INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

35 RUE JEAN-LOUIS BERTRAND 35000 RENNES

ESSAIS CLINIQUES DE MIROIR-THERAPIE CHEZ DES PATIENTS AMPUTES DE

MEMBRE INFERIEUR

EFFETS SUR L’ALGOHALLUCINOSE

Thibaud DALIVOUST

Année 2010-2011

Ministère de la Santé et des Sports

Région Bretagne

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

ESSAIS CLINIQUES DE MIROIR-THERAPIE CHEZ DES PATIENTS AMPUTES DE

MEMBRE INFERIEUR

EFFETS SUR L’ALGOHALLUCINOSE

Travail Personnel présenté par Thibaud DALIVOUST

en vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2010-2011

SOMMAIRE

Résumé

INTRODUCTION ............................................................................................................................... 1

I. METHODE ................................................................................................................................... 7

1. Population ................................................................................................................................. 7

2. Outils et recueil de données ...................................................................................................... 8

3. Protocole de rééducation de miroir-thérapie ............................................................................. 9

a) Installation du patient .......................................................................................................... 10

b) Consignes ............................................................................................................................ 11

c) Modalités et principes de prise en charge ........................................................................... 11

d) Exercices ............................................................................................................................. 12

II. RÉSULTATS .............................................................................................................................. 14

III. DISCUSSION ......................................................................................................................... 17

1. Analyse des résultats ............................................................................................................... 17

2. Protocole mis en place et littérature : bilans, durée, et exercices ............................................ 18

3. Miroir-thérapie et illusion de présence du membre amputé ................................................... 21

CONCLUSION .................................................................................................................................. 23

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

Résumé

Ce travail rapporte deux essais cliniques de miroir-thérapie chez des patients amputés de

membre inférieur souffrant d’algohallucinose, plus communément appelée douleur du membre

fantôme. Ils sont réalisés au Centre Régional de Gériatrie de Chantepie (35) avec une patiente

amputée fémorale et un patient amputé tibial, tous deux dans les suites d’un contexte de pathologie

vasculaire chronique. A travers ces essais il est recherché si l’utilisation de la miroir-thérapie

permet de diminuer le phénomène d’algohallucinose.

Le protocole mis en place est le suivant : des séances de miroir-thérapie de 15 minutes par jour, 5

jours par semaine, pendant 3 semaines. Le suivi de la douleur est réalisé à travers l’interrogatoire du

patient, l’évolution du score EVA et du résultat au questionnaire DN4.

Au bout de 3 semaines on obtient chez ces deux patients une diminution des phénomènes

douloureux, traduit notamment par une baisse des scores EVA et DN4.

L’utilisation de la miroir-thérapie permet, chez ces deux patients amputés de membre inférieur, une

diminution des douleurs du membre fantôme.

Mots-clefs / Keywords : miroir-thérapie / miror-therapy ; amputés / amputee ; douleurs de membre

fantôme / phantom limb pain ; algohallucinose

1

INTRODUCTION

Suite à une amputation 90% à 100% des patients ressentent la présence d’un fantôme.

Depuis toujours, la présence de membre fantôme fascine, intrigue. Aristote, Descartes et autres

philosophes, neurologues, ou encore psychologues se sont intéressés à ce phénomène. En 1551, le

chirurgien et anatomiste français Ambroise Paré évoque ces phénomènes de sensation fantôme.

C’est en 1874 que le neurologue américain Silas Weir-Mitchell utilise pour la première fois le terme

de « membre fantôme » dans la littérature médicale (RAMACHANDRAN, 2005).

De nombreux questionnements ont été émis quant à l’origine, la présence, le type, la représentation

de ces fantômes. Suite aux descriptions réalisées à travers les siècles, il est aujourd’hui possible de

décrire plus précisément ce phénomène. On retrouve trois types de sensations faisant suite à

l’amputation : l’hallucinose, l’algohallucinose et les douleurs du moignon (conséquences directes de

l’amputation) (MARTINEZ, 2004).

L’hallucinose se définit comme la simple sensation du membre amputé, « c’est la présence d’une

absence ». L’algohallucinose se manifeste par des sensations douloureuses ressenties dans le

membre fantôme. Elle est plus communément appelée douleur du membre fantôme (DMF). Ces

sensations douloureuses sont de fréquence et d’intensité extrêmement variable, et peuvent se

décliner sous forme de brûlures, crampes, contractures, décharges électriques ou encore coups de

poignard. Elles affectent entre 50 et 70% des patients amputés. Ces douleurs sont d’autant plus

intenses s’il existe un vécu douloureux pré-amputatoire. C’est le cas suite à une amputation

traumatique violente ou suite à une pathologie douloureuse chronique affectant ce membre. Il existe

une véritable notion de mémoire du vécu douloureux.

Le membre fantôme, douloureux ou non, peut être perçu sous différentes formes (ANDRE, 2001).

On retrouve :

- Le membre fantôme normal : le fantôme présente une morphologie et une adaptation posturale

normale, cependant sa perception est exacerbée par rapport aux autres segments.

- Le membre fantôme déformé ou membre fantôme typique : le patient perçoit le membre fantôme

comme étant plus long, plus gros ou plus court. Il peut adopter des attitudes inhabituelles dans

des situations statiques (le bras est enroulé autour de la tête) ou dynamiques (trajectoire

inappropriée lors d’un mouvement).

- Le membre fantôme « commémoratif » : le fantôme se présente comme le membre avant son

amputation mais le phénomène est plus marqué à un endroit précis en souvenir d’un élément ou

d’une situation antérieure : sensation de porter une bague, une montre, vécu douloureux (ongle

incarné, ulcère, hallux valgus ou encore syndrome du canal carpien).

2

Certains auteurs ont tenté de comprendre le mécanisme d’apparition, l’origine de ces

douleurs du membre fantôme pour parvenir à les soigner. Des modèles explicatifs ont été mis en

place pour interpréter ce phénomène. Certaines théories décrivant la physiopathologie évoquent des

facteurs périphériques, d’autres s’appuient sur des facteurs centraux.

Dans l’une de ses études, Richard A. Sherman a émis deux théories quand aux douleurs à type de

crampe et celles à type de brûlures. Pour les premières, il y aurait une relation entre l’intensité de la

sensation de crampe et la tension musculaire. Pour les secondes, une modification du flux sanguin

serait responsable de la modification de l’intensité de ces brûlures : une diminution du débit sanguin

entrainerait une baisse de la température qui engendrerait une augmentation des sensations de

brûlure et de picotement.

Une autre théorie complète la précédente quant à l’origine périphérique. Au cours de l’amputation il

y a section de fibres nerveuses. Il y aurait ensuite réorganisation au niveau des axones des neurones

sectionnés qui formeraient un amas de terminaisons appelé névrome. Cette hypothèse s’appuie sur

le fait que ce névrome enverrait des influx nerveux anarchiques (= écoulement ectopique du

névrome) au niveau de la moelle spinale puis aux centres intégrateurs. Ce signal serait interprété

comme nociceptif ce qui générerait les DMF.

Il a été mis en évidence qu’en réalisant une anesthésie du moignon, ou du plexus, on n’obtenait pas

la disparition des DMF chez tous les patients amputés. La seule origine périphérique a donc été

remise en cause et une origine centrale à été envisagée, tout d’abord au niveau spinal puis au niveau

cortical. (FLOR, 2000, 2006)

La destruction axonale due à l’amputation entrainerait une réorganisation au niveau de la corne

postérieure de la moelle spinale. Il y aurait une diminution de l’activité inhibitrice GABAergique

des premiers neurones, ce qui entrainerait à postériori une activité neuronale spontannée et

anarchique. Ces décharges neuronales seraient ensuite transmises au cortex et interprétées comme

provenant des récepteurs périphériques. Cette théorie spinale a été remise en cause par certaines

réflexions telles que la persistance des DMF chez certains sujets après anesthésie de la moelle

spinale (FLOR, 2006) ou encore le ressentie de douleurs « fantômes » dans les membres inférieurs

chez le patient tétraplégique dont la moelle lombaire (relayant les stimuli de ces zones corporelles)

bien que déconnectée du cerveau reste normalement afférentée par ses fibres nerveuses

périphériques (XERRI, 2003). Une origine corticale a donc été recherchée.

De manière physiologique, les afférences sensitives provenant de la périphérie font relais dans la

moelle spinale puis dans le thalamus pour ensuite se projeter au niveau du cortex somesthésique

primaire. L’ensemble de ces projections constituent une carte somatotopique appelée Homonculus

3

de Penfield. La taille de la représentation d’un segment dépend de la densité en récepteurs du

territoire cutané concerné (chez l’Homme la face, les lèvres et les mains occupent une place

importante).

Suite à l’amputation il se produit une réorganisation de cette carte somatotopique. Il s’agit du

phénomène de plasticité cérébrale. Elle se définit comme la capacité de réorganisation au niveau

cortical des réseaux synaptiques et d’adaptation du fonctionnement en fonction des stimuli

extérieurs, des expériences ou encore suite à un traumatisme ou une pathologie. L’organisation

fonctionnelle cérébrale résulte d’une part de l’expression de certains gènes guidant la migration

axonale et la synaptogénèse, et d’autre part du phénomène d’épigénèse qui induit une sélection des

synapses sous l’influence de l’apprentissage.

Merzenich et al. ont mis en évidence cette réorganisation chez le singe Douracouli adulte amputé

d’un doigt. La zone de représentation corticale correspondant au doigt désafférenté a été

entièrement recolonisée par les zones adjacentes (mesurable en millimètres). Chez des animaux

ayant subi une rhizotomie dorsale douze ans auparavant, la zone de la main et du bras désafférentés

ont été colonisées par la zone du menton et de la bouche (mesurable cette fois ci en centimètres)

(FLOR, 2006).

Pour V.S. Ramachandran et al. les sensations ressenties dans le membre fantôme sont à mettre en

relation avec cette réorganisation somatosensorielle. Ils ont mis en évidence des correspondances

point par point entre des stimulations au niveau du visage et des sensations dans le membre fantôme

chez un sujet amputé du membre supérieur. Ce phénomène a été qualifié de « topographical

remapping » (RAMACHANDRAN, 1998).

Ronald Melzack propose une autre hypothèse quant à l’organisation corticale. Selon sa théorie, il

existerait un réseau de neurones interconnectés responsable du schéma corporel : la neuromatrice.

Elle serait précâblée et modifiable en fonction de l’expérience de chacun (informations visuelles et

somatosensorielles reçues). Il s’agit ici du même phénomène de plasticité cérébrale décrit

précédemment. En reprenant cette théorie, Xerri explique que « l’image du corps serait ainsi sous-

tendue par un patron unique d’activité neuronale endogène diffusant dans la neuromatrice et

formant une neurosignature individuelle », et que « la spécificité de la neurosignature serait

assurée par le maillage anatomique et fonctionnel des connexions entre les neurones de la

neuromatrice ». La neuromatrice indiquerait alors l’image d’un corps intact et propre à chacun,

cependant modulable selon les expériences. Par ailleurs, l’amputation d’un membre supprime une

source d’afférences pour la neuromatrice, induisant un remodelage des cartes somatosensorielles

(comme décrit par Merzenich et Ramachandran) mais n’affectant pas pour autant son

fonctionnement. La perception d’intégrité du corps resterait donc intacte. Melzack avance ainsi que

les sensations de membre fantôme seraient relativement semblables aux sensations normales, et

4

elles ne seraient qu’une interprétation du système nerveux central par rapport à ce qu’elles devraient

être (DE LORIMIER, 1999 ; MARTINEZ, 2004 ; XERRI, 2003).

Cette théorie émise par Melzack, bien que n’étant pas validée expérimentalement, propose un

concept plausible au sujet de l’apparition des sensations de membres fantômes. Cependant, elle

n’explique pas réellement la présence des douleurs.

Les cas cliniques sur lesquels s’appuient ces théories d’origine centrale traitent de « sensations

topographiques irradiées » ou « sensations référées » au fantôme (correspondances établies par

Ramachandran). Il a été démontré que ce type de sensations n’était ressenti que chez un faible

pourcentage des patients amputés alors que le phénomène d’algohallucinose est un phénomène bien

plus général. Flor et al. ont mis en évidence la relation entre la réorganisation du cortex sensoriel et

moteur et les DMF. Ils ont remarqué sur des IRM fonctionnelles que les zones représentant la

bouche et la main étaient bien distinctes chez les patients ne ressentant pas de DMF (comme chez

les patients témoins) alors qu’elles étaient plus étendues et se superposaient chez des patients

ressentant ces douleurs (fig. 1) (FLOR, 2000, 2006).

Ainsi, la présence d’une neuromatrice et la réorganisation de la carte somatosensorielle au niveau

du cortex suite à l’amputation semble être une explication quant à l’origine des DMF. Cependant

certains facteurs périphériques peuvent amorcer cette réorganisation corticale. Une interaction entre

facteurs périphériques et facteurs centraux et des modifications à ces différents niveaux sont donc

fortement probables (ROULLET, 2009).

Au cours de leur étude, Anne Curelli et al. ont mis en avant le rôle des facteurs psychologiques dans

la modification des DMF. La fréquence et la nature de la douleur sont à mettre en relation avec le

niveau d’anxiété et de dépression contrairement à l’intensité et la gêne occasionnée (CURELLI,

2007).

Figure 1 : Données IRM fonctionnelles de 7 patients avec douleur de membre de fantôme, 7 amputés sans

douleur et 7 personnes saines. L'activation dans le cortex primaire somatosensoriel et moteur est inchangée

chez les amputés sans douleur et est semblable à celui des personnes saines. Chez les amputés présentant des

DMF, la représentation corticale de la bouche s'étend dans la région de la main et du bras.

Douleur du membre fantôme Amputés sans douleur Groupe contrôle sain

5

L’algohallucinose est donc un phénomène complexe d’origine multifactorielle où interagissent des

facteurs périphériques et centraux ainsi que des facteurs psychologiques et contextuels (tels que le

manque de sommeil, la toux, le bâillement ou encore le changement de temps).

De nombreuses possibilités thérapeutiques sont envisageables pour tenter de lutter contre ces

douleurs. Dans une revue de littérature publiée en 1980, Sherman en recensait une cinquantaine

dont la plupart présentaient une efficacité faible, comparable à celle d’un placebo (soit 30%). On

retrouve actuellement (MARTINEZ, 2004 ; ROULLET , 2009) : le traitement préventif (usage de

blocs anesthésiques quand l’intervention est programmée, morphiniques couplés à un suivi

psychologique), physique (contention par bandage, massage, exercice physique, physiothérapie :

chaud ou froid, stimulations électriques TENS), médicamenteux ( prise d’antalgiques, de

psychotropes, d’antidépresseurs), les infiltrations (dans le cas d’un névrome pouvant majorer le

phénomène d’algohallucinose), les thérapeutiques chirurgicales (dans le cas d’un moignon

présentant une épine irritative trop importante comme un névrome trop exposé, une saillie osseuse,

une bride cicatricielle indurée…), le suivi psychologique (influence sur le stress, l’anxiété…), ou

encore le port de la prothèse chez le patient amputé de membre inférieur (BOFFA, 2004).

Une autre alternative thérapeutique relativement récente a été mise en place : la miroir-thérapie ou

thérapie par le miroir. Cette méthode a été introduite par le neurologue américain Vylayanur.S.

Ramachandran dans les années 1990. Son postulat de départ reposait non pas sur des douleurs du

membre fantôme mais sur la paralysie d’un membre fantôme. L’un de ses patients amputés (patient

DS. amputé depuis 9 ans du membre supérieur gauche) se plaignait d’un membre fantôme paralysé,

tandis que la plupart des autres amputés étaient capables de contrôler l’orientation de leur membre

fantôme dans l’espace. Selon lui il existerait, dans le cas d’un membre paralysé avant amputation

(ex : atteinte périphérique), une notion de mémoire de cette paralysie ce qui entrainerait une

représentation du membre comme figé au niveau cortical. Il pose alors l’hypotèse suivante : « if the

hypothesis of learned paralysis is correct, would it be possible to unlearn the phantom

paralysis ? ». Il créé donc une boîte à miroir (« virtual reality box ») pour tenter de lever cette

paralysie. Le principe de cette boîte est simple : une boîte séparée par la moitié par un miroir,

présentant deux ouvertures sur le côté. Le patient glisse ses deux « mains » dans la boîte : la main

saine et le fantôme. Il regarde ensuite le reflet du miroir par le haut de la boîte (côté sain) et voit

alors sa main saine et le reflet de celle-ci, donnant ainsi l’illusion de la présence de l’autre main

(figure 2). Ramachandran demande alors au patient DS de réaliser des mouvements symétriques :

d’abord les yeux fermés, puis les yeux ouverts regardant le reflet. Le patient n’a ressenti aucun

mouvement de son fantôme les yeux fermés, mais a témoigné de sensations au niveau des muscles

et articulations lorsqu’il l’a réalisé en regardant le miroir.

6

Figure 2 : "virtual reality box" ou boîte à miroir utilisée par Ramachandran

En poursuivant cette prise en charge, Ramachandran a constaté une « disparition » du fantôme, qui

est venu se télescoper au niveau du moignon. Il dit être parvenu à la première amputation de

membre fantôme. Au cours de cette réalisation le miroir renvoi un feedback visuel positif au cortex

créant l’illusion que le fantôme répond et obéit correctement à sa commande. Ce feedback

permettrait de résoudre le conflit sensoriel entre l’absence du membre amputé et les afférences

provenant du moignon (facteurs périphériques) couplées à la réorganisation corticale (facteurs

centraux) générant les sensations fantômes. Le feedback visuel primant sur le feedback

proprioceptif, la zone somatotopique correspondant au segment de membre amputé est de nouveau

stimulée. A long terme, cette stimulation aurait un effet sur le phénomène de « remapping ». Au

cours de cette étude, sur 9 autres patients amputés de membres supérieurs, il a constaté que le

feedback visuel positif transmis par le miroir avait une influence sur le contrôle du fantôme, son

positionnement mais également sur les sensations de douleur. Parmi ces patients, 5 ressentaient un

spasme douloureux au niveau de la main, et selon 4 d’entre eux l’utilisation du miroir mettait un

terme à ce phénomène. Effet placebo ou conséquence du feedback visuel par le miroir sur la

douleur, tel était le questionnement émis par Ramachandran (RAMACHANDRAN, 1998, 2005).

Cette technique constitue une approche novatrice dans la prise en charge de la douleur du membre

fantôme. Ces douleurs pouvant générer une gêne importante et quotidienne chez ces patients, il

semblerait intéressant d’appliquer cette méthode thérapeutique aux patients amputés de membre

inférieur souffrant d’algohallucinose. On peut se demander si de tels résultats seraient envisageables

chez des patients amputés fémoraux et tibiaux. L’hypothèse ainsi posée serait :

Dans quelle mesure la miroir-thérapie permet-elle de lutter contre les douleurs du membre fantôme

chez le patient amputé de membre inférieur ?

7

I. METHODE

Les essais cliniques ont été réalisés avec deux patients amputés de membre inférieur suivis en

rééducation au Centre Régional de Gériatrie de Chantepie. Le protocole établi étant fonction de

l’amputation, il serait à envisager d’une autre manière avec un amputé du membre supérieur.

1. Population

Le choix des patients pour ces essais cliniques a été effectué selon les critères d’inclusion et

d’exclusion suivants :

Critères d’inclusion Critères d’exclusion

- Patient amputé de membre inférieur

- Patient présentant des douleurs du membre

fantôme (DMF) : algohallucinose

- Amputation traumatique et vasculaire

- Age : patient adulte

- Sexe : hommes et femmes

- Patient consentant et motivé pour le suivi du

protocole de miroir-thérapie

- Patient amputé bilatéral

- Patient ne ressentant pas de DMF

(uniquement des sensations : hallucinose)

- Patient présentant des troubles cognitifs

majeurs : compréhension des consignes

impossible ou fortement perturbée, troubles

de la concentration…

- Patient présentant des déficiences visuelles

majeures

- Utilisation de TENS pour lutter contre les

DMF

- Patient ayant débuté l’appareillage depuis

peu ou le débutant en cours d’étude

Cette liste de critères a été établie à l’aide de ceux retenus pour l’étude « Miror Therapy for

phantom limb pain » encore en cours de réalisation. Elle est conduite par le National Institutes of

Health (NIH) au Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) aux Etats-Unis, et a débuté au mois

de février 2008 (NIH, 2008).

Patient A : Mme L est une femme retraitée de 87 ans. Elle est veuve, vit seule dans un appartement

au 2ème

étage, et a 5 enfants dont une fille à proximité et disponible. Avant l’amputation Mme L se

8

déplaçait avec une canne simple sur 300m, était capable de monter et descendre les escaliers à

l’aide d’une rampe et bénéficiait de l’aide d’une IDE et d’une AM 2 heures par semaine.

Mme L. présentait un ulcère à la face latérale de la jambe gauche (AOMI stade IV). Une infection

sur ulcère avec cellulite nécrosante s’est déclenchée et une tentative de lavage chirurgical avec

recanalisation endovasculaire fémoro-poplité a été effectuée le 05/07/10. Les suites de cette

intervention ont été un érysipèle à la jambe gauche puis un collapsus. Une amputation fémorale

gauche a été réalisée le 09/07/10.

Mme L. est prise en charge à 17 jours de son amputation, la cicatrice est encore sous pansement et

elle ne possède pas de bonnet élasto-compressif. Elle n’est pas appareillée, se déplace en fauteuil

roulant manuel (FRM) et présente des douleurs du membre fantôme cotées à 7/10 sur EVA. On peut

noter que le membre fantôme de Mme L fait parti de son quotidien, il a été personnifié et elle le

prénomme « Tatav ».

Patient B : M. LP est un ancien militaire de 73 ans. Il est marié, vit avec sa femme dans un

appartement au 1er

étage sans ascenseur et a 4 enfants. Il se déplaçait avec 2 cannes anglaises sur

400m et était autonome dans toutes ses activités de la vie quotidienne.

M. LP présentait un ulcère au niveau du 3ème

orteil du pied droit. Une tentative de revascularisation

a échoué et a conduit à une amputation de celui-ci. Des douleurs intenses et une nécrose du pied ont

suivi cette intervention. Il a donc été réalisé une amputation tibiale droite le 21/07/10.

M. LP est pris en charge à 14 jours de son amputation et possède un bonnet élasto-compressif. Il

n’est pas appareillé, se déplace seul en FRM et présente des douleurs du membre fantôme cotées à

5/10 sur EVA.

2. Outils et recueil de données

Les outils utilisés pour recueillir les données permettent une évaluation tant objective que subjective

de la douleur ressentie par le patient, mais également une évaluation qualitative et quantitative de

celle-ci. Parmi ces éléments de bilan on retrouve :

- L’EVA : Echelle Visuelle Analogique, elle permet une évaluation de la douleur ressentie par le

patient cotée entre 0 et 10.

- Le questionnaire DN4 : il s’agit à la base d’un outil permettant de mettre en évidence une

douleur neuropathique. Le questionnaire comprend quatre questions représentant 10 items. Le

9

praticien interroge le patient et reporte les réponses dans la grille. Si le score est supérieur ou

égal à 4/10, le test est positif. Cependant, il ne sera pas utilisé ici dans sa fonction première

(diagnostiquer une douleur de type neuropathique). Les différents items permettent une

évaluation du type de douleur ressentie par le patient (brûlure, froid douloureux,

démengeaisons…). (Annexe 1 a) et 1 b))

- L’interrogatoire du patient : il permet de renseigner sur la fréquence, la localisation et le type

(en plus des items du questionnaire DN4) des douleurs ressenties.

- Le dossier médical du patient : prend aussi une place importante dans le bilan de ses DMF, non

pas en terme d’outil de mesure, mais en tant qu’élément de suivi. Il est important de connaitre le

traitement antalgique et de suivre son évolution au cours de la prise en charge (modifications

éventuelles : augmentation, diminution, introduction ou retrait d’un médicament) pour prendre

en compte les biais que représentent la médication antalgique.

Une évaluation complète de la douleur a été réalisée en début de prise en charge (avant la mise en

place du protocole) et en fin de prise en charge, après les trois semaines de rééducation.

3. Protocole de rééducation de miroir-thérapie

On ne retrouve pas dans la littérature un réel consensus quant au protocole à suivre et à

l’organisation des séances de miroir thérapie. Selon les études réalisées, cette rééducation est basée

sur des séances de 10 à 15 minutes par jour pendant 3 à 4 semaines voire plus. La première étude

réalisée par Ramachandran chez le patient DS. a été conduite de la manière suivante : des séances

de 10 minutes par jour, 5 jours par semaine pendant 3 semaines (RAMACHANDRAN, 1998).

MacLachlan et al. ont suivi un jeune homme (Alan, 32 ans, amputé de membre inférieur) pendant 3

semaines avec 10 séries de 10 exercices différents à réaliser plusieurs fois par jour, même le week-

end (MACLACHLAN, 2004). Chan et al. ont quant à eux réalisé un suivi de 22 patients pendant 8

semaines à raison de 15 minutes par jour, également 5 jours par semaine (premiers résultats à 4

semaines, puis au bout de 8 semaines) (CHAN, 2007 ; HACHEMI 2008). L’étude « Miror Therapy

for phantom limb pain » menée par le National Institutes of Health (NIH), toujours en cours, se base

sur un protocole de séances de 15 minutes par jour pendant 5 jours sur 4 semaines avec un suivi par

IRM à 2 et à 4 semaines (en plus du suivi de la douleur).

Le protocole établi pour la prise en charge des patients A et B au cours de ces essais cliniques est

donc inspiré de ces différentes études.

10

a) Installation du patient

Le patient est assis sur la table de rééducation (ou plan de Bobath, plus large pour travailler), le

dossier est relevé, il est appuyé contre celui-ci, les membres inférieurs allongés. On utilise un miroir

rectangulaire dont la longueur doit couvrir la taille du membre inférieur sain. Le miroir est placé

entre les deux membres inférieurs du patient, côté brillant du miroir orienté en regard du côté sain.

La position est telle que le patient regarde le reflet de son membre sain dans le miroir (fig. 3).

Figure 3 : installation du patient pour le protocole de miroir-thérapie

Dans le cas d’un patient amputé tibial (comme pour le patient B), il est possible de travailler assis

sur table, les jambes pendantes, avec un miroir de rééducation sur roulettes. Sur le même principe,

le miroir sépare les deux hémicorps et est placé entre les membres inférieurs du sujet, face brillante

vers le côté sain (fig. 4).

Figure 4 : installation du patient amputé tibial, variante assis en bord de table

11

b) Consignes

Il est tout d’abord important de préciser au patient qu’il doit regarder le reflet du miroir pendant

toute la durée de l’exercice et vérifier que celui-ci apparait dans sa totalité durant le mouvement,

quitte à ce qu’il se penche légèrement pour observer le reflet.

Il faut demander au patient de ressentir et de visualiser les mouvements qu’il est en train de réaliser

avec le fantôme, et ce en même temps qu’il regarde le reflet de son membre sain. Il doit ainsi se

concentrer tout au long de l’exercice sur le reflet mais aussi sur les mouvements qu’il effectue.

Le patient doit réaliser les mouvements de manière symétrique, quelque soit l’articulation

mobilisée, présente ou non : le fantôme se superpose ainsi au feedback renvoyé par le miroir créant

l’illusion qu’il répond et obéit correctement à sa commande. Ainsi, au niveau cortical la commande

motrice correspond à l’action observée (fig. 5).

Figure 5 : reflet du membre sain et feedback visuel positif

Il est également important de vérifier que le patient ne ressent pas de gêne à la vision du reflet du

membre sain. En effet l’illusion d’intégrité et de présence du membre « amputé » peut être source

de sensations étranges et dérangeantes pour le patient. Si cela est le cas, il est préférable d’arrêter la

séance, d’en discuter avec le patient et de reprendre plus tard.

c) Modalités et principes de prise en charge

La prise en charge a duré 3 semaines, à raison de 15 min par jour, 5 jours par semaine. Les

exercices sont réalisés par séries de 7 à 10 répétitions, et ce 3 à 5 fois par mouvement. Chaque

mouvement est effectué de manière ample et relativement lente. Aucune résistance n’est surajoutée

au mouvement.

12

Le respect de la fatigabilité des patients (particulièrement dans la cadre gériatrique) et le respect de

la règle non douleur sont de mise dans cette prise en charge, d’où une modification et une

adaptation du nombre de séries et de répétitions en fonction des capacités de chaque patient.

d) Exercices

Les exercices proposés sont fonction du niveau d’amputation et de la capacité du patient à se

représenter le mouvement des segments de membre mobilisés à travers le fantôme. Certains

exercices réalisés avec un patient amputé tibial ne pourront pas l’être avec un patient amputé

fémoral. Ils sont réalisés dans la première position décrite (sur table en position assise) et selon les

différentes modalités décrites précédemment.

On demande au patient de réaliser des mouvements d’abduction et d’adduction de hanche (fig. 6).

Figure 6 : mouvements d’abduction de hanche

Il réalise ensuite des mouvements de flexion et d’extension de genou avec le talon qui glisse le long

de la table (correspondant à une flexion de hanche côté amputé) (fig.7) ou avec coussin sous le

genou chez le patient amputé tibial : on demande alors au patient d’écraser les coussins au niveau

du creux poplité (fig. 8).

Le patient réalise ensuite des mouvements de flexion et d’extension de cheville puis de

circumduction du pied (dans un sens puis dans l’autre) et enfin des mouvements de flexion et

d’extension des orteils et de l’hallux.

13

Chez le patient amputé tibial, ces exercices peuvent aussi être réalisés assis en bord de table

(deuxième position décrite) (fig. 9). Les mouvements effectués dans cette position seront

principalement axés sur le genou et le pied (position peu adéquate pour les mouvements de la

hanche).

Figure 9 : variante de mouvement de flexion/extension de genou assis bord de table

Figure 8 : mouvement de flexion/extension de genou avec

coussin au niveau du creux poplité

Figure 7 : mouvement de flexion/extension

de genou

14

II. RÉSULTATS

Les différents outils utilisés ont permis une évaluation de l’intensité de la douleur ressentie

par les patients, la forme sous laquelle elle se manifeste et la place qu’elle occupe au quotidien.

Cette évaluation est tant objective que subjective. Le ressenti du patient occupe un place importante.

Les bilans ont été réalisés au début de la prise en charge et en fin de prise en charge au bout de trois

semaines de rééducation.

Les résultats obtenus détaillent :

- Le score EVA ainsi qu’un graphique traduisant l’évolution de ce score au cours de la

rééducation (fig. 10)

- Le score DN4 ainsi que les différents items retenus témoignant des différents types de

sensations perçues par les patients (Annexe 1 a) et 1 b))

- La fréquence et la durée des épisodes douloureux : cela permet de comprendre l’importance

et la place qu’occupent ces phénomènes d’algohallucinose dans le quotidien des patients

- La localisation de la douleur : cela permet de savoir si elle s’exprime en un point précis ou

de manière globale et diffuse

Patient A : Au début de la prise en charge, le patient A (amputé fémoral) présentait de vives

douleurs cotées à 7/10 sur EVA, de fréquence et de durée extrêmement variable dans la journée

(parfois toutes les heures, parfois toutes les 10 minutes) et n’entrainant pas de réveil nocturne. Ces

douleurs étaient localisées principalement au niveau du mollet gauche et pouvaient se présenter de

manière diffuse. Elles étaient ressenties sous formes de décharges électriques, fourmillements,

picotements, engourdissements et démangeaisons donnant un score de 5/10 au questionnaire DN4.

Au bout des 3 semaines de protocole, le patient A présente des douleurs cotées à 3,5/10 sur EVA.

Au cours de l’interrogatoire on apprend que ces douleurs sont moins fréquentes et qu’elles ne sont

plus ciblées dans le mollet gauche, mais diffuse dans l’ensemble du membre inférieur. Il est même

notion d’une période de 3 jours sans aucun phénomène douloureux, mais uniquement une sensation

du fantôme (« Tatav n’est pas venu m’embêter depuis à peu près 3 jours »). Elles se présentent sous

forme de fourmillements, de picotements et de démangeaisons, donnant un score de 3/10 au

questionnaire DN4.

15

Patient B : Ce patient amputé tibial présentait des douleurs au niveau de l’hallux et du 3ème

orteil du

pied droit cotées à 5/10 sur EVA. Les épisodes douloureux étaient également de fréquence et de

durée variable, parfois supérieur à 10 fois par jour mais sans réveil nocturne. Ces douleurs étaient

ressenties comme des décharges électriques, fourmillements ou encore picotement au niveau du

pied (score de 3/10 au questionnaire DN4).

En fin de prise en charge les douleurs sont cotées à 4/10 sur EVA mais perçues de manière globale

et diffuse dans le membre inférieur. La fréquence est inférieure à 5 épisodes par jour et la durée de

chaque épisode parait moins longue. La sensation persistante est une douleur à type de décharges

électriques, décrite « comme des chocs » par le patient (1/10 au questionnaire DN4).

Tous ces éléments sont classés et regroupés dans les tableaux 1 et 2. Cela permet d’observer

les différences obtenues entre le début et la fin du protocole de miroir-thérapie quant au vécu

douloureux et au ressenti des DMF.

On notera que le traitement antalgique pris par chacun des patients au début et tout au long

de la prise en charge (aucune modification apportée) se compose des médicaments suivants :

Patient A Patient B

- OXYCONTIN® LP 10mg : 1 le matin et 1

le soir

- OXYNORMORO® 5mg : 1 à 4 comprimés

par jour si besoin

- LYRICA® 150mg : 1 le matin et 1 le soir

- DAFALGAN® : 4 g/jour

- OXYCONTIN® 10 mg : 1 le matin et 1 le

soir

- OXYNORMORO® 5 mg: 1 à 6 comprimés

par jour si besoin

- LYRICA® 75mg : 1 le matin et 1 le soir

- DAFALGAN® : 4 g/jour

(indications et pharmacodynamie : Annexe 2)

16

Début de prise en charge Fin de prise en charge (J +21 : + 3semaines)

Items EVA DN4 Fréquence et durée

des épisodes Localisation EVA DN4

Fréquence et durée des

épisodes Localisation

Patient A 7/10 5/10

Très variable

> 10 fois par jour

Pas de réveil

nocturne

Mollet gauche +++

Sensation globale et

diffuse dans tout le MI

3,5/10 3/10

Beaucoup moins fréquent

Période de 3 jours sans

aucune douleur

Global et relativement

diffus dans l’ensemble

du MI

Patient B 5/10 3/10

> 10 fois par jour

Pas de réveil

nocturne

Hallux droit et 3ème

orteil droit 4/10 1/10

< 5 fois par jour, parfois

une journée entière sans

douleur

Durée moindre

Sensation plus diffuse,

avec persistance dans le

3ème

orteil

Début de prise en charge Fin de prise en charge (J +21)

Patient A

- Décharges électriques

- Fourmillements

- Picotements

- Engourdissements

- Démangeaisons

- Fourmillements

- Picotements

- Démangeaisons

Patient B

- Décharges électriques

- Fourmillements

- Picotements

- Décharges électriques

Tableau 2 : sensations perçues (items du questionnaire DN4)

7

6

3,5

5 5

4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

J 0 J + 15 J + 21

EVA

/1

0

Évolution du score EVA en fonction du temps de prise en charge

Patient A

Patient B

Tableau 1 : récapitulatif des bilans de début et de fin de prise en charge

Figure 10 : Évolution du score EVA en fonction du temps de prise en charge

16

17

III. DISCUSSION

Le protocole de miroir-thérapie mis en place avec ces deux patients amputés de membre

inférieur a été suivi de manière rigoureuse. Une analyse des résultats obtenus mais également un

retour sur le protocole en lui-même (recueil des données, durée de prise en charge, réalisation des

exercices…) est nécessaire afin de prendre un certain recul par rapport à ces essais cliniques.

1. Analyse des résultats

L’analyse de la différence observée entre le début et la fin de la prise en charge par miroir-

thérapie montre une diminution des phénomènes douloureux chez ces deux patients amputés de

membre inférieur. Cette diminution est tout d’abord notable à travers la diminution du score EVA.

Bien que peu marquée chez le patient B (diminution de 1/10), elle l’est de manière importante chez

le patient A et ce à travers un score EVA divisé par 2 passant de 7/10 à 3,5/10 (mis en évidence par

le graphique précédent : fig.10). Cette évolution est également marquée chez ces deux patients par

le score au questionnaire DN4 (traduisant les sensations ressenties) diminué de 2/10. De plus, et là

encore chez les deux patients, on retrouve des éléments traduisant cette baisse à travers

l’interrogatoire au sujet de la fréquence et de la durée des épisodes mais aussi de la localisation de

la douleur. Tous deux témoignent de phénomènes douloureux beaucoup plus courts et espacés dans

le temps : il a même été notion de plusieurs heures entre deux épisodes, voire plusieurs jours.

Toutefois, lorsque la douleur est présente, elle est perçue de manière diffuse dans l’ensemble du

membre inférieur et n’est plus localisée en un point précis.

Remarque : En début de prise en charge, on notait chez ces deux patients une douleur du membre

fantôme localisée de manière précise en relation avec un vécu douloureux pré-amputatoire. Le

patient A présentait des douleurs au niveau du mollet alors qu’il avait souffert d’un ulcère et d’un

érysipèle à la face latérale de la jambe. Le patient B quant à lui les ressentait au niveau du 3ème

orteil

(et de l’hallux) du pied gauche alors qu’il souffrait d’un ulcère au niveau de cet orteil, cause de

l’amputation. On peut penser ici qu’il y a bien une relation entre un vécu douloureux antérieur et le

phénomène du membre fantôme, comme décrit par certains auteurs dans la littérature comme un

membre fantôme commémoratif ou encore l’existence d’une mémoire de la douleur.

Le protocole a été respecté pendant ces 3 semaines d’essais cliniques de miroir-thérapie. Les

traitements pris par les patients sont restés inchangés tout au long de la prise en charge. Il n’a

cependant pas été possible de suivre l’évolution de la prise du nombre de comprimés

18

d’OXYNORMORO® prescrit « si besoin ». Aucun d’eux n’a bénéficié de l’utilisation de TENS

pour diminuer les DMF, et ils ont tous deux suivi un programme de rééducation et de réadaptation

fonctionnelle en phase de pré-appareillage.

Les résultats mettent en évidence un effet bénéfique de la miroir-thérapie dans le traitement

des douleurs du membre fantôme chez le patient amputé de membre inférieur. Il parait cependant

normal de se demander ici si la diminution de la douleur est due aux effets du feedback positif

renvoyé par le miroir ou bien si ce bénéfice est du à un effet placebo de la technique. On peut

également penser à une efficacité plus accrue du traitement antalgique qui, pris dès les suites de

l’amputation, pourrait avoir une meilleure action sur le long terme. Toutes ces interrogations font

entrer en jeu de nombreuses variables qui ne peuvent pas toutes être prises en compte. Malgré cela,

à cette petite échelle, on peut dire que la miroir-thérapie a eu des effets bénéfiques sur les douleurs

de membre fantôme et qu’elle a permis de diminuer le phénomène d’algohallucinose chez ces deux

patients.

2. Protocole mis en place et littérature : bilans, durée, et exercices

Bien que les résultats obtenus ici aient été globalement satisfaisants, la démarche mise en

place pour ces essais cliniques reste discutable aussi bien au niveau des outils utilisés pour le recueil

d’informations qu’au niveau du protocole en lui-même.

Le recueil des données a été réalisé à l’aide de différents éléments : l’EVA pour l’intensité,

le questionnaire DN4, l’interrogatoire pour renseigner sur la fréquence, la durée et la localisation,

et le suivi du dossier médical. On peut noter ici que le questionnaire DN4 ne semble pas être un

questionnaire très adapté pour évaluer les sensations perçues relatives au phénomène

d’algohallucinose. Les trois derniers items (hypoesthésie au tact, hypoesthésie à la piqûre et

augmentation de la douleur par le frottement) ne sont pas utilisables chez le patient amputé, ce qui

réduit le nombre de propositions. Un plus large choix d’items permettrait peut-être au patient

d’exprimer plus facilement les sensations ressenties, sans devoir les décrire de manière exhaustive.

Le « short MacGill pain questionnaire » utilisé par le National Institutes of Health (NIH) pour la

réalisation de l’étude « Miror Therapy for phantom limb pain » semblerait plus approprié (NIH,

2008). Ce questionnaire se compose 15 items (ex. : battements, picotements, brûlures…), chacun

étant coté de 0 à 3 (0 = Absence, 3 = Présent au quotidien / sévère). Cela permet un suivi de

l’importance de chaque sensation douloureuse et la présence qu’elle occupe au quotidien. Son

homologue français est le Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA). Il repose sur l’évaluation

19

de « critères sensoriels » et de « critères affectifs » et se divise en 61 qualificatifs répartis en 16

sous-groupes. La consigne d’utilisation donnée au patient est la suivante : « Décrivez la douleur

telle que vous la ressentez d’habitude. Dans chaque groupe de mots, choisissez le plus exact.

Donnez au qualificatif que vous avez choisi une note de 0 à 4 ». Ce questionnaire se présente

également sous une forme abrégée. Le QDSA-version abrégée reprend 16 items des deux groupes

de critères (ex : élancement, décharge électrique, douleur insupportable etc. …) chacun coté de 0 à

4 (0 = Absent/ Non, 1 = Faible / Un peu, 2 = Modéré / Modérément, 3 = Fort / Beaucoup, 4 =

Extrêmement fort / Extrêmement) (Annexe 3). Grâce à ce questionnaire (version abrégée) il aurait

été possible d’obtenir une évaluation qualitative plus importante de la douleur ressentie par le

patient. Cela aurait permis à la fois de considérer un plus grand nombre de sensations mais

également de savoir quelle place occupait au quotidien chaque sensation pour ensuite en suivre

l’évolution.

Le protocole mis en place lors de ces essais cliniques s’appuie sur les différentes études

recensées dans la littérature anglo-saxonne et française. Cependant, il n’existe pas de réel consensus

à ce sujet. Selon les réalisations, la durée du protocole ou encore les exercices demandés varient.

En ce qui concerne la durée du protocole, on peut rappeler que la première étude réalisée par VS.

Ramachandran s’est déroulé sur 3 semaines à raison de 10 minutes par jour, 5 jours par semaine

(RAMACHANDRAN, 1998). L’étude contrôlée randomisée réalisée (niveau de preuve le plus

élevé parmi toutes les études recensées) par Chan et al. s’étendait sur une durée de 8 semaines (avec

une synthèse et analyse des résultats à 4 semaines), 15 minutes par jour, 5 fois par semaine (CHAN,

2007). Le protocole mis en place lors de ces essais cliniques se basait ici sur des séances de 15

minutes par jour, 5 jours par semaine et ce pendant 3 semaines. Les conditions ne le permettant pas,

il aurait cependant été intéressant de poursuivre ce travail sur une durée plus longue afin d’évaluer

le retentissement du facteur temps sur l’évolution de la douleur chez les patients A et B. Cela aurait

permis d’observer les résultats obtenus sur un plus long terme et tenter de poursuivre la diminution

des douleurs. Le témoignage de Paupore (militaire de 32 ans dans la « 101st Airborne Division »

amputé traumatique de membre inférieur au combat) recueilli par Dona Miles appui cette

supposition. Suivi par le Dr. Jack Tsao (collaborateur de BL. Chan), il a participé à l’étude

contrôlée randomisée publiée dans le New England Journal Medecine en 2007 (CHAN, 2007) et a

donc suivi un protocole de 8 semaines. Cette étude témoigne d’une diminution de la douleur

corrélée à la durée de prise en charge : la diminution est nette à 4 semaines mais elle l’est encore

plus au bout du double de temps. De plus, Paupore rapporte qu’un an après cette prise en charge il

ne ressentait presque plus de douleur (MILES, 2008). La diminution de la douleur semblerait ainsi

liée à la durée de suivi du protocole. Cependant, les études de cas réalisées par BD. Darnall et

20

MacLachlan ont soulevé le questionnement de la durée et de la régularité du protocole d’exercice.

Darnall a obtenu d’excellents résultats chez un patient amputé de membre inférieur alors qu’il

réalisait des exercices de miroir-thérapie de manière autonome à domicile, parfois 20 minutes par

jour, parfois 30 minutes, 3 jours par semaine, pendant 3 mois (DARNALL, 2009). MacLachlan a

également obtenu une diminution de la douleur chez son jeune patient Alan alors que celui-ci

réalisait un programme de 10 exercices 2 à 3 fois par jour d’abord encadré par un thérapeute, puis

seul, même le week-end, et jusqu’à 4 à 5 fois par jour au total sur 3 semaines (MACLACHLAN,

2004). Cela amène une réflexion quant à la durée du protocole, des séances ou encore la régularité

hebdomadaire.

La plupart des études effectuées à ce jour se basent sur des protocoles de 4 semaines, 15 minutes

par jour pendant 5 jours, mais d’autres obtiennent de bons résultats en ne suivant pas cette directive.

On peut alors se demander si la miroir-thérapie est plus efficace sur le long terme, et si elle

nécessite un suivi régulier à travers l’utilisation d’un protocole standardisé. Toutes ces

interrogations mériteraient d’être plus approfondies à travers des études de plus grande envergure.

Dans les écrits, peu détaillent les exercices proposés aux patients en fonction du niveau

d’amputation. La mise en parallèle des différentes informations recueillies dans certains articles a

pu là encore soulever quelques questionnements, notamment sur les modalités de réalisation des

exercices. Le principe de base de cette technique réside dans la correspondance entre le feedback

visuel positif reçu à travers le miroir et la commande motrice générée au niveau cortical. Le reflet

du miroir redonne vie au membre amputé créant ainsi l’illusion que le fantôme répond correctement

à sa commande. Dans le cas clinique réalisé par MacLachlan, sur les 10 exercices proposés au

patient, 8 sont réalisés de manière symétrique tandis que 2 le sont de manière alternée. Il demande

au patient de plier et de tendre alternativement le genou comme s’il marchait, et de bouger les pieds

dans un mouvement simulant la marche (MACLACHLAN, 2004). En réalisant les mouvements de

manière alternée (ex : simulation du pas dans la marche), on ne retrouve pas cette notion de

superposition entre la commande motrice et le feedback visuel. Pour que l’illusion créée soit la plus

parfaite possible, il semble plus logique de réaliser des mouvements symétriques. Ainsi la

superposition entre le fantôme et le reflet est respectée. D’autres auteurs comme Ramachandran lors

de ses premières recherches, ou encore le docteur Hachemi en reprenant l’étude réalisée par Chan et

Tsao soulignent cet élément (RAMACHANDRAN, 1998, 2005 ; HACHEMI 2008). La simulation

du pas, le battement des pieds, des jambes ou autres mouvements de pédalage semblaient pourtant

être des mouvements intéressants à travailler car plus fonctionnels ou ne serait-ce que pour varier

les exercices. Mais en suivant cette réflexion, la notion de superposition entre le fantôme et le reflet

du membre sain, et par conséquent la correspondance entre la commande motrice et le feedback

21

visuel deviennent un élément incontournable. Les exercices de miroir-thérapie proposés aux

patients amputés doivent être réalisés de manière symétrique.

En se basant sur le même principe que précédemment, il semble nécessaire que le patient puisse

ressentir le mouvement qu’on lui demande de réaliser au niveau de son fantôme. S’il ne perçoit pas

ce mouvement, il n’y aura pas de création de commande motrice mais uniquement le feedback

visuel. La notion de correspondance normalement produite entre la commande motrice et le

mouvement perçu ne pourra pas l’être ici. L’illusion que le fantôme répond correctement à sa

commande ne pourra pas être mise en place. C’est pourquoi les exercices proposés doivent être

adaptés d’une part au niveau d’amputation et d’autre part à la perception qu’a le patient de son

membre fantôme. Il est plus difficile de demander à un patient amputé fémoral haut de percevoir un

mouvement au niveau de son hallux plutôt qu’à un patient amputé tibial. Cela a été le cas avec le

patient A, amputé fémoral, qui n’arrivait pas à percevoir les mouvements au niveau « du pied de

son fantôme ». Les exercices proposés se limitaient donc au genou et à la hanche. Il semble par

conséquent délicat d’envisager la création d’un protocole d’exercices standardisés applicable à tout

patient amputé.

En reprenant ces éléments de réflexion, tous les mouvements sont possibles et imaginables à partir

du moment où ils sont réalisés de manière symétrique et où le patient peut concevoir une commande

motrice au niveau de son fantôme et percevoir le mouvement. Un protocole d’exercices standardisés

au sens strict semble difficilement envisageable, en revanche une guide d’exercices adaptables à

chaque patient (en fonction du niveau d’amputation et de la perception du fantôme) le serait un peu

plus.

3. Miroir-thérapie et illusion de présence du membre amputé

La miroir-thérapie pour lutter contre les douleurs du membre fantôme a été introduite vers la

fin des années 1990 par V.S. Ramachandran. Les différentes études réalisées sur l’utilisation de

cette technique chez les patients amputés sont relativement récentes, d’autres sont encore en cours.

Elle reste actuellement peu connue et peu utilisée mais semble apporter des résultats satisfaisants.

Au cours de ces essais cliniques, certaines questions au sujet de la technique en elle-même ont pu

être formulées. Elles s’intéressent principalement à l’impact psychologique que cette technique peut

avoir sur le patient. L’utilisation du miroir donne l’illusion de la présence du membre amputé. Cette

illusion est assez frappante et donne l’impression (aussi bien au thérapeute qu’au patient) que les

deux membres inférieurs sont intacts. Bien que cette illusion ne soit que de faible durée sur une

journée, on est en droit de penser que le patient peut être « perturbé » par la vision de son membre

22

apparaissant comme intègre. L’amputation d’un segment de membre modifie l’image du corps, le

patient réalise un deuil de son membre amputé, qui se déroule selon plusieurs étapes et peut durer

plus ou moins longtemps en fonction de l’acceptation de l’amputation. Ainsi, on peut se demander

si l’utilisation de cette technique ne pourrait pas interférer dans la réalisation du deuil du membre

amputé, ramenant une image de membre intact alors que celui-ci n’est plus. D’autre part, le schéma

corporel est modifié. Chez un patient amputé de membre inférieur non appareillé (comme c’était le

cas pour la réalisation de ce travail), les transferts, les activités de la vie quotidienne se réalisent en

unipodal. Créer l’illusion de la présence du membre amputé pourrait laisser penser au patient, ne

serait-ce que l’espace d’un instant, que le membre est réellement présent comme il peut l’être au

cours des séances de miroir-thérapie mais cela au quotidien entrainant alors un risque de chute. De

tels effets à travers une prise en charge de durée aussi courte, même quotidiennement, semblent peu

probables. Néanmoins, il ne faut pas exclure le fait que cette illusion générée par le feedback visuel

positif peut être troublante et désagréable pour certains patients, qu’ils soient fragiles

psychologiquement ou non.

23

CONCLUSION

Ce travail portait sur l’étude de deux cas cliniques de miroir thérapie chez des patients

amputés de membre inférieur souffrant d’algohallucinose. Les résultats obtenus chez ces deux

patients sont assez satisfaisants. Une diminution des phénomènes douloureux a pu être notée au

bout des 3 semaines de protocole. On peut penser ici que la miroir-thérapie permettrait de lutter

contre les douleurs du membre fantôme chez le patient amputé de membre inférieur. Cette

technique semble très prometteuse, en plus d’être peu coûteuse et simple à mettre en place.

Néanmoins, la nécessité de réaliser une étude contrôlée randomisée avec de nombreux patients et

sur une durée plus longue semble primordiale et mise en avant par la plupart des auteurs ayant

réalisé des études sur cette technique rééducative (HACHEMI, 2004 ; MOSELEY, 2008). La durée

du protocole, la régularité des séances, et les modalités des exercices sont des paramètres qui restent

encore à définir et à approfondir.

L’illusion créée par le feedback visuel reçu à l’aide du miroir semblant atténuer les phénomènes

douloureux, son utilisation se présente donc comme un nouvel élément au sein de la stratégie

thérapeutique de lutte contre les douleurs du membre fantôme du patient amputé. De manière

simple (à l’aide du reflet du miroir) ou plus complexe (à travers l’utilisation de la réalité virtuelle et

de la reconstitution tridimensionnelle), en restituant un feedback visuel positif du membre amputé,

ces approches novatrices et relativement récentes seraient un moyen efficace de lutter contre

l’algohallucinose.

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(consulté le : 01.09.2010)

ANNEXES

ANNEXE 1 a) : questionnaire DN4 du patient A – début et fin de prise en charge

Début de prise en charge :

Fin de prise en charge :

ANNEXE 1 b) : questionnaire DN4 du patient B – début et fin de prise en charge

Début de prise en charge :

Fin de prise en charge :

ANNEXE 2 : Traitements antalgiques pris par les patients A et B

- DAFALGAN® : paracétamol (sous forme de comprimé d’1g ou de gélule de 500mg)

Indications : traitement symptomatique des douleurs légères à modérées et/ou des états fébriles.

Pharmacodynamie : antalgique antipyrétique.

- LYRICA® : prégabaline sous forme de gélule (75mg : blanc et orange / 150mg : blanc)

Indications : traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l’adulte.

(autre : en association dans le traitement des crises épileptiques partielles avec ou sans

généralisation secondaire ; traitement du trouble anxieux généralisé de l’adulte)

Pharmacodynamie : la prégabaline est un antiépileptique, analogue de l’acide gamma-

aminobutirique. Elle se lie à une sous-unité auxiliaire des canaux calciques voltage-dépendant dans

le système nerveux central et inhibe la libération par les neurones de neurotransmetteurs excitateurs

(glutamate, noradrénaline, substance P).

- OXYCONTIN® LP : oxycodone sous forme de comprimé pelliculé à libération prolongée

administré par voie orale.

Indications : douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intense ou rebelles aux antalgiques de

niveau plus faible chez l’adulte (à partir de 18 ans).

Pharmacodynamie : analgésique opioïde. L’oxycodone est un agoniste opioïde pur. Son action est

similaire qualitativement à celle de la morphine, comme ses actions sur les muscles lisses, les

centres respiratoires et la toux.

- OXYNORMORO® : oxycodone sous forme de comprimé orodispersible (libération immédiate)

à 5mg, 10mg et 20mg.

Indications et pharmacodynamie : identiques à l’OXYCONTIN® LP (oxycodone).

(VIDAL, 2010)

ANNEXE 3 : Questionnaire Douleur Saint-Antoine (QDSA) version abrégée