Dra. Erika Ferreira Gomes

Perito Médico Previdenciário INSS/GEXFOREspecialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia Geral HGF/SUS

Doutoranda em Otorrinolaringologia FMUSPgomes.erika@usp.br

Afecções Benignas de “Cordas” Vocais e Incapacidade

3º Consenso sobre voz profissional - 2004

• Enfermidades relacionadas ao aparelho fonador, decorrentes ou prejudiciais ao trabalho importante impacto social, econômico, profissional e pessoal

• prejuízo estimado 200 milhões/ano no Brasil• Substituição dos professores afastados, salário

médio R$300,00

Laringopatias x transtorno ansioso x órgão alvo

• isso ficou preso na minha garganta• minha voz ficou presa, travada• senti um bolo• essa não desceu• aquilo ficou entalado• ainda estou engasgado com isso• não consegui engolir essa• aquilo ficou atravessado na minha

garganta• vão ter que me engolir• engoli o desaforo• engoli em seco • estou na maior secura por isso• senti o coração na garganta ou na

boca

• fiquei sem voz /sem ar/mudo com tal cena

• vomitei de ódio/raiva• ainda estou digerindo / ruminando

esse fato• fiquei com um nó / um aperto na

garganta• fiquei angustiado• estou no maior aperto• estou por aqui com essa situação• estou afogado de serviço• desafoguei-me logo• estou no maior sufoco• estou amargurado”

Conceitos

VozSom , passagem do ar pelas pregas vocais, modificado nas cavidades de ressonância e estruturas articulatórias

Voz normalNão existe definição aceitável de voz normalVoz adaptada - estabilidade e resistência ao uso habitual , laborativo e/ou social

Disfonia principal sintoma de distúrbio da comunicação oral dificuldades ou limitações transmissão da mensagem verbal e emocional

Disfonias

Graus de intensidade e limitação vocal

Grau leve - disfonia eventual ou quase imperceptível, desempenha atividades com min limitação, sem fadiga

Grau moderado– disfonia continuamente, a voz é audível, com oscilações, atividades com esforço, falhas, fadiga eventual a frequente e necessidade de interrupções;

Grau intenso- disfonia constante, a voz torna-se pouco audível, não consegue desempenhar suas atividades, ou o faz com grande esforço, intensa fadiga e com grandes interrupções.

Grau extremo ou afonia – “quase ausência” de voz, escrita ou mímica, não consegue desempenhar atividades

Tipos de disfonias • Funcionais (ou primárias): quando o uso da voz é a causa da disfonia; - Comportamentais: uso incorreto da voz uso abusivo da voz psicogênicas - Inadaptações: funcionais orgânicas

• Orgânico-funcionais: quando o uso da voz gera lesões nas estruturas envolvidas na produção vocal;

• Orgânicas (ou secundárias): quando a voz apenas reflete uma alteração cuja causa independe da produção vocal

Uso intenso da voz

Atividades: professores, vendedores ambulantes, operadores de tele-atendimento, telefonistas, cantores e locutores

Período: horas ao dia, ou, mês>6horas/diaFatores predisponentes:

ambientes com exposição a ruído, competição sonora fatores ambientais, substâncias voláteis ou quaisquer agentes de poluição esforço muscular e/ou respiratório na emissão vocal e/ou afetar a integridade mucoepitelial

Risco clínico de desenvolvimento de laringopatia

• Risco inerente (risco “menor” de desenvolver laringopatia) - ex: profissionais liberais;

• Baixo risco (maior probabilidade) - ex: professores em meio expediente, em adequadas condições ambientais;

• Risco moderado - ex: professores em tempo integral e/ou inadequadas condições ambientais;

• Alto risco - ex: atividades que envolvem constante abuso, gritos ou uso da voz em ambiente excessivamente ruidoso e/ou poluído.

Laringopatias I-1 - Inflamatórias: 1 - Nódulo vocal (ou lesões nodulares, ditas ”reacionais”); 2 - Pólipo; 3 - Cisto de retenção; 4 - Pseudocisto; 5 - Edema de Reinke 6 - Granuloma de contato (ou posterior); 7 - Cordite inespecífica; 8 - Leucoplasias; 9 - Espessamento ou formação nodular; 10 - Escara (cicatriz ou fibrose); 11 - Hemorragia subepitelial; 12 - Laringite posterior (hiperemia, edema ou redundância de mucosa de área

posterior – aritenoidea, inter-aritenoidea e/ou cricoidea); 12 - Laringite crônica difusa ou localizada; 13 - Laringite aguda infecciosa; 14 - Eversão de ventrículo (abaulamento, cisto);

I-2 – Manifestações ORL de refluxo gastroesofágicoI-3 - Alterações estruturais mínimas (AEM)I-4 - Doenças tumorais, granulomatosas e não-granulomatosasI -5 - Paresias e paralisias laríngeas periféricas

.

Outras condições que afetam laringe

Endócrinas: hormônios tireoideanos e sexuaisDo colágeno: AR, LES ,Sjögren Imune: auto-imunes e por deficiências AtópicasCardiovascular : HAS, cor pulmonale, malformações vasculares e alterações

cardíacasRespiratório: DPOC, bronquiectasias, paralisia do nervo frênico Digestória: Refluxo Neurológicas: a) Distonias focais laríngeas (disfonia espasmódica ou espástica); b) Paralisias supra e/ou pseudobulbares; c) Disfonia atáxica; d) Tremor essencial (e outros tremores); e) Miastenia grave; f) Esclerose múltipla; g) Doença de Parkinson; h) ELADoenças psiquiátricas e distúrbios psíquicosSimulaçãoDependências de: a) Álcool; b) Drogas; c) Tabaco; d) Outras.

DISTÚRBIOS OU CONDIÇÕES FUNCIONAIS

1. Fadiga geral ou sistêmica; 2. Síndrome da tensão-músculo-esquelética; 3. Puberfonia (inclui os distúrbios da muda vocal); 4. Presbifonia (inclui distúrbios idiopáticos relacionados ao envelhecimento, arqueamentos de bordas livres de pregas vocais e síndromes atróficas, inespecíficas ou localizadas); 5. Inadaptações vocais; 6. Disfonias psicogênicas 7. Movimento paradoxal de pregas vocais 8. Mau uso e/ou abuso vocal, por: a) Tensão aumentada; b) Ataque brusco; c) Posição de laringe elevada; d) Constrição ântero-posterior; e) Constrição medial; f) Tom de fala inapropriado; g) Fonação vestibular; h) Uso excessivo da voz; i) Intensidade abusiva (falar alto ou gritar em excesso) j) Emissão persistente em tom basal (“vocal fry”); k) Falta de variabilidade de freqüência (monotonal);

Laringopatias frequentes na prática

Alterações estruturais mínimas

• Congênitas– Vasculodisgenesia– Cisto intracordal– Sulco

• Estria maior• Estria menor• Sulco-bolsa• Ponte de mucosa

– Micromembrana anterior (microweb)

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Cisto intracordal

• Tipos–Epidermóide

(congênito)–Retenção

• Local. Submucosa• Geralmente unilat.

• Disfonia progressiva c/ hiperfunção

• Idade adulta

Tratamento: Cirurgia + fonoterapia pós-operatória

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Nódulos Vocais

• Bilaterais• Simétricos• 80% disfonia inf.• Crianças- masc.• Adultos- fem.

• Abuso, mal uso vocal• Junção 1/3 ant 2/3p.• Voz áspera, soprosa,

“cansada”

Tratamento: Fonoterapia

Nódulos fibrosados - cirurgia

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Granulomas

• Tipos–Pós-intubação– refluxo–hiperfunção–específicos

• 30 – 50 anos• Homens 10:1• Sem relação Neo• Sintomas:

–Pigarro, irritação, “alguma coisa” na garganta, otalgia

Tratamento: IBP, fonoterapia, dieta, cirurgia/biopsia** Alto índice de recorrência

Afecções benignas de pregas vocais x incapacidade

Refluxo extraesofágico

• sintomas diferentes DRGE• Tosse, pigarro, sensação CE, engasgos,

laringoespasmo, disfonia, asma (pneumonia, otites, neoplasia, sinusite)

• edema, espessamento, paquidermia, granuloma, edema subglótico

• Doença “DA MODA”

Tratamento: Mudança de hábitos + medicação

Pólipos

Trauma vocal

Hemorragia

Organização

Pólipo

Pólipos

• 2/3 anteriores• Trauma vocal• Adultos- masc 2:1• Fumo• 80 % unilat

• Tipos– Edematoso– Angiomatoso– fibroso

• Sintomas– Variam c/ tamanho,

tipo e localização

Tratamento: Cirúrgico

Pólipo Vocal

edematoso fibroso

Edema de Reinke

• Sexo• 40 – 50 anos• Fumo, abuso vocal,

POLUIÇÃO, REFLUXO

• Bilat. e simétricos• “rouquidão progressiva

em fumante que fala muito”

• Hipotireoidismo

• Tratamento: CESSAR TABAGISMOFonoterapia + Cirurgia

Neoplasia x leucoplasia

Fendas?

Presbifonia

Tempo médio de evolução, redução ou afastamento de uso profissional da voz

Alerta: Trata-se de mera referência de graduação

a. Laringites virais agudas leves – 1 a 5 dias; b. Laringites virais agudas moderadas – 5 a 10 dias; c. Laringites bacterianas agudas leves – 5 a 10 dias; d. Laringites bacterianas agudas moderadas – 10 a 20 dias; e. Hematoma de prega vocal – 10 a 20 dias; f. Nódulos, pólipos e cistos vocais pequenos – 30 a 45 dias; g.Nódulos, pólipos e cistos vocais moderados – 45 a 90 dias; h.Paralisias e lesões maiores ou processos mais intensos –

indefinido

Pólipo angiomatoso

Pré-operatório Pós-operatório

Laringite

Para lembrar:

– “Fenda” não é diagnóstico ou enfermidade– Apenas 30% das pessoas tem fechamento

glótico “ completo”– Condições congênitas: sulco,

micromembrana, cisto e vasculodisgenesia– Hematoma, pólipo e nódulos são

“fonotraumáticas”– Conceito de voz adaptada– Não espere resolução na imagem da LD de

sinais de refluxo extraesofágico

Laringes “normais” somente no exame admissional

Obrigada!