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Trabalho de Conclusão de Curso
EFEITO DE PARTÍCULAS METÁLICAS
LIBERADAS DOS IMPLANTES DENTÁRIOS
SOBRE OS TECIDOS PERI-IMPLANTARES
Wagner Von Helden Schunemann
Universidade Federal de Santa Catarina
Curso de Graduação em Odontologia
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Wagner Von Helden Schunemannn
EFEITO DE PARTÍCULAS METÁLICAS LIBERADAS DOS IMPLANTES
DENTÁRIOS SOBRE OS TECIDOS PERI-IMPLANTARES
Florianópolis
2015
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de Graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Ricardo de
Souza Magini
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Dedico este trabalho aos meus pais Werner e Rubia, pelo imutável e inesgotável amor; à minha esposa Fernanda, teu amor e tua companhia me fazem querer viver por mais mil anos; aos meus irmãos pelo apoio, compreensão e dedicação para que a minha formação tornasse realidade.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, pela misericórdia que se renova a cada manhã, pelo sustento e
auxílio para completarmos mais um etapa.
A meu pai, Werner, pela sua luta diária e grande dedicação para que a
formação minha e de meus irmãos fosse possível. Você é o meu exemplo!
A minha mãe (em memória), Rubia, mesmo sendo impossível estar
presente eu levo parte de você, seus ensinamentos fazem parte de que sou.
A minha esposa, por me presentear a cada dia com seu amor, sua
companhia, sua dedicação e beleza. Eu amo você!
Aos meus irmãos, por mais difícil que fosse a situação, ainda que
tivessem fraquejado, não se deixaram abalar, tiveram paciência, confiança e
amor.
Ao meu orientador Ricardo Magini de Souza, por permitir que a realização
desse trabalho fosse realidade.
Ao meu co-orientador Miguel Noronha, por estar sempre disposto a ajudar
e dedicar parte do seu tempo à realização desse trabalho.
Ao Prof. Dr. Julio C. M. Souza, pelas incontáveis e criteriosas correções,
que qualificaram e acrescentaram valores a este trabalho.
E a todos que de alguma forma fizeram parte da minha formação, muito
obrigado!
Deem-me flores enquanto elas podem ser apreciadas.
(Pregador Luo)
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“Pois estou convencido de que nem morte nem vida, nem anjos nem demônios, nem o presente nem o futuro, nem quaisquer poderes, nem altura nem profundidade, nem qualquer outra coisa na criação será capaz de nos separar do amor de Deus que está em Cristo Jesus, nosso Senhor.”
(Paulo de Tarso)
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RESUMO
Atualmente o uso de implantes dentários é uma alternativa terapêutica de
grande relevância para o tratamento de ausências dentárias e a tendência é que
esse tratamento se torne cada vez mais frequente, devido ao aumento da
previsibilidade, segurança e taxa de sobrevida dos implantes nos últimos anos.
O material mais utilizado para a produção de implantes dentários é o titânio
comercialmente puro, devido à sua alta resistência mecânica, alta resistência à
corrosão e ótima biocompatibilidade, que confere grande chance de
osseointegração. Entretanto partículas metálicas liberadas a partir dos implantes
após contato com substâncias terapêuticas e/ou orais corrosivas tem potencial
de causar danos aos tecidos peri-implantares.
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura a respeito
dos efeitos das partículas metálicas liberadas sobre os tecidos periimplantares
como consequência do uso de técnicas terapêuticas empregadas no tratamento
de doenças peri-implantares e/ou pela degradação do implante.
Para a elaboração deste trabalho, foi realizado um levantamento
bibliográfico, por meio de pesquisas em livros textos e pesquisas nas bases de
dados Scielo e Pubmed. Foram selecionados 91 artigos científicos publicados
entre os anos de 1977 e 2015.
Os principais resultados encontrados nos estudos foram: a liberação de
citocinas pró-inflamatórias, infiltrado de células de resposta inflamatória e
ativação da atividade de osteoclastos nos tecidos periimplantares em contato
com partículas e íons metálicos; alterações degenerativas em macrófagos e
neutrófilos que fagocitaram micropartículas de titânio; mutações em células
humanas em cultura contendo nanopartículas de TiO2.
Conclui-se a partir dos dados encontrados na literatura que as partículas
metálicas liberadas a partir do sistema de implantes têm potencial citotóxico e
genotóxico e são capazes de induzir resposta inflamatória nos tecidos
periimplantares.
Palavras-chave: Desgaste; Corrosão; Partículas de Titânio; Íons de Titânio; Peri-implantite; Biotribocorrosão.
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ABSTRACT
Currently the use of dental implants is a highly relevant therapeutic
alternative for the treatment of missing teeth. That treatment is increasing due to
the long-term success the implant-supported rehabilitation. Commercially pure
titaninum is the first choice material for dental implants due to its high mechanical
strength, high corrosion resistance and excellent biocompatibility. However,
metallic ions and particles released from the implants resulting from wer and
corrosion have the potential to cause damage to the peri-implant tissues.
The main aim of this study was to perfom a literature review regarding the
effects of metalic particles released from implants on the peri-implant tissues as
a consequence of therapeutic treatmen and wear-corrosion of titanium.
For the elaboration of this work, it performed a literature review, through
research in Scielo and Pubmed databases and textbooks. We selected 102
scientific articles published between 1977 and 2015.
The main results in the studies were: the release of pro-inflammatory
cytokines, infiltration of inflammatory response of cells and activation of
osteoclast activity in the peri-implant tissues in contact with particles and metal
ions; Degenerative changes in phagocytic macrophages and neutrophils titanium
microparticles; mutations in human cells in culture containing TiO2 nanoparticles.
We concluded from the data in the literature that the metal particles
released from the implant system have cytotoxic and genotoxic potential and they
are capable of inducing inflammatory response in the peri-implant tissues.
Keywords: Wear; Corrosion; Titanium particles; Titanium Ions; Periimplantitis;
Biotribocorrosion.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Esquema do periodonto e tecidos peri-implantares............................26
Figura 2: Esquema de forças mastigatórias aplicadas no implante....................31
Figura 3(a e b): Exposição do implante dentário antes e depois realização da
implantoplastia...................................................................................................40
Figura 4: Esquema de processo de degradação de titânio e liberação de íons....................................................................................................................41
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Módulo de Elasticidade dos Materiais Metálicos e Cerâmicos para
Implantes...........................................................................................................28
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ABREVIATURAS E SIGLAS
SCIELO - Scientific Eletronic Library Online
ASTM - American Society for Testing and Materials
Ti - Titânio
Al - Alumínio
V - Vanádio
Ti-cp - Titânio comercialmente puro
Ti6Al4V - Liga titânio alumínio vanádio (titânio grau V)
TiO2 - Dióxido de titânio
TiO - Óxido de titânio
Ti2O3 - Trióxido de titânio
TiOH – Hidróxido de titânio
RANKL - Receptor ativador do fator-kB ligante
OPG – Osteoprotegerina
CCL2 - Citocina ligante 2
P. gingivalis - Porphyromonas gingivalis
LPS - Lipopolysaccharide
TNF- α – Fator de Necrose Tumoral
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 20
2 OBJETIVOS .............................................................................................. 22
3 METODOLOGIA ....................................................................................... 24
4 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 26
4.1 MATERIAS PARA IMPLANTES DENTÁRIOS .................................... 26
4.2 DEGRADAÇÃO DOS IMPLANTES DENTÁRIOS ............................... 28
4.3 TECIDOS PERIIMPLANTARES E DOENÇA PERIIMPLANTAR ........ 32
4.3.1 Tecido Periimplantar......................................................................32
4.3.2 Mucosite Periimplantar e Periimplantite.......................................33
4.4 TRATAMENTO CLÍNICO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES ..... 35
4.4.1 Terapia periimplantar não cirúrgica...............................................36
4.4.2 Terapia cirúrgica............................................................................38
4.5 PARTÍCULAS METÁLICAS E A INFLUÊNCIA NOS TECIDOS
BIOLÓGICOS.................................................................................................40
5 DISCUSSÃO..............................................................................................44
6 CONCLUSÕES..........................................................................................48
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................50
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1. INTRODUÇÃO
A origem dos implantes dentários remonta há alguns milhares de anos,
quando antigas civilizações empregavam diversos materiais com vista a
substituir dentes perdidos. Dos vestígios encontrados podem-se destacar,
cavilhas de bambu feitos por civilizações Chinesas, conchas utilizadas pelos
Maias e os Egípcios, que chegavam a utilizar também marfim e metais preciosos.
Inúmeras foram as tentativas e os materiais testados até chegar à era da
implantodontia moderna. (ANUSAVICE et al., 2013). Pode-se afirmar que o
estabelecimento da implantodontia moderna se deve em grande parte aos
trabalhos realizados pelo médico ortopedista sueco Per-Ingvar Bränemark
(BRÄNEMARK et al., 1977). No ano de 1969, este médico marcou a história da
implantodontia ao divulgar diversos estudos comprovando a osseointegração de
cilindros confeccionados em titânio puro, implantados em tíbias de coelhos e
cães. Contrariamente aos seus antepassados, Bränemark estudou todos os
aspectos relacionados ao implante, nos quais incluem os dados biológicos,
mecânicos, fenômenos fisiológicos e funcionais. Assim, em 1977, desenvolveu
e idealizou o primeiro sistema de implantes, o Sistema de implantes Bränemark
(BRÄNEMARK et al., 1977; ANUSAVICE et al., 2013).
A utilização de implantes para o tratamento de ausências dentárias, tem
se tornado cada vez mais frequente, previsível e segura. Esses aspectos
positivos associados a alta taxa de sobrevida de implantes, fazem com que a
projeção do número de tratamentos com implantes dentários seja ainda maior
nos próximos anos (CRUZ et al., 2011). Porém após a instalação dos implantes,
algumas complicações podem se desenvolver. Entre elas estão as doenças
conhecidas como mucosite peri-implantar e peri-implantite. Ambas têm etiologia
multifatorial e são de natureza inflamatória, porém a peri-implantite além de
afetar a mucosa peri-implantar, como a mucosite, afeta também os tecidos de
suporte e tem caráter irreversível (HERMANN et al., 2001; LINDHE; MEYLE,
2008).
Alguns estudos têm relacionado a presença de partículas constituintes do
implante dentário nos tecidos peri-implantares com o desencadeamento de
respostas inflamatórias. Essas partículas são liberadas a partir dos implantes
dentários por diversos fenômenos, como por exemplo: O desgaste durante
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micro-movimentos entre conexões de implantes e próteses (CRUZ et al, 2011);
contato com substâncias corrosivas utilizadas na Odontologia, como por
exemplo o uso de agentes clareadores dentais e fluoretos (SOUZA et al, 2015b;
JUANITO et al, 2015); procedimentos terapêutico, como polimento e
acabamento da superfície dos implantes dentários (SCHWARZ et al, 2011b).
Pesquisas in vitro apontam para um aumento da expressão de citocinas
inflamatórias, ativação de osteoclastos e alterações morfológicas em células
como neutrófilos e macrófagos, na presença de íons Ti. Enquanto pesquisas in
vivo comprovaram o potencial citotóxico de partículas de titânio, causando
alterações morfológicas em células inflamatórias, aumentando a liberação do
Fator de Necrose Tumoral (TNF- α). Além do mais foi observado a disseminação
dessas partículas de forma sistêmica, que foram encontradas em linfonodos,
baço, pulmão e fígado (GOODMAN, 2007; WACHI et al., 2015; KUMAZAWA et
al, 2002; TAKAMURA et al, 2002; URBAN et al, 2000).
O atual estudo teve por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre o
tema, verificando na literatura quais são as atuais evidências quanto à indução
de reações inflamatórias em tecidos adjacentes ao implante em decorrência de
partículas liberadas dos implantes por meio do seu desgaste natural e/ou após
exposição a substâncias corrosivas e/ou procedimentos de acabamento e
polimento.
Para melhor compreensão e entendimento do leitor, esse trabalho está
dividido didaticamente em cinco capítulos. O primeiro capítulo se refere aos
materiais utilizados para a fabricação de implantes e pilares protéticos, bem
como suas principais características químicas e mecânicas. O segundo capítulo
inclui conhecimentos a respeito do desgaste dos implantes dentários. O terceiro
capítulo compreende as estruturas que compõe os tecidos peri-implantares e a
doença peri-implantar. O quarto capítulo contém a temática sobre o tratamento
clínico não cirúrgico e cirúrgico das doenças peri-implantares. O conteúdo do
último capítulo abrange as influências exercidas pelas partículas metálicas sobre
o tecido peri-implantar.
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2. OBJETIVOS
O objetivo geral deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura do
tipo narrativa abordando as influências causadas por partículas metálicas
liberadas pela degradação do implante e/ou pelo uso de modalidades
terapêuticas em tecidos peri-implantares.
Os seguintes objetivos específicos foram delineados para este trabalho:
• Identificar na literatura as principais doenças peri-implantares.
• Identificar as principais modalidades terapêuticas para o tratamento
doenças peri-implantares.
• Identificar quais são as influencias causadas pelas partículas metálicas
liberadas dos sistemas de implantes dentários sobre os tecidos peri-
implantares.
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3. METODOLOGIA
Esse trabalho foi realizado por meio de um levantamento bibliográfico
contendo 102 artigos científicos, do período de 1977 – 2015, indexados pelas
bases de dados Scielo, Pubmed e Google Acadêmico. O estudo também inclui
livros textos consolidados na Odontologia onde foi abordado o tema em suas
partes. A pesquisa englobou artigos publicados em revistas odontológicas, na
língua Inglesa e Portuguesa. As palavras-chave para a pesquisa foram: “titanium
wear e dental implant”, “titanium corrosion e dental implant”, “bio-tribocorrosion”,
“peri-implantitis”, “treatment of peri-implantitis”, “titanium particles release e
dental implant”, “titanium ion release e dental implant”, “tratamento da
periimplantite”. Para a seleção dos artigos não houveram critérios de exclusão,
entre os artigos selecionados para a revisão da literatura incluíam-se ensaios
clínicos, revisões bibliográficas, relatos de caso e estudos retrospectivos.
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4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1. MATERIAIS PARA IMPLANTES DENTÁRIOS
Os biomateriais que compõem os sistemas de implantes dentários podem
ser classificados de acordo com as suas propriedades físicas, mecânicas,
químicas e biológicas. Atualmente os materiais mais utilizados na fabricação de
sistemas de implantes dentários são o titânio comercialmente puro (Ti-cp) para
o implante propriamente dito (Figura 1), e a liga titânio-alumínio-vanádio
(Ti6Al4V) para os pilares protéticos (SMITH, 1993; ANUSAVICE et al., 2013).
Figura 1. Esquema do periodonto e tecidos peri-implantares (adaptado de
http://www.glidewelldental.com/images/dentist/education/implant-
considerations.jpg)
O implante propriamente dito (Figura 1) é uma estrutura posicionada
cirurgicamente nos ossos maxilares, que por meio da osseointegração
estabelece íntimo contato com o osso. Já o pilar protético (Figura 1) é um
componente conectado ao implante sobre o qual as próteses dentárias são
cimentadas ou parafusadas. (SMITH 1993; ANUSAVICE et al., 2013).
As propriedades que fazem do titânio o material de larga escala para a
fabricação dos sistemas de implantes são: a alta resistência à corrosão em
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soluções fisiológicas; a biocompatibilidade resultando em osseointegração; a
baixa condutividade termoelétrica; e a alta resistência mecânica (HAN et al.,
2005). Vale lembrar que a biocompatibilidade consiste na habilidade que o
material possui de promover uma resposta biológica positiva em contato com
osso e os tecidos moles (ANUSAVICE et al, 2013). Sendo que a
biocompatibilidade, resistência a corrosão e osseointegração são consequente
da película compacta e protetora de óxidos de titânio (TiO2, TiO, TiOH, Ti2O3)
que se formam quando o implante entra em contato com o ambiente circundante
(LAUSMAA et al, 1988). Atualmente a osseointegração é definida como um
contato direto e estrutural entre osso vivo e a superfície de um implante
recebendo carga funcional, sem a interposição de tecido conjuntivo fibroso
(DAVIES,1996).
Entre as ligas disponíveis para a confecção de pilares, a mais usada é a
liga Ti6Al4V. A adição do elemento químico Al possibilita maior resistência
mecânica e menor massa. O elemento químico V estabiliza a fase mantendo a
resistência à corrosão da liga metálica. Como é possível observar na Tabela 1,
o Ti-cp e o Ti6Al4V são os materiais que possuem o módulo de elasticidade mais
próximos ao do osso. Os valores de módulo de elasticidade promovem uma
distribuição de tensões mais uniforme através dos materiais do sistema de
implantes até o osso (ANUSAVICE et al, 2013; LEMONS et al, 1986; SMITH et
al, 1993).
O Ti-cp é classificado em quatro graus (I-IV) conforme a pureza, sendo o
grau I o material com maior grau de pureza (99,8% de Ti). Cada grau possui
pequenos percentuais de outros elementos (impurezas) permitidos, conforme
especificado por uma norma estabelecida pela American Society for Testing and
Materials (ASTM). O Ti-cp é um metal leve com alta resistência à corrosão e
possui uma boa relação entre resistência mecânica e resistência à fratura
quando sujeita a cargas semelhantes às forças oclusais. Porém, quando
comparado ao Ti6Al4V, possui menor resistência mecânica e um módulo de
elasticidade ligeiramente menor (TRIPLETT et al., 2003; ANUSAVICE et al.,
2013).
O módulo de elasticidade dos materiais metálicos e cerâmicos utilizados
em implantes, podem ser observadas de forma resumida na Tabela a seguir
(ANUSAVICE; SHEN; RAWLS, 2013).
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Tabela 1: Módulo de Elasticidade dos Materiais Metálicos e Cerâmicos
para Implantes. Adaptado de ANUSAVICE, J. K., SHEN, C., RAWLS, H. R., Phillips
Materiais Dentários, 12ed, pag 720, 2013; SANTOS e ELIAS, 2007.
Material Grau ou Condição Módulo de
Elasticidade (GPa)
Titânio CP
1 102
2 102
3 102
4 104
Ti-6Al-4V 113
Ti-6Al-4V ELI 113
Co-Cr-Mo Fundido 240
Aço inoxidável
Recozido 200
Trabalhado mecanica-mente a frio
200
Zircônia Y-TZP 205
Osso cortical 18
Dentina 18,3
Esmalte 84
4.2. DEGRADAÇÃO DOS IMPLANTES DENTÁRIOS
A cavidade oral é um ambiente dinâmico, por vezes hostil, que apresenta
várias substâncias e microrganismos que afetam o desempenho das próteses e
implantes dentais. Por exemplo, substâncias corrosivas que podem ser
encontradas na saliva (fluoretos, cloretos, hidrônio ou hidroxônio), no biofilme
oral (substâncias ácidas produzidas por bactérias) ou até provindas da dieta
(sucos cítricos, refrigerante, etc). Tais substâncias podem entrar em contato com
implantes e/ou próteses dentárias, promover a corrosão das superfícies dos
mesmos e consequentemente influenciar o desempenho biomecânico e estético
dos sistemas reabilitadores (SOUZA et al, 2013, 2015b, JUANITO et al, 2015).
Cargas mastigatórias são distribuídas através dos materiais protéticos e
implantares o que promove micro-movimentos em conexões entre implantes e
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próteses, ocasionando o seu desgaste pela abrasão entre as superfícies
(BROGGINI et al., 2003; MISCHLER et al, 2001; SOUZA et al, 2012). O resultado
disso são danos irreversíveis aos materiais, que se tornam explícitos em
próteses desadaptadas, implantes e próteses com mobilidade, aumento de
micro-fendas (microgaps) além do acumulo de partículas e íons metálicos nos
tecidos, os quais podem se tornar tóxicos ao organismo (BROGGINI et al., 2003;
TSARYK et al., 2007; HEY et al., 2014; SOUZA et al., 2015a).
Ao fenômeno de degradação por corrosão e desgaste simultâneo dá-se o
nome de tribocorrosão. Este fenômeno é resultante da interação dos processos
físico e químico (desgaste e corrosão) de duas superfícies em contato. Quando
este ocorre em um ambiente biológico, como é o caso dos implantes dentários
instalados na cavidade bucal, utiliza-se a terminologia biotribocorrosão (CELIS
et al., 2006; SOUZA et al., 2015a).
O fenômeno da biotribocorrosão de um material depende tanto do meio
em que ele está inserido, bem como das propriedades químicas e mecânicas do
material. No caso do titânio por exemplo, a camada de filme passivo (camada
protetora de óxidos de titânio) formada em sua superfície pode ser destruída pelo
desgaste mecânico. Dessa forma, o metal fica exposto ao fenômeno no qual a
corrosão do material o torna mais vulnerável ao desgaste mecânico, bem como
o desgaste mecânico facilita a sua corrosão (LANDOLT, 2006; SOUZA et al.,
2012, 2015a).
A degradação da camada de óxidos de titânio pode ocorrer também
devido sua corrosão na presença de algumas substâncias comumente usadas
na prática odontológica, como por exemplo: os fluoretos (presentes em diversos
cosméticos para a higiene oral, na comida e na água encanada de diversas
cidades); o peróxido de carbamida e o peróxido de hidrogênio (ambos agentes
de clareamento dental); o ácido cítrico, utilizado para descontaminação da
superfície de implantes dentários acometidos por periimplantite (OSHIDA et al.,
2005; MABILEAU et al., 2006; SOUZA et al., 2015a, 2015b; JUANITO et al, 2015;
KEDICI et al., 1998).
O aumento do uso de produtos contendo flúor para a higiene dental
traduz-se num aumento da quantidade de fluoretos na cavidade bucal, o que
poderá afetar o comportamento dos materiais utilizados na prática odontológica.
Objetivando saber o efeito originado pelos fluoretos no Ti-cp e Ti6Al4V, um
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estudo realizado por Souza e colaboradores (2015b) mostrou que a resistência
à corrosão do Ti-cp e o Ti6Al4V diminui quando em contato com saliva artificial
contendo fluoretos em mesmas concentrações encontradas na cavidade oral. Os
autores também observaram que a forma como a corrosão procede em um
material era diferente do outro. Enquanto a corrosão no Ti-cp ocorre em
pequenas áreas ou puntiforme, fenômeno conhecido como “pitting corrosion”, no
Ti6Al4V corrosão foi observada de forma generalizada e posteriormente
apresentou microfissuras na camada de óxidos. Além do mais, a rugosidade da
superfície de ambos os materiais aumentou e também uma grande quantidade
de íons foi liberada para as soluções utilizadas conforme detectados por análises
químicas.
Outro estudo in vitro contraindicou o uso de agentes clareadores e
aplicações tópicas de flúor em pacientes com estruturas metálicos como Ti-cp e
Ti6Al4V, devido as interações negativas na resistência à corrosão e no processo
de desgaste sofrido pelos materiais quando estão em contato com as
substâncias citadas (OSHIDA et al., 2005). O que resulta na liberação de
partículas e íons metálicos, os quais possuem potencial estimular uma reação
inflamatória. Entretanto sabe-se que a alterações sofridas por esses materiais
dependem do tempo de exposição, pH e concentração das substâncias
corrosivas (JUANITO et al, 2015).
No caso da mastigação, os implantes e próteses são mais ou menos
afetados dependendo do vetor da força recebida e da adaptação entre os
componentes protéticos. Forças axiais, isto é, ao longo do eixo do dente, são
transmitidas da prótese e do implante para o tecido ósseo, conforme ilustrado na
Figura 2. Por outro lado, forças oblíquas geram cargas elevadas ao sistema
(sobrecarga) que podem acarretar em falhas no sistema reabilitador por fraturas
e pelo desgaste nas superfícies das conexões implante-pilar. Da mesma forma,
uma prótese sobre o implante bem adaptada distribui melhor as forças
mastigatórias, enquanto uma prótese mal adaptada pode acarretar o
deslocamento das peças causando consequentemente cargas oblíquas e a
degradação ou fratura do sistema (GRATTON, et al., 2001; MANDA et al., 2009a,
2009b; CRUZ et al., 2011; SOUZA et al., 2015a).
31
Figura 2. Esquema de forças mastigatórias aplicadas no implante. (CRUZ, et
al. Tribocorrosion and Bio-Tribocorrosion in the Oral Environment: The Case of
Dental Implants, 2011).
Outro fator que pode influenciar na biotribocorrosão é a presença de
biofilme. Sabe-se que após a instalação do implante e prótese existe a formação
de biofilme sobre a sua superfície, e posteriormente acumulo em áreas
retentivas, como nos mircrogaps entre o pilar e implante. É de conhecimento
também que implantes com superfícies rugosas são mais susceptíveis ao
acumulo de biofilme quando comparados com os de superfície lisa (RENVERT
et al, 2011; BERGLUNDH et al, 2011). A formação do biofilme oral depende da
concentração de nutrientes, nível de pH do meio e pela disponibilidade de
oxigênio no local de sua instalação. No caso dos implantes dentários, áreas
abaixo da margem gengival não possuem disponibilidade de oxigênio, ou
possuem uma concentração muito baixa, o que acarreta em uma seleção de
bactérias anaeróbias ou anaeróbias facultativas. Porphyromonas gingivalis,
Actinomyces actinomycetemcomitans, Prevotela intermedia são exemplos de
bactérias anaeróbias relacionadas as doenças periodontais e periimplantares
(SISSONS, et al., 1998; LI et al., 2004; OSHIDA et al., 2005; BARBOUR et al.,
2007; CRUZ et al., 2011).
Buscando saber o que biofilme poderia influenciar no desgaste e corrosão
do titânio, foi realizado um estudo utilizando biofilme composto por
Streptococcus mutans e Candida albicans (SOUZA et al., 2010). Tal pesquisa
32
relatou que devido à presença do biofilme foi observada uma diminuição do pH,
pela produção de metabólitos dos microrganismos (por exemplo o ácido lático
produzido por S. mutans na presença de sacarose), isso levou a corrosão do
titânio, que consequentemente poderia causar a falha dos sistemas de implante
dentários (SOUZA et al., 2010).
4.3. TECIDOS PERIIMPLANTARES E DOENÇA PERIIMPLANTAR
4.3.1. Tecido Periimplantar
Os tecidos de recobrimento e sustentação dos implantes (tecidos peri-
implantares) e dos dentes (tecidos periodontais) são diferentes, como é possível
observar na Figura 1. Do ponto de vista anatômico, o periodonto pode ser
dividido em dois tipos: os tecidos de sustentação que envolvem o dente são
chamados de periodonto de sustentação; e os tecidos que o recobrem
constituem o periodonto de proteção. Na região periimplantares, os tecidos que
sustentam o implante são designados de tecidos periimplantares, sendo que os
tecidos que o recobrem o implante constituem a mucosa periimplantar (LANG,
et al., 2011).
Nos tecidos que recobrem dentes e implantes, possuem os mesmos
tecidos, epitélio e tecido conjuntivo. A vedação feita pelo epitélio juncional é
considerada idêntica entre dentes e implantes, uma vez que não existem
evidências de diversidade estrutural ou funcional (LANG et al, 2011). Entretanto,
ambos apresentam diferenças em seu desenvolvimento, sendo o sulco gengival
formado a partir do epitélio reduzido do órgão do esmalte e o sulco periimplantar
é resultado da proliferação das células do epitélio oral (SCHOROEDER;
LISTGRTEN, 1977; LANG et al, 2011). As diferenças estruturais presentes entre
o periodonto de proteção e a mucosa peri-implantar estão principalmente no
aumento da proporção de fibroblastos e colágeno e na diminuição da
vascularização no tecido conjuntivo da mucosa periimplantar. Além disso, a
organização das fibras do tecido conjuntivo ocorre de forma diferente. Na
mucosa peri-implantar essas se apresentam de forma circular e paralelas ao
longo eixo do implante. Já no periodonto de proteção, as fibras, além de se
33
inserirem de forma circular e paralela ao eixo do dente, também se inserem ao
cemento, perpendicularmente ao eixo do dente, o que confere ao periodonto
maior proteção à invasão microrganismos patogênicos quando comparado ao
tecido periimplantar (BERGLUNDH et al., 1991; LANG et al., 2011).
Os tecidos de sustentação, por sua vez, possuem diferenças de maior
evidência e implicação. No dente o cemento recobre toda a raiz dental e serve
de ligação da superfície radicular ao processo alveolar através do ligamento
periodontal. No caso do implante, este está ancorado diretamente ao osso
(osseointegrado), sem a presença de cemento e de ligamento periodontal
(BERGLUNDH et al., 1994). A presença do ligamento periodontal concede ao
dente distribuição homogênea das forças aplicadas ao longo da superfície
radicular. Diferente do caso de implantes onde as cargas sofridas pelo implante
são transmitidas diretamente ao osso (ROMEO; VOGEL, 2007). Além disso a
existência de terminações nervosas no ligamento periodontal protege os dentes
por meio da propriocepção mediante a forças excessivas (KIM et al., 2005).
Assim, pacientes que necessitam de reabilitação envolvendo sistema de
implantes dentários estarão susceptíveis a algumas alterações nos tecidos peri-
implantares. As principais alterações são a mucosite peri-implantar e a peri-
implantite, conforme classificado pelo VI Workshop Europeu de Periodontia,
realizado em 2008.
4.3.2. Mucosite Periimplantar e Periimplantite
Em estudo realizado por Ziztmann e Berglundh (2008) observou-se
prevalência de mucosite peri-implantar em 80% dos indivíduos e em 50% dos
sítios de implantes. Já a prevalência de peri-implantite relatada no mesmo artigo
pelo autor, foi de 28-56% dos indivíduos e 12-43% dos sítios. Porém outro estudo
aponta taxa de sucesso de cerca de 95% dos implantes após 10 anos, quando
esses são colocados de acordo com os protocolos atuais estabelecidos, nessas
condições a incidência de peri-implantite é menor que 5%, demonstrando a
importância do estudo e controle destas patologias (ALBREKTSSON et al,
2012b). Enquanto isso um terceiro pesquisador apresenta uma taxa de
prevalência de periimplantite em 10% dos sítios e 20% dos pacientes, de um
34
controle entre 5 a 10 anos após a instalação do sistema de implantes
(MOMBELLI; CIONCA, 2013).
Conforme o VI Workshop Europeu de Periodontia (2008), a mucosite
periimplantar é uma doença reversível de natureza inflamatória, que se
caracteriza pela lesão da mucosa peri-implantar sem apresentar perda óssea
associada. (MOMBELLI et al., 1987; ALBREKTSSON, et al 2012a, 2012b).
Clinicamente, a mucosite peri-implantar se apresenta com vermelhidão e edema
no tecido mole na região do implante, sendo o sangramento à sondagem uma
característica de grande relevância para identificar a lesão (LINDHE; MEYLE,
2008).
A peri-implantite caracteriza-se por lesões inflamatórias nos tecidos peri-
implantares, com supuração e perda de osso de suporte associada, após a fase
adaptativa, sendo de caráter irreversível. Assim como a lesão citada
anteriormente também é uma doença de natureza inflamatória (MOMBELLI et
al., 1987; HERMANN et al., 2001; ALBREKTSSON et al, 2012a 2012b).
Ainda que não existam evidências quanto à existência de patógenos
específicos na peri-implantite, porém há relatos de números elevados de
peptostreptococci (i.e.P. micra), staphylococci (i.e. S. aureus e S. epidermidis),
Porphyromonas gingivalis, Actinomyces actinomycetemcomitans, Prevotela
intermedia nestas lesões (BARBOUR et al., 2007; LI et al., 2004; MOMBELLI;
DE’CAILLET, 2011; WACHI, et al., 2015).
A peri-implantite apresenta semelhanças com a periodontite no que diz
respeito a sua etiologia e características clínicas. No entanto, existem diferenças
histopatológicas entre as duas lesões. Como o processo ”auto-limitante”
existente nos tecidos ao redor do dente, que resultam em uma cápsula de tecido
conjuntivo, separando a lesão do osso alveolar, o mesmo não ocorre nos tecidos
peri-implantares. Assim, as lesões de peri-implantite são mais pronunciadas em
extensão apical e de evolução mais rápida, do que as lesões periodontais
(BERGLUNDH, et al., 2011).
Além disso, na peri-implantite são encontradas frequentemente
supuração e bolsas profundas, acompanhadas de perda do suporte ósseo
marginal ao redor dos implantes. Para o auxílio no diagnóstico de peri-implantite
recomenda-se a sondagem, usando uma força de 0,25N, para não danificar os
35
tecidos peri-implantares, embora a precisão para fazer este exame utilizando
uma força nesse valor seja difícil de ser obtida (LINDHE; MEYLE, 2008).
A ocorrência de peri-implantite pressupõe a existência de sangramento à
sondagem e aumento da profundidade da sondagem, perda óssea peri-
implantar, podendo ou não haver supuração. A sondagem é um método
comumente utilizado para acompanhar a evolução destas lesões. Para o auxílio
no diagnóstico, radiografias devem ser requeridas também, para verificar ao
longo do tempo, a variação do nível de suporte ósseo periimplantar (HEITZ-
MAYFIELD, 2008).
São diversos os indicadores de risco para o desenvolvimento da
periimplantite que fazem desta uma doença com etiologia multifatorial, como a
periodontite. Tais indicadores podem ser classificados como locais ou
sistêmicos. Dos fatores com alto grau de associação a doença, podem-se
destacar a higiene oral deficiente, a história prévia de periodontite e o fumo. Nos
fatores com um menor grau de associação estão incluídos pacientes diabéticos
não controlados, o consumo de álcool, traços genéticos e a superfície do
implante utilizado, outros pesquisadores também consideram reações a corpos
estranho como um fator associado a doença (ALBREKTSSON et al, 2012b; HEITZ-
MAYFIELD, 2008).
Estudos defendem que as superfícies rugosas aumentam o risco para o
desenvolvimento de lesões peri-implantares pelo maior acumulo de
microorganismos, o que consequentemente podem estimular reações
inflamatórias que contribuem para a perda óssea periimplantar. O mesmo ocorre
com produtos da corrosão e partículas oriundas do desgaste dos implantes
dentários, que atuam como corpo estranho e provocam a perda de suporte ósseo
(TEUGHELS et al., 2006; HAUSLICHET et al., 2011; ALBREKTSSON et al, 2012b).
4.4. TRATAMENTO CLÍNICO DAS DOENÇAS PERIIMPLANTARES
No tratamento para a peri-implantite a palavra-chave é descontaminação.
Com a finalidade de descontaminar a superfície do implante, diversas técnicas,
(como o uso de antibióticos sistêmicos, tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos,
utilização de lasers e ainda a associação de técnicas) foram desenvolvidas e
estão descritas na literatura. Segundo Zimerman, o tratamento da peri-implantite
36
passa pela remoção do biofilme e tecido de granulação ao redor da superfície
do implante a partir do debridamento e do uso de antibioticoterapias (ZIMERMAN
et al., 2002). Ou seja, consiste no combate a infecção, por meio da diminuição
da densidade do biofilme e do número de bactérias presentes, podendo ser
realizado com o uso de terapias cirúrgicas e não cirúrgicas (LEONHARDT et al.,
2003). Então, para que se obtenha sucesso no tratamento, é necessária uma
resolução da reação inflamatória e consequente preservação de osso de suporte
(LINDHE; MEYLE, 2008).
4.4.1. Terapia periimplantar não cirúrgica
A terapia não cirúrgica consiste na descontaminação da superfície do
implante, sem realizar um acesso cirúrgico, a partir do debridamento mecânico
dos implantes com curetas ou ultrassom, aplicação de agentes químicos
irrigadores (por exemplo, digluconato de clorexidina a 0,12%), utilização de
antibióticos locais e sistêmicos (terapia antimicrobiana), jato de bicarbonato,
laserterapia e terapia fotodinâmica (FRANCIO et al, 2008; ROOS-JANSAKER et
al, 2003). Estudos em humanos e animais não apontam superioridade de uma
destas técnicas de descontaminação da superfície em relação a outra. Porém
terapias não cirúrgicas quando utilizadas isoladamente, não se mostraram
efetivas na completa resolução da doença (CLAFFEY et al., 2008; RENVERT, et
al., 2008). Isso pode ser explicado pela dificuldade que existe no acesso ao
implante e consequentemente uma descontaminação deficiente, fazendo deste
local um nicho propício ao seguimento de acúmulo de biofilmes (LINDHE &
MEYLE, 2008; SCHWARZ et al., 2010; CHARALAMPAKIS, et al., 2011).
Os antibióticos locais e sistêmicos têm sido utilizados como coadjuvantes
neste tratamento, mostrando uma redução no sangramento e na profundidade à
sondagem com sua utilização (RENVERT, et al., 2008; SCHWARZ, et al.,
2011a). No entanto, esta abordagem é colocada em questão em uma revisão
sistemática da literatura realizada por Klinge e colaboradores (2002) onde eles
analisaram o efeito da terapia antibiótica no tratamento da peri-implantite e
devido à grande variabilidade na forma de utilização dos antibióticos, concluíram
37
que a relevância clínica desta estratégia de tratamento é questionável (KLINGE,
et al., 2002; ROOS-JANSAKER, et al., 2003).
Estudos utilizando o laser-diodo e a terapia fotodinâmica para o
tratamento de peri-implantite têm demonstrado que estes possuem boa
capacidade de descontaminação pela redução bacteriana na superfície do
implante. A terapia fotodinâmica tem se mostrado um método promissor para o
tratamento da peri-implantite, uma vez que não é invasiva e não desenvolve
resistência bacteriana, podendo ser repetida quanto for necessário (BACH et al.,
2000; PAIVA, 2007).
O uso de agentes químicos como o digluconato de clorexidina a 0,12% e
o ácido cítrico 3%, a remoção mecânica com curetas plásticas ou ultrassom e a
utilização de jatos abrasivos, apesar de apresentaram uma boa efetividade, não
conseguiram eliminar de forma total os microrganismos patógenos dos sítios
acometidos pela peri-implantite (DÖRTBUDAK et al., 2001). Entretanto são
dispositivos terapêuticos para o sucesso do tratamento, pois o uso isolado do
antibiótico não é suficiente (PARENTE et al., 2007).
Existem muitos estudos a respeito das técnicas não cirúrgicas para o
tratamento de peri-implantite, mas pela divergência de condutas e diferentes
protocolos de tratamento, pesquisadores reportam que a associação dos
métodos se faz necessário. Porém, para que se obtenha uma conclusão mais
precisa, é imprescindível que mais estudos em humanos sejam realizados para
esclarecer as dúvidas que ainda existem sobre esse assunto (FRANCIO et al.,
2008; ESPOSITO et al., 2006).
Como mencionado anteriormente, o difícil acesso ao implante, associado
à presença de roscas (quando expostas devido à perda óssea) e também a
rugosidade da superfície do implante são fatores que tornam a descontaminação
do implante um desafio árduo a ser realizado (LINDHE & MEYLE, 2008;
SCHWARZ et al., 2010; CHARALAMPAKIS, et al., 2011). Resultados dos
tratamentos não cirúrgicos apontam para a redução de supuração e do
sangramento a sondagem, porém, a profundidade de sondagem não é
recuperada, o que contribui para a reinfecção. Com isso em vista, tem-se
procurado buscar uma opção de tratamento em que seja possível obter um
melhor acesso para a descontaminação, para desta forma, restituir a
38
profundidade de sondagem fisiológica e estimular a neoformação óssea.
Almejando melhores resultados pode-se, assim, associar as técnicas cirúrgicas
com as não cirúrgicas (SAHM et al., 2011; VAN-WINKELHOLFF, 2012).
4.4.2. Terapia cirúrgica
As técnicas cirúrgicas são divididas em duas modalidades de tratamento:
técnicas ressectivas e técnicas regenerativas. As técnicas ressectivas buscam a
eliminação da bolsa periodontal e manutenção do contorno ósseo. Essa
modalidade tem se mostrado mais efetiva quando a doença é diagnosticada
precocemente e quando são associadas à remoção das roscas do implante
(implantoplastia), porém uma maior incidência de recessão é identificada
(ROMEO et al., 2005; FRANCIO et al., 2008; SERINO; TURRI, 2011).
As técnicas regenerativas, utilizadas com o objetivo de preencher os
defeitos ósseos, pressupõem o uso de enxertos autógenos, alógenos,
xenógenos ou sintéticos, com ou sem o uso de membranas associadas. Esse
tratamento tem mostrado bons índices de sucesso, mas o tipo de defeito ósseo
deve ser levado em consideração, uma vez que o preenchimento de defeitos
circunferenciais é mais promissor quando comparado a defeitos
semicircunferenciais e deiscências bucais (SCHWARZ et al., 2006; 2010).
Alguns estudos têm questionado o uso da membrana devido ao aparecimento
de algumas complicações na sua utilização e ao fato de o preenchimento ósseo
poder ser obtido mesmo na sua ausência (KHOURY; BUCHMANN, 2001; ROSS-
JANSAKER et al., 2011).
A terapia cirúrgica é considerada o tratamento de eleição para resolver
infecções peri-implantares. Desta forma, fica facilitada a remoção do tecido de
granulação presente na área do defeito ósseo, permitindo o acesso à superfície
do implante, para que esta seja completamente debridada e descontaminada
(LINDHE; MEYLE, 2008; RENVERT et al., 2008; SCHWARZ et al., 2011a).
Além disso, à terapia cirúrgica pode-se associar a implantoplastia, que
consiste na remoção das roscas do imolante dentário por desgaste e polimento,
transformando a superfície do implante em uma superfície lisa e polida
(SCHWARZ et al., 2011a). Para a execução da técnica recomenda-se o uso de
pontas diamantadas (ZR Diamonds,Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG, Lemgo,
39
Alemanha) e para o polimento da superfície utiliza-se pedras de Arkansas. Tanto
o desgaste quanto o polimento são realizados sob irrigação abundante com
solução salina estéril (SCHWARZ et al., 2011a). A remoção das roscas e o
polimento da superfície do implante têm mostrado diminuir a rugosidade da
superfície resultando em menor acúmulo de biofilme (CHARALAMPAKIS et al.,
2011; HAUSLICHET et al., 2011). Entretanto, este procedimento promove a
liberação de partículas metálicas proveniente do desgaste do implante. Além
disso, a geometria do implante é modificada o que pode afetar na biomecânica
e a distribuição de tensões através dos materiais, levando a uma maior
concentração de tensões para a região desgastada do implante (FU et al, 2013;
SCHWARZ et al, 2011b).
Uma pesquisa realizada por Schwarz e colaboradores (2011b) comprovou
a presença de partículas metálicas nos tecidos peri-implantares após a
implantoplastia. O pesquisador fez análises histológicas dos tecidos peri-
implantares de cães após o tratamento cirúrgico em defeitos críticos de peri-
implantite induzida. Os sítios que durante o tratamento foram submetidos à
implantoplastia apresentaram ligeira a moderada deposição de partículas de
titânio no tecido conjuntivo subepitelial. Tais áreas foram histologicamente
caracterizadas por inflamação crônica, contendo linfócitos e células plasmáticas.
Sendo que durante a realização da implantoplastia foram tomadas medidas
buscando evitar esse acontecimento, como por exemplo, o uso de irrigação
abundante para eliminar as partículas metálicas e o que o autor chama de
“cuidados especiais para remover completamente qualquer depósito de metais
nos tecidos circundantes”. Porém, estas manobras não foram suficientes para
evitar a presença de partículas metálicas nos tecidos adjacentes, como
evidenciou a análise histológica. Tal fato é de grande relevância, pois diversos
estudos têm demonstrado a grande influência que estas partículas têm em
células e tecidos.
40
Figura 3 (a e b). Exposição do implante dentário antes (a) e após (b) realização
da implantoplastia. (SCHWARZ, F., SAHM, N., BECKER, J. Combined surgical
therapy of advanced peri-implantitis lesions with concomitant softtissue volume
augmentation. A case series. Clin. Oral Impl, Res. 25, 134, 2014).
4.5. PARTÍCULAS METÁLICAS E A INFLUÊNCIA NOS TECIDOS
BIOLÓGICOS
As partículas e íons metálicos liberados do sistema de implantes dentários,
seja por desgaste mecânico ou corrosão, agem como corpos estranhos ao
sistema imune estimulando a ativação de uma série de mediadores associados
a reabsorção óssea e a doenças periimplantares. Esses mediadores são
citocinas que por sua vez desencadeiam uma resposta inflamatória nos tecidos
peri-implantares verificada em análises histológicas pela presença de
macrófagos e linfócitos T (MARTINI et al., 2003; MANARANCHE;
HORNBERGER, 2007; RENVERT; PERSSON, 2009; CRUZ et al., 2011,
JUANITO et al, 2015). Este processo é representado pela ilustração na Figura 4.
41
Figura 4. Esquema de processo de degradação de titânio e liberação de íons.
(JUANITO, G. M. P., et al. Effect of fluoride and bleaching agents on the degradation of titanium: Literature review. Dentistry 5: 273).
Os íons metálicos e partículas micro- e manométricas podem acumular-
se nos tecidos vizinhos ou até se espalhar de forma sistêmica conforme
repostado em estudos prévios na literatura (LUGOWSKI et al., 1991). Partículas
de titânio provindas de próteses foram detectadas em vesículas de macrófagos
citoplasmáticos, baço, pulmão, linfonodos e no fígado (URBAN et al., 2000;
TRIPLETT et al., 2003).
Atualmente, observa-se um crescente número de discussões e pesquisas
em torno da corrosão e do desgaste dos implantes e sua relação com o
desenvolvimento de alterações nos tecidos peri-implantares. Alguns estudos
relatam a relação de reações inflamatórias devido a presença de detritos e íons
liberados devido a biotribocorrosão e os danos causados por essas partículas
aos tecidos adjacentes (BROGGINI et al., 2003; 2006; CRUZ et al., 2011).
Pesquisas in vitro mostraram que a presença de íons de Ti exercem
efeitos sobre a expressão do receptor ativador do fator-kB ligante (RANKL), e na
osteoprotegerina (OPG) em células osteoblásticas, os quais contribuem para a
atividade osteoclástica na remodelação óssea patológica. Em células do epitélio
contendo Porphyromonas gingivalis-lipopolysaccharide (P. gingivalis-LPS), foi
observado também o aumento da citocina ligante 2 (CCL2) responsável pela
42
ativação da infiltração de monócitos (WACHI, et al., 2015). Um estudo realizado
por Takanori Wachi (2015) mostrou que uma concentração de 9 ppm de íons Ti
atuou de forma sinérgica com a P. gingivalis-LPS para o aumento da expressão
de CCL2, RANKL e OPG nos tecidos gengivais. Isto sugere que a presença de
íons de Ti, contribui para o desenvolvimento de inflamações teciduais e
reabsorções ósseas (WACHI, et al., 2015). Já concentrações maiores que 13
ppm de íons Ti são capazes de induzir a necrose de células epiteliais, porém
mecanismo envolvido ainda não é claro (MAKIHIRA et al, 2010).
Está comprovado tanto in vivo quanto in vitro, que partículas de Ti
estimulam neutrófilos e aumentam a quantidade de ânions superóxido liberados.
Partículas de Ti menores de 10µm são consideradas citotóxicas e induzem
respostas inflamatórias enquanto partículas de 1-3µm são fagocitadas por
neutrófilos (que possuem cerca de 5µm), o que está associado ao aumento de
ânions superóxidos e pode estimular ainda mais o processo inflamatório
(KUMAZAWA, R., et al, 2002). Outro estudo in vivo, realizado em ratos,
constatou que partículas de Ti de 2µm fagocitadas por neutrófilos e macrófagos
provocam um grande recrutamento de células inflamatórias para as suas
imediações. Também foram observadas mudanças morfológicas degenerativas
nesses neutrófilos e macrófagos e um notável aumento na liberação do Fator de
Necrose Tumoral (TNF-α), citocina de função pró-inflamatória capaz de causar
morte celular (TAKAMURA et al, 2002). Taira (2006) comprovou que macrófagos
cultivados em meio contendo 1 ppm de Ti durante 48 horas secretam 170% TNF-
α a mais do que células em meio de cultura livre de íons Ti, mostraram um
acumulo de 7,3 ppm intracelular e apenas 60% de viabilidade celular.
Sabe-se que, em altas concentrações, as partículas metálicas são tóxicas
para fibroblastos, alterando sua proliferação e viabilidade. Estudos in Vitro
comprovaram que partículas de titânio em uma concentração de até 0,001% em
uma solução salina estéril são capazes de aumentar a proliferação de
fibroblastos, sendo que maiores concentrações provocam a diminuição da
proliferação dessas células (MALONEY, W. J., et al., 1993). Estudos recentes
também comprovaram o potencial genotóxico e citotóxico de partículas
nanométricas de TiO2 (<100nm), também produzidas durante a biotribocorrosão
dos implantes dentários. Em meio de cultura celular contendo essas partículas
na escala nanométrica, foi observado a redução viabilidade celular e um
43
aumento da frequência de mutações, originando células binucleadas e
micronucleadas (WANG; SANDERSON; WANG, H., 2007; SOUZA et al, 2015a).
A ação cito- genotóxica de nanopartículas de TiO2 foi comprovada também por
meio da análise de macrófagos de alvéolos pulmonares de ratos expostos às
partículas, que identificou estresse oxidativo nas células. Esse processo por sua
vez está ligado a morte celular (AFAQ et al, 1998). Outro estudo comparou a
resposta inflamatória na via do Receptor Toll-Like 4 induzida por LPS e por
nanopartículas de TiO2, o estudo concluiu que diferente do LPS as
nanopartículas não necessitam de proteínas de ligação para se ligarem aos
Receptores Toll-Like 4 e induzir resposta inflamatória (MANO et al, 2013).
Além das partículas e íons de Ti, os íons de V e Al também mostraram
possuir potencial citotóxico. Um estudo in vitro realizado por Okazaki (2001)
verificou que meios de crescimento contendo esses íons possuíam menor
crescimento celular quando comparados com meios livres desses íons. Sendo
que o íon V além de citotóxico também tem potencial genotóxico
(MANARANCHE; HORNBERGER, 2007).
44
5. DISCUSSÃO
Após a contextualização, levantamento bibliográfico sobre o assunto e
baseado nas evidências disponíveis na literatura, é possível afirmar que as
partículas metálicas liberadas pela degradação do implante e/ou pelo uso de
modalidades terapêuticas em tecidos peri-implantares possuem potencial
citotóxico, genotóxico, além de induzir de processos inflamatórios nos tecidos
periimplantares.
A degradação dos implantes dentaríos é um processo dinâmico e pode
ser influenciado por uma série de fatores (LANDOLT, 2006; SOUZA et al., 2012,
2015a). Isso fica perceptível ao estudarmos trabalhos publicados por Oshida
(2001), Mabileau (et al, 2006), Juanito (et al, 2015) Souza (et al, 2012, 2015a,
2015b), que buscaram evidenciar a ação de substâncias corrosivas que
frequentemente entram em contato com implantes dentários e relacionarmos
com estudos de Gratton (et al, 2001), Manda (et al, 2009a, 2009b) e Cruz (et al,
2011) que mostram o desgaste mecânico causado pelo movimento entre a
prótese e implante. O que vai ao encontro do que Sissons (et al, 1998), Barbour
(et al, 2007) e Souza (et al 2010, 2013), que publicaram sobre a atuação dos
metabólitos do biofilme como adjuvantes na corrosão dos implantes dentários.
Sendo que durante o processo de degradação do implante ocorre a liberação de
íons e partículas metálicas, os quais atuam como corpos estranhos e possuem
o potencial de indução inflamatória aos tecidos periimplantares (ALBREKTSSON
et al, 2012b; KUMAZAWA et al, 2002; TAKAMURA et al, 2002; WACHI et al,
2015).
As doenças peri-implantares são notoriamente um problema para a
implantodontia, considerando sua magnitude para os tratamentos de
reabilitação. Nesse sentido, diversas técnicas têm sido propostas para o
tratamento destas condições patológicas. Quando se fala em terapêutica e
tratamento de doenças peri-implantares Francio (2008) e Esposito (et al, 2006)
chegaram à conclusão de que independentemente do método de
descontaminação utilizados a associação deles é necessária, pois de forma
isolada não são suficientes para a resolução das lesões. Sendo que dentre os
métodos utilizados para descontaminação dos implantes a terapia fotodinâmica
aparece como um tratamento com resultados muito promissores (BACH et al.,
45
2000; PAIVA, 2007). Todavia como mencionado por Lindhe (2008), Meyle
(2008), Schwarz (2010), entre outros estudiosos, a descontaminação da
superfície do implante é um grande desafio devido a presença de roscas, o difícil
acesso e rugosidade do implante, que tornam associação da terapia cirúrgica
uma modalidade significativa. Porém devemos levar em consideração que a
utilização de algumas substâncias terapêuticas corrosivas também leva a
liberação de íons metálicos que possuem potencial citotóxico e genotóxico
comprovado (AFAQ et al, 1998; MAKIHIRA et al, 2010; MANO et al, 2013; TAIRA
et al, 2006).
Os efeitos da liberação de partículas e íons após os procedimentos de
desgaste e polimento da superfície do implante, é um desafio que vem sendo
ultrapassado como demostrado em estudos recentes. Sendo assim, há a
necessidade de abordagens que envolvam a questão física da liberação de
partículas a partir da implantoplastia, como estudos da concentração dessas
partículas presentes nos tecidos adjacentes após a realização da técnica e
também questões biológicas do efeito destas partículas sobre esses tecidos e
outros órgãos do corpo humano.
Apesar da notável importância do tema, até o momento ainda são poucos
os estudos que abordem diretamente a liberação de partículas e íons pela
técnica da implantoplastia e que concluam que estes tenham influência nos
tecidos peri-implantares. Entretanto, podemos observar que alguns autores
como Celis (et al, 2006), Goodman (2007), Souza (et al, 2015a, 2015b), Maloney
(et al, 1993), Wachi (et al, 2015), entre outros, já demonstraram que partículas
metálicas induzem alterações danosas a células e tecidos vivos.
A presença de partículas metálicas tem o potencial de induzir uma
resposta inflamatória nos tecidos, como é observado e relatado nos casos
degradação do titânio. Os produtos de degradação (partículas e íons) são
detectado por células do sistema imune inato, sendo reconhecido como corpo
estranho. Uma vez instalada a inflamação, se não controlada, ela pode evoluir
até atingir o tecido de suporte e provocar a perda óssea (MARTINI et al., 2003;
CRUZ et al., 2011). É válido destacar também que alguns estudos in vitro já
demostraram que tecidos contendo partículas provindas de desgastes naturais
dos materiais de ligas de titânio, possuem diminuição na proliferação celular
(OZAKAKI, 2001).
46
Isto vem ao encontro do que demonstraram Tamura (et al 2002) e
Kumazawa (et al, 2002), sobre a diminuição da proliferação de neutrófilos e o
recrutamento de células inflamatórias em tecidos onde as partículas metálicas
estavam presentes. Este fato vem dar ainda mais força à teoria de Manaranche
(2007) e Hornberger (2007), que defendem que as partículas metálicas têm
potencial citotóxico e genotóxico. Embora o potencial de indução inflamatória
resultante de partículas metálicas seja melhor compreendido atualmente, ainda
são necessários mais estudos para que se esclareça os mecanismos envolvidos
na citotoxicidade e genotoxicidade das partículas envolvidas. Todavia, sabe-se
de sobremaneira que o material que compõe o implante pode gerar partículas e
íons que são tóxicas aos tecidos. (ANUSAVICE et al., 2013; TSARYK et al.,
2007; SCHWARZ et al., 2011a, 2011b; SOUZA et al., 2015a, 2015b; WANG et
al, 2007).
47
48
6. CONCLUSÕES
Considerando os estudos selecionados para esta revisão bibliográfica sobre
efeito de partículas metálicas liberadas dos implantes dentários sobre os tecidos
peri-implantares, pode-se concluir que:
A degradação dos implantes dentários por desgaste mecânico e corrosão
em contato com substancias terapêuticas corrosivas e/ou biofilmes é um
processo dinâmico, que ocasiona a liberação de partículas micro-
/nanométricas e íons metálicos;
Partículas e íons de Ti liberadas a partir da degradação de sistemas de
implantes dentários possuem potencial citotóxico, capazes de
desencadear processos inflamatórios e reabsorções ósseas;
Partículas nanométricas de TiO2 e partículas e íons de V possuem
potencial genotóxico;
Pesquisas laboratoriais devem ser realizadas visando analisar a
concentração de partículas metálicas liberadas após procedimentos de
desgaste e polimento das superfícies do implante.
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