efeitos do laser de baixa intensidade para cicatrização de...
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Efeitos do laser de baixa intensidade para cicatrização de
queimaduras: uma revisão bibliográfica
ROSEMARY MATA DA COSTA1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-Graduação em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós-Operatório - Bio Cursos
Resumo
Desde a pré-história provavelmente muitas lesões por queimaduras têm sido causadas e por
inúmeros modos. São algumas sequelas de queimaduras a incapacidade funcional,
deformidades, as sequelas de ordem psicossocial, e, dependendo da localização, as
queimaduras podem ainda causar danos neurológicos, oftalmológicos e geniturinários. O
paciente queimado se vê condicionado pela exigência da beleza física exterior e pela sua
própria exigência interna, inconformado com a cicatriz na sua pele interferindo em sua
autoimagem e, deste modo, pode-se imaginar o que uma pessoa queimada espera encontrar na
retomada de suas atividades cotidianas. Entre as abordagens terapêuticas encontra-se a
utilização do laser de baixa intensidade (LBI) que, baseado em estudo científicos, tem se
mostrado eficiente no processo de cicatrização, alívio da dor, diminuição da inflamação. Será
apresentado nesse artigo, com embasamento em revisão bibliográfica, a utilização do LBI
como alternativa para o tratamento de pacientes queimados, acelerando assim os resultados
do tratamento e também garantindo melhor qualidade de vida ao paciente.
Palavras chave: Laser de baixa intensidade; Cicatrização; Queimadura
1. Introdução
Aprendendo a produzir e controlar o fogo, a humanidade usou-o e continua usando de inúmeros
modos para seu desenvolvimento incessante, embora ele seja o causador de terríveis
1 Pós graduanda em Procedimentos Estéticos e Pré e Pós Operatório 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestre em Bioética
2
queimaduras, acidentais ou intencionais, com grande sofrimento e morte, ou deformidades mais
ou menos graves. As queimaduras eram inicialmente tratadas sem nenhuma base científica.1
As queimaduras fazem com que o indivíduo perca sua primeira linha de defesa, a pele íntegra.
Desta forma, o equilíbrio da microbiota é alterado, permitindo o crescimento de bactérias
patogênicas. As respostas sistêmicas às queimaduras extensas trazem repercussão a todos os
sistemas orgânicos, sendo descobertas patológicos frequentes em todos os órgãos. O aumento
da permeabilidade capilar promove uma inundação dos tecidos queimados provocado pela fuga
maciça de um filtrado plasmático.2
Os tipos de lasers usados clinicamente para promover a formação da cicatrização são às vezes
chamados de laser de baixa potência (LBI). As duas maiores utilizações da terapia a laser são
para a cicatrização tecidual e o controle da dor. Dentro dessas duas grandes categorias, a terapia
a laser é usada para promover a cicatrização e no tratamento de diferentes tipos de lesões no
tecido mole.3
A ação biológica do laser no reparo tecidual está bem documentada, sendo atribuída a essa
modalidade energética efeitos como: aumento na tensão de ruptura de cicatrizes, modificação
da motricidade do sistema linfático e no edema, bem como resultados animadores em cicatrizes
eritematosas, hipertróficas e pigmentadas.2
2. Revisão Bibliográfica
2.1 Queimaduras
O conceito de queimadura é bastante amplo; porém, basicamente a queimadura, segunda a
definição de Serra e Gomes4 é uma lesão causada por agentes térmicos na superfície da pele.
Sendo a pele o maior órgão do corpo humano, sua destruição pode levar a alteração locais e
principalmente sistêmicas, sendo essa última causada pelo comprometimento de outros órgãos
e sistemas do organismo humano após queimadura.
3
Pode variar desde uma pequena flictena (bolha) na pele até agressão grave, capaz de
desencadear um grande número de respostas sistêmicas proporcionais à extensão e à
profundidade dessas lesões.1
A lesão térmica é o resultado do contato direto ou da proximidade de uma fonte energética à
superfície corpórea. O grau dessa lesão dependerá das características próprias de cada fator,
tais com intensidade, tempo de exposição, capacidade de transferência energética, agressão à
circulação periférica e presença ou ausência de isolantes térmicos no local.5
Geralmente são causadas pelo contato direto com objetos quentes ou incandescentes, mas
podem também ser provocadas por substâncias químicas como ácidos, soda cáustica e outros.
Emanações radioativas como as radiações infravermelhas e ultravioletas ou mesmo eletricidade
são outros fatores desencadeantes das queimaduras.6
2.1.2 Classificação de queimaduras
As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a extensão da superfície queimada,
calculada em porcentagem total da área queimada. É possível, ainda, classificar queimaduras
quanto à profundidade destas, as quais podem ser de primeiro, segundo, ou terceiro grau7.
Quanto à extensão, o indivíduo pode ser classificado em: pequeno queimado, ou de pequena
gravidade; médio queimado ou de média gravidade e grande queimado ou de grande gravidade7.
E quanto à profundidade, as queimaduras podem ser de primeiro grau, isto é, quando dolorosas,
duram de 48 a 72 horas e não há comprometimento hemodinâmico. Podem ser ainda de segundo
grau, as quais podem ser superficiais ou profundas.8
Já na queimadura de terceiro grau, a pele é geralmente destruída (epiderme e derme), com danos
profundos, levando à alteração hemodinâmica na dependência da porcentagem de necessitando
tratamento com intervenção cirúrgica para aproximação das bordas das feridas ou de enxertia
cutânea9.
Alguns autores ainda classificam as queimaduras até quarto grau. Desse modo, classificam-se
como queimaduras capazes de ultrapassar as camadas da pele e atingir tecido adiposo,
músculos, ossos ou até órgãos internos subjacentes, sendo esta a de maior gravidade10.
4
Quando a integridade da pele é alterada, inicia-se a cicatrização, que é um processo complexo,
envolvendo a interação entre células estromais e circulatórias que são ativadas por um conjunto
de mediadores químicos, fragmentos de células e matriz celular, microorganismos e alterações
físico-químicas do microambiente da lesão e áreas circunjacentes. É didaticamente dividido em
três fases, interdependentes e sobrepostas dinamicamente no tempo.11
2.1.4 Sequelas de queimaduras
Ainda que o prognóstico para o tratamento da queimadura tenha melhorado nos últimos anos,
ela ainda configura importante causa de mortalidade, além de resultar em morbidade pelo
desenvolvimento de sequelas como: a incapacidade funcional, principalmente quando atinge os
membros superiores e inferiores; as deformidades, sobretudo da face; as sequelas de ordem
psicossocial; e, dependendo da localização, as queimaduras podem ainda causar danos
neurológicos, oftalmológicos e geniturinários.12
As principais sequelas motoras desenvolvidas durante o atendimento hospitalar são cicatrizes
hipertróficas, queloides, rigidez articular, contraturas de tecidos moles e /ou articulares. 13
As pessoas que sofreram queimaduras consideram que as modificações decorrentes do trauma
resultam em prejuízo à qualidade de vida, devido às desvantagens experimentadas no cotidiano,
como dificuldade para conseguir trabalho, ou adaptar-se a trabalho desenvolvido anteriormente
ou, ainda, porque não está mais em condições para trabalhar.14
2.2 Abordagens terapêuticas
A queimadura promove alterações locais e sistêmicas, com grandes variações na evolução do
processo de reparação, as quais dependem da precocidade da intervenção terapêutica. A
abordagem terapêutica envolve terapias locais e sistêmicas com o objetivo de auxiliar na terapia
sistêmica ou prevenir e/ou tratar as sequelas locais, como a cinesioterapia ou os recursos eletro-
foto-térmicos.2
5
A laserterapia em suas diversas modalidades é largamente utilizada em diversos tratamentos.
Nos últimos anos houve grande evolução no conhecimento de seus efeitos em lesões, com
diversas finalidades, tais como alívio da dor, diminuição da inflamação, etc.15
Diante dos sinais e sintomas da primeira fase pós-lesão deve-se definir as metas e os recursos
para a intervenção no processo de reparação, lembrando que quanto mais precoce for a atuação
da equipe que assiste o paciente, melhores serão as respostas teciduais, possibilitando menores
riscos de complicações e consequentemente melhor qualidade de vida.2
2.3 Laser de baixa intensidade
O termo laser é um acrônimo para Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(amplificação da luz através da emissão estimulada de radiação). Embora Albert Einstein
originalmente tenha esboçado os princípios básicos da geração desse tipo de luz na parte inicial
de seu século, foi somente em 1960 que Theodore Maiman produziu o primeiro disparo de luz
laser de rubi no Hughes Laboratories nos EUA.16
O laser é uma emissão de luz coerente, monocromática, com grande concentração de enrgia,
capaz de provocar alterações físicas e biológicas. Os equipamentos mais utilizados na prática
até o momento são os de Hélio-Neônio (HeNe) e Arseneto de Gálio (AsGa). Foram lançados
também os de Alumínio-Gálio-Indio-Fósforo (AlGaInP) e Arseneto-Gálio-Alumínio
(AsGaAl), os quais possuem características específicas.2
A laserterapia de baixa intensidade ou de baixa potência (reativo) é um termo genérico que
define a aplicação terapêutica de lasers e diodos superluminosos monocromáticos com potência
relativamente baixa (< 500 mW) para o tratamento de doenças e lesões utilizando dosagens
(normalmente < 35 J/cm2) consideradas baixas demais para efetuar qualquer aquecimento
detectável nos tecidos irradiados.16
O laser de baixa potência tem sido usado desde o final da década de 1960, sendo a sua potência
de radiação tão baixa (2 a 30 mW) que os efeitos biológicos ocorrem devido aos efeitos diretos
da irradiação e não como resultado do aquecimento.2
6
A luz do laser é obtida artificialmente através do acúmulo de energia diferentemente da luz
comum que é obtida espontaneamente. A geração da onda eletromagnética depende da
excitação dos elementos constituintes do material por uma corrente elétrica que irá proporcionar
a emissão de fótons idênticos, cujos amplificam a emissão da radiação.17
A irradiação do laser de baixa intensidade é capaz de estimular a proliferação celular, por reação
fotoquímica que altera a permeabilidade da membrana celular. A laserterapia tem sido muito
utilizada para o estímulo da cicatrização de feridas, a regeneração neuronal e no controle do
quadro álgico de pacientes.18
2.3.2 Perigos e contraindicações
O principal perigo que envolve a terapia a laser de baixa potência é o risco de lesão se o feixe
for aplicado diretamente dentro do olho. Como lasers terapêuticos têm muito pouca potência,
não há normalmente efeito térmico quando é aplicado na pele. Contudo, se ele passar através
da córnea e lente do olho, o feixe pode centralizar-se em uma área muito pequena (tão pequena
como 10 a 20 µm) e causar um intenso aquecimento local e até mesmo perda total de visão
naquele olho.3
A proteção ocular é obrigatória tanto para o terapeuta quanto para o paciente devido à alta
sensibilidade da retina e do globo ocular. A associação do laser com drogas fotossensíveis deve
ser evitada, assim como a irradiação sobre o útero, pois os seus efeitos não estão totalmente
esclarecidos no que se refere à aplicação em humanos.2
Evitar o tratamento sobre os tumores conhecidos ou áreas recentemente irradiadas. O nível de
risco de efeitos de crescimento de células malignas ou metástase é desconhecido.3
3. Metodologia
A metodologia aplicada para a realização desse trabalho foi de uma revisão baseada em
levantamentos bibliográficos com pesquisa de artigos científicos e livros já publicados
anteriormente. Foram consideradas referências dotadas de 2002 a 2013, consultadas no período
de Maio de 2016. Como fonte de informação utilizou-se literaturas impressas, base de dados
7
por meio eletrônico, como SciELO (Scientific Electronic Library On-Line), RBQueimaduras
(Revista Brasileira de Queimaduras), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), livros e monografias
em bibliotecas on-line e também em livros disponíveis no acervo da Bio Cursos. O objetivo
deste trabalho é por meio dessa revisão de literatura verificar o efeito terapêutico do laser de
baixa intensidade no tratamento de cicatrização de pacientes queimados.
4. Resultados e Discussão
Destacam Ortiz et al (2011) que este tipo de laser gera efeitos fotoquímicos, fotofísicos e
fotobiológicos, afetando não só a área de aplicação como também as regiões circundantes. O
poder de penetração da luz laser de baixa potência, não vai além de milímetros, sendo que a sua
energia é absorvida nos diferentes estratos da pele.2
Na laserterapia de baixa potência predominam importantes efeitos terapêuticos os quais podem
ser observados clinicamente, em especial a analgesia local, redução de edema, ação anti-
inflamatória e estimulação da cicatrização de feridas de difícil evolução.19
As respostas decorrentes da irradiação laser podem ser classificadas em primárias e secundárias.
Os efeitos primários podem ser definidos como sendo as respostas celulares decorrentes da
absorção da energia e os secundários as alterações fisiológicas que não afetam somente a
unidade celular, mas sim toda a série de tecido.15
Os efeitos primários, desencadeados pela absorção de energia, se limitam no ponto de aplicação,
à profundidade de penetração e ao tempo que dura a aplicação. São basicamente de tipo
fotoquímico estimulando reações celulares, como síntese de ATP, ADN e proteínas. A partir
dos efeitos primários se produzem os efeitos secundários, numa área mais extensa, que
perduram depois da aplicação. O principal é o aumento da microcirculação local com efeitos
tróficos, anti-inflamatórios e de regulação vascular.19
Os efeitos bioquímicos parecem constituir os principais decorrentes da interação da radiação
laser de baixa potência com os tecidos, como o estímulo à liberação de substâncias pré-
formadas como histamina, serotonina e bradicidina; modificação das reações enzimáticas
normais favorecendo a produção de ATP e a síntese de prostaglandinas, além da lise de fibrina;
8
aumento do número de leucócitos e da atividade fagocitária; aumento do fluxo hemático por
vasodilatação capilar e arterial e consequente estímulo sobre a produção de tecido de
granulação; ação fibrinolítica e antibacteriana.19
Sabe-se que a sepse ainda é uma das principais causas de óbito no queimado.20 Os
microorganismos predominantes na queimadura são os componentes da microbiologia da pele
normal íntegra: Streptococus sp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli e Candida albicans. A infecção da área queimada
poderá ocorrer por vírus, bactérias e fungos. Estudos demonstram que 75% das infecções em
queimaduras ocorrem por autocontaminação.1
A literatura relata que a luz laser pode inibir o crescimento de bactérias em feridas. Para
Desimone21 é necessária a fotossensibilização prévia das bactérias com corantes específicos
para que a iiradiação laser provoque a destruição dos microorganismos. Em seu estudo ao
irradiar culturas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, não previamente
coradas, não ocorreu a inibição do crescimento dos microorganismos nas zonas irradiadas. Por
outro lado, Bayat22 relata que os mesmos microorganismos cresceram em mais de 50% das
amostras obtidas de seu grupo de controle, enquanto nenhuma das amostras do grupo tratado a
laser apresentou as bactérias.
O laser também aumenta os processos de reparação a nível tissular e orgânico, isto se deve ao
estímulo que exerce sobre a capacidade de cicatrização do tecido conjuntivo e a neoformação
de vasos sanguíneos a partir dos já existentes. Ambas as causa contribuem a reparar perdas de
substância, sobre tudo em úlceras de diversas origens, queimaduras, feridas traumáticas e
operatórias.19
Corazza23 observou que animais irradiados com laser na dosagem de 5 j/cm2 apresentavam
redução das células inflamatórias nos primeiros 3 dias, configurando uma modulação do
processo inflamatório.
Nos vários estudos que analisaram as respostas celulares e teciduais frente à estimulação laser
de baixa potência há referências à proliferação dos fibroblastos e aumento da produção de
colágeno.2 O experimento realizado por Parizotto (1988), apud Guirro2, sobre o processo de
reparação tecidual após irradiação por laser de HeNe, demosntrou que houve aumento na
9
quantidade de pontes de hidrogênio formadas na molécula de colágeno, além da melhor
organização da estrutura fibrilar e molecular do colágeno.
Lange24, em seu experimento, testaram os efeitos do laser AlGaInP a 4 j/cm2 no modo
varredura, em queimaduras de terceiro grau, observando na análise histológica, sete dias após
a lesão, a presença de fibrina hemática neutrófica, linfócitos, neutrófilos e fibroblastos jovens,
enquanto no grupo não tratado apresentava fibrina hemática neutrófica em maior quantidade,
secreção purulenta, menor número de capilares e fibroblastos.
Por causa dos resultados animadores obtidos em seus estudos piloto, em 1971, Mester25
começaram a utilizar o laser no tratamento de vários tipos de feridas em humanos. Os estudos
foram iniciados com laser ruby e, mais tarde, HeNe e Argônio a 4j/cm2, 2 vezes por semana.
Dos 53 casos de queimaduras tratados, 40 obtiveram sucesso.
Um estudo realizado por Silva26 avaliou histologicamente a resposta de tecidos epitelial,
conjuntivo e ósseo submetidos à laserterapia de baixa potência em um modelo experimental,
onde foram realizadas aplicações de LBI em quatro grupos de cinco ratos, nos seguintes
parâmetros: 10mW potência única a 660nm – 7,5 J/cm2: 660nm – 15 J/cm2; 780nm – 7,5 J/cm2;
e 780nm – 15 J/cm2. Como resultado, os tecidos epitelial e conjuntivo mostraram renovação
celular atípica e acelerada durante o período de irradiação, o tecido ósseo teve sua neoformação
acelerada, porém igual padrão ao grupo controle. Concluindo que os tecidos epitelial e
conjuntivo reagiram à estimulação de LBI com renovação celular constante.
5. Conclusão
A cicatrização tecidual é um dos objetivos propostos para efeitos clínicos do laser e é foco de
várias pesquisas. Diante dos descritos achados, é possível observar que o laser de baixa
intensidade pode promover um processo cicatricial mais rápido e de melhor qualidade, sendo
assim uma preciosa indicação para tratamento de queimados pela sua capacidade de induzir
cicatrização rápida e organizada.
Verificou-se que o LBI possui efeitos terapêuticos como analgésico, anti-inflamatório,
antiedematório e cicatrizante. Para a maioria dos estudos o efeito cicatrizante é o que mais se
10
destaca. A maior produção de ATP proporciona aumento da atividade mitótica e assim tendo o
aumento da regeneração tecidual no processo de reparação, bem como ação de estimulação da
matriz colagenosa. Apesar de diversos autores terem encontrado bons resultados, não foi
observado na literatura um padrão de análise para servirem de guias de tratamento clínico, pois
houve grande variabilidade dos parâmetros de utilização do laser, como por exemplo o
comprimento de onda. A escolha do laser a ser aplicado é fundamental devido a capacidade de
reflexão e absorção da pele para os diferentes comprimentos de onda.
Graças à tecnologia empregada nos equipamentos surgiram novas alternativas de tratamentos
que causam impacto positivo sobre a qualidade de vida das pessoas, influenciando
positivamente na modificação dos aspectos psicossociais dos seres humanos, principalmente de
pacientes que sofreram de queimaduras e necessitam de tratamentos até mesmo para própria
aceitação pós lesão.
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