Semiologia

INSPEÇÃO

Caso Clínico:

É sábado de manhã. Você acabara de chegar no plantão da emergência do Souza Aguiar. Não se passaram nem 5 minutos da troca de plantão e dois pacientes são trazidos pelos bombeiros simultaneamente. Dois homens adultos desacor-dados vítimas de acidente automobilístico. O primeiro deles está taquipneico, com respiração atípica do tipo toracoabdominal. O segundo, também está taqui-pneico porém “gaspeando” e com tórax instável. Nessa situação o reconheci-mento de qual paciente corre o maior risco de vida é essencial para que o trata-

mento seja efetuado da maneira mais rápida possível.

Qual deles você acredita que deveria ser atendido primeiro?

Introdução:

Anatomicamente, o sistema pulmonar é dividido em trato respiratório superior (fossas nasais, faringe e laringe) e inferior (compartimentos traquebrônquico e alveolar). O tórax serve como arcabouço musculoesquelético de proteção e sus-tentação para os pulmões, pleura e demais estruturas mediastinais. O diafragma é o principal músculo responsável pela inspiração, enquanto a retração elástica dos pulmões e da parede torácica é responsável pela expiração normal. Outros músculos podem ser ativados durante um ciclo respiratório caso haja necessi-dade de uma inspiração ou expiração forçada, como reto abdominal, transverso do abdome, intercostais, escaleno e esternocleidoocciptomastoide (ECOM).

No sistema nervoso central, o centro respiratório é composto por 3 áreas locali-zadas no bulbo e na porção dorsal superior da ponte. De lá saem os estímulos excitatórios e inibitórios que regulam tanto a frequência quanto a amplitude dos ciclos respiratórios através da contração e relaxamento das musculaturas res-ponsáveis.

Os fatores que influenciam o centro respiratório são, principalmente, pH, pCO2 e pO2. O aumento da concentração de pCO2 e de íons hidrogênio bem como a hipoxemia acentuada agem no centro respiratório. Em primeira instância, o grupo respiratório bulbar dorsal é estimulado, aumentando, assim, a frequência

respiratória de modo a manter os níveis fisiológicos sanguíneos. Quando as al-terações são mais acentuadas, tanto o grupo dorsal quanto o grupo ventral bul-bar são estimulados. Este, por sua vez, é responsável por um mecanismo suprar-regulatório, ativando tanto a musculatura para a inspiração (escaleno, ECOM, in-

tercostais) quanto para a expiração forçada (abdominais).

• Semiotécnica:

Deve-se avaliar com cuidado basicamente o formato do tórax acrescido das ca-racterísticas das movimentações e das sonoridades durante os ciclos respirató-rios.

A cianose, comumente abordada na ectoscopia, tem importante valor diagnós-tico e prognóstico para o exame físico do sistema pulmonar. Por isso, não deve-mos esquecê-lo. Recordando sempre de diferenciar uma cianose periférica da central. Aquela ocorre por hipoperfusão de uma periferia - mãos ou pés - en-quanto esta ocorre por hipoxigenação sanguínea global e é mais percebida nos lábios e ponta de nariz.

Em um primeiro momento, deve-se prestar atenção ao padrão (ou tipo) respira-tório desenvolvido pelo paciente. Para isso observamos qual compartimento do tronco se insufla no momento da inspiração: tórax, abdome ou os dois associa-dos (toracoabdominal). Em seguida, avalia-se a presença ou não da movimenta-ção das asas de nariz durante o ciclo respiratório, uso de musculatura acessória (escaleno e ECOM) ou movimentos paradoxais (qualquer retração durante a fase inspiratória) nas regiões supraclavicular, infraclavicular, supraesternal, intercos-tal e subcostal.

Em um segundo momento, pode-se atentar ao ritmo apresentado. Para isso, ava-liaremos a regularidade das incursões respiratórias em relação à sua frequência

(regular ou irregular) além da sua amplitude (estável ou variável).

Em seguida, deve-se buscar presença de ruídos diferentes de uma respiração normal. Qualquer sonoridade distinta do ruído proveniente da passagem usual do ar nas vias aéreas superiores deve ser relatada. Além disso, vale atenção

especial à tonalidade da tosse (rouca ou aguda) e a presença de secreção asso-

ciada.

• Achados e correlações clínicas Formato do tórax:

1. Em tonel ou globoso: caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior em relação ao diâmetro laterolateral. A fração entre esses diâmetros comumente é 0,75 em adultos e 0,9 em idosos (principalmente aqueles com uma cifose acentuada). Representa o aprisionamento de ar comumente presente em enfisematosos ou asmáticos graves.

2. Em sino ou cônico: é o tórax que possui sua parte inferior mais proeminente devido a conteúdo do andar superior do abdômen mais abundante (hepatoesplenomegalia e ascite volumosa).

3. Pectus excavatum: possui uma depressão mediana na região esternal sendo, em geral, uma deformidade congênita.

4. Pectus carinatum: ao contrário, esta possui um esterno poeminente, se assemelhando a um pombo. Pode ser uma deformidade congênita ou adquirida, se o paciente houver sofrido de raquitismo infantil.

Tipos Respiratórios:

1. Torácico ou costal: padrão normal em pacientes sentados, em ortostase ou gestantes (indepentende da posição) a partir da 2ª metade. Passa a ser patológico quando é encontrada em pacientes que mantém o decúbito. Nestes, a ausência do componente abdominal (respiração diafragmática) nos ciclos denota uma fadiga diafragmática sendo um importante marcador de mau prognóstico.

2. Toracoabdominal: padrão normal em pacientes em decúbito dorsal ou

lateral.

Ritmos respiratórios:

1. Atípico: normalmente a inspiração e expiração possuem duração e amplitude similar com uma pequena pausa entre elas.

2. Kussmaul: tanto a inspiração quanto a expiração, neste caso, possuem amplitude aumentada além de assumirem uma sonoridade ruidosa. Além disso, o paciente realiza uma parada ao final de cada fase (pausa inspiratória – apneia/ pausa expiratória – apneuse). Ela ocorre com o objetivo de estabilizar acidoses metabólicas graves, principalmente a diabética, através de uma hipocapnia compensatória (lavagem de CO2).

3. Cheyne-Stokes: é mais audível que visível. Nestas ocasiões o paciente alterna períodos de apneia prolongada com ciclos respiratórios: durante a apneia a concentração de CO2 se eleva progressivamente estimulando o centro bulbar a aumentar a amplitude respiratória. O problema é que ele estimula com um atraso de modo que a amplitude aumenta a cada ciclo, até que passa a lavar mais CO2 do que o necessário e então a amplitude passa a decrescer progressivamente até que o paciente apresenta uma apneia novamente. Está presente na insuficiência cardíaca e enfermidades do sistema nervoso central como hipertensão intracraniana, acidente vascular encefálico e traumatismo cranioencefálico.

4. Biot: caracterizada, assim como Cheyne-Stokes, também por dois períodos: apneia e ciclos respiratórios. A diferença aqui é que os ciclos possuem amplitude inspiratória e expiratória totalmente anárquicos e costumam refletir um acomprometimento cerebral grave.

5. Gasping: comumente conhecida como respiração de “peixe fora d´água”. É caracterizada por uma frequência alta além de respiração bucal com

amplitude inspiratória elevada. Denota falência iminente do sistema cardiopulmonar com subsequente parada cardiorrespiratória.

6. Suspirosa: nestes casos, o paciente apresenta uma ritmo atípico porém em alguns ciclos a amplitude é aumentada associada a um aumento da sonoridade, mais expressivo na fase expiratória. É conhecida como a “respiração dos apaixonados” porém também é visto em pacientes ansiosos.

7. Broncoespasmo: o estreitamento intrínseco das vias respiratórias baixas dificulta com maior gravidade a expiração do que a inspiração. Dessa forma, a fase expiratória passa ter maior duração que a inspiratória. Vemos com certa frequência este tipo de ritmo em pacientes portadores de DPOC e asma.

Sinais de Esforço Respiratório:

Todos os sinais abaixo são indicativos de mau prognóstico quando presentes. Costumam estar presentes quando o corpo tenta contrabalancear o distúrbio respiratório primário causado pela doença. Seja ele por alteração na concentra-ção do CO2 ou O2 plasmático. Repare, contudo, que todos esses sinais podem ser meros achados em pacientes muito emagrecidos. Além disso, costumam es-tar presentes em atletas durante a realização do exercício.

1. Batimento de asa de nariz ou de aleta nasal.

2. Uso de musculatura acessória: contração acentuada dos escalenos e es-ternocleidocciptomastoide (musculature cervical) durante inspiração.

3. Movimentos paradoxais: é definida como qualquer retração no tronco du-rante a fase inspiratória. Em recém-nascidos, por exemplo, dá-se mais va-lor a tiragem subcostal. No adulto qualquer uma delas é sinal de mau

prognóstico (intercostal, subcostal, supra e infraclavicular ou supraester-nal).

4. Tórax instável: este termo costuma ser reservado para aqueles doentes vítimas de 2 ou mais pontos de fratura em cada uma das pelo menos 3 costelas contíguas. O que se vê é um movimento paradoxal no tórax que não se restringe ao espaço intercostal.

Sons Respiratórios:

1. Chieira: é um som agudo musical contínuo que ocorre predominante-mente na expiração mas também pode ocupar a inspiração em casos de obstrução respiratória baixa grave.

2. Estridor: também é um som agudo musical alto e contínuo porém é confi-nado a fase inspiratória denotando uma obstrução respiratória alta.

• Desfecho do caso clínico

Segundo o ATLS, visto a enorme importância do sistema pulmonar, este deve ser o primeiro sistema a ser avaliado. No caso clínico, um dos pacientes estava taquipneico sem demais sinais de irregularidade ou esforço respiratório. O outro também estava taquipneico mas apresentava diversos sinais de mau prognós-tico. Dessa forma, o reconhecimento dos sinais de perigo iminente no segundo doente permitiria uma abordagem mais emergencial voltada para o paciente mais grave.