efeitos colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

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11 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID CURSO DE ODONTOLOGIA BRUNA ALVES BABILIUS EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA NA CAVIDADE BUCAL SÃO PAULO

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Orientação de TCC- Curso de Odontologia UNICID

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Page 1: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

11

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

UNICID

CURSO DE ODONTOLOGIA

BRUNA ALVES BABILIUS

EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E

QUIMIOTERAPIA NA CAVIDADE BUCAL

SÃO PAULO

Page 2: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

12

2011

BRUNA ALVES BABILIUS

EFEITOS COLATERAIS DA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA NA

CAVIDADE BUCAL

Trabalho apresentado à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para a conclusão do Curso

de Odontologia.

Orientadora: Prof. Ms.Dulce Helena Cabelho Passarelli

São Paulo

2011

Page 3: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

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FOLHA DE APROVAÇÃO

Babilius, B.A. efeitos colaterais da radioterapia e quimioterapia na cavidade bucal.

[Trabalho de Conclusão de Curso]. São Paulo: Faculdade de Odontologia; 2011.

São Paulo, x, de x de 2011

Banca Examinadora

1) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________

Titulação: __________________________________________________________

Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________

2) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________

Titulação: __________________________________________________________

Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________

3) Prof(a).Dr(a). _____________________________________________________

Titulação: __________________________________________________________

Julgamento: _____________________Assinatura:_________________________

Page 4: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

14

Dedicatória

Aos meus pais amados Creuza e Luiz, ao meu namorado Diego, a professora Dulce

e todos aqueles que me apoiaram.

Page 5: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

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Agradecimentos

Agradeço a Deus pela oportunidade de estar viva, de ter saúde e de me

proporcionar pessoas maravilhosas que me apóiam e que me ajudam a ter forças

para não desistir de minhas dificuldades.

Aos meus pais amados Creuza e Luiz que sempre fizeram de tudo para me ver bem

tanto emocionalmente como socialmente, me dando carinho, atenção, bons estudos

e principalmente me dando apoio em todas as fases da minha vida, não deixando eu

desistir nuca dos meus objetivos por mais difíceis que sejam. Serei eternamente

grata aos meus pais, por causa deles aprendi a viver, amar, respeitar o próximo, e

principalmente valorizar a vida.

Ao meu namorado, Diego pela paciência e ajuda em todos os momentos.

Às minhas amigas, que sempre me apoiaram e que por diversas vezes me

ajudaram, sanando dúvidas, compartilhando de risadas e tristezas.

A todos aqueles que ministraram seus conhecimentos, dividindo um pouco de sua

vasta experiência comigo, em especial à minha orientadora Dulce que teve

paciência comigo para a conclusão deste trabalho.

Á todos, os meus agradecimentos.

Page 6: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

16

“Aprende que quando está com raiva tem o direito de estar com raiva, mas

isso não te dá o direito de ser cruel. Descobre que só porque alguém não o

ama do jeito que você quer que ame, não significa que esse alguém não o ama,

contudo o que pode, pois existem pessoas que nos amam, mas simplesmente

não sabem como demonstrar ou viver isso. Aprende que nem sempre é

suficiente ser perdoado por alguém, algumas vezes você tem que aprender a

perdoar-se a si mesmo. Aprende que com a mesma severidade com que julga

você será em algum momento condenado. Aprende que não importa em

quantos pedaços seu coração foi partido, o mundo não pára para que você o

conserte. Aprende que o tempo não é algo que possa voltar para trás.

Portanto... Plante seu jardim e decore sua alma, ao invés de esperar que

alguém lhe traga flores. E você aprende que realmente pode suportar... que

realmente é forte, e que pode ir muito mais longe depois de pensar que não se

pode mais. E que realmente a vida tem valor e que você tem valor diante da

vida!”

WILLIAM SHAKESPEARE

Page 7: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

17

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................12

2 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................13

2.1 CÂNCER BUCAL – APRESENTAÇÃO...................................................13

2.2 FORMAS DE TRATAMENTO.................................................................................14

2.2.1Radioterapia..........................................................................................................14

2.2.2 Quimioterapia......................................................................................15

2.2.3 Cirurgia...............................................................................................15

2.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA.......................................17

2.3.1Mucosite................................................................................................17

2.3.2 Xerostomia...........................................................................................20

2.32 Cárie de radiação..................................................................................26

2.3.4 Doença periodontal..............................................................................31

2.3.5 Candidíase...........................................................................................32

2.3.6 Disgeusia.............................................................................................34

2.3.7 Disfagia................................................................................................37

2.3.8Trismo...................................................................................................39

2.3.9 Osteorradionecrose.............................................................................42

2.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DA QUIMIOTERAPIA.......................................48

2.4.1 Mucosite..............................................................................................48

2.4.2 Xerostomia..........................................................................................52

2.4.3 Neurotoxicidade..................................................................................54

2.4.4 Infecções Bacterianas.........................................................................55

Page 8: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

18

2.4.5 Candidíase..........................................................................................55

2.4.6 Infecção Viral.......................................................................................57

2.4.7 Hemorragia Oral ou Trombocitopenia..................................................57

2.4.8 Disgeusia.............................................................................................58

2.4.9 Osteonecrose.......................................................................................60

4 PROPOSIÇÃO................................................................................................65

5 DISCUSSÃO..........................................................................................................................66

6 CONCLUSÃO.................................................................................................92

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................93

Page 9: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

HPV Papiloma vírus humano

Gy Gray

cGy Centigray

rads Radiação

OAB Osteonecrose associada ao bisfosfanato

BFs Bisfosfanato

CMF Ciclosfosfamida, metrotexate, e fluorouracil

FAC Fluorouracil, adriblastina, e ciclosfosfamida

MM Mieloma Múltiplo

VAD Vincristina, adriblastina, e dexametasona

IGA Imunoglobulinas A, predominantes nas secreções

ORN Osteorradionecrose

RT Radioterapia

ATM Articulação temporo-mandibular

INCA Instituto nacional de câncer

CPOD Dentes cariados, perdidos e obturados

pH Potencial hidrogênio iônico

TGF- beta O fator de crescimento beta de transformação.

IGF-I O fator de crescimento insulina – símile.

Page 10: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

20

RESUMO

As doenças neoplásicas malignas têm apresentado uma alta incidência no decorrer

dos anos. Atualmente são adotadas três modalidades principais de tratamento

antineoplásico: cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia. Esses dois últimos métodos

acarretam efeitos colaterais, vários deles na cavidade bucal. É importante ressaltar

que a irradiação provoca alterações bucais apenas quando atinge a região de

cabeça e pescoço. Além disso, como a boca abriga um número extremamente

elevado de bactérias, ela se transforma em uma porta de entrada para

microrganismos infecciosos no hospedeiro mielossuprimido. Dentre as principais

manifestações destacam-se: mucosite, xerostomia, trismo muscular, cáries de

radiação, disfagia ou perda do paladar, osteorradionecrose, osteonecrose,

hemorragia oral, candidíase, herpes labial entre outros efeitos adversos. Assim, o

propósito deste trabalho é, através de uma revisão de literatura, apresentar as

principais manifestações bucais oriundas da quimioterapia e/ou radioterapia,

ressaltando a importância da Odontologia na equipe multidiciplinar possibilitando

assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as chances de

sucesso do tratamento.

Palavras-Chave: Efeitos colaterais; Radioterapia; Quimioterapia; Odontologia.

Page 11: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

21

ABSTRACT

The malignant neoplastic diseases have shown a high incidence over the years.

Currently there are three main modalities adopted for anticancer treatment: surgery,

radiotherapy and / or chemotherapy. These last two methods cause side effects,

many of them in the oral cavity. It is important to note that irradiation causes changes

only when it reaches the mouth region of the head and neck. Moreover, as the mouth

is home to an extremely high number of bacteria, it becomes a gateway to infectious

organisms in the host myelosuppressed. The main manifestations are: mucositis,

xerostomia, trismus, muscle, radiation caries, dysphagia or loss of taste,

osteoradionecrosis, osteonecrosis, bleeding oral thrush, cold sores and other side

effects. Thus, the purpose of this study is, through a literature review, presenting the

main oral manifestations arising from chemotherapy and / or radiotherapy,

highlighting the importance of the dentistry in the multidisciplinary team providing the

better quality of life for patients and increasing the chances of successful treatment.

Key words: Adverse effects; Radiotherapy, Chemotherapy,Dentistry.

Page 12: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

22

1 INTRODUÇÃO

O câncer, nos dias atuais, tornou-se um problema de saúde pública mundial, uma

vez que tem aumentado sua prevalência dentro das doenças crônicas não

transmissíveis, necessitando de grandes investimentos financeiros e acarretando

ônus institucional e social para os países. (INCA, 2009).

Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum

o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos,

podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo, é a patologia mais

frequente na população mundial, acometendo, principalmente, os indivíduos dos

países em desenvolvimento. A estimativa para o câncer bucal para o biênio

2008/2009, o Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde,

é de 14160 novos casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

As modalidades primárias básicas no tratamento do câncer envolvem cirurgia,

quimioterapia e radioterapia, sendo a cirurgia, na maioria dos casos, o tratamento de

maior escolha para vários tipos de cânceres.

A incidência dessa patologia varia de acordo com a localização geográfica, sítio

anatômico, raça, idade e sexo do paciente. Acomete indivíduos da quinta a sétima

década de vida, da raça branca, onde o gênero masculino supera o feminino, em

numero de casos, em uma proporção de 3:1. Porém, esta diferença entre os

gêneros tem diminuído, pelo fato das mulheres terem modificado seus hábitos e

costumes, principalmente ao consumo de álcool e fumo, os quais representam os

fatores mais significativos na etiologia do câncer oral. (PEREIRA ET AL.2008).

Contudo, tanto a quimioterapia como a radioterapia apresentam alguns efeitos

colaterais os quais são de fundamental importância. Este estudo tem como objetivo

realizar uma revisão de literatura acerca dos principais efeitos adversos oriundos da

radioterapia e quimioterapia na região de cabeça e pescoço que acometem a

cavidade oral, além de enfocar a importância da inserção do cirurgião dentista na

equipe multidisciplinar de acompanhamento desses pacientes.

Page 13: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

23

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 CÂNCER BUCAL– APRESENTAÇÃO

As neoplasias apresentam vários fatores que induzem e ou agravam o seu

desenvolvimento, como predisposição genética do indivíduo, exposição frequente à

luz ultravioleta e outras fontes de radiação, exposição à poluição atmosférica, fatores

hormonais, infecções por determinados vírus como o HPV, carência nutritiva de

alguns elementos (ferro, zinco, vitaminas A e C, entre outros), tabagismo e etilismo,

especialmente se associado. O câncer pode provocar desnutrição e alterações

metabólicas, complicações hematológicas e disfunção renal. Pode haver disfunção

do sistema nervoso central e, por consequência, desnutrição de órgãos vitais,

levando ao coma hepático, encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia.

(HUBER E TEREZHALMY ET AL.2003).

A palavra “câncer” é uma designação genérica de qualquer tumor maligno ou

neoplasia. A neoplasia é uma massa anormal de tecido cujo crescimento não está

coordenado com o crescimento do tecido normal. Cada neoplasia é formada de dois

componentes básicos: o parênquima, ou células neoplásicas proliferantes e o

estroma de suporte, constituídos de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos,

diretamente responsável pela nutrição e arquitetura do tumor. A nomenclatura da

neoplasia depende do tipo de células parenquimatosas que a originou e a sua

malignidade é dada pelo grau de diferenciação dessas células. O estadiamento do

câncer está relacionado ao tamanho da lesão primária, na extensão de sua

disseminação para linfonodos regionais e na presença ou não de metástase.

(CASTRO ET AL. 2002).

A boca constitui a porção inicial do sistema digestivo, sendo sede de inúmeras

doenças locais ou sistêmicas, as quais são diagnosticadas pela investigação da

história do paciente e exame clínico das alterações (HUBER E TEREZHALMY

2003).

O tipo histopatológico mais comum do câncer de boca é o carcinoma espinocelular,

sendo o lábio e a língua os principais locais para o seu aparecimento. Inicialmente

apresenta-se como mancha vermelha e/ou branca, evoluindo para leve granulação,

Page 14: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

24

e em seguida forma uma úlcera. Pode apresentar como sintoma inicial um ligeiro

desconforto. Posteriormente, a ulceração aumenta invadindo estruturas adjacentes,

apresentando pouca sintomatologia. Enquanto que nas fases tardias apresenta-se

com dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo, sangramento, linfoadenopatia cervical e

emagrecimento. O estágio de evolução desta doença determinará o tratamento e

prognóstico do paciente (RAPOPORT ET AL. 2001; HUBER E TEREZHALMY,

2003).

As alterações que geram as neoplasias podem ocorrer em genes especiais

denominados protooncogenes, que a princípio são inativos em células normais.

Quando ativados, os protooncogenes transformam-se em oncogenes, responsáveis

pela malignização (transformação) das células normais. Estas células diferentes são,

então, denominadas cancerosas, ou melhor, tumorais. Essas células alteradas

passam então a se comportar de forma anormal, multiplicando-se de maneira

descontrolada. Com a constante multiplicação celular, há a necessidade de que

novos vasos sangüíneos sejam formados para que haja a nutrição destas células,

em um processo denominado angiogênese. A manutenção e o acúmulo de massa

dessas células formam os tumores malignos e elas também podem adquirir a

capacidade de se desprenderem do tumor e de migrarem, invadindo inicialmente os

tecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sangüíneo ou linfático e,

através destes, disseminarem-se, chegando a órgãos distantes do local onde o

tumor se iniciou, formando as metástases. As células cancerosas são, geralmente,

menos especializadas nas suas funções que as suas correspondentes normais.

Conforme as células cancerosas vão substituindo as normais, os tecidos invadidos

vão perdendo suas funções; assim por exemplo, a invasão neoplásica dos pulmões

gera alterações respiratórias; com isto há a disfunção orgânica que pode levar à

falência do órgão ou, em casos mais graves, leva à morte do paciente. Cabe

ressaltar que, na verdade, oncologia médica é a especialidade na medicina que foca

o tratamento sistemático do paciente com câncer com quimioterapia e outros tipos

de tratamento (ALMEIDA ET AL. 2005).

Page 15: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

25

2.2 FORMAS DE TRATAMENTO

2.2.1 Radioterapia

A radioterapia tem finalidade de exterminar as células neoplásicas para que haja a

redução ou desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito desse

tratamento também será sentido nas células normais do organismo, produzindo

alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o

tratamento. A radioterapia pode ter 3 finalidades diferentes às quais são: curativa

que tem como objetivo exterminar todas as células neoplásicas; finalidade remissiva

que reduz parte do tumor ou completa o tratamento cirúrgico ou quimioterápico e a

finalidade sintomática com indicação para dor localizada. (CAIELLI E MARTHA E

DIB 1995).

A radioterapia é uma modalidade de tratamento para tumores malignos cujo agente

terapêutico é a adição ionizante, ou seja, aquela que promove ionização no meio em

que incide, tornando-o eletricamente instável. As radiações ionizantes agem sobre o

DNA nuclear levando a morte ou a capacidade reprodutiva. Como o conteúdo de

DNA duplica durante a mitose, células com alto grau de atividade mitótica são mais

radiossensíveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. Por estarem em contínuo

processo de multiplicação, as células neoplásicas são passíveis de sofrerem os

efeitos da radiação. Entretanto, a capacidade de multiplicação varia com o tipo

celular (KIGNEL ET AL.1997).

A maioria dos pacientes submetida à radioterapia no tratamento dos tumores de

cabeça e pescoço recebe uma dose total de 50 –70 Gy como dose curativa. Essas

doses são fracionadas em um período de 5 – 7 semanas, uma vez por dia, 5 dias

por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy. Reações adversas da

radioterapia irão depender do volume, do local irradiado, da dose total, do

fracionamento, da idade, condições clínicas do paciente e dos tratamentos

associados. (PEREIRA ET AL. 2008)

As complicações da radioterapia no câncer oral resultam em prejuízos para a

glândula salivar, mucosa oral, musculatura oral e osso alveolar. Essas lesões direta

ou indiretamente um aglomerado de consequências clínicas, incluindo: xerostomia,

Page 16: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

26

cárie rampante, mucosite, perda de paladar, osteorradionecrose, infecção bucal,

trismo, doença periodontal, estomatite e nutricional. (SALAZAR, ET AL. 2008).

2.2.2 Quimioterapia

Dependendo da dose a quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células

tumorais. Para que haja uma redução de massa tumoral, o paciente necessita de

várias doses de quimioterápicos por um tempo prolongado. Essas aplicações podem

ser diárias, semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.

(GONZALEZ, 1994).

O planejamento do tratamento está relacionado de acordo com o tipo de tumor,

localização e estágio da doença, a partir destes dados são definidos os tipos de

drogas e as quantidades a serem utilizadas. (SABBAGA,1996).

A quimioterapia consiste na utilização de drogas antineoplásicas com o objetivo de

curar determinadas neoplasias malignas; minimizar os sistemas decorrentes da

proliferação tumoral (reduzindo células neoplásicas); tratar o paciente assintomático

quando o câncer for agressivo, sendo que o tratamento comprovadamente diminui o

índice de recaídas, aumentando o intervalo livre da doença. Existem várias maneiras

de administrar medicamento, pode ser feito por via oral (comprimidos); intravenoso;

por sorologia; ou através de injeções intramusculares. Pode ser indicada

isoladamente, ou antes, ou depois de uma ressecção, também sendo administrada

em conjunto com a radioterapia. (KIGNEL ET AL.,1997).

A quimioterapia em uso clínico geralmente são bem tolerados pelos pacientes e os

efeitos colaterais são moderados, desde que seu uso seja bem controlado com

dosagens apropriadas. Na literatura cerca de 40% dos pacientes oncológicos

submetidos ao tratamento quimioterápico apresentam complicações orais decorrente

de estomatotoxicidade direta ou indireta, como mucosites, xerostomia e infecções

fúngicas ou virais. Estas manifestações orais são decorrentes da intensa

imunossupressão obtida pela quimioterapia. Essas manifestações são geralmente

graves e interferem nos resultados da terapêutica médica, levando a complicações

sistêmicas importantes, que podem aumentar o tempo de internação hospitalar e os

Page 17: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

27

custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida desses pacientes.

(HESPANHOL, ET AL., 2010).

2.2.3 Cirurgia

A cirurgia é considerada um dos métodos preferenciais do tratamento do câncer da

cavidade oral, pois apresenta resultados satisfatórios de curabilidade quando

utilizada isoladamente, ou em associação, principalmente à radioterapia. Quando se

fala de tratamento cirúrgico do câncer da boca, devemos ter em mente, que a

grande maioria dos tumores malignos dessa região tem comportamento loco -

regional, ou seja, se apresentam como lesão no local de origem e disseminam-se

para os linfonodos cervicais regionais. Devemos, portanto, planejar a terapêutica

tanto do tumor primário, como o das metástases linfonodais cervicais. A conduta

terapêutica cirúrgica estará indicada, de acordo com alguns fatores associados ao

tumor primário, à metástase cervical, e, evidentemente as condições gerais do

paciente. Devem ser considerados o tipo histológico e associação às lesões

cancerizáveis, localização, aspecto macroscópico, extensão tumoral e estádio

clínico, e se são tumores recidivados, ou seja, além de indicar a cirurgia deve-se

associar a radioterapia ou não recidivados. (KIGNEL ET AL., 1997).

2.1 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA RADIOTERAPIA

2.3.1 Mucosite

Santos et al., (2002) relataram que através da radioterapia as células epiteliais da

mucosa bucal se dividem rapidamente, tendo assim, baixa resistência à radiação.

Estudos realizados pelos autores mostraram que o tratamento radioterápico

desorganiza a estrutura celular doente bem como as estruturas adjacentes sadias

causando em toda mucosa oral alterações que variam desde áreas eritematosas,

até alterações recobertas por membranas fibrino purulentas, as quais são vias

potenciais para infecção. A mucosite segundo autores geralmente se desenvolve a

partir da segunda semana do início da terapia, com doses de 2500 a 3000 rads toda

a mucosa pode estar envolvida ela ocorre durante a radiação terapêutica sendo

difícil de prevenir confirmam os autores.

Page 18: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

28

Cardoso et al., (2004) estudaram 12 pacientes submetidos a radioterapia e

observaram que a mucosite ocorreu na totalidade dos pacientes, a partir da segunda

semana de tratamento, atingindo uma proporção maior de descoloração entre a

quarta e sexta semanas e de eritema entre a terceira e sétima semanas. Uma

semana após o término temos 75% de ausência para 25% de descoloração. Houve

somente um caso de presença de pseudomembrana e nenhuma ocorrência de

ulceração profunda.

Almeida et al., (2005) relatam que a mucosite a cor da mucosa é alterada e eritemas

de intensidades variadas são observados havendo referência de desconforto oral

por parte do paciente após a radioterapia. Afirmam que existem, ainda, alterações

vasculares como o aumento da permeabilidade e congestão vascular completando o

quadro histológico de mucosite. Concluíram que a exposição do tecido conjuntivo e

a colonização oportunista deste por fungos do tipo Candida albicans causam

aumento da sintomatologia e em muitos casos fica impossível à alimentação via oral

sendo necessária a prescrição de dieta por sonda nasogástrica.

Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) estudo realizado por estes autores mostra

que mucosite oral é um dos principais efeitos colaterais agudos induzidos pelo

tratamento radioterápico em cabeça e pescoço, surgindo a partir da segunda

semana de tratamento e é caracterizada por ardência bucal até sintomatologia

dolorosa intensa exigindo em algumas situações a interrupção do tratamento

radioterápico, dificulta a deglutição de alimentos sólidos e às vezes líquidos, limita a

fala e a mastigação, além de expor o paciente a infecções por microorganismos

oportunistas, resultando na diminuição da qualidade de vida do paciente irradiado.

Relataram que após análise de diversos estudos sobre mucosite oral, que 97% de

2875 pacientes desenvolveram mucosite devido à radioterapia convencional.

Ramos et al., (2005) afirmam que a mucosite acometendo cerca de 80% dos

pacientes irradiados e que se desenvolve após a segunda semana de irradiação,

podendo se intensificar nas últimas duas a três semanas após completado o

tratamento. Afeta principalmente a mucosa jugal, assoalho de boca, palato mole e

bordo lateral de língua. Apresenta-se inicialmente como um processo de inflamação

da mucosa bucal, com dor intensa, descamação do epitélio com conseqüente

Page 19: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

29

exposição do tecido conjuntivo, promovendo uma porta de entrada às infecções

oportunistas. Estas alterações variam desde áreas eritematosas até ulcerações

recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas. Segundo os

autores a mucosite associada à inflamação e ao edema decorrente da ação

radioterápica determina o aparecimento de um quadro evolutivo que apresenta

quatro fases: esbranquiçamento da mucosa, eritema, pseudomembrana e finalmente

úlcera. Dependendo da gravidade da mucosite, haverá necessidade de interrupção

do tratamento radioterápico.

Modesto E Alves (2006) autores propuseram que a mucosite é causada pela ação

direta da radiação nas células epiteliais, ocorrendo mais frequentemente na mucosa

jugal, assoalho bucal, palato mole e borda da língua. Em seus estágios mais graves

aparecem ulcerações recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente

doloridas, que se convertem em nichos ou vias potenciais para infecções, o primeiro

sinal da mucosite é um esbranquiçamento da mucosa aproximadamente aos 10 Gys

(1.000 rads).

Volpato et al., (2007) revisaram que entre os pacientes que recebem radioterapia na

região de cabeça e pescoço, praticamente todos (entre 90 e 97%) desenvolverão

algum grau de mucosite.

Salazar et al., (2008) segundo autores a mucosite é caracterizada pela presença de

mancha branca, eritema, pseudomembrana e ulceração. Surge, normalmente, após

7 dias do início da terapia, sob uma dose de 10 Gy, quando, na maioria das vezes, o

paciente mostra edema e eritema na mucosa; já próxima de 30 Gy, todos os tecidos

bucais estão sensíveis, podendo desaparecer em 2 a 4 semanas após o término do

tratamento. A dor e queimação ocorrem, principalmente, na ingestão de alimentos

condimentados e de texturas ásperas, proporcionando, além do desconforto e

ardência bucal, a dificuldade de se alimentar (disfagia).

Caccelli E Rapoport (2008) autores baseiam-se no estudo retrospectivo de 300

pacientes, foram selecionados 110 pacientes portadores de carcinoma espinocelular

de boca e orofaringe submetidos a tratamento radioterápico e a dose variou de 50 a

70 Gy, cinco vezes por semana e 200cGy por dia. O estudo realizado mostrou que

Page 20: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

30

existe uma predominância no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da

amostra, e relatam 55,55% de incidência do gênero feminino. Em relação à faixa

etária, o estudo apresentou maior incidência entre 51 – 60 anos (33,6% dos casos),

autores citam que o risco de mucosite está presente na maioria dos casos

analisados observando-se que 80% e 92,8% dos pacientes irradiados apresentavam

mucosite.

Santos E Messaggi E Mantesso E Magalhães (2009) salientaram que o mecanismo

do estabelecimento da mucosite por radiação depende de múltiplos fatores como

tipo de radiação, volume de tecido irradiado, doses diárias e totais, esquema de

fracionamento; e ainda fatores relacionados ao paciente como idade, hábitos e

condição clínica. Segundo os autores a continuação do tratamento, a mucosa se

torna desnuda, ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso, a dor pode causar

dificuldade na alimentação, na hidratação e na fala. A persistência na dificuldade em

alimentar-se pode conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia e desidratação. Os

pacientes atribuem depressão e distúrbios do sono a mucosite.

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) conforme os autores a radioterapia a mucosite

é o efeito agudo de maior frequência e o maior fator dose limitante para radioterapia

na região de cabeça e pescoço. Sua intensidade, cronologia e duração estão

relacionadas a fatores do tratamento, como volume de tecido irradiado, doses diária

e total, localização da lesão, tipo de radiação; interagindo sinergicamente com

fatores ambientais do paciente como o uso de álcool e fumo. Os sintomas da

mucosite rádio induzida incluem: dor intensa, disfagia, odinofagia seguida de

anorexia e dificuldade de falar. A frequência da mucosite segundo os autores é

estimada em 85% a 100% nos pacientes que receberam altas doses de radiação. A

primeira reação da mucosa à radiação é um eritema devido à dilatação vascular, e,

consequente hiperemia e edema. Com a sequência de efeitos cumulativos, como

edema e toxicidade tecidual, são notada distorção das estruturas adjacentes e

rompimento dos tecidos. Com a continuação do tratamento, a mucosa torna-se

ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso.

Sassi E Machado (2009) relatam que a mucosite é uma úlcera pouco profunda, que

pode ser causada por redução da lâmina basal, com subsequente perda do epitélio,

Page 21: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

31

podendo ser comparada às escaras na pele. Os primeiros sintomas são: eritema,

edema, sensação de ardência, aumento da sensibilidade ao calor e às comidas

temperadas. Essas áreas eritematosas podem se desenvolver em placas elevadas,

brancas e descamativas e, em subsequentes úlceras dolorosas, acompanhadas de

desconforto bucal, dor severa e disfagia. As lesões desenvolvem-se mais

comumente no soalho da boca, língua, bochechas e palato mole.

Lôbo E Martins (2009) segundo autores a mucosite caracteriza-se por edema,

eritema, ulceração, presença de pseudomembranas, além de dor e dificuldade na

deglutição. Nos casos mais agressivos e dolorosos, é considerado um fator dose

limitante do tratamento radioterápico em cabeça e pescoço.

2.3.2 Xerostomia

Lopes et al., (1998) afirmam que a radioterapia danifica severamente as glândulas

salivares, provocando alterações importantes como atrofia, degeneração e

substituição por tecido hialino, reduzindo a capacidade de produzir saliva. Quando

as glândulas salivares maiores são afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode

diminuir em até 90%. A saliva residual toma-se viscosa, com menor poder de

lubrificação e proteção. Há também uma acentuada diminuição do pH, o que faz

com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de cálcio,

sódio e bicarbonatos. A xerostomia, é um dos sintomas mais desagradáveis que

ocorrem durante a radioterapia, iniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o

que corresponde a segunda semana de tratamento. O grau de hipossalivação e o

retorno do fluxo salivar dependem da dose total de radiação e da quantidade de

glândulas salivares localizadas no campo irradiado. A função salivar tende a retomar

em 2 meses após a radioterapia; entretanto, quando particularmente as glândulas

parótidas estiverem envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até

mesmo nunca retomar ao nível normal.

Santos et al., (2002) salientaram que durante o tratamento do câncer de cabeça e

pescoço, através da radioterapia, as glândulas salivares estão usualmente dentro da

zona de irradiação, provocando alterações morfofisiológicas das mesmas com

conseqüente diminuição do fluxo salivar. Quando as glândulas salivares maiores são

Page 22: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

32

afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%. Em relação aos

sintomas, relatam que os pacientes xerostômicos geralmente se queixam de uma

sensação de queimação dolorosa na cavidade oral, dificuldade de deglutir alimentos

secos, dificuldade de falar, diminuição do paladar, aumento do consumo de líquidos,

úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas.

Santos et al., ( 2004) afirmam que durante o tratamento do câncer de cabeça e

pescoço, através da radioterapia, a lubrificação insuficiente favorece o aparecimento

de lesões na mucosa. Na maioria das vezes, as ulcerações que exibem um quadro

generalizado de estomatite acompanhado de intensa sintomatologia dolorosa,

sensação de ardor e perda do paladar.

Almeida et al., (2004) coletaram a saliva não estimulada por 5 minutos em frasco

estéril de 30 indivíduos com carcinoma epidermóide, 12 destes pacientes

receberam radioterapia e foram comparados com 18 pacientes ainda não tratados,

observaram que o comportamento do pH em pacientes portadores de úlcera por

câncer e de pacientes pós RT, entretanto o pH de ambos grupos era menor quando

comparados aos pacientes livres de câncer. Uma das explicações possíveis é o fato

das úlceras causarem uma inflamação local com consequente queda de pH.

Concluíram que a radioterapia por sua vez causa alteração do conteúdo protéico,

efeito tampão e imunoglobulinas na saliva do paciente. Assim, foi verificado que os

efeitos da radiação são mais significantes com relação ao fluxo salivar do que com a

alteração do pH.

Cardoso et al., (2004) foram avaliados 42 pacientes, submetidos a RT, com dose

fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. A

xerostomia teve sua presença em todos os pacientes durante todo o período do

desenvolvimento deste trabalho, impondo-se a partir da segunda semana, quando

foi possível observar uma queda de 17,5%, em média. A partir daí continuou

decrescendo, até 30%, menor média obtida em relação ao valor inicial, considerado

como 100%. Na sexta semana após o término do tratamento observaram um

aumento gradativo, até recuperação de 88,3%, em média. Concluíram que a

radiação induz à hipossalivação nos casos em que as glândulas salivares estão

incluídas no campo de irradiação. Devido à perda dos ácinos secretores há uma

Page 23: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

33

diminuição da secreção de saliva em 80% dos pacientes que receberam doses de

40 cGy a 60 cGy; com doses acima de 60 cGy verifica-se a ocorrência na totalidade

dos pacientes. A xerostomia pode causar dificuldades no ato de engolir, afetando o

conforto na ingestão dos alimentos e causa efeitos drásticos sobre a dentição,

resultando em cáries e hipersensibilidade.

Guebur et al., (2004) avaliaram o fluxo salivar em 12 pacientes, fumantes,

portadores de carcinoma espinocelular submetidos a radioterapia na região de

cabeça e pescoço, com doses de radiação entre 5280 e 7040 cGy. Concluíram que

90% desses pacientes apresentaram uma diminuição considerável do fluxo salivar

durante o tratamento.

Ramos et al., (2005) afirmam que a xerostomia, é uma complicação comum e

persistente da radioterapia de cabeça e pescoço, sendo relatada em 68% dos

pacientes. Consiste na diminuição da secreção salivar e inicia-se geralmente após

uma dose de 1000 a 2000 cGy, o que corresponde à segunda semana de

tratamento. Tem um início rápido e é irreversível se todas as glândulas maiores

forem totalmente irradiadas com doses superiores a 6000 cGy. A redução da

capacidade das glândulas salivares em produzir saliva se deve a alterações

importantes provocadas pela radioterapia como atrofia dos ácinos, substituição do

tecido glandular por tecido conjuntivo fibroso, degeneração adiposa e necrose

celular. A saliva residual torna-se viscosa, com menor poder de lubrificação e

proteção, devido à redução da quantidade de mucina. Há também uma acentuada

diminuição do pH, o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração

nas concentrações de cálcio, sódio e bicarbonatos.

Feio E Sapeta (2005) revisaram que habitualmente assiste-se a uma fase aguda de

xerostomia causada pela radioterapia que surge logo à primeira semana, mas

também pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da função.

Ou seja, após alguma recuperação da secreção salivares pode regredir mais

tardiamente e de modo irreversível. As alterações iniciais caracterizam-se por

infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose celular, especialmente das

células serosas. As alterações tardias caracterizam-se por infiltração linfocitária,

dilatação dos ductos, atrofia e fibrose. As glândulas serosas são muito mais

Page 24: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

34

radiossensíveis do que as mucinosas, onde resulta uma saliva mais espessa e

aderente nos doentes submetidos à radioterapia desta região.

Almeida et al., (2005) autores citaram que a xerostomia é o principal efeito colateral

da RT, pois as glândulas salivares maiores e menores frequentemente fazem parte

do campo de irradiação. O tecido glândular que recebe irradiação sofre uma fibrose

irreversível ao passo que, os tecidos livres da mesma sofrem hiperplasia na tentativa

de suprir a perda da função da área com fibrose. A diminuição da salivação é

progressiva e inicia-se nas primeiras semanas da terapêutica. A xerostomia além de

causar desconforto, contribui para a diminuição na lubrificação do alimento com

consequente dificuldade de fala, disfagia, redução da ação bactericida e auto-

limpante da saliva cooperando, dentre outros, para o estabelecimento e progressão

da cárie de radiação.

Modesto E Alves (2006) autores propuseram que o fluxo salivar nos pacientes

irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a

saliva viscosa. Nos casos mais acentuados, os pacientes apresentam a mucosa sem

qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, conseqüentemente

dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala. A xerostomia permanente

é um dos efeitos tardios mais prevalentes, podendo ocasionar alteração no paladar e

facilitando o aparecimento de candidíase e cárie.

Sawada E Dias E Zago (2006) a literatura mostra que a taxa das doses de radiação

entre 22,2 e 54 Gy causam danos no parênquima das glândulas salivares, causando

fibrose e diminuição da secreção. Este efeito está relacionado à dose de radiação e

pode ser permanente, resultando em xerostomia pós radiação.

Neto E Sugaya (2006) estudaram que o desenvolvimento da sintomatologia

indicativa de xerostomia decorrente da radioterapia geralmente é observado na

primeira semana de aplicação, tendendo a se tornar mais intenso no decorrer do

tratamento. As aplicações geralmente são de 2 Gy ministradas ao paciente por dia,

com uma freqüência de 5 dias por semana até a dose total ser atingida. A

manifestação clínica que mais se destaca nos tecidos moles pela ação da

radioterapia na região de cabeça e pescoço é o eritema em mucosas, mucosite,

Page 25: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

35

ocasionado pela congestão vascular e diminuição da espessura do epitélio irradiado.

Desconforto bucal, ardência e dor são sintomas frequentemente encontrados nesses

pacientes. A persistência e o aumento da intensidade da perda epitelial, leva à

formação de úlceras.

Costa et al., (2007) revisou que o efeito da radiação pode ocorrer horas após a sua

aplicação e acomete principalmente os indivíduos do sexo feminino e a xerostomia

radioinduzida que torna-se permanente, pois ocorre um comprometimento do

parênquima glandular.

Caccelli E Rapoport (2008) estudaram que após cerca de 1000cGy de radiação, a

saliva torna-se viscosa e aderente à mucosa e dentes, perdendo sua propriedades

lubrificantes, devido à perda da atividade secretora e serosa. O estudo envolveu

uma amostra de 110 casos, os resultados teve como predominância da xerostomia

no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra e 55,55% de incidência

do gênero feminino. Em relação à faixa etária, o estudo apresentou maior incidência

entre 51 – 60 anos (33,6% dos casos), Nos casos mais acentuados, os pacientes

apresentam a mucosa sem qualquer umidificação, dificultando a formação do bolo

alimentar, dificultando a mastigação, deglutição e fala. Em consequência da

diminuição da saliva e dificuldade higienização muitas vezes devido à dor, aumenta

o risco de cárie de irradiação.

Salazar et al., ( 2008) citam que a radiação quando em doses entre 40 a 65 Gy

promove uma reação inflamatória degenerativa, especialmente, das células serosas

acinares das glândulas salivares, levando a diminuição do fluxo salivar que, somado

à ansiedade e depressão do paciente, desencadeia a xerostomia. A xerostomia

compreende o estado em que o fluxo salivar encontra-se inferior a 0,3ml/min,

gerando alteração da gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de

maneira adversa à qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a

liquefação e lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa,

tornam a deglutição dolorosa em consequência disso as cáries podem surgir de 3 a

12 semanas após a radioterapia, considerando que, a saliva não mais

desempenhará sua função tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os

componentes orgânicos e inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela

Page 26: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

36

radiação, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação e conseqüentemente ao

processo carioso.

Sassi E Machado (2009) propuseram que a xerostomia varia de acordo com a dose

e a localização do campo irradiado. Mais de 50% do fluxo salivar normal pode ser

perdido na primeira semana, chegando até 95% ao longo do tratamento.

Lôbo E Martins (2009) é relatado pelos autores que a xerostomia se inicia após a

segunda semana de tratamento em uma dose de 2000 a 2500cGy

aproximadamente. Ressaltando que, doses acima de 6000cGy provocam

modificações quase sempre irreversíveis na produção e consistência salivar. Esta

complicação muito comum da radioterapia ocorre devido à inclusão das glâdulas

salivares no campo de radiação. Estas estruturas, por serem radiossensíveis, sofrem

prejuízo na sua função secretora por atrofiados acinos serosos, o que torna a saliva

mais espessa e viscosa, além de prejudicar o seu efeito bactericida. Este fato

favorece o crescimento da microbiota cariogênica e consequentemente o

aparecimento de cárie secundaria. Além disso, os pacientes se queixam de

dificuldade de deglutição, provavelmente devido à reduzida lubrificação oral.

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) autores estudaram 36 pacientes com idade

entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia para o

câncer da cavidade oral ou orofaringe. Os pacientes receberam 4000 cGy por seis

semanas. Os resultados obtidos foram que os pacientes apresentaram uma

diminuição significativa na saliva, antes das altas doses de radioterapia e três meses

após tratamento. Após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados à

alteração do paladar. Os resultados indicaram que a xerostomia não afetou os

aspectos fisiológicos do transporte do bolo alimentar, mas sim o processo sensorial

e o conforto durante a alimentação. A radioterapia, além de alterar a quantidade de

saliva, resulta também na mudança da composição salivar, o que aumenta a

viscosidade, diminui a capacidade de defesa, altera a concentração de eletrólitos na

saliva e modifica o sistema bactericida não imune e imune.

Page 27: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

37

2.3.3 Cárie de radiação

Garone E Biagioni (1990) segundo os autores a cárie de radiação desenvolve-se

frequentemente no terço cervical, iniciando-se pela face vestibular e posteriormente

pela lingual progredindo ao redor do dente, como uma lesão anelar que pode levar à

amputação da coroa. A cárie de radiação se desenvolve de maneira lenta e sem

sintomatologia dolorosa e pode surgir até após 1 ano da terapia. A radioterapia

também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de

produção de dentina reacional.

Lopes et al., ( 1998) disseram que a radioterapia provoca efeitos diretamente nos

dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de

produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se

mais vulnerável à cárie. Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a radioterapia atua

indiretamente, aumentando a suscetibilidade de cárie por meio de diminuição do

fluxo salivar, modificação das características da saliva e desenvolvimento de

microorganismos cariogênicos. A cárie de radiação caracteriza-se por ser de

progressão rápida e iniciar-se geralmente na região do colo dental.

Santos et al., (2002) pesquisaram que a radioterapia provoca uma mudança na

microbiota bucal onde a placa bacteriana torna-se altamente acidogênica, com um

aumento progressivo de S. mutans, lactobacillus e candida na cavidade oral

decorrente de tal modalidade terapêutica. A saliva é de fundamental importância

para a manutenção dos tecidos bucais e deste modo, pacientes com acentuada

queda do fluxo salivar, decorrente da radioterapia, tendem a desenvolver, dentre

outras alterações uma alta atividade de cárie.

Kroetz E Czlusniak (2003) A cárie de radiação é uma forma de cárie rampante, onde

as lesões são defeitos superficiais generalizados que afetam superfícies geralmente

resistentes à cárie, como superfícies lisas, região cervical e pontas de cúspides.

Pacientes que possuíam baixa atividade de cárie podem começar a apresentá-la em

vários níveis de destruição dental após a radioterapia, a diminuição da saliva é um

fator importante no aparecimento e progressão das cáries de radiação, pois a

capacidade tampão está severamente reduzida, propiciando desmineralização

Page 28: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

38

substancial dos tecidos dentais. Nesse processo de redução do fluxo salivar, há

aumento de Streptococos mutans, Clinicamente, a cárie dentária inicia-se na região

cervical dos dentes, progredindo superficialmente em torno do colo do dente, e

sendo uma lesão circunferencial na junção amelocementária, pode provocar

amputação coronária.

Silva E Paulinelli E Meira (2004) a amostra deste estudo foi constituída de 20(vinte)

pacientes em radioterapia na região de cabeça e pescoço. Os fatores de risco de

malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias

preconizadas pelo tratamento radioterápico As doses de radiação 55 cGy, no campo

da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula foram considerados

de alto risco.· As doses de radiação < 55 cGy no campo da radiação com dentes na

mandíbula e maxila foram considerados de médio risco.·tiveram como resultados

que entre os pacientes examinados 13 eram do sexo masculino e 7 do sexo

feminino. A média de idade foi de 61 anos, variando entre 36 anos e 93 anos. Dos

20 pacientes 13 pacientes apresentavam biofilme bacteriano visível e dos mesmos

pacientes examinados, 15 apresentavam fatores de riscos dentais considerados

altos, 5 apresentavam fatores de riscos dentais médios.

Lopes et al., (2004) propuseram que a cárie de radiação tem evolução rápida e

devastadora, que pode se desenvolver na combinação da xerostomia, pois ocorre

um decréscimo do pH salivar em conseqüência de glândulas salivares danificadas,

ocasionando a diminuição da capacidade tampão da saliva em promover

remineralização da estrutura dental e também ocorre um aumento de bactérias

cariogênicas. Estas cáries começam na região dos dentes onde existe placa

bacteriana, e, também na região onde há dentina exposta, resultando, assim, em

lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte, nas faces lisas, no topo das

cúspides e na borda incisal. O aparecimento deste tipo de cárie pode levar a perda

do dente em questão de semanas ou meses, ou, pode iniciar com três semanas de

tratamento radioterápico. Os autores observaram que de 130 pacientes avaliados, já

tinham experiência prévea de cárie antes da radioterapia e durante o tratamento

radioterápico ocorreu um aumento de 20% desenvolveram lesões cariosas.

Page 29: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

39

Almeida et al., (2004) realizaram um estudo onde trinta indivíduos com carcinoma

epidermóide foram incluídos. Doze destes pacientes receberam radioterapia e foram

clinicamente avaliados tendo seus resultados comparados com 18 pacientes ainda

não tratados. Os pacientes irradiados foram acompanhados por seis meses e seus

fluxos e pH salivares foram determinados e comparados com o outro grupo. Os

resultados mostraram que a ausência do fluxo salivar esteve presente em 17% dos

pacientes irradiados e ainda que a média de fluxo salivar destes pacientes era bem

mais baixa (0,2ml/min) que os não irradiados (1,4ml/min). Quatro pacientes

irradiados exibiram cárie de radiação (33%). A cárie dental foi observada em 85,7%

dos pacientes e 50,0% dessas possuía características clínicas de cárie de

irradiação.

Cardoso et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, portadores de neoplasias malignas de

cabeça e pescoço submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia,

com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. Do total de 42 pacientes, 12 foram

acompanhados para a elaboração do estudo e avaliados por intermédio de

observação clínica, com auxílio de sonda exploradora e espelho, em que toda a

superfície dental externa foi inspecionada, encontraram cavitação já instalada, e

ainda, manchas brancas na superfície do esmalte, evidenciaram desmineralização

do esmalte que já estava ocorrendo.

Ramos et al., (2005) estudaram a cárie de radiação e relataram que é uma alteração

a qual se desenvolve após o tratamento radioterápico e caracteriza-se pela

progressão rápida e início geralmente na região cervical do dente. Sua velocidade

de desenvolvimento é bem superior à da cárie convencional, uma vez que pode

atingir a dentina em apenas um mês, enquanto que em pacientes não irradiados a

cárie dentária demora um ano. A radioterapia provoca efeitos diretamente nos

dentes, principalmente sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de

produção de dentina reacional. Além dos efeitos diretos sobre os dentes, a

radioterapia atua indiretamente, aumentando a susceptibilidade de cárie por meio de

diminuição do fluxo salivar, modificação da composição química da saliva e

desenvolvimento de microorganismos cariogênicos. Clinicamente, o dente adquire o

Page 30: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

40

aspecto quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo

detectada após aproximadamente três meses do término da radioterapia.

Almeida et al., (2005) revisaram que a cárie de radiação não é efeito direto da

radiação e sim secundário a xerostomia, nada mais é que o resultado da diminuição

do fluxo salivar, com manutenção da oferta de carboidratos cariogênicos e

deficiência de higienização bucal. Trata-se, portanto, de uma cárie rampante, que

destrói a coroa expondo a raiz do dente. Nos irradiados somam-se a este quadro as

alterações de viscosidade e pH salivar, dentre outras.

Modesto E Alves (2006) salientaram que a diminuição do fluxo salivar, reduz a sua

efetiva atividade lubrificante nos dentes e mucosa, tornando o pH bucal ácido. As

ações de tampão e de limpeza apresentam-se ineficazes porque as atividades

antimicrobianas e eletrolíticas da saliva também passam a ser inadequadas. Sendo

assim, ocorre o aparecimento de cárie rampante (cárie de irradiação), que afeta

mais comumente as regiões cervical, incisal ou ponta das cúspides. Inicialmente, o

dente apresenta coloração amarronzada para negra com aparente

desmineralização, que evolui causando grande perda de estrutura. Se não houver

intervenção do cirurgião-dentista o mais breve possível, poderá ocasionar a

separação total da coroa ficando raiz residual.

Costa et al., (2007) segundo a literatura a cárie radioiduzida não é efeito direto da

radiação sobre o dente e sim devido à diminuição do fluxo salivar e a mudança na

microbiota oral a favor de microorganismos cariogênicos. A xerostomia priva os

dentes da defesa natural contra a cárie, com redução da produção diária de

eletrólitos e imunoproteínas salivares, diminuição da atividade das enzimas

glicolitícas (maior permanência de açúcares na boca) e consequentemente maior

concentração de glicose na placa bacteriana. Outro fator importante que facilita o

aparecimento desse tipo de cárie é a alteração na dieta do paciente, devido à

dificuldade na mastigação e deglutição, com predomínio de alimentos pastosos e

líquidos ricos em carboidratos fermentáveis, diminuindo a ação de limpeza e

favorecendo o aparecimento de microrganismos acidogênios. Trata-se, portanto de

uma cárie rampante, pois atinge regiões resistentes à cárie, como superfícies lisas

região cervical e pontas de cúspides.

Page 31: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

41

Salazar et al., (2008) disseram que as cáries podem surgir de 3 a 12 semanas após

a radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função

tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e

inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação, tornando-os mais

susceptíveis à descalcificação e consequentemente ao processo carioso.

Caccelli E Rapoport (2008) o estudo retrospectivo foi baseado no levantamento de

dados obtidos em 110 casos onde observaram as complicações da radioterapia,

verificou-se uma freqüência de 89,1% de pacientes do gênero masculino, a faixa

etária mais acometida em geral foi entre 51-60 anos. Especificamente os resultados

obtidos da cárie de radiação foi (20,9%). A manifestação das cáries de radiação,

segundo os autores, ocorre através de alterações iniciais na região de junção da

coroas clínicas dos dentes e margem gengivais, áreas que são usualmente afetadas

por cáries. Essas alterações destrutivas tendem a evoluir, circundando os dentes

ocasionando uma verdadeira “amputação” das coroas atingidas pelo processo em

um curto prazo de tempo. A hipersensibilidade dos dentes é um efeito colateral

comum da radioterapia que prejudica a higiene oral.

Lôbo E Martins (2009) a literatura mostra que as cáries de radiação, são

caracterizadas por possuírem uma rápida progressão, atingindo as superfícies lisas

das regiões cervicais dos dentes devido à redução significativa do fluxo salivar,

tornando-os mais susceptíveis ao acumulo de biofilme dental e agregação da

microbiota cariogênica na superfície. Em um estudo com 92 pacientes, irradiados e

não irradiados, com o objetivo de avaliar o índice de CPOD e presença de

xerostomia, foi constatado que este índice apresentou diferenças significativas entre

os grupos.

Sassi E Machado (2009) relatam que a radiação faz uma ação sobre os

odontoblastos que causam a diminuição da dentina reacional e tornam o esmalte

mais vulnerável à cárie. Ocorre também um aumento do número dos

microorganismos cariogênicos. Essa cárie de radiação é de progressão rápida e tem

início no colo dental.

Page 32: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

42

Santos et al., (2010) a amostra do estudo realizado foi constituída de 30 pacientes

que estavam sendo submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço cáries

extensas foram analisadas. Os fatores de risco relacionados à malignidade foram

analisados conforme a localização do tumor e as doses diárias preconizadas pelo

tratamento radioterápico: as doses de radiação > 55 cGy, no campo da radiação

incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula. No estudo dos fatores de risco

dentais, observou-se a presença de lesões cariosas extensas, encontraram-se

pacientes com lesões primárias <2/3, >2/3 coroa com envolvimento pulpar e

restaurações deficientes sem envolvimento. Nos pacientes examinados, 8

apresentavam doença periodontal em pelo menos uma unidade dentária, 7

apresentavam lesões cariosas e 3 raízes residuais.

2.3.4 Doença periodontal

Epstein et al., (2001) mostrou em um trabalho que os tecidos moles e ossos são

afetados, diminuindo suas capacidades de remodelação e podendo aumentar o risco

de infecção e necrose. Os efeitos diretos e indiretos da alta dose da radioterapia no

periodonto resultam em aumento do risco de perda de inserção. O aumento da

perda de inserção periodontal é comum, sendo explicada por uma associação de

fatores tais como ação direta da radiação sobre o tecido, acúmulo do biofilme

bacteriano e por alteração da resposta imunológica do hospedeiro. Os autores

sugeriram que os fatores responsáveis pela destruição periodontal em pacientes

irradiados não são apenas a especificidade e a quantidade de bactérias,mas a

susceptibilidade local e sistêmica do hospedeiro, após a radioterapia. Mudanças na

qualidade do fluído gengival e no fluxo salivar poderiam representar uma redução

nas imunoglobulinas circulantes. O acúmulo de biofilme e a resposta deficiente do

paciente podem ser fatores fundamentais para a evolução da doença periodontal e

da perda de inserção, pois a reorganização do biofilme dentário patogênico é

alterada após a radioterapia.

Carranza et al., (2007) segundo os autores a periodontite é um processo inflamatório

que acomete os tecidos circunjacentes ao dente em resposta à presença de

acúmulo bacteriano. Caracteriza-se por perda de inserção periodontal devido à

destruição do ligamento periodontal e perda do osso de suporte. As diferentes

Page 33: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

43

formas de periodontite são, em sua maioria, alterações associadas à placa que têm

início com inflamação gengival. Caso a fase inicial não seja tratada, em alguns

indivíduos susceptíveis, a inflamação pode propagar-se e envolver áreas mais

profundas do periodonto. Atualmente, não está definido por que algumas lesões

ficam confinadas à margem gengival, enquanto outras evoluem e provocam a perda

dos ligamentos de tecido conjuntivo e osso alveolar de suporte. Especula-se que a

evolução ou não da doença seja uma interação entre a resposta do hospedeiro, fator

microbiológico e meio ambiente.

Salazar et al., (2008) autores relatam que o periodonto, como todos os outros

tecidos, também é sensível aos efeitos da radiação em altas doses. Os vasos

sanguíneos não só do periodonto, como também do periósteo são da mesma forma

afetados. Radiograficamente observa-se mudanças no alvéolo, pois após a

radiação, nota-se ampliação do espaço do ligamento periodontal e destruição do

osso trabecular. Estas mudanças sugerem que o risco da doença periodontal

aumente e comprometa a cura, em decorrência da capacidade de reparo e

remodelação óssea estarem prejudicadas.

Bueno (2009) a literatura mostrou que a doença periodontal é resultante de uma

interação complexa entre microorganismos e a resposta do hospedeiro. O equilíbrio

na interface gengiva-dente é modulado por respostas inflamatórias e imunológicas.

Quando ocorre uma alteração nos mecanismos de defesa, a instalação e progressão

da doença periodontal pode ser favorecida. Apesar de o biofilme bacteriano ser o

fator etiológico primário da doença periodontal, algumas condições sistêmicas,

aspectos genéticos e comportamentais são fatores de risco reconhecidos para o seu

estabelecimento ou agravamento. Os tecidos periodontais são sensíveis a altas

doses de radiação, cujos efeitos resultam em diminuição da vascularização e do

número de células.

2.3.5 Candidíase

Lopes et al., (1998) as alterações da microflora bucal favorecem o desenvolvimento

de fungos, principalmente do gênero Candida, segundo os autores, o aumento na

contagem de Candida, que pode persistir por vários meses, propicia maior

Page 34: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

44

suscetibilidade para candidose. Essas lesões geralmente são do tipo

pseudomembranosa, caracterizando-se pela formação de placas brancas removíveis

à raspagem.

Cardoso et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, submetidos a RT, com dose

fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy. Do

total de 42 pacientes, 12 foram acompanhados os quais foram submetidos à

radioterapia. Através de observação clínica, analisaram em 41,6% dos 12 pacientes

avaliados teve a presença de alterações brancas, amareladas, cremosas,

removíveis à raspagem o que foi indício de Candida, e confirmado através da

resposta da terapêutica antifúngica instituída.

Almeida et al., (2005) autores estudaram que a Candida albicans, pode afetar

indivíduos imunocompetentes, mas é encontrada com maior frequência em

pacientes imunossuprimidos. A C. albicans está presente em 30 a 50% da

população em geral sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de

infecção. Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e

da resistência do microorganismo, a Candidíase apresenta-se clinicamente das

seguintes formas clínicas: pseudomembranosa, eritematosa, atrofia papilar central,

queilite angular, multifocal crônica, estomatite por dentadura, hiperplásica,

mucocutânea e síndrome candidíase-endócrina.

Ramos et al., (2005) propuseram que Candida albicans é um fungo oportunista que

podem aparecer como lesões com elevações brancas que são removidas deixando

uma base avermelhada. Fizeram um estudo onde analisaram a microbiota fúngica

de pacientes com carcinoma epidermóide da mucosa bucal, antes e durante a

radioterapia e concluíram que antes da radioterapia os pacientes apresentavam

cultura positiva para fungos, sendo a C. albicans a forma mais frequente.

Modesto E Alves (2006) autores revisaram que a Candidíase é um dos efeitos

colaterais comum da radioterapia, ocorrendo principalmente nas comissuras,

embaixo de próteses, parte dorsal e lateral da língua, gengiva, palato e na mucosa

da faringe. É uma infecção oportunista que ocorre devido à mucosa oral ficar

alterada com a irradiação juntamente com má-higiene oral que facilita a proliferação

Page 35: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

45

de microorganismos do gênero Candida. A Candida albicans é espécie mais comum,

produzindo lesões em sua maioria do tipo pseudomembranosa, que são

caracterizadas pela formação de placas brancas removíveis à raspagem.

Costa et al., (2007) na literatura autores relatam que a quebra do equilíbrio no

ecossistema bucal em pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço há uma

evidente alteração na microbiota bucal normal , a candidíase é a mais comum.

Dependendo do estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da

resistência do microorganismo. A candidíase pseudomembranosa é a forma mais

comum e aparece com mais frequência na mucosa jugal, língua e palato. A

candidíase eritematosa aparece como uma mancha avermelhada sobre o palato

duro, dorso da língua e mucosa jugal.

Salazar et al., (2008) relatam que normalmente a incidência e as razões para o

estabelecimento das infecções fúngicas na cavidade bucal são decorrentes de

fatores como: desordens endócrinas, lesões em mucosas, higiene oral deficiente,

tratamento prolongado com antibióticos e corticosteróides. Em pacientes irradiados,

a função dos neutrófilos polimorfonucleares está suprimida, favorecendo também o

aparecimento da candidose. Outro fator predisponente do paciente irradiado é

redução do fluxo salivar, que produz uma quebra na função antibacteriana da saliva.

Lôbo E Martins (2009) buscando investigar a colonização por Candida associada à

redução do fluxo salivar antes, durante e após a radioterapia cervicofacial, os

autores fizeram um estudo com 20 pacientes portadores de neoplasias malignas de

cabeça e pescoço com indicação de radioterapia, sendo 24 pacientes saudáveis e

09 pacientes já submetidos a radioterapia por no mínimo um ano. Como resultado

desse estudo, foi observado que os pacientes irradiados apresentaram redução de

fluxo salivar, aumento na colonização fúngica principalmente por C. albicans e C.

Tropicalis, e diversificação das espécies de Candida presentes ao longo do

tratamento.

2.3.6 Disgeusia

Kroetz E Czlusniak (2003) As alterações no paladar ocorrem como resultado direto

da radiação nos corpúsculos gustativos e na disfagia, dificultando a mastigação e a

Page 36: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

46

deglutição. A redução do fluxo salivar diminui a umidificação dos alimentos,

enquanto que a irritação da mucosa faz com que a mastigação seja dolorosa.

Santos et al., (2004) relataram que quando as glândulas salivares maiores são

afetadas pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90% fazendo com que

os pacientes xerostômicos geralmente se queixem de uma sensação de diminuição

do paladar.

Cardozo et al., (2004) realizaram um acompanhamento odontológico, antes, durante

e até 180 dias após a radioterapia. Do total de 42 pacientes, 12 foram

acompanhados os quais foram submetidos à radioterapia. As alterações do paladar

ocorreram em todos os pacientes em diferentes graus, atingindo a proporção

máxima por volta da sexta semana. Com o término do tratamento, progressivamente

houve a recuperação das papilas gustativas irradiadas. Ao final dos 180 dias de

acompanhamento, a proporção de ausência foi de 83%.

Almeida et al., (2005) afirmaram que a alteração de paladar é referida por grande

parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por

ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a mucosa olfatória

estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o paladar será

ainda mais prejudicado. Com o término do tratamento, o paladar pode se

restabelecer em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns pacientes referem

não apresentar remissão do quadro.

Ramos et al., (2005) em uma avaliação clínica das lesões da mucosa bucal antes e

durante o tratamento radioterápico os autores constataram que antes de se

submeterem à radioterapia, os pacientes não apresentavam sintomatologia. Durante

a terapêutica houve presença de sintomas variados, na quase totalidade dos

pacientes. Foram observadas queixas como diminuição da saliva, levando a um

variável grau de xerostomia (68%) e perda de paladar (42%).

Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) observaram que os pacientes irradiados

em região de cabeça e pescoço em um questionário realizado referiram-se de boca

seca em (91,8%), alterações na gustação em (75,4%) o que interferia diretamente

nas atividades diárias.

Page 37: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

47

Modesto E Alves (2006) no trabalho realizado pelos autores foi citado que quando a

língua está localizada no campo de irradiação, as papilas gustativas apresentam-se

quase completamente obliteradas, provocando a perda do paladar a qual tem início

por volta da primeira semana de irradiação. Essas mesmas alterações do paladar

são afetadas pela diminuição do fluxo salivar e mucosite. A percepção dos sabores

ácidos e amargos é mais comumente afetada no começo da irradiação, enquanto

que as áreas sensíveis ao doce e salgado são afetadas conforme o andamento do

tratamento. Essas alterações da sensação são transitórias, sendo que o retorno da

percepção volta de dois a quatro meses após a radioterapia, portanto, sendo um

dano reversível.

Sawada E Dias E Zago (2006) estudaram uma amostra a qual foi constituída por 32

indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão e concordaram em participar do

estudo. Observaram que 72% tiveram dificuldade no paladar com ausência de

sensibilidade ao gosto.

Costa et al., (2007) a literatura mostra que a alteração no paladar é referida por

grande parte dos pacientes e é explicada pela atrofia gradativa das papilas

gustativas por ação da radioterapia e aumento da viscosidade da saliva. Se a

mucosa olfatória estiver no campo de irradiação ou receber irradiação secundária o

paladar será ainda mais prejudicado. As alterações são percebidas quase

imediatamente durante a terapia. Clinicamente a língua apresenta se eritematosa,

fissurada e com atrofia de suas papilas. Nos pacientes com hipogeusia a percepção

de acidez e amargo são afetadas mais precocemente, quanto às sensações de doce

e salgado são afetadas com a continuidade do mesmo. Geralmente ocorre

recuperação parcial ou total do paladar após quatro meses do término do

tratamento.

Rubira et al., (2007) tiveram uma amostra de 100 pacientes submetidos a

radioterapia 30% dos pacientes apresntaram perda de paladar com doses mais altas

que 5000cGy .

Caccelli E Rapoport (2008) estudaram que à acuidade do gosto pode ser reduzida

em doses tão baixas quanto 240cGy. Em doses acumuladas de 3000cGy, a

Page 38: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

48

acuidade do gosto é mínima, mas, após a conclusão do tratamento, os pacientes

começam a rever algum senso de paladar e a recuperação ocorre entre 60 a 120

dias. O grau de recuperação depende da dose de radiação recebida. O paciente

pode manter uma redução residual do paladar chamada de hipogeusia ou um dano

permanente da sensibilidade gustativa, chamada disgeusia. Após cerca de 1000cGy,

a saliva torna-se viscosa e aderente à mucosa e dentes, perdendo sua propriedades

lubrificantes, devido à perda da atividade secretora e serosa prejudicando assim o

paladar. Para concluírem envolveram uma amostra de 110 casos, e tiveram 42

casos (38,2%) com alteração do paladar analisaram em outro estudo 14 casos que

constatou (100% da amostra) com hipo/disgeusia.

Salazar et al., (2008) propuseram que a radioterapia provoca a diminuição ou perda

substancial do paladar. A perda do paladar apresenta-se como um resultado do

comprometimento dos botões gustativos e ainda reflexo da estomatite e da

xerostomia. Para maioria dos pacientes, os sentidos retornam em 4 meses, porém

alguns ficam com hipogeusia permanentemente. Devido a todas estas alterações, o

paciente apresenta fraqueza, mal estar, desidratação, perda de apetite, repercutindo

negativamente em seu quadro geral.

Sassi E Machado (2009) segundo os autores a perda do paladar ocorre quando as

doses radioterápicas são maiores que 3000cGy por afetar a mucosa lingual. O

salgado e o amargo são os mais afetados levando o paciente a perder a vontade de

comer. O paladar pode retornar após ter completado o ciclo de radioterapia.

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) a literatura mostra que devido à perda de

lubrificação dos tecidos, desidratação da mucosa e a infecção secundária da

mucosa por causa da diminuição efetiva da quantidade do fluxo salivar, provocam a

perda da percepção do paladar e desempenho na deglutição, autores relataram que

em 36 pacientes com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo

de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe com dose de 4000 cGy

ao longo do curso de seis semanas apresentaram uma diminuição significativa na

saliva e após o tratamento, houve aumento dos problemas relacionados com

alteração do paladar.

Page 39: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

49

Lobo E Martins (2009) constituíram em um estudo longitudinal com 100 pacientes

portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço os autores observaram que

os pacientes os quais foram submetidos à radioterapia e que receberam dose de

5955 cGy tiveram como efeito colateral perda total de paladar em 30% dos casos.

2.3.7 Disfagia

Santos et al., (2004) relatam que os pacientes xerostômicos geralmente se queixam

de uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de deglutir alimentos

secos, dificuldade de falar e aumento do consumo de líquidos, úlceras dolorosas e

aumento de lesões cariosas.

Neto E Sugaya (2006) salientaram que a xerostomia o provoca desconforto bucal,

ardência, dor, e sua persistência com o aumento da intensidade da perda epitelial,

leva à formação de úlceras provocando assim disfagia.

Almeida et al., (2005) a literatura realizada pelos autores cita que a dificuldade de

deglutir é explicada nos pacientes irradiados na cabeça e no pescoço pela falta de

lubrificação do bolo alimentar, presença de infecção oportunista e dor na mucosa

bucal, frequentemente ulcerada.

Ramos et al., (2005) revisaram que a mucosite associada à inflamação e ao edema

decorrentes da ação radioterápica determina o aparecimento da disfagia pois o um

paciente perde o interesse em comer sofrendo assim de desnutrição por causa da

dificuldade de deglutição o que pode ser visualizada duas semanas após o início da

radioterapia.

Bonan E Lopes E Alves E Almeida (2005) pesquisaram que quadro sintomatológico

resultante da mucosite varia da queixa de ardência bucal a dor intensa, disfagia e

sangramento espontâneo que podem impedir à alimentação e que, eventualmente,

conduzem o paciente à caquexia e a nutrição parenteral ou através de sondas

nasogástricas.

Sawada E Dias E Zago (2006) autores tiveram como amostra 32 indivíduos que

participaram do estudo os quais apresentaram dificuldade de deglutição (50%),

dificuldade de mastigar (9,3%), e quanto ao tipo de alimentação, 11 (34,4%)

Page 40: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

50

referiram se alimentar de líquidos e sólidos, 6 (18,7%) de líquidos e comidas leves e

15 (46,8%) só de líquidos.

Modesto E Alves (2006) no estudo os autores citam que fluxo salivar nos pacientes

irradiados em região de cabeça e pescoço pode diminuir em até 90%, tornando a

saliva viscosa, em alguns casos os pacientes apresentam a mucosa sem qualquer

umidificação, dificultando a formação do bolo alimentar, consequentemente

dificultando a mastigação, deglutição e até mesmo a fala.

Rubira et al., (2007) constituíram de uma amostra de 100 pacientes e 38 destes

pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma que caracteriza a disfagia,

com uma dose média de radiação em torno de 6063cGy e campos de radiação que

incluíram a região da orofaringe.

Salazar et al., (2008) na literatura mostra que xerostomia compreende o estado em

que o fluxo salivar encontra-se inferior a 0,3ml/min, gerando alteração da gustação,

disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à qualidade de

vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e lubrificação dos

alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a deglutição dolorosa.

Lôbo E Martins (2009) propuseram que a xerostomia é o principal fator da

dificuldade de deglutição relatada pelos pacientes, provavelmente devido à reduzida

lubrificação oral. Avaliaram um estudo que tiveram amostras de 100 pacientes, 38

dos pacientes relataram dificuldades de deglutição, sintoma de disfagia e receberam

dose média de radiação em torno de 6063cGy.

Sassi E Machado (2009) citaram que as áreas eritematosas causadas pela mucosite

que desenvolvem placas elevadas, brancas e descamativas e, em subsequentes

úlceras dolorosas, acompanhadas de desconforto bucal, dor severa e provoca a

disfagia. As lesões desenvolvem-se mais comumente no soalho da boca, língua,

bochechas e palato mole comprometendo a qualidade de vida do paciente,

dificultando a mastigação e a deglutição, chegando a ponto do paciente necessitar

de nutrição parenteral, o que muitas vezes leva à necessidade de interrupção do

tratamento radioterápico.

Page 41: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

51

Caccelli E Pereira E Rapoport (2009) o estudo envolveu uma amostra de 110

pacientes, sendo que 92 (83,6%) apresentaram mucosite e segundo os autores os

sintomas apresentados são: dor intensa, disfagia, odinofagia seguida de anorexia e

dificuldade de falar, 7,2% (oito casos) apresentaram ulceração e eritema e o

paciente não pode ingerir dieta sólida e 16,4% (18 casos) tiveram ulceração ou

formação pseudomembranosa de tal gravidade que impossibilitava a alimentação.

2.3.8 Trismo

Neville E Damm E Allen (2001) a literatura mostra que a exposição à radiação

ionizante dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da

cápsula da articulação temporo-mandibular, são a causa mais frequente do trismo

pós-radioterapia, por levar o tecido a fibrose.

Kroetz E Czlusniak (2003) O trismo muscular é a abertura limitada da boca como

resultado do edema, destruição celular e fibrose do tecido muscular, induzida pela

radiação. O grau do trismo depende da dose de radiação, impossibilitando uma

correta higiene bucal.

Vissink et al., (2003) disseram que a limitação de abertura de boca está diretamente

relacionada ao impacto na qualidade de vida do paciente, pois a alimentação,

deglutição e fonação são atingidos e o relacionamento do paciente com a sociedade

inevitavelmente comprometido.

Almeida et al., (2004) realizaram um trabalho composto por 12 pacientes submetidos

a tratamento radioterápico na região da cabeça e do pescoço para tratamento de

carcinoma epidermóide de boca. O trismo, um dos efeitos tardios da radioterapia foi

observado em 75,5% dos pacientes. Afirmaram que a limitação na abertura de boca

impede a oroscopia adequada, dificultando o diagnóstico precoce de recidiva ou

segundos tumores primários, além de dificultar a ação do dentista na realização dos

procedimentos odontológicos. A fala e a nutrição são afetadas pelo trismo e têm

impacto direto na qualidade de vida do doente.

Santos et al., (2004) estudaram que durante a radioterapia, a ATM e os músculos da

mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação de região de cabeça e

pescoço e sofrem fibrose gradual. O trismo normalmente está associado com câncer

Page 42: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

52

de área retromolar e palato mole. O primeiro sinal de trismo relatado pelo paciente é

a contração dos músculos mastigatórios. A abertura da boca fica dificultada por

longo período e pode complicar a higiene bucal e os procedimentos dentários.

Cardoso et al., ( 2004) revisaram que o tecido muscular é considerado tecido de

resposta lenta, apresentando, portanto, alterações por tempo mais prolongado após

a irradiação podendo provocar o trismo.

Silva E Paulinelli E Meira (2004) citaram que a abertura máxima da boca deve ser

registrada antes da radioterapia, quando há uma previsão do desenvolvimento de

trismo. Os abridores de boca vão ajudar como dispositivos de medidas e

estimuladores.

Ramos et al., (2005) propuseram que o trismo consiste de uma fibrose ao redor dos

músculos da mastigação, acarretando dificuldades para a abertura bucal, piorando a

mastigação e a higienização bucal. Uma medição da abertura máxima deve ser feita

antes do início da radioterapia e o paciente deve ser orientado a medir esta distância

diariamente para assegurar sua manutenção. Se for permitido o seu progresso, o

trismo pode se tornar tão grave que o paciente se torna debilitado por falta de

nutrição.

Almeida et al., (2005) salientaram que o tecido fortemente atingido pela radiação é o

muscular podendo provocar o trismo. Afirmam que a alimentação, deglutição e

fonação são prejudicadas e o relacionamento do paciente com a sociedade é

comprometida.

Modesto E Alves (2006) os autores descrevem o trismo como uma lesão, dano ou

até mesmo qualquer restrição na abertura bucal, incluindo restrições causadas por

trauma ou cirurgia. Quando os músculos mastigatórios e/a articulação

temporomandibular estão envolvidos no campo de radiação, podem sofrer

fibrosamento. Isso pode fazer com que o paciente consiga ter uma abertura bucal

limite de 10 a 15 mm ou menos. Aparece geralmente entre a terceira e há sexta

semana após o término do tratamento radioterápico, limitando a abertura bucal,

dificultando a alimentação, fonação, exame da cavidade oral, tratamento dentário, a

higienização oral, causando intenso desconforto.

Page 43: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

53

Costa et al., (2007) autores estudaram que o trismo é a abertura limitada da boca

devido ao edema, à destruição celular e à fibrose do tecido muscular induzida pela

radiação. O trismo dos músculos mastigatórios é uma complicação relativamente

comum após a radioterapia. Os espasmos musculares tônicos podem causar

dificuldade da abertura dos maxilares; prejudica a manutenção da higiene bucal,

bem como a alimentação adequada.

Salazar et al., ( 2008) relataram que com maior frequência em pacientes com

tumores na faringe, em áreas retromolares e regiões posteriores do palato, os

músculos mastigatórios quando dentro do campo de radiação, apresentam edema,

destruição celular e fibrose. O trismo radioinduzido, que se estabelece de 3 a 6

meses após o término do tratamento, tem um impacto significante na qualidade de

vida dos pacientes, pois além de dificultar a mobilidade mandibular, compromete

tanto a higiene bucal como os demais cuidados odontológicos.

Caccelli E Rapoport (2008) segundo os autores o trismo são espasmos dos

músculos mastigatórios que limitam a abertura de boca, podendo desenvolver-se

durante ou após radioterapia se esses músculos estiverem incluídos nos campos de

tratamento, devido à fibrose muscular que ocorre em resposta. Alguns estudos

analisados pelos autores relataram que o trismo varia de acordo com localização do

tumor, dose de radiação e distribuição da radiação unilateral ou bilateral. Os 110

pacientes do estudo dos autores apresentaram uma incidência de 2,7% de

ocorrência do trismo.

Lobô E Martins (2009) revisaram que o trismo esta relacionado às neoplasias

malignas localizadas na região retromolar e palato mole, ocorrendo devido à

exposição da articulação temporomandibular e músculos mastigatórios às radiações,

causando a fibrose gradual dos feixes musculares envolvidos. O paciente costuma

relatar como primeiro sintoma a dificuldade de abertura de boca, fato que

compromete a higiene oral do mesmo, e atinge cerca de 75% dos pacientes

irradiados.

Sassi E Machado (2009) afirmam que o trismo não aparece imediatamente, mas

ocorre progressivamente durante o tratamento radioterápico e após esse.

Page 44: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

54

2.3.9 Osteorradionecrose

Lopes et al., (1998) salientaram que RT provoca uma redução da atividade dos

osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e,

consequentemente, mais vulnerável a infecção e com menor capacidade de

reparação. O principal fator associado à osteorradionecrose é a exodontia após a

radioterapia. A mandíbula, devido à maior densidade do osso, é mais comumente

envolvida, e a manifestação ocorre geralmente dentro de 2 anos após a RT. O risco

de desenvolver osteorradionecrose, embora seja maior nos primeiros 4 a 12 meses

após a radioterapia, persiste por toda a vida do paciente.

Neville E Damm E Allen (2001) a literatura mostra que os fatores predisponentes e a

severidade de progressão da osteorradionecrose estão relacionados com a

localização anatômica do tumor, cirurgia, dose de radiação diária e total e,

principalmente, as condições de saúde bucal do paciente. Clinicamente caracteriza-

se pela exposição de tecido ósseo necrótico associado a sinais e sintomas como

drenagem de secreção purulenta local ou por fístulas cutâneas e dor. O aspecto

radiográfico da osteorradionecrose traduz-se por áreas mal definidas de radiolucidez

em função da diminuição da densidade óssea, perda do trabeculado e destruição

cortical. Alerta os clínicos quanto aos riscos de uma extração em pacientes

irradiados e da falsa idéia, que muitos têm, de que após 6 meses do final da RT há

uma revascularização da área irradiada, quando na verdade, há uma progressiva

diminuição da microvascularização com o passar do tempo.

Kroetz E Czlusniak (2003) A osteorradionecrose é a mais severa complicação da

radioterapia e ocorre quando os tecidos moles que recobrem o osso são rompidos,

devido a irritações locais como prótese ou extração dentária. A radiação ionizante

restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com capacidade

mínima de resistir a trauma,e conseqüentemente, mais susceptível à infecção.

Almeida et al., (2004) analisaram amostras com 12 indivíduos com carcinoma

epidermóide os quais receberam radioterapia, apenas um caso de

osteorradionecrose foi verificado seis meses após a radioterapia, os autores através

Page 45: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

55

dos dados obtidos concluíram que a osteorradionecrose, apesar de poder surgir logo

após o tratamento, é normalmente observado um ano após a radioterapia.

Lopes et al., (2004) confirmam a existência de vários fatores para o desenvolvimento

da osteorradionecrose, dentre eles estão trauma local, dosagem de radiação, tempo

decorrido desde a radiação, má nutrição, uso do álcool e cigarro. Estudaram que a

incidência da ORN varia de 0,4% a 56%, apresentando-se mais frequentemente nos

três anos após a radioterapia, embora os pacientes permaneçam provavelmente,

com risco indefinido.

Silva E Paulinelli E Meira (2004) obtiveram amostras de vinte pacientes os quais

foram examinados, cinco destes pacientes possuíam raízes residuais, que são

classificadas como fatores de riscos dentais altos para um aumentando do risco de

uma infecção localizada no periodonto, com predisposição a osteoradionecrose.

Santos et al., (2004) relatam que a radioterapia provoca uma redução da atividade

dos osteoblastos e alteração nos vasos sanguíneos, tornando o osso menos irrigado

e consequentemente, mais vulnerável à infecção e com menor capacidade de

reparação. A patogênese da osteoradionecrose não é inteiramente conhecida, mas

geralmente aceita-se que há 3 fatores envolvidos no seu aparecimento: radiação,

trauma e infecção. As osteoradionecroses trauma induzidas, originárias em períodos

mais tardios e desencadeadas principalmente por procedimentos odontológicos

podem e devem ser evitadas por meio de uma avaliação odontológica anterior à

radioterapia. Os fatores predisponentes são: doença periodontal, cárie em atividade,

higiene oral deficiente, extração pré, trans e pós-radioterapia, álcool e tabaco.

Cardoso et al., (2004) propuseram que ORN tem a presença de ulceração da

mucosa com exposição óssea, associada a sintomas dolorosos, trismo e

visualização radiográfica de áreas de reabsorção e neoformação - sequestro ósseo.

Há relatos na literatura cuja variação vai desde 3-7 meses, portanto relatam na

literatura que após a irradiação o tecido torna-se hipóxico, hipovascular e

hipocelular, fatores que agem impedindo a reestruturação do osso, podendo

permanecer nessa condição por tempo indeterminado. Existem dois picos

importantes em que há maior incidência de osteorradionecrose induzida: o primeiro

Page 46: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

56

durante o primeiro ano, e o segundo entre o segundo e quinto ano após a RT. As

cirurgias oncológicas são responsáveis pela ocorrência de aproximadamente 50%

dos fatores desencadeantes no primeiro pico; já no segundo período, mais de 60%

são devidos a procedimentos odontológicos.

Ramos et al., (2005) revisaram que a osteorradionecrose manifesta-se usualmente,

num espaço de dois a três anos após o tratamento, está relacionada com a

formação de um tecido hipovascular, hipocelular, hipóxico decorrente da irradiação,

com o consequente rompimento da barreira de mucosa bucal (de maneira

espontânea ou traumática), resultando em um processo não cicatrizante. Quanto

maior o tempo decorrido da terapia, menor a vascularização e a perfusão tecidual,

maior a fibrose e o risco de desenvolvimento de osteorradionecrose, acomete a

mandíbula, por apresentar uma estrutura óssea mais compacta e densa e um menor

aporte e fluxo sanguíneo em relação à maxila.

Vier E Cherubine E Figueredo E Yurgel (2005) citam que a ORN tem maior

prevalência mandibular para pacientes que são submetidos a radioterapia

complementar e varia de 0,4% a 56%.As células ósseas e a vascularização tecidual

tornam-se irreversivelmente lesadas, com consequente desvitalização do tecido

ósseo, fato que o torna susceptível ao desenvolvimento da ORN. O diagnóstico

baseia-se no quadro clínico do osso cronicamente exposto que exibe infecção

crônica, dolorosa e necrose, seguida de sequestração tardia e, por vezes,

deformidade permanente. Ao exame histológico, observa-se destruição de

osteócitos e ausência de osteoblastos, assim como de nova matriz mineralizada ou

osteóide.

Almeida et al., (2005) salientaram que a osteorradionecrose é resultado do osso não

cicatrizado que evolui para necrose, com ou sem a presença de infecções. O quadro

clínico é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, sequestros ósseos,

ulceração da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas. São

fatores de risco para osteorradionecrose: dentes em más condições; trauma ósseo;

doença periodontal; quimioterapia combinada (imunossupressão sistêmica);

exodontias.

Page 47: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

57

Modesto E Alves (2006) revisaram que devido a alterações vasculares, o fluxo

sanguíneo irá diminuir, bem como os nutrientes e células de defesa, levando a uma

degeneração na estrutura do osso maxilar e mandibular, causando necrose,

chamada especificamente de osteorradionecrose. Esta necrose é uma complicação

pós - radioterapia muito grave, podendo persistir por um longo tempo, sendo de

tratamento difícil e causa de considerável morbidade. A incidência varia de 0,4% a

56%. Há alguns fatores que predispõem ao seu aparecimento, como: lugar

anatômico do tumor primário, dose de radiação, técnica usada de radiação e o

estado da dentição. A osteorradionecrose afeta mais freqüentemente a mandíbula

(90%) do que a maxila (10%), podendo haver fratura na região e fístula na região do

pescoço. Histologicamente, a osteorradionecrose é caracterizada pela morte dos

osteócitos, ausência dos osteoblastos dos ossos marginais e a insuficiência de

novos osteóides.

Costa et al., (2007) segundo os autores a ORN é considerada uma das mais sérias

complicações da radioterapia de cabeça e pescoço. As células sanguíneas e a

vascularização podem apresentar alterações irreversíveis e, em muitos casos,

fragmentos ósseos desvitalizados podem gerar sequestro ósseo. O osso passa a

apresentar capacidade mínima de resistir a traumas e de se regenerar, favorecendo

o aparecimento de infecções. A osteorradionecrose não está necessariamente

associada à presença de infecção. No entanto, o risco de necrose aumenta na

presença de infecção dentária, doença periodontal, trauma ósseo e quimioterapia

combinada. Ocorre com maior frequência na mandíbula do que na maxila, pois o

osso da mandíbula é mais denso e possui aporte sanguíneo menor. O quadro clínico

é caracterizado por dor intensa, formação de fístula, seqüestros ósseos, ulceração

da pele com exposição da cortical e, por fim, fraturas patológicas.

Radiograficamente, a ORN apresenta imagem radiolúcida mal definida e sem

margens escleróticas, mas frequentemente observa se imagem radiopaca, devido à

formação de seqüestros ósseos. O grau de comprometimento varia de pequenas

exposições ósseas assintomáticas a processos agressivos agudos que progridem

para fraturas patológicas do osso comprometido.

Page 48: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

58

Salazar et al., (2008) de acordo com os autores a osteorradionecrose é uma das

complicações mais severas da radioterapia, com incidência mais pronunciada em

idosos (10 a 37%), ocorrendo sete vezes mais na mandíbula que na maxila, devido a

sua alta densidade óssea e menor vascularização e em 74% dos casos ocorrem nos

primeiros três anos após a radioterapia, com maior frequência em pacientes que

receberam doses superiores a 60 Gy. A radiação ionizante torna os canais

vasculares estreitos (endarterite obliterante), o que diminui o fluxo sanguíneo,

produzindo uma área pouco resistente a trauma e de precária regeneração.

Caccelli E Rapopport (2008) segundo os autores a (ORN), ocorre dependendo de

vários fatores, como qualidade da radiação, quantidade e fracionamento da dose

total da radiação administrada, local da lesão a ser irradiado a qualidade dental,

periodontal, óssea e tecidos e grau do trauma sobre os tecidos irradiados

especialmente a mucosa oral. Geralmente, a ORN séptica é sintomática e facilmente

diagnosticada pela dor. No exame clínico, vai-se observar a presença de fístula de

drenagem intra-oral ou extra-oral, ulcerações da mucosa, exposição de osso

desvitalizado, celulite, hemorragia e fratura patológica.

Lôbo E Martins (2009) a literatura mostrou que a osteorradionecrose é uma sequela

tardia da radioterapia, que apresenta incidência de aproximadamente 40% nos

pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço, mais frequentemente

identificada naqueles indivíduos que recebem doses acima de 6500 Gy, e se

caracteriza pela destruição do tecido cutâneo da boca e consequente exposição do

tecido ósseo necrótico, variando entre 3 e 6 meses. Após a exposição óssea, existe

o desencadeamento de uma série de outros sinais e sintomas clínicos, como:

fístulas orais ou cutâneas, drenagem de secreção purulenta, algia, dificuldade

mastigatória, e trismos musculares e fraturas patológicas do osso afetado. A

osteorradionecrose é causada por uma necrose óssea isquêmica induzida pela

radiação, onde o tecido ósseo tem a sua capacidade de remodelação e cicatrização

prejudicada em caráter permanente. Dentre as suas consequências, é possível

observar desde dor severa a osteomielites secundárias, alterações mastigatórias e

fonéticas, além de infecções sistêmicas, comprometendo a qualidade de vida.

Page 49: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

59

Sassi E Machado (2009) propuseram que a osteoradionecrose: é a mais grave das

complicações, pois ocorre logo após o procedimento radioterápico ou até mesmo

muitos anos após sua conclusão. Inicia-se na parte central do osso e faz formação

tardia de sequestro e necrose devido à trombose dos vasos sanguíneos. Ocorre

sempre em pacientes que foram submetidos à radioterapia na região de cabeça e

pescoço e que necessitaram de tratamento odontológico (tratamento periodontal,

extrações, cáries extensas) na região irradiada. Também pode ocorrer em pacientes

vítimas de infecção e trauma na porção irradiada da face. Os pacientes que

preservam o hábito de fumar e de consumir bebidas alcoólicas estão mais

susceptíveis a esta condição.

Conduta et al., (2010) segundo a literatura a osteorradionecrose é uma doença na

qual o osso irradiado torna-se desvitalizado e exposto através da perda da

integridade da pele e da mucosa, persistindo sem cicatrização. As características

clínicas para o diagnóstico incluem dor local, trismo, halitose, exposição óssea,

drenagem de secreção e fistulização para pele ou mucosa. Historicamente, a

osteorradionecrose da mandíbula tem incidência de 2% a 22% dos casos tratados

com radioterapia. Entretanto, essas taxas vêm apresentando um declínio, variando

atualmente por volta de 5%, devido ao advento de novas técnicas de radioterapia e

de cuidados preventivos de higiene oral.

Santos et al., (2010) de acordo com o estudo, dos 27 pacientes dentados, 8

apresentavam comprometimento periodontal, esse comprometimento periodontal,

segundo os autores torna os pacientes mais predispostos a osteorradionecrose e

endoarterite. Em outro estudo relataram que dos 30 pacientes examinados três

possuíam raízes residuais que foram classificadas como alto fator de risco dental,

aumentando o risco de uma infecção localizada no periodonto com predisposição à

osteorradionecrose.

Page 50: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

60

2.4 MANIFESTAÇÕES ORAIS DA QUIMIOTERAPIA

2.4.1 Mucosite

Sonis (1996) explicam na revisão que a mucosite é causada pelos medicamentos da

quimioterapia que promove uma diminuição na renovação das células na camada

basal do epitélio, resultando em atrofia, ulceração.

Sonis et al., (1998) sugeriram que a mucosite é um processo biológico complexo,

que ocorre em 4 fases independentes e conseqüentes de uma série de ações

mediadas por citocinas. São elas: Fase Inflamatória ou Vascular; Fase Epitelial;

Fase Ulcerativa ou Bacteriológica e Fase Curativa. O sintoma mais constante é a dor

intensa e contínua, que se inicia como uma queimação seguida pelo aumento da

sensibilidade.

McCarthy et al., (1998) pesquisaram que são muitas as definições e classificações

encontradas na literatura para esta alteração da mucosa nos pacientes sob

quimioterapia a mucosite é um termo designado genericamente para a ocorrência de

alterações em todas as mucosas (bucal, esofágica, entérica, retal e vaginal)

atingidas pela citotoxicidade dos oncoterápicos. Observaram também em pacientes

(média de idade de 65 anos) usando 5-fluouracil, que um nível de neutrófilos abaixo

de 4000 células /mm3 foi um significante preditor de mucosite. Clinicamente,

observa-se redução da espessura do epitélio, queratinização, descamação

superficial, eritema intenso, ulceração traumática e atraumática de algumas ou de

todas as superfícies mucosas, apresentando-se como uma condição ulcerativa

difusa geralmente da mucosa bucal não ceratinizada, não envolvendo a gengiva,

superfície dorsal da língua e o palato duro.

Epstein E Schubert (1999) disseram que a mucosite possui etiologia multifatorial e é

pouco compreendida. É certo que está presente entre 40% a 76% dos pacientes sob

quimioterapia, variação que depende do método utilizado para fazer a avaliação e

dos fármacos utilizados na quimioterapia. Seu aparecimento ocorre entre 5-10 dias

após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de 90% dos casos

em 2-3 semanas após o término do tratamento em casos onde a medula óssea do

paciente não esteja muito afetada.

Page 51: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

61

Karthaus E Rosenthal E Ganser (1999) considerada a estomatotoxicidade direta

mais comum a mucosite pode ocorrer devido à ação direta do quimioterápico sobre

as células da mucosa bucal ou pode ser resultado do tratamento mielossupressor

que leva à ocorrência de infecção bacteriana, fúngica, viral e sangramento anormal.

Xavier (2000), de acordo com a literatura enquanto o termo estomatite pode se

referir tanto à mucosite que ocorre no tecido bucal, quando à integridade da mucosa,

perdida devido a um trauma local. O diagnóstico desta patologia observa-se

“ulceração ou inflamação da mucosa bucal que ocorre durante a quimioterapia, não

podendo ser caracterizada clinicamente ou histologicamente como nenhuma outra

doença”.

Micromedex (2001) dentre as drogas que causam a mucosite, autores destacaram

uma maior ocorrência com o tratamento realizado com o metotrexato, fluouracil,

doxorrubicina, dactinomicina, bleomicina e quando se faz uso de associações

teremos a floxuridina, mitomicina, vincristina e vinorelbina que tendem a

potencializar a ocorrência da mucosite.

Martins E Caçador E Gaeti (2002) pesquisaram que estomatoxicidade direta são os

efeitos não específicos das drogas nas células em mitose, explicam que além do

medicamento causar uma diminuição na renovação das células na camada basal do

epitélio, resultando em atrofia, ulceração e afinamento e descamação. Sendo

afinamento e inflamação da mucosa os sinais relatados que manifestam por

mucosite.

Kroetz E Czlusniak (2003) A mucosite é uma inflamação e ulceração da mucosa,

frequente e dolorosa, aparecendo de 3 a 7 dias após o início da quimioterapia e

pode durar vários dias. Seu primeiro sinal é a presença de eritema no palato mole,

mucosa bucal, ventre de língua e assoalho bucal, seguido de edema e ulceração.

Dor, queimação e desconforto estão comumente presentes, sendo intensificados

durante a alimentação.

Santos E Fernandes (2006) a mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica

inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta

toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da

Page 52: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

62

camada basal da boca. Geralmente estas células apresentam um alto “turnover”, o

que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na

boca. Não havendo reposição dessa população celular, ocorre a exposição do tecido

conjuntivo subjacente. Clinicamente, a mucosite oral se caracteriza por eritema e

edema, sensação de queimação, um aumento da sensibilidade a alimentos quentes

e condimentados, áreas eritematosas podem desenvolver placas brancas elevadas

descamativas e subseqüentes úlceras dolorosas que podem desencadear infecções

secundárias, além de impossibilitar a nutrição e a ingesta de fluidos, resultando em

má nutrição e desidratação, o que vai interferir na regeneração da mucosa. A

mucosa não queratinizada do palato mole, bochechas e lábios, a superfície ventral

da língua, e o assoalho da boca são as áreas mais vulneráveis à estomatotoxicidade

direta, enquanto a gengiva, dorso da língua ou palato duro são mais raramente

afetados, provavelmente devido à sua menor renovação celular. As lesões orais

costumam desaparecer sem cicatriz, a não ser que a mucosite seja complicada por

infecção importante ou xerostomia.

Volpato et al., (2007) estimaram que a mucosite quimioinduzida varia de 40 a 76%

para pacientes tratados com quimioterapia padrão e de alta dose, respectivamente.

Costa et al., (2007) disseram que é a forma mais comum de estomatoxicidade direta

(resultantes da ação direta da droga sobre os tecidos bucais) que se apresenta

como uma condição ulcerativa difusa da mucosa bucal não-ceratinizada. Consiste

na degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas causada pela

diminuição da quantidade de saliva resultante da ação das ação dos medicamentos

da quimioterapia. Inicialmente a mucosa fica esbranquiçada e depois uma

pseudomembrana se forma e, ao se desprender, deixa a região avermelhada e

friável com aparência de uma úlcera. Ela pode ocorrer em quatro fases

(infamatória/vascular, epitelial, ulcerativa / microbiológica e cicatrizadora. A mucosite

por quimioterapia desaparecerá lentamente, duas ou três semanas após o término

do tratamento.

Ferreira E Scarpa E Silva (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, de ambos

os sexos, com idades acima de 50 anos, Os doentes consultados estavam

recebendo, no período da coleta de dados, tratamento antineoplásico em esquemas

Page 53: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

63

terapêuticos isolados ou combinados, além de todos receberem medicações

antieméticas e corticoterápicas. A mucosite esteve presente em 30,7% dos

consultados e se iniciou durante as três semanas após a quimioterapia em 75,0%

dos doentes consultados. A duração do sintoma foi de até seis dias para 75,0% dos

doentes. A mucosite oral induzida pela radioterapia e quimioterapia é um efeito

tóxico que ocorre frequentemente em pacientes com câncer. A mucosite grave tem

um impacto importante na vida diária do paciente, seu bem estar e qualidade de

vida. Ela também pode comprometer a capacidade do doente para tolerar a terapia,

impondo um encargo econômico significativo, uma vez prolonga a hospitalização e

aumenta a utilização de analgésicos aumentando substancialmente os custos do

tratamento.

Santos E Messaggi E Mantesso E Magalhães (2009) segundo os autores quando

causada pela quimioterapia, a mucosite oral se manifesta mais frequentemente

associada a agentes farmacológicos específicos, tais como o Metotrexato, 5-

fluoruoracil, Bleomicina, Doxorrubicina, Cisplatina, Vinblastina e Vincristina. Essas

drogas produzem toxicidade direta de alguns de seus antimetabólicos, e outros

agentes sintéticos como hidroxiuréia e hidrocloridrato de procarbazina, que levam à

degeneração glandular, alterações no colágeno e à displasia epitelial. Os sinais e os

sintomas iniciais da mucosite oral incluem eritema, edema, sensação de ardência, e

sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou ácidos. Cursa com ulcerações

dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de coloração

esbranquiçada ou opalescente. Essas úlceras podem ser múltiplas e extensas,

levando à má nutrição e à desidratação. Além da importante sintomatologia, as

ulcerações aumentam o risco de infecção local e sistêmica, comprometem a função

oral e interferem no tratamento antineoplásico, podendo levar à sua interrupção, o

que compromete a sobrevida do paciente.

Hespanhol et al,.(2010) foram anotados todos os dados de 97 prontuários em

pacientes submetidos a quimioterapia, a mucosite (15,5%) foi à lesão mais incidente

dentre as manifestações orais encontradas, sendo assim, a mucosite apresentou a

mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de

0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). A mucosite

Page 54: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

64

associada a lesões aftosas (3,09%), por faixa etária e sexo, quando relacionada ao

tipo de tumor, foi mais incidente na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na

faixa etária de 11-20, e mais prevalente (67%) no sexo feminino na faixa etária de

71-80 anos.

2.4.2 Xerostomia

Focazio et al., (1997) relataram que a severidade da complicação da xerostomia é

influenciada pela dose, duração, freqüência e tipo específico de tratamento utilizado.

Sweeney et al., (1998) constataram que 90% dos pacientes em estado terminal da

doença apresentavam xerostomia e em 45% deles manifestou-se algum tipo de

anormalidade bucal. A maioria desses efeitos colaterais ocorre somente durante o

tratamento, porém alguns deles podem persistir por anos após a cura. O fluxo salivar

é necessário para manter a saúde bucal, pois as glicoproteínas da saliva (mucinas)

diminuem a permeabilidade da mucosa e promovem a lubrificação, facilitando a

fonação, mastigação e deglutição. Afirmam também que a ação de drogas altera

esse mecanismo quantitativa e qualitativamente, reduzindo a amilase salivar e IgA,

aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de deglutição, acúmulo de

placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e rica em carboidratos

aumenta a incidência de cáries. Quando associada à outras estomatotoxicidades

diretas, como a mucosite, pode provocar ulceração e intensificar os sintomas das

mesmas, além de favorecer as infecções oportunistas.

McCarthy et al., (1998) constataram que 100% dos pacientes com fluxo salivar

previamente reduzido apresentaram xerostomia durante a quimioterapia e os

resultados indicam que, essa redução e a do número de neutrófilos, aumentam a

susceptibilidade para mucosite, sendo importante a mensuração prévia do fluxo

salivar antes do início do tratamento.

Kroetz E Czlusniak (2003) A xerostomia na quimioterapia é uma alteração transitória

no funcionamento das glândulas salivares, cessando logo após o término do

tratamento. Quanto à radioterapia, ocorre um comprometimento do parênquima

glandular e a xerostomia poderá tornar-se permanente. A saliva fica espessa e

viscosa, prejudicando a mastigação, a fala e o paladar. Dessa forma, a mucosa

Page 55: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

65

bucal estará susceptível à colonização de microorganismos oportunistas. Observa-

se também uma mudança qualitativa da saliva, que diminuindo sua capacidade

tampão, propicia o desenvolvimento de uma microbiota altamente cariogênica.

Santos E Fernandes (2006) a xerostomia ocorre porque os pacientes apresentam

concentrações destes agentes quimioterápicos na saliva, o que resulta em

exposição da mucosa oral à toxicidade. As principais alterações são: redução no

volume salivar, mudança dos constituintes da saliva com conseqüente alteração da

microflora oral e redução do nível de imunoglobulinas salivares.

Costa et al., (2007) a literatura mostra que existem dois tipos de xerostomia: a

quimioterápica que é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas

salivares, havendo recuperação da função normal dois meses até um ano ao o

término do tratamento.

Ferreira E Scarpa E Silva (2008) foram consultados 13 indivíduos adultos, de ambos

os sexos, com idades acima de 50 anos, A xerostomia que é a sensação de boca

seca e pode ser causada por antineoplásicos principalmente quando associados à

radioterapia de cabeça e pescoço foi referida por 46,1% dos consultados, com início

até 12 horas após infusão para 83,3% dos doentes. A duração dos sintomas foi de

quatro semanas ou mais para 50,0% dos doentes.

Hespanhol et al., (2010) foram anotados todos os dados de 97 prontuários em

pacientes submetidos a quimioterapia, a xerostomia, quando analisada

individualmente, aparece como a segunda manifestação oral mais incidente, com

uma média de 33,3% nas faixas etárias de 41-50, 51-60 e 81-90 anos,

respectivamente. a maior incidência foi na faixa etária de 71-80 anos de idade. A

xerostomia (3,09%), quando relacionada ao tipo de tumor, presente apenas no sexo

feminino,foi mais incidente na leucemia (50%), nas faixas etárias de 41-50 e 71-80

anos, respectivamente. A xerostomia associada com lesões aftosas, apesar do baixo

percentual (1,03%) quando relacionada com o tipo de tumor, foi incidente no linfoma,

apenas no sexo feminino, na faixa etária de 71-80 anos. A xerostomia associada à

mucosite e lesões aftosas (2,06%), quando relacionada ao tipo de tumor,

apresentou-se com o mesmo percentual de incidência no linfoma e na leucemia, em

Page 56: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

66

ambos os sexos, sendo no sexo feminino na faixa etária de 71-80 e no sexo

masculino na faixa etária de 31-40 anos.

2.4.3 Neurotoxicidade

Sonis (1996) autores afirmam que a neurotoxicidade representa 6% das

complicações bucais, causando desconforto e queixa de dor semelhante à pulpite,

constante e usualmente de início agudo. Ocorre pelo envolvimento dos nervos

bucais com maior incidência nos molares inferiores. No exame clínico não

encontramos nada importante, já no radiográfico podemos observar o espessamento

do ligamento periodontal em dentes com polpa viva. Pode ocorrer com o uso de

alcalóides de vinca, etoposido ou cisplatina, apresentando-se como parestesia,

disfunção motora ou dor aguda no maxilar inferior. Alguns sintomas são reversíveis

quando a droga é descontinuada ou diminuída; outros podem persistir como a

neuropatia residual.

Antunes E Ribeiro E Filho (2004) segundo os autores é um dos efeitos colaterais da

quimioterapia de grande relevância para a odontologia, embora raro, representando

cerca de 6% das complicações bucais, porque o envolvimento dos nervos bucais

pode causar dor odontogênica, o que é bastante semelhante à dor de uma pulpite.

Os sintomas desaparecem, frequentemente, com a suspensão da droga.

Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o

paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse período, é que

qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes podem

representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais.

Santos E Fernandes (2006) a neurotoxicidade decorre do uso de alcalóides vegetais

envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que pode ser aguda

localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou

outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar, podendo evoluir

para um quadro de abscesso dentoalveolar. O tratamento é sintomático, e a solução

se dá após a suspensão da medicação. Nos casos de abscesso, a atuação rápida

na remoção do foco de infecção pelo cirurgião-dentista é de fundamental

importância, com o fim de evitar uma repercussão sistêmica desta infecção local.

Page 57: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

67

Bueno (2009) relata que a neurotoxidade é um dos efeitos colaterais da

quimioterapia de grande importância para o cirurgião dentista, pois envolve os

nervos bucais, podendo causar dor semelhante à odontogênica, similar à dor

causada por uma pulpite. Ocorrendo a suspensão do quimioterápico faz-se cessar a

dor.

2.4.4 Infecções bacterianas

Naylor et al., (1989) afirmam que ocorre em mais de 70% dos pacientes com

imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção,

dificultando o diagnóstico.

Dreizen et al., (1991) concluiu que quanto mais agressiva a malignidade e mais

potente a quimioterapia, maior o número de infecções estomatológicas.

Balmer E Valley (1996) autores concluem que os sinais usuais como pus e abcessos

infiltrados no raio x, dependem da presença de leucócitos, que estão em falta no

paciente neutropênico, assim a única indicação de infecção confiável será a febre.

Epstein E Shubert (1999) relatam que estando comprometida a função protetora

exercida pelo epitélio, e havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de

líquidos consequentes da mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de

infecções oportunistas de origem bacteriana, fúngica e virótica.

Santos E Fernandes (2006) relatam que algumas condições orais podem ser

consideradas de risco para complicações infecciosas nos pacientes transplantados,

como: cálculos salivares, raízes residuais, abscessos periapicais crônicos, dentes

cariados, restaurações infiltradas, doença periodontal, aparelhos protéticos;

colonização bacteriana e fúngica de cálculos dentais, placa bacteriana, polpa dental,

restos radiculares, bolsas periodontais, lesões em periápice e próteses removíveis,

constituem um reservatório de organismos patogênicos e oportunistas que podem

desencadear infecções durante episódios de imunossupressão ou neutropenia. As

infecções bacterianas de boca podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e

muitas vezes os sinais clínicos de infecção estão ausentes devido à falta de uma

resposta inflamatória normal, afirmam que as lesões infectadas em mucosa oral

Page 58: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

68

podem ser significativas para o desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar

o paciente a óbito.

2.4.5 Candidíase

Sweeney et al., (1998) citam que a Candidose pode ocorrer na forma de placas,

áreas eritematosas, atrófica crônica, queilite angular. Em estudo microbiológico em

pacientes neoplásicos terminais, detectaram a presença de fungos em 26% dos

pacientes, sendo que ao exame clínico, a alteração na mucosa em forma de queilite

angular foi detectada em 11% e candidose pseudomembranosa em 9% dos

pacientes.

Santos E Fernandes (2006) mostram que as principais infecções fúngicas em um

indivíduo leucopênico por mielossupressão são causadas pela Candida albicans.

Estas infecções podem se proliferar em excesso, invadindo os tecidos locais,

estendendo-se ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepse generalizada pela

disseminação hematogênica.

Kemmelmeier E Ferreira E Filho E Svidzinski (2008) fazem um estudo transversal,

de caráter experimental, quantitativo e descritivo, foi realizado em 26 pacientes

portadores de câncer, no início do tratamento quimioterápico. Quanto aos resultados

das culturas, 20 pacientes (77%) apresentaram culturas positivas para leveduras

pela metodologia utilizada. Dos pacientes com resultados positivos, 18 (69%)

apresentaram-se colonizados por uma única espécie e dois, por duas espécies

diferentes de leveduras. O índice de colonização oral por leveduras do gênero

Candida varia de 35 a 80% em indivíduos saudáveis. As infecções fúngicas

invasivas, causadas por espécies do gênero Candida, têm aumentado

significativamente nas últimas décadas, ocupando o quarto lugar entre as mais

frequentes causas de infecções da corrente sanguínea.

Hespanhol et al.,(2010) autores fizeram um trabalho onde foram anotados todos os

dados de 97 prontuários em pacients submetidos a quimioterapia, dos quais 66

(68%) não apresentavam nenhum relato de manifestações orais. A candidíase

aparece em terceiro lugar, sendo 50% nas faixas etárias de 11-20 e 31-40 anos, a

candidíase foi prevalente no sexo feminino nas faixas etárias de 11-20 e 31-40; a

Page 59: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

69

mucosite apresentou a mesma incidência em ambos os sexos, sendo mais

prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo masculino (37,5%), e de 61-70 no

sexo feminino (29%). Quando analisadas as manifestações orais em ambos os

sexos por faixa etária, pode-se observar que a maior incidência foi na faixa etária de

71-80 anos de idade. A candidíase (3,09%), quando relacionada ao tipo de tumor,

mostrou-se mais incidente na leucemia, apenas no sexo feminino, nas faixas etárias

de 11-20 e 31-40 anos. As lesões aftosas (4,12%), quando relacionadas ao tipo de

tumor, também foram mais incidentes na leucemia, sendo 33% no sexo masculino,

na faixa etária de 0-10 anos, e 67% no sexo feminino, na faixa etária de 71-80 anos.

2.4.6 Infecção viral

McCarthy et al., (1998) propuseram que a herpes simples é importante para o

diagnóstico diferencial, através de cultura das ulcerações que acometem os

pacientes em quimioterapia imunossupressora antineoplásica.

Xavier (2000) salientaram que as infecções virais que normalmente ocorrem são as

lesões herpéticas pelo herpes simples e pelo zóster, acometendo a mucosa

intrabucal ou peribucal, acompanhada de linfadenopatia e febre. Isso ocorre devido

à inibição da replicação celular combinada com a citólise, que resulta da degradação

da mucosa. Essa degradação favorece a colonização secundária por bactérias

patógenas e primariamente, a reativação do herpes simples.

Morrison et al., (2001) em um estudo comparativo concluíram que pacientes que

recebem tratamento com fludarabina apresentam mais infecções por herpes quando

comparados com os pacientes tratados com clorambucila.

Kroetz E Czlusniak (2003) As infecções pelo vírus herpes simples, podem ocorrer

durante a mielossupressão.

Costa et al., (2007) disseram que a herpes simples é o principal causador de

doenças virais afirmam os autores. Intrabucalmente tem predileção por mucosa

ceratinizada, mas comumente manifesta-se nos lábios como bolhas evoluindo para

ulceras até formar crostas. Tanto na infecção intrabucal como na infecção

Page 60: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

70

extrabucal, os pacientes podem ter linfadenopatia e febre. Também podem

apresentar sinais sistêmicos de veremia, incluindo mal-estar e anorexia.

2.4.7 Hemorragia oral ou Trombocitopenia

Sung et al., (1995) a literatura mostra que a trombocitopenia, resultante da

depressão inespecífica da medula, é uma estomatotoxicidade indireta.

Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas,

púrpuras, petéquias. Pode ocorrer no trato gastrointestinal, pele e mucosa oral,

sendo comum, nestes pacientes, o sangramento gengival. A trombocitopenia ao

atingir níveis inferiores a 50.000/mm³, apresenta risco médio e abaixo de

20.000/mm³, risco severo para o sangramento.

Kroetz E Czlusniak (2003) As manifestações bucais da trombocitopenia são

ecmozes, petéquias e púrpuras, agravadas ainda mais pela presença de fatores

irritantes (biofilme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets entre outros).

Bueno (2009) autores citam que trombocitopenia é um efeito adverso frequente e

resulta da mielos supressão inespecífica. Para o cirurgião-dentista, as implicações

mais frequentes são sangramento gengival, sangramento subcutâneo espontâneo

ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica. O sangramento gengival

ocorre, geralmente, quando há associação com presença de biofilme bacteriano, o

qual desencadeia resposta inflamatória gengival, que associada à trombocitopenia

leva ao sangramento.

Santos E Fernandes (2006) A trombocitopenia é um efeito colateral freqüente da

quimioterapia e resulta da mielossupressão inespecífica. Para o cirurgião-dentista,

as implicações mais freqüentes são: sangramento gengival, sangramento

submucoso espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica.

Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação com

a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta

inflamatória gengival, que associada a trombocitopenia leva ao sangramento por

vezes espontâneo. Diante desta condição, deve-se levar em consideração que o

controle do biofilme bucal através de uma orientação de higiene bucal adequada, e

Page 61: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

71

procedimentos de remoção de biofilme e cálculos salivares através do tratamento

periodontal, são imprescindíveis para se prevenir o sangramento gengival.

Os casos de sangramento submucoso espontâneo exigem preocupação especial,

principalmente quando ele ocorre em região sublingual, que pode provocar elevação

da língua, levando a comprometer a respiração. Quando em contagem de plaquetas

inferior a 50.000 céls./mm³ deve-se evitar a infiltração anestésica troncular em

regiões pós-túber e pterigomandibulares, devido à vascularização desta região que

pode provocar sangramento submucoso, obstruindo também as vias aéreas.

2.4.8 Disgeusia

Costa et al., (2007) salientaram que o tratamento antineoplásico associado às

complicações orais podem produzir desconforto, perda do paladar e dor severa no

local, nutrição deficiente, atrasos na administração ou limitação de dosagens no

tratamento antineoplásicos, aumento no tempo de hospitalização e dos custos e, em

alguns pacientes, septicemia, com ameaça de vida. As neoplasias malignas são a

segunda causa de morte por doença no mundo. Cerca de 70% dos pacientes

doentes receberão quimioterapia antineoplásica no decorrer do tratamento.

Dependendo do tipo e o grau de malignidade, a dose das drogas utilizadas, a

duração da quimioterapia, a idade da criança e o nível de higiene bucal antes e

durante a terapia, podem ser fatores desencadeantes para a severidade das

complicações bucais. As lesões na cavidade bucal compreendem as mais

freqüentes complicações da terapia antineoplásica, devido à alta sensibilidade dos

tecidos e das estruturas bucais aos efeitos tóxicos do tratamento.

Sawada et al., (2006) amostra constituiu de 30 pacientes submetidos a

quimioterapia, cinco (16,7%) destes pacientes, náuseas, vômitos diarréia, dispinéia,

estomatites, e perda de apetite. 10% tiveram, sede, mal estar, fraquesa, insônia.

Ferreira E Scarpa E Silva (2008) consultaram 13 indivíduos adultos, de ambos os

sexos, com idades acima de 50 anos, Os doentes consultados estavam recebendo,

no período da coleta de dados, tratamento antineoplásico em esquemas

terapêuticos isolados ou combinados, além de todos receberem medicações

antieméticas e corticoterápicas. As medicações recebidas e o número dos que

Page 62: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

72

recebiam eram: Fluorouracil, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Carboplatina, Doxorrubicina,

Vinorelbina, Cisplatina, Docetaxel (01), Fludarabina, Gencitabina, Irinotecano,

Metotrexato e Vincristina. Citaram as alterações do paladar, respostas alteradas aos

sabores, alterações do olfato, alterações do metabolismo do trato digestório e

estresse psicológico. Alguns quimioterápicos podem causar alteração temporária da

sensação do gosto (disgeusia) a qual esteve presente em 61,5% dos consultados

sendo na maioria se iniciava nas primeiras 12 horas após infusão permanecendo em

50,0% deles por até três semanas e para os demais 50,0% por quatro semanas ou

mais. Esta alteração pode manifestar-se por sensação de sabor metálico, aversão à

carne ou outras alimentos ou cheiros, diminuição do gosto (hipogeusia), ou gosto

desagradável nos alimentos.

Sawada et al., (2009) a amostra constituiu-se de 30 pacientes 50% feminino e 50%

masculino os quais estavam se submetendo ao tratamento quimioterápico, com 5-

Fluorouracil em 13 (43,3%) pacientes. Quanto aos efeitos colaterais da

quimioterapia relatados pelos pacientes, cinco (16,7%) apresentaram queixas

gastrintestinais como náuseas, vômitos, estomatites, diarréia, constipação, cólicas,

estufamento abdominal, perda de apetite e perda de paladar. Observaram que as

médias maiores ocorreram no protocolo de 5-Fluorouracil + Ciclofosfamida +

Doxorrubicina indicando que esse protocolo causa maiores efeitos colaterais.

2.4.9 Osteonecrose

Martins E Caçador E Gaieti (2002) relatam o caso de um paciente de 73 anos,

portador de adenocarcinoma metastático de prostata, que desenvolveu exposição

óssea em mandíbula. O paciente que fazia o uso mensal de bifosfonato para

controle de metástase óssea em crista ilíaca, já havia sido submetido a

procedimento cirúrgico sem que houvesse reparo da área operada. As lesões

mediam de 1 a 2 cm de diâmetro, eram assintomáticas, tinham dois meses de

evolução e drenagem local de secreção purulenta. Ao exame radiográfico, os

autores identificaram áreas radiolúcidas de limites indefinidos em região de crista

óssea alveolar do corpo da mandíbula do lado esquerdo, cujas hipóteses

diagnósticas foram osteomielite e metástase óssea.

Page 63: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

73

Almeida et al., (2004) relatam o caso de uma paciente de 72 anos, com história de

câncer da mama havia sete anos, tratada com cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Em função de metástase óssea e pulmonar, a paciente foi tratada com diversos

quimioterápicos. À consulta, apresentava forte halitose e extensas exposições

ósseas, envolvendo região de molares e prémolares superiores esquerdos e

molares superiores direitos, as quais sucediam exodontias realizadas dois meses

antes.

Migliorati et al., (2006) revisaram que nas fases iniciais da OAB, não se detectam

manifestações radiográficas e normalmente os pacientes não apresentam sintomas.

Quando a exposição óssea torna-se mais extensa, o sinal clínico mais comum é a

presença de rugosidades em tecido mole que rodeiam a área do osso necrosado,

podendo haver indícios de infecção secundária. Em estágios mais avançados, os

indivíduos podem queixar-se de dor intensa, com áreas de parestesia. Segundo os

autores nas fase iniciais a (OAB) não se detecta manifestações radiográficas,

normalmente os pacientes não apresentam sintomas, mas podem desenvolver dor

intensa, uma vez que o osso necrosado pode infectar após ter sido exposto ao

ambiente oral. Osteonecrose é muitas vezes progressiva e pode criar extensas

áreas de exposição óssea e deiscência. Quando os tecidos estão gravemente

infectados, os pacientes podem queixar-se de dor intensa e falta de sensibilidade

(parestesia). Isto pode ser indicativo de compressão do nervo periférico. Em

pacientes que desenvolveram OAB espontaneamente, a queixa inicial

principalmente é o desconforto intraoral e rugosidades que podem progredir até

traumatizar os tecidos moles orais que rodeiam a área do osso necrosado. Assim

sendo, a OAB resulta em uma complexa interação entre o metabolismo ósseo,

trauma local, uma necessidade acrescida de reparação óssea, infecção e

hipovascularização. Além disso, Migliorati (2006) relatou cinco casos clínicos de

pacientes usuários de bifosfonatos que desenvolveram necrose óssea intra-oral,

todos ocorridos no preríodo de um ano. Três desses pacientes apresentaram

necrose óssea espontânea na região posterior da mandíbula, próximo à linha

miloióidea e dois deles, na região de molares, após extrações dentárias. As áreas

necróticas estavam infectadas, e os pacientes relatavam dor, disfagia, e dificuldade

de realizar a higiene bucal

Page 64: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

74

Ruggiero E Fantasia E Carlson (2006) revisaram que cerca de 50% da dose

administrada de bifosfanato acumula-se em locais de mineralização óssea,

permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção. O

fármaco, quando administrado por via oral, sofre pouca absorção, sendo esta ainda

afetada pela alimentação, particularmente pelo leite. Uma vez livre no plasma, é

excretado, em sua forma inalterada, pelo rim. Os bifosfonatos reduzem a reabsorção

óssea de maneira dose-dependente, principalmente ao inibirem o recrutamento e

promoverem a apoptose dos osteoclastos, além de estimularem a atividade

osteoblástica. Com o decréscimo da atividade osteoclástica, ocorre inibição da

liberação de fatores de crescimento como TGF-beta e IGF-I e de outros peptídeos

da matriz óssea. Diminuição da formação de tubos capilares e consequente redução

do número de vasos sangüíneos, também, foram observadas.

Gegler et al., (2006) estudaram um caso clínico o qual observaram um paciente de

55 anos, gênero feminino, portadora de diabetes e tabagista, foi encaminhada pela

Oncologia ao Serviço de Estomatologia. A paciente queixava-se de desconforto e

dor ao usar a prótese total superior, relatando que o processo iniciara havia cerca de

um ano, quando fora submetida a extrações dentárias. Ao exame clínico, além de

forte halitose, autores observaram áreas de tecido ósseo exposto e necrótico em

todo o rebordo alveolar superior e na mandíbula, próximo à região de molares

esquerdos. A paciente relatou ter, tendo realizado tratamento cirúrgico, rádio e

quimioterápico há 11 anos. Decorridos dez anos do diagnóstico e tratamento iniciais,

e acompanhamento, quando foi instituído o uso de bifosfonato, sendo este utilizado

por 21 meses, via endovenosa, com administrações mensais de 4 mg. Ao exame

radiográfico, observaram áreas radiolúcidas irregulares, com limites difusos, em toda

a extensão do processo alveolar da maxila e na região posterior esquerda da

mandíbula, relacionadas às imagens de alvéolos dentários. Outro caso em que os

autores avaliaram foi de um paciente 74 anos, gênero feminino , foi encaminhada

pela Cirurgiã-Dentista ao Serviço de Estomatologia. Os motivos da consulta eram

três lesões dolorosas com secreção purulenta, localizadas na mandíbula, cujo início

associava-se à instalação de uma prótese dentária parcial removível, quatro meses

antes da consulta inicial. A paciente relatou câncer da mama e metástase óssea

tratados com rádio e quimioterapia. Os medicamentos usados regularmente eram

Page 65: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

75

diclofenaco, codeína e bifosfonato endovenoso uma vez ao mês. Ao exame físico,

observaram três áreas de tecido ósseo necrótico exposto na mandíbula, com

diâmetros de 1 cm cada, sendo duas do lado esquerdo e uma do lado direito. Ao

exame radiográfico, foram observadas discretas áreas radiolúcidas nas regiões das

lesões relatadas. A paciente já havia realizado biópsia do tecido exposto, cujo

diagnóstico histopatológico foi osteomielite e tecido ósseo necrótico. (GEGLER ET

AL. 2008).

Pereira et al.,(2008) salientam que recentemente, diversos casos de osteonecrose

maxilar têm sido associados ao uso de bifosfonatos. Relatam o caso de um paciente

de 84 anos, que exibiu exposição óssea espontânea com um mês de evolução. O

paciente estava em tratamento para mieloma múltiplo, fazendo uso de pamidronato

(bifosfonato), talidomida e dexametasona. A queixa era de dor e dificuldade para

mastigar e falar. Ao exame físico, foi observada área de necrose óssea, medindo 3,5

cm de diâmetro, no rebordo alveolar inferior.

Santos E Gambirazi E Felix E Magalhães (2008) estudaram um paciente de 69 anos,

sexo feminino, raça amarela, com Mieloma Múltiplo sob adequação bucal prévia ao

transplante de medula óssea que realizou quimioterapia com vincristina, adriblastina

e dexametasona (VAD) e bisfosfonato 4 mg/mês (Zometa®) durante nove meses.

Apresentava periodontite em vários dentes e exposição óssea na região de trígono

retromolar à direita, com 0,2 mm de diâmetro. Havia múltiplas imagens radiolúcidas

nas radiografias panorâmica e de crânio, compatíveis com MM. A última sessão de

quimioterapia e bifosfonato havia sido realizada quarenta dias antes do

procedimento cirúrgico, quando a paciente apresentava hemograma com

parâmetros de normalidade. Outro estudo feito pelos autores (SANTOS E

GAMBIRAZI E FELIX E MAGALHÃES, 2008) avaliaram um paciente do sexo

feminino, leucoderma, 57 anos, apresentou carcinoma de mama em 1994, quando

realizou mastectomia radical, quimioterapia CMF (ciclosfosfamida, metrotexate e

fluorouracil) e radioterapia. Em 2000 apresentou metástases ósseas, realizou

quimioterapia com FAC (fluorouracil, adriblastina e ciclosfosfamida), seis ciclos,

radioterapia em coluna lombo-sacra e iniciou Arédia®. Em 2003 evoluiu com

metástase hepática, realizou quimioterapia com taxotere, seis ciclos, substituiu

Page 66: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

76

Arédia® pelo Zometa® e iniciou hormonioterapia com Zoladex® e Lentaron

(formestano), substituídos pelo Femara® (bloqueando a produção de estrógenos) e

atualmente utilizando Aromasin®. Em agosto de 2006, a paciente queixou de dor em

mandíbula esquerda; foi observada discreta fístula em rebordo gengival inferior, na

região dos pré-molares esquerdos. Em dezembro de 2006 houve piora da dor,

mantendo fístula com exsudato. Devido à infecção iniciou antibioticoterapia com

clindamicina durante 14 dias. O controle da infecção resultou em melhora da dor. O

exame histopatológico revelou processo inflamatório crônico e agudo e osso

necrótico. O diagnóstico final foi de osteonecrose. Não houve cicatrização no local,

persistindo a exposição óssea com aproximadamente 2 cm de extensão. O

bifosfonato foi suspenso em abril de 2007, após o diagnóstico de osteonecrose.

Dentre os fatores de risco para ONB destacam-se: as exodontias concomitantes ao

uso dos bifosfonatos (BFs), terapia com pamidronato/ácido zoledrônico, idade do

paciente e tempo de diagnóstico da doença.

Sousa E Junior (2008) salientaram que a osteonecrose pode se mostrar

assintomática por semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição

do osso mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões

ulceradas ou infectadas. Vários sinais e sintomas precedem suas manifestações

clínicas, destacando-se dor, mobilidade dentária, edema na mucosa, eritema,

ulceração e, quando envolve a maxila, a presença de sinusite crônica. Pode ocorrer

espontaneamente ou numa região prévia à cirurgias dentárias. A interação entre

fatores de risco e a ocorrência de osteonecrose vem sendo estudada, sendo que

dentre esses fatores predisponentes destacam-se a existência de histórico de

exodontias, tratamentos periodontais e endodônticos, trauma por prótese, o tempo

de uso desses fármacos, bem como a via de administração e o tipo de BFs utilizado.

Junior E Casado E Barboza (2008) afirmam que recentemente, foi identificada uma

nova complicação oral, de interesse para a classe odontológica, associada ao

tratamento com BFs, denominada osteonecrose dos maxilares ou osteonecrose

associada aos bifosfonatos (OAB). Trata-se de uma séria reação adversa que

acomete, por mecanismo ainda desconhecido, os ossos maxilares provocando

grande destruição tecidual. Um estudo realizado pelos autores envolveu 368 relatos

Page 67: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

77

de OAB, detectaram que 94% dos casos eram em pacientes que apresentavam

mieloma múltiplo ou metástase óssea e recebiam bifosfonatos intravenosos. Uma

pequena proporção fazia uso de bifosfonatos via oral para tratamento de

osteoporose. O estudo também relatou que 60% dos casos precederam um

procedimento cirúrgico-odontológico. Concluíram que as causas da OAB ainda são

obscuras, mas parecem advir de uma complexa interação entre o metabolismo

ósseo, trauma local, infecção, hipovascularização e o uso de BFs. Os pacientes que

fazem uso de BFs administrados por via parenteral parecem ser mais susceptíveis à

OAB do que os tratados por via oral. A mandíbula costuma ser mais afetada do que

a maxila. Infecções periodontais, periapicais e pericoronais predispõem à OAB.

Page 68: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

78

4 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão de literatura recente, apresentar

os principais efeitos colaterais bucais em pacientes submetidos à quimioterapia e/ou

radioterapia, ressaltando a importância da Odontologia na equipe multidisciplinar,

possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e aumentando as

chances de sucesso do tratamento.

Page 69: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

79

5 DISCUSSÃO

A radioterapia tem finalidade de exterminar as células neoplásicas para que haja a

redução ou desaparecimento da neoplasia maligna; entretanto o efeito desse

tratamento também será sentido nas células normais do organismo, produzindo

alterações importantes na qualidade de vida dos pacientes, durante e após o

tratamento, as radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear levando a morte ou

a capacidade reprodutiva. Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as

células neoplásicas são passíveis de sofrerem os efeitos da radiação. Entretanto, a

capacidade de multiplicação varia com o tipo celular afirmam CAIELLI E MARTHA E

DIB (1995); KIGNEL, et al (1997). Segundo, PEREIRA et al., (2008) a maioria dos

pacientes submetida à radioterapia no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço

recebe uma dose total de 50 –70 Gy como dose curativa. Essas doses são

fracionadas em um período de 5 – 7 semanas, uma vez por dia, 5 dias por semana,

com dose diária de aproximadamente 2 Gy.

GONZALEZ, (1994) relatam que várias doses por tempo prolongado de

quimioterapia é capaz de destruir de 20 a 99% de células tumorais, essas aplicações

podem ser diárias, semanais, mensais, dependendo do programa feito pelo médico.

De acordo com SABBAGA, (1996) o planejamento do tratamento está relacionado

de acordo com o tipo de tumor, localização e estágio da doença, a partir destes

dados são definidos os tipos de drogas e as quantidades a serem utilizadas.

A quimioterapia consiste na utilização de drogas antineoplásicas que minimiza os

sistemas decorrentes da proliferação tumoral, aumentando o intervalo livre da

doença. Existem várias maneiras de administrar medicamento, pode ser feito por via

oral (comprimidos), intravenoso, por sorologia, ou através de injeções

intramusculares, afirma KIGNEL et al; (1997), além disso, o mesmo autor relata que

a cirurgia é considerada um dos métodos preferenciais do tratamento do câncer da

cavidade oral, pois apresenta resultados satisfatórios de curabilidade quando

utilizada isoladamente, ou em associação, principalmente à radioterapia, porém,

HESPANHOL, et al. (2010) afirma que a quimioterapia em uso clínico geralmente

são bem tolerados pelos pacientes e os efeitos colaterais são moderados, desde

que seu uso seja bem controlado com dosagens apropriadas.

Page 70: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

80

TEREZHALMY et al., 1996 afirmam que as neoplasias apresentam vários fatores

que induzem e ou agravam o seu desenvolvimento, ou seja, é multifatorial, e pode

provocar desnutrição e alterações metabólicas, complicações hematológicas e

disfunção renal. Pode haver disfunção do sistema nervoso central e, por

consequência, desnutrição de órgãos vitais, levando ao coma hepático,

encefalopatia pulmonar, uremia e hipercalcemia. Portanto, ALMEIDA ET AL. 2005

mostram na literatura que as alterações que geram as neoplasias são provocadas

por células alteradas multiplicando-se de maneira descontrolada. Com a constante

multiplicação celular, há a necessidade de que novos vasos sangüíneos sejam

formados para que haja a nutrição destas células, em um processo denominado

angiogênese, já CASTRO ET AL. 2002, relatam que a neoplasia é formada de dois

componentes básicos: o parênquima, ou células neoplásicas proliferantes e o

estroma de suporte, constituídos de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos,

diretamente responsáveis pela nutrição e arquitetura do tumor.

Além disso, autores como RAPOPORT et al., 2001; HUBER E TEREZHAIMY,

2003, disseram que o tipo histopatológico mais comum do câncer de boca é o

carcinoma espinocelular, sendo o lábio e a língua os principais locais para o seu

aparecimento. Inicialmente apresenta-se como mancha vermelha e/ou branca,

evoluindo para leve granulação, e em seguida forma uma úlcera. Pode apresentar

como sintoma inicial um ligeiro desconforto. Posteriormente, a ulceração aumenta

invadindo estruturas adjacentes, apresentando pouca sintomatologia. Enquanto que

nas fases tardias apresenta-se com dor, perdas dentárias, sialorréia, trismo,

sangramento, linfoadenopatia cervical e emagrecimento. O estágio de evolução

desta doença determinará o tratamento e prognóstico do paciente (RAPOPORT ET

AL. 2001; HUBER E TEREZHAIMY, 2003).

Segundo os autores, CARDOSO et al., (2004) a mucosite ocorre na totalidade dos

pacientes, a partir da segunda semana de tratamento radioterápico, atingindo uma

proporção maior de descoloração entre a quarta e sexta semanas e de eritema entre

a terceira e sétima semanas, afirmam que uma semana após o término ocorre 75%

de ausência para 25% de descoloração. Em contrapartida SALAZAR et al ., (2008)

afirmaram que a mucosite surge, normalmente, após 7 dias do início da terapia, sob

Page 71: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

81

uma dose de 10 Gy, quando, na maioria das vezes, o paciente mostra edema e

eritema na mucosa; já próxima de 30 Gy, todos os tecidos bucais estão sensíveis,

entretanto, CACCELLI E RAPOPORT (2008) em um estudo com 110 pacientes

submetidos a tratamento radioterápico com dose de 50 a 70 Gy, cinco vezes por

semana e 200cGy por dia mostrou que existe uma predominância da mucosite em

80% e 92,8% dos casos. Já VOLPATO et al.,(2007) relataram que entre os

pacientes que recebem radioterapia na região de cabeça e pescoço, praticamente

todos (entre 90 e 97%) desenvolverão algum grau de mucosite, porém, na

quimioterapia, os autores estimaram que a mucosite quimioinduzida varia de 40 a

76%, segundo, KROETZ & CZLUSNIAK (2003) a mucosite aparece de 3 a 7 dias

após o início da quimioterapia e pode durar vários dias, enquanto, EPSTEIN E

SCHUBERT (1999) dizem que a mucosite está presente entre 40% a 76% dos

pacientes sob quimioterapia, variação que depende do método utilizado para fazer a

avaliação e dos fármacos utilizados na quimioterapia. Seu aparecimento ocorre

entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de

90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento em casos onde a

medula óssea do paciente não esteja muito afetada.

FERREIRA, SCARPA E SILVA (2008) analisaram 13 indivíduos adultos, de ambos

os sexos, com idades acima de 50 anos, recebendo tratamento antineoplásico em

esquemas terapêuticos isolados ou combinados, observaram que a mucosite esteve

presente em 30,7% dos consultados e se iniciou durante as três semanas após a

quimioterapia em 75,0% dos doentes consultados. A duração do sintoma foi de até

seis dias para 75,0% dos doentes. Enquanto no estudo de HESPANHOL et al,.

(2010) relataram que dos 97 prontuários de pacientes que fizeram quimioterapia a

mucosite foi encontrada em (15,5%) foi à lesão mais incidente dentre as

manifestações orais, sendo assim, a mucosite apresentou a mesma incidência em

ambos os sexos, sendo mais prevalente nas faixas etárias de 0-10, no sexo

masculino (37,5%), e de 61-70 no sexo feminino (29%). A mucosite associada a

lesões aftosas (3,09%), por faixa etária e sexo, quando relacionada ao tipo de tumor,

foi mais incidente na leucemia, sendo 33% no sexo masculino, na faixa etária de 11-

20, e mais prevalente (67%) no sexo feminino na faixa etária de 71-80 anos.

Page 72: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

82

No estudo de CACCELLI E, PEREIRA E RAPOPORT; SANTOS, MESSAGI,

MANTESSO, E MAGALHÃES (2009), mostrou que a frequência da mucosite é

estimada em 85% a 100% nos pacientes que receberam altas doses de radiação e

salientaram que a sua intensidade, cronologia e duração dependem de múltiplos

fatores como, volume de tecido irradiado, doses diária e total, localização da lesão,

tipo de radiação; interagindo sinergicamente com fatores ambientais do paciente

como o uso de álcool e fumo.

SONIS et al., (1998); RAMOS et al.; ALMEIDA et al.; BONAN, LOPES, ALVES E

ALMEIDA (2005); MODESTO E ALVES; SANTOS E FERNANDES (2006); LÔBO E

MARTINS; SASSI E MACHADO; CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT; SANTOS E

MESSAGGI & MANTESSO E MAGALHÃES (2009) relatam que as características

clínicas da mucosite são: ardência bucal, a mucosa fica alterada, pois ocorre

inflamação com dor intensa, edema, esbranquiçamento da mucosa, eritema,

pseudomembrana e finalmente úlcera, com consequente descamação do epitélio e

exposição do tecido conjuntivo, promovendo uma porta de entrada às infecções

oportunistas. Estas alterações variam desde áreas eritematosas até ulcerações

recobertas por membranas fibrino-purulentas extremamente doloridas, portanto,

MCCARTHY et al., (1998) relatam que clinicamente na quimioterapia a mucosite

causa redução da espessura do epitélio, queratinização, descamação superficial,

eritema intenso, ulceração traumática e atraumática de algumas ou de todas as

superfícies mucosas, apresentando-se como uma condição ulcerativa difusa

geralmente da mucosa bucal não ceratinizada, não envolvendo a gengiva, superfície

dorsal da língua e o palato duro. E ALMEIDA et al., (2005) afirmam que existem,

ainda, alterações vasculares como o aumento da permeabilidade e congestão

vascular completando o quadro histológico de mucosite. Concluíram que a

exposição do tecido conjuntivo e a colonização oportunista por fungos do tipo

Candida albicans causam aumento da sintomatologia e em muitos casos fica

impossível à alimentação via oral sendo necessária a prescrição de dieta por sonda

nasogástrica, entretanto,

SALAZAR et al., (2008) diz que a dor e queimação ocorrem, principalmente, na

ingestão de alimentos condimentados e de texturas ásperas, proporcionando, além

Page 73: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

83

do desconforto e ardência bucal, a dificuldade de se alimentar (disfagia); SANTOS,

MESSAGI, MANTESSO, E MAGALHÃES (2009) e CACCELLI E, PEREIRA E

RAPOPORT (2009) afirmam que a persistência na dificuldade em alimentar-se pode

conduzir à perda de peso, anorexia, caquexia, desidratação e dificuldade na fala.Os

pacientes atribuem depressão e distúrbios do sono a mucosite, enquanto, BONAN,

LOPES, ALVES E ALMEIDA (2005); E RAMOS et al., (2005) mostram que mucosite

bucal quando surgi a partir da segunda semana de tratamento em algumas

situações ocorrem a interrupção do tratamento radioterápico, pois dificulta a

deglutição de alimentos sólidos e às vezes líquidos, limita a fala e a mastigação,

além de expor o paciente a infecções por microorganismos oportunistas, resultando

na diminuição da qualidade de vida do paciente irradiado.

MODESTO E ALVES (2006); E SASSI E MACHADO (2009) afirmaram que a

mucosite ocorre com mais frequencia na mucosa jugal, assoalho bucal, palato mole

e borda da língua, enquanto, LOPES et al., (1998); SANTOS et al.,(2002);

CARDOSO et al.; GUEBUR et al., (2004); afirmam que a radioterapia danifica

severamente as glândulas salivares que estão usualmente dentro da zona de

irradiação, provocando alterações importantes como atrofia, degeneração e

substituição por tecido hialino, reduzindo a capacidade de produzir saliva.

Com relação à quimioterapia autores como SONIS (1996) explicam na revisão que a

mucosite é causada pelos medicamentos da quimioterapia que promove uma

diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio, resultando em

atrofia, ulceração, os medicamentos da quimioteapia específicos para provocar a

mucosite, no entanto SANTOS E FERNANDES (2006) SANTOS E FERNANDES

(2006) dizem que a mucosite oral se caracteriza como uma reação tóxica

inflamatória por exposição a agentes quimioterápicos ou radiação ionizante. Esta

toxicidade age diminuindo ou inibindo a divisão celular das células epiteliais da

camada basal da boca. Geralmente estas células apresentam um alto “turnover”, o

que garante a reposição do epitélio que se descama em função do atrito presente na

boca. Não havendo reposição dessa população celular, ocorre a exposição do tecido

conjuntivo subjacente.

Page 74: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

84

Segundo MICROMEDEX et al., (2001); SANTOS, MESSAGGI, MANTESSO E

MAGALHÃES (2009) são o Metotrexato, Fluoruracil, Bleomicina, Doxorrubicina,

Vincristina, porém, SANTOS, MESSAGGI, MANTESSO E MAGALHÃES (2009)

acrescentaram que a Cisplatina, Vinblastina são drogas que produzem toxicidade

direta de alguns de seus antimetabólicos, e outros agentes sintéticos como

hidroxiuréia e hidrocloridrato de procarbazina, que levam à degeneração glandular,

alterações no colágeno e à displasia epitelial. Já os autores MICROMEDEX et al.,

(2001) destacaram que a Dactinomicina quando se faz uso de associações forma a

Floxuridina, Mitomicina, e Vinorelbina que tendem a potencializar a ocorrência da

mucosite. MCCARTHY et al., (1998) observaram também em pacientes (média de

idade de 65 anos) usando 5-Fluoruracil, que um nível de neutrófilos abaixo de 4000

células /mm3 foi um significante preditor de mucosite.

KARTHAUS; RROSENTHAL; GANSER (1999) considerada que a mucosite é uma

estomatoxicidade direta, ou seja, pode ocorrer devido à ação direta do

quimioterápico sobre as células da mucosa bucal ou pode ser resultado do

tratamento mielossupressor que leva à ocorrência de infecção bacteriana, fúngica,

viral e sangramento anormal. De acordo com XAVIER (2000), enquanto ao termo

estomatite pode se referir tanto à mucosite que ocorre no tecido bucal, quando à

integridade da mucosa, perdida devido a um trauma local. MARTINS, CAÇADOR E

GAETI (2002) pesquisaram que estomatoxicidade direta são os efeitos não

específicos das drogas nas células em mitose, explicam que além do medicamento

causar uma diminuição na renovação das células na camada basal do epitélio,

resultando em atrofia, ulceração e afinamento e descamação. E COSTA et al.,

(2007) disseram que a forma mais comum de estomatoxicidade direta (resultantes

da ação direta da droga sobre os tecidos bucais) que se apresenta como uma

condição ulcerativa difusa da mucosa bucal não-ceratinizada. Consiste na

degeneração progressiva do epitélio de revestimento das mucosas causada pela

diminuição da quantidade de saliva resultante da ação das ação dos medicamentos

da quimioterapia, concluindo ainda que a mucosite por quimioterapia desaparecerá

lentamente, duas ou três semanas após o término do tratamento.

Page 75: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

85

LOPES et al.,(1998); SANTOS et al.,(2002); GUEBUR et al., (2004); MODESTO E

ALVES., ( 2006) afirmaram que quando as glândulas salivares maiores são afetadas

pela radiação, o fluxo salivar pode diminuir em até 90%, enquanto, SASSI E

MACHADO (2009) propuseram que a xerostomia varia de acordo com a dose e a

localização do campo irradiado. Mais de 50% do fluxo salivar normal pode ser

perdido na primeira semana, chegando até 95% ao longo do tratamento. Já

FOCAZIO et al., (1997) relataram que a severidade da complicação da xerostomia

por quimioterapia é influenciada pela dose, duração, freqüência e tipo específico de

tratamento utilizado. Na literatura de HESPANHOL et al., (2010) de 97 prontuários

dos pacientes que forma submetidos a quimioterapia, a xerostomia, quando

analisada individualmente, aparece como a segunda manifestação oral mais

incidente, com uma média de 33,3%.

Segundo LOPES et al.,(1998); RAMOS et al., (2005); CACCELLI E RAPOPORT

(2008);a xerostomia, é um dos sintomas mais desagradáveis que ocorrem durante a

radioterapia, iniciando-se geralmente após 1.000 a 2.000 cGy, o que corresponde a

segunda semana de tratamento. A função salivar tende a retomar em 2 meses após

a radioterapia; entretanto, quando particularmente as glândulas parótidas estiverem

envolvidas, essa função poderá retomar em 1 ou 2 anos, ou até mesmo nunca

retomar ao nível normal. Portanto, CARDOSO et al.,(2004); avaliou 42 pacientes,

submetidos a RT, com dose fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre

5.040 cGy e 7.000 cGy e notou que a xerostomia teve sua presença em todos os

pacientes durante todo o período do desenvolvimento deste trabalho, impondo-se a

partir da segunda semana, na sexta semana após o término do tratamento

observaram um aumento gradativo, até recuperação de 88,3%, em média. GUEBUR

et al., (2004) também notaram ao avaliar o fluxo salivar em 12 pacientes, fumantes,

submetidos a radioterapia na região de cabeça e pescoço, com doses de radiação

entre 5280 e 7040 cGy apresentaram diminuição do fluxo salivar.

Na literatura feita por SAWADA: DIAS E ZAGO et al., (2006) mostra que a taxa das

doses de radiação entre 22,2 e 54 Gy causam danos no parênquima das glândulas

salivares, causando fibrose e diminuição da secreção. Este efeito está relacionado à

dose de radiação e pode ser permanente, resultando em xerostomia pós radiação,

Page 76: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

86

autores como CACCELLI; PEREIRA E RAPOPORT (2009); estudaram 36 pacientes

com idade entre 40 a 76 anos que receberam tratamento completo de radioterapia

para o câncer da cavidade oral ou orofaringe. Os pacientes receberam 4000 cGy por

seis semanas. Os resultados obtidos foram que os pacientes apresentaram uma

diminuição significativa na saliva, antes das altas doses de radioterapia e três meses

após tratamento. Já RAMOS et al., (2005); LÔBO E MARTINS (2009) relata que a

xerostomia tem um início rápido e é irreversível no caso de todas as glândulas

maiores forem totalmente irradiadas com doses superiores a 6000 cGy. NETO E

SUGAYA (2006);estudaram que o desenvolvimento da sintomatologia ocorre

geralmente 2 Gy ministradas ao paciente por dia, com uma freqüência de 5 dias por

semana até a dose total ser atingida.

A revisão feita pelos autores NETO E SUGAYA (2006); FEIO E SAPETA; ALMEIDA

et al.,(2005); NETO E SUGAYA (2006); SASSI E MACHADO (2009); mostraram que

a fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia surge logo à primeira

semana, mas também pode haver um efeito mais tardio e permanente de

compromisso da função, no entanto, COSTA et al., (2007) revisou que o efeito da

radiação pode ocorrer horas após a sua aplicação e acomete principalmente os

indivíduos do sexo feminino e que a xerostomia radioinduzida torna-se permanente,

pois ocorre um comprometimento do parênquima glandular, além disso estes

autores juntamente com KROETZ E CZLUSNIAK (2003); relatam que

funcionamento das glândulas salivares são recuperadas dois meses até um ano, ou

seja é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, cessando

logo após o término do tratamento.

Em um estudo realizado por FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) foram

consultados 13 indivíduos adultos, acima de 50 anos e mostraram que a xerostomia

foi causada por antineoplásicos principalmente quando associados à radioterapia de

cabeça e pescoço em 46,1% dos consultados, com início até 12 horas após infusão

para 83,3% dos doentes. A duração dos sintomas foi de quatro semanas ou mais

para 50,0% dos doentes. O estudo de CACCELLI E RAPOPORT (2008) envolveu

uma amostra de 110 casos, os resultados teve como predominância da xerostomia

Page 77: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

87

no gênero masculino, correspondendo a 89,1% da amostra e 55,55% de incidência

do gênero feminino.

Na literatura de SWEENEY et al., (1998) afirmam também que a ação de drogas da

quimioterapia altera esse mecanismo quantitativa e qualitativamente, reduzindo a

amilase salivar e IgA, aumentando a viscosidade salivar causando dificuldade de

deglutição, acúmulo de placa bacteriana, que associada a alimentação pastosa e

rica em carboidratos aumenta a incidência de cáries. Afirmam ainda que a

xerostomia em pacientes submetidos a quimioterapia ocorre somente durante o

tratamento, porém alguns deles podem persistir por anos após a cura. MCCARTHY

et al., (1998) constataram que 100% dos pacientes com fluxo salivar previamente

reduzido apresentaram xerostomia durante a quimioterapia e os resultados indicam

que, essa redução e a do número de neutrófilos, aumentam a susceptibilidade para

mucosite, sendo importante a mensuração prévia do fluxo salivar antes do início do

tratamento.

FEIO E SAPETA; RAMOS et al.; ALMEIDA et al., (2005); relatam que inicialmente a

xerostomia caracterizam-se por infiltrados inflamatórios, degenerescência e necrose

celular, especialmente das células serosas. As alterações tardias caracterizam-se

por infiltração linfocitária, dilatação dos ductos, atrofia e fibrose. As glândulas

serosas são muito mais radiossensíveis do que as mucinosas, onde resulta uma

saliva mais espessa e aderente nos doentes submetidos à radioterapia desta região,

por isso ALMEIDA et al., (2004) concluíram que a radioterapia por sua vez causa

alteração do conteúdo protéico, efeito tampão e imunoglobulinas na saliva do

paciente. Assim, foi verificado que os efeitos da radiação são mais significantes com

relação ao fluxo salivar do que com a alteração do pH.

Com relação à sintomatologia LOPES et al., (1998); SANTOS et al., (2002);

KROETZ E CZLUSNIAK (2003); CARDOSO et al.; SANTOS et al., (2004); RAMOS

et al.; ALMEIDA et al., (2005); MODESTO E ALVES; NETO E SUGAYA; SANTOS E

FERNANDES (2006); CACCELLI E RAPOPORT ; SALAZAR et al., (2008);

CACCELLI; PEREIRA E RAPOPORT; LÔBO E MARTINS (2009) relatam que os

pacientes xerostômicos geralmente apresentam saliva viscosa, diminuição do pH o

que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de

Page 78: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

88

cálcio, sódio e bicarbonatos, se queixam de uma sensação de queimação dolorosa

na cavidade oral, dificuldade de deglutir alimentos secos afetando o conforto na

ingestão dos alimentos causando efeitos drásticos sobre a dentição, resultando em

cáries e hipersensibilidade, dificuldade de falar, diminuição do paladar, aumento do

consumo de líquidos, úlceras dolorosas em consequência disso SALAZAR et al.,

(2008); afirma que as lesões cariosas podem surgir de 3 a 12 semanas após a

radioterapia, considerando que, a saliva não mais desempenhará sua função

tampão (reguladora do pH da cavidade bucal) e que os componentes orgânicos e

inorgânicos dos dentes podem ser alterados pela radiação, tornando-os mais

susceptíveis à descalcificação e conseqüentemente ao processo carioso.

Clinicamente segundo, GARONE E BIAGIONI (1990); a cárie de radiação se

desenvolve de maneira lenta e sem sintomatologia dolorosa e pode surgir até após 1

ano da terapia, porém, LOPES et al., (1998); LOPES et al., (2004); RAMOS et al.,

(2005); LÔBO e MARTINS (2009) os contradizem relatando que a cárie de radiação

caracteriza-se por ser de progressão rápida de maneira devastadora. Segundo

CARDOSO et al., (2004) dos 12 pacientes que foram acompanhados portadores de

neoplasias malignas de cabeça e pescoço submetidos a RT, com dose fracionada

de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy,12 encontraram

cavitação já instalada, e ainda, manchas brancas na superfície do esmalte, e

evidenciaram desmineralização do esmalte.

RAMOS et al., (2005) mostraram que clinicamente, o dente adquire o aspecto

quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo detectada

após aproximadamente três meses do término da radioterapia e ALMEIDA et al.,

(2005) concluíram que a cárie de radiação trata-se, portanto, de uma cárie

rampante, que destrói a coroa expondo a raiz do dente.

GARONE E BIAGIONI (1990); LOPES et al., (1998); RAMOS et al., (2005);

CACCELLI E RAPOPORT (2008); SASSI E (2009) relataram na literatura que a

cárie de radiação desenvolve-se frequentemente no terço cervical, iniciando-se pela

face vestibular e posteriormente pela lingual progredindo ao redor do dente, devido à

redução significativa do fluxo salivar, tornando-os mais susceptíveis ao acumulo de

biofilme dental e agregação da microbiota cariogênica na superfície como uma lesão

Page 79: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

89

anelar que pode levar à amputação da coroa. Já KROETZ E CZLUSNIAK (2003);

LOPES et al., (2004); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al (2007); SALAZAR

et al., (2008); citaram que a cárie de radiação afetam superfícies lisas, região

cervical e pontas de cúspides, estas cáries começam na região dos dentes onde

existe placa bacteriana, e, também na região onde há dentina exposta, resultando,

assim, em lesões cariosas localizadas na junção cemento-esmalte. Além disso,

mostram na literatura que os pacientes que possuíam baixa atividade de cárie

podem começar a apresentá-la em vários níveis de destruição dental após a

radioterapia, a diminuição da saliva é um fator importante no aparecimento e

progressão das cáries de radiação, pois a capacidade tampão está severamente

reduzida, propiciando desmineralização substancial dos tecidos dentais.

LOPES et al., (2004); SALAZAR et al., (2008); mostram que o aparecimento deste

tipo de cárie pode levar a perda do dente em questão de semanas ou meses, ou,

pode iniciar de 3 a 12 semanas de tratamento radioterápico, enquanto, SANTOS et

al., (2002); KROETZ E CZLUSNIAK (2003); LOPES et al., (2004); SALAZAR et al.,

(2008); concordaram que a radioterapia provoca uma mudança na microbiota

bucal onde a placa bacteriana torna-se altamente acidogênica, com um aumento

progressivo de S. mutans, lactobacillus e candida na cavidade oral decorrente de tal

modalidade terapêutica. GARONE E BIAGIONI (1990); afirma que a radioterapia

também tem efeito direto sobre os odontoblastos, diminuindo a capacidade de

produção de dentina reacional. O esmalte também sofre alterações, tomando-se

mais vulnerável à cárie. COSTA et al., (2007) concluíram que a xerostomia priva os

dentes da defesa natural contra a cárie, com redução da produção diária de

eletrólitos e imunoproteínas salivares, diminuição da atividade das enzimas

glicolitícas (maior permanência de açúcares na boca) e consequentemente maior

concentração de glicose na placa bacteriana. Outro fator importante que facilita o

aparecimento desse tipo de cárie é a alteração na dieta do paciente, devido à

dificuldade na mastigação e deglutição, com predomínio de alimentos pastosos e

líquidos ricos em carboidratos fermentáveis, diminuindo a ação de limpeza e

favorecendo o aparecimento de microrganismos acidogênios.

Page 80: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

90

SILVA E PAULINELLI E MEIRA (2004) estudaram uma amostra a qual foi

constituída de 20 pacientes em radioterapia na região de cabeça e pescoço. Os

fatores de risco de malignidade foram analisados conforme a localização do tumor e

as doses diárias preconizadas pelo tratamento radioterápico com doses de radiação

55 cGy, no campo da radiação incluindo dentes da maxila e dentes da mandíbula,

13 dos pacientes apresentavam biofilme bacteriano visível e dos mesmos pacientes

examinados, 15 apresentavam fatores de riscos dentais considerados altos, 5

apresentavam fatores de riscos dentais médios, para cárie de irradiação. Já

SANTOS et al., (2010) relataram que de 30 pacientes que estavam sendo

submetidos à radioterapia com doses de radiação > 55 cGy na região de cabeça e

pescoço onde cáries extensas foram analisadas, encontraram pacientes com lesões

primárias <2/3, >2/3 coroa com envolvimento pulpar e restaurações deficientes sem

envolvimento, 7 apresentavam lesões cariosas e 3 raízes residuais. No estudo de

ALMEIDA et al., (2004) avaliaram 12 pacientes e no estudo mostraram que quatro

pacientes irradiados exibiram cárie de radiação (33%). A cárie dental foi observada

em 85,7% dos pacientes e 50,0% dessas possuía características clínicas de cárie de

irradiação, enquanto CACCELLI E RAPOPORT (2008) fez o estudo retrospectivo o

qual foi baseado no levantamento de dados obtidos em 110 pacientes a cárie de

radiação foi encontrada em (20,9%).

No trabalho de EPSTEIN et al., (2001) mostrou que os tecidos moles e ossos são

afetados, diminuindo suas capacidades de remodelação e podendo aumentar o risco

de infecção e necrose. Os efeitos diretos e indiretos da alta dose da radioterapia no

periodonto resultam em aumento do risco de perda de inserção. SALAZAR et al.,

(2008) salientam também que os vasos sanguíneos não só do periodonto, como

também do periósteo são da mesma forma afetados, o que SILVA E PAULINELLI E

E MEIRA (2004) em um estudo com 20 pacientes submetidos a radioterapia 8

apresentavam doença periodontal em pelo menos uma unidade dentária.

Segundo os autores EPSTEIN et al., (2001); CARRANZA et al., (2007); BUENO

(2009) a periodontite é um processo inflamatório que acomete os tecidos

circunjacentes ao dente em resposta à presença de acúmulo bacteriano.

Caracteriza-se por perda de inserção periodontal devido à destruição do ligamento

Page 81: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

91

periodontal e perda do osso de suporte. As diferentes formas de periodontite são,

em sua maioria, alterações associadas à placa que têm início com inflamação

gengival. Apesar de o biofilme bacteriano ser o fator etiológico primário da doença

periodontal, algumas condições sistêmicas, aspectos genéticos e comportamentais

são fatores de risco reconhecidos para o seu estabelecimento ou agravamento.

Confirmam EPSTEIN et al., (2001); CARRANZA et al., (2007); sugeriram que os

fatores responsáveis pela destruição periodontal em pacientes irradiados não são

apenas a especificidade e a quantidade de bactérias, mas a susceptibilidade local e

sistêmica do hospedeiro, após a radioterapia. Mudanças na qualidade do fluído

gengival e no fluxo salivar poderiam representar uma redução nas imunoglobulinas

circulantes. Já SALAZAR et al., (2008) afirma que radiograficamente observa-se

mudanças no alvéolo, pois após a radiação, nota-se ampliação do espaço do

ligamento periodontal e destruição do osso trabecular. Estas mudanças sugerem

que o risco da doença periodontal aumente e comprometa a cura, em decorrência

da capacidade de reparo e remodelação óssea estarem prejudicadas.

LOPES et al., (1998) as alterações da microflora bucal favorecem o desenvolvimento

de fungos, principalmente do gênero Candida, o aumento na contagem de Candida,

que pode persistir por vários meses, propicia maior suscetibilidade para candidose.

Segundo ALMEIDA et al., (2005) a Candida albicans, pode afetar indivíduos

imunocompetentes, mas é encontrada com maior frequência em pacientes

imunossuprimidos. A C. albicans está presente em 30 a 50% da população em geral

sem prejuízo ao hospedeiro ou manifestação clínica de infecção. Dependendo do

estado imunológico do doente, do meio ambiente bucal e da resistência do

microorganismo, porém SANTOS E FERNANDES (2006) mostram que estas

infecções podem se proliferar em excesso, invadindo os tecidos locais, estendendo-

se ao esôfago e pulmões, chegando a produzir sepse generalizada pela

disseminação hematogênica.

No entanto, KEMMERLMEIER E FERRERA E FILLHO E SVIDZINSKI (2008)

realizaram um estudo em 26 pacientes portadores de câncer, no início do tratamento

quimioterápico, 20 dos pacientes apresentaram culturas positivas para leveduras

pela metodologia utilizada, destes pacientes, 18 apresentaram-se colonizados por

Page 82: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

92

uma única espécie e dois, por duas espécies diferentes de leveduras, concluíram

assim que o índice de colonização oral por leveduras do gênero Candida varia de 35

a 80% em indivíduos saudáveis. Já HESPANHOL et al., (2010) afirmam que a

candidíase através de um estudo com 97 prontuários apareceram em 50% e foi

prevalente no sexo feminino.

De acordo com LOPES et al., (1998); CARDOSO et al., (2004); ALMEIDA et

al.,(2005); RAMOS et al., (2005); COSTA et al.,(2005); SWEENEY et al., (1998)

essas lesões geralmente são do tipo pseudomembranosa, eritematosa, atrofia

papilar central, queilite angular, multifocal crônica, caracterizando-se pela formação

de placas brancas amareladas, cremosas, removíveis à raspagem deixando uma

base avermelhada, portanto, SWEENEY et al., (1998) em estudo microbiológico em

pacientes neoplásicos terminais, detectaram a presença de fungos em 26% dos

pacientes, sendo que ao exame clínico, a alteração na mucosa em forma de queilite

angular foi detectada em 11% e candidose pseudomembranosa em 9% dos

pacientes.

CARDOSO et al., (2004) avaliaram 42 pacientes, submetidos a RT, com dose

fracionada de 180 a 200 cGy/dia, com dose total entre 5.040 cGy e 7.000 cGy, 12

destes pacientes foram acompanhados e submetidos à radioterapia, 41,6%

pacientes avaliados teve a presença de Candida. Já RAMOS et al., (2005) fizeram

um estudo onde analisaram a microbiota fúngica de pacientes com carcinoma

epidermóide da mucosa bucal, antes e durante a radioterapia e concluíram que

antes da radioterapia os pacientes apresentavam cultura positiva para fungos, sendo

a C. albicans a forma mais frequente.

MODESTO E ALVES (2006) revisaram que a Candidíase ocorre principalmente nas

comissuras, embaixo de próteses, parte dorsal e lateral da língua, gengiva, palato e

na mucosa da faringe. Entretanto, COSTA et al.,(2007) salientaram que a candidíase

pseudomembranosa aparece com mais frequência na mucosa jugal, língua e palato

e a candidíase eritematosa aparece como uma mancha avermelhada sobre o palato

duro, dorso da língua e mucosa jugal.

Page 83: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

93

SALAZAR et al., (2008) relatam que normalmente a incidência e as razões para o

estabelecimento das infecções fúngicas na cavidade bucal são decorrentes de

fatores como: desordens endócrinas, lesões em mucosas, higiene oral deficiente,

tratamento prolongado com antibióticos e corticosteróides. Em pacientes irradiados,

a função dos neutrófilos polimorfonucleares está suprimida, favorecendo também o

aparecimento da candidose. Outro fator predisponente do paciente irradiado é

redução do fluxo salivar, que produz uma quebra na função antibacteriana da saliva,

porém, LÔBO E MARTINS (2009) buscou investigar a colonização por Candida

associada à redução do fluxo salivar antes, durante e após a radioterapia e dos 20

pacientes portadores de neoplasias malignas de cabeça e pescoço com indicação

de radioterapia por no mínimo um ano, observou-se que os pacientes irradiados

apresentaram redução de fluxo salivar, aumento na colonização fúngica

principalmente por C. albicans e C. Tropicalis, e diversificação das espécies de

Candida presentes ao longo do tratamento.

MCCARTHY et al., (1998) propuseram que a herpes simples é importante para o

diagnóstico diferencial, através de cultura das ulcerações que acometem os

pacientes em quimioterapia imunossupressora antineoplásica. Entretanto, KROETZ

E CZLUSNIAK (2003) afirmam que as infecções pelo vírus herpes simples, podem

ocorrer durante a mielossupressão. Já XAVIER (2000) salientaram que acomete a

mucosa intrabucal ou peribucal, acompanhada de linfadenopatia e febre, ressaltando

que isso ocorre devido à inibição da replicação celular combinada com a citólise, que

resulta da degradação da mucosa. Essa degradação favorece a colonização

secundária por bactérias patógenas e primariamente, a reativação do herpes

simples, Em contrapartida, COSTA et al., (2007) citam que intrabucalmente tem

predileção por mucosa ceratinizada, mas comumente manifesta-se nos lábios como

bolhas evoluindo para ulceras até formar crostas, além de salientarem que tanto na

infecção intrabucal como na infecção extrabucal, os pacientes podem ter

linfadenopatia e febre. Também podem apresentar sinais sistêmicos de veremia,

incluindo mal-estar e anorexia. Para ressaltar estas informações MORRISON et al.,

(2001) avaliou que pacientes que recebem tratamento com fludarabina apresentam

mais infecções por herpes quando comparados com os pacientes tratados com

clorambucila.

Page 84: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

94

NAYLOR et al., (1989) afirmam que ocorre em mais de 70% dos pacientes com

imunossupressão que normalmente não apresentam os sinais clássicos de infecção,

dificultando o diagnóstico, entretanto, DREIZEN et al., (1991) concluiu que quanto

mais agressiva a malignidade e mais potente a quimioterapia, maior o número de

infecções estomatológicas. BALMER E VALLEY (1996) autores concluem que os

sinais usuais como pus e abcessos infiltrados no raio x, dependem da presença de

leucócitos, que estão em falta no paciente neutropênico, assim a única indicação de

infecção confiável será a febre, em contrapartida, EPSTEIN E SHUBERT(1999)

relatam que estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e

havendo dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da

mucosite e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de

origem bacteriana, fúngica e virótica. Já SANTOS E FERNANDES (2006) citam que

algumas condições orais podem ser consideradas de risco para complicações

infecciosas nos pacientes transplantados, como: cálculos salivares, raízes residuais,

abscessos periapicais crônicos, dentes cariados, restaurações infiltradas, doença

periodontal, aparelhos protéticos; colonização bacteriana e fúngica de cálculos

dentais, placa bacteriana, polpa dental, restos radiculares, bolsas periodontais,

lesões em periápice e próteses removíveis, constituem um reservatório de

organismos patogênicos e oportunistas que podem desencadear infecções durante

episódios de imunossupressão ou neutropenia. As infecções bacterianas de boca

podem envolver os dentes, a gengiva ou a mucosa, e muitas vezes os sinais clínicos

de infecção estão ausentes devido à falta de uma resposta inflamatória normal e

concluíram que as lesões infectadas em mucosa oral podem ser significativas para o

desenvolvimento de quadros sépticos, podendo levar o paciente a óbito.

SONIS (1996); ANTUNES E RIBEIRO E FILHO (2004); BUENO (2009) afirmam que

a neurotoxicidade representa 6% das complicações bucais, causando desconforto e

queixa de dor semelhante à pulpite, constante e usualmente de início agudo. Ocorre

pelo envolvimento dos nervos bucais com maior incidência nos molares inferiores.

No exame clínico não encontramos nada importante, já no radiográfico podemos

observar o espessamento do ligamento periodontal em dentes com polpa viva. Pode

ocorrer com o uso de alcalóides de vinca, etoposido ou cisplatina, apresentando-se

como parestesia, disfunção motora ou dor aguda no maxilar inferior. Alguns

Page 85: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

95

sintomas são reversíveis quando a droga é descontinuada ou diminuída; outros

podem persistir como a neuropatia residual, no entanto ANTUNES E RIBEIRO E

FILHO (2004) ressalta que os sintomas desaparecem, frequentemente, com a

suspensão da droga. Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de

quimioterapia, o paciente entra em imunossupressão; e, principalmente nesse

período, é que qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistentes

podem representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais, já

SANTOS E FERNANDES (2006) citam que a neurotoxicidade decorre do uso de

alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais, causando dor odontogênica, que

pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças

periodontais ou outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar,

podendo evoluir para um quadro de abscesso dento-alveolar.

SUNG et al., (1995); KROETZ E CZLUSNIAK (2003) a literatura mostra que a

trombocitopenia, resultante da depressão inespecífica da medula, é uma

estomatotoxicidade indireta. Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com

hemorragias subcutâneas, ecmozes, púrpuras, petéquias agravadas ainda mais pela

presença de fatores irritantes (biofilme, cálculo, bandas ortodônticas, brackets entre

outros). Pode ocorrer no trato gastrointestinal, pele e mucosa oral, sendo comum,

nestes pacientes, o sangramento gengival. A trombocitopenia ao atingir níveis

inferiores a 50.000/mm³ apresenta risco médio e abaixo de 20.000/mm³ risco severo

para o sangramento salientam SUNG et al., (1995). Entretanto, SANTOS E

FERNANDES (2006);BUENO et al., (2009) citam que trombocitopenia é um efeito

adverso frequente e resulta da mielos supressão inespecífica. Para o cirurgião-

dentista, as implicações mais frequentes são sangramento gengival, sangramento

subcutâneo espontâneo ou por trauma e hemorragia pós-cirurgia odontológica. O

sangramento gengival ocorre geralmente, quando há associação com presença de

biofilme bacteriano, o qual desencadeia resposta inflamatória gengival, que

associada à trombocitopenia leva ao sangramento.

COSTA et al., (2007) salientaram que o tratamento antineoplásico associado às

complicações orais podem produzir desconforto, perda de paladar e dor severa no

local, nutrição deficiente, atrasos na administração ou limitação de dosagens no

Page 86: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

96

tratamento antineoplásicos, aumento no tempo de hospitalização e dos custos e, em

alguns pacientes, septicemia, com ameaça de vida. Cerca de 70% dos pacientes

doentes que receberão quimioterapia antineoplásica no decorrer do tratamento

apresentaram as complicações devido à alta sensibilidade dos tecidos, entretanto,

FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008) relataram que alguns quimioterápicos

podem causar alteração temporária da sensação do gosto a qual esteve presente

em 61,5% dos 13 indivíduos consultados sendo na maioria se iniciava nas primeiras

12 horas após infusão permanecendo em 50,0% deles por até três semanas e para

os demais 50,0% por quatro semanas ou mais. Esta alteração pode manifestar-se

por sensação de sabor metálico, aversão à carne ou outras alimentos ou cheiros,

diminuição do gosto (hipogeusia), ou gosto desagradável nos alimentos.

SAWADA et al., (2006) analisou 30 pacientes submetidos a quimioterapia, cinco

(16,7%) destes pacientes, náuseas, vômitos diarréia, dispinéia, estomatites, e perda

de apetite, porém, SAWADA et al., (2009) realizaram outro estudo o qual constituiu

amostras de 30 pacientes 50% feminino e 50% masculino os quais estavam se

submetendo ao tratamento quimioterápico, com 5-Fluorouracil em 13 (43,3%)

pacientes. Observaram que as médias maiores de disfagia ocorreram no protocolo

de 5-Fluorouracil + Ciclofosfamida + Doxorrubicina indicando que esse protocolo

causa maiores efeitos colaterais, portanto, FERREIRA E SCARPA E SILVA (2008)

os contradizem afirmando que as medicações recebidas como Fluorouracil,

Ciclofosfamida, Paclitaxel, Carboplatina, Doxorrubicina, Vinorelbina, Cisplatina,

Docetaxel, Fludarabina, Gencitabina, Irinotecano, Metotrexato e Vincristina são os

principais causadores das alterações do paladar, respostas alteradas aos sabores,

alterações do olfato, alterações do metabolismo do trato digestório e estresse

psicológico.

De acordo com KROETZ E CZLUSNIAK (2003); SANTOS et al., (2004); ALMEIDA et

al., (2005); MODESTO E ALVES (2006); SALAZAR et al., (2008); LÔBO E MARTINS

(2009) relatam que a xerostomia é o principal fator que gera uma alteração da

gustação, disfagia, perda do apetite e do peso, afetando de maneira adversa à

qualidade de vida do paciente, uma vez que não ocorre mais a liquefação e

lubrificação dos alimentos, que associados à irritação da mucosa, tornam a

Page 87: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

97

deglutição dolorosa. ALMEIDA et al.,(2005); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et

al., (2007); SALAZAR et al., (2008); CACCELLI, PEREIRA E RAPOPORT (2009);

afirmaram que a alteração de paladar é referida por grande parte dos pacientes e é

explicada pela atrofia gradativa das papilas gustativas por ação da radioterapia e

aumento da viscosidade da saliva.

CARDOZO et al., (2004) tiveram amostras de 42 pacientes, 12 foram acompanhados

os quais foram submetidos à radioterapia. As alterações do paladar ocorreram em

todos os pacientes em diferentes graus, atingindo a proporção máxima por volta da

sexta semana. Com o término do tratamento, progressivamente houve a

recuperação das papilas gustativas irradiadas. Ao final dos 180 dias de

acompanhamento, a proporção de ausência foi de 83%, já ALMEIDA et al., (2005)

salientou que com o término do tratamento, progressivamente houve a recuperação

das papilas gustativas irradiadas, em aproximadamente 4 meses, entretanto alguns

pacientes referem não apresentar remissão do quadro. MODESTO E ALVES (2006)

analisaram também que a digeusia tem início por volta da primeira semana de

irradiação. Essas alterações da sensação são transitórias, sendo que o retorno da

percepção volta de dois a quatro meses após a radioterapia, portanto, sendo um

dano reversível, e segundo COSTA et. al., (2007) as alterações são percebidas

quase imediatamente durante a terapia.

Clinicamente a língua apresenta se eritematosa, fissurada e com atrofia de suas

papilas. Nos pacientes com hipogeusia a percepção de acidez e amargo são

afetadas mais precocemente, quanto às sensações de doce e salgado são afetadas

com a continuidade do mesmo. Geralmente ocorre recuperação parcial ou total do

paladar após quatro meses do término do tratamento, afirmam COSTA et. al.,

(2007), entretanto, de acordo com SALAZAR et al., (2008) devido a todas estas

alterações, o paciente apresenta fraqueza, mal estar, desidratação, perda de apetite,

repercutindo negativamente em seu quadro geral, já MODESTO E ALVES (2006)

relatam que a percepção dos sabores ácidos e amargos é mais comumente afetada

no começo da irradiação, enquanto que as áreas sensíveis ao doce e salgado são

afetadas conforme o andamento do tratamento.

Page 88: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

98

Autores como RAMOS et al., (2005) constataram em uma avaliação clínica das

lesões da mucosa bucal durante a terapêutica antineoplásica houve presença de

sintomas variados, na quase totalidade dos pacientes. Foram observadas queixas

como diminuição da saliva, levando a um variável grau de xerostomia (68%) e perda

de paladar (42%), no estudo de BONAN, LOPES, ALVES, E ALMEIDA (2005) em

um questionário realizado referiram-se de boca seca em (91,8%), alterações na

gustação em (75,4%) o que interferia diretamente nas atividades diárias e no estudo

de SAWADA, DIAS E ZAGO (2006); também observaram que 72% tiveram

dificuldade no paladar com ausência de sensibilidade ao gosto.

RUBIRA et al., (2007) tiveram uma amostra de 100 pacientes submetidos a

radioterapia 30% dos pacientes apresentaram perda de paladar com doses mais

altas que 5000cGy . CACCELLI E RAPOPORT (2008); SASSI E MACHADO (2009)

estudaram que à acuidade do gosto pode ser reduzida em doses tão baixas quanto

240cGy. Em doses acumuladas de 3000cGy, a acuidade do gosto é mínima, mas,

após a conclusão do tratamento, os pacientes começam a rever algum senso de

paladar e a recuperação ocorre entre 60 a 120 dias. O grau de recuperação

depende da dose de radiação recebida, más em outro estudo CACCELLI, PEREIRA

E RAPOPORT (2009) autores relataram que em 36 pacientes que receberam

tratamento completo de radioterapia para o câncer da cavidade oral ou orofaringe

com dose de 4000 cGy ao longo do curso de seis semanas apresentaram uma

diminuição significativa na saliva e após o tratamento, houve aumento dos

problemas relacionados com alteração do paladar. Para concluírem CACCELLI E

RAPOPORT (2008); envolveram uma amostra de 110 casos, e tiveram 42 casos

(38,2%) com alteração do paladar analisaram em outro estudo 14 casos que

constatou (100% da amostra) com hipo/disgeusia, e LÔBO E MARTINS (2009)

constituíram em um estudo longitudinal com 100 pacientes portadores de neoplasias

malignas de cabeça e pescoço os autores observaram que os pacientes os quais

foram submetidos à radioterapia e que receberam dose de 5955 cGy tiveram como

efeito colateral perda total de paladar em 30% dos casos.

SANTOS et al., (2004); RAMOS et al.; BONAN, LOPES, ALVES E ALMEIDA;

RAMOS et al., (2005); NETO E SUGAYA (2006); SASSI E MACHADO (2009)

Page 89: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

99

relatam que os pacientes xerostômicos e com mucosite geralmente se queixam de

uma sensação de queimação dolorosa na boca, dificuldade de deglutir alimentos

secos, eventualmente perde o interesse em comer sofrendo assim de desnutrição

por causa da dificuldade de deglutição o que pode ser visualizada duas semanas

após o início da radioterapia dificuldade de falar e aumento do consumo de líquidos,

úlceras dolorosas e aumento de lesões cariosas, além de provocar sangramento

espontâneo podem impedir a alimentação e eventualmente, conduzir o paciente à

caquexia e a nutrição parenteral ou através de sondas nasogástricas. No estudo de

CACCELLI E PEREIRA E RAPOPORT (2009) que tinha 110 pacientes, sendo 92

(83,6%) apresentaram mucosite a qual provocou dor intensa, disfagia, digeusia,

odinofagia seguida de anorexia e dificuldade de falar, 7,2% (oito casos)

apresentaram ulceração e eritema e o paciente não pode ingerir dieta sólida e 16,4%

(18 casos) tiveram ulceração ou formação pseudomembranosa de tal gravidade que

impossibilitava a alimentação.

Entretanto, SAWADA, DIAS E ZAGO (2006) tiveram como amostra 32 indivíduos

que participaram do estudo os quais apresentaram dificuldade de deglutição (50%),

dificuldade de mastigar (9,3%), e quanto ao tipo de alimentação, 11 (34,4%)

referiram se alimentar de líquidos e sólidos, 6 (18,7%) de líquidos e comidas leves e

15 (46,8%) só de líquidos. No estudo de RUBIRA et al., (2007) constituíram de uma

amostra de 100 pacientes e 38 destes pacientes relataram dificuldades de

deglutição, sintoma que caracteriza a disfagia, com uma dose média de radiação em

torno de 6063cGy e campos de radiação que incluíram a região da orofaringe.

Na literatura de NEVILLE et al., (2001) mostra que a exposição à radiação ionizante

dos músculos masseter, temporal e pterigóides medial e lateral, além da cápsula da

articulação temporo-mandibular, são a causa mais frequente do trismo pós-

radioterapia. SANTOS et al., (2004) estudaram que durante a radioterapia, a ATM e

os músculos da mastigação ficam expostos ao feixe primário da radiação de região

de cabeça e pescoço e sofrem fibrose gradual.

Segundo os autores, NEVILLE; DAMM; E ALLEN (2001); KROETZ E CZLUSNIAK

(2003); RAMOS et al., (2005); MODESTO E ALVES (2006); COSTA et al., (2007);

SALAZAR et al., ( 2008); CACCELLI E RAPOPORT(2008); LÔBO E MARTINS

Page 90: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

100

(2009); o trismo são espasmos dos músculos mastigatórios que limitam a abertura

de boca, podendo desenvolver-se durante ou após radioterapia se esses músculos

estiverem incluídos nos campos de tratamento, devido o edema, destruição da

célula e à fibrose muscular. Alguns estudos analisados pelos autores relataram que

o trismo varia de acordo com localização do tumor, dose de radiação e distribuição

da radiação unilateral ou bilateral, entretanto, VISSINK et al., (2003) disseram que a

limitação de abertura de boca está diretamente relacionada ao impacto na qualidade

de vida do paciente, pois a alimentação, deglutição e fonação são atingidos e o

relacionamento do paciente com a sociedade inevitavelmente comprometido. No

entanto, ALMEIDA et al., (2004) realizaram um trabalho composto por 12 pacientes

submetidos a tratamento radioterápico observando assim que o trismo é um dos

efeitos tardios da radioterapia, e atingiu 75,5% dos pacientes. Afirmaram que a

limitação na abertura de boca impede a oroscopia adequada, dificultando o

diagnóstico precoce de recidiva ou segundos tumores primários, além de dificultar a

ação do dentista na realização dos procedimentos odontológicos.

SASSI E MACHADO (2009) afirmam que o trismo não aparece imediatamente, mas

ocorre progressivamente durante o tratamento radioterápico e após esse, portanto,

CARDOSO et al., ( 2004) revisaram que o tecido muscular é considerado tecido de

resposta lenta, apresentando, portanto, alterações por tempo mais prolongado após

a irradiação podendo provocar o trismo, entretanto, SALAZAR et al., (2008) mostra

que o trismo radioinduzido aparece de 3 a 6 meses após o término do tratamento,

tem um impacto significante na qualidade de vida dos pacientes, pois além de

dificultar a mobilidade mandibular, compromete tanto a higiene bucal como os

demais cuidados odontológicos, complementam MODESTO E ALVES (2006) que o

trismo faz com que o paciente consiga ter uma abertura bucal limite de 10 a 15 mm

ou menos. Aparece geralmente entre a terceira e há sexta semana após o término

do tratamento radioterápico, limitando a abertura bucal, dificultando a alimentação,

fonação, exame da cavidade oral, tratamento dentário, a higienização oral, causando

intenso desconforto. SILVA E PAULINELLII E MEIRA (2004) citaram que a abertura

máxima da boca deve ser registrada antes da radioterapia, quando há uma previsão

do desenvolvimento de trismo com abridores de boca os quais vão ajudar como

dispositivos de medidas e estimuladores.

Page 91: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

101

LOPES et al., (1998); SANTOS et al.; CARDOSO et al., (2004); RAMOS et al.; VIER,

CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005); MODESTO E ALVES; COSTA et al.,

(2006); SALAZAR et al., (2008); SASSI E MACHADO (2009) salientaram que RT

provoca uma redução da atividade dos osteoblastos e alteração nos vasos

sanguíneos, tornando o osso menos irrigado e, consequentemente, mais vulnerável

a infecção e com menor capacidade de reparação, relatam que após a irradiação o

tecido torna-se hipóxico, hipovascular e hipocelular, fatores que agem impedindo a

reestruturação do osso, podendo permanecer nessa condição por tempo

indeterminado. As células ósseas e a vascularização tecidual tornam-se

irreversivelmente lesadas, com consequente desvitalização do tecido ósseo, fato

que o torna susceptível ao desenvolvimento da ORN. As células sanguíneas e a

vascularização podem apresentar alterações irreversíveis e, em muitos casos,

fragmentos ósseos desvitalizados podem gerar sequestro ósseo. O osso passa a

apresentar capacidade mínima de resistir a traumas e de se regenerar, favorecendo

o aparecimento de infecções. Já KROETZ E CZLUSNIAK (2003) falam que

osteorradionecrose ocorre quando os tecidos moles que recobrem o osso são

rompidos, devido a irritações locais como prótese ou extração dentária. A radiação

ionizante restringe o fluxo de sangue na região irradiada, deixando o osso com

capacidade mínima de resistir a trauma, e consequentemente, mais susceptível à

infecção.

Segundo a literatura de SALAZAR et al., (2008) em 74% dos casos a ORN ocorre

nos primeiros três anos após a radioterapia, com maior frequência em pacientes que

receberam doses superiores a 60 Gy. Enquanto, LÔBO E MARTINS (2009) relata

que a incidência de ORN é de aproximadamente 40% nos pacientes irradiados na

região de cabeça e pescoço, mais frequentemente identificada naqueles indivíduos

que recebem doses acima de 6500 Gy, e se caracteriza pela destruição do tecido

cutâneo da boca e consequente exposição do tecido ósseo necrótico, variando entre

3 e 6 meses.

Autores como LOPES et al., (1998) RAMOS et al.; VIER, CHERUBINE,

FIGUEREDO E YURGEL (2005); COSTA et al.; MODESTO E ALVES (2006);

SALAZAR et al.,(2008), propuseram que ORN atinge com maior incidência

Page 92: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

102

mandíbula, pois, é uma estrutura óssea com maior densidade do osso, a

manifestação ocorre geralmente dentro de 2 anos após a RT, e relatam que o risco

de desenvolver osteorradionecrose, embora seja maior nos primeiros 4 a 12 meses

após a radioterapia, persiste por toda a vida do paciente, em contrapartida, LOPES

et al., (2004) estudaram que a incidência da ORN varia de 0,4% a 56%,

apresentando-se mais frequentemente nos 3 anos após a radioterapia, embora os

pacientes permaneçam provavelmente, com risco indefinido, entretanto, ALMEIDA et

al., (2004) analisaram em 12 indivíduos com carcinoma epidermóide os quais

receberam radioterapia, apenas um caso de osteorradionecrose foi verificado seis

meses após a radioterapia, os autores através dos dados obtidos concluíram que a

osteorradionecrose, apesar de poder surgir logo após o tratamento, é normalmente

observado um ano após a radioterapia, em contrapartida CARDOSO et al., (2004)

relataram na literatura cuja variação vai desde 3-7 meses.

A literatura de NEVILLE; DAMM; E ALLEN (2001); mostra que os fatores

predisponentes e a severidade de progressão da osteorradionecrose estão

relacionados com a localização anatômica do tumor, cirurgia, dose de radiação

diária e total e, principalmente, as condições de saúde bucal do paciente, entretanto,

LOPES et al., (1998) mostra que principal fator associado à osteorradionecrose é a

exodontia após a radioterapia. Autores como LOPES et al.; SANTOS et al., (2004);

ALMEIDA et al., (2005); COSTA et al., (2006); CACCELLI E RAPOPORT(2008);

SASSI & MACHADO (2009) confirmam a existência de vários fatores para o

desenvolvimento da osteorradionecrose, dentre eles estão trauma local, dosagem de

radiação, tempo decorrido desde a radiação, e outros fatores predisponentes são:

má nutrição, uso do álcool e cigarro, doença periodontal, cárie em atividade, higiene

oral deficiente, extração pré, trans e pós-radioterapia.

Além disso, SILVA E PAULINELLII E MEIRA (2004) obtiveram amostras de vinte

pacientes os quais foram examinados, cinco destes pacientes possuíam raízes

residuais as quais eles classificaram como fatores de riscos dentais altos para um

aumentando do risco de uma infecção localizada no periodonto, com predisposição

a osteoradionecrose. De acordo com SANTOS et al., (2010) dos 27 pacientes

dentados em seu estudo, 8 apresentavam comprometimento periodontal, segundo

Page 93: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

103

os autores torna os pacientes mais predispostos a osteorradionecrose e

endoarterite. E relataram também que três dos pacientes examinados possuíam

raízes residuais que foram classificadas como alto fator de risco dental, aumentando

o risco de uma infecção localizada no periodonto com predisposição à

osteorradionecrose.

NEVILLE; DAMM E ALLEN (2001); VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL;

ALMEIDA et al., (2005); COSTA et al., (2006) salientaram que clinicamente

caracteriza-se pela exposição de tecido ósseo necrótico, infecção crônica, drenagem

de secreção purulenta local ou por fístulas cutâneas, dor seguida de sequestração

tardia e, por vezes, deformidade permanente. O aspecto radiográfico da

osteorradionecrose traduz-se por áreas mal definidas de radiolucidez em função da

diminuição da densidade óssea, perda do trabeculado e destruição cortical, sem

margens escleróticas, mas frequentemente observa se imagem radiopaca, devido à

formação de seqüestros ósseos, por fim fraturas patológicas. CARDOSO et al.,

(2004); LÔBO E MARTINS (2009); CONDUTA et al., (2010) propuseram que ORN

tem a presença de ulceração da mucosa com exposição óssea, associada a

sintomas dolorosos, trismo, halitose e visualização radiográfica de áreas de

reabsorção e neoformação - sequestro ósseo, algia, dificuldade mastigatória.

CACCELLI E RAPOPRT (2008) afirma que a ORN séptica é sintomática e facilmente

diagnosticada pela dor, más acrescenta que também se observa no exame clínico,

celulite, hemorragia. VIER, CHERUBINE, FIGUEREDO E YURGEL (2005);

MODESTO E ALVES (2006) salientaram ao exame histológico, observa-se

destruição de osteócitos e ausência de osteoblastos dos ossos marginais e a

insuficiência de novos osteóides assim como de nova matriz mineralizada.

Com relação à osteonecrose MIGLIORATI et al., (2006) revisaram que nas fases

iniciais da OAB, não se detectam manifestações radiográficas e normalmente os

pacientes não apresentam sintomas, osteonecrose é muitas vezes progressiva e

pode criar extensas áreas de exposição óssea e deiscência, entretanto, SOUSA E

JUNIOR (2008) salientaram que a osteonecrose pode se mostrar assintomática por

semanas, meses e anos, mas pode resultar em dor ou exposição do osso

Page 94: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

104

mandibular ou maxilar, quando localizadas nas proximidades de lesões ulceradas ou

infectadas.

Entretanto, RUGGIERO E FANTASIA E CARLSON (2006) revisaram que cerca de

50% da dose administrada de bifosfanato acumula-se em locais de mineralização

óssea, permanecendo nestes sítios por meses ou anos, até ocorrer a reabsorção.

Os bifosfonatos reduzem a reabsorção óssea de maneira dose-dependente,

principalmente ao inibirem o recrutamento e promoverem a apoptose dos

osteoclastos, além de estimularem a atividade osteoblástica. Com o decréscimo da

atividade osteoclástica, ocorre inibição da liberação de fatores de crescimento como

TGF-beta e IGF-I e de outros peptídeos da matriz óssea. Diminuição da formação de

tubos capilares e consequente redução do número de vasos sangüíneos, também,

foram observadas.

MIGLIORATI et al., (2006); SOUSA E JUNIOR (2008) afirmam que quando a

exposição óssea torna-se mais extensa, o sinal clínico mais comum é a presença de

desconforto intra-oral e rugosidades que podem progredir até traumatizar os tecidos

moles orais que rodeiam a área do osso necrosado, podendo haver indícios de

infecção secundária. Em estágios mais avançados, os indivíduos podem queixar-se

de dor intensa, com áreas de parestesia, além de destacar mobilidade dentária,

edema na mucosa, eritema, ulceração e, quando envolve a maxila, a presença de

sinusite crônica. Assim sendo, a OAB resulta em uma complexa interação entre o

metabolismo ósseo, trauma local, uma necessidade acrescida de reparação óssea,

infecção e hipovascularização. Pode ocorrer espontaneamente ou numa região

prévia a cirurgias dentárias.

JUNIOR E CASADO E BARBOZA (2008) afirmam que a osteonecrose trata-se de

uma séria reação adversa que acomete, por mecanismo ainda desconhecido, os

ossos maxilares provocando grande destruição tecidual. Um estudo realizado pelos

observaram que os pacientes que fazem uso de BFs administrados por via

parenteral parecem ser mais susceptíveis à OAB do que os tratados por via oral.

Assim sendo, MIGLIORATI et al., (2006); SOUSA E JUNIOR; JUNIOR E CASADO E

BARBOZA; SANTOS E GAMBIRAZI E FELIX E MAGALHÃES (2008) concluíram

que as causas da OAB ainda são obscuras, salientam que os fatores predisponentes

Page 95: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

105

destacam-se a existência de histórico de exodontias, tratamentos periodontais e

endodônticos, trauma por prótese, o tempo de uso desses fármacos, bem como a

via de administração, o tipo de BFs utilizado, podendo ocasionar assim, infecção,

hipovascularização.

Um estudo desenvolvido por PEREIRA et al.; MARTINS et al.; ALMEIDA et al.,

(2004) MIGLIORATI et al.; GEGLER et al., (2006) em alguns casos clínicos

observaram que os pacientes apresentaram exposição óssea em mandíbula com

necrose óssea intra-oral espontânea na região posterior da mandíbula, todos

ocorridos no período de um ano, na região de pré-molares e molares, após

extrações dentárias e com o uso de bifosfonatos principalmente via endovenosa. As

áreas necróticas estavam infectadas, e os pacientes relatavam dor, disfagia,

dificuldade de realizar a higiene bucal, dificuldade para mastigar e falar, as lesões

tinham aproximadamente entre 1 a 3,5 cm. Autores relataram também que nos

pacientes examinados apresentaram forte halitose. Geralmente o motivo das

consultas eram lesões dolorosas com secreção purulenta. Radiograficamente

autores confirmaram áreas radiolúcidas irregulares, com limites difusos, em toda a

extensão do processo alveolar da maxila e na região posterior esquerda da

mandíbula.

Em alguns casos como os de GEGLER et al., (2006) os pacientes queixavam-se de

desconforto e dor ao usar a prótese por um ano, já em um estudo no estudo de

submetida SANTOS; GAMBIRAZI; FELIX E MAGALHÃES (2008) relatam em um

caso clínico que o uso vincristina, adriblastina e dexametasona (VAD) e bisfosfonato

4 mg/mês (Zometa®) durante nove meses fez com que a paciente neste período

apresentasse periodontite em vários dentes e exposição óssea na região de trígono

retromolar à direita, com 0,2 mm de diâmetro. Em outro caso foi observada discreta

fístula em rebordo gengival inferior, na região dos pré-molares esquerdos, e depois

de quatro anos houve piora da dor, mantendo fístula com exsudato. O exame

histopatológico revelou processo inflamatório crônico e agudo e osso necrótico. Não

houve cicatrização no local, persistindo a exposição óssea com aproximadamente 2

cm de extensão. O bifosfonato foi suspenso, após o diagnóstico de osteonecrose.

Page 96: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

106

6 CONCLUSÃO

Os pacientes Oncológicos geralmente apresentam manifestações orais em

conseqüência da intensa imunossupressão obtida através de químioterapia e/ou

radioterapia. Essas manifestações orais podem ser graves e interferir nos resultados

da terapêutica médica, levando a complicações sistêmicas importantes, podendo

aumentar o tempo de internação hospitalar, os custos do tratamento e afetar

diretamente a qualidade de vida do paciente.

Os fatores que afetam a frequência do desenvolvimento de problemas bucais estão

relacionados com o paciente e com a terapia. Os fatores que se relacionam ao

paciente são a idade, o diagnóstico e a condição bucal do paciente antes e durante

a terapêutica. E os fatores relacionados com a terapia são o tipo de droga

quimioterápica, do local irradiado, do volume, a dose total e a frequência do

tratamento.

Contudo, conclui-se que tanto a quimioterapia como a radioterapia apresentam

alguns efeitos colaterais na cavidade bucal de fundamental importância. Dentre as

principais manifestações destacam-se: mucosite, xerostomia, trismo muscular, cáries

de radiação, disfagia ou perda do paladar, osteorradionecrose, osteonecrose,

hemorragia oral, candidíase, herpes labial entre outros efeitos adversos.

Portanto, a literatura apresentada mostra a importância da Odontologia na equipe

multidisciplinar possibilitando assim uma melhor qualidade de vida ao paciente e

aumentando as chances de sucesso do tratamento.

Page 97: Efeitos Colaterais da radioterapia e quimioterapia em cavidade bucal

107

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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