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5/28/2018 eco testicular.pdf

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monogrfico: ecografa urolgica

Arch. Esp. Urol., 59, 4 (441-454), 2006

ECOGRAFA TESTICULAR.

Rafael Rodrguez-Patrn Rodrguez, Teodoro Mayayo Dehesa, Alberto Lennie Zuccarino,Enrique Sanz Mayayo, Fernndo Arias Fnez y Ricardo Garca Navas.

Unidad de Ecografa Urolgica. Servicio de Urologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Correspondencia

Rafael Rodrguez-Patrn RodrguezCtra. de Hmera, 55 FPozuelo de AlarcnMadrid. (Espaa)

[email protected]

Resumen.-OBJETIVO: Se pretende revisar la apor-tacin de la ecografa al diagnstico diferencial de lapatologa escrotal tanto testicular como anexial.

MTODO: se ha realizado una revisin bibliogrficasobre el tema incorporando la experiencia de nuestraUnidad a lo largo de los aos, clasificando la patologaen testicular y extratesticular y dentro de estas separan-do aquellas lesiones lquidas de las slidas, adems deun grupo de miscelnea no clasificable.

RESULTADOS: actualmente la ecografa con equipos dealta frecuencia permite no slo diferenciar entre patolo-ga intra y extraescrotal sino identificar lesiones espec-

ficas cuyo manejo puede incluir el seguimiento sin tenerque recurrir a la exploracin quirrgica inevitable.

CONCLUSIONES: la ecografa es una prueba sencilla,no dolorosa y puede repetirse sin mayor inconvenientepor lo que es la primera prueba que debe solicitarseante cualquier problema del contenido escrotal.

Palabras clave:Ecografa escrotal. Tumor testculo.Lesiones benignas. Ecografa urolgica.

Summary.- OBJECTIVES: To review the contribution

of ultrasound to the differential diagnosis of scrotalpathology, both testicular and adnexal.

METHODS: We performed a bibliographic review onthe topic, adding the experience of our Unit over theyears; we classified the pathology in testicular andextratesticular, separating liquid and solid lesions, and amiscellaneous group of unclassifiable cases.

RESULTS: Currently, ultrasonography with high frequencyequipment allows not only to differentiate between intraand extratesticular lesions, but also to identify specificlesions, the manage of which may include follow-up

without need of unavoidable surgery.CONCLUSIONS: Ultrasonography is a painless simpletest that may be repeated without inconvenience so thatit is the first test to be indicated for any problem of thescrotal content.

Keywords: Scrotal ultrasound. Testicular tumor.Benign lesions. Urological ultrasound.


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R. Rodrguez-Patrn Rodrguez, T. Mayayo Dehesa, A. Lennie Zucharino y cols.

INTRODUCCIN

El empleo de la ecografa aplicado al diag-nstico de diversas patologas comenz a extenderseclnicamente desde los aos 60, con publicacionessobre su uso en urologa desde finales de esta dca-da. A lo largo del siguiente decenio se produce una

explosin de literatura sobre la aplicacin de estatcnica diagnstica a la patologa testicular demos-trando una gran eficacia en la diferenciacin del ori-gen intra o extratesticular de las lesiones estudiadas(1-3). Sin embargo poder caracterizar la naturalezade las lesiones no resultaba sencillo y para Espuelay cols.(4) , en 1983, la ecografa no modificaba lafiabilidad diagnstica, equiparndose a los mto-dos habituales de palpacin y transiluminacin. Elultrasonido no influy en la decisin de exploracinquirrgica de ninguno de sus pacientes pero acon-sejaban ya la realizacin de ecografa siempre quefuera posible anticipando la importancia que iba atener esta exploracin posteriormente.

El desarrollo de transductores del alta fre-cuencia, la incorporacin del Doppler color, latecnologa de armnicos y una mayor experienciapermiten actualmente exigir a la ecografa ms infor-macin y ayuda en la toma de decisiones teraputi-cas de forma que la deteccin de una lesin intraes-crotal no pase invariablemente por la exploracinquirrgica. Aunque siempre guiado por la clnica y laexploracin, la ecografa es el mtodo ideal para eldiagnstico y seguimiento de la patologa escrotal.

TCNICA EXPLORATORIA

Para la exploracin ecogrfica testicular seemplean habitualmente transductores lineales de alta

resolucin y alta frecuencia (entre 7,5 y 13 Mhz).Aunque con la escala de grises suele ser suficientepara el diagnstico de la mayora de la patologa, elempleo del Doppler color puede ser de gran ayudaen casos seleccionados. Normalmente se explora alpaciente en decbito supino mientras sujeta el penecranealmente. Algunos autores colocan una toalla

debajo del escroto para fijar su contenido aunque ennuestra experiencia no es necesario. Algunas lesio-nes palpables mnimas se localizan mejor mientras sefija el testculo con la mano contralateral

A continuacin se pretende hacer un breverepaso al aspecto ecogrfico de las principales lesio-nes que pueden observarse e intentar establecer encuales de ellas la exploracin quirrgica sera nece-saria y en cuales la ecografa puede ofrecer suficienteseguridad como para hacer nicamente seguimiento.Para ello se revisar el aspecto ecogrfico normal yseguidamente la patologa ecogrfica separando laslesiones testiculares de las derivadas de cubiertas yanejos.

En condiciones normales ambos testculos selocalizan en la bolsa escrotal, el izquierdo ms bajoque el derecho. Su tamao oscila entre 4 y 5 cm deeje mayor por 2-3 cm de ancho para un volumen nor-mal de 30 c.c. Presentan un parnquima homogneode densidad intermedia rodeado de la tnica albug-nea, habitualmente no distinguible ecogrficamenteaunque puede visualizarse como un engrosamientorefringente sobre todo si existe algo de hidrocele cir-

cundante (Figura 1). Tampoco pueden visualizarsede forma independiente la tnica vaginal y el restode las cubiertas testiculares. En la cara posterior deltestculo se halla el mediastino o cuerpo de Highmo-re , visible como una zona lineal e hiperecognica(Figura 2). Desde la zona del mediastino se extien-

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FIGURA 1. Tnica albugnea. FIGURA 2. Mediastino testicular.


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den finos tabiques originados en la tnica albugneaque dividen el parnquima testicular en lbulos. Estosseptos raramente se observan en el testculo normalpero cuando existe edema o con aparatos de alta fre-cuencia con incorporacin de armnicos s puedenser visibles. Respecto al epiddimo, su porcin cra-neal es la de mayor tamao con unas dimensionesde 8 a 12 mm e isoecoica respecto al parnquima. Elcuerpo y la cola no son siempre visibles, se situaranen posicin posterolateral y su densidad es algomenor (Figura 3). Los vasos intraparenquimatosospueden observarse ocasionalmente como pequeasimgenes lineales hipoecoicas (4-10) (Figura 4).

LESIONES INTRATESTICULARES

LESIONES LQUIDAS:

- QUISTES:no es infrecuente poder observar lesionesqusticas en el interior del testculo, apreciando quis-tes parenquimatosos y quistes de albugnea hasta enun 10 y un 0,7% respectivamente (7,10,11,12). Largida albugnea testicular impide la palpacin de lostesticulares a pesar de que su tamao oscila desdepocos milmetros a dos centmetros. Suelen situarse

prximos al hilio testicular en la cara posterior sien-do frecuente la presencia simultnea de quistes deepiddimo o espermatoceles; de hecho nicamente lapresencia de espermatozoides en el lquido permitediferenciar entre quiste y espermatocele intratesticu-lar (13) (Figura 5). Los quistes de la tnica albugneason de menor tamao, raramente alcanzan ms deunos milmetros, situndose en la cara anterior o late-rales. Su origen parece ser mesodrmico y tienden aaparecer a partir de la quinta dcada. A diferenciade los anteriores suelen ser palpables (5, 7-9,11). Elorigen de estos no est claro pudiendo estar implica-dos factores traumticos, isqumicos o inflamatorios.

Como en otras lesiones qusticas, pueden delimitar-se unos contornos bien definidos, ecos reforzadosen la pared posterior y un contenido completamentelquido, transnico (5,6,7,13). Aunque algn autordefiende la exploracin quirrgica de toda lesinpalpable (14) actualmente la ecografa permite unaidentificacin suficientemente segura como para per-mitir nicamente el seguimiento ecogrfico de los mis-mos (5,11,15).

- ECTASIA TUBULAR SEGMENTARIA DE LA RETE TES-TIS:la obstruccin de las estructuras de la rete testispueden ocasionar la dilatacin de los tbulos de la

misma produciendo una imagen tpica de mltiplespequeas imgenes transnicas serpiginosas ro-

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FIGURA 3. Epiddimo normal.FIGURA 4. Vasos intratesticulares

FIGURA 5. Quiste intratesticular


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deadas de parnquima normal situadas en la caraposterior del testculo extendindose desde escasosmilmetros a gran parte del parnquima (Figura 6).La obstruccin puede dificultar el trnsito de fluidoespermtico hacia el epiddimo llegando a produ-cir atrofia tubular (5,16,17). La edad ms frecuentede aparicin es en la quinta o sexta dcada dondela causa obstructiva ms probable es isqumica sibien puede aparecer en varones ms jvenes don-

de la etiologa traumtica, inflamatoria, quirrgicao tumoral puede ocasionar obstruccin (5,8,10, 16-19). Nistal y cols (16) refieren una incidencia de 20entre 1798 autopsias y 18 de 518 orquiectomas,

encontrando al igual que otros autores bilateralidaden la mayora de los casos y una frecuente asocia-cin a espermatoceles u otras lesiones qusticas delepiddimo (5,8-10,16-18,20,21). Aunque el aspectoecogrfico es muy tpico algunos tumores qusticoscomo el teratoma qustico o el varicocele intratesticu-lar pueden plantear dudas diagnsticas. El primero

adems de su rareza suelen estar rodeados de unhalo de parnquima hiperecognico y las estructuraslquidas tienden a ser irregulares (5,8,9). El estudioDoppler ser el que establezca la diferencia en elsegundo caso (10, 21,22). La displasia qustica tes-ticular es un cuadro congnito similar observado ennios, aunque en estos el pequeo tamao de las di-lataciones puede hacer que la diferenciacin frente aun tumor slido sea dificultosa si no se asocian otrasdilataciones del epiddimo o malformaciones renales(16,17,23,24).

- VARICOCELE INTRATESTICULAR. Ya se ha comen-tado someramente en el apartado anterior. Produceimgenes lquidas irregulares prximas al hilio (Figu-ra 7). al igual que el varicocele extratesticular es esms frecuente en el lado izquierdo y generalmentese asocian. nicamente la deteccin de flujo venosocon el Doppler color permite diferenciarlo con certe-za del la ectasia tubular (5,10,12,22).

LESIONES SLIDAS

- TUMORES BENIGNOS

Tumores no germinales: los tumores de clulas deLeydig y Sertoli constituyen el 5% de todos los tu-mores testiculares pero salvo que estos tumores sean

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FIGURA 6. Ectasia tubular segmentaria de la rete testis.

FIGURA 7. Varicocele intratesticular. A) aspecto ecogrfico. B) flujo en Doppler color.

A B


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acompaados por alteraciones endocrinas la ecogra-fa no va a permitir hacer un diagnstico de certezade los mismos aunque tpicamente aparezcan comolesiones nodulares de baja densidad ecogrfica conreas lquidas internas, si bien los de Leydig puedenser hiperecoicos (8-10,25-27).

Quiste epidermoide: son tumores benignos germi-nales que suponen el 1% de los tumores testicula-res apareciendo entre la cuarta y la quinta dcada(5,8,12,13,28). Microscpicamente presentan uncontenido amorfo y una cpsula fibrosa tapizada porepitelio escamoso. El aspecto ecogrfico depende de

la compactacin, contenido de queratina y gradode madurez. Existen dos imgenes caractersticas:en ojo de buey donde la lesin presenta un centrohipoecoico rodeado de un anillo fibroso ocasional-

mente calcificado y en capas de cebolla con diversaslminas concntricas (5,7,8,10,12,13) (Figura 8).A pesar de que el aspecto puede ser muy caracte-rstico y su comportamiento benigno en general serecomienda su extirpacin aunque pensamos que encaso de una imagen tpica, sobre todo en capas decebolla, de pequeo tamao puede plantearse segui-miento ecogrfico.

OTROS:el tejido gonadal puede albergar restos ec-tpicos adrenales migrados durante la poca fetal.En caso de hiperplasia adrenal congnita no tratada,los niveles elevados de ACTH pueden provocar hiper-

trofia de estos restos que aparecern ecogrficamen-te como ndulos hipoecoicos de pequeo tamao,bilaterales y mltiples. Se asocia tanto a enfermedadde Cushing como de Addison. El diagnstico pue-de sospecharse en el contexto de estos sndromes(7,12,13). Los tumores vasculares testiculares sonexcepcionales y aunque se describen como masasheterogneas de predominio hiperecognico que nopueden distinguirse de un tumor maligno (29,30) al-gunos casos de pequeo tamao producen ndulosrefringentes de caractersticas similares al angiomio-lipoma (Figura 9).

- TUMORES MALIGNOS.

Los tumores de testculo son las neoplasias slidasms frecuentes en varones entre 20 y 34 aos y lossegundos en aquellos entre 35 y 40 aos. El 95%corresponden a tumores germinales siendo el semi-noma el ms habitual con el 40% de los casos y unpico de aparicin entre 35 y 39 aos. Los tumoresde origen no germinal corresponden nicamente al5% de los casos y otros tumores como metstasis oinfiltracin por enfermedades linfoproliferativas sonanecdticas (9, 28).

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FIGURA 8. Quiste epidermoide.FIGURA 9. Angioma testicular.

FIGURA 10. Seminoma.


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La ecografa presenta una sensibilidad del100% en la deteccin de estos tumores y una espe-cificidad del 99% (8,9,26,31). Puede diferenciar elorigen intra o extratesticular en el 98-100% de loscasos. Esto es de gran importancia considerando queen los adultos las masas extratesticulares son general-mente benignas aunque en los nios la rareza de los

tumores adenomatoides debe hacer descartar neo-plasia maligna de anejos (9,32).

El aspecto general de los tumores malignostesticulares es hipoecoico aunque puede variar segnla estirpe. Los seminomas son generalmente hipoecoi-cos pero su contenido es homogneo en el 60% delos casos frente al 50% de los tumores no seminoma-tosos y en el 80% de los casos tiene unos lmites biendefinidos aunque no se delimita cpsula (26) (Figura10). Rara vez presentan reas qusticas o hipereco-gnicas en su interior. Los carcinomas embrionariosson heterogneos, tienen unos bordes imprecisos ypor su mayor agresividad puede existir afectacin dela albugnea o del epiddimo que estarn mal defi-nidos. Un tercio de ellos contienen zonas qusticas.Los teratomas son igualmente heterogneos pero suslmites estn mejor definidos y su tamao no suele ex-ceder los dos centmetros. Un 35% presentan partesqusticas, hiperecognicas o calcificaciones (Figura11). En nios puede presentarse como un testculo di-fusamente hiperecognico (32). Los coriocarcinomas,ms agresivos, suelen contener reas de necrosis, he-morragia o infarto (8-10,25,26,27).

La localizacin de un tumor fundido puedesospecharse por la presencia de cicatrices hipereco-gnicas ocasionalmente calcificadas alrededor delas cuales pueden existir zonas de parnquima hipero hipoecoico (8,9,25,27).

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En varones mayores de 50 aos la primeraneoplasia testicular primaria es el linfoma aunque nosupone ms all del 1% de todas las neoplasias tes-ticulares (28,33). Su aspecto ecogrfico es isoecoicoy difuso lo que puede hacer difcil su visualizacina pesar de que sea fcilmente palpable. Tiende ainfiltrar epiddimo y cordn (8). Puede observarse

afectacin secundaria testicular por enfermedadeslinfoproliferativas, leucemia o linfomas, cuyo aspectoultrasonogrfico es variable aunque es muy caracte-rstica la aparicin de ndulos hipoecoicos mltiplesy bilaterales (8,25,33) (Figura 12).

A pesar de las caractersticas descritas, quepueden apoyarse en datos como la edad de apa-ricin, la ecografa no es capaz de diferenciar deforma fiable la estirpe tumoral a la que pertenece unamasa y a pesar de su alta especificidad, determina-das lesiones como infartos, hemorragias, abscesos oinflamaciones o tumores benignos pueden ser impo-sibles de distinguir de un proceso neoplsico (Figura13).

LESIONES EXTRATESTICULARES

LESIONES LQUIDAS

- Hidrocele: entre ambas hojas de la vaginal testicularpuede observarse una pequea cantidad de lquidode forma fisiolgica; sin embargo en ocasiones laacumulacin patolgica da lugar al hidrocele, la cau-

sa ms frecuente de aumento del volumen escrotal.Infecciones, traumatismos, alteraciones del drenajelinftico despus de intervenir un varicocele o unahernia pueden justificar la acumulacin de lquidosi bien en la mayora de los casos son idiopticos.

FIGURA 11. Teratoma testicular. FIGURA 12. Linfoma testicular.


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Tambin puede acompaar a los tumores testiculareshasta en un 60% de los que un 10% sera de mayortamao (7-9,25). Habitualmente se sita en la caraanterolateral del testculo y su contenido es completa-mente transnico. Cuando el hidrocele es secundarioa infeccin o a un traumatismo, o bien se complicansecundariamente el contenido interno puede ser demayor densidad y las cubiertas encontrarse engro-sadas (Figura 14). Tambin la presencia de cristalesde colesterol puede hacer que el contenido no sea to-talmente transnico (7,9,25). Cuando el volumen de

lquido impide la palpacin del testculo es obligadala exploracin ecogrfica (8), aunque actualmentedada la accesibilidad de la prueba se suele realizaren casi todos los casos.

Varicocele: ecogrficamente pueden observarse ve-nas del plexo pampiniforme menores de 2 mm dedimetro. Cuando estas son tortuosas, su calibremayor de 2-3mm y aumentan con la bipedestacino la maniobra de Valsalva hablamos de varicocele(figura 15 A). Puede encontrarse hasta en el 10-15%

de la poblacin normal y en el 20-40% de los estu-diados por subfertilidad y son bilaterales en el 15%(4-9,25). El varicocele derecho nico es raro y debehacer descartar patologa retroperitoneal (8). La eco-grafa doppler confirmar la presencia de flujo veno-so en el interior que se incrementa con las maniobrasdescritas (Figura 15 B y C), aunque creemos que en

FIGURA 13. Pequea imagen slida hipoecoica de5 mm. La ecografa en algunos casos no permite ladiferenciacin de estas pequeas lesiones. En casos

como este y en ausencia de elevacin de marcadorestumorales testiculares u otros sntomas recomendara-

mos seguimiento ecogrfico estrecho.

FIGURA 14. Hidrocele con contenido ecognico. Enfuncin de la clnica y el aspecto de las cubiertas pue-de sugerir sangrado, infeccin o simplemente cristales

de colesterol.

FIGURA 15. Varicocele: A) Aspecto ecogrfico. B) Doppler en reposo. C) Doppler con maniobra de Valsalva.

A B C

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la mayora de los casos no es imprescindible para eldiagnstico.

Quistes de epiddimo y espermatoceles:Puede encon-trarse alguna lesin qustica paratesticular hasta en el20-40% de pacientes asintomticos (8). Salvo por elhallazgo de espermatozoides en su interior ambasentidades no pueden distinguirse ecogrficamente,observndose como imgenes qusticas ms frecuen-tes en la cabeza del epiddimo, de contenido trans-nico y a veces septados (7,8) (Figura 16).

IMGENES SLIDAS EXTRATESTICULARES

- TUMORES BENIGNOS

CUBIERTAS. Los tumores originados en la tnica al-bugnea o en la vaginal testicular son muy raros yen su mayora benignos. Los ms habituales corres-

ponden a los tumores adenomatoides que con mayorfrecuencia se localizan en epiddimo aunque puedenencontrarse tambin en cordn, deferentes o prstata(34,35,36). Su aspecto ecogrfico es generalmenteisoecoico aunque este punto es variable sobre todoen los de albugnea. Son de pequeo tamao (menorde 1 cm) y es muy caracterstica su forma oval (Figura17). Son palpables y tienden a localizarse cercanosal polo inferior. Algunos autores recomiendan su ex-tirpacin (36) aunque con las caractersticas tpicaspensamos que es suficiente el seguimiento. El seu-dotumor fibroso es el segundo tumor benigno msfrecuente despus del adenomatoide, procediendo la

mayora de la tnica vaginal y con menos frecuenciade la albugnea. Cerca de la mitad se asocia con hi-drocele o hematocele y un tercio presenta anteceden-tes de traumatismo u orquitis previa. Ecogrficamentepueden observarse varios ndulos o una masa poli-lbulada dependiente de las cubiertas respetando eltestculo. Si los antecedentes y la imagen ecogrficapermite el diagnstico de sospecha debe plantearsela exploracin y extirpacin respetando el testculo(37,38). Los fibromas verdaderos pueden localizar-se intra o extratesticularmente. En el primer caso alno poderse diferenciar ecogrficamente de tumores

malignos la orquiectoma es la regla. Los extratesticu-lares son de mayor tamao que los adenomatoides,algunos pediculados pero bien definidos y la extirpa-cin local sera curativa (39,40). Otras estirpes comolipomas o leiomiomas son excepcionales.

ANEJOS: El 70% de los tumores paratesticularesson benignos (41) y este porcentaje probablementeaumente si consideramos nicamente a los varonesadultos. Entre ellos el tumor adenomatoide representams de la mitad (42). Pueden observarse como ndu-los de ecogenicidad variable y ms frecuentementelocalizados en la cola del epiddimo (25,34) (Figura

FIGURA 16. Quiste en cabeza de epiddimo. FIGURA 17. Tumoracin de tnica albugnea. Proba-ble tumor adenomatoide.

FIGURA18. Lesin slida en cola de epiddimo. Proba-ble tumor adenomatoide.

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18). El lipoma del cordn espermtico seguira al an-terior en frecuencia, pudiendo observarse como unamasa homognea y slida de densidad mayor queel testculo. La TAC puede ser de ayuda cuando laimagen ecogrfica no es totalmente especfica(41).El cistadenoma de epiddimo es una lesin rara, lanica de origen epitelial entre los tumores paratesticu-lares, bilateral en un tercio de los casos y que puedeverse en el contexto de la enfermedad de Von Hippel-Lindau (28,43). Se observa como lesiones qusticas

con crecimiento excrecente en su interior. Fibromas,hemangiomas, leiomiomas o hematomas del cordno del epiddimo constituyen masas paratesticularesmucho menos frecuentes (8,44) (Figura 19). Aunquemuchos autores defienden la extirpacin de los tu-mores epididimarios basados en la descripcin dealgunas formas malignas de tumores adenomatoides(28, 34, 35, 42), quiz en aquellos pacientes contumores de larga evolucin y pequeo tamao la vi-gilancia parece una opcin razonable. Los lipomassuelen ser de crecimiento ms rpido lo que aadidoa la imposibilidad de distinguirlos de un liposarcoma

haga ms prudente su extirpacin quirrgica.- TUMORES MALIGNOS.Son tumores poco frecuentesen los que la imagen ecogrfica aporta poco al diag-nstico ya que suelen presentarse como masas degran tamao que pueden acompaarse de hidrocele,principalmente el mesotelioma de tnica vaginal (45).Rabdomiosarcomas, liposarcomas, fibrosarcomas,leiomiosarcomas y carcinomas primarios de epid-dimo pueden aparecer tambin de forma excepcio-nal (28,46,47) (Figura 20). Debe tenerse en cuentaque en los nios son raros los tumores benignos delas estructuras paratesticulares por lo que cualquier

masa de este origen debe interpretarse con mayorcuidado(32).

OTRAS

ISQUEMIA TESTICULAR.La causa ms frecuentede isquemia testicular global es la torsin del cordnespermtico. Ocasionalmente puede ocurrir atrofiafocal , bien de causa idioptica o espontnea, con-

secuencia de una torsin que pase desapercibida,de un proceso inflamatorio, traumatismos y ms ra-ramente verse en el contexto de vasculitis como lapanarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener,prpura de Schonlein-Henoch y otras (12,25,48).Despus de la reparacin de hernias inguinales pue-de ocurrir atrofia testicular hasta en el 0,8-5% (12).Las zonas de infarto se observan inicialmente comoreas hipodensas y heterogneas que posteriormentepueden evolucionar a hiperecognicas por fibrosis ypresentar calcificaciones distrficas. Los anteceden-tes son primordiales ya que la lesin inicial puede ser

difcil de diferenciar de un tumor. El doppler puededemostrar la falta de vascularizacin en su interioraunque tumores pequeos tambin pueden ser hipo-vasculares (12,25).

INFLAMACIN.Durante un cuadro inflamatorioagudo la imagen ecogrfica variar con el tiempo;inicialmente se observa un testculo aumentado de ta-mao con hipoecogenicidad difusa y engrosamientodel epiddimo y de las cubiertas (Figura 21 A y B).En un 20-30% de los casos el proceso inflamatoriopuede ser focal, encontrando reas hipoecoicas delocalizacin preferentemente perifrica, amorfas y

FIGURA 19. Leiomioma epididimario. FIGURA 20. Sarcoma de epiddimo.

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mal definidas. En estos casos el eco Doppler puedeno ser de ayuda porque tumores de ms de 1,5 cmpueden tener una vascularizacin aumentada igualque los procesos inflamatorios. El aspecto ms homo-gneo, la afectacin de epiddimo y cubiertas y lahistoria clnica favoreceran el diagnstico de orquitis(8,9,12,49). Suelen evolucionar hacia lesiones msparcheadas y mejor definidas pudiendo observarselos tabique interlobulares con distribucin radial des-de el hilio. Si se acompaa de infarto venoso mostra-

r zonas heterogneas de densidad mixta con focosrefringentes si existe hemorragia reciente (49). Enuna fase final puede llegarse a un testculo de menortamao, atrfico, hipoecoico en el que an pueden

observarse los septos o si la afectacin es parcialzonas triangulares de base perifrica que con poste-rioridad darn cicatrices refringentes.

Los abscesos testiculares no son frecuentesy su imagen corresponde a lesiones hipoecoicas omixtas, ocasionalmente con septos y parnquimahiperecoico circundante (Figura 22). Las orquitisgranulomatosas ofrecen imgenes abigarradas confrecuencia bilaterales en la sarcoidosis. Tanto estas

como los abscesos pueden ser indistinguibles de untumor por lo que es recomendable la orquiectomaen caso de que no haya respuesta al tratamiento an-tibitico o al menos biopsia si existiera sospecha desarcoidosis por la bilateralidad o por afectacin sis-tmica (12, 50).

TRAUMATISMOS.En la evaluacin de los trau-matismos la introduccin de la ecografa de alta re-solucin no ha modificado de forma importante lautilidad de esta. nicamente en el 17% de los casosse observa la rotura de la albugnea (8), aunque has-

ta en un 50% puede sospecharse por la presenciade reas de ecogenicidad anormal consecuencia deinfarto o hemorragia y la existencia de hematocelesin que este porcentaje haya mejorado con el tiempo(12,51) (Figura 23).

MICROLITIASIS TESTICULAR. Es una entidadparticular pues su importancia no viene dada porellas mismas como por la asociacin con otra pato-loga testicular y la falta de certeza sobre su impli-cacin pronstica y necesidad de seguimiento a lar-go plazo. Producen una imagen tpica de punteadohipererrefringente difuso con un dimetro mximo

FIGURA 21. A) Orquitis aguda. reas hipoecoicas de base perifrica .B) Epididimitis. Engrosamiento difuso conpredominio en cola sin afectacin del parnquima testicular.

FIGURA 22. Absceso testicular brucelsico.

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de 1-2 mm sin sombra acstica posterior variandodesde un nmero escaso a una distribucin densa yhomognea por todo el parnquima (8,9,13,52-56)(figuras 24 A y B). Corresponden microscpicamen-te a calcificaciones distrficas en las luces tubularesrodeadas de restos colgenos y clulas epitelialesdegeneradas (8,9,54,57,58). Su incidencia en eco-grafa escrotal oscila del 0,6 al 2%. Se localizan bi-lateralmente en el 75-100% de los casos . Se handescrito asociadas a mltiples patologas testicularesy sistmicas principalmente tumores en el 36-40%,infertilidad, necrosis testicular post-torsin, orquiepi-didimitis, pseudohermafroditismo, sndrome de Klin-

efelter, neurofibromatosis o SIDA (8,9,52-59). A pe-

sar de su asociacin con neoplasias testiculares losestudios en los que se ha realizado un seguimientode pacientes con microcalcificaciones no han conse-guido demostrar un riesgo aumentado de aparicinposterior (54,58,59), a pesar de lo cual la mayorade autores estn de acuerdo en recomendar el segui-miento estricto de estos pacientes mediante ecografa

y marcadores tumorales.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

El papel de la ecografa testicular ha cam-biado en los ltimos aos con el empleo de altas fre-cuencias y la adicin de la tcnica de armnicos.Si anteriormente lo que se peda a la tcnica erala diferenciacin entre lesiones intra y extraescrota-les, slidas o lquidas, actualmente la mejora de latcnica y la mayor experiencia permite en algunoscasos identificar lesiones para las que anteriormen-te la nica opcin era la extirpacin, permitiendo elseguimiento ecogrfico de algunas de ellas sin tenerque recurrir a tcnicas de mayor agresividad. Quistesintratesticulares o de albugnea, dilatacin de la retetestis, microlitiasis, algunos quistes epidermoides y tu-mores benignos epididimarios se encuentran en estasituacin en la mayora de los casos.

Aunque desde el punto de vista prctico novare demasiado, puede hacerse una aproximacinal origen seminomatoso o no de los tumores o hacerseguimiento de procesos inflamatorios, traumticos o

isqumicos.

FIGURA 23. Hematoma en polo inferior de testculosecundario a traumatismo.

FIGURA 24. A) Microlitiasis testicular. B) Microlitiasis en testculo critorqudico atrfico con tumor coexistente.

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El precio por la mayor resolucin es la iden-tificacin de lesiones menores de 5 mm en la que laespecificidad se reduce drsticamente, siendo impo-sible en muchos casos aventurar la naturaleza de lasmismas, si bien en muchos casos, dado el tamao, yen ausencia de elevacin de marcadores tumoralesla vigilancia es una opcin ms que razonable.

Tan importante como la consecucin de lasimgenes es su interpretacin, el conocimiento delas entidades clinicopatolgicas que las originan,su correlacin con los antecedentes clnicos y la ex-ploracin fsica. Por ello consideramos importante surealizacin por el urlogo y cuando esto no sea po-sible al menos contar con un adecuado intercambiode informacin entre el clnico y el realizador de laprueba.

La ecografa escrotal es actualmente una pie-za clave en la evaluacin de pacientes con sntomasa este nivel tanto por la facilidad de acceso y derepeticin como por la gran informacin que aportaque en la mayora de los casos permite de formainmediata orientar el proceso y actitud a seguir en elpaciente.

No debe olvidarse que an en las mejoresmanos los tumores benignos intratesticulares o pe-queas lesiones parenquimatosas de origen isqumi-co o inflamatorio no permiten una adecuada diferen-ciacin frente a tumores malignos y hoy por hoy noparece que el aumento de resolucin pueda mejorar

la capacidad diagnstica en estos casos.

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