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Elisama de Souza Guerreiro
Efeitos do Cigarro Eletrônico sobre a Saúde Bucal: Uma Revisão
de Literatura
Brasília
2017
Elisama de Souza Guerreiro
Efeitos do Cigarro Eletrônico sobre a saúde Bucal: Uma revisão
de Literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Departamento de Odontologia da Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade de Brasília,
como requisito parcial para a conclusão do curso
de Graduação em Odontologia.
Orientadora: Profª. Drª. Cristine Miron Stefani
Brasília
2017
A minha família e amigos.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por sempre estar ao meu lado, por plantar esse sonho
em meu coração e por me ajudar a concretizá-lo. Porque dele, e
por meio dele, e para ele são todas as coisas.
Aos meus pais que sempre acreditaram em mim, por serem
mais que pais, serem amigos. Por terem sempre me apoiado nas
decisões, muitas vezes difíceis, que tive que enfrentar até aqui.
Por acreditarem na minha capacidade e, por sempre confiarem e
mim.
A Profa. Dra. Cristine Miron Stefani, minha orientadora, pelas
sugestões para o projeto. Por suas orientações, pelo
compartilhar de conhecimentos e material bibliográfico, e pelo
carinho e confiança em mim dispensados desde o início dessa
parceria.
A todos os amigos da Turma 65 por terem me recebido tão bem,
em especial aos meus amigos Tiago Torres, Gustavo Di
Carvalho e minhas amigas Leticia Galvão, Winnie Ienerich,
Nathália Maria, com eles muitas vezes compartilhei momentos de
tristezas, alegrias, angústias e ansiedade, mas que sempre
estiveram ao meu lado me apoiando e me ajudando.
Ao meu amigo Adilton Junior, por todo conhecimento
compartilhado, por atuar ao meu lado, pelas palavras de carinho,
pela paciência e por sempre me socorrer quando eu mais
precisava.
Ao meu namorado Francisco que sempre me incentivou e
acreditou nos meus sonhos, obrigada pela compreensão e
companheirismo.
Agradeço à minha tia Deia e ao meu tio Pedro que me acolheram
em sua casa nesses últimos anos, sempre cuidando de mim.
Obrigada a todos vocês por participarem desta minha etapa, pois
direta, ou indiretamente me fizeram crescer, tanto pessoalmente
como profissionalmente.
EPÍGRAFE
"Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-
vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do
que parecia impossível."
(Charles Chaplin)
RESUMO
SOUZA GUERREIRO, Elisama. Efeitos do cigarro Eletrônico
sobre a saúde bucal: Uma revisão de literatura. 2017. Trabalho
de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da
Saúde da Universidade de Brasília.
O presente estudo tem por objetivo apresentar uma revisão de
literatura acerca dos efeitos do cigarro eletrônico sobre a saúde
bucal, incluindo a composição, funcionamento, efeitos para a
cessação do tabagismo, segurança e toxicidade. O cigarro
eletrônico surgiu no mercado na China em 2004, e desde então
tem se popularizado como estratégia para a cessação do
tabagismo. É comercializado em diversos modelos, não
descartáveis, e há várias opções de fluido para refil disponíveis.
No Brasil, embora a comercialização seja proibida, o cigarro
eletrônico e refil do fluido são facilmente adquiridos pela internet.
Não apresentar muitas das substâncias tóxicas do cigarro
tradicional seria a principal vantagem do cigarro eletrônico,
porém resultados para cessação do tabagismo são controversos.
Culturas de células expostas ao fluido ou vapor do cigarro
eletrônico apresentaram redução significativa da viabilidade
celular e sobrevivência, com taxas aumentadas de apoptose e
necrose, independente da concentração de nicotina. Há relatos
de casos de óbito associados à ingestão, acidental ou
intencional, do refil de fluido. Efeitos sobre a saúde bucal
relatados são casos de explosão durante o uso, com lesões
bucais sérias. Concluiu-se que mais estudos são necessários
para definir o impacto do cigarro eletrônico sobre a saúde bucal,
a fim de que os cirurgiões dentistas estejam aptos a lidar com
esta realidade.
ABSTRACT
SOUZA GUERREIRO, Elisama. Effects of eletronic cigarettes on
oral health: a literature review. 2017. Undergraduate Course Final
Monograph (Undergraduate Course in Dentistry) – Department of
Dentistry, School of Health Sciences, University of Brasília.
The present study aims to present a literature review on the
effects of electronic cigarettes on oral health, including
composition, functioning, smoking cessation effects, safety and
toxicity. Electronic cigarettes were first introduced in China in
2004, and has since become popular as a strategy for smoking
cessation. It is marketed in several not disposable models, and
there are several flavored fluid refill options available. In Brazil,
although commercialization is prohibited, electronic cigarette and
fluid refill are easily acquired through the internet. The main
advantage of the electronic cigarette is the absence of many of
the toxic substances of traditional cigarette, however results for
smoking cessation are controversial. Cultures of cells exposed to
electronic cigarette fluid or vapor showed a significant reduction
in cell viability and survival, with increased rates of apoptosis and
necrosis, regardless of nicotine concentration. There are reports
of cases of death associated with accidental or intentional
ingestion of the fluid refill. Oral health effects reported include
cases of blast during use with serious oral lesions. It was
concluded that more studies are needed to define the impact of
electronic cigarette on oral health, so dental surgeons could deal
with this reality.
SUMÁRIO
Artigo Científico ........................................................................... 17
Folha de Título ........................................................................ 19 Resumo ................................................................................... 20 Abstract ................................................................................... 21 Introdução................................................................................ 22 Metodologia ............................................................................. 23 Resultados e Discussão .......................................................... 24 Composição e Funcionamento ............................................... 24
Efeitos do cigarro eletrônico para a cessação do tabagismo 26 Toxicidade e Segurança do uso............................................ .29 Casos Clínicos........................................................................30 Estudos in vitro........................................................................34 Estudos em modelos animais.................................................36 Estudos clínicos dos efeitos de cigarros eletrônicos sobre a saúde bucal.............................................................................37 Considerações Finais............................................................ .40 Referências............................................................................ 40
Anexos ......................................................................................... 48
A - Normas da Revista ............................................................. 48
17
ARTIGO CIENTÍFICO
Este trabalho de Conclusão de Curso é baseado no artigo
científico:
SOUZA GUERREIRO, Elisama. Efeitos do cigarro Eletrônico
sobre a saúde bucal: Uma revisão de literatura. 2017. Trabalho
de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da
Saúde da Universidade de Brasília.
Apresentado sob as normas de publicação do Revista Journal of
Indian Society of Periodontology.
18
19
FOLHA DE TÍTULO
Efeitos do cigarro eletrônico sobre a saúde bucal: uma revisão de
literatura
Effects of electronic cigarettes on oral health: a literature review
Elisama de Souza Guerreiro1
Cristine Miron Stefani2
1 Aluna de Graduação em Odontologia da Universidade de
Brasília. 2 Professora Adjunta de Periodontia da Universidade de Brasília
(UnB).
Correspondência: Prof. Dr. Cristine Miron Stefani
Campus Universitário Darcy Ribeiro - UnB - Faculdade de
Ciências da Saúde - Departamento de Odontologia - 70910-900 -
Asa Norte - Brasília - DF
e-mail: [email protected] / Telefone: (61) 999329778
20
RESUMO Efeitos do cigarro eletrônico sobre a saúde bucal: uma revisão de
literatura
Resumo
O presente estudo tem por objetivo apresentar uma revisão de literatura acerca dos efeitos do cigarro eletrônico sobre a saúde bucal, incluindo a composição, funcionamento, efeitos para a cessação do tabagismo, segurança e toxicidade. O cigarro eletrônico surgiu no mercado na China em 2004, e desde então tem se popularizado como estratégia para a cessação do tabagismo. É comercializado em diversos modelos, não descartáveis, e há várias opções de fluido para refil disponíveis. No Brasil, embora a comercialização seja proibida, o cigarro eletrônico e refil do fluido são facilmente adquiridos pela internet. Não apresentar muitas das substâncias tóxicas do cigarro tradicional seria a principal vantagem do cigarro eletrônico, porém resultados para cessação do tabagismo são controversos. Culturas de células expostas ao fluido ou vapor do cigarro eletrônico apresentaram redução significativa da viabilidade celular e sobrevivência, com taxas aumentadas de apoptose e necrose, independente da concentração de nicotina. Há relatos de casos de óbito associados à ingestão, acidental ou intencional, do refil de fluido. Efeitos sobre a saúde bucal relatados são casos de explosão durante o uso, com lesões bucais sérias. Concluiu-se que mais estudos são necessários para definir o impacto do cigarro eletrônico sobre a saúde bucal, a fim de que os cirurgiões dentistas estejam aptos a lidar com esta realidade.
Palavras-chave: cigarro eletrônico; saúde bucal; cessação do
tabagismo
21
ABSTRACT
SOUZA GUERREIRO, Elisama. Effects of eletronic cigarettes on
oral health: a literature review. 2017. Undergraduate Course Final
Monograph (Undergraduate Course in Dentistry) – Department of
Dentistry, School of Health Sciences, University of Brasília.
The present study aims to present a literature review on the
effects of electronic cigarettes on oral health, including
composition, functioning, smoking cessation effects, safety and
toxicity. Electronic cigarettes were first introduced in China in
2004, and has since become popular as a strategy for smoking
cessation. It is marketed in several not disposable models, and
there are several flavored fluid refill options available. In Brazil,
although commercialization is prohibited, electronic cigarette and
fluid refill are easily acquired through the internet. The main
advantage of the electronic cigarette is the absence of many of
the toxic substances of traditional cigarette, however results for
smoking cessation are controversial. Cultures of cells exposed to
electronic cigarette fluid or vapor showed a significant reduction
in cell viability and survival, with increased rates of apoptosis and
necrosis, regardless of nicotine concentration. There are reports
of cases of death associated with accidental or intentional
ingestion of the fluid refill. Oral health effects reported include
cases of blast during use with serious oral lesions. It was
concluded that more studies are needed to define the impact of
electronic cigarette on oral health, so dental surgeons could deal
with this reality.
Keywords: Electronic cigarettes; oral health, smoking cessation
22
INTRODUÇÃO
A nicotina contida nos cigarros é altamente viciante e parar de fumar é bastante difícil. Ainda nos anos 1990, Phillips Morris introduziu a tecnologia de geração de aerossóis de nicotina, idealizando um dispositivo que serviria como alternativa à terapia de reposição de nicotina¹. Mas foi em 2003 que o farmacêutico chinês Hon Lik inventou o cigarro eletrônico (CE), com o objetivo de disponibilizar uma forma mais segura e limpa de inalar a nicotina, sem a queima do tabaco e consequente liberação de produtos tóxicos. A patente foi registrada no mesmo ano, e a introdução do CE no mercado Chinês ocorreu em 2004 ²
,3.
Desde o lançamento, a popularidade do cigarro eletrônico (e outros dispositivos eletrônicos para liberação de nicotina) cresceu rapidamente. Nos 27 países da União Europeia o uso na vida (experimentação) do cigarro eletrônico passou de 7,2% em 2012 para 11,6% em 2014 entre adultos. Uma em cada sete pessoas que experimentaram o cigarro eletrônico declarou o uso habitual (15,3% dos que experimentaram). A percepção de que CEs podem ser deletérios cresceu no período, de 27,1% para 51,6%. Aqueles que experimentaram para parar de fumar foram os mais propensos a ser usuários habituais
4.
Entre adolescentes da Islândia,17% declararam usar CEs regularmente e 8% usar CEs sem ter usado cigarros de tabaco antes, indicando um novo padrão de consumo. Esses adolescentes demonstraram ser mais predispostos a experimentar e ou usar outras substâncias lícitas e ilícitas que adolescentes não usuários do cigarro eletrônico
5.
Um editorial recente publicado no periódico JADA (Journal of American Dental Association) informou que o consumo de CEs aumentou 9 vezes de 2011 a 2014 entre estudantes de ensino médio nos EUA, superando o consumo de cigarros convencionais. Considerou urgentes pesquisas sobre os efeitos na cavidade bucal, e informou que em março de 2015 o National Institute of Dental and Craniofacial Research anunciou disponibilidade de fundos para pesquisas destinadas a entender
23
os efeitos biológicos e fisiológicos dos CEs sobre células, tecidos e órgãos da cavidade bucal. E recomendava a todos os cirurgiões-dentistas que advertissem seus pacientes, inclusive adolescentes, sobre riscos ainda desconhecidos do consumo de cigarros eletro nicos2015
6.
Decorridos dois anos da publicação desse editorial, o presente estudo tem por objetivo apresentar uma revisão de literatura acerca dos efeitos do cigarro eletrônico sobre a saúde bucal, incluindo a composição, funcionamento, efeitos para a cessação do tabagismo, segurança e toxicidade.
METOLOGIA Foi realizada uma pesquisa ampla da literatura, sem restrição de tempo ou idioma, na base de dados PubMed, utilizando os seguintes termos ("e-cigarette" OR "electronic cigarettes" OR "e-cig" OR ENDS OR "electronic nicotine delivery systems" OR "electronic nicotine delivery system" OR (Nicotine AND vaporization) OR (nicotine AND volatilization) OR vape) AND ("oral health" OR "periodontal diseases" OR "gingivitis" OR "periodontitis" OR "dental caries" OR "tooth avulsion" OR "oral trauma" OR "tooth fracture" OR explosion). Essa busca inicial retornou 135 referências. Quando artigos de assuntos não relacionados foram excluídos, restaram 49 artigos. Desses, 17 eram revisões de literatura, um editorial e uma carta, que foram excluídos da leitura final para elaboração do texto. Dos 30 artigos incluídos, 14 eram relatos de casos clínicos ou relatos seriados; 6 eram estudos clínicos; 6 estudos in vitro e 4 estudos epidemiológicos (observacionais ou documentais). Busca em listas de referências retornaram mais dois estudos, sendo um laboratorial e outro documental. Assim, 32 artigos originais foram lidos na íntegra. Diante da ausência de estudos em animais, uma segunda busca foi realizada na base de dados PubMed, empregando-se os seguintes termos: ("e-cigarette" OR "electronic cigarettes" OR "e-cig" OR ENDS OR "electronic nicotine delivery systems" OR
24
"electronic nicotine delivery system" OR (Nicotine AND vaporization) OR (nicotine AND volatilization) OR vape) AND ("animal model" OR mice OR murine OR "canine model") AND (health OR impact). Essa busca retornou 351 artigos, 13 dos quais relacionados ao tema, sendo artigos originais em animais de laboratório, que foram lidos na íntegra.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1. COMPOSIÇÃO E FUNCIONAMENTO O cigarro eletrônico (CE) tem sido vendido como uma opção menos deletéria à saúde que cigarros de tabaco desde 2004, quando foi lançado na China
7. Foi desenvolvido e introduzido no
mercado com o propósito de ajudar os fumantes na cessação do tabagismo. O CE muitas vezes se assemelha aos cigarros tradicionais, charuto ou cachimbo, enquanto outros se assemelham a uma lanterna ou um pequeno maço de cigarros com tubo de ar. Trata-se de um dispositivo eletrônico não descartável. Muitos dispositivos possuem um diodo emissor de luz para simular o brilho de um cigarro em chamas. Alguns possuem um dispositivo de bloqueio para evitar a ativação dentro da bolsa ou bolso
8.
São constituídos por uma bateria, um elemento de aquecimento elétrico (atomizador) e um cartucho recarregável com fluido. Este possui em sua composição propilenoglicol, aumentando o sabor e/ou glicerol que aumenta o vapor de água, aromatizantes de diversos sabores, e usualmente nicotina
8,9. A concentração de
nicotina presente no fluido depende do produto e da marca, variando de 0 a 24 mg/ml
10,
Ao ativar o CE, o líquido do refil é aquecido e transformado em um aerossol visível que pode ser inalado e exalado pelo usuário
8.
Quando o usuário suga o dispositivo, o fluxo de ar é detectado por um sensor eletrônico e automaticamente é ativado um elemento que aquece o líquido no cartucho para que ele seja
25
vaporizado. Depois da inalação, a sensor elétrico acende um LED indicador vermelho para sinalizar a ativação do dispositivo com cada sopro
9. Assim, o CE não envolve a queima do tabaco,
mas a vaporização da nicotina e outros componentes antes da inalação
11.
A nicotina total em aerossol nas 15 marcas mais populares de cigarros eletrônicos variou de 0,5 a 15,4 mg por 300 inalações (20 séries de 15 inalações, 70 mL / sopro, triplicado de cada produto) e a nicotina em aerossol variou de 21% a 85% da nicotina presente no cartucho
12.
Além de mimetizar características perceptuais e comportamentais do tabagismo, os CEs reproduzem bem muitos dos principais estímulos condicionais associados ao ato de fumar cigarros tradicionais, por exemplo: o ato de levar a mão à boca, sinais visuais, sensações sensório-motoras de inalação e exalação
13.
. A figura 1 mostra as partes constituintes de um CE e o seu funcionamento.
26
Figura 1. Partes constituintes de um cigarro eletrônico e seu funcionamento (Fonte: < http://ocigarrodofuturo.blogspot.com.br>).
Na internet, mesmo no Brasil onde a venda é proibida,
14, é
possível adquirir CEs com preços entre R$ 39,90 e R$ 47,99, e o preço do refil líquido varia de R$ 10,00 e R$ 19,00 (busca realizada em abril de 2017 em http://produto.mercadolivre.com.br/MLB-863456052-01-cigarro-eletronico-narguile-ce5-03-essncias-_JM).
2. EFEITOS DO CIGARRO ELETRÔNICO PARA A CESSAÇÃO DO
TABAGISMO É bem estabelecido na literatura que o uso de cigarro é fator de risco para o início de doenças periodontais e peri-implantares, além de aumentar a incidência e severidade do câncer bucal. A cessação do tabagismo é parte importante do planejamento do
27
tratamento odontológico, a fim de prevenir e tratar adequadamente essas doenças
12.
Os anúncios de CEs citam como vantagem do uso em substituição ao cigarro convencional o fato do fumante inalar apenas a dose de nicotina que satisfaça sua necessidade de fumar, sem inalar o alcatrão e outros, como o mercúrio, monóxido de carbono, restos de metal e tantas outras substâncias tóxicas oriundas da queima dos cigarros convencionais
7. Ao contrário dos cigarros convencionais, o CE
pode ser usado em locais públicos, visto que não estão sujeitos a medidas de controle do tabaco
10, o que os tornam
potencialmente atraentes aos fumantes. Adriaens et al. 2014
16, verificaram que após um período de oito
meses utilizan zdo o cigarro eletrônico, fumantes que não tinham a intenção de parar de fumar mostraram redução de 60% no consumo de cigarros convencionais. Assim, uma diminuição clara na quantidade de cigarros fumados por dia ocorreu quando os participantes tiveram a oportunidade usar o cigarro eletrônico. Manzoli et al. 2017
17 avaliaram a segurança e efetividade de CEs
na cessação do tabagismo, comparando usuários de cigarros eletrônicos, cigarros convencionais e usuários de ambos concomitantemente em coorte prospectiva. Após 24 meses, 61,1% dos usuários de CE, 23,1% dos usuários de cigarros convencionais e 26% dos usuários concomitantes encontravam-se em abstinência de cigarros convencionais. A taxa de abstinência absoluta (de cigarros convencionais e eletrônicos) não diferiu entre os três grupos (18,8%; 17,5% e 14,3%, respectivamente, p>0,05). A maioria dos usuários concomitantes abandonou o cigarro eletrônico e continuou a fumar (57,4%) ao longo do período. Aqueles que continuaram em uso concomitante ou converteram para esse grupo mostraram resultados favoráveis para redução de cigarros/dia (p<0,001). Fumantes que pararam de fumar ou converteram para o uso de CE declararam melhoria da saúde geral (p<0,05). Os autores concluíram que o CE sozinho pode colaborar para ex-fumantes permanecerem em abstinência, enquanto o uso concomitante não estimula a cessação nem do cigarro convencional nem do
28
eletrônico, mas colabora para a redução do número de cigarros/dia. Litt et al.2016
18 avaliaram a influência dos aromatizantes sobre o
tabagismo e comportamento de uso do CE (vaping) por fumantes que usaram cigarros eletrônicos por seis semanas. Oitenta e oito fumantes, que não tinham intenção de parar de fumar, mas concordaram em substituir o cigarro convencional pelo CE participaram do estudo. Receberam um dispositivo e fluido para refil com um de quatro aromas, aleatoriamente (mentol, chocolate, cereja ou tabaco), ou um controle sem nicotina. Durante seis semanas os participantes reduziram de 16 cigarros fumados por dia em média para sete cigarros/dia. Um participante parou de fumar cigarros durante o estudo. O aroma do refil teve efeito significativo sobre o tabagismo, aqueles que usaram o aroma mentol apresentaram a maior redução do hábito, enquanto aqueles que usaram cereja ou chocolate, a menor. Os episódios de uso do CE (vaping – definido como 15 baforadas ou período de uso de 10 minutos) também foram alterados pelo aroma, sendo mais frequentes entre aqueles que usaram tabaco ou cereja e menos entre aqueles que usaram chocolate. O aroma mentol foi relacionado à redução tanto do tabagismo quanto dos episódios de uso do cigarro eletrônico (vaping) dos participantes. Os autores concluíram que o uso de CEs pode reduzir o consumo de cigarros convencionais mesmo por usuários que não pretendem parar de fumar, e que o aroma do fluido pode modular esses efeitos, bem como os episódios de uso do CE (vaping). Uma revisão sistemática da Colaboração Cochrane concluiu que o uso de CEs com fluido contendo nicotina foi mais eficiente que sem nicotina, mas que não foi possível comparar cigarros eletrônicos com outras terapias de reposição de nicotina em virtude do pequeno número de estudos com amostra reduzida disponíveis na literatura
19.
Desta forma, ainda há dúvidas acerca da efetividade real dos CEs como estratégia para a cessação do tabagismo, embora aparentemente contribuam para reduzir o número de cigarros diários, e potencialmente seus efeitos deletérios/risco de desenvolvimento de doenças.
29
3. TOXICIDADE E SEGURANÇA DO USO Os cigarros eletrônicos (CE) são vendidos como produtos ―seguros‖. Porém, ainda não há dados conclusivos que demonstrem que o CE é mais seguro para o indivíduo do que o cigarro convencional
11.
Sobre a saúde geral, já foi demonstrado que o CE aumenta a inflamação das vias respiratórias e suprime a defesa pulmonar do usuário
20.
Analisando os compostos tóxicos do CE descobriu-se e que mesmo contendo substâncias potencialmente tóxicas, os níveis no vapor do CE são de 9 a 450 vezes menores do que aqueles do cigarro convencional
21. Assim, espera-se que seja menos
deletério à saúde do que fumar 22
. A toxicidade é semelhante aos produtos usuais de substituição de nicotina, como chicletes e adesivos de nicotina, e parecem ser mais seguros do que os cigarros tradicionais
13.
Vários usuários dizem sentir atração por CEs por conta do menor custo, percepção de toxicidade menor e uma maior liberdade de uso. Os fumantes reconhecem que CEs podem ―não ser totalmente seguros‖ e são ―viciantes‖, porém confiam que são mais seguros e menos viciantes do que o cigarro de tabaco
21.
Varlet et al. 2015
23 testaram 42 sabores de refil de 14 marcas
comerciais adquiridas pela internet. Os produtos examinados não demonstraram contaminação significativa por microrganismos (bactérias e fungos). Não encontraram nitrosaminas em nenhuma amostra, entretanto, nenhum dos produtos estava completamente livre de produtos potencialmente tóxicos. Encontraram hidrocarbonetos em algumas amostras, solventes (acetona, etil acetato, entre outros), encontraram também aldeídos, principalmente formaldeído e acetaldeído, e outros. Os autores relacionaram a presença de contaminantes aos sabores acrescentados aos refis e também a certo grau de contaminação da matéria prima empregada (não quimicamente pura). Também
30
consideraram que, como esse mercado se desenvolveu fora de um sistema de regulação pelos órgãos competentes, alguns fabricantes e vendedores poderiam falhar no quesito segurança.
4. CASOS CLÍNICOS O fluido para refil, por conter nicotina, pode ser tóxico e potencialmente letal, caso seja ingerido intencionalmente ou acidentalmente. Já há casos relatados de óbitos associados à ingestão de fluido para refil. Uma criança de 15 meses chegou a óbito pela ingestão acidental de fluido para refil com nicotina, ao confundi-lo com medicamento para resfriado, mesmo tendo vomitado após a ingestão
24.
Um caso de óbito associado ao consumo via oral de um frasco de produto concentrado à base de nicotina vendido em kits para preparação caseira de refil de fluido de CE foi relatado. O homem em questão ingeriu intencionalmente 50 ml de um frasco que continha 72mg/ml de nicotina, ou seja, 3600 mg de nicotina. Os autores consideram que, se uma dose de 30 a 60 mg de nicotina seria suficiente para levar um homem a óbito, a quantidade consumida era suficiente para matar 50 a 60 homens adultos. Os autores também levantaram a questão que a aquisição pela internet não é regulada, nem há advertências nos sites acerca do risco de morte em caso de ingestão do produto
25.
Em caso de contato acidental, uma menina de dois anos apresentou vômito e irritabilidade súbita, ambos resolvidos após atendimento médico emergencial. Enquanto a criança brincava ao ar livre, os pais perceberam que repentinamente começou a chorar e vomitar repetidamente. Seus pais relataram que a criança apresentou uma coloração arroxeada nos lábios e na boca. O pai da menina notou que a criança possuía em sua mão um frasco de líquido com a tampa aberta e parte do conteúdo derramado na camisa. Ele relatou cheirar o líquido em sua respiração. O frasco de 60 ml tinha ainda mais de três quartos do conteúdo. Porém não ficou claro com o quanto do produto ela teve contato ou se ingeriu a substância. O frasco possuía um rótulo colorido com o desenho de um macaco dos desenhos animados segurando um cacho de uvas, e tinha um cheiro
31
agradável de uva, mas não tinha tampa de segurança para crianças. Identificou-se que o fluido continha nicotina, tratando-se de refil para cigarros eletrônicos. Durante um período aproximado de 30 minutos, a criança continuou vomitando e irritada, comportamento que cessou durante o caminho para chegar ao serviço de emergência
26.
Além da toxicidade, foram descritos casos de explosões dos dispositivos. Oitenta por cento das explosões relatadas pela Administração de Incêndios dos EUA ocorreram durante o carregamento, entretanto houve relatos de explosões durante o uso e transporte de CEs
27.
O uso de adaptadores de energia sem aprovação tem sido responsável pela maioria dos episódios de explosão ou fogo, porque a bateria está sujeita a uma corrente mais alta do que a recomendada
8.
Em um relato de caso clínico, o paciente estava usando o CE com o objetivo de parar de fumar. No dia da ocorrência, a bateria do dispositivo foi carregada com aparelho de carregamento externo que não era original do fabricante. Durante o primeiro uso após o carregamento, o paciente sentiu uma sensação de calor em sua mão direita e viu um clarão, seguido por dor intensa na boca após a explosão do dispositivo. Como resultado, o paciente teve dentes subluxados, extrusão, luxação, avulsão, múltiplas fraturas do alvéolo anterior da maxila, queimaduras na face dorsal da língua, queimaduras na gengiva, e escamação difusa com ulceração
27.
Em outro caso relatado, um jovem de 18 anos compareceu a serviço de urgência apresentando queimaduras orais e abdominais, lacerações orais, fratura e avulsão dental, provocadas pela explosão de um cigarro eletrônico na boca. O paciente relatou que a explosão ocorreu assim que ele acionou o dispositivo. A avaliação clínica mostrou edema dos lábios e hematoma no lábio inferior direito, o incisivo lateral direito sofreu intrusão e o incisivo central direito, avulsão. O incisivo central esquerdo foi fraturado no nível gengival
28.
32
Paley et al. 201629
, relataram um caso clínico onde um homem de 45 anos, teve queimaduras de primeiro grau em sua mão direita e perda de dois incisivos centrais superiores após explosão do dispositivo eletrônico. Pesquisadores do Centro para Produtos do Tabaco dos Estados Unidos procuraram relatos de eventos entre cinco agências federais de controle, literatura científica e notícias na mídia para identificar o número e a natureza de eventos de superaquecimento/incêndios/explosões envolvendo dispositivos eletrônicos de liberação de nicotina (ENDS) nos Estados Unidos. Foram encontrados relatos de 92 eventos, descritos na mídia (n = 50; 54%) e relatados por quatro agências federais (n = 42; 46%). Dos eventos relatados 45 (49%) feriram 47 pessoas e 67 (73%) envolveram danos materiais além do produto. Das 47 pessoas que sofreram injúria, 34 eram usuários, 5 não usuários e 8 indeterminados. As injúrias envolveram queimaduras químicas (n=4) e por calor (n=37), inalação de fumaça (n=7), fratura de vértebra cervical (n=2), fratura de palato e dedo (n=1), avulsão, luxação ou fratura de um ou mais dentes (n=3), lacerações (n=5), contusões (n=1), estresse psicológico (n=3), perturbações sensoriais (n=3), overdose de nicotina (n=1) e manchamento da mucosa oral (n=1). Os tratamentos envolveram desde primeiros socorros (n=5) até internação em unidade de queimados (n=9) ou remoção cirúrgica de corpo estranho (n=1). Efeitos permanentes (n=5 usuários) envolveram desfiguração e deficiências. Duas pessoas não se machucaram após a explosão do dispositivo. Como alguns acontecimentos resultaram em lesões com risco de vida, desfiguração ou incapacidade permanentes, e extensos danos à propriedade, os autores sugeriram a necessidade de uma vigilância contínua para redução de risco
30.
Jiwani et al. 2017
31 revisaram registros médicos eletrônicos de
pacientes que se apresentaram ao Instituto de Pesquisa Cirúrgicas do Instituto de Pesquisas Químicas dos Estados Unidos entre abril de 2014 e março de 2016. Relataram que em 2 anos, a instituição havia tratado 10 pacientes com queimaduras sofridas por explosões de cigarros eletrônicos. A coorte foi composta de 9 homens e uma mulher. A idade média foi de 26 anos. A percentagem média de área total de superfície corporal
33
queimada foi de 5,95% (com variação de 1 a 27,25%). Todos os pacientes apresentavam queimadura localizada em ao menos uma extremidade. As queimaduras foram localizadas em regiões como: genitália, extremidade superior, extremidade inferior e face. A profundidade das lesões variou de espessura parcial (4 casos), parcial/total (5 casos) e espessura total (1 caso). Um paciente relatou que a explosão ocorreu enquanto ele utilizava o cigarro; um quando o dispositivo ligou sozinho durante um acidente de moto, um relatou a explosão do vaporizador e 7 relataram lesões como resultado da autocombustão da bateria no bolso. Em um caso relatado, um homem de 26 anos chegou à emergência com queimaduras no peito e ombro esquerdo, fuligem na mão esquerda, pequenos corpos estranhos na superfície palmar do polegar. O paciente tinha fumado um cigarro eletrônico (CE) em sua casa 30 minutos antes de chegar ao Hospital. Ele era remunerado para testar cigarros eletrônicos, o modelo que estava usando era experimental, alimentado por uma bateria de íons de lítio. O cigarro explodiu enquanto o paciente estava manipulando a bateria, que se fragmentou em estilhaços, atingindo o abdômen, ombro esquerdo e tórax
32.
Nicoll et al. 2016
33 relataram dois casos clínicos, de homens com
queimaduras na coxa direita após a bateria do CE ter explodido no bolso da calça. Os dois casos não eram relacionados, mas coincidentemente, ambos guardavam o dispositivo no mesmo local e sofreram injúrias semelhantes. Segundo o relato dos usuários, a explosão foi súbita, sem aviso prévio e com rápida evolução para fogo. Em outro relato de caso, um homem de 29 anos de idade apresentava lesões na face e queimaduras decorridas do uso de cigarro eletrônico. Segundo o relato, o paciente estava inalando o dispositivo quando explodiu em sua boca. Houve danos extensos no palato mole e dentes anteriores. Ao exame de cabeça e pescoço observou-se inúmeras queimaduras superficiais na região perioral, mandibular e maxilar, lacerações dos lábios, avulsão dos incisivos superiores. A tomografia computadorizada de cabeça e pescoço demonstrou uma fratura maxilar mediana esquerda, com deslocamento dos incisivos maxilares. Fez-se
34
uma cirurgia bucal, onde foi realizada a extração dos dentes afetados e nos meses posteriores realizou-se a confecção de prótese maxilar. Uma mulher de 23 anos apresentou lesões térmicas na coxa e na mão direita, após a combustão espontânea de um CE em seu bolso. A paciente ouviu um som alto e seguido de cheiro de carbonização e sensação de calor na coxa direita. A calça pegou fogo e ela tentou apagar com sua mão direita. Observou-se queimaduras na sua coxa direita de aproximadamente 4% da área total da superfície corporal, com área carbonizada
34.
Em outro relato, três homens (18, 26 e 41 anos) tiveram ferimentos traumáticos em decorrência da explosão espontânea de dispositivos de cigarro eletrônico. Dois dos indivíduos necessitaram de enxerto de pele por apresentarem queimaduras de terceiro grau após os dispositivos explodirem em seus bolsos. O outro necessitou de tratamento na face das lacerações e fraturas de dente que teve após o cigarro explodir em sua boca
35.
Em um centro de emergência médica dos Estados Unidos, de outubro de 2015 a junho de 2016, 15 pacientes foram atendidos após explosão de baterias de CEs. As lesões incluíram queimaduras por fogo (80% dos pacientes), queimaduras químicas (33%) e lesões por explosão (27%). Os pacientes apresentaram lesões no rosto (20%), mãos (33%) e virilha e coxa (53%). Ferimentos por explosões levaram a perda de dentes, tatuagem traumática e grande perda de tecido mole, exigindo desbridamento operatório e fechamento de defeitos teciduais. Na maioria das vezes esses pacientes necessitaram de cuidados multidisciplinares, envolvendo profissionais de emergência médica, cirurgiões plásticos, conselheiros vocacionais e psicólogos
36.
5. ESTUDOS IN VITRO O fluido de refil de cigarros eletrônicos (CEs) em culturas de células de fibroblastos gengivais, tanto com nicotina quanto sem nicotina foi citotóxico e provocou morte celular após 48 horas de exposição. Esses achados sugeriram potencial contribuição dos
35
CE no desenvolvimento das doenças gengivais, em particular a periodontite
37.
Sundar et al. 2016
38 demonstraram que o vapor de CE com ou
sem nicotina (aromatizados com mentol) causou aumento do estresse oxidativo / carbonílico e inflamação, liberação de citoquinas em fibroblastos de ligamento periodontal humano, Progenitores de Epitélio Gengival Humano agrupados (HGEPp), e Epitélio EpiGingival 3D. Níveis de prostaglandina-E2 e ciclo-oxigenase-2 foram associados à regulação positiva do receptor para Produtos finais da glicação avançada (RAGE) pelo estresse carbonílico mediado pela exposição ao cigarro eletrônico nos tecidos/epitélios gengivais. Além disso, a exposição causou aumento do estresse oxidativo / carbonílico, das respostas inflamatórias (produção de IL-8 e PDE2 aumentada), e danos ao DNA junto com redução da enzima histona desacetilase 2 (HDAC2) por mecanismos RAGE-dependentes no epitélio gengival, com resposta mais pronunciada após exposição aos aromatizados. Aumento do estresse oxidativo, respostas pró-inflamatórias e pró-senescência (danos ao DNA e redução da HDAC2) podem resultar em reparação desregulada devido a respostas pró-inflamatórios e pró-senescência das células periodontais. As respostas observadas à exposição também sugerem que o CE pode afetar o potencial regenerativo de células progenitoras periodontais. Sugerem também um papel patogênico do vapor do CE sobre a saúde periodontal. Wilershausen et al. 2014
39 testaram três diferentes fluidos de refil
aromatizados (lima, avelã e mentol) para cigarro eletrônico sobre culturas de fibroblastos do ligamento periodontal, comparados com soluções de nicotina, propileno glicol e soro fetal bovino como controles. Os testes de viabilidade celular revelaram que as taxas das células incubadas com a nicotina e os fluidos aromatizados foram reduzidas em comparação aos controles (nem todas estatisticamente significativas). Tanto a viabilidade quanto a detecção de ATP nas células incubadas com fluido aromatizado com mentol apresentaram redução significativa (P<0,001). Segundo os autores, os aditivos a base de mentol para o fluido de refil de CEs apresentaram efeito deletério sobre fibroblastos do ligamento periodontal, devendo ser evitados pelos
36
consumidores, e que a proibição do uso pela indústria deveria ser levada em consideração. Yu et al. 2016
40 avaliaram a citotoxicidade e genotoxicidade de
exposição curta e prolongada ao vapor de CEs (com e sem nicotina) em cultura mista de células epiteliais normais e de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. Duas marcas comerciais de fluido de cigarro eletrônico foram testadas, uma com nicotina e outra sem nicotina, comparadas com controle negativo e extrato de fumaça de cigarro convencional. As células expostas apresentaram viabilidade celular significativamente reduzida, além de taxas aumentadas de apoptose e necrose, independente do vapor conter ou não nicotina. Também exibiram sinais de quebra da cadeia de DNA, 1,5 vezes maior que o controle para culturas com vapor sem nicotina e 3 vezes maior com nicotina, esta última semelhante ao efeito do extrato da fumaça de cigarro. O acúmulo de cadeias duplas de DNA quebradas nas células é particularmente sugestivo de potencial carcinogênico do fluido dos CEs. Quebras da dupla hélice são predominantemente reparadas por padrão de terminação não homóloga, notoriamente predisposto a erro associado com a aquisição de instabilidade genômica. Segundo os autores, os efeitos carcinogênicos do vapor dos CEs devem ser testados, e os CEs estão longe de ser inofensivos como os anunciantes fazem parecer ao público.
6. ESTUDOS EM MODELOS ANIMAIS Estudos em animais (usualmente pequenos roedores) expostos ao vapor de cigarros eletrônicos (CE) revelaram alteração da expressão genética associada a alterações neurobiológicas e neurocomportamentais; deficiência de proteostase
41,42 aumento
da infiltração de células inflamatórias incluindo eosinófilos, nas vias aéreas a partir do sangue e produção de citocinas, como interleucinas (IL- 4, IL-5 e IL-13), diminuição dos níveis de glutationa pulmonar. A inalação do vapor do CE também funcionou como um fator importante para exacerbação dos sintomas de asma associada à alergia
43,44. Apresentaram
também um rápido aumento da inflamação pulmonar e do
37
estresse oxidativo e inflamação moderada mediada por macrófagos
41,45,46.
Camundongos adultos expostos ao vapor de CEs contendo nicotina apresentaram um rápido aumento da inflamação pulmonar, do estresse oxidativo e da inflamação moderada mediada por macrófagos; aumento da produção de mucinas, aumento da secreção de interleucina IL-8, citocinas e expressão de protease
47,46,45 promoveram a produção de IL-6, infecção pelo
HRV (rinovírus humano) e inibição da expressão de SPLUNC1, uma molécula de defesa do hospedeiro contra a infecção por HRV
48,47. Já o vapor de fluido de CE sem nicotina promoveu a
produção de IL-6 e não causou alterações nos parâmetros pulmonares
47,48.
Ratos neonatos expostos à inalação de vapor de fluido de CE contendo nicotina apresentaram aumento da cotinina plasmática sistêmica, diminuição da proliferação celular alveolar e um modesto comprometimento no crescimento pulmonar pós-natal
49.
7. ESTUDOS CLÍNICOS DOS EFEITOS DE CIGARROS
ELETRÔNICOS SOBRE A SAÚDE BUCAL Doença periodontal, lesões da mucosa oral, câncer oral, recessão gengival, são doenças e condições bucais usualmente relacionadas ao tabagismo
50. A substituição de cigarros
convencionais por cigarros eletrônicos (CE) poderia, teoricamente, modificar as respostas teciduais. Pessoas que fumavam 20 cigarros/dia com 0,8 mg de nicotina cada, ao final do dia teriam consumido 16 mg de nicotina, enquanto, se trocassem pelo mesmo número de episódios de uso de CE por dia (vaping/dia), consumiriam 7mg de nicotina/dia
51. E também
evitariam a exposição dos tecidos bucais ao calor e produtos tóxicos da queima do tabaco, diretamente relacionados ao desenvolvimento de câncer bucal. Em um estudo clínico piloto, 20 fumantes com doença periodontal leve concordaram em trocar os cigarros convencionais por CE por duas semanas. Houve aumento
38
estatístico significativo da inflamação gengival (sangramento à sondagem e citoquinas pró-inflamatórias)
52, achado esse
consistente com a suspensão do uso do cigarro convencional, que usualmente mascara os sinais clínicos de inflamação gengival
53.
Em um estudo observacional piloto, 110 fumantes substituíram os cigarros convencionais por CE pelo período de 120 dias. Foram examinados clinicamente para verificação das condições periodontais (índice de placa e sangramento gengival), e responderam a um questionário sobre a autopercepção de saúde geral (condições gerais, olfato, paladar e frequência de doenças respiratórias) e necessidade de consumir cigarros convencionais. Ao final período do estudo, 71% dos participantes acharam que a saúde geral melhorou, 80% que paladar e olfato melhoraram e 78% que a frequência de doenças respiratórias caiu, e 87% sentiram necessidade moderada ou nenhuma de fumar no período. Os índices de placa e sangramento mostraram melhoria significativa, tanto para fumantes há menos de 10 anos quanto há mais de 10 anos
51. Esses resultados, contudo, devem ser
observados com cautela, principalmente porque os resultados periodontais foram surpreendentemente favoráveis, mesmo na ausência de instrução higiene bucal para os participantes, sendo solicitado que mantivessem sua higiene regular habitual. Além disso, os examinadores das condições periodontais não sabiam dos objetivos da pesquisa. Ainda assim, não é impossível que tenha acontecido algum viés de aferição durante a coleta de dados ou mesmo efeito Hawthorne dos participantes da pesquisa, que talvez tenham melhorado a higiene espontaneamente pelo fato de estarem sendo avaliados nesse quesito. Para confirmação desses resultados seria necessário a repetição da pesquisa com outras populações, sob outras condições, como por exemplo, a padronização da higiene bucal e delineamento em ensaio clínico randomizado. Franco et al. 2016
3 avaliaram a segurança dos cigarros
eletrônicos (CE) para cessação do tabagismo e o seu possível papel na prevenção do câncer bucal. Os participantes foram fumantes de cigarro convencional (Grupo A, n=23), usuários de cigarros eletrônicos (Grupo B, n=22) ou não fumantes (Grupo C, controle, n=20), que apresentavam ausência de procedimentos
39
odontológicos e de doenças bucais nos últimos seis meses, ausência de exposição ocupacional a carcinógenos, de histórico de malignidade, de alcoolismo crônico e co-morbidades. Foi realizada citologia esfoliativa das porções anterior e média da mucosa jugal direita e esquerda em fumantes de cigarros convencionais e usuários de CEs e de um lado no grupo controle. O número total de células micronucleadas / 1000 células (CMN) e de micronúcleos / 1000 células (TMN) foi verificado para cada participante. No grupo B, seis meses após a citologia, 8 dos 22 indivíduos (37,5%) pararam de fumar e de usar o dispositivo eletrônico, 4 (18,75%) estavam usando cigarros convencionais e eletrônicos concomitantemente, e 10 (43,75%) haviam retomado o uso exclusivo de cigarros convencionais. As células da cavidade bucal dos usuários de CEs apresentaram valores de CMN e TMN menores que fumantes (P<0,005) e semelhantes aos dos controles saudáveis, indicando possível segurança dos cigarros eletrônicos na cessação do tabagismo. Aparentemente, pela observação dos resultados dos dois estudos clínicos sobre efeitos dos CEs sobre o periodonto, imediatamente após a substituição dos cigarros convencionais pelo eletrônico há um aumento dos sinais clínicos de inflamação gengival
52, seguido de melhora considerável nos dois meses
seguintes 51
. Entretanto, diante da existência de apenas dois estudos clínicos pilotos sobre os efeitos do consumo de cigarros eletrônicos sobre a saúde periodontal, com metodologias distintas, não é possível definir um padrão de comportamento, sendo necessária a realização de mais estudos clínicos para confirmação desses achados. De maneira semelhante, embora o estudo de Franco et al.
3 seja
sugestivo de segurança clínica dos CEs sobre o desenvolvimento de câncer bucal, a curta duração (seis meses de uso do CEs) e a amostra pequena requerem cautela na interpretação de resultados, sendo necessário o acompanhamento longitudinal de usuários de CEs para determinação da segurança clínica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
40
A segurança do cigarro eletrônico a longo prazo ainda é desconhecida, tanto sobre a saúde geral quanto a saúde bucal. Mais estudos são necessários para que se possa descobrir os principais impactos do cigarro eletrônico na saúde bucal, em especial o periodonto. Porém, como o uso cresce apesar da proibição, conhecer os efeitos sobre a saúde bucal é essencial a fim de que os cirurgiões dentistas estejam aptos a lidar com esta realidade.
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avalia-estudo/.
48
ANEXOS
ANEXO A - NORMAS DA REVISTA
MANUSCRIPT SUBMISSION, PREPARATION, AND FORMAT
All manuscripts must be prepared in accordance with "Uniform
requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journal"
developed by International Committee of Medical Journal Editors
(October 2001). The uniform requirements and specific
requirement of The Journal of the Indian Society of
Periodontology are summarised below. Before sending a
manuscript contributors are requested to check for the latest
instructions available online at www.jisponline.com
Authorship
Individuals identified as authors must meet the following criteria
established by the International Committee of Medical Journal
Editors: 1) substantial contributions to conception and design, or
acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2)
drafting the article or revising it critically for important intellectual
content; and 3) final approval of the version to be published.
The order of authorship on the byline should be a joint decision of
the co-authors. Authors should be prepared to explain the order
in which authors are listed. Once submitted the order cannot be
changed without written consent of all the authors.
For a study carried out in a single institute, the number of authors
should not exceed six. For a case-report and for a review article,
the number of authors should not exceed four. For short
communication, the number of authors should not be more than
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three. A justification should be included, if the number of authors
exceeds these limits.
Once the Journal has received a manuscript, any changes in
authorship must be notified to the editorial office only through
Registered Post with Acknowledgment Due post and must
contain the signature of the author who has been added or
removed from the paper.
The manuscripts will be reviewed for possible publication with the
understanding that they are being submitted to one journal at a
time and have not been published, simultaneously submitted, or
already accepted for publication elsewhere.
The Editors review all submitted manuscripts initially. Manuscripts
with insufficient originality, serious scientific flaws, or absence of
relevance or importance to the philosophy, science and practice
of periodontology are rejected. The journal will not return the
unaccepted manuscripts.
The manuscripts thus filtered are sent to two or more expert
reviewers without revealing the identity of the authors to the
reviewers. Within a period of eight to ten weeks, the contributors
will be informed about the reviewers' comments and
acceptance/rejection of manuscript. Articles accepted would be
copy edited for grammar, punctuation, print style, and format.
Page proofs will be sent to the first author, which has to be
returned within five days. Correction received after that period
may not be included. All manuscripts received are duly
acknowledged through email and the status can be verified at any
time by logging on to www.journalonweb.com/jisp
Article Preparation
Original research articles
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Randomised controlled trials, intervention studies, studies of
screening and diagnostic test, outcome studies, cost
effectiveness analyses, case-control series, and surveys with
high response rate. Up to 2500 words excluding references and
abstract.
Short Communication
Up to 1000 words excluding references and abstract and up to 5
references.
Case reports
New / interesting / very rare cases can be reported. Cases with
clinical significance or implications will be given priority, whereas,
mere reporting of a rare case may not be considered. Up to 2000
words excluding references and abstract and up to 10 references.
Review articles
Systemic critical assessments of literature and data sources. Up
to 3500 words excluding references and abstract.
Letter to the Editor
Should be short, decisive observation. They should not be
preliminary observations that need a later paper for validation. Up
to 400 words and 4 references.
Announcements of conferences, meetings, courses, awards, and
other items likely to be of interest to the readers should be
submitted with the name and address of the person from whom
additional information can be obtained. Up to 100 words.
Article submission to the Journal
Articles should be submitted online from
www.journalonweb.com/jisp. New authors will have to register as
author, which is a simple two step procedure.
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1. First Page File: Prepare the title page, covering letter,
acknowledgement, etc., using a word processor program. All
information which can reveal your identity should be here. Do not
zip the files. Limit the file size to 1 MB.
2. Article file: The main text of the article, beginning from Abstract
till References (including tables) should be in this file. Do not
include any information such as acknowledgement, your names
in page headers, etc., in this file. Do not zip the files. Limit the file
size to 1 MB. Do not incorporate images in the file. If the file size
is large, graphs can be submitted as images separately without
incorporating them in the article file to reduce the size of the file.
3. Images: Submit good quality color images. Each image should
be less than 4 MB in size. Size of the image can be reduced by
decreasing the actual height and width of the images (keep up to
1024x760 pixels or 5 inches). All common image formats (jpeg,
gif, bmp, png) are acceptable; jpeg is most suitable. Do not zip
the files
4. Legends: Legends for the figures/images should be included at
the end of the article file.
The authors' form and copyright transfer form has to be submitted
with the signatures of all the authors within two weeks of online
submission on www.journalonweb.com/jisp
Preparation of Manuscripts:
Manuscripts must be submitted in Microsoft Word. Margins
should be at least 1‘‘ on both sides and top and bottom. Materials
should appear in the following
order:
Title Page
Abstract (or Introduction) and Key Words
Text
Footnotes
Acknowledgments
References
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Figure Legends
Tables
Figures should not be embedded in the manuscript. Authors
should retain a copy of their manuscript for their own records.
Readymade templates for writing original research articles, case
reports, and review articles are available at www.jisp.com. These
can be utilised for writing the articles as per the instructions. The
templates can be downloaded from the link provided on the top of
this page.
The text of observational and experimental articles should be
divided into sections with the headings: Introduction, Methods,
Results, Discussion, References, Tables, Figures, Figure
legends, and Acknowledgment. Do not make subheadings in
these sections.
The manuscripts should be typed in A4 size (212 × 297 mm)
paper, with margins of 25 mm (1 inch) from all the four sides. Use
1.5 spacing throughout. Number pages consecutively, beginning
with the title page. The language should be British English.
1.Title Page: The title page should carry
1. 1. Type of manuscript
2. The title of the article, which should be concise, but
informative;
3. Running title or short title not more than 50 characters;
4. Name of the authors (the way it should appear in the
journal), with his or her highest academic degree(s) and
institutional affiliation;
5. The name of the department(s) and institution(s) to which
the work should be attributed;
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6. The name, address, phone numbers, facsimile numbers,
and e-mail address of the contributor responsible for
correspondence about the manuscript;
7. The total number of pages, total number of photographs
and word counts separately for abstract and for the text
(excluding the references and abstract).
8. Source(s) of support in the form of grants, equipment,
drugs, or all of these; and If the manuscript was presented as part
at a meeting, the organisation, place, and exact date on which it
was read.
2.Abstract (or Introduction) and Key Words.
The second page should carry the full title of the manuscript and
an abstract (of no more than 150 words for case reports, brief
reports and 250 words for original articles). The structured
abstract, should consist of no more than 250 words and the
following four paragraphs:
* Background: Describes the problem being addressed.
* Methods: Describes how the study was performed.
* Results: Describes the primary results.
* Conclusions: Reports what authors have concluded from these
results, and notes their clinical implications.
3. Text.
Introduction
The Introduction contains a concise review of the subject area
and the rationale for the study. More detailed comparisons to
previous work and conclusions of the study should appear in the
Discussion section.
Materials and Methods
This section lists the methods used in the study in sufficient detail
so that other investigators would be able to reproduce the
research. When established methods are used, the author need
only refer to previously published reports; however, the authors
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should provide brief descriptions of methods that are not well
known or that have been modified. Identify all drugs and
chemicals used, including both generic and, if necessary,
proprietary names and doses. The populations for research
involving humans should be clearly defined and enrollment dates
provided.
Results
Results should be presented in a logical sequence with reference
to tables, figures, and illustrations as appropriate.
Discussion
New and possible important findings of the study should be
emphasized, as well as any conclusions that can be drawn. The
Discussion should compare the present data to previous findings.
Limitations of the experimental methods should be indicated, as
should implications for future research. New hypotheses and
clinical recommendations are appropriate and should be clearly
identified. Recommendations, particularly clinical ones, may be
included when appropriate.
4. ACKNOWLEDGMENTS AND CONFLICTS OF INTEREST
Acknowledgments
At the end of the Discussion, acknowledgments may be made to
individuals who contributed to the research or the manuscript
preparation at a level that did not qualify for authorship. This may
include technical help or participation in a clinical study. Authors
are responsible for obtaining written permission from persons
listed by name. Acknowledgments must also include a statement
that includes the source of any funding for the study, and defines
the commercial relationships of each author.
Conflicts of interest
In the interest of transparency and to allow readers to form their
own assessment of potential biases that may have influenced the
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results of research studies, the Journal of Indian Society of
Periodontology requires that all authors declare potential
competing interests relating to papers accepted for publication.
Conflicts of interest are defined as those influences that may
potentially undermine the objectivity or integrity of the research,
or create a perceived conflict of interest.
Authors are required to submit:
1. A statement in the manuscript, following Acknowledgments,
that includes the source of any funding for the study, and defines
the commercial relationships of each author. If an author has no
commercial relationships to declare, a statement to that effect
should be included. This statement should include financial
relationships that may pose a conflict of interest or potential
conflict of interest. These may include financial support for
research (salaries, equipment, supplies, travel reimbursement);
employment or anticipated employment by any organization that
may gain or lose financially through publication of the paper; and
personal financial interests such as shares in or ownership of
companies affected by publication of the research, patents or
patent applications whose value may be affected by this
publication, and consulting fees or royalties from organizations
which may profit or lose as a result of publication.
2. A conflict of interest and financial disclosure form for each
author.Conflict of interest information will not be used as a basis
for suitability of the manuscript for publication.
5. References:
References should be numbered consecutively in the order in
which they appear in the text. A journal, magazine, or newspaper
article should be given only one number; a book should be given
a different number each time it is mentioned, if different page
numbers are cited. All references are identified, whether they
appear in the text, tables, or legends, by Arabic numbers in
superscript. The use of abstracts as references is strongly
56
discouraged. Manuscripts accepted for publication may be cited.
Material submitted, but not yet accepted, should be cited in text
as ‗‗unpublished observations.‘‘ Written and oral personal
communications may be referred to in text, but not cited as
references. Please provide the date of the communication and
indicate whether it was in a written or oral form. In addition,
please identify the individual and his/her affiliation. Authors
should obtain written permission and confirmation of accuracy
from the source of a personal communication. Presented papers,
unless they are subsequently published in a proceedings or peer-
reviewed journal, may not be cited as references. In addition,
Wikipedia.org may not be cited as a reference. For most
manuscripts, authors should limit references to materials
published in peer-reviewed professional journals. In addition,
authors should verify all references against the original
documents. References should be typed double-spaced.
Download a PowerPoint presentation on common reference
styles and using the reference checking facility on the manuscript
submission site.
6. Tables:
Tables should be numbered consecutively in Arabic numbers in
the order of their appearance in the text. A brief descriptive title
should be supplied for each. Explanations, including
abbreviations, should be listed as footnotes, not in the heading.
Every column should have a heading. Statistical measures of
variations such as standard deviation or standard error of the
mean should be included as appropriate in the footnotes. Do not
use internal horizontal or
7. FIGURE LEGENDS
Legends should be typed double-spaced with Arabic numbers
corresponding to the figure. When arrows, symbols, numbers, or
letters are used, explain each clearly in the legend; also explain
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internal scale, original magnification, and method of staining as
appropriate. Panel labels should be in capital letters.
Legends should not appear on the same page as the actual
figures.
8. FIGURES
Digital files must be submitted for all figures. Submit one file per
figure. Multiple panels should be labeled and combined in a
single file. Photomicrographs should have internal scale
markings. Human subjects must not be identifiable in
photographs, unless written permission is obtained and
accompanies the photograph. Lettering, arrows, or other
identifying symbols should be large enough to permit reduction
and must be embedded in the figure file. Figure file names must
include the figure number. Clinical color photographs are
encouraged. There is no charge to the author for publication of
any figure. Authors are asked to use shades of green, blue, or
purple in color graphs. Yellow, red, and orange should be avoided
unless scientifically necessary (e.g., to depict species of the
orange complex, red complex, etc.).
Authors are strongly encouraged to prepare basic,simple designs
that can be clearly understood whenreproduced; use of ‗‗3-
dimensional‘‘ graphics is not recommended. Unnecessarily
complex designs maybe returned for implification before
publication.
Details of programs used to prepare digital images must be given
to facilitate use of the electronic image. Use solid or shaded tones
for graphs and charts. Patterns other than diagonal lines may not
reproduce well.
09.UNITS OF MEASUREMENT
Measurements of length, height, weight, and volume should be
reported in metric units or their decimal multiples. Temperatures
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should be given in degrees Celsius and blood pressure in
millimeters of mercury. All hematologic and clinical chemistry
measurements should be reported in the metric system in terms
of the International System of Units (SI). Description of teeth
should use the ISO – 3950 International notation developed by
the Fédération Dentaire Internationale (FDI), World Dental
Federation notation .
10. STATISTICS
Statistical methods should be described such that a
knowledgeable reader with access to the original data could verify
the results. Wherever possible, results should be quantified and
appropriate indicators of measurement error or uncertainty given.
Sole reliance on statistical hypothesis testing or normalization of
data should be avoided. Data in as close to the original form as
reasonable should be presented. Details about eligibility criteria
for subjects, randomization, methods for blinding of observations,
treatment complications, and numbers of observations should be
included. Losses to observations, such as dropouts from a clinical
trial, should be indicated. General-use computer programs should
be listed. Statistical terms, abbreviations, and symbols should be
defined. Detailed statistical, analytical procedures can be
included as an appendix to the paper if appropriate.
11. ANIMAL AND HUMAN TRIALS
All manuscripts reporting the use of human subjects must include
a statement that the protocol was approved by the author‘s
institutional review committee for human subjects or that the
study was conducted in accordance with the Helsinki Declaration
of 1975, as revised in 2000. Do not use any designation in tables,
figures, or photographs that would identify a patient, unless
express written consent from the patient is submitted. For
research involving the use of animals, it is necessary to indicate
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that the protocol was approved by the author‘s institutional
experimentation committee
12. FOOTNOTES
Footnotes should be used only to identify author affiliation; to
explain symbols in tables and illustrations; and to identify
manufacturers of equipment, medications, materials, and devices.
Use the following symbols in the sequence shown: *, †, ‡, §, k, ¶,
#, **, ††, etc.
13. IDENTIFICATION OF PRODUCTS
Use of brand names within the title or text is not acceptable,
unless essential when the paper is comparing two or more
products. When identification of a product is needed or helpful to
explain the procedure or trial being discussed, a generic term
should be used and the brand name, manufacturer, and location
(city/state/country) cited as a footnote.
For further details please contact the editorial office at:
Editor - Dr.Ashish Sham Nichani
484, 6th D Cross
6th Block, Koramangala
Bangalore - 560095
Karnataka, India.
Tel: +91 9739369392
Email: [email protected]
Website: www.jisponline.com
Manuscript submission: www.journalonweb.com/jisp