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Gestão de Riscos – RDC 36 de 2013
Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e
recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de
riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional
Conceitos –RDC 36/2013
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à
saúde
Evento adverso: incidente que resulta em dano à
saúde
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito
dele oriundo, incluindo doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico,
social ou psicológico
A palavra ‘segurança’ tem origem no latim e significa
“sem preocupações”
A definição mais comum é “um mal a evitar”
Boas práticas de funcionamento de serviços de saúde
Objetivos da RDC 63/2011
Qualificação
da gestão
Humanização da atenção e
gestão
Redução e controle dos
riscos aos usuários e ao
meio ambiente
Porque a gestão de risco não é rotina na Saúde?
É um
conceito contemporâneo
Origem na área financeira
A ideologia da imprevisibilidade
dos cuidados de saúde
Exige ação sistemática
A CONTEMPORANEIDADE DO RISCO
A IDÉIA REVOLUCIONÁRIAQUE DEFINE A FRONTEIRA
ENTRE OS TEMPOS MODERNOSE O PASSADO É O DOMÍNIO
DO RISCO
Uma nova visão do futuroA palavra
“risco”deriva do italiano
“riscare” que significa “ousar”.Neste sentido o
risco é uma opção
e não um destino
“COSO” The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission
Os eventos podem gerar impacto tanto negativo quanto positivo ou ambos. Os que geram
impacto negativorepresentam riscos que podem impedir a
criação de valor ou mesmo destruir o valor existente. Os de impacto positivo podem contrabalançar os de impacto negativo ou podem representar oportunidades, que
por sua vez representam a possibilidade de um evento ocorrer e influenciar favoravelmente a
realização dos objetivos
As Metodologias de Gestão de Riscos
Metodologias ativas e reativas
Comissão de Gestão de
Riscos
Trabalho sistemático
ESTABELECER O CONTEXTO
Se é importante para o paciente
Leis e regulamentos
Financeiramente é viável
As pessoas estão motivadas
para fazer
Se quer correr riscos
Conseqüências legais
FATOR DE RISCOEscala Pontuação
INFLUÊNCIA MUITO 5
INFLUÊNCIA 4
INFLUÊNCIA MEDIANAMENTE 3
INFLUÊNCIA LEVEMENTE 2
INFLUÊNCIA MUITO LEVEMENTE 1
Critério de exposiçãoEscala Pontuação
VÁRIAS VEZES AO DIA 5
FREQUENTEMENTE 4
OCASIONALMENTE 3
IRREGULARMENTE 2
REMOTAMENTE POSSÍVEL 1
Avaliar o risco
Probabilidade
altoModer.baixomuito baixo
modbaixabaixabaixabaixa
altaModmodbaixabaixa
altamodmodmodbaixa
altaaltamodmodbaixa
altaaltaaltaaltamodMuito alta
Alta
Moderada
Baixa
Muito baixa
muito alto
Impacto
Matriz de Probabilidade x Impacto => Criticidade
Pontuação e Interpretação
Estratégias para tratamento do risco
ReduzirDesenvolver ações visando minimizar a probabilidade da ocorrência do risco ou de seu impacto
Ex: higiene das mãos
Evitar ou Prevenir
Eliminando a condição que expõe ao risco
Ex:alertas nas pulseiras de identificação
Transferir
Repassar as conseqüências do risco bem como a responsabilidade de resposta para quem está melhor preparado para lidar com o mesmo.
Ex: seguro
AceitarSei que o risco existe, é pequeno ou de baixo impacto
Ex: atender paciente HIV
Estratégias para tratar riscos
Tratamento do risco – planilha 5W 3H 2RWHAT O QUE? Implantar o checklist cirurgia segura
WHO QUEM? Responsável pelo C.C
WHERE ONDE? Hospital x
WHY PORQUE? Diminuir a taxa de eventos adversos naclínica cirúrgica
WHEN QUANDO? Setembro de 2013
HOW MANY QUANTO? 10% das cirurgias (perfil epidemiológico)
HOW COMO? Reunir com alta direção e equipecirúrgica .........
HOW MUCH QUANTO CUSTA? Horas trabalhadas....
R RISCOS POSITIVOS Atender à legislação, diminuição de eventos adversos...
R RISCOS NEGATIVOS De imagem, de infecção, de morte...
Níveis de 1 a 10 para Ocorrência, Gravidade e Detecção
OCORRÊNCIA GRAVIDADE DETECÇÃO
Quase nunca 1 Nenhuma 1 Quase certa 1
Mínima 2 Mínima 2 Muito Alta 2
Rara 3 Muito pequena 3 Alta 3
Baixa 4 Pequena 4 Moderadamente alta 4
Ocasional 5 Moderada 5 Média 5
Moderada 6 Significativa 6 Baixa 6
Frequente 7 Grande 7 Muito Baixa 7
Alta 8 Extrema 8 Mínima 8
Muito Alta 9 Séria 9 Rara 9
Quase certa 10 Catastrófica 10 Quase impossível 10
Lucas Santos Zambon
Exemplo de uma falha na prescrição médica analisada pelo FMEA
Processo Prescrição MédicaFunção Tratamento do PacienteTipo de Falha Prescrever
Dose Errada
Efeito Reações AdversasCausa Falha Humana
Ocorrência 5
Gravidade 7
Detecção 4
RPN 140Ação Criar Prescrição EletrônicaResponsável InformáticaPrazo Julho
2010
Lucas Santos Zambon