ecg na prÁtica 6ed

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John R. Hampton Com contribuição de David Adlam TRADUÇÃO DA 6ª EDIÇÃO ECG na Prática

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Indicado para profissionais que saibam o básico do exame e agora desejam se aprimorar no uso do ECG como ferramenta clínica.

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Page 1: ECG NA PRÁTICA 6ED

John R. HamptonCom contribuição

de David Adlam

SEU GUIA COMPLETO PARA O ECG

O ECG na Prática é um livro orientado para a clínica, que mostra como o eletrocardio-grama pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de pacientes com sintomas sugestivos de doença cardiovascular. A fi losofi a subjacente desta 6ª edição reitera que o ECG deve ser interpretado à luz da história e do exame físico do paciente, e está organizado em capítulos que seguem a sintomatologia dos pacientes.

§ Um novo tamanho de página permite que a apresentação do ECG de 12 derivações seja feita em uma só página para melhor clareza.

§ Cada capítulo começa com uma breve consideração sobre dados relevantes da história e do exame físico do paciente.

§ Com os marca-passos e desfi briladores implantados como recursos comuns das admis-sões clínicas gerais, o texto integrado sobre dispositivos eletrofi siológicos e elétricos explica seu propósito e irá ajudar o leitor em uma análise preliminar de qualquer disfunção.

“Excelente livro para estudantes de medicina e equipe médica iniciante.”

Cardiovascular Research

“Uma ferramenta útil de revisão para aqueles que estão familiarizados com a interpretação de ECG, mas que pode ser igualmente usada de maneira efi caz como uma ferramenta de referência por aqueles com menos experiência.”

Journal of Accident and Emergency Nursing

TRADUÇÃO DA 6ª EDIÇÃO

Classifi cação de Arquivo RecomendadaCARDIOLOGIA

ELETROCARDIOGRAFIA

www.elsevier.com.br/medicina

ISBN: 978-85-352-7593-3

ISBN: 978-85-352-7594-0

ISBN: 978-85-352-7592-6

6ª EDIÇ

ÃO

ECG

na Prática

Ham

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ECG na Prática

AF-hampton-naPratica.indd 1 08/05/14 17:18

Page 2: ECG NA PRÁTICA 6ED

Do original: The ECG In PracticeTradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Inc.,Copyright © 2013, by Elsevier Ltd. All rights reserved

© 2014, Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

Capa: Studio CreamcrackersEditoração Eletrônica: Estúdio Castellani

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem FronteirasRua Sete de Setembro, 111 – 16o andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Brasil

Rua Quintana, 753 – 8o andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP – Brasil

Serviço de Atendimento ao [email protected]

ISBN 978-85-352-7594-0ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-7970-2ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7891-0Edição original: ISBN: 978-0-7020-4643-8

CIP-Brasil. Catalogação na PublicaçãoSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

H194e Hampton, John R.6. ed. ECG na prática / John R. Hampton; com a contribuição de David Adlam, tradução Augusto Hiroshi Uchida. – 6. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. il.; 19 cm.

Tradução de: The ECG in practice ISBN 978-85-352-7594-0

1. Eletrocardiografi a. I. Adlam, David. II. Título.

14-11173 CDD: 616.1207547 CDU: 616.12-073.7

NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

Page 3: ECG NA PRÁTICA 6ED

iii

Tradução e Revisão Científica

REVISÃO CIENTÍFICA

José Antonio Franchini Ramires

Servidor Público da Universidade de São PauloProfessor Titular de CardiologiaProfessor Titular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FM USP

TRADUÇÃO

Augusto Hiroshi Uchida

Doutor em Cardiologia pela Universidade de São PauloMédico Assistente do Instituto do Coração – HCFMUSP GEA Consultoria

Page 4: ECG NA PRÁTICA 6ED
Page 5: ECG NA PRÁTICA 6ED

v

Prefácio

O QUE ESPERAR DESTE LIVRO

Eu presumo que o leitor deste livro terá o nível de conhecimento do ECG contido em ECG Essencial, sendo este livro complementar àquele. O ECG é, de fato, simples no princípio, mas as variações de pa-drões vistas tanto em pessoas normais quanto em pacientes com problemas cardíacos ou outros po-dem fazer o ECG ser mais complexo do que real-mente é. Este livro concentra-se nessas variações e contém vários exemplos de cada anormalidade, es-tando direcionado para qualquer um que entenda o básico do exame e agora deseje utilizar o ECG em seu máximo potencial como ferramenta clínica.

O ECG não é um fim em si mesmo, mas uma extensão da história clínica e do exame físico. Pa-cientes não vão à consulta desejando um ECG, mas sim para um check-up ou porque apresentam sin-tomas. Assim, este livro está organizado de acordo com situações clínicas, e seus capítulos abrangem o ECG em indivíduos normais e em pacientes com palpitações, síncope, dores precordiais, dispneia ou condições não cardíacas. Para enfatizar que o ECG é parte da avaliação geral do paciente, cada

capítulo inicia-se com uma pequena seção sobre anamnese e exame clínico e termina com uma bre-ve indicação do que deverá ser feito após a inter-pretação do ECG.

A sexta edição mantém a filosofia de suas ante-cessoras ao considerar o paciente mais importante do que o seu ECG. Entretanto, o ECG é uma parte vital do diagnóstico e, cada vez mais, determina o tratamento. Aparelhos elétricos dos mais variados tipos são padrão de tratamento em Cardiologia e são cada vez mais comuns, mesmo quando o quadro de base não é cardiológico. Aqueles que não são espe-cialistas em Cardiologia precisam entender esses aparelhos, portanto foi feita uma série de mudanças comparativamente com edições anteriores, e seções sobre marca-passos, desfibriladores e eletrofisiologia foram inte gradas aos capítulos pertinentes.

O QUE ESPERAR DO ECG

O ECG tem suas limitações. Lembre-se de que ele fornece uma fotografia da atividade elétrica do co-ração, mas dá somente indicações indiretas da es-trutura e função cardíacas. É, entretanto, valioso na

Page 6: ECG NA PRÁTICA 6ED

Prefácio

vi

avaliação dos pacientes cujos sintomas possam de-ver-se a disfunções elétricas do coração, incluindo aqueles com problemas de condução e arritmias.

Em pessoas saudáveis, encontrar um ECG apa-rentemente normal pode ser tranquilizador. Infeliz-mente, o ECG pode ser inteiramente normal em pessoas com grave doença coronariana. Por outro lado, o intervalo da normalidade é tão amplo que uma pessoa saudável pode erroneamente ser consi-derada portadora de doença cardíaca com base no ECG. Alguns padrões de ECG inequivocamente anormais (p. ex., um bloqueio de ramo direito) são vistos em pessoas perfeitamente saudáveis. É boa prática entender-se que o estado clínico do indiví-duo é o mais relevante, e não o ECG.

Quando um paciente se queixa de palpitações ou síncope, o diagnóstico de causa cardíaca somente pode ser feito se o ECG for registrado no momento dos sintomas – mas mesmo quando o paciente não apresenta sintomas, o ECG pode indicar uma pista a quem estiver adequadamente preparado para in-terpretá-lo. Em pacientes com dor precordial, o ECG pode indicar o diagnóstico, e o tratamento poderá se basear em seus achados, mas é essencial termos em mente que o ECG pode permanecer nor-mal por algumas horas após o início de um infarto do miocárdio. Em pacientes com falta de ar, um ECG totalmente normal provavelmente exclui por completo insuficiência cardíaca, mas não é um bom

meio para diagnosticar doenças pulmonares ou em-bolia pulmonar. Por fim, devemos lembrar que o ECG pode ser bastante anormal em um paciente com uma variedade de doenças não cardíacas e não concluir, precipitadamente, que um ECG anormal indica patologia cardíaca.

AGRADECIMENTOS

Nesta sexta edição de ECG na Prática, fui auxilia-do por muitas pessoas. Em particular, sou agrade-cido a David Adlam por fornecer várias ilustrações e por sua contribuição nas seções sobre equipamen-tos e eletrofisiologia, que levam este livro, além do rotineiro ECG, para a seara do diagnóstico sofisti-cado e dos tratamentos eletrofisiológicos – os quais são, entretanto, baseados no entendimento do ECG. Sou também extremamente grato à minha editora, Alison Gale, por sua enorme atenção aos detalhes, que levaram a muitas melhorias no texto. Também sou grato a Laurence Hunter e à sua equipe na El-sevier por seu encorajamento e paciência. E, como antes, sou muito agradecido aos muitos amigos e colegas que me ajudaram a encontrar o amplo leque de exemplos de ECGs normais e anormais que for-mam a espinha dorsal deste livro.

John HamptonNottingham, 2013

Page 7: ECG NA PRÁTICA 6ED

vii

Sumário

1. O ECG em indivíduos saudáveis 1

2. O ECG em pacientes com palpitações e síncope: entre as crises 58

3. O ECG em pacientes com taquicardia 101

4. O ECG quando o paciente apresenta bradicardia 169

5. O ECG em pacientes com dor torácica 208

6. O ECG em pacientes com dispneia 287

7. Os efeitos de outras condições sobre o ECG 316

8. Conclusão: quatro passos para extrair o máximo do ECG 346

Índice remissivo 350

ECG de 12 derivações viii

Page 8: ECG NA PRÁTICA 6ED

viii

ECG de 12 derivações

Alternância elétrica 328Anomalia de Ebstein, hipertrofia atrial direita e

bloqueio de ramo direito 324Anorexia nervosa 342Arritmia sinusal 2, 112Ataxia de Friedreich 344

Bloqueio AV completo 180Bloqueio AV total e crise de Stokes-Adams 182Bloqueio bifascicular 90Bloqueio de primeiro grau 84Bloqueio de primeiro grau e bloqueio de ramo

direito 90, 174, 182Bloqueio de primeiro grau e bloqueio de ramo

esquerdo 88Bloqueio de ramo direito e defeito do septo atrial

326Bloqueio de ramo direito e hipertrofia atrial direita

na anomalia de Ebstein 324Bloqueio de ramo direito e infarto agudo inferior

236Bloqueio de ramo direito e infarto anterior 236Bloqueio de ramo direito e infarto inferior, isquemia

anterior? 238

Bloqueio de ramo direito e isquemia anterior 238Bloqueio de ramo esquerdo 6, 234Bloqueio de ramo esquerdo e estenose

aórtica 296Bloqueio de ramo esquerdo e hipertrofia ventricular

direita? 234Bloqueio de segundo grau (2:1) 86, 180Bloqueio de segundo grau (Wenckebach) 84Bloqueio de segundo grau e bloqueio divisional

anterossuperior 94Bloqueio de segundo grau, bloqueio divisional

anterossuperior e bloqueio de ramo direito 94

Bloqueio divisional posteroinferior 92Bloqueio trifascicular 92Bradicardia sinusal 4, 170, 172

Cardiomiopatia hipertrófica 68, 300

Defeito do septo atrial e bloqueio de ramo direito 326

Depressão do segmento ST induzida por esforço 278

Page 9: ECG NA PRÁTICA 6ED

ECG de 12 derivações

ix

Derrame pericárdico maligno 328Deslocamento mediastinal 22Desvio do eixo para a esquerda 86Dextrocardia 10Dextrocardia, derivações invertidas 10Doença pulmonar crônica 310

ECG normal 8, 12, 272, 278 batimento de escape juncional 4 criança 52 depressão do segmento ST 34 depressão do segmento ST (inespecífica) 36 desvio do eixo para a direita 16 desvio do eixo para a esquerda 50 desvio para a direita limítrofe 14 desvio para a esquerda limítrofe 16 elevação do segmento ST 32 em negros 42 inversão da onda P (derivações aVR e aVL) 40 inversão da onda P 8, 40 inversão da onda T (derivação aVR) 36 inversão da onda T (derivação DIII) 38 inversão da onda T (derivação V1) 38 inversão da onda T (derivação V2) 40 inversão da onda T (derivação V3) 42 inversão da onda T (derivações aVR e aVL) 40, 42 inversão da onda T (derivações aVR e V1-V2) 40 inversão da onda T em negros 42 onda P bífida (entalhada) 12 onda P entalhada (bífida) 12 onda Q pequena 30, 38 onda Q septal 28, 50 onda R dominante (derivação DII) 14 onda R dominante (V1) 22, 308 onda R dominante (V3) 20 onda R dominante (V4) 18 onda R dominante (V5) 20, 24 onda R dominante (V6) 18 onda R alta (critério de voltagem e) 294

onda S dominante (derivação DI) 16 onda S dominante (derivação DIII) 16 onda S dominante (V1) 18 onda S dominante (V2) 20, 24 onda S dominante (V3) 18 onda S dominante (V4) 20 onda S entalhada (V2) 26 onda T achatada 44 onda T apiculada 332 onda T apiculada e alta 44 onda T bifásica 34, 40, 52 onda U proeminente/alta 46, 50 padrão de bloqueio de ramo direito

incompleto 34 padrão RSR1 26 padrão RSR1S1 26 pré-exercício 282 ritmo atrial ectópico 8 ritmo idionodal acelerado 48 segmento ST ascendente rápido 32 segmento ST isoelétrico e padrão

ascendente 30 tamanho da onda R dominante 14 teste de esforço 272, 278 variação do intervalo R-R 2 variação no intervalo PR 48Efeito digitálico 334Efeito digitálico (digoxina) e isquemia 262Elevação do segmento ST induzida por

esforço 274Embolia pulmonar 246, 248, 250, 310Estenose aórtica e bloqueio de ramo

esquerdo 296Estenose aórtica grave, hipertrofia ventricular

esquerda com 298Estenose mitral e hipertensão pulmonar 292Estenose pulmonar 322Exercício, efeito digitálico, fibrilação atrial 280Extrassístole supraventricular 6, 114Extrassístole ventricular 6, 114

Page 10: ECG NA PRÁTICA 6ED

ECG de 12 derivações

x

Extrassístoles ventriculares, fibrilação atrial e bigeminismo 290

Fibrilação atrial 124, 178 bigeminismo ventricular 290 bloqueio de ramo direito 134 bloqueio de ramo esquerdo 128, 130 efeito digitálico (digoxina) em exercício 280 efeito digitálico (digoxina) em repouso 280 infarto inferior 140 isquemia anterior 244 síndrome de Wolff-Parkinson-White 148 sem controle 290Fibrilação ventricular 162Flutter atrial com bloqueio 2:1 118 com bloqueio 4:1 120 com bloqueio variável 176 com condução 1:1 120 com marca-passo VVI intermitente V 194 na hipotermia 318

Hemibloqueio anterior esquerdo 88, 302Hemorragia subaracnóidea 344Hipercalemia 330Hipercalemia corrigida 332Hipertensão pulmonar e estenose mitral 292Hipertrofia atrial direita 304Hipertrofia atrial direita e bloqueio de ramo direito

na anomalia de Ebstein 324Hipertrofia atrial direita e hipertrofia ventricular

direita 304Hipertrofia atrial esquerda 70Hipertrofia atrial esquerda e hipertrofia ventricular

esquerda 292Hipertrofia ventricular direita 66, 308Hipertrofia ventricular direita e hipertrofia atrial

direita 304

Hipertrofia ventricular direita na tetralogia de Fallot 324

Hipertrofia ventricular direita acentuada 306Hipertrofia ventricular esquerda 64, 252, 260, 294,

296, 322Hipertrofia ventricular esquerda e estenose aórtica

grave 298Hipertrofia ventricular esquerda e hipertrofia atrial

esquerda 292Hipertrofia ventricular esquerda e isquemia 300Hipocalemia 334Hipotermia 318Hipotermia, flutter atrial 318 Hipotermia, reaquecimento após 320

Infarto do miocárdio agudo anterior e inferior antigo 232 agudo anterolateral com desvio do eixo para a

esquerda 222 agudo inferior 214 agudo inferior e anterior antigo 230 agudo inferior e BRD 236 agudo inferior e infarto sem SST 232 agudo inferior e isquemia anterior 230 agudo lateral 220 anterior 218 anterior antigo 224 anterior sem supradesnivelamento do segmento

ST 240 anterior, idade indeterminada 274 anterolateral, idade indeterminada 224 IAMSSST anterolateral antigo 260 infarto posterior com intervalo QT normal 78 inferior antigo (possível) e isquemia

anterior 240 inferior e bloqueio de ramo direito 236 inferior e do ventrículo direito 228 inferior e fibrilação atrial 140 inferior e taquicardia ventricular 140

Page 11: ECG NA PRÁTICA 6ED

ECG de 12 derivações

xi

inferior em evolução 216 inferior, bloqueio de ramo direito e isquemia

anterior? 238 lateral (após 3 dias) 222 posterior 226 posterior antigo 254Intervalo QT prolongado por amiodarona 78, 338Intoxicação digitálica 336Isquemia anterior 242 bloqueio de ramo direito 238 fibrilação atrial 244 possível infarto inferior antigo 240 taquicardia de reentrada nodal 244 infarto inferior e bloqueio de ramo direito 238 anterolateral 242 induzida por esforço 272 efeito digitálico e 262 induzida por esforço 272 ou hipertrofia ventricular esquerda? 300 provável, 298

Marca-passo DDD detecção atrial 200 estimulação atrial e ventricular 198 intermitente 200Modo AAI 196Modo VVI bipolar 190 em bloqueio completo 194 intermitente 192 unipolar 192

Onda T achatada inespecífica 262 alterações inespecíficas 210 alterada inespecífica 258

Padrão RSR1 26, 80 Padrão RSR1S1 26Pericardite 250Pré-exercício: ECG normal 282Pseudonormalização 276

Reaquecimento após hipotermia 320Ritmo atrial ectópico 8Ritmo idionodal acelerado 48Ritmo idioventricular acelerado 28Ritmo sinusal bloqueio de ramo esquerdo 128 condução normal pós-cardioversão 138 na síndrome de Wolff-Parkinson-White

tipo A 108 pós-cardioversão 118, 122, 138

Segmento ST, alterações inespecíficas 210Síndrome da disfunção sinusal 172Síndrome de Brugada 80Síndrome de Lown-Ganong-Levine 74Síndrome de Wolff-Parkinson-White fibrilação atrial e 148 tipo A 70, 72, 148, 256, 302 tipo B 74, 258Síndrome do QT longo congênito 76Síndrome do QT longo, intoxicação por

medicamentos 146

Taquicardia atrial 110, 116Taquicardia de QRS largo de origem indefinida 136,

138, 314Taquicardia de reentrada nodal

atrioventricular 122Taquicardia de reentrada nodal e isquemia

anterior 244Taquicardia fascicular 136

Page 12: ECG NA PRÁTICA 6ED

ECG de 12 derivações

xii

Taquicardia juncional com bloqueio de ramo direito 136

Taquicardia sinusal 4, 112Taquicardia supraventricular 106Taquicardia ventricular 132, 134Taquicardia ventricular com obstrução da via de

saída do ventrículo direito (TV-VSVD) 104, 144Taquicardia ventricular e infarto inferior 140

Taquicardia ventricular, batimentos de fusão e de captura 142

Teste de esforço, ECG normal 272, 278Tetralogia de Fallot, hipertrofia ventricular direita

324Tireotoxicose 326Tratamento com lítio 340Trauma 342

Page 13: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em indivíduos saudáveis

30

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

I VR V1 V4

II VLV2 V5

III VFV3 V6

Fig. 1.28

Fig. 1.29

Page 14: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em pacientes com palpitações e síncope: entre as crises

62

EEG registrado durante um ataque sincopal

Fig. 2.1

Fp2 F8

F8 T4

T4 T6

T6 O2

Fp1 F7

F7 T3

T3 T5

T5 O1

Fp2 F4

F4 C4

C4 P4

P4 O2

Fp1 F3

F3 C3

C3 P3

P3 O1

ECGlead I

1 2 3

(a) (b) (

Page 15: ECG NA PRÁTICA 6ED

Tontura e síncope 2

63

Observações

• EEG e ECG na derivação DI (traçado inferior)

• Velocidade do papel cinco vezes acima da velocidade usual do registro do ECG

• (a) Ritmo sinusal a aproximadamente 70 bpm, extrassístoles ventriculares interrompidas por um batimento com complexo estreito e, então, assistolia

• (b) Assistolia seguida por batimento de escape, batimento de complexo estreito e artefato grosseiro

• (c) Ritmo sinusal restaurado com período de movimentação intensa dos membros antes do retorno ao registro normal

Cortesia do Dr. A. Michell, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge

4 5 6

(c)

Page 16: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em pacientes com palpitações e síncope: entre as crises

68

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Fig. 2.5

Imagem de RM do coração com cardiomiopatia hipertróficaObservações

• AD – átrio direito

• VD – cavidade do ventrículo direito

• Septo – septo interventricular

• VE – cavidade do ventrículo esquerdo

• AE – átrio esquerdo

• VE parede livre – miocárdio do ventrículo esquerdo

Fig. 2.6

Septo

VD

AD

AE

VE

VEParede livre

Page 17: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em pacientes com taquicardia

108

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Taquicardias na síndrome de Wolff-Parkinson-White

Fig. 3.7

Fig. 3.8

Observações

• O traçado superior mostra uma taquicardia (ortodrômica) de complexo estreito

• O traçado inferior mostra uma taquicardia (antidrômica) de complexo largo

• No traçado inferior, a irregularidade marcante e a variação dos complexos QRS sugerem que o ritmo é de fi brilação atrial

• O diagnóstico subjacente da síndrome WPW não é aparente em ambos os traçados

Page 18: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em pacientes com taquicardia

152

MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO NO TRATAMENTO DAS TAQUICARDIAS

O primeiro passo no tratamento de qualquer taqui-cardia é tentar uma massagem do seio carotídeo.

Em ritmo sinusal, ela causará uma redução tran-sitória da frequência cardíaca. Isso pode ser útil na identificação da origem real do ritmo em caso de dúvida (Fig. 3.53).

No flutter atrial, a condução AV é bloqueada pa-ra que a resposta ventricular caia. A atividade atrial torna-se mais evidente, o que ajuda na identificação do ritmo (Fig. 3.54). A massagem carotídea rara-mente converte um flutter atrial em ritmo sinusal.

Na taquicardia atrial e na juncional, a massagem carotídea pode restaurar o ritmo sinusal (Fig. 3.55).

Na fibrilação atrial e na taquicardia ventricular, a massagem carotídea não produz efeito algum.

EXTRASSÍSTOLES

• Supraventricular: sem tratamento. Se o paciente é sintomático, esclarecimento e encorajamento. Aconselhar a suspender o tabagismo e a evitar cafeína e álcool.

• Ventricular: usualmente sem tratamento. O tra-tamento deve ser considerado: – Quando as extrassístoles ventriculares são tão

frequentes que prejudicam o débito cardíaco. – Quando há um fenômeno R sobre T frequente. – Quando o paciente se queixa de um batimen-

to irregular e as orientações e conselhos não surtem efeito.

• Três extrassístoles ventriculares juntas (uma “salva”) devem ser tratadas como uma taquicar-dia ventricular.

Quadro 3.7 Causas de palpitações associadas com os vários ritmos cardíacos

Extrassístoles

• Coração normal • Qualquer cardiopatia • Anemia

Taquicardia sinusal

• Coração normal • Ansiedade • Anemia • Perda aguda de sangue • Tireotoxicose • Gravidez • Pneumopatia • Retenção de CO2

• Embolia pulmonar • Feocromocitoma • Medicamentos simpatomiméticos, incluindo inalatórias e cafeína

Fibrilação atrial

• Cardiopatia reumática • Tireotoxicose • Cardiopatia isquêmica • Cardiomiopatia • Alcoolismo • Coração aparentemente normal, com “fi brilação atrial isolada”

Taquicardia supraventricular

• Síndromes de pré-excitação • Coração aparentemente normal

Taquicardia ventricular

• Infarto agudo do miocárdio • Cardiopatia isquêmica • Cardiomiopatia (hipertrófi ca ou dilatada) • Síndrome do QT longo • Miocardite • Medicamentos • Coração aparentemente normal: idiopática

Page 19: ECG NA PRÁTICA 6ED

Extrassístoles 3

153

Compressão do seio carotídeo (CSC) e ritmo sinusal

Fig. 3.53

Observações

• O traçado superior apresenta taquicardia com QRS alargado

• Não está claro se a defl exão anterior ao complexo QRS representa uma onda T ou uma onda T seguida de uma onda P

• O traçado inferior demonstra que com CSC a frequência cai e as ondas P tornam-se mais evidentes

CSC no flutter atrial

Fig. 3.54

Observações

• O CSC aumenta o bloqueio no nodo AV

• A atividade ventricular é completamente suprimida

• As ondas de fl utter tornam-se evidentes

CSC na taquicardia juncional

Fig. 3.55

Observação

• O CSC reverte a taquicardia juncional para ritmo sinusal, mas, neste caso, ocorreram extrassístoles ventriculares multifocais

Sem CSC

Com CSC

CSC

CSC

Page 20: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em pacientes com taquicardia

156

Imagem fluoroscópica estática dos cateteres transvenosos durante estudo eletrofisiológico

O ECG ENDOCÁRDICO

Cateteres de mapeamento elétrico introduzidos por via transvenosa até o coração podem ser usados pa-ra medir o padrão da ativação elétrica cardíaca. Usualmente, os cateteres são posicionados no átrio direito, no ventrículo direito, através da valva tri-cúspide (próximo ao feixe de His) e no seio coro-

nário (para medir o padrão de despolarização do ventrículo esquerdo). A Figura 3.56 mostra uma radiografia obtida durante uma investigação típica, com eletrodos exploradores nas diferentes câmaras cardíacas. Cateteres de mapeamento mais sofistica-dos, incluindo cateteres de alça e de balão, podem ser empregados em casos mais complexos.

Fig. 3.56

Observações

• Os cateteres têm múltiplos eletrodos (faixas escuras) para permitir o mapeamento da propagação da atividade elétrica endocárdica

• Cateteres mostrados aqui: ventricular direito (A), seio coronário (B), feixe de His (C) e atrial (D)

D

A

CB

Page 21: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG em pacientes com taquicardia

160

Ablação de um flutter típico

Fig. 3.58

Observações

• A arritmia ocorre devido a circuitos de reentrada no sentido horário ou anti-horário em torno do anel da válvula tricúspide

• O circuito de reentrada necessita de condução através do estreito “istmo” de tecido de condução lenta (área sombreada) entre o anel da válvula tricúspide, a veia cava inferior, o seio coronário e a estreito/valva de Eustáquio

• A ablação por radiofrequência do istmo interrompe e evita a reentrada

Veia cavasuperior

Veia cavainferior

Estreito/valvade Eustáquio

Seiocoronário

Circuitoreentrante

Área de conduçãolenta

Istmo

Posições alternativaspara ablação

Ânulo da valvatricúspide

Septointeratrial

Átrio direito

Page 22: ECG NA PRÁTICA 6ED

O ECG quando o paciente apresenta bradicardia

190

VRI

VLII

II

VFIII

V1 V4

V2 V5

V3 V6

Fig. 4.20

Radiografia de tórax mostrando marca-passo ventricular direito

Fig. 4.21

Observações

• Marca-passo posicionado na loja subcutânea, abaixo do ombro esquerdo

• Cabos do marca-passo passando pela veia subclávia, com a ponta do eletrodo na posição convencional, no ápice do ventrículo direito (seta)

Page 23: ECG NA PRÁTICA 6ED

Alterações do ECG no infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) 5

215

INFARTO INFERIOR

As Figuras 5.2, 5.3 e 5.4 mostram traçados obtidos de paciente com história típica de infarto do mio-cárdio: à admissão hospitalar, 3 horas mais tarde e 2 dias depois. As principais alterações estão nas

derivações inferiores DII, DIII e aVF. Aqui, o seg-mento ST está inicialmente elevado, mas então as ondas Q aparecem e as ondas T tornam-se inverti-das. A Figura 5.2 apresenta angiografias coronárias demonstrando os efeitos da oclusão da artéria coro-nariana direita em IAMCSST inferior.

Infarto agudo inferiorObservações

• Ritmo sinusal

• Eixo normal

• Ondas Q pequenas nas derivações DII, DIII e aVF

• Elevação do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF

• Depressão do segmento ST nas derivações DI, aVL e V2-V3

• Ondas T invertidas nas derivações DI, aVL e V3

Elevação do segmento ST em DIII e aVF

Coronáriadireita

Angiografia mostrando artéria coronária direita normal

Angiografia mostrando artéria coronária direitaobstruída em um IAMCSST inferior

Page 24: ECG NA PRÁTICA 6ED

Terapia de ressincronização cardíaca (TRC) 6

313

Radiografia de tórax mostrando marca-passo biventricular

Fig. 6.22

Observações

• Eletrodo ventricular na posição de ápice do ventrículo direito (seta 1)

• Eletrodo de seio coronário para estimulação ventricular esquerda (seta 2)

• Eletrodo atrial na posição de apêndice atrial direito (seta 3)1

23

ficiência cardíaca, apesar da terapia médica otimizada, a TRC tem demonstrado reduzir a morbidade e a mortalidade em geral. A TRC é, portanto, agora con-siderada terapia padrão; suas indicações estão listadas no Quadro 6.9. Entretanto, sua utilização em pacien-tes com sintomas menos intensos ou com fibrilação atrial, ou, ainda, nos dependentes de marca-passo, ainda não está estabelecida. Como é um procedimento invasivo e caro, uma seleção criteriosa dos pacientes é extremamente importante.

ASPECTO NO ECG

A estimulação biventricular necessita ser contínua, ou “permanente” (em oposição à “sob demanda”), porque a ressincronização não pode ser alcançada a menos que o coração esteja em um ritmo ade-quado. Se necessário, o controle do ritmo poderá ser alcançado por uma programação cuidadosa do

atraso no nó AV ou por supressão farmacológica do ritmo intrínseco.

Uma espícula de estimulação pode ser complexa e ter dois componentes. O complexo QRS do bati-mento estimulado pode ter uma morfologia de blo-queio de ramo esquerdo estreitada ou uma morfo-logia de bloqueio de ramo direito (Fig. 6.23).

Pacientes sem eletrodo atrial, em geral, terão fibrilação atrial ou flutter.

FUNÇÕES ESPECIALIZADAS

Pacientes com grave disfunção do ventrículo esquerdo têm risco aumentado de arritmias ventriculares, de modo que alguns aparelhos de TRC têm um elemento cardiodesfibrilador implantado (TRC-D) incorpo-rado. Esse aparelho funcionará da mesma forma que o aparelho convencional, mas terá a função adicional de um CDI (Cap. 3).

Page 25: ECG NA PRÁTICA 6ED

John R. HamptonCom contribuição

de David Adlam

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