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O PAPEL DA GESTÃO DE RISCO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

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O PAPEL DA GESTÃO DE RISCO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS

Gestão de Riscos – RDC 36 de 2013

Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e

recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de

riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a

integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional

Conceitos –RDC 36/2013

Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à

saúde

Evento adverso: incidente que resulta em dano à

saúde

Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito

dele oriundo, incluindo doenças, lesão,

sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico,

social ou psicológico

A palavra ‘segurança’ tem origem no latim e significa

“sem preocupações”

A definição mais comum é “um mal a evitar”

Complexidade Hospitalar...

A Teoria do Queijo Suíço

Gestão de Riscos

RDC 36/2013

Acreditação

RDC 63/2011

Boas práticas de funcionamento de serviços de saúde

Objetivos da RDC 63/2011

Qualificação

da gestão

Humanização da atenção e

gestão

Redução e controle dos

riscos aos usuários e ao

meio ambiente

RDC 36 de 2013

Art.3ºBoas

práticas Gestão de

Risco

Segurança do

Paciente

ACREDITAÇÃO

Excelência em Gestão

Gestão Integrada

Segurança

Porque a gestão de risco não é rotina na Saúde?

É um

conceito contemporâneo

Origem na área financeira

A ideologia da imprevisibilidade

dos cuidados de saúde

Exige ação sistemática

A CONTEMPORANEIDADE DO RISCO

A IDÉIA REVOLUCIONÁRIAQUE DEFINE A FRONTEIRA

ENTRE OS TEMPOS MODERNOSE O PASSADO É O DOMÍNIO

DO RISCO

Uma nova visão do futuroA palavra

“risco”deriva do italiano

“riscare” que significa “ousar”.Neste sentido o

risco é uma opção

e não um destino

Como vivemos na saúde sem fazer gestão de risco?

Como fazer gestão de risco?

“COSO” The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission

Os eventos podem gerar impacto tanto negativo quanto positivo ou ambos. Os que geram

impacto negativorepresentam riscos que podem impedir a

criação de valor ou mesmo destruir o valor existente. Os de impacto positivo podem contrabalançar os de impacto negativo ou podem representar oportunidades, que

por sua vez representam a possibilidade de um evento ocorrer e influenciar favoravelmente a

realização dos objetivos

Um exemplo...

CASO Tameka Foster Esposa do cantor Usher

As Metodologias de Gestão de Riscos

Metodologias ativas e reativas

Comissão de Gestão de

Riscos

Trabalho sistemático

Metodologia de Gestão de Risco

ISO 31000

ESTABELECER O CONTEXTO

Se é importante para o paciente

Leis e regulamentos

Financeiramente é viável

As pessoas estão motivadas

para fazer

Se quer correr riscos

Conseqüências legais

Identificar os Riscos

Riscos externos

Riscos Internos

Matriz

GUT

MATRIZ DE PRIORIDADES

Analisar o risco

FATOR DE RISCO

MétodoMeio

AmbienteMão de

obra

Máquinas Medida Material

FATOR DE RISCOEscala Pontuação

INFLUÊNCIA MUITO 5

INFLUÊNCIA 4

INFLUÊNCIA MEDIANAMENTE 3

INFLUÊNCIA LEVEMENTE 2

INFLUÊNCIA MUITO LEVEMENTE 1

Critério de exposiçãoEscala Pontuação

VÁRIAS VEZES AO DIA 5

FREQUENTEMENTE 4

OCASIONALMENTE 3

IRREGULARMENTE 2

REMOTAMENTE POSSÍVEL 1

PROBABILIDADE

GRAU DE PROBABILIDADE:

FATOR DE RISCO X EXPOSIÇÃO

GP = FR x E

Grau de Impacto

Imagem – peso 4

Financeiro – peso 3

Operacional- peso 2

Legislação – peso 2

Avaliar o risco

Probabilidade

altoModer.baixomuito baixo

modbaixabaixabaixabaixa

altaModmodbaixabaixa

altamodmodmodbaixa

altaaltamodmodbaixa

altaaltaaltaaltamodMuito alta

Alta

Moderada

Baixa

Muito baixa

muito alto

Impacto

Matriz de Probabilidade x Impacto => Criticidade

Pontuação e Interpretação

Estratégias para tratamento do risco

ReduzirDesenvolver ações visando minimizar a probabilidade da ocorrência do risco ou de seu impacto

Ex: higiene das mãos

Evitar ou Prevenir

Eliminando a condição que expõe ao risco

Ex:alertas nas pulseiras de identificação

Transferir

Repassar as conseqüências do risco bem como a responsabilidade de resposta para quem está melhor preparado para lidar com o mesmo.

Ex: seguro

AceitarSei que o risco existe, é pequeno ou de baixo impacto

Ex: atender paciente HIV

Estratégias para tratar riscos

Tratamento do risco – planilha 5W 3H 2RWHAT O QUE? Implantar o checklist cirurgia segura

WHO QUEM? Responsável pelo C.C

WHERE ONDE? Hospital x

WHY PORQUE? Diminuir a taxa de eventos adversos naclínica cirúrgica

WHEN QUANDO? Setembro de 2013

HOW MANY QUANTO? 10% das cirurgias (perfil epidemiológico)

HOW COMO? Reunir com alta direção e equipecirúrgica .........

HOW MUCH QUANTO CUSTA? Horas trabalhadas....

R RISCOS POSITIVOS Atender à legislação, diminuição de eventos adversos...

R RISCOS NEGATIVOS De imagem, de infecção, de morte...

FMEA - Análise de Tipos e Efeitos de Falhas

Lucas Santos Zambon

Níveis de 1 a 10 para Ocorrência, Gravidade e Detecção

OCORRÊNCIA GRAVIDADE DETECÇÃO

Quase nunca 1 Nenhuma 1 Quase certa 1

Mínima 2 Mínima 2 Muito Alta 2

Rara 3 Muito pequena 3 Alta 3

Baixa 4 Pequena 4 Moderadamente alta 4

Ocasional 5 Moderada 5 Média 5

Moderada 6 Significativa 6 Baixa 6

Frequente 7 Grande 7 Muito Baixa 7

Alta 8 Extrema 8 Mínima 8

Muito Alta 9 Séria 9 Rara 9

Quase certa 10 Catastrófica 10 Quase impossível 10

Lucas Santos Zambon

Exemplo de uma falha na prescrição médica analisada pelo FMEA

Processo Prescrição MédicaFunção Tratamento do PacienteTipo de Falha Prescrever

Dose Errada

Efeito Reações AdversasCausa Falha Humana

Ocorrência 5

Gravidade 7

Detecção 4

RPN 140Ação Criar Prescrição EletrônicaResponsável InformáticaPrazo Julho

2010

Lucas Santos Zambon

Análise da causa raiz

“Existe o risco que você não pode jamais correr, e

existe o risco que você não pode deixar

de correr.”