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Recebido a 17/09/2014Aceite a 15/12/2014

Correspondncia

Francisco Pereira da SilvaServio de Imagem Mdica e Faculdade deMedicina, Centro Hospitalar e Universitriode CoimbraAv. Bissaia Barreto3000 Coimbrae-mail: fm.pereira.da.silva@gmail.com

Artigo de Reviso / Review Article

Servio de Imagem Mdica e Faculdade deMedicina, Centro Hospitalar e Universitriode Coimbra, Portugal; Servio deAnestesiologia, Centro Hospitalar eUniversitrio de Coimbra, Portugal

Resumo

Avanos tcnicos na ecografia facilitou deforma fivel a avaliao de pequenas estruturas.Atualmente, a avaliao de nervos perifricosdepende ainda de dados clnicossuplementados por estudos eletrofisiolgicos.A ultrassonografia pode ser aplicada naavaliao de patologia de nervos perifricos,contribuindo para o diagnstico diferencialde patologias msculo-esquelticas. Ocrescimento exponencial de publicaes sobreesta temtica nos ltimos 10 anos foi fortementefomentado pelo desenvolvimento deinterveno guiada por imagem,frequentemente util izada em procedimentosanalgsicos e anestsicos, tais como bloqueiosnervosos. A Medicina da Dor outro campopara a ecografia de nervos perifricos, onde ainterveno pode ser usada como forma detratamento ou diagnstico.A ecografia uma tcnica segura, emborafortemente dependente do util izador,implicando firmes conhecimentos de anatomia.Elaborou-se uma reviso pictrica, assim comodos parmetros e peculiaridades tcnicasutilizadas para otimizar a imagem obtida. Serodemonstrados os marcos anatmicos maisfrequentes e reconhecveis no pescoo,membro superior, virilha, membro inferior,assim como a forma de colocao da sonda.Ser efetuada uma breve reviso dos achadosdescritos em casos patolgicos.Um firme conhecimento da ecografia dosnervos perifricos um pr-requisito para osinteressados na avaliao destes. O papel dainterveno guiada por ecografia tem evoludono campo da anestesia e no campo da medicinada dor. Os radiologistas esto em excelenteposio para relacionar a adequada tcnica e oconhecimento anatmico, permitindoexpandir o papel dos procedimentos guiadospor imagem.

Palavras-chave

Ultrasonografia; Nervos perifricos;Anatomia.

Abstract

Technical advances in US made examinationsof small superficial structures possible andreliable. Currently, evaluation of peripheralnerve disorders still depends on clinical datasupplemented by electrophysiological studies.Ultrasound can be applied in the evaluationof peripheral nerve disorders, contributingfor the differential diagnosis with other MSKpathologies. The exponential rise inpublications regarding this topic in the past 10years has been greatly driven by thedevelopment of image guided interventionnow commonly used for selected anaestheticprocedures such as nerve blocks. Pain-relateddisorders is another field for peripheral nerveultrasound, where image guided interventionis being used for diagnosis and treatment.Ultrasound is safe but very operator dependentthus making solid anatomical knowledge ofperipheral nerve anatomy a mandatorycondition.A pictorial essay of the normal sonographicappearance of peripheral nerves will beprovided, along with the technical parametersused to optimize image quality. The authorswill mainly focus the presentation on easilyrecognisable anatomical landmarks of the neck,upper limb, groin, thigh and leg matching withB mode scans and probe positioning. A briefreview of commonly described pathologicfinding will also be performed.Conclusion: Sound knowledge of peripheralnerve anatomy is a pre-requisite for thoseinterested in peripheral nerves ultrasoundassessment. The role of ultrasound guidedinterventions has been expanded to the fieldof anaesthetic and pain-relief procedures.Radiologists are in the best position to matchimaging anatomy with sound technicalknowledge, thus expanding the role of imagingprocedures and guided-interventions.

Key-words

Ultrasonography; Peripheral nerve; Anatomy.

ACTA RADIOLGICA PORTUGUESASetembro-Dezembro 2014 n 103 Volume XXVI 21-28

F. Pereira da Silva, S. Mota, H. Donato, M. Gil-Pereira, P. Donato, F. Caseiro-Alves

ECOGRAFIA DE NERVOS PERIFRICOS UM TUTORIALGUIADO POR IMAGEM PARA INICIANTE*

PERIPHERAL NERVE ULTRASOUND AN IMAGE GUIDED TUTORIALFOR BEGINNERS*

* Premiado no ECR 2014 com a Magna CumLaude

Introduo

Os avanos recentes na ecografia permitem hoje a avaliaoecogrfica de estruturas pequenas com boa acuidade, entre elasas estruturas nervosas. Atualmente, a avaliao de estruturasnervosas depende ainda em grande parte de dados clnicossuplementados de estudos eletrofisiolgicos.

Um conhecimento slido da sonoanatomia das estruturasnervosas, do seu aspeto normal e dos seus padres patolgicoshabituais importante para o radiologista. Apesar deconceptualmente parecer difcil, no requer mais destreza doque a necessria para exames radiolgicos de rotina com base noconhecimento clnico e a avaliao imagiolgica em tempo real.

mailto:fm.pereira.da.silva@gmail.com

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s suas conhecidas vantagens como acessibilidade, ausncia deradiao, adicionam-se a sua versatilidade (comparao com olado contralateral, segmentos proximais ou distais) que permiteavaliar aparelhos e sistemas diferentes (msculo-esqueltico ouestruturas nervosas), permite avaliar em toda a sua extenso ocurso oblquo dos nervos e ainda a possibilidade de realizaruma breve e dirigida anamnese. Comparativamente com aRessonncia Magntica apresenta uma superior resoluo espacial(com altas frequncias) e temporal para as pequenas estruturas,tendo no entanto um inferior poder de contraste.O nmero de artigos indexados na Pubmed em 2000referentes pesquisa nerve ultrasound aumentou de 168artigos publicados no ano 2000 para 758 no ano 2013, muitosdestes relacionadas com a interveno dirigida a estruturasnervosas, usadas para procedimentos anestsicos, analgsicos,ou diagnsticos na medicina da dor.O estudo ecogrfico das estruturas nervosas (e eventualmente ainterveno) est tecnicamente ao alcance dos mdicosradiologistas, sendo o nosso objetivo tornar a avaliao eidentificao destas estruturas simples.Para isso procurou-se descrever a sonoanatomia das estruturasnervosas e das mais importantes referncias anatmicas combase em variaes de planos tomogrficos usados por rotinapela maioria dos radiologistas.

Consideraes gerais sobre tcnica de exame

Relativamente otimizao da tcnica aplicam-se os princpiosbsicos de ecografia. A profundidade deve ser a mnimanecessria e a frequncia a mais alta. Os focos devem ser colocadosna profundidade da regio de interesse e os ganhos ajustadospor forma a observar os fascculos nervosos.Para facilitar a sua identificao, inicia-se o exame numa reaonde estes estejam mais facilmente identificveis para depoisserem adequadamente seguidos.A partir da o nervo pode ser observado num plano transversalao longo da sua extenso, com a identificao confirmada peloseu trajeto e pelas relaes anatmicas (exerccio de poucadificuldade para a maioria dos radiologistas habituados a seguirestruturas vasculares).Alteraes patolgicas podem ser mais adequadamenteestudadas usando as capacidades multiplanares da ecografia,comparadas com lado contralateral e correlacionadas com a clnicase possvel.Salienta-se a componente dinmica da avaliao do nervo, quetem utilidade no s na identificao, como tambm na deteode patologia, j que expectvel que os nervos tenham umaprogressiva diminuio das suas dimenses ao longo do seutrajeto.

Aspeto normal do nervo

O aspeto morfolgico do fascculo nervoso tem, em condiesideais, uma excelente correlao com a estrutura histolgica e composto por fascculos nervosos hipoecognicosindividualizados pelo endoneuro, tecido conjuntivo ecognicoentre os fascculos e epineuro ecognico. Em imagem transversa,assemelha-se a uma amora. A distino de nervos de vasospode ser feita recorrendo ao Doppler, compresso (condicionaseparao dos fascculos), marcada diferena de anisotropia

(permite apagar os tendes da imagem com inclinao dasonda) e ao seu padro fibrilar caracterstico [1].

Patologia nervosa em ecografia

A ecografia tem sido utilizada no estudo de patologias nervosas,nomeadamente de natureza traumtica (estiramento oucompresso), sejam estas de natureza crnica ou aguda [2-4]. Oaspeto ecogrfico do nervo revela habitualmente uma morfologiaachatada, perda de mobilidade, perda do seu padro fascicular,aumento do seu tamanho ou sinal Doppler interno. Alm destessinais, podem ser observados sinais indiretos de desenervao,nomeadamente hiperrefletividade dos msculos. A ecografiapermite identificar muitas vezes causas de compresso,nomeadamente, tenossinovite, quistos ganglinicos, massas,varicosidades ou estruturas anmalas (por exemplo, nervomediano bfido com persistncia da artria mediana).No trauma cervical foram reportadas alta sensibilidade (80%) eespecificidade (100%) na distino de patologia major(interrupes completas ou incompletas do epineuro, retraodos topos, aspeto ondulado dos topos), com utilidade noplaneamento pr-operatrio, assim como o seguimentoposterior para identificao de neuroma ps-traumtico [5].Aps trauma pode haver a formao de neuroma focal,identificado por um espessamento fusiforme do nervo(neuroma) [6].Esto descritas tambm complicaes iatrognicas aps punoacidental do nervo [7].A avaliao ps operatria pode tambm permitir identificar:neuroma terminal (como massa hipoecoica na extremidade donervo aps seco completa); neuroma fusiformes(espessamento hipoecoico do nervo); e estiramento, comfascculos espessados e fibrose peri-nervo.Foram descritas ainda alteraes caractersticas das estruturasassociadas a doenas genticas, nomeadamente a doena deCharcot-Marie-Tooth tipo 1A (rea do nervo mediano superiora 10mm2; fascculos maior que 0.6 mm) [8], e tipo 1B (rea donervo mediano de 20 mm2 no antebrao mdio, de 13.6 nopunho) [9]; e neuropatias crnicas (nas neuropatias crnicasdesmielinizantes h h