editorial o conectividade está crescendo e mudando · expandir os grupos de estudo para a...

EDITORIAL

O Conectividade está crescendo e mudando

ImpressoEspecial

9912278225/DR/SPMSBDens

CORREIOS

Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo

Edição nº 36 - ano XIX - Jan a Mar de 2013

FILIADA À:

Você deve ter notado que o projeto gráfico do nosso Conectividade Ós-

sea mudou. A estreia deste modelo é oportuna e faz parte da consolidação da ABRASSO que, no seu segundo ano de vida, também se mostra de cara nova. A ideia central por traz dessa mudança é fazer nosso jornal mais interessante e útil aos nossos leitores.

Antes de tudo, vale lembrar que esta edição marca o primeiro aniversário de falecimento do nosso amigo e estimado colega-fundador da ABRASSO, Sergio Ragi Eis. É sempre oportuno relembrar e agradecer sua dedicação e excelente serviço no campo da osteometabologia culminando com o histórico momento de união e criação da ABRASSO. Sergio ajudou a estabelecer o Conectividade Óssea como fórum científico e clínico para aqueles interessados no campo da osteoporose e das doenças osteometa-bólicas. A sua falta, sempre sentida, tem-nos impulsionado em busca de novos sonhos, horizontes e desafios.

Inauguramos nesta edição três novas seções. A seção Internacional, com tex-to conciso e relevante do prof. Michael Lewicki acerca das perspectivas para o tratamento da osteoporose. Contribui-ções de experts internacionais passarão

Elaine de AzevedoCharlles H. de Moura Castro

José Augusto Sisson de CastroMaria Celeste Osorio Wender

Vera Lúcia Szejnfeld

ARTIGO COMENTADO

Cada país possui suas peculiarida-des quando se fala em estratégias de prevenção e combate às doenças mais prevalentes. Na África, as doen-ças neonatais, a violência, as para-sitoses endêmicas e a AIDS ocupam praticamente todas as (...)

PG. 04

INTERNACIONAl

Postmenopausal osteoporosis is a disorder of high bone remodeling with an imbalance of bone resorp-tion exceeding bone formation, re-sulting in decreased bone strength and increased risk of fractures.All approved drugs (...)

PG. 05

CONEXÃO DIAGNÓSTICA

As fraturas vertebrais são as mais co-muns fraturas por fragilidade óssea e somente 30% apresentam sinto-matologia clínica. A fratura vertebral está associada ao aumento do risco de novas fraturas por fragilidade, in-dependente da densidade (...)

PG. 08

Informativo ganha nova identidade visual e novas seções

a figurar nesta seção abordando temas instigantes na nossa área. Seguindo o modelo multidisciplinar, abrimos espa-ço para profissionais das áreas da ciên-cia básica e translacional. Na Conexão Básica o leitor encontrará conceitos da ciência básica, aplicados à osteoporose e doenças associadas. Aspectos da biolo-gia celular e molecular que nos ajudam a compreender a fisiopatologia e o ma-nejo da osteoporose serão abordados. A nova seção Conexão Diagnóstica foi desenhada para discutir aspectos rela-cionados aos métodos diagnósticos e

seus critérios de interpretação. Oportu-nidade para rever detalhes de métodos já consagrados e ser apresentado ao que há de mais novo no campo da investiga-ção diagnóstica em doenças osteometa-bólicas. As seções: Artigo Comentado e o Artigo Original, Resumos de Teses de pós-graduação, bem como os Destaques continuam presentes e serão estimula-das. A programação de cursos oferecidos pela ABRASSO e eventos estará na Agen-da (lembre-se que esse é o ano do 5º BRA-DOO! O site do evento já está disponível. Confira os dados para sua participação!). Aguardamos sua sugestão, crítica, aviso ou notícia pelo Canal do Leitor.

Com uma proposta multidisciplinar agregando inovação e parceria entre os associados da ABRASSO, esperamos que esse boletim mantenha-se no propósito de servir como fórum de comunicação e troca de observações relacionadas aos temas em comum a diversas especiali-dades, fonte segura para dividir conheci-mento e instigar novos desenvolvimen-tos para a osteoporose no Brasil.

32 INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO

Edição nº 36 · ano XIX · jan a mar/2013

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EXPE

DIE

NTE

TIRAGEM: 13.000 exemplares (especial)

RH comunicaçãoEDITORAÇÃO:

Presidência:João Lindolfo Cunha BorgesVice-presidência:Bruno Muzzi CamargosSebastião C. Radominski1º Secretário: Sergio Setsuo Maeda 2º Secretário: Fernanda Cardoso Lopes 1º Tesoureiro: Luiz Claudio G. de Castro2º Tesoureiro: Marcelo Medeiros PinheiroDiretora Científica: Vera Lúcia SzejnfeldDiretoria do Programa de Qualidade: Jose Ricardo AnijarDiretoria de Comunicação:Elaine AzevedoDiretoria do Comitê Clínico:Marise Lazaretti CastroDiretoria do Comitê Diagnóstico:Bruno Muzzi CamargosConselho Fiscal: Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, João Francis-co Marques Neto, Victória Zeghbi Cochenski Borba, Marise Lazaretti CastroCoordenador do Curso de Certificação:Bruno Muzzi CamargosCoordenador do Curso E-DXA:Guilherme Cardenaz de SouzaCoordenador do Osteometa:Vera Lucia SzejnfeldCoordenador do TDOC:Laura Maria Carvalho de MendonçaCoordenador do Body Comp:Luiz Claudio Gonçalves de CastroComitê de Comunicação:Elaine Azevedo, Charlles Heldan de Moura Castro, José Augusto Sisson de Castro, Maria Celeste Osorio Wender, Vera Lucia SzejnfeldComitê Clínico (epidemiologia, osteometa-bolismo, básica):Marise Lazaretti Castro, Francisco Jose Albuquerque de Paula, Ben-Hur Albergaria, Bernardo Stolnicki, Carolina Aguiar Moreira Kulak, Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, Dalisbor Marcelo Weber Silva, Diogo Souza Domiciano, Francisco Alfredo Bandeira e Farias, Henrique Mota Neto, Jaime Kulak, Jaime Sanson Danowski, João Francisco Marques Neto, Lindomar Guimarães Oliveira, Luiz Henrique Ma-ciel Griz, Marcio Passini Gonçalves de Souza, Maria Marta Sarquis Soares, Nilson Roberto de Melo, Pé-rola Grinberg Plapler, Rosa Maria Rodrigues Perei-ra, Victoria Zeghbi Cochenski Borba, Ligia Araujo Martini, Cecilia Helena de Azevedo GouveiaComitê Diagnóstico (DXA e outros métodos diagnósticos inclusive laboratoriais):Bruno Muzzi Camargos, Mirley do Prado, Cynthia Maria Álvares Brandão, Claudio Marcos Mancini Junior, Charlles Heldan de Moura Castro, Jose Ricardo Anijar, Francisco de Paula Paranhos Neto, Laura Maria Carvalho de Mendonça, Luiz Henrique de Gregório, Maria Lucia Fleiuss de Faria, Maria Guadalupe Barbosa Pippa, Guilherme Cardenaz de Souza

Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela VistaCEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: [email protected] responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES)

Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo - ed. 36 · ano XIV · janeiro a março de 2013.

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ESTE ESPAÇO É SEU!Sugestões, críticas, considerações

serão muito bem recebidas. Aguardamos seu contato.

Os editores ([email protected]).

Conheça um pouco o ENEBI

O Encontro Nacional de Engenharia Biomecânica (ENEBI) surgiu com o objetivo de encorajar contatos nacionais e internacionais entre cientistas, promover a disseminação do conhecimento e expandir os grupos de estudo para a complementação e sedimentação dos novos conhecimentos no campo da Engenharia Biomecânica, além de fazer o elo entre a ciência, a indústria e a sociedade, transportando o resultado experimental para a tecnologia de equipamentos e aparelhos. Esse cenário, que reflete a necessidade de desenvolvimento científico e tecnológico nacional na área de Engenharia Biomecânica como forma de atender às necessidades de melhoria da saúde geral e de redução de custos envolvidos, torna importante a realização continuada do ENEBI. O número crescente de participantes nas diversas edições do ENEBI retrata o interesse profuso da comunidade científica por esse campo extremamente fértil e inovador da engenharia e da saúde. O ENEBI 2013 tem como objetivo estabelecer um fórum de avaliação do estágio atual da pesquisa na área de Engenharia Biomecânica no país e de discussões técnico-científicas que possibilitem traçar diretrizes necessárias para o desenvolvimento e consolidação desta área no Brasil possibilitando que grupos de pesquisa geograficamente dispersos pelo país estabeleçam e/ou renovem cooperações de trabalho e desenvolvimentos conjuntos, compondo uma rede de Engenharia Biomecânica, nos moldes de outras redes de cooperação acadêmica e Empresarial no Brasil e no exterior. Obrigada pelo apoio! (Mildred Ballin Hecke – UFPr, Presidente do ENEBI – 2011)

Vitamin D: Is It the Best Thing Under the Sun?

Colegas, O link abaixo é do Medscape.http://www.medscape.com/features/slideshow/vitamin-d?nlid=28101_1522&src=wnl_edit_medp_wir&spon=17#1. Trata-se de uma revisão didática sobre a Vitamina D numa apresentação de slides. Vivemos um momento no qual ela tem sido considerada um elixir da vida. A população está consumindo vorazmente este produto vendido sem necessidade de receita médica. Porém, há riscos e benefícios. E as dúvidas são mundiais. Fica a sugestão. Um abraço! (Bruno Muzzi Camargos)

Ainda sobre a Vitamina D: confira resultados de pesquisas nacionais!

A carência de vitamina D em grandes centros urbanos como São Paulo já atingiu índices alarmantes, especialmente entre os idosos. A Agência de Notícias da Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo (FAPESP) divulga o link (http://agencia.fapesp.br/16745 ) sobre os trabalhos em vitamina D desenvolvidos nos últimos anos pelo grupo de pesquisadores liderados pela médica Marise Lazaretti Castro, professora da disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), chefe do Setor de Doenças Osteometabólicas da Escola Paulista de Medicina e pesquisadora do tema há mais de 15 anos. Esse foi um passo importante para sensibilizar autoridades e o Ministério da Saúde sobre a necessidade de suplementação desta vitamina, especialmente aos idosos. (Elaine de Azevedo)

X Congresso Brasileiro Ortopédico de Osteometabolismo

De 29 a 31 de agosto de 2013 realizar-se-á o X Congresso Brasileiro Ortopédico de Osteometabolismo, no Rio de Janeiro. Serão abordados os assuntos mais atuais sobre Osteoporose e Doenças Osteometabólicas, de forma prática, dinâmica e interativa. A promoção é da Associação Brasileira Ortopédica de Osteometabolismo (ABOOM) e do Comitê de Doenças Osteometabólicas da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). O Congresso é aberto a todos os interessados em Osteometabolismo e trará apresentações dos melhores especialistas do Brasil no assunto. No site da ABOOM há mais informações, ou quem quiser informações diretas pode acessar www.oitoeventosltda.co.br/xcboom. (Márcio Passini)

32 3INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO


DIVULGUE SUA TESE

Efeitos de um programa de exercícios aquáticos de alta intensidade (HydrOS) sobre parâmetros neuromusculares e metabolismo ósseo de mulheres pós-menopausadasTese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Endocrinologia do Depto. de Medicina da Universidade Federal de São Paulo para obtenção do título de Doutora em Ciências

O objetivo desse estudo foi avaliar os efeitos de um programa de exercí-

cios aquáticos de alta intensidade sobre os parâmetros neuromusculares, que-das, metabolismo ósseo e massa óssea de mulheres pós-menopausadas.

METODOLOGIA: 108 mulheres pós-menopausadas (58,8±6,4 anos) foram randomizadas em Grupo Controle (GC, n=44) e Grupo de Exercícios Aquáticos (GEA, n=64). Ambos os grupos recebe-ram 500 mg de cálcio elementar e 1.000 UI de colecalciferol/dia. Por 24 semanas o GEA participou de um programa de exercícios aquáticos de alta intensidade, com sessões 3 x semana. As seguintes variáveis foram mensuradas antes e após a intervenção: número de quedas e de caidoras; flexibilidade (FLEX) através do teste de sentar e alcançar de Wells; equi-líbrio estático (EQUI) pelo teste de apoio unipodal de olhos abertos; mobilida-de através do teste “Timed-up-and-go” (TUG); força de preensão manual da mão dominante (FPM); força isométrica máxi-ma dos músculos extensores da coluna (FCOL), flexores do quadril (FQUA) e ex-tensores do joelho (FJOE). Antes e após as 24 semanas de intervenção, todas as participantes tiveram seu sangue coleta-do em jejum para a análise da 25-hidro-xivitamina D (25(OH)D) e dos seguintes marcadores de remodelação óssea: pa-ratormônio intacto (iPTH), pró-peptídeo amino terminal do pró-colágeno tipo I (P1NP), telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I (CTx) e cálcio total (CaT). Antes e após a intervenção, as participantes também tiveram a den-sidade mineral óssea (DMO) da coluna, do fêmur e do corpo total avaliada pelo

exame de densitometria óssea. Além disso, fizemos uma análise dos efeitos agudos de apenas uma sessão de treino de exercícios aquáticos de alta intensi-dade e, para tanto, tivemos 79 mulheres pós-menopausadas no GEA (58,69±5,6) e 16 mulheres no GC (60,1±3,00), em que analisamos os mesmos marcado-res de remodelação óssea já citados. Os resultados (apresentados como Média+Desvio Padrão) foram conside-rados significativos quando p<0.05.

RESULTADOS: A 25(OH)D teve um au-mento de 21% no GC e de 23% no GEA. O número de quedas e de caidoras não mudou no GC após o protocolo, con-tudo, no GEA a média de quedas foi de 2,00 para 0,29 (p<0.0001) e o número de caidoras foi reduzido em 44% (p<0.0001) ao final do estudo. Todos os parâmetros neuromusculares sofreram uma melhora significativa no GEA: FLEX (26,6%), EQUI (14,1%), TUG (23,7%), FPM (13,4%), FCOL (26,2%), FQUA (18,5%), FJOE (7,7%). No GC, melhoras significativas foram obser-vadas apenas na FLEX (12,2%), no EQUI (4,5%), no TUG (10%) e na FQUA (5,7%); essa melhora pode ser explicada pelo aumento da vitamina D sérica devido à suplementação. Como efeitos crônicos das 24 semanas de intervenção no me-tabolismo ósseo, observamos um au-mento no marcador de formação óssea (P1NP) apenas no GEA (15,8%; p= 0,001), e apesar de ambos os grupos terem au-mentado significativamente o marcador de reabsorção óssea (CTx) (15% no GEA e 29% no GC), esse aumento foi menos expressivo no GEA. O iPTH foi aumenta-do em 19% no GC (p= 0,003) ao final das 24 semanas. A DMO do trocânter femo-

ral diminuiu em 1,2% no GC (p= 0,009), enquanto o GEA manteve a massa óssea nesse sítio (p= 0,069). Observa-mos também que houve um efeito agudo de uma única sessão de treino com exer-cícios aquáticos de alta intensida-de sobre os mar-cadores de remo-delação óssea das participantes.

CONCLUSÕES: O programa de exer-cícios aquáticos de alta intensidade tes-tado nesse estudo, chamado HydrOS, se mostrou eficiente em melhorar a aptidão física e diminuir a incidência de quedas entre as mulheres pós-menopausadas estudadas. Também foi eficiente em atenuar o aumento da reabsorção óssea no GEA, evitando que as participantes desse grupo perdessem densidade mi-neral óssea no trocânter femoral, como ocorreu no GC. Portanto, a HydrOS deve ser implementada como parte da pre-venção e do tratamento da Osteoporose em mulheres pós-menopausadas, como uma estratégia não-farmácológica im-portante capaz de melhorar a aptidão fí-sica, reduzir as quedas e manter a massa óssea nessa população.

Palavras-chave: Menopausa, osteoporo-se, metabolismo ósseo, aptidão física, que-das, exercícios físicos, exercícios aquáticos.

Linda Denise Fernandes Moreira Pfrimer



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ARTIGO COMENTADO

Disparidade social e osteoporose

Cada país possui suas peculiaridades quando se fala em estratégias de

prevenção e combate às doenças mais prevalentes. Na África, as doenças neo-natais, a violência, as parasitoses endê-micas e a AIDS ocupam praticamente todas as iniciativas de promoção da saúde. Na Suécia, são as doenças crô-nico-degenerativas que direcionam as ações voltadas para a saúde e bem estar da po-pulação.

A diversidade étnica, cultural, territorial e so-cial do Brasil faz com que tenhamos um pouco de tudo. Temos altas taxas de mortalidade infantil, parasitoses endêmicas, mortes violentas entre os 25 e 40 anos de idade e também um aumento consistente na expecta-tiva de vida.

A redução da mortali-dade infantil se combate com saneamento básico e atenção mé-dica primária. As endemias e mortes violentas demandam ações públicas complexas e o funcionamento ade-quado de diversos setores do poder público. E as doenças crônico-degene-rativas são combatidas com estratégias eficazes de rastreamento populacional, bem como a disponibilização de medi-camentos.

Combater a violência e a desigualda-de social é uma tarefa bem mais difícil do que realizar o rastreamento popula-cional de doenças crônico-degenerati-vas. Porém, o aumento da longevidade traz consigo maior tempo de aposen-tadoria, onerando duplamente os co-fres públicos.

O Latin American Audit, uma audito-ria realizada em 17 países da América Latina, concluiu que o rastreamento da osteoporose não constitui uma prio-ridade de saúde pública no tocante às doenças crônico-degenerativas no

Brasil como o são hipertensão arterial e diabetes.

É de conhecimento público que o Bra-sil experimenta um cenário de cresci-mento econômico. Porém, a paradoxal deterioração da saúde, educação, segu-rança e transportes faz-nos pensar se há alguma prioridade nos governos a não ser a de custear ações de marketing que

visam a reeleição de seus correligioná-rios para o mandato seguinte.

Porém, não é somente no Brasil que encontramos disparidades. Em 2004, menos de um quarto das mulheres elegíveis para rastreamento da osteo-porose foram efetivamente rastreadas nos Estados Unidos. O alerta foi um dos destaques do U.S. Surgeon General’s Report, o relatório anual norte-ame-ricano que avalia todas as estratégias de prevenção e tratamento de diversas doenças naquele país.

Guidelines elaborados por entidades de saúde reconhecidas internacional-mente como a National Osteoporosis Foundation (NOF), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American College of Rheuma-tologists (ACR) e United States Preven-tive Services Task Force (USPSTF) não incluem a raça como um fator capaz de influenciar rastreamento e conduta em osteoporose.

Atualizado em 2011, o Surgeon General’s Report afirma que a osteo-porose e as fraturas por fragilidade são erroneamente consideradas um pro-blema restrito à população de mulhe-res brancas idosas.

Para esclarecer se as estratégias de rastreamento e tratamento da oste-oporose são igualmente eficazes en-

tre brancos e negros, os pesquisadores Irene Hamrick, Qing Cao, Do-rothy Agbafe-Mosley e Doyle M. Cummings re-alizaram um estudo re-trospectivo.

A amostra consistiu de mulheres com 60 anos ou mais referenciadas a par-tir de centros de atenção primária pertencentes a instituições acadêmicas universitárias do sudes-te norte-americano no período compreendido entre 1998 e 2009.

Um total de 4.748 mulheres foram identificadas. Destas, 44,7% eram ne-gras, 52,8% eram brancas e 2,6% pro-venientes de outras raças. Do recruta-mento original, foram randomizadas 1.000 mulheres que foram estratifica-das por raça de modo a se obter núme-ros iguais entre negras (n=500) e bran-cas (n=500).

Tal tamanho amostral conferiu 90% de poder estatístico capaz de detectar uma diferença de aproximadamente 10% entre os grupos em relação à taxa de encaminhamento para o exame de densitometria.

Das 1.000 mulheres randomizadas (50% negras e 50% brancas), apenas 29,8% das mulheres negras foram en-caminhadas para a densitometria de rastreamento se comparadas à 38,4% dos encaminhamentos feitos para as mulheres brancas ( p<0,05).

Das mulheres negras que receberam a solicitação do exame, apenas 20,8%

Irene Hamrick et alJOURNAL OF WOMEN’S HEALTH, Volume 21, Number 12, 2012



submeteram-se efetivamente à DXA frente à 27% no grupo das mulheres brancas. Das mulheres com indicação de tratamento, um número ainda signifi-cativamente menor de mulheres negras iniciaram o uso de medicamentos para osteoporose se comparado a mulheres brancas (79,6% vs. 89,2%; p<0,05).

Os pontos positivos do estudo in-cluem: randomização adequada entre os grupos étnicos de negros e brancos e a regressão logística dos fatores de risco. As limitações do estudo incluem o fato de ser um estudo restrospectivo e sujei-to à documentação incompleta do ras-treamento pelos profissionais de saúde.

Os autores concluem afirmando que, numa população advinda da atenção básica de ambulatórios universitários do sudeste dos Estados Unidos, dispa-ridades raciais entre mulheres brancas e negras foram identificadas no rastre-amento por DXA e no tratamento da osteoporose. Eles destacam a necessi-dade de adoção de novas estratégias para aumentar a identificação e trata-

mento da osteoporose na população negra, compreendida nas classes so-ciais de menor poder aquisitivo.

Se uma disparidade como essa é identificada nos Estados Unidos, é fácil imaginarmos que haja uma disparida-de tanto maior aqui no nosso Brasil, onde um verdadeiro abismo tecnológi-co separa a população dependente do Sistema Único de Saúde da população que tem acesso à Saúde Suplementar.

Mesmo considerando apenas o uni-verso da Saúde Suplementar, respon-sável por 50% da população residente em grandes centros do Brasil, podemos supor que a etnia seja um fator capaz de influenciar a solicitação do exame de densitometria pelo médico assistente.

Sendo assim, campanhas de divulga-ção dos fatores de risco, da prevenção, da importância da detecção e do trata-mento precoce da osteoporose ainda têm espaço garantido nas ações públi-cas e privadas de promoção da saúde.

A ABRASSO reconhece este papel e, conforme prevê seu Estatuto, sempre

apoiará estratégias de sensibilização do governo, da população e da ini-cativa privada para que a prevenção osteoporose seja popularizada com ferramentas adequadas e condutas acessíveis à todas as classes sociais.

REfERêNCIAS: 1) Auditoria Regional da AméRica Latina - Epidemio-logia, custos e ônus da osteoporose em 2012 - http://www.iofbonehealth.org.

2) Indicadores populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/pesquisas/indicadores.php.

2) Bone health and osteoporosis: a report of the Sur-geon General. United States Department of Health and Human Services. http://www.surgeongeneral.gov/ library/bonehealth/content.html.

3) Hamrick I, Steinweg KK, Cummings DM, Whets-tone LM. Health care disparities in postmenopau-sal women referred for DXA screening. Fam Med 2006;38:265–269.

4) Hamrick I, Cao Q, Agbafe-Mosley D, Cummings DM. Osteoporosis Healthcare Disparities in Postme-nopausal Women. Journal of Women’s Health Volume 21, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/jwh.2012.3812

Bruno Muzzi Camargos

ERRATA: por meio da presente publicação, gostaríamos de retificar o texto publicado no informativo, “Conectividade Óssea”, veiculado em julho/setembro de 2012, para nele fazer constar que a GE Healthcare do Brasil Comércio e Serviços para equipamentos Médico-Hospitalares Ltda. também teve participação efetiva no 1º. Curso Internacional de Avaliação da Composição Corporal realizado em 15 de setembro de 2012, como principal patrocinadora do evento.

Osteoporosis Drugs on the HorizonINTERNACIONAL

Postmenopausal osteoporosis is a di-sorder of high bone remodeling with

an imbalance of bone resorption excee-ding bone formation, resulting in decre-ased bone strength and increased risk of fractures. All approved drugs for the tre-atment of osteoporosis modulate bone remodeling in ways that improve bone strength and reduce fracture risk. Howe-ver, despite the availability of therapeu-tic agents such as bisphosphonates (e.g., alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronic acid), raloxifene, strontium ranelate, teriparatide, and parathyroid hormone (PTH) 1-84, most patients with osteoporosis are not treated (1). Of tho-se who are treated, many do not take medication correctly or do not take it long enough to benefit (2). Strategies to improve the care of osteoporosis have included the development of new thera-peutic agents with novel mechanisms of action having the potential for improved clinical outcomes.

Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) is the principal regulator of osteoclast differentiation, ac-tivity, and survival. Denosumab (Prolia®, Amgen) is a fully human monoclonal an-tibody to RANKL (3). By binding to RANKL, denosumab prevents the interaction of RANKL with its receptor, RANK, and inhibits osteoclast differentiation, activi-ty, and survival, thereby reducing bone resorption. The efficacy and safety of denosumab was evaluated in FREEDOM (Fracture REduction Evaluation of De-nosumab in Osteoporosis every 6 Mon-ths), a three-year, randomized, placebo-controlled, phase 3 clinical trial in 7,868 postmenopausal women with osteopo-rosis (4). Treatment with denosumab was associated with a statistically significant 68% reduction in the risk of new verte-bral fractures, 40% reduction in the risk of hip fractures, and 20% reduction in the risk of nonvertebral fractures. There were no significant differences in the total in-

cidence of adverse events or serious ad-verse events between denosumab-treated patients and those re-ceiving placebo. There were no fractures of the femoral shaft and no cases of osteone-crosis of the jaw (ONJ) in the denosumab-treated group in first 3 years of FREEDOM, although several sub-jects receiving deno-sumab in extensions of FREEDOM have been reported to have femoral shaft fractures or ONJ. Denosumab, given sub-cutaneously in a dose of 60 mg every 6 months, is approved for the treatment of postmenopausal women with osteopo-rosis at high risk for fracture, treatment to increase bone mass in men with osteo-porosis at high risk for fracture, treatment

Michael Lewiecki



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to increase bone mass in men at high risk for fracture receiving androgen depriva-tion therapy for nonmetastatic prostate cancer, and treatment to increase bone mass in women at high risk for fracture receiving adjuvant aromatase inhibitor therapy for breast cancer.

Cathepsin K is a protease produced by activated osteoclasts that degrades the protein matrix of bone. Odanacatib (MK-0822, MK-822; Merck, Sharp, and Dohme) is an investigational compound that inhibits cathepsin K. It decreases bone resorption while appearing to su-ppress bone formation less than other antiresorptive agents. In a phase 2 study evaluating the effects of odanacatib in 399 postmenopausal women with low bone mineral density (BMD), there was a progressive dose-related increase in BMD over 24 months of treatment, with the 50 mg weekly dose resulting in a 5.5% increase at the lumbar spine and 3.2% increase at the total hip (5; 6). The anti-fracture efficacy and safety of odanacatib are currently being investigated in an on-going fully enrolled phase 3 clinical trial in 16,716 women with postmenopausal osteoporosis. Although there are no pu-blished results for this data-driven study, a press release in July, 2012, reported that the Data Monitoring Committee had completed its first planned interim analy-sis for efficacy and recommended that the study be closed early due to robust efficacy and a favorable benefit-risk pro-file. Other cathepsin K inhibitors being investigated include ONO-5334 (Ono Pharma), which has completed a phase 2 trial in postmenopausal women with os-teopenia or osteoporosis, VEL-0230 (Vel-cura Therapeutics), which has completed a phase 1 trial, and candidate drugs MIV-710 and MIV-711 (Medivir Pharma).

Sclerostin is an osteocyte-derived cytokine that inhibits osteoblastic bone formation. Monoclonal antibodies that inhibit sclerostin stimulate bone forma-tion with potential clinical applications for the treatment of osteoporosis and enhancement of fracture healing. At least three pharmaceutical companies (Amgen/UCB, Novartis, Eli Lilly) are deve-loping monoclonal antibodies to scleros-tin and another (OsteoGeneX) is repor-tedly developing a small anti-sclerostin molecule (7). Romosozumab (AMG 785, Amgen) is the sclerostin inhibitor that has advanced the furthest in clinical development. In a report of a phase 2 dose ranging study with romosozumab,

there was a rapid and marked increase in BMD at the lumbar spine and hip that was superior to alendronate and teripa-ratide (8). A phase 3 study evaluating the antifracture efficacy of romosozumab in postmenopausal women with osteopo-rosis is now underway.

Nitric oxide (NO) is a signaling mole-cule that plays a role in the regulation of bone formation and resorption (10). In some studies, isosorbide dinitrate and nitroglycerin, NO donors often used as vasodilators in the treatment of angina pectoris, have been reported to have beneficial skeletal effects, including an increase in BMD (11), reduction in bone resorption marker levels, an increase in markers of bone formation (12), and a re-duction in fracture risk (13). Further stu-dy is needed to determine whether NO donors could be used in the treatment of patients with osteoporosis.

Serotonin is a newly recognized regu-lator of osteoblastic bone formation. It seems to have opposite effects on os-teoblastic bone formation, depending on whether it is produced in the gut or brain. Inhibition of gut-derived sero-tonin with LP533401, a small molecule that inhibits tryptophan hydroxylase-1 (Tph-1), has been reported to increase bone formation, prevent bone loss, and increase bone mass in ovariectomized rodents (9). Inhibition of gut-derived serotonin is a potential new strategy for the treatment of osteoporosis.

Other lines of investigation with po-tential applications for the treatment of osteoporosis include inhibition of Dkk1 with fully human monoclonal antibo-dies (e.g., RH2-18, BHQ880) and pulsati-le stimulation of endogenous PTH with calcium-sensing receptor antagonists (calcilytics) (14). Novel methods of ad-ministration of more traditional agents have been studied. For example, a de-layed release formulation of risedronate has been developed and approved, allo-wing for the drug to be taken immedia-tely after breakfast instead of following an overnight fast. Administration of PTH transdermally, orally, and by oral or na-sal inhalation instead of daily SC injec-tion has been studied. A new selective estrogen receptor modulator (SERM), bazedoxifene, has been combined with estrogen for the first in a novel class of drugs termed Tissue Selective Estrogen Complex (TSEC).

In summary, as we achieve a better understanding of the regulators of bone

remodeling, new targets for intervention have been identified. Novel therapeutic agents, with potential benefits in the care of patients with osteoporosis and other skeletal disorders, are being acti-vely investigated.

AbOUT ThE AUThORDr. Lewiecki is Clinical Assistant Profes-

sor of Medicine at University of New Me-xico School of Medicine and Director of New Mexico Clinical Research & Osteopo-rosis Center in Albuquerque, NM, USA. He has been principal investigator for many osteoporosis clinical trials and author of numerous scientific publications on oste-oporosis and bone densitometry.

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2. Sheehy O, Kindundu C, Barbeau M, LeLorier J. 2009 Adhe-rence to weekly oral bisphosphonate therapy: cost of was-ted drugs and fractures. Osteoporos Int 20[9]:1583-1594.

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E. Michael Lewiecki, MD, FACP, FACENew Mexico Clinical Research &

Osteoporosis Center, 300 Oak St. NEAlbuquerque, New Mexico 87106

USA. Telephone 505-938-2117Email [email protected]



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Avaliação de Fratura Vertebral por DXA (Vertebral FractureAssessment- VFA)

CONEXÃO DIAGNÓSTICA

Raios X VfA

Radiação 600 µSv 2-50 µSv

Acesso Visitas separadas concomitante à obtenção da densi-dade mineral óssea

Custo +++ ++

Resolução Superior Inferior (acima de T7)

Distorção Sim Não

Tabela 1. Comparação entre a radiografia de coluna e VFA

Diogo DomicianoMédico –assistente da Disciplina de Reumatologia do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Rosa Maria Rodrigues PereiraProfessora Associada da Disciplina

de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

As fraturas vertebrais são as mais co-muns fraturas por fragilidade óssea

e somente 30% apresentam sintomato-logia clínica (1). A fratura vertebral está associada ao aumento do risco de novas fraturas por fragilidade, independente da densidade mineral óssea (2). Além disso, após cinco anos da fratura vertebral clini-camente identificada, o índice de morta-lidade é 20% maior que o esperado (3).

A radiografia é considerada padrão-ouro para o diagnóstico das fraturas ver-tebrais. Contudo, é importante salientar que a densitometria óssea (DXA) permi-te a obtenção de imagem lateral da co-luna vertebral (VFA - Vertebral Fracture Assessment) para o diagnóstico de fra-turas vertebrais (4). VFA apresenta claras diferenças em relação à radiografia con-vencional de coluna (Tabela 1) (5).

Recentemente, nosso grupo publicou um estudo de base populacional que demonstrou o valor da VFA na identifi-cação de fraturas vertebrais osteoporó-ticas em idosos da comunidade. Nossos achados demonstraram que a VFA e a radiografia de coluna são comparáveis em reconhecer fraturas vertebrais, espe-

cialmente para as moderadas e graves (6). VFA teve alto valor preditivo positivo para o diagnóstico e alto valor pre-ditivo negativo para a exclusão de fratura (6). A especificida-de e os valores preditivos ne-gativos da VFA foram altos (acima de 90%) em todos os ní-veis vertebrais. Estes achados têm implica-ção clínica re-levante, enfa-tizando que os

resultados falso-positivos são raros na avaliação pela VFA e sugerem que não é necessário realizar radiografia de colu-na na ausência de fratura na VFA.

Por outro lado, a concordância (ava-liada pelo escore kappa) para o diagnós-tico de fratura entre VFA e radiografia foi menor no segmento T4-T6, além de menor sensibilidade e menor valor pre-ditivo positivo da VFA neste segmento. Isso significa que mais falsos-negativos podem ocorrer na coluna torácica supe-rior (6). De fato, a visibilidade vertebral na coluna torácica superior (acima de T7) é a principal limitação de VFA devi-do à menor resolução da imagem nesta região da coluna. Entretanto, esta não parece ser uma desvantagem significa-tiva, desde que a maioria das fraturas vertebrais estão localizadas na coluna torácica inferior e lombar (7), reforçando a noção de que VFA pode ser uma ferra-menta importante para a prática clínica.

A presença de uma fratura osteoporó-tica vertebral na imagem, mesmo sub-clínica, é uma indicação formal de tera-pia para osteoporose, independente da densidade mineral do osso (8). Assim, o conhecimento das fraturas vertebrais pode alterar as decisões de manejo do doente e resultar na introdução de tera-pia para reduzir o risco de fratura em al-guns pacientes que, de outra forma, não seriam tratados. Portanto, a inclusão de VFA, concomitante com a aquisição da densidade mineral óssea, contribui ob-jetivamente para melhorar a estimativa do risco de fraturas do paciente.

REfERêNCIAS:1 Grigoryan M, Guermazi A, Roemer FW, Delmas PD, Genant HK. Recognizing and reporting osteoporo-

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Figura 1. Imagem de VFA



ARTIGO CIENTÍFICO

Anticorpos antiesclerostina: um novo agente anabólico em breve?As fraturas osteoporóticas

são comuns e sua inci-dência aumenta com a idade causando grande impacto na morbi mortalidade destes pa-cientes e também em sua qua-lidade de vida.

Nas últimas décadas, vários fármacos foram investigados em ensaios clínicos controlados, mostrando redução importante na taxa de fraturas e são usados correntemente na prática clini-ca, sendo a maioria deles agen-tes anti-reabsortivos.

Apesar dos significativos avanços no tratamento da osteoporose pós-menopausa, existem, ainda, necessidades não atendidas, especialmente no que se refere a agentes que possam refazer o osso perdido e reduzir de forma significati-va as fraturas não vertebrais. Para atingir este objetivo, no-vos agentes anabólicos estão sendo de-senvolvidos.

A remodelação óssea, que envolve a reabsorçào e a formaçào óssea, é um processo fisiológico pelo qual o esque-leto é continuamente renovado através de ações coordenadas de três tipos de células: os osteoclastos, os osteoblastos e os osteócitos.

A formação óssea inicia-se após o tecido ósseo receber estímulos mecâ-nicos de carga que são captados pelos mecano sensores dos osteócitos que ativam a via anabólica Wnt, resultando em transcriçào gênica para o núcleo e formação óssea pelos osteoblastos. Em sequência é produzida uma proteína chamada esclerostina, também pelos osteócitos que é um inibidor natural (freio) da via anabólica Wnt. Fig 1

Estudos em pacientes com displasias ósseas genéticas raras como a Escle-rosteose e a doença de van Buchem caracterizadas por deficiência de escle-rostina, tem mostrado que há formação óssea contínua, por toda a vida, em suas formas homozigotas.

Nestes pacientes não há produção de esclerostina, levando, portanto, a libe-ração da via anabólica Wnt e produção exagerada do osso. Como consequência, há um aumento de DMO em todo o es-queleto, especialmente no crânio com redução de foramens ósseos, compres-sões de nervos cranianos e alterações fenotípicas faciais, podendo inclusive le-var à morte. Pacientes com Esclerosteose hererozigotos avaliados mostraram au-mento consistente de DMO em relação à população geral, sem as complicações clínicas observadas nos homozigotos.

Baseado nesses conhecimentos gené-ticos, a inibição da esclerostina e, portan-to, seu efeito anti-anabólico, passou a ser um alvo terapêutico importante. Foram desenvolvidos e testados anticorpos monoclonais anti-esclerostina que, apli-cados de forma intermitente, inicialmen-te em ratas oforectomizadas, resultaram em abundante ação anabólica com for-mação óssea considerável observada pelo aumento de pela DMO.

Testes posteriores com os anticorpos anti-esclerostina foram realizados em macacos e também em mulheres na

pós-menopausa, resultando em ganho intenso de massa óssea pela inibição da escle-rostina de forma intermitente, liberando a via anabólica Wnt. Biópsias realizadas revelaram que a qualidade do osso esta-va preservada.

Estes estudos preliminares levaram a ensaios clínicos de fase II em mulheres na pós- menopausa para avaliação de dose e resposta terapêutica, com resultados superiores ao Alendronato e a Teriparatida no aumento de DMO(McClung, ASBMR 2012 e JBMR 2012).

Estão em curso desde o 2º semestre de 2012, dois estu-dos multicentros mundiais de fase III,com cerca de 6000 mu-lheres com osteoporose pós-menopausa com a partici-pação de 5 centros brasileiros para avaliação de eficácia anti-

fraturas e segurança de um anticorpo mono clonal antiesclerostina da classe IgG2,o Romosozumab ,através de inje-cões sub-cutâneas(SC) mensais,com tér-mino previsto para 2015(Programa AMG 785 Phase III Trial).

Nos últimos 15 anos os osteócitos pas-saram de papel secundário a atores prin-cipaisl no processo de formação óssea influenciando diretamente as vias anabó-licas (Wnt –β-Catenina) e vias catabólicas (esclerostina, DKK). A compressão da fun-ção dos osteócitos tem gerado oportuni-dade de desenvolvimento de novos alvos terapêuticos anabólicos como anticorpos antiesclerostina e antiDKK, que espera-se em breve possam ser translacionados para a prática clínica diária

REfERêNCIAS:1 - Papapoulos,SE; Ann Rheum Dis 2011; 70 (Suppl 1):119-1222 - Bonewald,LF ; J of Bone and Minerl Res,vol 26, No 2, Feb 2011, pp 229-2383 - Lewiwcki, EM; Discov Med 12;263-73,20114 - McClung et a; J. Bone Miner Res 2012;27 (Suppl 1)

Sebastião César RadominskiPresidente eleito – ABRASSO - 2014

osteócitos Anticorpoantiesclerostina

EsclerostinaWnt

LRP5 Frizzled

B-catenina

Transcrição gênica

Formação óssea

Membrana do osteoclasto

citoplasma

Adaptado de Lewiecki EM, Discov Med 12:263-73, 2011

Figura 1. Inibição da esclerostina: outro mecanismo para estimular a formação óssea

11

INOVAÇÃO NO

TRATAMENTO DA

OSTEOPOROSE1

1. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Boivin G, et al. Calcif Tissue Int. 2001; 69: 121-129.2. European Summary of Product Characteristics.3. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 459-4684. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):2816-2822

Simultaneamente aumenta aformação óssea e diminui a reabsorção1

Eficácia contra fraturas vertebrais e de quadril3-4

Registro: MS-1.1278.0070Apresentação e Composição: cada sachê contém 2 g de ranelato de estrôncio. Indicação: Tratamento da osteoporose da pós-menopausa para reduzir o risco de fratura vertebral e de quadril. Dose: Um sachê ao dia, ao se deitar, diluído em um copo com água. Propriedades: Agente para a osteoporose que aumenta a formação óssea ao mesmo tempo em que reduz a reabsorção óssea, resultando num reequilíbrio do turnover ósseo em favor da formação óssea. Protos reduz signifi cativamente o risco de fraturas vertebrais em mulheres osteoporóticas na pós menopausa, com ou sem fratura prévia, e também reduz signifi cativamente o risco de fraturas de quadril. Contraindicações: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes. Interações: deve ser tomado com um intervalo de 2 horas da ingesta de alimentos, leite e seus derivados, e de medicações contendo cálcio. Deve ser tomado 2 horas antes do uso de antiácidos. O tratamento deve ser suspenso em caso de uso de tetraciclina oral ou antibioticoterapia com quinolona. Efeitos adversos: Comuns: Náusea, diarréia, fezes moles, cefaléia, dermatite, eczema, entre outros. Precauções: Não é recomendado a pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min, por falta de dados. Contraindicado em pacientes com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo pacientes com história prévia de TEV. Use indutivamente associado a espectometria plasmática de emissão atômica ou espectometria de absorção atômica para avaliar a concentração urinária e plasmática de cálcio, pois o estrôncio

interfere com métodos colorimétricos. Use com cautela em pacientes com fenilcetonúria, pois Protos contém fenilalanina. Venda sob prescrição médica. LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA. Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepaguá - RJ CEP 22775-113 Tel.: (21) 2142-1414 FAX: (21)2142-1415. Escritório: Av. Paulista, 1439/conj. 144 - CEP 01311-200 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3141-2841.

Contraindicação: Hipersensibilidade à substância ativaInteração Medicamentosa: Medicamentos que contenham cálcio

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11INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO


Modelos animais e a fisiopatologia da perda óssea associada ao envelhecimento

CONEXÃO BÁSICA

ENVELhECIMENTO E MODELOS ANIMAIS

O fenômeno de envelhecimento está associado a um certo número de

alterações degenerativas em vários siste-mas e órgãos, incluindo o esqueleto. Este é um órgão dinâmico que desempenha uma série de papéis críticos, incluindo locomoção, proteção dos órgãos inter-nos, além de importante função meta-bólica atuando como um reservatório de cálcio durante o desenvolvimento fetal e a lactação em mamíferos [1]. Du-rante o desenvolvimento humano exibe três fases distintas: crescimento duran-te a infância, a homeostase esquelética na vida adulta, e perda óssea durante a velhice. Na infância, a taxa de formação óssea efetuada por células da linhagem do osteoblasto é muito superior ao da reabsorção óssea promovida por osteo-clastos e isso conduz a ganho progres-sivo da massa óssea. Segue-se uma fase de homeostasia na vida adulta em que a taxa de formação óssea é igual à taxa de reabsorção com a manutenção da mas-sa óssea. Nos últimos anos de vida, há uma perda gradual da massa óssea e de-terioração da arquitetura do tecido em virtude da perda do delicado equilíbrio da remodelação óssea com excesso de reabsorção juntamente com uma dimi-nuição na formação, o que leva à perda óssea que, em última análise, se mani-festa como osteoporose [2]. Os modelos animais formam parte de evidência que nos auxiliam a compreender o complexo processo multifatorial por traz da fisiopa-tologia da osteoporose.

Ambos, o rato e o camundongo, têm sido amplamente utilizados para carac-terizar mudanças esqueléticas relacio-nadas à idade. Ratos Wistar exibem pro-gressiva perda de densidade óssea tanto em sítios trabeculares, quanto corticais, juntamente com adelgaçamento corti-cal, após 12 meses de idade [3]. Diferen-ças sutis na taxa de perda de osso corti-cal e trabecular em camundongos C57/BL6 também têm sido descritos durante o envelhecimento [4]. Nestes animais,

o volume de osso trabecular diminui a partir de 6 semanas a 24 meses, enquan-to que o aumento da espessura cortical cresce até a obtenção do pico de mas-sa óssea aos 6 meses de idade, seguido por um declínio progressivo [4]. Perda óssea diferenciada trabecular e cortical também é descrita para fêmeas C57/BL6 durante o envelhecimento [5]. Em estudo longitudinal de camundongos BALB/c usando micro-tomografia com-putadorizada (microCT), embora sem aparente diferença entre gêneros, foi de-monstrada deterioração na maioria dos parâmetros ósseos testados, mudanças globais na estrutura e força ósseas du-rante o crescimento e desenvolvimento que espelham as alterações encontradas em humanos [6].

O modelo clássico para o estudo da os-teoporose associada ao envelhecimento é o camundongo SAM – “senescence accelerated mouse” [7]. Das várias ce-pas descritas, o SAMP6 foi estabelecido como modelo para a osteoporose senil caracterizada por baixa massa óssea no pico da maturação [8]. A baixa massa ós-sea nestes camundongos é associada à herança poligênica, uma situação seme-lhante à osteoporose em humanos [7]. O fenótipo nesse animal é de formação óssea reduzida devido a osteogênese comprometida a partir do osteoproge-nitor na medula óssea, possivelmente devido a uma supressão da via de sinali-zação Wnt [7, 9], embora os efeitos sobre os osteoclastos tenham também sido relatados.

Uma vez que o potencial osteogênico do progenitor da medula óssea de ani-mais SAMP6 parece ser reduzido [7, 9], poderíamos esperar que o reparo a fra-turas nesse modelo também apresentas-se comprometimento. Estudos recentes demonstram que o reparo a fraturas em camundongos SAMP6 é normal e que a capacidade osteogênica de progenito-res osteogênicos de origem periosteal compensa potenciais déficits de proge-nitores de origem medular no reparo a fraturas [10].

ESTEROIDES SEXUAIS E OSTEOpOROSE

Os esteroides sexuais -estrogênio e testosterona-, têm um papel importan-te na regulação do metabolismo ósseo. Sua redução está associada a uma perda óssea acelerada por aumento da remo-delação óssea com aumento da reab-sorção e redução relativa da formação óssea [11]. Em camundongos e roedores, bem como em humanos, a resposta do esqueleto aos esteroides sexuais é de-pendente da dose. Baixas doses de estro-gênio previnem a perda óssea através da redução da reabsorção óssea, enquanto doses mais elevadas pode também es-timular a formação óssea [12]. Estudos em humanos e em animais com deleção gênica de receptores de esteroides sexu-ais demonstram efeito mais importante do estrógeno que da testosterona sobre a homeostase esquelética em ambos os gêneros. Esses estudos levaram a propos-ta há quase uma década de um modelo “unitário” para a fisiopatogênese da os-teoporose. Nesse modelo, a deprivação estrogênica é identificada como a causa predominante da perda óssea inicial-mente acelerada e depois mais lenta em mulheres na pós-menopausa, e também como um contribuinte significativo para a perda óssea observada nos homens [13]. Tem sido demonstrado que o iní-cio da perda de massa óssea trabecular ocorre em ambos homens e mulheres a partir da terceira década de vida, quan-do os níveis de estrogênio são normais, enquanto a diminuições no osso cortical parecem coincidir em mulheres com o início da menopausa [14,15]. Estes dados sugerem que o osso cortical é mais sensí-vel a alterações nos níveis de estrogênio do que o osso trabecular.

A fêmea do camundongo não apresenta o equivalente à menopausa humana. Por outro lado, esses animais sofrem senes-cência reprodutiva, tornando-se acíclicos entre os 11 e os 16 meses de idade [15]. Estudos recentes tentam dissociar o efei-to da deficiência estrogênica daqueles as-sociados ao envelhecimento em modelo



13

animal (camundongo fêmea ovariectomi-zada com ou sem reposição estrogênica) [5]. Esses estudos demonstraram que osso trabecular sofre perda importante com o envelhecimento, independentemente da perda estrogênica. A perda óssea é ainda mais acentuada em animais mais velhos que são ovariectomizados. Por outro lado, a perda óssea cortical é amplamente de-pendente do estrogênio e pode ser re-vertida quando o mesmo é reposto. Esses achados de certa maneira modificaram e aprofundaram o modelo unitário de fisio-patologia da osteoporose.

ENVELhECIMENTO, OSTEOpOROSE E ESTRESSE OXIDATIVO

Os achados em camundongos são muito semelhantes aos observados em humanos, e indicam que ao menos parte da perda óssea associada ao envelheci-mento ocorre de forma independente do estrógeno, pelo menos, no compar-timento trabecular. Outros modelos ani-mais apontam que a perda óssea asso-ciada ao envelhecimento, independente dos níveis de esteroides sexuais, pode estar relacionada ao estresse oxidativo [16], que, associado ao envelhecimento, ocasiona em vários tipos celulares in-cluindo o osteoblasto, um aumento da expressão de fatores de transcrição da família FOXO, os quais são importantes para a modulação dos mecanismos de defesa antioxidante. A deleção do gene FOXO1 seletivamente em osteoblastos diminuiu significativamente os índices de formação óssea e isto foi relacionado com uma falha nos mecanismos de defe-sa antioxidantes em camundongo [17].

O stress oxidativo também parece inibir in vitro a sinalização hedgehog, a qual está associada com a diferenciação osteogénica [18]. Outro ponto importan-te a despertar interesse nos mecanismos fisiopatológicos da osteoporose diz res-peito ao da sirtuina Sirt-1, uma proteína desacetilase dependente de NAD com expressão nos tecidos ósseo e adiposo [19]. Foi observado que a deleção do gene sirt-1 em camundongos ocasiona diminuição da formação óssea e aumen-to da reabsorção. Camundongos idosos alimentados com resveratrol, um ago-nista da sirt-1 e conhecido antioxidante, apresentam preservação da massa óssea [20], corroborando a participação do estresse oxidativo no modelo fisiopato-lógico da fragilidade óssea. Em animais ooforectomizados recebendo terapia de reposição estrogênica observa-se um

aumento da expressão da sirt-1, bem como uma redução na expressão do fator de transcrição adipogênico PPAR-γ(peroxisome proliferator-activated re-ceptor) em adipócitos da medula óssea. Tais achados estão de acordo com a re-dução da osteoblastogênese e com o aumento da adipogênese observada em mulheres na pós-menopausa.

A participação e contribuição desses mecanismos de perda óssea indepen-dentes dos níveis de esteroides sexuais ainda aguardam estudos definitivos. O potencial efeito do estrógeno sobre tais mecanismos e as relações entres esses sistemas ainda precisam de ser estuda-dos em maior detalhe. O modelo uni-tário para a deficiência estrogênica e a fisiopatogênese da osteoporose deverá ser modificado de modo a refletir os re-centes avanços nessa área [21].

CONCLUSÕESGrandes avanços foram realizados para

estender nosso conhecimento a cerca dos mecanismos celulares e molecula-res responsáveis pelo aparecimento da perda óssea e da fragilidade esquelética associada ao envelhecimento. Estudos utilizando modelos de envelhecimento normal em camundongos ou ratos, ou de envelhecimento acelerado, como o camundongo SAMP6 poderão ainda acrescentar peças fundamentais para en-tender a participação de vários fatores ex-trínsecos e intrínsecos sobre o envelheci-mento ósseo e as células que executam a tarefa de manter a homeostasia mineral. Da mesma forma, o estudo de modelos geneticamente modificados, específicos para hormônios, fatores de crescimento e fatores de transcrição gênica podem nos auxiliar na compreensão de novos mecanismos fisiopatogênicos e na busca de potenciais alvos farmacológicos para manejo da fragilidade esquelética.

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14. Riggs BL, Melton III LJ, Robb RA, Camp JJ, Atkinson EJ, McDaniel L, et al. A population based assessment of rates of bone loss at multiple skeletal sites: evidence for substantial trabecular bone loss in young adult wo-men and men. J Bone Miner Res. 2008;23:205–14.

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17. Rached MT, Kode A, Xu L, Yoshikawa Y, Paik JH, De-Pinho RA, et al. FoxO1 is a positive regulator of bone formation by favouring protein synthesis and resis-tance to oxidative stress in osteoblasts. Cell Metab. 2010;11:147–60.

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19. Edwards JR, Zainabadi K, Lwin ST, et al. The lon-gevity gene SIRT-1 independently controls both os-teoblast and osteoclast functions. J Bone Miner Res. 2008;23(suppl):S28.

20. Bauer JA, Pearson KJ, Price NL, et al. Resveratrol improves health and survival of mice on a high calorie diet. Nature. 2006;444:337–42.

21. Khosla S, Melton III LJ, Riggs BL. The unitary mo-del for estrogen deficiency and the pathogenesis of osteoporosis: is a revision needed? J Bone Miner Res. 2011;26:441–51.

Charlles Heldan de Moura CastroDisciplina de Reumatologia –

Universidade Federal de São Paulo



DESTAQUES

Telma Palomo de Oliveira, médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual e doutoranda da Unifesp, na área de fragilidade óssea, mais especificamente Osteogênese Imperfeita (tema do trabalho premiado), conquistou o prêmio Young Investigator Award, concedi-do pela Sociedade Americana de Osteome-tabolismo (ASBMR) a jovens pesquisadores não residentes nos Estados Unidos. A entre-ga do prêmio ocorreu em outubro do ano passado, durante a Reunião Anual ASBMR, na cidade de Minneapolis, no Estado de Minnesota, EUA. Especialista em endocrino-logia e metabologia, a dra. Telma integra há dois anos o corpo clínico do Serviço de En-docrinologia e é preceptora dos médicos re-sidentes do HSPE na área de osteoporose e metabolismo ósseo. Nosso reconhecimento e parabéns pela conquista!

Endocrinologista do HSPE recebe prêmio internacional

Dra. Telma Palomo de Oliveira

A ABRASSO tem a satisfação de par-ticipar a publicação recente do livro organizado pela Dra Ruth Clapauch: ENDOCRINOLOGIA FEMININA E AN-DROLOGIA, que vem preencher uma lacuna na literatura médica brasileira ao congregar saberes sobre diversas pato-logias específicas de gênero feminino e masculino. O livro é composto por 39 capítulos, dentre os quais vale ressaltar os de Prevenção de Osteoporose, Oste-oporose Pós-menopausa e Osteoporo-se em Homens, escritos por eminentes colegas bem conhecidos da ABRASSO como os Drs. Victoria Borba, Carolina e Jaime Kulak, Dalisbor Weber Silva e Marise Lazaretti Castro, dentre outros. Foi editado no formato tradicional, com 556 páginas com figuras coloridas e também está disponível como e-book.

Endocrinologia Feminina

O V Curso de Metabolismo Ósseo e Doenças Ósteo-Metabólicas organizado pela regional São Paulo da ABRASSO- SOBEMOM, foi realizado no dia 23 de fevereiro, em São Paulo. O evento, sob o comando da incansável profa. dra. Rosa Pereira, contemplou uma programação variada e foi capaz de seduzir uma pla-teia ávida por novidades na área da os-teometabologia.

Paralelamente, a regional Paraná da ABRASSO organizou o III Curso Anual da ABRASSO-PR, nos dias 15 e 16 de mar-ço, em Curitiba. Destaque para a pro-gramação coordenada pelo dr. Jaime Kulak, que revisitou as interações entre a clínica e a fisiologia óssea, o papel do rim nas doenças ósseas e situações es-peciais do dia-a-dia do consultório.

Seguindo o sucesso das edições ante-riores, ambos os eventos reuniram espe-cialistas de diversas áreas, possibilitando maior integração e troca de experiên-cias, compartilhamento de informações e aprimoramento de conhecimentos no campo da osteometabologia.

Regionais ABRASSO (SP e PR) iniciam 2013 com eventos concorridos

Curso realizado em São Paulo, dia 23 de fevereiro

(acima) e em Curitiba (PR), dias 15 e 16 de março, ao

lado. Participação em ambos superou as expectativas.



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CALENDÁRIOCALENDÁRIO

S T Q Q S S D ANOTE NA AGENDAAbril

17-20

Abril

19-20

Abril

25-27

Agosto

29-31

Outubro

04-07

Outubro

09-12

Outubro

14-16

Outubro

24-26

Maio

18-22

ECCEO 13-IOFEUROPEAN CONGRESS ON OSTEOPOROSIS AND OSTEOARTHRITISLocal: Roma- Itália www.ecceo13-iof.org

1º Curso de Doenças da ParatireoideDisciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMUSPLocal: Centro de Convenções Rebouças, São Paulo – SP www.perfectaeventos.com.br/paratireoide

4º Encontro Nacional de Engenharia Biomecânica (Enebi 2013)Local: Vitória (ES)Hotel Sheratonwww.enebi2013.com.br

X Congresso Brasileiro Ortopédico de OsteometabolismoLocal: Rio de Janeiro –RJwww.oitoeventosltda.com.br/xcboom

ASBMR 2013 Annual MeetingLocal: Baltimore – MD, EUAwww.asbmr.org/Meetings/FutureAnnualMeetings.aspx

42º Congresso Brasileiro de Radiologia – CBR 2013Local: Curitiba –PRhttp://www.cbr.org.br

IV ECCOMAS Thematic Conference on Computational Vision and Me-dical Image ProcessingLocal: Melia Madeira Mare Hotel, Funchal, Madeira - Portugalwww.fe.up.pt/vipimage

5º Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteometa-bolismo - V BRADOOLocal: Porto de Galinhas - PEwww.bradoo.com.br

40th European Symposium on Calcified Tissues – 50th AnniversaryLocal: Lisboa - Portugal www.ectsoc.org

Cursos AbRASSO – 2013

13/04 - Osteometa – curso intensivo em osteoporose e metabolismo ósseo13/04 - Body Comp – curso de certificação em composição corporal 30/04-01/05 – Curso Oficial e Exame de Habilitação em Densitometria Clínica para Médicoswww.abrasso.org.br

editorial o conectividade está crescendo e mudando · expandir os grupos de estudo para a...

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