Semiologia – Ectoscopia e Sinais Vitais

ENFISEMA SUBCUTÂNEO

• CASO CLÍNICO Homem, 65 anos comparece ao Pronto Atendimento com queixa de dispneia e dor cervical. Relata que sintomas se iniciaram hoje ao acordar e que também notou um “aumento no pescoço”. Ao exame encontra-se febril, com esforço res-piratório, taquipneia (FR 26 irpm) e taquicardia discreta (FC 105 bpm). Na ectos-copia você percebe um abaulamento na região cervical anterior, que à palpação possui consistência amolecida e crepitante. Quais órgãos podem ter sido lesados para formar essa alteração?

• INTRODUÇÃO Enfisema subcutâneo consiste na presença de bolhas de ar no espaço subcutâ-neo do paciente. É uma condição rara em consultas ambulatoriais, sendo mais comum em unidades de urgência. Quando isolada é habitualmente autolimitada e raramente tem significado clínico relevante, mas pode ser consequente de pa-tologias graves subjacentes que devem ser investigadas. Dentre suas possíveis causas estão a perfuração pulmonar, da árvore traqueobrônquica ou de órgãos ocos, fraturas ósseas, iatrogenias, pneumotórax e produção por bactérias pro-dutoras de gases.

• SEMIOTÉCNICA O enfisema subcutâneo pode ser a primeira manifestação de doenças potencial-mente fatais, por isso deve ser amplamente investigado.

1) Anamnese

É ponto fundamental para elucidação diagnóstica. Deve-se questionar traumas recentes, procedimentos invasivos (endoscopia, broncoscopia, cateterismos, in-tubação), vômitos ou tosse persistentes e sintomas infecciosos.

2) Observação

A visualização externa do enfisema depende da sua magnitude. Enfisemas pe-quenos podem não ser perceptíveis, enquanto nos maiores nota-se um abaula-mento na região, sem alterações de pele. É importante diferenciar a localização

do enfisema: quando em parede torácica e região cervical (áreas mais comuns) geralmente são secundários a lesões em vias aéreas ou tubo digestivo. Já em membros podem ser iatrogênicos ou secundários a fraturas ósseas. Em região pélvica deve-se atentar ao risco de gangrena de Fournier (fasceíte necrosante).

3) Palpação

É o principal método clínico para diagnóstico do enfisema. Para isso, desliza-se os dedos cuidadosamente sobre a região despida. Na presença de enfisema, o examinador percebe um abaulamento macio, com uma sensação de crepitação, semelhante a um plástico bolha, que se dá pelo deslocamento do gás pelo tecido subcutâneo.

4) Classificação

Com base na ectoscopia e na palpação o enfisema subcutâneo pode ser classifi-cado em 5 níveis com gravidade progressiva:

1 Enfisema na base do pescoço

2 Enfisema em toda a região cervical

3 Enfisema na região do músculo peito-ral maior

4 Enfisema na parede torácica anterior e na região cervical

5 Enfisema na parede torácica, região cervical, periorbital, cranial, abdomi-nal, membros superiores e inguinal.

PRINCIPAIS ERROS

A) Não tocar o paciente. Na maioria das vezes o enfisema é pequeno e de difícil visualização ou pode ser confundido com edema ou gordura, porém à palpação ele se torna claro (devido a crepitação), podendo economizar tempo e métodos auxiliares para o diagnóstico.

B) Fazer uma palpação muito profunda. Para sentir as crepitações do enfisema o toque deve ser leve, permitindo o deslocamento do ar no subcutâneo. Com uma palpação mais robusta o ar é empurrado contra a pele e o examinador perceberá apenas um afundamento da região.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS 1) Fratura de arcos costais

A presença de um enfisema subcutâneo torácico em um paciente traumatizado deve imediatamente levantar a suspeita de fratura de arcos costais. Nesses ca-sos o fragmento de osso perfura a pleura, criando um orifício de drenagem para o ar pulmonar, que escapa para o subcutâneo. Muitas vezes a laceração pulmo-nar é pequena e rapidamente cicatrizada, sem maiores consequências, mas em outros casos pode levar à formação de pneumotórax de grande magnitude.

2) Ruptura esofágica

Deve-se ter esse diagnóstico em mente se o paciente foi recentemente subme-tido a terapêutica endoscópica (ruptura iatrogênica), ingeriu algum corpo estra-nho, possui lesão cáustica ou tem relato de vômitos persistentes (pode ocorrer ruptura espontânea - síndrome de Boerhaave). Nesse caso o enfisema tende a se localizar em região cervical ou torácica e o paciente apresenta dor importante, que piora com ingestão de alimentos, podendo evoluir para quadro séptico.

3) Pneumotórax

O pneumotórax pode ser espontâneo ou traumático. No primeiro há ruptura de pequenas bolhas no pulmão, comuns em pacientes com doenças pulmonares como DPOC e fibrose cística, mas que também podem ocorrer em pacientes hí-gidos. Já o pneumotórax traumático pode ocorrer após um procedimento inva-sivo (inserção de cateter venoso central, broncoscopia, drenagem torácica), ven-tilação mecânica ou lesões torácicas contusas ou penetrantes. O quadro se ca-racteriza por acúmulo de ar na cavidade pleural (geralmente preenchida por pe-quena quantidade de líquido), levando a compressão pulmonar e dificuldade res-piratória. Há uma redução dos sons pulmonares do lado lesado, com hipertim-panismo à percussão. O enfisema é mais comum no pneumotórax traumático,

pois há necessidade de lesão nas pleuras visceral e parietal para que o ar escape para o subcutâneo, se acumulando na parede torácica.

4) Gangrena de Fournier

Também conhecida como fasceíte necrosante, é uma infecção aguda dos tecidos moles do períneo, com celulite necrotizante, isquemia e trombose de vasos sub-cutâneos. O enfisema subcutâneo está presente em até 90% dos pacientes, nes-ses casos associados a sinais flogísticos como edema, eritema, secreção puru-lenta e dor.

5) Fístulas traqueais

A fístula traqueocutânea (comunicação entre a traqueia e a pele) é uma possível complicação após traqueostomia, quando não há cicatrização adequada da fe-rida. É facilmente diagnosticada pela saída de ar pela pele da região traqueosto-mizada.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO Durante anamnese você descobre que o paciente foi submetido a uma endosco-pia digestiva alta para controle de úlcera péptica há um dia. Com isso em mente, a principal hipótese diagnóstica é que houve lesão do esôfago durante o proce-dimento, causando saída de ar para o espaço subcutâneo. Esse ar acumulado pode comprimir órgãos adjacentes, causando a dificuldade respiratória relatada, que se agrava com a dor e irritação local.