Dr. Hong Jin Pai

Efeitos da Acupuntura sobre os pacientes com asma leve e moderada persistentes:

um estudo randomizado, controlado e cruzado

 Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências.

 Programa de Patologia  Orientador: Prof. Dr. Raymundo Soares de Azevedo Neto

São Paulo - 2014

Acupuntura no contexto do tratamento de asma

• Primeiras descrições no livro “Huang Di Nei Jing”, entre os séculos V e I a.C.

• Usada para tratamento de doenças respiratórias em várias regiões do mundo, até o século passado (Cao et al., 2010).

Acupuntura no Mundo• Amplamente praticada nos Estados Unidos e Europa. (Tokem, 2006)

• Uso de MAC (medicina alternativa e complementar) na asma: 4% - 79% em adultos e 33% - 89% em crianças. (Slader, 2006)

• Crescimento de 429% dos atendimentos no SUS - Sistema Único de Saúde entre 2007 e 2012, conforme o Ministério de Saúde. 

Estudos recentes oferecem resultados conflitantes 1.Resultados favoráveis, com melhora na escala de sintomas e na qualidade de vida e diminuição de uso de medicação. (Jobst et al., 1986)

2.Melhora da função imunológica. (Markham et al., 2004)

3.Melhora da resposta imunológica, do fluxo expiratório e da função pulmonar. Resultados questionáveis. (Petti et al., 1998; Joos et al., 2000; Medici et al., 2002; O’Garra et al., 2003; Feng et al., 2007; Xiang et al., 2009; Carneiro et al., Yan et al., Cui et al., Wang et al., 2010; Yu et al., 2010;  Scheewe et al., 2011; Wu et al., 2012)

4.Não existe melhora em critérios objetivos nas revisões pela Cochrane, em 2000 e 2004. (Passalacqua et al., 2006)

Altos custos do tratamento em asma

• Alto custo do tratamento medicamentoso, alta taxa de desistência, possíveis efeitos colaterais

• Acupuntura: poucos efeitos colaterais e baixo custo

• Acupuntura é promissora, mas carece de evidências científicas.

• Portanto, torna-se necessário um estudo que possa avaliar a eficácia ou não de acupuntura como um método terapêutico para asma.

Objetivo geralAvaliar a eficácia da acupuntura nos pacientes com asma leve e moderada persistentes.

Objetivos específicos Verificar se há alteração de:• sintomas da asma• qualidade de vida dos pacientes• provas de função pulmonar• níveis de óxido nítrico  • resposta inflamatória celular no escarro induzido

Triagem

Recrutados 580 pacientes por meio de anúncios em jornais: Folha Equilíbrio (Folha de São Paulo) e Metrô News.

1. Contato telefônico.

2. Primeira entrevista: •entender o objetivo e os procedimentos da pesquisa•treinar a preencher a ficha do “Diário de Sintomas”•treinar a usar o medidor de Peak-flow (pico de fluxo expiratório) e a anotar seus valores.  

3. Os pacientes preencheram um diário de sintomas durante 15 dias. Cada dia de cada sintoma recebeu 1 ponto.

MÉTODOS E CASUÍSTICA

Estudo prospectivo duplo-cego, randomizado

1ª Contato (Clínica Dr. Hong) – 580 pacientes

Triagem / Termo de Consentimento / Diário de Sintomas

1ª Visita (Hospital das Clínicas) – 183 pacientes

Consulta

Questionários (CRF, QQV e SF-36)

Exames I (NOex, Espirometria, Escarro Induzido)

Randomização

Grupo I - 91

ACUPUNTURA REAL

10 sessões

Grupo II - 92

ACUPUNTURA SHAM

10 sessões2ª Visita (Hospital das Clínicas)

Consulta com Dr. Chin /  Questionários (CRF, QQV e SF-36)

Exames II  (NOex, Espirometria, Escarro Induzido)

3ª Visita (Hospital das Clínicas)

Consulta com Dr. Chin / Questionários (CRF, QQV e SF-36)

Exames III (NOex, Espirometria, Escarro Induzido)

Grupo II - 43

ACUPUNTURA REAL

10 sessões

Grupo I - 31

ACUPUNTURA SHAM

10 sessões

4 semanas

Fase lFase l

Fase VFase V

Fase llFase ll

Fase lVFase lV

Fase lllFase lll

Washout

1a etapa: 30 minutos• Em decúbito dorsal• Aplicação de 2 ventosas entre RM 19 e P 1

Nome dos acupontos

Técnica

RM 17 Subcutânea - 2 cm

RM 22 Oblíqua – 1, 5 cm

P 1  Perpendicular - 2 cm

P 6 Perpendicular - 2  cm

E 36 Perpendicular - 2 a 3 cm

BP 9 Perpendicular - 2 a 3 cm

2a etapa: 30 minutos• Em decúbito lateral• Aplicação de 2 ventosas entre T 2 e T 4

Nome dosacupontos

Técnica

Extra-1 Perpendicular -2 a 3 cm

B 12 Perpendicular -2 a 3 cm

B 13 Perpendicular -2 a 3 cm

MÉTODOS E CASUÍSTICAAcupuntura Real

• Inserção de agulhas em acupontos reais para asma,  preestabelecidos para todos os pacientes.

• Inserção realizada com técnica recomendada. 

MÉTODOS E CASUÍSTICAAcupuntura Real

1a etapa: 30 minutos• Em decúbito dorsal• Aplicação de 2 ventosas pequenas ao lado do umbigo

2 cm lateral aos

acupontos

Técnica

B 21 Perpendicular – 0,2 cm a 0,4 cm

2 cm lateral aos

acupontos

Técnica

E 25 Perpendicular –0,2 cm a 0,4 cm

P 6 Perpendicular –0,2 cm a 0, 4 cm

E 36 Perpendicular –0,2 cm a 0, 4 cm

BP 9 Perpendicular –0,2 cm a 0,4 cm

2a etapa: 30 minutos• Em decúbito lateral• Aplicação de 2 ventosas pequenas entre L 1 e L 2

MÉTODOS E CASUÍSTICAAcupuntura Sham

• Inserção de agulhas em locais fora dos acupontos recomendados.

• Técnica de inserção superficial e sem estímulos.

MÉTODOS E CASUÍSTICAAcupuntura Sham

1. Diário de sintomas.

TosseDispneiaSibilosDespertar Noturno

2. Medidas da quantidade de Óxido Nítrico Expirado (NOx)

A presença de NOx é um indicador de inflamação brônquica. (Nakae et al., 2007)

MÉTODOS E CASUÍSTICA

3. Medidas de Espirometria

Foram medidos:a) capacidade vital forçada (CVF);

b) volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1)

c) fluxo expiratório forçado (FEF 25%-75%),

d) relação entre a porcentagem do volume expiratório forçado e

a capacidade vital forçada (%VEF1/CVF)

4. Medida de peak-flow (pico de fluxo expiratório)

Realizada diariamente por meio de um

aparelho medidor individual.

MÉTODOS E CASUÍSTICA

5. Citologia de escarro induzido

Avaliar se houve mudança na contagem de células inflamatórias:

eosinófilos, linfócitos, neutrófilos, macrófagos, células escamosas, caliciformes e células ciliadas

MÉTODOS E CASUÍSTICA

6.a. Questionário de Qualidade de Vida em Asma

Limitaçao fisica Socioeconômica

Frequência e gravidade Socioprofissional

Adesao ao tratamento Psicossocial

Qualidade de vida global

6.b. Questionário de Qualidade de Vida de SF 36 (The Short Form 36 Health Survey )

Capacidade Funcional Vitalidade

Aspectos Físicos Aspectos sociais

Dor Aspectos Emocionais

Estado Geral de Saúde Saúde Mental

MÉTODOS E CASUÍSTICA

Análise estatística MÉTODOS E CASUÍSTICA

Resultados

Descrição da casuística

74 (40,22%) dos 183 pacientes concluíram o tratamento:

Grupo I: 31 pacientes / Grupo II: 43 pacientes

Não se observou diferença significativa entre os grupos quanto a:

média do tempo de duração de asma (p>0,05)

perfil dos voluntários quanto à natureza de trabalho, em ambiente interno ou externo (p = 0,759).

média de peso (Teste t; p = 0,857)

média do Índice de Massa Corpórea (IMC) (Teste t; p = 0,731)

distribuição conforme gêneros. (Teste de Qui-quadrado; p = 0,686)

média de variação de idade(Teste t; p = 0,052)

Celularidade no escarrro dos voluntários dos dois Grupos no período de inclusão (Fase I)

Grupo I

Fase II (acupuntura Real) X Fase I

Não houve alteração celular

Fase IV (acupuntura Sham)X Fase I

Aumento de Macrófagos (p=0,045)

Grupo II

Fase II (acupuntura Sham) X Fase I

Não houve alteração celular

Fase IV (acupuntura real)X Fase I

Diminuição de eosinófilos (p=0,035)Diminuição de neutrófilos (p=0,047) Aumento de macrófagos (p=0,001)

Avaliação de celularidade

Diante da diferença na celularidade entre os dois grupos, foi feita a análise para esta variável apenas dentro de cada Grupo

Grupo I - Avaliação de sintomas diários

Grupo II - Avaliação de sintomas diários

Análises de espirometria e NOx

Período de inclusão X pós-acupuntura real

Média mL/s

Desvio-Padrão mL/s

Erro-padrão

Peak-flow do período de inclusão

324,3 95,0 15,6

Peak-flow pós-acupuntura real

345,8 92,4 15,2

Diferença -21,51 48,42 7,96

Avaliação de resultados de Pico de Fluxo (Peak-flow) matutino

Teste t pareado; p=0,010

Apenas o resultado após aplicação de Acupuntura Real no Grupo II teve melhora estatisticamente significante

(p=0,010).

Avaliação de Qualidade de Vida (QV) de Asma

Avaliação de Qualidade de Vida de SF 36

Discussão Taxa de desistência dentro da literatura mundial

• 74 (40,22%) dos 183 pacientes concluíram a pesquisa.

• Perda de 109 pacientes (59,78%)

• Esta taxa de desistência está dentro dos limites da literatura mundial para tratamento prolongado de doenças crônicas com medicamentos (Robiner 2005, Dunbar-Jacob et al., 2000,

Gillissen et al., 2007, Kaiser et al., 2007, Weinstein et al., 2011, Jentzsch et al., 2008)

• Uso de medicamento, hipoteticamente, teria maior aderência em relação ao tratamento de acupuntura.

Causas prováveisda desistência

• Doença crônica

• Trânsito caótico• Risco de perda de emprego• Perda de 3 a 6 horas/semana• Insegurança por um novo tratamento incerto• Esperança de cura como motivo de angústia• Desconforto pela realização de exames complementares• Muitas tarefas da pesquisa a serem feitas em casa • Todos os pacientes apresentavam bom controle com a

medicação usual

Controvérsia entre Acupontos Reais e Sham Acupontos Sham: • Na parte inferior do diafragma (Liu et al., 2004) ou• Nas áreas ao redor dos acupontos reais, com penetração

superficial e sem estímulo (Zhang et al., 2012, Lund et al., 2006, Witzel et al.,

2011, Sibuya et al., 1994),

• Efeitos predominantemente associados aos componentes

afetivos (Lund et al., 2006)

• A melhora em sintomas nos questionários de qualidade de

vida e do questionário de asma (Lundeberg et al., 2007, Lund et al., 2006,

Huang et al., 2012).

• Este trabalho confirma essas afirmações.

• Os efeitos de intervenção Sham existem.

Acupontos reais

• Na parte superior do diafragma, a inserção de agulha nas áreas neuroanatômicas com técnicas adequadas (Lu GW, 1983, Harris et al., 2009, Feng et al., 2007, Cheng KJ., 2009, Zhou et al., 2010, Zhou et al., 2011, Hui et al., 2007, Hui et al., 2010, Benham et al., 2010, Hsiu et al., 2011)

•Acupontos para tratar asma ficam nos locais de gânglios da raiz dorsal (C7-T5) (Cheng KJ, 2009)

• Os efeitos específicos de acupontos (Choi et al., 2012, Yang et al., 2012, Joos et al., 2000, Huang et al., 2012).

Dispnéia

• Dispnéia: "uma sensação subjetiva de desconforto respiratório. (American Thoracic Society, comité ad hoc, 1999, Ambrosino et al., 2006)

• O nosso trabalho mostrou que a acupuntura pode melhorar os sintomas de: falta de ar, chiado e tosse nos Grupos I e II.

• Morfina nebulizada melhora a função pulmonar em câncer de pulmão avançado. (Krajnik et al., 2010)

• A neuromodulação via opióide, tanto endógeno (β-endorfinas) quanto exógeno, melhora a dispnéia. (Mahler DA, 2011; Santiago et al., 1985; Bellofiore et al., 1990; Ora et al., 2010; Zebraski et al., 2000; Parshall, 2012; Harris, 2009; Lee et al., 2009; Varkey B, 2010; Mahler et al., 2009, 2010),

Dispnéia

•Deve ser analisada sob um modelo multidimensional. (Lansing et al., 2009, Manning et al., 2001)

•A privação de sono poderia induzir a uma deficiência do sistema imunológico e à piora da qualidade de vida. (Goldney et al., 2003).

•A presença de ansiedade e depressão na asma é comum. (Mancuso et al., 2000, Nascimento et al., 2002, Lavoie et al., 2005, Ambrosino et al., 2006, Lansing et al., 2009, Goldney et al., 2003, Labor et al., 2002, Lavoie et al., 2005)

•Nosso trabalho mostrou que a acupuntura melhora o sono, ansiedade e depressão e aumenta a adesão ao tratamento (análise de Qualidade de Vida de Asma e de SF 36).

Dispnéia Noturna (Lopes et al., 2008, Steier et al., 2011, Greenberg et al., 2012, Besedovsky et al., 2012,Teodorescu, 2012 e Durrington et al., 2013)

• Tosse, chiado e outros• Transtornos emocionais • Transtornos cognitivos• Dificuldade de controle• Distúrbio de sono• Falta de adesão ao

tratamento

• Imunodeficiência• Fadiga e sonolência• Piora de Qualidade de Vida• Piora de Qualidade de Vida

Profissional• Abuso medicamentoso• Maior risco de morte noturna

Efeitos antiinflamatórios e resposta imunológica

Nosso trabalho mostrou aumento de macrófagos, diminuição de eosinófilos e neutrófilos e melhora de medidas de Peak flow e de limitação física.

Ações múltiplas da acupuntura em Qualidade de Vida

Neuromodulação via sistema opióide endógeno (β-endorfinas) melhora:

1- dispnéia (área córtico-límbica do sistema nervoso

central) (Parshall et al., 2012)

2- ansiedade e estresse (Scheewe et al., 2011; Tan et al., 2012; Acar

et al., 2013)

3- depressão (Wang et al., 2008;

Sun et al., 2010)

4- qualidade de sono (Cao et al., 2009;

Yeung et al., 2011, Takeishi et al., 2012)

5- bem-estar (Lundeberg et al., 2007)

6- tosse (Kamei et al., 2003)

Conclusão •Este estudo foi realizado em pacientes com asma leve/moderada persistentes•Acupuntura Real:

1. melhora dos sintomas diários: tosse, chiado, falta de ar e despertar noturno, da medida de volume de Peak-flow matutina, da avaliação de qualidade de vida em asma e de SF36, permitindo a reabilitação respiratória

2. efeitos anti-inflamatórios e imunitários da acupuntura• diminuição quantitativa de neutrófilos e de eosinófilos• aumento de macrófagos

3. não houve alteração da avaliação de espirometria e na medida do óxido nítrico expiratório

4. acupuntura é uma terapia segura, não houve nenhum efeito colateral ou intercorrência

Conclusão

•Acupuntura Real deve ser considerada como uma terapia importante:

• Não apenas complementar ou adjuvante. • Ampliar estes resultados em um projeto com

pacientes em maior número e mais jovens. • Acompanhamento de sua evolução a longo

prazo e uso racional de remédios. (Medici TC, 1994). • Pesquisa com biomarcadores é um fator de

avaliação objetiva, que deve ser valorizada. (Kavoussi et al., 2007; Ahsin et al., 2009)

•Acupuntura Sham não deve ser vista como um

controle inerte. (Lundeberg et al., 2007)

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