponto gatilho miofascial é formado quando os loci ativo e sensível

coincidem. É possível que locis sensíveis estejam amplamente distribuídos no músculo

inteiro, com maior contração na região dos trigger points.

Sinais clínicos

Os músculos com pontos-gatilho ativos têm amplitude de movimento passiva restrita

devido à dor. Quando um músculo com ponto-gatilho ativo é fortemente contraído contra

uma resistência fixa, há relato de dor (Macdonald, 1980). Embora a fraqueza seja uma

característica de um músculo com trigger points ativos, a magnitude é variável de músculo

para músculo e de indivíduo para indivíduo. Estudos eletromiográficos indicam que, em

músculos com pontos-gatilho ativos, o músculo inicia seu movimento fatigado, se cansa mais

rapidamente e se esgota mais cedo do que os músculos normais (Headley,1992).

37

2.2.4 Aspectos terapêuticos

O tratamento da SDM envolve estratégias terapêuticas diversas e busca restabelecer a

função do músculo (Sakata & Issy, 2008). Alicerça-se invariavelmente nas técnicas de

desativação dos pontos-gatilho miofasciais, sendo essencialmente dividida em técnicas

invasivas e não invasivas. Técnicas não invasivas são relacionadas às terapias manuais e

físicas, e as terapias invasivas, ao agulhamento seco ou às infiltrações de lidocaína (Couto,

2009). Contudo, o limitado impacto das intervenções terapêuticas clássicas no curso das

dores musculoequelética (~30% de alívio) ainda é um aspecto preocupante. O uso de

analgésicos anti-inflamatórios não hormonais facilita a realização da cinesioterapia. No

entanto, o emprego crônico desse tipo de terapia deve ser reservado para crises de agudização

ou para controle de dor após a execução da cinesioterapia, procedimentos de agulhamento

e/ou infiltração dos trigger points. Os relaxantes musculares de ação periférica não parecem

ter efeito satisfatório (Siqueira & Teixeira, 2001). Ciclobenzaprina, o relaxante muscular de

ação central mais utilizado, mostrou eficácia limitada no tratamento de SDM em estudo com

79 pacientes (Leite et al., 2009), cujo efeito foi relacionado à sedação (See & Ginzburg, 2008).

Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clorimipramina, nortriptilina) e os inibidores

específicos da recaptação da serotonina e da noradrenalina são prescritos para o tratamento

de dor crônica e auxiliam a normalização do padrão de sono e a melhora da dor. Quando

associados às fenotiazinas, proporcionam analgesia, ansiólise, estabilização do humor e

modificação dos aspectos afetivos da dor (Bonica, 1957). Benzodiazepínicos, como

alprazolam e clonazepan, regulam o sono, mas se deve ter parcimônia ao indicá-los como

relaxantes musculares. A indicação desta classe de fármacos não é recomendada para

pacientes com dor crônica musculoesquelética (Siqueira & Teixeira, 2001). Hipotetiza-se que

a pobre resposta terapêutica à dor esteja vinculada à limitação do conhecimento

fisiopatológico, aos escassos recursos dos métodos diagnósticos e à consequente aplicação de

38

medidas que não alcançam as principais vias deste processo de doença. As patologias

dolorosas crônicas usualmente concorrem com a ruptura da função do eixo imunopineal. A

melatonina tem se apresentado como opção terapêutica neste tipo de patologia que cursa

com dor, inflamação e alterações do ritmo sono-vigília.

Técnicas não-invasivas

Alongamento após a aplicação de spray congelante foi relatado por Simons et al., 1999.

É apontado como o mais simples e eficaz dos tratamentos para a dor dos pontos-gatilho. O

impacto dessa terapêutica na dor crônica cervical e de cabeça foi investigado a partir de

desfechos mensurados por escalas de dor e pelo limiar à pressão (Jaeger & Reeves, 1986).

Embora o estudo mencionado produzisse redução significativa tanto na dor relatada quanto

no limiar de dor à pressão e tenha usado o lado contralateral como controle, a falta de

cegamento prejudicou de modo significativo os resultados, além de não haver convergência

na correlação entre os dois parâmetros de desfecho. Quanto ao mecanismo implicado nessa

resposta, foi postulado que o spray congelante atuou por mecanismo contrairritativo. Mas os

resultados são inconclusivos, não sendo possível afirmar se o efeito se deveu ao spray ou ao

alongamento isolado (Simons et al., 1999).

Hanten et al. (2000) compararam os resultados de um programa doméstico de pressão

isquêmica e alongamento isolado em indivíduos com pontos-gatilho na região do trapézio. A

pressão isquêmica combinada ao alongamento resultou em maior benefício em termos de

melhora nos escores de dor e no limiar de dor à pressão. O mecanismo implicado na resposta

à pressão prévia ao alongamento pode ser devido à sua ação como técnica contra-

estimulatória. Embora o mecanismo da resposta não seja claro, o estudo mencionado

mostrou maior benefício das técnicas manuais comparado ao efeito isolado do alongamento.

Lewit & Simons (1984) propuseram técnicas de relaxamento pós-isométrico, pois

advogaram ser muito mais fácil relaxar um músculo enrijecido seguindo uma contração e,

39

consequentemente, muito mais fácil alongar um músculo relaxado. Hong et al. (1993)

combinaram a pressão do ponto-gatilho com manipulação profunda da banda tensa e

relataram ser uma técnica eficaz para o alívio imediato da dor de um ponto-gatilho. Os

exercícios aeróbicos são indicados para dor crônica para evitar recorrência da dor (Sakata &

Issy, 2008).

Outras modalidades terapêuticas são utilizadas no tratamento da SDM, dentre as quais,

estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS, acupuntura), infiltrações com anestésicos

locais, toxina botulínica e agulhamento seco dos trigger points miofasciais. No entanto, não

cabe abordagem extensa destas modalidades terapêuticas neste estudo.

Terapêutica farmacológica

Embora na atenção primária o padrão inicial de tratamento possa incluir

medicamentos, poucos ensaios clínicos randomizados abordando o tratamento

farmacológico da SDM foram publicados. Esse tipo de tratamento geralmente é visto como

terapêutica suplementar às intervenções mecânicas e físicas (Molloy, 2005), principalmente

pela falta de efeito nos limiares de dor periféricos.

- Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)

O efeito dos AINEs é atribuído à inibição da ciclo-oxigenase, enzima que cataliza a

conversão do ácido araquidônico em endoperóxidos cíclicos instáveis intermediários

(prostaglandinas, prostaciclinas) envolvidos no processo inflamatório e na sensibilização das

unidades dolorosas centrais e periféricas (Siqueira & Teixeira, 2001). Podem ser utilizados no

tratamento de dor musculoesquelética leve a moderada (Carlsson & LeResche, 1995;

Drangsholt & LeResche, 1999). Diclofenaco é um dos AINEs tópicos mais estudados no

tratamento da dor muscular miofascial (Moore et al., 1998; Galer et al., 2000; Affaitati et al.,

40

2001; Di Rienzo Businco et al., 2004). Estudo realizado para investigar o efeito do

diclocefano sobre as fibras musculares observou que a injeção do fármaco elevou o limiar

mecânico por um período de 10 min pós-injeção, indicando exercer um efeito "anestésico

local” (Cairns et al., 2008).

- Relaxantes musculares

Os miorrelaxantes utilizados em dor crônica incluem benzodiazepínicos, tizanidina,

carisoprodol, ciclobenzaprina, orfenadrina e baclofeno. A tizanidina é usualmente prescrita

para espasticidade associada à esclerose múltipla e mais recentemente no tratamento de dor

crônica musculoesquelética. Possui ação agonista α2 e tem sido apontada como eficaz no

tratamento de dores lombar e cervical e de cefaleia tensional (Gorska, 2005). Em doses de 2,

4 e 8 mg, três vezes ao dia, parece reduzir a dor e melhorar a mobilidade (Malanga, 2008).

Carisoprodol é convertido em meprobamato, um tipo de barbitúrico, e seu mecanismo de

ação não é conhecido. Acredita-se que atue em circuitos multineuronais no tronco encefálico

e na medula espinhal. Pode alterar o estado mental e a capacidade motora, bem como causar

tolerância ou dependência. Ciclobenzaprina, com estrutura similar à dos tricíclicos, promove

miorrelaxamento por atuar em circuitos polissinápticos no tronco encefálico e na medula

espinhal. Esta substância atua na formação reticular, reduzindo a atividade motora tônica

somática por ação nos sistemas alfa e gama. Apresenta também efeitos sedativo e indutor do

sono, similares aos dos tricíclicos. Pode produzir sedação, fraqueza, impotência funcional,

tonturas e depressão. Tem eficácia estabelecida no tratamento da fibromialgia e exerce efeitos

em reflexos mono e polissinápticos. Por seu efeito antineurálgico, tem sido usada como

adjuvante no tratamento da neuralgia do trigêmio, mas esta indicação não está

fundamentada em evidências originadas de ensaios clínicos (Chou, 2004). Baclofeno se liga

aos receptores GABA-B pré-sinápticos, inibindo a transmissão em nível medular e

41

promovendo alívio da espasticidade e das contraturas musculares. Os relaxantes musculares

são usados em combinação com outros analgésicos em dores musculoesqueléticas do tipo

miofascial, fibromialgia e cefaleia tensional. Existe evidência de que baclofeno e tizanidina

são superiores a placebo no tratamento de espasticidade (Chou, 2004). Os efeitos adversos

são distintos entre os agentes: baclofeno está associado à fraqueza muscular, e tizanidina à

xerostomia. Revisão sistemática evidenciou que o uso de benzodiazepínicos por períodos de

2 a 4 dias foi superior ao do placebo no tratamento de lombalgia inespecífica. O RR foi de

0,8 [95% CI; 0,71 – 0,89] para alívio da dor e de 0,49 [95% CI; 0.25 - 0.95] para a eficácia

global. O risco de efeitos sobre o SNC foi de 2,04 (IC 95%; 1,23-3,37) nos que receberam

benzodiazepínicos (Van Tulder, 2003).

2.3 MELATONINA

2.3.1 Histórico

O estudo da glândula pineal é bastante antigo, passou por diversos momentos na

historia da ciência e, a cada momento,uma de suas características funcionais foi enfatizada,

atribuindo-se-lhe importância de acordo com as concepções filosóficas e cientificas

predominantes. Os filósofos gregos, Herófilo e Erasístrato em 300 a.C., descreveram pela

primeira vez a glândula pineal. Consideravam-na uma espécie de válvula que regulava o

fluxo do spiritus, através dos ventrículos encefálicos. No século II, Galeno relatou que a

pineal estava localizada fora do sistema ventricular. Sugeriu que se tratava de uma glândula

linfática. Foi Galeno que, com base na sua forma de pinha, a denominou Konarium (em

latim, pineal). René Descartes (1596-1650) - atribuíu a pineal a função de sede da alma,

centro, portanto de toda função sensitiva, motora e cognitiva. Otto Heubner (1898), famoso

pediatra alemão, foi o primeiro a dar a glândula pineal um status endócrino. Após esse

período foi considerada um órgão vestigial. A glândula pineal ressurge na história científica

42

contemporânea, a partir do livro de Kitay & Alschule, em 1954, que por uma revisão extensa

da literatura recoloca-a como objeto de estudo das ciências biológicas e das ciências médicas.

O marco seguinte deu-se em 1958 e 1959, quando Lerner (1960) e sua equipe, na Faculdade

de Medicina da Universidade de Yale, extraíram uma substância da pineal bovina, que

chamaram de melatonina (Cipolla-Neto & Afeche, 2010). A partir deste momento surge uma

serie enorme de trabalhos, congressos e simpósios que procuram estudar e esclarecer o papel

funcional da pineal e seus produtos de secreção prinicipalmente – a melatonina. Atualmente,

sabe-se que a melatonina possui ação pleotrófica apresentado efeitos cronobiótico,

antioxidante, hipnótico, ansiolítico, analgésico e anti-inflamatório.

A figura 8 mostra a linha temporal da glândula pineal e surgimento do estudo da

melatonina.

Fig. 7 - Linha temporal da glândula pineal e surgimento do estudo da melatonina.

43

Em mamíferos, a glândula pineal é a principal responsável pela transdução do

fotoperíodo ambiental em sinalização hormonal endócrina. Melatonina, hormônio liberado

durante o escuro, sinaliza a existência e a duração desse período. Portanto, sinaliza a

alternância entre claro/escuro e entre as estações do ano. A produção de melatonina pela

pineal aumenta em cerca de 60 a 100 vezes durante a noite, sendo considerada a expressão

hormonal do relógio biológico. Esse sistema possibilita a antecipação de funções biológicas

internas a eventos cíclicos ambientais, sendo a adaptação às variações desses estímulos

oscilatórios externos controlada por hormônios sinalizadores, como a melatonina. Em

algumas situações patológicas, a função pineal é suprimida e o organismo deixa de ser

informado da existência do escuro. Estudos em animais sugerem que tanto o estresse

psíquico quanto o físico podem produzir disfunções nesse eixo, cujo marcador de ciclo é a

melatonina.

2.3.2 Melatonina - ação hipnótica

Melatonina é um importante regulador cronobiótico do ciclo sono-vigília.

Melatonina exógena (0,1 – 10mg) é capaz de reduzir a temperatura corporal, alterar a curva

de resposta dependente de fase à luz e diminuir a latência para o início do sono (Gilbert et al.,

1999). A supressão de melatonina noturna em sujeitos mantidos em privação de sono

diminui a sonolência. Em indivíduos idosos, para os quais a piora do sono está ligada à

diminuição da produção de melatonina, protocolos que restauram seu pico noturno através

da administração exógena (3mg/dia) promovem melhora do quadro. No entanto, em idosos

não insones, ela não interfere no sono, mesmo que eles apresentem um pico de melatonina

menor do que o de indivíduos adultos normais (Wurtman, 2000). Assim, a administração da

melatonina exógena possui propriedades circadianas hipnóticas dependentes de fase,

permitindo a consolidação da melhora do sono fora da fase que ocorre com a secreção da

melatonina endógena, durante a noite circadiana (Wyatt et al., 2006).

44

2.3.3 Melatonina, dor e ação terapêutica

Melatonina é uma molécula notável, com diversas funções fisiológicas. Alguns de

seus efeitos são mediados pelos receptores, enquanto outros dependem direta e indiretamente

dos radicais livres. Entre os muitos efeitos da melatonina, inclui-se a ação antinociceptiva.

Glutamato, ácido gama-aminobutírico e, particularmente, a neurotransmissão opioide têm

demonstrado estar envolvidos na analgesia da melatonina. Resultados usando os

antagonistas dos receptores de melatonina apoiam a participação de seus receptores na

analgesia (Srinivasan et al., 2010). Uma possibilidade do efeito antinociceptivo da melatonina

envolve a ativação de centros supraespinhais (Morgan, 1994; Yu, 2000) e a inibição do

fenômeno windup (Morgan, 1994). Essa hipótese é suportada por dados de modelos

experimentais de dor aguda e crônica, incluindo a dor aguda inflamatória, em que a

melatonina foi administrada por via oral e por via intratecal (Cuzzocrea, 1997; Yu, 2000;

Raghavedra, 2000). Nos estudos citados, a antinocicepção dosedependente foi observada em

roedores. A melatonina produz marcado efeito anti-inflamatório em locais periféricos

inibindo a liberação de citocinas pró-inflamatórias (Cuzzocrea, 1997;2001). No entanto, mais

estudos são necessários para determinar os mecanismos pelos quais a melatonina exógena

modula circuitos nociceptivos. Como a melatonina exógena ignora a enzima AA- NAT,

pode permitir a recuperação da atividade enzimática (Scheer, 2005), o que explicaria o efeito

da melatonina em restaurar a relação temporal normal entre o período de sono e outros

ritmos circadianos do sistema, que são alteradas em pacientes com dor crônica (Claustrat,

2005; Cutolo, 2008).

Além do seu efeito analgésico, a melatonina tem efeito na modulação afetiva e no ciclo

sono-vigília (Foo & Mason, 2003). Esse efeito multifacetado torna a melatonina uma opção

terapêutica atrativa em patologias que cursam com ruptura do sistema temporizador

endógeno, associada com dor, inflamação e alterações do ritmo sono-vigília. Tais efeitos

45

foram observados primeiramente em humanos nas condições de dor aguda (Caumo et al.,

2007; 2009) e por outros autores em modelos de dor experimental com animais (El-Shenawy

et al., 2002). Suas doses como coanalgésico nos parcos estudos em humanos variaram de 3 –

10 mg/dia (Zhdanova, 2001). Seu uso em pacientes fibromiálgicos, na dose de 3mg/dia, por

30 dias, melhorou a dor, a fadiga e a qualidade do sono (Citera et al., 2000). Os possíveis

mecanismos pelos quais a melatonina pode interferir nos processos inflamatório e algogênico

são: i) inibição da produção de óxido nítrico e redução da expressão da enzima óxido nítrico

sintetase; ii) ativação do fator de transcrição NF-B; iii) redução da expressão da enzima

óxido nítrico sintase em nível transcricional; iv) redução dos níveis de prostaglandinas e da

expressão da ciclo-oxigenase-2; e v) redução do recrutamento de polimorfonucleares no sítio

inflamado (Cuzzocrea, 2001). Também o efeito analgésico da melatonina é provavelmente

secundário à ação em receptores específicos do tipo M1 e M2 (Caumo et al., 2007). O modelo

conceitual das relações entre melatonina exógena e SDM está esquematizado na figura 8.

Este modelo mostra os locais de atuação da melatonina exógena.

46

Fig 8 - Modelo conceitual das relações entre melatonina exógena e síndrome dolorosa miofascial construído a partir da base teórica que sustenta este estudo.

SNC

Vias excitatórias ascendentes

Vias Inibitórias descendentes

+-

-

SNS Placas motoras disfuncionais

Ach

Banda tensa

Isquemia local

Falta ATP

NO

Aferentes A e C sensibilizados

Locus sensitivo

Locus ativo

Locus do PGM

Liberação mediadores 5HT, BK,PG2,

citocinas, NGF

CGRP

sP

Hiperexcitabilidade Neural núcleo caudal

trigêmio e CDME Falha na

recaptação do Ca 2+ RS

-

-

Disfunção autonômica

Melatonina exógena

Melatonina exógena

Melatonina exógena

Melatonina exógena

Melatonina exógena

47

3 JUSTIFICATIVA

48

3 JUSTIFICATIVA

A SDM é muito prevalente no âmbito da atenção primaria e pouco responsiva aos

métodos terapêuticos convencionais. A reduzida resposta terapêutica pode dever-se à

limitação do conhecimento fisiopatológico, aos escassos recursos dos métodos diagnósticos e

à consequente aplicação de medidas que não alcançam as principais vias deste processo de

doença. O eixo imunopineal, que integra a função dos sistemas adrenérgico, imunológico e

da glândula pineal, possivelmente represente uma das principais vias implicadas na

fisiopatologia das dores crônicas musculoesqueléticas. A glândula pineal é diretamente

regulada pelo sistema nervoso simpático, sendo plausível supor que disfunções desse sistema

autonômico, por estresse físico ou psíquico, determinem alterações no eixo imunopineal,

expressas como disfunções do ritmo circadiano. Tendo em conta as insatisfatórias taxas de

sucesso terapêutico alcançadas com as abordagens clássicas e a relevância social do

problema, se justificam estudos inovadores nesta área. A despeito dos milhões de dólares

gastos com tratamento de dor, estudo realizado nos EUA demonstrou que 4 de cada 10

pessoas com dores crônicas moderadas a severas relatavam alívio inadequado há pelo menos

5 anos. Embora não disponhamos de dados estatísticos no Brasil, eles certamente seriam

alarmantes. Portanto, o estudo da melatonina como um agente terapêutico no tratamento de

condições dolorosas crônicas que apresentam em seu curso cronopatológico sinais e sintomas

de disfunção do eixo imunopineal, poderá representar um grande avanço no diagnóstico e no

manejo dessas condições, prevenindo as nefastas consequências da dor crônica.

49

4 MARCO TEÓRICO

50

4 MARCO TEÓRICO

Estudos apontam que as alterações clínicas observadas na SDM e a característica presença

de pontos-gatilho miofasciais são decorrentes de múltiplas disfunções orgânicas segmentares e

teciduais, ou seja, alterações metabólico-energéticas nos tecidos locais, atividade elétrica

espontânea em placas motoras e possivelmente uma alteração do fluxo neural nos segmentos

medulares relacionados. Sabe-se que na gênese da disfunção miofascial existem vários fatores

extrínsecos aliados a fatores intrínsecos que influenciam na manifestação clínica desta

desordem musculoesquelética, levando a um quadro de encurtamento muscular, com áreas

potencialmente geradoras de dor referida à distância, fadiga muscular e disfunção

sensitiva/motora/autonômica que interferem na regularização da inervação recíproca

(músculos agonistas/antagonistas), além de contribuir para a desestabilização de outros

fatores inerentes ao processo de evolução natural da dor crônica.

A SDM tem sido pouco responsiva aos tratamentos convencionais. Possivelmente por

sua ação pleotrófica, a melatonina, como agente terapêutico, tem apresentado efeitos

cronobiótico, antioxidante, hipnótico, ansiolítico, analgésico e anti-inflamatório.

51

5 OBJETIVOS

52

5 OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a eficácia do uso de melatonina, na dose de 5mg por via oral, em pacientes

com dor miofascial crônica facial.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comparar o impacto do efeito de melatonina, ciclobenzaprina e placebo por meio dos

seguintes desfechos:

Nível de dor diária relatada na escala análogo-visual

Limiar de dor à algometria de pressão

Consumo diário de analgésicos

Qualidade diária do sono

53

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

54

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7 ARTIGO SUBMETIDO PARA PUBLICAÇAO NA

REVISTA PAIN

Efficacy of Melatonin in Treating Myofascial Face Pain:

A Double-Blind,

Randomized, Placebo-Controlled Study

67

Efficacy of melatonin in treating myofascial face pain: A Double-Blind,

Randomized, Placebo-Controlled Study

Liliane Pinto Vidor, DDS, MsH1; Iraci da Silva Lucena Torres, Phm, PhD1, 3; Izabel Cristina Custódio de

Souza, Biol., PhD1; Andressa de Souza, Phm., MsH 1; Bernardo Detânico, BME, MsH 1;Wolnei Caumo,

MD, PhD1,3

Post-Graduate Program in Medical Sciences, School of Medicine, Universidade Federal do Rio

Grande do Sul (UFRGS) 1; Anesthetist, Pain and Palliative Care Service at Hospital de Clínicas

de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) 2; and Associate

Professor, Pharmacology Department, Instituto de Ciências Básicas da Saúde, UFRGS, Brazil 3

From the Post-Graduate Program in Medical Sciences, School of Medicine, Universidade Federal

do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre, Brazil

Short title: Efficacy of melatonin in treating myofascial pain

The number of text pages in the entire manuscript (including figures and tables): 33

The number of tables: 2

The number of figures: 4

Correspondence and reprints should be addressed to:

Wolnei Caumo MD, PhD

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Laboratory of Chronobiology – Chronopharmacology and Pain division

Rua Ramiro Barcelos, 2350 - CEP 90035-003

Bairro Rio Branco - Porto Alegre - RS – Phone (51) 3359.8083

68

E-mail: caumo@cpovo.net

Abstract

Myofascial pain can be disabling and therapeutically challenging because of the

inefficacy of traditional pain treatments. A randomized, controlled trial was conducted with 45

females, aged 18 to 40 years who presented myofascial pain according to the Research

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD) guidelines. The efficacy of

oral melatonin was evaluated in reducing pain and improving both the pain pressure threshold

(PPT) and sleep quality. Participants were randomized to receive 5 mg/day melatonin, 5

mg/day cyclobenzaprine, or a placebo during a four-week period. The absolute effect of

interventions, presented as ES (effect size) on pain for melatonin vs. placebo was 2.08 (1.17 to

2.97) and for cyclobenzaprine vs. placebo -1.25 (0.45 to 2.06)], respectively. The Number of

Patients Needed to be Treated (NNT) to prevent moderate to intense pain was 3 (95% CI, 2 to

4) and 18 (95% CI, 9 to ) in the melatonin and cyclobenzaprine groups, respectively

compared to the placebo. The ES on the PPT for melatonin vs. placebo and cyclobenzaprine vs.

placebo was 2.72 (1.69 to 3.75) and 1.01 (0.23 to 1.79), respectively. The ES on the Visual

Analog Sleep Quality Scale (VASQS) scores used to assess how they felt when they woke up

during the treatment period for the melatonin vs. placebo were 2.47 (1.49 to 3.45) and 1.01

(0.23 to 1.79), respectively. Melatonin was more effective than the placebo for improving

myofascial face pain, and both treatments were more effective than the placebo for improving

PPT and sleep quality.

Keywords: Myofascial Pain; melatonin; cyclobenzaprine; pain threshold

69

Introduction

Myofascial pain is commonly reported in patients with chronic musculoskeletal disorders.

In the masticatory muscles, pain or tenderness from palpation is a common complaint [22]. Pain

tenderness from palpation is identified in nearly 90% of patients with temporomandibular

disorders (TMD) [47]. Physical examination is usually performed to confirm the diagnosis. The

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) questionnaire is

commonly applied. RDC/TMD is a standardized examination method that classifies patients into

one or more subgroups of TMD (group I: muscle disorders, group II: disc displacement, and

group III: arthralgia, osteoarthritis, and osteoarthrosis). The results of palpation play a dominant

role in the classification of these patients in group I of RDC/TMD [22]. Although initial treatment

may include medication in the primary care context, few randomized clinical trials (RCTs) have

been published on drug therapy for myofascial pain. Currently, clonazepam and cyclobenzaprine

are drug treatments used for treating myofascial pain [14]. Drug treatments are generally viewed

as supplementary treatments to mechanical and physical interventions because of the treatments’

ineffectiveness on peripheral pain thresholds [2].

Melatonin, a methoxyindole synthesized from tryptophan and secreted principally by the

pineal gland, has several putative functions that make it an attractive adjuvant for treating chronic

pain, such as musculoskeletal pain. Melatonin helps regulate circadian rhythms, produce hypnotic,

anxiolytic, analgesic, anti-inflammatory, and has antioxidative effects [7,8,23,28]. It also plays an

important role in pain regulation since it exerts actions in several pathways involved in pain

mechanisms, such as: (i) in membrane-signaling pathways, (ii) in nuclear signaling pathways, (iii)

in receptor-independent radical scavenging functions, (iv) in inhibiting of the release of

70

proinflammatory cytokines on peripheral sites, and (v) in modulatory functions on opioid and

gamma-aminobutyric acid (GABA)-ergic systems [38].

Although the effects of melatonin have been demonstrated for the treatment of acute pain

[7,8] and in one study on patients with fibromyalgia [9], its clinical impact on pain relief and

threshold has not been widely explored. Thus, this study was designed to test the hypothesis that

melatonin is effective compared to cyclobenzaprine and placebo treatments. The effect of

melatonin on PPT (pain pressure threshold) and sleep quality was examined.

2. Methods

2.1. Design overview, setting, and participants

This study was approved by the Ethics Committee at the Hospital de Clínicas de Porto

Alegre. Participants were first screened by telephone using a structured questionnaire (n=359).

The participant flowchart is shown in Fig. 1. Forty-five women who gave written informed

consent were enrolled and randomly allocated in a double-blind, parallel, placebo-controlled

study. All participants were females, ages 18 to 40 years, who presented diagnostic criteria of

myofascial pain according to the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular disorder

(RDC/TMD) guidelines (Group I - muscle disorders) [22]. Additionally, they needed to have a

mean pain score equal to 3 cm or more on the visual analogue scale (VAS), as recorded in their

pain diary logs (possible scores on this VAS range from 0 to 10 cm) within seven days before

beginning treatment.

Patients were excluded if they had active caries lesions, pulpal lesions, urgent treatment

for TMD, osteoarthritis of the temporomandibular joint, rheumatoid arthritis, fibromyalgia,

neurologic deficits, primary radiculopathy, history of psychiatric disorder or with positive

screening (scores > 8) for minor psychiatric disorders (somatic symptoms, depressive moods,

depressive thoughts, and decreased energy) on the World Health Organization’s (WHO) Self-

71

Reporting Questionnaire (SRQ-20) [37], and or if they had language difficulties. Also, were

excluded those that had a history or were currently using psychotropic drugs, habitual use of anti-

inflammatory steroids, anticonvulsants, and other drugs with contraindications to the use of

paracetamol, hypersensitivity to cyclobenzaprine, urinary retention, glaucoma, heart disease, or

hyperthyroidism. Additionally, due the oil-solubility of melatonin, patients with a body mass

index (BMI) higher than 27 kg/m2 were excluded. Also excluded were those with one or more of

the following group diagnoses according to RDC/TMD guidelines [22]: disc displacement (Group

II), arthralgia, osteoarthritis, and osteoarthrosis (Group III).

2.2. Clinical assessment and diagnosis

The anamnesis data and clinical examination were conducted according to RDC/TMD [22]

with the adoption of the internationally accepted standard of the Portuguese/Brazil version.

Clinical assessment was made by a trained investigator who received RDC/TMD calibration

training by a gold-standard examiner. The diagnostic criteria of myofascial pain according

RDC/TMD were the following: patients reported pain or ache in the jaw, temples, face,

preauricular area, or inside the ear at rest or during function; pain reported by the subject in

response to palpation of three or more of the following muscle sites (right and left sides were

counted as separate sites for each muscle): the posterior temporalis, the middle temporalis, the

anterior temporalis, the origin of the masseter, the insertion of the masseter, the posterior

mandibular region, the submandibular region, the lateral pterygoid area, or the tendon of the

temporalis; at least one of the painful sites must be on the same side as the complaint of pain.

Also, they could present myofascial pain with limited opening of the mouth, with pain-free

unassisted mandibular opening of less than 40 mm, or a maximum assisted opening (passive

stretch) of 5 or more mm greater than pain-free unassisted opening.

2.3. Sample size justification

72

We chose our sample size to have sufficient statistical power to appropriately test the

hypothesis of interest with the primary outcome of pain intensity reported on the VAS. For the

initial power analysis, fifteen randomized participants per treatment group were estimated to

provide a statistical power of more than 80% (with a two-tailed α level of 0.05) for detecting

statistical significance of an absolute effect of interventions presented as effect sizes [(ES) higher

than 1], with the range corresponding to a reduction in pain intensity with melatonin and/or

cyclobenzaprine [11]. The power of this study, considering the multiple primary outcomes (pain

intensity, pain threshold and analgesics use), exceeds 80% in detecting a difference between

treatment groups of 50% an absolute effect between the three groups (average SD = 2) at error

of 0.01.

2.4. Randomization

Participants were assigned to one of the three groups using a blocked randomization

scheme and appropriate statistical Random Allocation Software. The groups were (1) melatonin

(Sigma Chemical; St Louis, MO), (2) placebo, and (3) cyclobenzaprine (Boehringer Ingelheim

Pharmaceuticals; Ridgefield, CT). A fixed block size of 9 was used to ensure that equal numbers

of participants were randomized into the three treatment groups with the same independent

probability of being included in either group. Before the recruitment phase the envelopes

containing all protocol materials were prepared and numbered sequentially. They were grouped so

that the contents of each sealed envelope contained the allocated treatment. A random number

was assigned to each envelope. The envelopes were opened sequentially by a pharmacy technician

who prepared and delivered the tablets. During the entire protocol timeline, blinding, and

randomization were undertaken by two investigators who were not involved in patient evaluation.

Other individuals involved in patient care were unaware of the treatment group to which the

patient belonged.

73

2.5. Interventions

All patients received treatment at night for 28 consecutive days. To control the use of

medication, we employed the following strategies: i) a researcher counted the number of tablets

each week during the study period; ii) the patients could make a diary entry if they failed to use the

medication; and iii) as all staff and patients had blinding of the treatment, blood samples were

collected from all patients prior to treatment. A second blood sample was collected two hours after

the patient took one tablet of medication (5 mg melatonin, 5 mg cyclobenzaprine or placebo)

according to randomization. These blood samples were centrifuged in plastic tubes for 10 min at

3500 × g at 4°C, and the serum was stored at -80°C for hormone assays. When the blinding had

been opened, we checked the amount of serum melatonin only in the melatonin-treated samples as

a quality control measure in the assessment of bioavailability. The mean + SD of serum melatonin

levels prior to treatment and two hours after oral medication in the third week of the treatment

period were 13.93 3.43 and 3784.03 2251.34, respectively. Serum melatonin was determined by

ELISA, using commercial kits purchased from MP Biomedicals, Inc (Irvine, California, USA). The

procedure followed the basic principle for competitive immunoassays, and the measurements

accurately reflected the melatonin concentration of serum melatonin [42]. The detection limit of this

assay was 300 pg/mL.

2.6. Supplementary analgesic use

All patients were permitted to use supplementary acetaminophen to relief their pain, if

necessary.

2.7. Stretching Exercises and Post-isometric relaxation (PIR)

74

All the participants were instructed to practice stretching exercises and post-isometric

relaxation as a self therapy in home program. The stretching technique was applied to the

masseter and cervical muscles, as described by Simons and Travell [45]. Ice was applied in

parallel sweeps before stretching to cover the entire muscle involved, as well as the entire

temporomandibular area to achieve full muscle length. Passive lengthening of the muscle tissue,

without pain, was repeated three times for 30 s each time. The PIR technique was applied to the

orofacial muscles, as described by Lewit [36]. In Lewit’s technique, the hypertonic muscle is

passively lengthened to its resistance barrier and then isometrically contracted, using only 10–

20% of its strength, for 5–10 s. After the contraction, the patient completely relaxes, and the

practitioner moves the limb to the new resistance barrier, removing any slack, but not stretching

the muscle tissue. This process was repeated five times at least twice daily throughout the study

period.

2.8. Outcomes and follow-up

The primary outcomes were pain, as assessed by diaries of pain scores, the amount of

analgesics used during the treatment period, and the PPT. The secondary outcome was sleep

quality, which was assessed daily by how well the patients felt when they awoke and by their

daily self-reported sleep quality of the previous night compared to their habitual sleep.

(1) The intensity of pain was measured by a 10-cm VAS [43]. VAS scores ranged from no pain

(zero) to worst possible pain (10 cm). The absolute effects presented as effect sizes (ES) of the

treatments, were calculated from the following equation [(mean scores reported in the VAS pain

diary from treatment epochs to the first week after ending treatment in the melatonin or

cyclobenzaprine groups)] minus [(mean scores reported in the VAS from treatment epoch to the

first week after ending treatment in the placebo group)], and this was divided by the SD of the

control group of participants at post treatment [30,31].

75

(2) Analgesics used during the treatment period were assessed from diary entries of analgesic

intake (acetaminophen), which were assessed in each treatment section. The total analgesic doses

taken after the beginning of treatment to the first week after ending treatment were considered for

the analysis.

(3) After the diagnosis of myofascial pain was in accordance with RDC/TMD guidelines [22],

specific anatomic sites (anterior temporal muscle, masseter muscle origin, masseter muscle

insertion, and masseter muscle belly) were again localized bilaterally through palpation by digital

pressure in accordance with the RDC/TMD. These points were marked and transferred to face and

head figures in the patient’s clinical record in order to minimize re-marking errors during the

subsequent evaluations. The PPT values were confirmed and quantified by pressure algometry

using a Fisher’s pressure algometer (Pain Diagnostics and Thermography, Great Neck, NY

11023) [25]. This is a hand-held instrument calibrated in kg/cm2, with a range of up to 10 kg/cm2

graduated in 0.1 increments. It is activated by a metal rod, which is fitted with a 1-cm2 rubber

disk screwed onto the tip. Before application, the entire procedure was described in detail to the

patient, who was instructed about the difference in the perception of pressure and the perception

of the onset of pain. The patient was then instructed to verbally report when perception of the

onset of pain. The tip of the algometer was applied over the marked area of maximum tenderness,

perpendicular to the involved muscle. The examiner stabilized the algometer with one hand while

applying pressure with the other. The pressure was gradually increased at a rate of 1 kg/s. To

guarantee the reliability of the measurement, three successive readings were taken at intervals of

3-5 min. The average values of the readings were used. PPTs were measured at baseline (the first

and at seven days), once a week during the treatment period, and one week after the end of the

treatment [26,33]. The outcome was expressed as the percentage of pain threshold variation of the

tenderness point with the lower threshold from the baseline to the end of the treatment.

76

(4) Sleep quality during the study period was assessed daily by the 10-cm visual analog sleep

quality scale (VASQS). VASQS scores ranged from worst possible (zero) to best possible (10

cm). The patients answered three questions for the sleep diary using VASQS: a) In general, how

did you feel when you woke up? b) Assess the sleep quality of the previous night compared to

your habitual sleep? c) How well did you sleep last night?

(5) Sleep quality in the month prior to beginning the study was assessed using the Pittsburgh

Sleep Quality Index (PSQI) [6]. The global scores ranged from 0 to 21.

(6) Depressive symptoms were assessed by the Beck Depression Inventory (BDI). The final

scores varied from 0 to 63 [29].

(5) The refined version of the Rash analysis of the State-Trait Anxiety Inventory (STAI), adapted

to Brazilian Portuguese [32], was used to measure anxiety. State anxiety (a situation-driven

transient anxiety) and trait anxiety (stable personality disposition reflecting general level of

fearfulness) were evaluated.

(7) Demographic data and medical comorbidity were assessed using a standardized questionnaire.

All tests used in this study were validated for the Brazilian population. Each patient was

submitted to all tests in the presence of a previously trained evaluator.

2.9. Statistical analysis

Participant characteristics and baseline measurements of all outcomes were compared

across the three treatment groups using a one-way analysis of variance (ANOVA) with

Bonferroni’s post hoc test to analyze parametric variables. Categorical data were examined by the

Cochran-Mantel-Haenszel Chi-square test to compare frequencies.

We used Generalized Estimating Equations (GEE) analyses with robust standard errors

(SPSS 18.0) to account for the repeated-measures analysis of the primary outcome parameters

(VAS pain scores, pain threshold from mechanical stimulation, and daily analgesic doses) and of

77

the secondary outcome parameters (sleep quality of the last nigh reported in VAS and how they

felt when they woke up). The daily mean variables were analyzed by regression with repeated

measures using GEE to take the multiplicity of inter-correlated values in each subject

incorporating an exchangeable working correlation structure model. The analyses were performed

including a term for interaction of the treatment groups (melatonin, cyclobenzaprine, and placebo)

and study day. As the intervention focused on changes, the GEE models were conducted

examining group differences over time which produced a model that demonstrated an interaction

between the group vs. time, as well as specific group effects for the melatonin and

cyclobenzaprine treatments compared with the placebo. Firstly, GEE models were conducted

separately of each parameter of the primary and secondary outcomes to detect possible differences

between treatment groups in the baseline epochs (daily assessment during a seven day period for

pain level, sleep quality, and analgesic use) and pain threshold (assessments in the first and in the

seventh days). Secondly, GEE models were conducted separately of each parameter of the

primary and secondary outcomes to compare changes in the treatment epoch (total of 28 days) to

the first week after ending the treatment plus 7 days. In the GEE models of the primary outcomes

the VASQS score (How well did you sleep last night?) and the baseline measurement of each

outcome were included as covariates. In the GEE models of the secondary outcomes, the scores of

the Pittsburg Scale was included as covariates. Results from the GEE analysis were expressed as a

coefficient, 95% CI, and associated the P value [19]. Regarding effect sizes, Cohen’s effect sizes

were calculated, which indicate the strength of the relationship between the intervention and the

observed outcome and allow for comparisons across studies. ES were interpreted as 0.20 for

small, 0.50–0.60 for moderate, and 0.80 for large [11,12].

The magnitude of the effect of melatonin and cyclobenzaprine in VAS pain scores in the

treatment epoch was demonstrated by the number of patients who needed to be treated (NNT). For

this reason the VAS pain scores were classified into two groups: absence of pain or mild pain

78

(mean scores < 3 cm); and moderate, intense, or worst possible pain (>3 cm) [13]. Also, the

patients were classified into two groups according to the VASQS scores (how they felt when they

woke up): feeling bad or mild (mean scores < 7 cm); and very well (>7 cm). For the analyses,

statistical significance was set at P < 0.05 (two-tailed). Data were analyzed using SPSS version

18.0 (SPSS, Chicago, IL) and Excel.

3. Results

3.1. Patient characteristics

Forty five patients were randomized into one of three groups, and one patient was

subsequently withdrawn (Fig. 1). The patients’ characteristics are summarized in Table 1. The

demographic characteristics were similar for each group of patients assigned to melatonin,

cyclobenzaprine, or placebo.

As estimated by the first GEE model, baseline data for the three groups were not statistically

different when comparing the mean and SD values of the following parameters assessed during

seven days before beginning treatment: VAS pain scores, pain threshold to mechanical

stimulation, analgesic doses, sleep quality of the last night comparing to habitual sleep and

how they felt when they woke up (all P values >0.05) (Table 1).

3.2. Between-group changes in efficacy on pain and pain threshold

The effect of treatment on the primary outcome parameters is shown in Figures 2, 3 and

Table 2. Changes in the VAS pain scores were shown in Figure 2. The GEE analysis revealed

continuous drop over time in the pain scores (2=6.41;df=34; P=0.001). Also, an interaction

was found between the time and treatment group (2=4.78; df=34; P=0.001) and an effect on

the group treatment (2=6.81; df=2; P=0.03). The results of the GEE analysis, showing

associations between VAS pain scores on an individual level, are presented in Table 2. Since

the pain improvement has an inverse direction on the daily sleep quality, this negative

79

regression coefficient indicated that pain improvement is associated with worst daily sleep

quality, and vice-versa. The regression coefficient thus indicates that improvement of 1 cm in

pain scores corresponds with a 0.47 cm reduction in the daily sleep quality score or vice-versa.

For melatonin, a regression coefficient of -2.50 was found, which indicates that the melatonin

group has a 2.50 cm lower pain score on VAS than the placebo group; effect size [(ES) -2.08

(CI 95%-1.17 to -2.97)] and cyclobenzaprine group has -1.48 cm; higher pain scores on VAS

than the placebo group [ES -1.25 (CI 95% -0.45 to -2.06)], respectively.

The incidence of moderate to intense daily pain in the treatment epoch to the end of first

week after treatment was 25.92% and 47.81% in the melatonin and cyclobenzaprine, respectively,

compared with 42.59% in the placebo group. The NNT to prevent moderate to intense pain was 3

(95% CI, 2 to 4) and 18 (95% CI, 9 to ) in the melatonin and cyclobenzaprine groups,

respectively, compared to the placebo group.

Insert figure 2

Changes in the threshold of trigger points are shown in Figure 3. The GEE analysis

revealed that the treatment groups influenced the pain threshold over time (2=27.08; df=1;

P=0.01). An interaction was found between treatment groups and time (2=26.33; df =8;

P=0.001) and the effect of time (2=9.82; df=5; P=0.03). The melatonin and cyclobenzaprine

patients experienced a significant increase in the threshold (see Figure 3). For melatonin, a

regression coefficient of 32.40 was found indicating that the melatonin group has a 32.4%

higher pain threshold than the placebo group; (ES 2.72;.CI 95% 1.69 to 3.75) and

cyclobenzaprine group has 19.33% higher pain threshold than the placebo group [ES 1.70(CI

95% 0.83 to 2.57)], respectively. The increase of one point in the VASQS daily sleep score

was associated with 6.8% of the increase in the pain threshold.

Insert figure 3

80

The results of the adjusted GEE model demonstrates an effect on the treatment group in

the mean of analgesic doses (2=11.35; df=2; P=0.001). Also an interaction was observed

between treatment groups and time (2=24.30; df =34; P=0.001) and an effect of time

(2=2.19; df=34; P=0.001). There was a statistically significant decline in the mean of

analgesic doses in the melatonin and cyclobenzaprine groups compared to the placebo groups.

For melatonin and cyclobenzaprine, the regression coefficients of -0.53 and -0.38 was found,

respectively. This indicates that melatonin group used a lower number of analgesic doses than

the placebo group; [ES 2.97 (CI 95% 2.07 to 4.05)], as well as the cyclobenzaprine group [ES

1.51(CI 95% 0.67 to 2.35)].

3.3. Between-group changes in efficacy on sleep quality

The effect of treatment on secondary outcome parameters is shown in Figure 4 and

Table 2. Changes in the VASQS assessment scores (how they felt when they woke up) are

shown in Figure 4. The GEE analysis revealed that the treatment groups influenced the

patients feelings when they woke up (2=9.24; df=2; P=0.01). We also found an interaction

between treatment groups and time (2=3.94; df =34; P=0.001) and an effect of time (2=4.52;

df=34; P=0.001). Related to VASQS scores used to assess how they felt when they woke up in

the treatment epochs, the melatonin group had 4.61 cm higher than the placebo group; effect

size [ES 2.47 (CI 95% 1.49 to 3.45)] and cyclobenzaprine group had 2.01 cm [ES 1.01 (CI

95% 0.23 to 1.79)], respectively.

The incidence of daily sleep scores where they felt very well when they woke up in the

treatment epoch was 79.81% and 69.1% in the melatonin and cyclobenzaprine groups

respectively, compared with 48.59% in the placebo group. The NNT was 3.19 (95% CI, 2.70 to

3.95) and 5.5 (95% CI, 4.14 to 8.20) in the melatonin and cyclobenzaprine groups, compared to

the placebo.

81

Insert figure 4

Changes in the VASQS scores of the sleep quality of the previous night compared with the

habitual sleep is shown in Table 2. The GEE adjusted model demonstrated a group effect

(2=9.24; df=2; P=0.01). We also found an interaction between treatment groups and time

(2=3.94; df =34; P=0.001) and an effect of time (2=4.52; df=34; P=0.001). The VASQS scores

in the melatonin group was 1.73 cm higher than the placebo group; effect size [ES 0.92 (CI 95%

0.16 to 1.68)] and cyclobenzaprine group was 1.05 cm higher than the placebo group [ES 0.57 (CI

95% -0.13 to 1.34)], respectively.

4. DISCUSSION

4.1. Efficacy

The results of this investigation extend the literature on the impact of melatonin in the

treatment of myofascial face pain and for improving PPT. The magnitude of the clinical effect of

melatonin is undoubtedly important because it produced a large ES on pain relief. Furthermore,

the melatonin-treated group used a smaller number of analgesics doses and felt better upon

waking up indicating a better sleep quality than placebo-treated patients (Table 3).

The analgesic effect of melatonin concurs with the results of a previous randomized

clinical trial in which melatonin was compared with placebo in patients undergoing abdominal

hysterectomy [7; 8]. In addition to the ability of melatonin to improve acute pain, melatonin

performed better than the placebo in treating chronic pain from fibromyalgia [9]. One possibility

is that the antinociceptive effect of melatonin involves the activation of supraspinal sites [39,50]

and the inhibition of “spinal windup” [39]. This hypothesis is supported by evidence derived

from experimental models of acute and chronic pain, including inflammatory pain, where

melatonin was administered orally or intrathecally [17,41,50]. One view is that the hormonal

melatonin message is distributed rapidly via systemic circulation to all peripheral and central

82

structures, where the effect of melatonin may be mediated by membrane receptors linked to G

proteins and possibly through nuclear receptors as well [21]. In addition, experimental evidence

suggests that the analgesic effect of melatonin is mediated by opioids [34] and by gamma-

aminobutyric acid (GABA-ergic) systems [48,49]. Moreover, melatonin produces marked anti-

inflammatory effects on peripheral sites by inhibiting the release of proinflammatory cytokines

[17,18]. However, further studies are needed to determine the mechanisms through which

exogenous melatonin modulates nociceptive circuits.

Also, it is plausible to hypothesize that at least part of the melatonin effect may be

explained by attenuation of several mechanisms brought together by the stress coexistent with the

chronic pain, such as: i) inhibition of the production of a variety of cytokines (i.e. tumor necrosis

factor-α (TNF-α), interleukin-1 (IL-1) and growth factors, etc), which has demonstrated important

roles for a pro-inflammatory effect in the cascade of normal physiologic responses to

environmental stresses. This melatonin effect may interrupt a signal that activates central nervous

system glial cells, one mechanism by which immune challenge can lead to the development or

facilitation of persistent mood symptoms or pathologic pain [4]. Thus, melatonin may prevent the

central and peripheral hyperalgesia triggered by inflammatory cytokines. ii) The adrenergic

system plays an important role in the synthesis of serotonin N-acetyltransferase (NAT), the key

enzyme in melatonin biosynthesis. Suppression of NAT has been observed when levels of TNF-α

are increased, disconnecting the organism from environmental stimuli that synchronize biological

rhythms and suppress nocturnal melatonin production [20,24,40]. As exogenous melatonin

bypasses the enzyme NAT, this may explain the effect of melatonin in restoring the normal

temporal relationship between the sleep period and the other rhythms of the circadian system,

which is altered in patients with chronic pain [10,16]. Although the mechanism implicated in this

response is unclear, the improvement in the outcomes related to pain and sleep quality may

explain the improved recovery in patients receiving melatonin. Together, these lines of evidence

83

suggest that the administration of melatonin may be a useful strategy for the treatment of chronic

myofascial face pain, both to relieve the pain and improve sleep quality. However, no effect from

cyclobenzaprine was observed on daily reported pain (Table 2). Although the reason for this is

not clear, this finding is consistent with other studies, which demonstrated that the sedative effects

of centrally acting muscle relaxants, such as cyclobenzaprine, might be confused with pain relief

[35, 44]. Furthermore, it is corroborated by evidences of systematic review [35], In summary,

further studies need to be conducted before firm conclusions about its use for treating myofascial

pain are established [35].

An important finding of this study was the significant improvement of the PPT to

mechanical stimulation in both treatment groups compared to the placebo-treated group (Figure 3

and Table 2). This finding in the melatonin-treated group is consistent with previous experimental

data where melatonin produced an elevation in pain thresholds [4]. Although the mechanism

underlying the putative function of melatonin remains unclear, its antinociceptive and

antiallodynic activities could be explained by several mechanisms: (i) controlling the release of

proinflammatory mediators; (ii) inhibiting the activation of receptors involved in pain perception

in the spinal cord; (iii) inhibiting receptor activation in brain regions involved in pain perception;

or (iv) promoting sleep, which can be extremely effective for controlling/inhibiting pain

perception. In addition, the findings of the present study may be explained in part by the synthesis

of β-endorphin, a potent opioid in humans that fluctuates rhythmically [3,50]. Though the actions

of melatonin require further confirmation, the results of the present study indicate that melatonin

may serve as an effective drug for controlling pain perception.

In addition, melatonin and cyclobenzaprine-treated patients reported that they felt better

when waking up (ES 2.47 and 1.01, respectively) (figure 4), and their daily sleep quality was

better compared to placebo-treated patients (Table 2). This effect was observed from the first

week of treatment onwards and suggests that patients receiving the active treatments were

84

sleeping better than patients receiving the placebo. These findings may be explained through

multiple mechanisms, including modulation of the sleep/wake cycle and benzodiazepine-like

effects [1]. Also, melatonin has anti-stress properties and influences the hypothalamic-pituitary-

adrenal (HPA) axis, which may account for some of its effects. Additionally, this benefit may be

explained by the effect of melatonin reducing the elevation of circulating cytokines [27], which

interrupt the melatonin surge by the pineal gland [15]. Finally, as altered muscle physiology may

be a part of the pathophysiology of chronic orofacial and myofascial pain, the functions of

melatonin in terms of its ability to enhance mitochondrial bioenergetics [5] may be pertinent to its

beneficial effects in these patients.

Also in this study the sleep quality influenced the pain scores (Table 2). This finding is

possibly supported by a bidirectional relationship between pain and sleep, in which a night of

poorer sleep is followed by a more painful day, and a more painful day is followed by a night of

poorer sleep. Thus, this finding is supported by neurobiological substrate for a reciprocal

relationship of structures associated with the generation and maintenance of sleep and pain

modulator systems [46]. Therefore, we may hypothesize that the pain reduction and improved

sleep are related and that melatonin has an important role in this question.

4.2. Restrictions and potential biases

Several methodological issues related to the design of this study must be addressed. First,

even though the PIR can produce relief of myofascial pain by unloading and restoring a normal

range of motion [36], all patients received the same instructions. Thus, it is improbable that the

exercise effected change in the direction of the conclusion. Even those who were placebo-treated

had an improvement in pain scores, as all patients received the same treatment except the

interventions; it is plausible to suppose that this effect may be imputed to the placebo itself.

Second, to reduce the possible bias in terms of assessments and co-interventions, the evaluators

and the physicians who performed the algometry, as well as the staff who provided instructions on

85

filling out the questionnaires, were unaware of the groups to which patients were assigned

throughout the treatment period. Although several strategies were used to maintain the blindness

of the study, it is possible that the evaluators controlling the pain thresholds may have been aware

of the applied treatment and may have systematically altered their measurement procedure in a

fashion that could have generated biased outcome measures. We feel that this interference is

unlikely.

Although the homogenous population of this study is methodologically advantageous, the

issue of external validity arises. Specifically, myofascial face pain in women without other

morbidities may be associated with a specific psychological and behavioral state that is

uncommon in other patients with myofascial pain. Thus, additional research with a larger number

of patients is needed to more widely assess the potential benefits of melatonin in several different

clinical settings. Finally, another shortcoming of this study was the short follow-up time.

4.3. Conclusions and proposals

This study extends the literature on the efficacy of melatonin in chronic miofascial face

pain sustained through one week following the treatment. Melatonin was more effective than the

placebo in improving pain control. Melatonin and cyclobenzaprine were more effective than the

placebo in improving the PPT and sleep quality in patients with chronic myofascial face pain.

Despite the uncertainty in the underlying mechanisms of melatonin the magnitude of clinical

benefits observed in the present study are undoubtedly relevant. Melatonin may be a viable option

as an adjuvant treatment in the management of chronic myofascial face pain.

86

Acknowledgements

This research was supported by the Postgraduate Research Group at the Hospital de

Clínicas de Porto Alegre, Brazil, and the Postgraduate Program in Medical Sciences at the School

of Medicine of the Federal University of Rio Grande do Sul. The authors declare that there are no

financial or other relationships that might lead to a conflict of interest.

87

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92

Figure 1

359 telephone

150 lacked examination 164 had exclusion criteria: 132 psychotropic medications

45 randomized

15 Placebo 15 Melatonin 15 Cyclobenzaprine

15 completed 15 completed 14 completed

1 withdrew

Female (18 to 40 years) with diagnostic criteria of myofascial pain according to (RDC/TMD) guidelines (Group I - muscle disorders). Mean pain score > equal to 3 cm on the (VAS)

93

Figure 2

94

Figure 3

95

Figure 4

96

Figure legends

Figure 1. Flow diagram of study, including number of patients at each point. Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular disorder (RDC/TMD)

Figure 2. Pain scores reported on VAS by treatments and daily assessment from the epoch of treatment to

the end of study. Error bars indicate standard deviation of the mean.

Figure 3. Mean of percentage changes of pain threshold from mechanical stimulation from the epoch

of treatment to the end of study. Error bars indicate standard deviation of the mean.

Figure 4. Mean VASQS scores from the epoch of treatment to the end of study. Error bars indicate

standard deviation of the mean.

97

Table 1. Characteristics of the study sample. Values are given as mean (SD) or frequency (n=44). Variable Placebo

(n=15) Melatonin

(n=15) Cyclobenzaprine

(n=14) F P

Age (years) † 29.224.87 32.915.89 28.186.42 1.98 0.16 Formal education (years) † 12.673.20 13.821.66 14.004.45 0.46 0.64 Work activity (Yes/No) ‡ 11/4 15 11/4 0.62 Married (Yes/No) ‡ 8/7 8/7 6/9 0.83 Self Reporting Questionnaire† 6.33 3.46 5.362.80 5.452.98 0.29 0.75 Depressive symptoms on Beck Inventory †

7.897.37 7.364.76 8.3110.39 0.32 0.73

Trait Anxiety † 24.258.63 23.003.69 23.915.54 1.42 0.25 State Anxiety † 24.836.45 23.554.89 23.006.22 2.23 0.28 Pittsburgh Sleep Quality † 5.783.73 5.182.79 6.343.17 0.57 0.57 Mean of VAS pain scores in baseline epoch δ

4.211.08 4.331.31 4.741.27 2 =0.78 df=2

0.43

Number of analgesic doses in baseline epoch δ

0.530.21 0.480.14 0.490.29 2=3.56; df=2

0.42

Percentage of pain threshold (days one and seven) δ

40.5112.36 37.0411.47 42.0710.16 2=2.16; df=2

0.339

Sleep quality of the previous night compared with habitual sleep δ

4.701.85 4.871.92 5.021.86 2=1.33; ddf=2

0.51

In general, how did you feel whenyou woke up? δ

5.41 1.69 5.262.03 5.402.26 2=1.54; df=2

0.46

†= ANOVA to compare means standard deviation ‡=Cochran-Mantel-Haenszel Chi-Square test to compare frequencies δ Analysis of repeated measures in the seven day period previous to the treatment using GEE model.

98

Table 2. Longitudinal changes in outcomes parameters by GEE models (n=44)

GEE model adjusted on daily pain reported on VAS (34 days) ¥; & Predictors β 95% CI 2 P Intercepted 5.28 (3.38 to 7.19) 29.47; df=1 0.001 Melatonin -2.50 (-4,35 to -0.64) 6.99; df=1 0.008 Cyclobenzaprine -1.48 (-3.02 to 0.05) 3.58; df=1 0.052 Placeboa 0a VASQS (How well did you sleep last night?) -0.46 (-0,64 to -0.29) 27.29 df=1 0.001

GEE model adjusted from mechanical stimulation of pain threshold (six weeks) ¥;# Predictors β 95% CI 2 P Intercepted 52.20 29.11 to 75.30 19.63 df=1 0.001 Melatonin 32.40 7.05 to 40.74 5.73 df=1 0.01 Cyclobenzaprine 19.33 3.47 to 22.14 4.96 df=1 0.02 Placebo 0a VASQS(How well did you sleep last night?) 6.8 (4.86 to 26.29) 25.29 df=1 0.001

GEE model adjusted in the number of analgesic doses (34 days) Predictors β 95% CI 2 P Intercepted model 0.62 -0.09 to 1.32 1.93;df=1 0.08 Melatonin -0.53 -1.02 to -0.02 4.53; df=1 0.03 Cyclobenzaprine -0.38 -1.06 to -0.28 3.29;df=1 0.04 Placeboa 0a Number of analgesic used in baseline -0.30 -1.05 to 0.32 1.06; df=1 0.30 GEE model adjusted on daily VASQS (sleep quality of the previous night compared with habitual

sleep) (34 days) $ β 95% CI 2 P Intercepted model 4.22 3.99 to 4.45 1309.59;df=1 0.001 Melatonin 1.73 1.34 to 2.13 73.10; df=1 0.001 Cyclobenzaprine 1.05 0.65 to 1.48 26.85; df=1 0.001 Placeboa 0a Score on Pittsburg Scale -0.03 -0.08 to 0.02 1.41; df=1 0.23 GEE model adjusted on daily VASQS (In general, how did you feel when you woke up?) (34 days)

$ β 95% CI 2 P Intercepted 4.74 3.79 to 5.49 96.20; df=1 0.001 Melatonin 4.61 3.40 to 5.62 63.97; df=1 0.001 Cyclobenzaprine 2.02 0.30 to 2.73 7.838; df=1 0.005 Placeboa 0a Score on Pittsburg Scale -0.11 -0.21 to -0.06 4.288; df=1 0.039 VASQS (Visual Analogue Sleep Quality Scale) 0a Reference for comparisons changes in outcomes variables & Model adjusted for pain scores reported at baseline. ¥ The analysis was adjusted by the sleep quality assessed daily during the treatment period. # Model adjusted from mechanical stimulation of pain threshold obtained at baseline.

$ The analysis of this outcome was adjusted by the sleep quality in the month previous the treatment

assessed by the Pittsburg Scale.

99

8 CONCLUSÕES

100

8 CONCLUSÕES

Considerando-se que a SDM é uma desordem musculoesquelética muito prevalente

no âmbito da atenção primaria e tendo em conta as insatisfatórias taxas de sucesso

terapêutico alcançadas com as abordagens clássicas, o estudo da melatonina, como um

agente terapêutico no tratamento da dor miofascial crônica facial, produziu efeito clínico de

magnitude relevante. Esta foi a primeira investigação que mostrou o impacto da melatonina

no tratamento da dor miofascial crônica facial e na melhorar do limiar de dor à pressão. A

melatonina foi mais eficaz do que o placebo na melhora da dor miofascial crônica facial, e a

melatonina e a ciclobenzaprina foram mais eficazes do que o placebo na melhora da

qualidade do sono e do limiar de dor à pressão. Este resultado é promissor, apesar de mais

estudos serem necessários para determinar os mecanismos pelos quais a melatonina exógena

modula circuitos nociceptivos, pois demonstra a possibilidade de seu uso terapêutico no

controle da dor.

101

9 PERSPECTIVAS FUTURAS

102

9 PERSPECTIVAS FUTURAS

A eficácia da melatonina na redução da dor miofascial crônica facial foi percebida

pela melhora do limiar de dor à pressão e da qualidade do sono.

Apesar da incerteza nos mecanismos subjacentes, a magnitude dos benefícios clínicos

observados é relevante, o que torna a melatonina opção viável como adjuvante no

tratamento da dor miofascial crônica facial. No entanto, estudos futuros deverão explorar a

eficácia a longo prazo, a tolerabilidade, os diversos níveis de gravidade, a qualidade de vida e

o impacto em atividades de vida diária, em maior número de pacientes. O potencial efeito

analgésico da melatonina deve ser investigado em outros modelos de dor crônica e em maior

número de pacientes, sobretudo avaliando o efeito desta intervenção neurofisiológica e

neuroimune.

103

10 ANEXOS

104

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________________________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

RESPONDA AS PERGUNTAS; EM CASO DE DÚVIDAS, PERGUNTE AO EXAMINADOR

ANAMNESE SISTÊMICA 1. Data da última consulta médica?

Peso (Kg): Altura (cm2): 2. Algum problema de saúde? ( ) não ( ) sim. Qual(is)?

Problemas de Saúde Anteriores:

3. Está em tratamento médico? ( ) não ( ) sim Desde quando?

Por quê?

4. Toma algum medicamento? ( ) não ( ) sim Qual(is)?

Motivo:

5. Tem problemas cardíacos? ( ) não ( ) sim 6. Usa marcapasso ou válvula cardíaca artificial? ( ) não ( ) sim 7. Teve febre reumática? ( ) não ( ) sim 8. Pressão (quanto) ? 9. Tem problema gastroenterológico (distúrbio gastrointestinal), como gastrite, refluxo gástrico, etc.

( )não ( ) sim, Qual? 10. Hepatite? ( )não ( ) sim, Qual? 11. Diabetes? ( )não ( ) sim, Qual? 12. Tem problemas renais? ( )não ( ) sim. Que tipo?

E infecções urológicas? 13. Tem articulações artificiais ou usa prótese? ( ) não ( ) sim 14. É fumante? Quantidade maços/dia: Há quanto tempo? 15. Posição de trabalho? Sua cabeça fica em posição fixa por muito tempo no seu trabalho? ( )não ( ) sim

16. Tem dores no pescoço? ( )não ( ) sim Tem dores nas costas/ nos ombros? ( )não ( ) sim 17. Possui hábitos orais de?

( ) morder lábios? ( ) morder objetos, como por exemplo, canetas, ou outros? ( ) morder lábios e bochechas ( ) mascar chiclete? Com que freqüência? ( ) morder a bomba de chimarrão? ( ) roer unhas? ( ) outros? Qual (is)? ( ) mastigação unilateral? Qual lado? ( ) mastigação com os dentes da frente?

18. Tem alguma enfermidade que não foi mencionada? ( )não; Se, sim, cite.

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

105

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________________________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

1.Você sente dor no lado direito da face, no lado esquerdo da face, ou em ambos os lados da face?

Nenhum ------------0 Direito ---------- ----1 Esquerdo -----------2 Ambos --------------3

2.Você poderia apontar as áreas, aonde sente

dor?

Lado Direito Lado Esquerdo Nenhum ------------ 0 ATM----------------- 1 Músculos ---------- 2 Ambos ------------ 3

Nenhum ------------ 0 ATM----------------- 1 Músculos ---------- 2 Ambos ------------ 3

3.Padrão de Abertura: Reto 0 Desvio Lateral Direito (não corrigido) 1 Desvio Lateral Direito Corrigido (“S”) 2 Desvio Lateral Esquerdo (não corrigido) 3 Desvio Lateral Esquerdo Corrigido (“S”) 4 Outro 5 Tipo (especificar):__________________

4.Extensão de Movimento Vertical

(Amplitude de Abertura)

Incisivo Superior Utilizado:_________ a. abertura sem auxílio e sem dor mm b. abertura máxima sem ajuda mm c. abertura máxima com ajuda mm d. trespasse vertical incisal mm

Tabela para os itens “b” e “c” somente

DOR MUSCULAR nenhuma direito esquerdo ambos

0 1 2 3 0 1 2 3

DOR ARTICULAR

nenhuma direito esquerdo ambos 0 1 2 3 0 1 2 3

5. Ruídos Articulares (palpação): a. Abertura:

Ruído Direito Esquerdo Nenhum 0 0 Click 1 1 Crepitação grosseira (áspera) 2 2 Crepitação fina (delicada) 3 3

Medição do click em Abertura

Direito Esquerdo

mm mm

b. Fechamento:

Ruído Direito Esquerdo Nenhum 0 0 Click 1 1 Crepitação grosseira (áspera) 2 2 Crepitação fina (delicada) 3 3

Medição do click em Abertura

Direito Esquerdo

mm mm

c. Click Recíproco eliminado no movimento de abertura protrusivo:

Direito Esquerdo Não 0 0 Sim 1 1 NA 9 9

6. Excursões:

a. excursão lateral direita: _______mm b. excursão lateral esquerda: _______mm c. protrusão: _______mm Tabela para os itens “a”, “b” e “c”

DOR MUSCULAR nenhuma direito esquerdo ambos

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

DOR ARTICULAR

nenhuma direito esquerdo ambos 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD)

Condições Clínicas Axis I – Formulário de Exame

11 21

d. desvio da linha média: _________mm

Direito Esquerdo NA

1 2 9

7. Sons Articulares nas Excursões:

Lado Direito

nenhum click Crepitação Áspera

Crepitação Delicada

Excursão direita

0 1 2 3

Excursão esquerda

0 1 2 3

Protrusão 0 1 2 3

Lado Esquerdo

nenhum click Crepitação Áspera

Crepitação Delicada

Excursão direita

0 1 2 3

Excursão esquerda

0 1 2 3

Protrusão 0 1 2 3

Orientação para os itens de 8 – 10:

O examinador estará palpando (tocando) diferentes áreas de sua face, cabeça e pescoço. Gostaríamos que o Sr./Srª indicasse se sente somente pressão, sem dor ( 0 ) ou dor (1 - 3). Por favor, indique o grau de dor que o Sr./Srª sente para cada palpação, de acordo com a escala abaixo:

0 – sem dor (somente pressão)

1 – dor fraca

2 – dor moderada

3 – dor forte (severa)

Circule o número que melhor corresponde à quantidade de dor que você sente. Note que a palpação ocorrerá tanto no lado direito como no lado esquerdo, por isso os resultados a serem anotados serão sempre dois (2) para cada tipo de músculo.

8. Dor muscular extra-oral à palpação:

9. Dor articular à palpação:

ATM Direito Esquerdo

a. pólo lateral (palpação externa)

0 1 2 3 0 1 2 3

b. zona retrodiscal (palpação dentro do conduto auditivo externo)

0 1 2 3 0 1 2 3

10. Dor muscular intra-oral à palpação:

ATM Direito Esquerdo

a.Área do Pterigóideo Lateral (atrás dos molares superiores)

0 1 2 3 0 1 2 3

b.Tendão do Temporal “Tendão”

0 1 2 3 0 1 2 3

Direito Esquerdo

a.Temporal posterior

(atrás da têmpora) 0 1 2 3 0 1 2 3

b. Temporal médio

(meio da têmpora)

0 1 2 3 0 1 2 3

c. Temporal anterior

(frente da têmpora)

0 1 2 3 0 1 2 3

d. Masséter – Origem:

(bochecha/ abaixo do zigoma)

0 1 2 3 0 1 2 3

e. Masséter – Corpo:

(bochecha/ lado da face)

0 1 2 3 0 1 2 3

f. Masséter – Inserção:

(bochecha/ linha da mandíbula)

0 1 2 3 0 1 2 3

g.Região Posterior da Mandíbula: (estiloióideo/região do digástrico posterior); “região da garganta”

0 1 2 3 0 1 2 3

h.RegiãoSubmandibular:

(pterigóideo medial/ supra-hióide/ região do digástrico anterior) “sob o mento”

0 1 2 3 0 1 2 3

106

107

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________________________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

SELF REPORTING QUESTIONNAIRE (SRQ)

1. Você tem dores de cabeça com freqüência?

( ) SIM

( ) NÃO

2. Tem falta de apetite? ( ) SIM ( ) NÃO 3. Dorme mal? ( ) SIM ( ) NÃO 4. Fica com medo com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO 5. Suas mãos tremem? ( ) SIM ( ) NÃO 6. Se sente nervoso, tenso ou preocupado ( ) SIM ( ) NÃO 7. Tem problema digestivo? ( ) SIM ( ) NÃO 8. NÃO consegue pensar com clareza? ( ) SIM

(concorda) ( ) NÃO

(discorda) 9. Sente-se infeliz? ( ) SIM ( ) NÃO 10. Chora mais que o comum? ( ) SIM ( ) NÃO 11. Acha difícil gostar de suas atividades diárias? ( ) SIM ( ) NÃO 12. Acha difícil tomar decisões? ( ) SIM ( ) NÃO 13. Seu trabalho diário é um sofrimento? (tormento) ( ) SIM ( ) NÃO 14. NÃO é capaz de ter um papel útil na vida? ( ) SIM

(concorda) ( ) NÃO

(discorda) 15. Perdeu o interesse pelas coisas? ( ) SIM ( ) NÃO 16. Acha que é uma pessoa que não vale nada? ( ) SIM ( ) NÃO 17. O pensamento de acabar com a vida já passou por sua cabeça? ( ) SIM ( ) NÃO 18. Se sente cansado o tempo todo? ( ) SIM ( ) NÃO 19. Tem sensações desagradáveis no estômago? ( ) SIM ( ) NÃO 20. Fica cansado com facilidade? ( ) SIM ( ) NÃO

Soma total ________

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

108

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________________________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

BDI – Inventário de Depressão de Beck

1. 0 Não me sinto triste. 1 Eu me sinto triste. 2 Estou sempre triste e não consigo sair

disso. 3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo

suportar. 2. 0 Não estou especialmente desanimado

quanto ao futuro. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperança e tenho a

impressão de que as coisas não podem melhorar.

3. 0 Não me sinto um fracasso. 1 Acho que fracassei mais do que uma

pessoa comum. 2 Quando olho para trás, na minha vida,

tudo o que posso ver é um monte de fracassos.

3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso

4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes. 1 Não sinto mais prazer nas coisas como

antes. 2 Não encontro um prazer real em mais

nada. 3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. 5. 0 Não me sinto especialmente culpado. 1 Eu me sinto culpado às vezes. 2 Eu me sinto culpado na maior parte do

tempo. 3 Eu me sinto sempre culpado. 6. 0 Não acho que esteja sendo punido. 1 Acho que posso ser punido. 2 Creio que vou ser punido. 3 Acho que estou sendo punido. 7. 0 Não me sinto decepcionado comigo

mesmo. 1 Estou decepcionado comigo mesmo. 2 Estou enojado de mim. 3 Eu me odeio. 8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que

os outros.

1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.

2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. 3 Eu me culpo por tudo de mal que

acontece. 9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar. 1 Tenho idéias de me matar, mas não as

executaria. 2 Gostaria de me matar. 3 Eu me mataria se tivesse oportunidade. 10. 0 Não choro mais que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava. 2 Agora, choro o tempo todo. 3 Costumava ser capaz de chorar, mas

agora não consigo mesmo que o queira. 11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui. 1 Fico molestado ou irritado mais facilmente

do que costumava. 2 Atualmente me sinto irritado o tempo

todo. 3 Absolutamente não me irrito com as coisas

que costumavam irritar-me. 12.

0 Não perdi o interesse nas outras pessoas. 1 Interesso-me menos do que costumava

pelas outras pessoas. 2 Perdi a maior parte do meu interesse nas

outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras

pessoas. 13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem

como em outra época. 1 Adio minhas decisões mais do que

costumava. 2 Tenho maior dificuldade em tomar

decisões do que antes. 3 Não consigo mais tomar decisões. 14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior

do que costumava ser. 1 Preocupo-me por estar parecendo velho

ou sem atrativos. 2 Sinto que há mudanças permanentes em

minha aparência que me fazem parecer sem atrativos.

3 Considero-me feio.

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

109

15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem

quanto antes. 1 Preciso de um esforço extra para começar

qualquer coisa. 2 Tenho de me esforçar muito até fazer

qualquer coisa. 3 Não consigo fazer nenhum trabalho. 16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito. 1 Não durmo tão bem quanto costumava. 2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do

que de hábito e tenho dificuldade para voltar a dormir.

3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a dormir.

17. 0 Não fico mais cansado que de hábito. 1 Fico cansado com mais facilidade do que

costumava. 2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer

coisa 3 Estou cansado demais para fazer qualquer

coisa. 18. 0 Meu apetite não está pior do que de

hábito. 1 Meu apetite não é tão bom quanto

costumava ser. 2 Meu apetite está muito pior agora 3 Não tenho mais nenhum apetite. 19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi

algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5 Kg. 2 Perdi mais de 5,0 Kg. 3 Perdi mais de 7,5 Kg. Estou deliberadamente tentando perder

peso, comendo menos: ( ) SIM; ( ) NÃO 20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito

com minha saúde. 1 Preocupo-me com problemas físicos como

dores e aflições ou perturbações no estômago ou prisão de ventre.

2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa que não isso.

3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa.

21. 0 Não tenho observado qualquer mudança

recente em meu interesse sexual. 1 Estou menos interessado por sexo que

costumava 2 Estou bem menos interessado em sexo

atualmente. 3 Perdi completamente o interesse por sexo

110

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

IDATE - PARTE II Leia cada pergunta e faça um círculo em redor do número à direita que melhor indicar como você geralmente se sente. Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se aproximar de como você se sente geralmente.

AVALIAÇÃO Quase sempre-------4 Às vezes--------------2 Freqüentemente-----3 Quase nunca----------1

1. Sinto-me bem.............................................................................

2. Canso-me facilmente...................................................................

5. Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente...............................................................................

7. Sou calmo, ponderado e senhor de mim mesmo..............................

8. Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não as consigo resolver..............................................................

9. Preocupo-me demais com as coisas sem importância .......................

10. Sou feliz...................................................................................

12. Não tenho muita confiança em mim mesmo..................................

16. Estou satisfeito.........................................................................

17. Idéias sem importância me entram na cabeça e ficam me preocupando..................................................................................

18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da cabeça...........................................................................

20. Fico tenso e perturbado quando penso em meus problemas do momento...........................................................

* Os itens marcados em vermelhos são as perguntas de caráter positivo do IDATE-traço.

OBS: TODOS ITENS ESCORIADOS EM 3 RESPOSTAS, 2 e 3 = 2

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4 1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

111

IDATE - PARTE I Leia cada pergunta e faça um círculo ao redor do número à direita da afirmação que melhor indicar como você se sente agora, neste momento. Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar uma resposta que mais se aproxime de como você se sente neste momento.

AVALIAÇÃO Muitíssimo-------4 Um pouco--------------2 Bastante---------3 Absolutamente não----1

1- Sinto-me calmo...........................................................................

2- Sinto-me seguro..........................................................................

5- Sinto-me à vontade.....................................................................

6- Sinto-me perturbado....................................................................

7- Estou preocupado com possíveis infortúnios....................................

8- Sinto-me descansado...................................................................

11- Sinto-me confiante.....................................................................

13- Estou agitado............................................................................

14- Sinto-me uma pilha de nervos.....................................................

16- Sinto-me satisfeito.....................................................................

17- Estou preocupado.....................................................................

18- Sinto-me confuso.......................................................................

19- Sinto-me alegre.........................................................................

* Os itens demarcados em vermelhos são as perguntas de caráter positivo do

IDATE-estado.

OBS: Questões 6,7 e 18 tem apenas 3 respostas possíveis. 1=1, 2 e 3= 2, 4=4.Demais perguntas: 4 categorias de resposta.

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

112

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

1. Durante o último mês, você foi deitar a que horas? 2. Durante o último mês, a que horas pegou no sono? 3. Durante o último mês, a que horas você acordou? 4. Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por noite? (diferenciar de quanto tempo ficou deitado) 5. Durante o último mês, quantas vezes você teve problemas com seu sono, porque: a . não conseguiu pegar no sono durante 30 min 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana b. acordou no meio da noite ou muito cedo pela manhã 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana c. teve de ir ao banheiro 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana d. não conseguiu respirar direito 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana e. tosse ou ronco alto 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana f. sentiu muito frio 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana g. sentiu muito calor 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana h. teve pesadelos 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana i. sentiu dor 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

QUESTIONÁRIO DE PITSBURG

As seguintes questões são relacionadas ao seu hábito de sono no ÚLTIMO MÊS. Suas respostas devem indicar o mais fielmente o que ocorreu na maioria dos dias e noites do mês passado

113

3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana j. outra razão (por favor, descreva) Quantas vezes durante o mês passado você teve problemas de sono por causa disso? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 6. Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono? 1. ( ) Muito boa 2. ( ) Boa 3. ( ) Ruim 4. ( ) Muito ruim 7. Durante o mês passado, quantas vezes você tomou remédio, chá (descrever o que tomou) devido ao seu problema de sono? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 8. Durante o último mês, quantas vezes você teve problema para ficar acordado enquanto dirigia, comia ou estava envolvido com atividades sociais? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 9. Durante o último mês, quanto o seu problema de sono atrapalhou, diminuindo seu entusiasmo para fazer coisas? 1. ( ) Não tem sido um grande problema 2. ( ) Às vezes tem sido um problema pequeno 3. ( ) Na maioria das vezes tem sido um problema 4. ( ) Tem sido um grande problema 10. Você tem um companheiro(a) de quarto? 1. ( ) Nenhum companheiro(a) no mesmo quarto 2. ( ) Companheiro(a) em outro quarto 3. ( ) Companheiro(a) no mesmo quarto, mas não na mesma cama 4. ( ) Companheiro(a) na mesma cama Se você tem um companheiro(a) de quarto/cama, pergunte quantas vezes no mês passado você... a. roncou alto? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 5. ( ) NS b. teve pausas na respiração enquanto dormia? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 5. ( ) NS c. contraiu-se bruscamente ou sacudiu-se enquanto dormia? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 5. ( ) NS d. teve episódio de confusão ou desorientação enquanto dormia? 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana 4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 5. ( ) NS e. outro problema durante o sono? Por favor, descreva: 1. ( ) nenhum episódio no último mês 2. ( ) menos do que 1 vez na semana 3. ( ) 1 ou 2 vezes na semana

114

4. ( ) 3 ou 4 vezes na semana 5. ( ) NS

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

Data:___/___/___.

ESCALA ANÁLOGO VISUAL E DIÁRIO DE DOR Avalie o grau da dor que está sentindo. Marque claramente na linha com um traço vertical.

0 10

SEM DOR PIOR DOR

POSSÍVEL

1. Em que hora do dia a sua dor é pior? ________________

2. Tomou medicação analgésica (Paracetamol) para dor?

( ) Não ( ) Sim, A que horas? ____________ Dosagem?______________

QUESTIONÁRIO DIÁRIO DE SONO

AS PERGUNTAS A SEGUIR SÃO REFERENTES AO DIA DE ONTEM.

POR FAVOR, RESPONDA O MAIS FIELMENTE POSSÍVEL 1. A que horas você foi deitar ontem? ____/____ (horas e min).

2. A que horas você acha que pegou no sono? ____/____ (horas e min).

3. Você lembra de ter acordado e dormido de novo: 1. ( ) Sim 2. ( ) Não Quantas vezes__________________

4. Seu sono desta noite foi?

PÉSSIMO ÓTIMO

5. Comparando seu sono desta noite com o seu habitual, o desta noite foi:

                 PIOR IGUAL MELHOR

6. A que horas você acordou hoje________________ 7. Como você se sentiu ao acordar? MUITO MAL MUITO BEM

8. Você dormiu a sesta ou cochilou durante o dia de ontem? 1. ( ) Sim 2. ( ) Não Quantas vezes?_____________ de que horas a que horas?

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

115

GRUPO DE PESQUISA EM CRONOFARMACOLOGIA, DOR E NEUROMODULAÇÃO

Nome:_________________________ Data da entrevista: ____/___/____ Entrevistador: _______________ Prontuário:____________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________________________________________Idade:______________ Endereço:_______________________________________________________________________________________________________

Bairro:____________________________________________Cidade:_____________________ CEP:_________________

Fone Residencial:______________Celular:_____________Naturalidade:_________________Nacionalidade:_________________

Profissão:_______________________

End. Comercial:_________________________________________________________________Fone Comercial:________________

Caso não possa ser encontrado falar com (recado):

Nome:____________________________________________________________Relacionamento:______________________________ Residência:_____________________________________________________________________________________________________ CEP:_____________________Fone Residencial:_______________________Celular:______________________

AXIS II (RDC/TMD) - QUESTIONÁRIO DEMOGRÁFICO (5)

1. Qual a data de seu nascimento?

Dia:_____ Mês:________ Ano:__________

2. Qual o seu sexo? Masculino Feminino

1 2

3. Qual a sua cor ou raça? Aleútas, Esquimó ou Índio Americano Asiático ou Insulano Pacífico Preta Branca Outra Parda Amarela Indígena

Fonte:IBGE, 2000.

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Qual a sua origem ou de seus familiares? Porto Riquenho Cubano Mexicano Mexicano Americano Chicano Outro Latino Americano Outro Espanhol Nenhuma acima

1 2 3 4 5 6 7 8

Se sua resposta foi Nenhuma acima, passe para as outras alternativas sobre sua origem ou dos seus familiares: Índio Português Francês Holandês Espanhol Africano Italiano

9 10 11 12 13 14 15

Testagem: _________

Nº no Banco: ______

Se sua resposta foi Outra, passe para as próximas alternativas sobre sua cor ou raça:

116

Japonês Alemão Árabe Outra, favor especificar:________________ Não sabe

16 17 18 19 20

5. Até que ano da escola / faculdade você freqüentou? Nunca freqüentei a escola 00 Ensino Básico (Primário) 1ª série (1) 2ª série (2) 3ª série (3) 4ª série (4)

só fiz até o ensino primário (18) Ensino Fundamental (Ginásio) 5ª série (5) 6ª série (6) 7ª série (7) 8ª série (8)

completei o ensino fundamental (1() Ensino Médio (científico) 1º ano(9) 2º ano (10) 3º ano (11)

científico completo (20) Ensino Superior (faculdade ou pós-graduação) 1º ano(12) 2º ano (13) 3º ano (14)

4º ano(15) 5º ano (16) 6º ano (17) ensino superior completo (21) faço pós-graduação

6.a. Durante as duas últimas semanas, você trabalhou em emprego, negócio, pago ou não (não incluindo trabalho em casa)

Não Sim

1 2

6.b. Embora você não tenha trabalhado nas duas últimas semanas, você tinha um emprego ou negócio?

Não Sim

1 2

6.c. Você estava procurando emprego ou estava afastado temporariamente do trabalho, durante as duas últimas semanas? Sim, procurando emprego Sim, afastado temporariamente do trabalho Sim, os dois, procurando emprego e afastado temporariamente do trabalho Não

1 2 3 4

7. Qual o seu estado civil? Casado(a)- Esposo(a) morando na mesma casa Casada(o)- Esposa(o) morando na mesma casa Viúvo (a) Divorciado (a) Separado (a) Nunca Casei – Solteiro(a) Morando junto

1 2 3 4 5 6 7

8. Quanto a sua família ganhou por mês nos últimos 12 meses? Coloque o valor: R$_____________

___1_____ 0 – 1 salário mínimo ____2____ 1 – 2 salários mínimos ____3____ 2 – 5 salários mínimos ____4____ 5 – 10 salários mínimos ____5____ mais de 10 salários mínimos

9. Qual é o seu C.E.P.? ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___

Marque com um “X” apenas uma resposta

Se a sua resposta foi SIM, passe para a pergunta 7 Se a sua resposta foi NÂO, passe para a próxima pergunta

Se a sua resposta foi SIM, passe para a pergunta 7 Se a sua resposta foi NÂO, passe para a próxima pergunta

Favor Não Preencher! Deverá ser preenchido pelo profissional.

117

ALGOMETRIA – 1ª(Baseline) 1ª medição 2ª medição 3ª medição Média Dor

(0,1,2,3) Data: Músculo

D E D E D E D E D E Masseter – inserção zigomático Masseter – corpo Masseter – inserção mandíbula Temporal anterior Temporal médio Temporal posterior

___/___/___

Controle: _________

ALGOMETRIA – 2ª(1º semanas após início medicação) 1ª medição 2ª medição 3ª medição Média Dor

(0,1,2,3) Data: Músculo

D E D E D E D E D E Masseter – inserção zigomático Masseter – corpo Masseter – inserção mandíbula Temporal anterior Temporal médio Temporal posterior

___/___/___

Controle : _________

ALGOMETRIA – 3ª(2ª semanas após início medicação) 1ª medição 2ª medição 3ª medição Média Dor

(0,1,2,3) Data: Músculo

D E D E D E D E D E Masseter – inserção zigomático Masseter – corpo Masseter – inserção mandíbula Temporal anterior Temporal médio Temporal posterior

___/___/___

Controle : _________

ALGOMETRIA – 4ª(3ª semanas após início medicação) 1ª medição 2ª medição 3ª medição Média Dor

(0,1,2,3) Data: Músculo

D E D E D E D E D E Masseter – inserção zigomático Masseter – corpo Masseter – inserção mandíbula Temporal anterior Temporal médio Temporal posterior

___/___/___

Controle : _________

ALGOMETRIA – 5ª(4ª semanas após início medicação) 1ª medição 2ª medição 3ª medição Média Dor

(0,1,2,3) Data: Músculo

D E D E D E D E D E Masseter – inserção zigomático Masseter – corpo Masseter – inserção mandíbula Temporal anterior Temporal médio Temporal posterior

___/___/___

Controle: _________

ALGOMETRIA – 6ª (após intervenção) 1ª medição 2ª medição 3ª medição Média Dor

(0,1,2,3) Data: Músculo

D E D E D E D E D E Masseter – inserção zigomático Masseter – corpo Masseter – inserção mandíbula

___/___/___

Temporal anterior

118

Temporal médio Temporal posterior Controle : _________

RELAXAMENTO MUSCULAR PÓS-ISOMÉTRICO E ALONGAMENTOS

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