E3 Anna Cristina Silvestri Hospital da Cruz Vermelha Outubro/2013

quinto tipo de câncer mais comum em

homens sexto em mulheres nos Estados Unidos 25-35% serão encontrados na cabeça e no

pescoço A incidência tem aumentado ao longo das

últimas cinco décadas (4,3% de variação) É altamente curável quando detectado numa

fase precoce

Os melanócitos residem na camada basal da epiderme.

Eles produzem melanossomas que partilham com os queratinócitos adjacentes através de processos dendríticas.

O melanoma é a proliferação descontrolada de melanócitos

EPIDERME

DERME

MEMBRANA

BASAL MELANOCITOS

QUERATINOCITOS

O principal fator de risco para melanoma é a exposição ao sol.

A intensidade da exposição Idade na exposição História de queimaduras solares Protetor solar pode fornecer falsa sensação

de segurança que conduz a exposição prolongada ao sol.

Hobbies ou trabalhos que exigem exposição prolongada ao sol

Fitzpatrick tipos I-III Cabelo vermelho / loira Olhos azuis / verdes

Estima 5-12% das pessoas diagnosticadas com melanoma têm história familiar de melanoma

4 genes foram isolados a partir de famílias com o aumento da incidência de melanoma: Ciclina dependente de quinase 4A (p16)

ARF (p14)

Ciclina dependente de Quinase 4

Receptor de Melanocortina 1

Gene supressor de tumor encontrado em 10-40% de melanoma famílias propensas

A mutação deste gene supressor de tumor é encontrado em virtualmente todos os melanomas

Importante na regulação do ciclo celular durante G1 checkpoint

Inibe a fosforilação da proteína do retinoblastoma por CDK4.

Receptor transmembrana expressa em melanócitos.

Medeia a produção de melanina após a radiação UV ou de estimulação hormonal.

Autossômica dominante, com baixa penetrância

xerodermia pigmentar autossomica recessiva Fotossensibilidade e fotofobia

Vários tipos de câncer de pele Diminuição da capacidade de reparar o DNA

danificado pela luz UV

Nevo melanocítico congenito O aumento da susceptibilidade ao melanoma pelo

nevo congênito Nevo maior do que 20 milímetros tem uns 5-10% de

chance de desenvolver melanoma

Crescimento horizontal - espalhamento superficial

Crescimento vertical Crescimento vertical pode levar anos ou pode ocorrer rapidamente (4 meses - 2 anos) Melanoma na pele cronicamente exposta Melanoma na pele exposta de forma intermitente

Melanome lentiginoso Melanoma lentiginoso maligno Nodular Melanoma disseminativo superficial Multiplo – tipo raro

Melanoma in situ

Encontrado em áreas expostas cronicamente sol pescoço> nariz> testa> ouvidos> pescoço

60-70 anos de idade, sem preferência por sexo

Confinado a epiderme

Há violação da membrana basal, da epiderme e da derme

acometimento é geralmente horizontal, seguida por crescimento vertical

bordas irregulares

Evolução lenta

sétima década

Crescimento rapido (4 meses – 2 anos) preto, rosado ou azul Acomete mais 40-50, pode ocorrer na faixa de 30-70s 0,4 – 5,0 cm assimetrico e com bordas irregulares

Clinicamente distinto de melanoma cutâneo 6o-7o década Preto, marrom, bege, rosa, branco, azul ou cinza Pode ser amelanocitico mau prognóstico Mais freqüentemente encontrado na cavidade

nasal (septo anterior- cornetos> inferior / médio),

seguido de cavidade oral (palato duro -rebordo alveolar maxilar).

Amelanótico Pequenas celulas Nevoide Verrucoso Nevo azul maligno

História completa e exame físico Perguntas específicas sobre a exposição ao

sol, passatempo , trabalho, uso de protetor solar

História familiar de câncer de pele

Cânceres de pele anteriores Duração de lesões

Número de lesões

Assimetria Bordos

Bordos variados ou irregular Cor

Variação de cor, jet preto, mudar de cor Diâmetro

Maior que 6 mm Evolução

Sangramento, ulceração, prurido a lesão antiga

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Exame de cabeça e pescoço completo Inspeção de toda a superfície da pele da cabeça

e pescoço, bem como avaliação de corpo inteiro

Nos homens, o melanoma é mais comumente encontrado no porta-malas / back seguido de extremidades, em seguida, região da cabeça e pescoço

Nas mulheres, é mais comumente encontrado nas extremidades, seguido de trunk / trás, em seguida, cabeça e pescoço

Inclui processos com proliferação melanocítica: nevos atípicos nevo Halo tumores Spitz tumores de células fusiformes pigmentado Processos de pele danificada sol ceratose actínica Lentigo solar Hiperplasia melanocítica Solar Variedade de sarcomas pigmentados Sarcoma de Kaposi Angiosarcoma Leiomiossarcoma doença metastática SCCa SCCa variante de células fusiformes

Exige o exame completo da pele biópsia de lesões suspeitas Evite biópsia tipo punch porque eles não dão

nenhuma informação sobre a espessura da lesão

Excisional com margem de 1-2 mm, biópsia espessura – incisional

HE mostra manchas Proliferação melanócitos

pleomorfismo, razão nuclear para citoplasma alta, núcleos aumentados e nucléolos.

Proliferação melanocíticos lentiginoso

coloração Imunohistoquimica

S-100, HMB-45, vimentina, MART1

Citoqueratina negativo

I. Todas as células tumorais dentro da epiderme, a membrana basal superficiais

II. Tumor envolve, mas não preenche completamente a derme papilar

III. Tumor enche a interface entre a derme papilar e reticular

IV. As células de tumor invadem a derme reticular

V. Tumor envolve tecido subcutâneo

< 0,75 mm 0,76 – 1,49 mm 1,50 – 3,99 mm > 4,0 mm

Breslow

profundidade tem sido correlacionada com o prognóstico

Clark

Invasão do tu em relação as camadas da pele

distinguir as lesões menores de 1 mm de espessura (T1)

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Biopsia de linfonodos suspeitos

Radiológico:

TAC cabeça, pescoço, abdômen, pelve

RNM

Laboratorial Lactato desidrogenase (LDH ) para investigar metástases

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T1a T2a T1b T2b T3a T4a T3b T4b

N0 IA IB IIA IIB IIC Stage I-II

N1a

IIIA IIIB IIIA IIIB

Stage III

N2a

N1b

IIIB IIIC IIIB IIIC

N2b

N2c IIIB

N3 IIIC

M1a

IV Stage IV

M1b

M1c

http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=h8y8hl0EAFFnHM&tbnid=bG9XDzakL1UjkM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mmmp.org%2FMMMP%2Fimport.mmmp%3Fpage%3Dtnm_staging.mmmp&ei=V7lWUr-fGser4AOAiYD4Aw&bvm=bv.53760139,d.dmg&psig=AFQjCNEXTItAhJJRpsdB-H4qR23dqU4QfQ&ust=1381500729855407

Espessura da lesão primária Presença ou ausência de ulceração

(histológico) Número de linfonodos metastáticos A presença ou ausência de doença em

trânsito

imunosupressão

Metástases à distância (pele, pulmão, visceral)

Ampla excisão local do melanoma Depende do tamanho da lesão Melanoma in situ

margem 0,5 cm Tumor <1,0 mm

Margem 1,0 cm Tumor de 1,0-2,0 mm

margem 1 - 2 cm Tumor 2,0 – 4,0 mm

2 cm de margem Tumor >4

Margem >2 cm Biópsia de linfonodo sentinela Esvaziamento terapêutico Reconstrução

90% dos pacientes com melanoma não tem evidência de linfonodo acometido na apresentação

20% têm doença oculta no pescoço

Esvaziamento cervical eletivo não é mais recomendado, devido à morbidade do procedimento

Biópsia de linfonodo sentinela

Biópsia de linfonodo sentinela O ideal é realizar após a biópsia excisional

concomitante com ampla excisão local Radiocolóide é injectado em quatro quadrantes,

em torno da lesão 1-12hr antes da biópsia Linfocintilograma identifica áreas de captação

Na sala de cirurgia, isosulfan azul é injetado por via intradérmica até formar uma pápula para realçar o corante no sistema linfático

Uma sonda de gama é utilizada para identificar "pontos quentes" e uma incisão de 1 a 3 cm é feita sobre a área máxima de radioatividade

LFS tem 3:1 de radioatividade em relação ao fundo, e 10:1 ração quando comparado ao linfonodo não-sentinela.

Linfonodo sentinela tera cor azul do corante, ou os vasos linfáticos aferentes que conduzem ao nó será azul.

devem ser cuidadosamente examinados usando a sonda gama - mais do que um sentinela pode existir

Biópsia de linfonodo sentinela deve ser realizada se não houver metástase linfonodal palpável e os seguintes critérios são atendidos: > 1,0 mm Espessura

<1,0 mm de espessura com fatores de mau prognóstico ulceração

Nível de Clark IV ou V envolvimento

Regressão significativa do tumor

Esvaziamento terapêutico é realizado quando há doença linfonodal positiva. Isso pode ser palpável, ou positividade em LF

sentinela

Níveis de esvaziamento cervical dependem da localização do melanoma esvaziamento cervical radical ou seletivo modificado é

o preferido

Pode ser necessário dissecar pós-auricular, suboccipital, ou parótidas (parotidectomia superficial)

Face Testa Região auricular couro cabeludo

anterior couro cabeludo

posterior

O interferon alfa-2b é o único agente aprovado pela FDA para o tratamento de doentes de alto risco (fase IIb e III).

O maior grupo de doentes de alto risco são aqueles com metástases nodais.

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) teve dois estudos que mostram benefício na sobrevida livre de doença com alta dose de interferon alfa-2b.

Reservados para a doença em estágio IV, ou doença com fatores de mau prognóstico significativas

neurotropismo Superior a 4 linfonodos com metástase propagação extracapsular Ensaio clínico de Fase III está em andamento

Melanoma é relativamente resistente à quimioterapia

Dacarbazina (DTIC) é o único agente aprovado

Apenas 10-20% das pessoas têm uma resposta e menos de 5% das pessoas têm uma resposta completa

Reservados para a doença Stage IV

A IL-2 é a única citoquina aprovado pela FDA para a fase IV do melanoma.

Oito ensaios clínicos demonstraram uma taxa de resposta de 16% do total, e 6% de resposta completa

IL-21 sendo investigado na fase I e II de ensaios clínicos

Os anticorpos monoclonais humanos IgG Iplimumab e tremelimumabe

Vacinas

Melanoma é uma das causas mais comuns de cancer

quinta causa em homens e sexta causa de câncer em mulheres nos Estados Unidos

É altamente curável numa fase inicial (85-90%)

Não há boas opções de tratamento para a doença em estágio final (fase IV)

Resumo Esquemático- Melanoma Maligno da Pele

pT1a ≤1 mm, nível II ou III, sem ulceração

pT1b ≤ 1 mm, nível IV ou V, ou ulceração

pT2a > 1 - 2 mm, sem ulceração

pT2b > 1 - 2 mm, com ulceração

pT3a > 2 – 4 mm, sem ulceração

pT3b > 2 – 4 mm, com ulceração

pT4a > 4 mm, sem ulceração

pT4b > 4 mm, com ulceração

N1 - 1 nódulo

N1a - microscópica

N1b - macroscópica

N2- 2 a 3 nódulos, ou metástase satélite/ em trânsito,sem nódulos

N2a - 2 –3 nódulos microscópicas

N2b – 2 a 3 nódulos macroscópicas

N2c - metástase satélite/em trânsito sem nódulos

N3 - > 4 nódulos; confluentes; metástase satélite/em

trânsito com nódulos

Os fatores prognósticos mais importantes para melanomas intermediários são:

a espessura do tumor

presença de ulceração

status dos linfonodos

Biópsia de linfonodo sentinela é uma parte importante do estadiamento para encontrar metasteses

Terapeutica permanece excisão local ampla com margens para os estágios I – III

adição de esvaziamento cervical para a fase III

Terapia adjuvante está disponível, mas mais estudos são necessários para descobrir tratamentos mais eficazes para a fase III e IV da doença.