dr. roberto e. heymann fibromialgia aspectos médicos legais

Dr. Roberto E. Heymann

FIBROMIALGIA

Aspectos Médicos Legais

Declaração de Conflito de Interesse

Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

• EliLilly

• Pfizer

O que é a Fibromialgia?• Síndrome clínica caracterizada por:

– Síndrome caracterizada por dor músculo-esquelética difusa acompanhada de fadiga e

distúrbios do sono atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central.

• Frequentemente há:

• Há vários sintomas associados:

– Alteração do sono

– Fadiga

– Rigidez matutina

– Alterações do humor

Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.

Hiperalgesia AlodíniaResposta AUMENTADA a um estímulo que normalmente É doloroso

Dor em resposta a um estímulo que

NÃO É doloroso, em condições normais

Dor difusa crônica +“Tender Points”

Fibromialgia- Uma carta para os normais

“Veja que sofro de uma doença que você não pode ver. Minha dor trabalha

silenciosamente, roubando minha alegria e substituindo-a por lágrimas. Pelo

lado de fora, meu corpo é como o seu, e você não pode ver as minhas

cicatrizes, como poderia ver, digamos, as de uma pessoa que tenha sofrido um

acidente de carro. Você não pode ver a minha dor, como você veria a de uma

pessoa enferma por câncer, entretanto, minha dor é tão real e tão debilitante

quanto aquela. E, de alguma forma, minha dor pode ser mais destrutiva porque

as pessoas não podem vê-la e entendê-la.”

0

2

4

6

8

10

12

14

1,5 2,5 3,5 4,5

Aumento do Processamento da Dor Cortical/Subcortical em FM

Gracely et al. Artritis Rheum. 2002;46:1333-1343.

Intensidade do Estímulo (kg/cm2)

Inte

nsid

ade

da D

or

Fibromialgia

Controle subjetivo da dor

Controle da pressão do estímulo

Dor difusa crônica +“Tender Points”

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.

Critérios do American College of Rheumatology

1.História de dor difusa, persistente

por mais de 3 meses – dor difusa:

• à direita e à esquerda E;

• acima e abaixo da cintura E;

• um segmento do esqueleto axial

2.Dor em 11 dos 18 pontos

dolorosos (tender points) já

estabelecidos. (em discussão)

SENSIBILIDADE 88,4%ESPECIFICIDADE 81,1%A aplicação clinica dos critérios do ACR – perda de 46% de casos.

Fibromialgia- Conceito de dor difusa

Índice de dor generalizada ≥ 7 + gravidade de sintomas ≥ 5 = FIBRO OU:Índice de dor generalizada entre ≥ 3 e ≤ 6 + gravidade de sintomas ≥ 9 = FIBRO

Clinical Diagnostic and Severity Criteria for Fibromyalgia. ACR 2009. F. Wolfe, Daniel Clauw et al.

ACR 2010

ÁREA SIM NÃO ÁREA SIM NÃOMANDÍBULA E MANDÍBULA D OMBRO E OMBRO D BRAÇO E BRAÇO D ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D QUADRIL E QUADRIL D COXA E COXA D PERNA E PERNA D CERVICAL DORSO TORAX LOMBAR ABDOME

ÍNDICE DE DOR GENERALIZADAMarque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias - TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ___________

FADIGA(cansaço ao executar atividades) 0 1 2 3SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado) 0 1 2 3SINTOMAS COGNITIVOS (dificuldade dememória, concentração , etc.) 0 1 2 3SINTOMAS SOMÁTICOS (dor abdominal,dor de cabeça, dor muscular,dor nas juntas, etc.)

0 1 2 3

ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMASMarque a intensidade dos sintomas, conforme você estase sentindo nos últimos 07 dias

Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial

• LER/DORT (MÚLTIPLOS DIAGNÓSTICOS ERRADOS)

• LER LATO SENSU (DOENÇA FICTÍCIA)

• MIALGIAS (MEDICAMENTOS, COCAÍNA, ÁLCOOL)

• ABSTINÊNCIA AO CORTICÓIDE

• PARANEOPLASIA (CA BRONCOGÊNICO)

• REUMATISMO PSICOGÊNICO

• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA

Estimulação nociceptiva

Modulação Inibitória

FISIOPATOLOGIA

medula

Córtex

Via aferente nociceptiva amplificada

Via descendente inibitória com menos efetividade

Amplificação Dolorosa

Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA

medula

Córtex

• Serotonina

• Noradrenalina

• Sistema opiaceo

• Dopamina

Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA

• Glutamato

• Substancia P

• Fator de

crescimento

neural

Amplificação Dolorosa

Sensibilização do SNC – Danos permanentes?

• Perda de substância cinzenta encefálica anormal

• Alterações estruturais associadas a dor crônica e

distúrbios estressantes

Kuchinad A, J Neuroscience, 11 de abril de 2007

CC: Córtex do cínguloIC: Córtex da ínsulaMFC: córtex frontal medialPHG: giro para-hipocampal

Qual a etiologia da Fibromialgia?• Componente Genético

– Familiares de pacientes têm 8x MAIS CHANCES de desenvolver FM – Predisposição individual por Mutações Genéticas Específicas – Associação com polimorfismos na enzima COMT* e no transportador de

serotonina– Maiores níveis substância P no LCR (vs pacientes sadios)

• Fatores Ambientais potencialmente desencadeantes e moduladores

– Trauma físico ou lesão– Infecções (hepatite C, doença de Lyme)– Fatores estressantes psicológicos

Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005

* COMT = catecol-O-metiltransferase

Qual a etiologia da Fibromialgia?

Predisposição Genética

Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005

FIBROMIALGIA

Fatores Ambientais

Dificuldades no tratamento da fibromialgia

“Uma doença para a qual não há cura e que mantêm a classe médica confusa sobre como tratar e enfrentar este demônio, cujos ataques são inexoráveis.”

TPM

Enxaqueca

Colon Irritável

Disfunção de ATM

Disturbios cognitivos

Vertigens

Hipotenção postural

Sd Uretral inespecifica

Secura de mucosas

Dificuldades

Intolerancia ao frio

Mioclonias

Qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia

FuncionalidadeFísica

Papel Físico

Dor no Corpo

SaúdeGeral

FuncionalidadeSocial

Papel Emocional

SaúdeMental

Componente Físico -Sumário

Componente Mental -Sumário

SaúdePior

SaúdeMelhor

Fibromialgia (n=299)Insuficiência Cardíaca (n=216)

Score

Méd

io P

adro

niz

ado n

o Início

Média em Adultos Americanos = 50, SD = 10

Vitalidade

Bennett R; Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 53, No. 4, August 15, 2005, pp 519–527

1. Ware JE, Jr, et al. SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Inc., 1993, 2000. 2. Arnold LM, et al. Pain. 2005;119:5-15, Table S1 appendix

Fibromialgia: Impacto na qualidade de vida e na funcionabilidade. (Health-related Quality of Life)

0102030405060708090

100

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U.S. female norms

Fibromyalgia patients (n=111)

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SF

-36

Health-related quality of life: Female norms1 vs. fibromyalgia patients2

What Makes Patients with Fibromyalgia Feel Better? Correlations Between Patient Global Impression of Improvement and Changes in Clinical Symptoms and Function: A Pooled Analysis of 4 Randomized Placebo-controlled Trials of Duloxetine

James I. Hudson, Lesley M. Arnold, et al. J Rheumatol First Release Oct 15 2009.

• Dor

• Fadiga

• Capacidade funcional

• Humor

• Impacto na atividade diária

Epidemiologia da Fibromialgia

Wolfe et al Arthritis Rheum 1995;38:19-28. Lawrence et al. Arthriris Rheum 1998;41:778-799. Weir et al . J Clin Rheumatol 2006; 12:124-128. Senna ER et al. J Rheumat 2004; 31(3):594-597

Prevalência

• 2 a 5% da população americana adulta

• 35 e 60 anos

• 8-9♀:1♂

Prevalência Brasil

• 2,5% da população acima de 16 anos

• 75% com idade entre 35 e 54 anos

• 7,5♀: 1♂

• Artrite Reumatoide : 17,1%

• LES : 22,1%.

Wolfe F, Michaud K . Severe rheumatoid arthritis (RA), worse outcomes, comorbid illness, and sociodemograghic disadvantage characterize RA patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004; 31:695–700.

Wolfe F, Petri M, Alarcon GS, et al. . Fibromyalgia, systemic lupus erythematosus (SLE) and evaluation of SLE activity. J Rheumatol 2009; 36:.27–33.

Epidemiologia da Fibromialgia

Presença nos Ambulatórios5% das consultas na Clínica Médica20% das consultas na Reumatologia

ACR 2009

What Is the True Cost of Fibromyalgia to Our Society: Results From a Cross-Sectional Survey in the United States . Caroline Schaefer, Kellie Ryan, Arthi Chandran and Gergana Zlateva

L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902

Observado

Premeditado

Observado

Premeditado

Observado

Premeditado

Observado

Premed

Encaminhamentos Testes Laboratoriais e Imagem

RecursoUtilizado

RecursoUtilizado

Custos Custos

Importância do Diagnostico

L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902

Importância do Diagnostico

Na questão da relação da fibromialgia com o trabalho, parece claro e já bem estabelecido que essa síndrome não seja ocupacional, embora possa ser desencadeada pelo trabalho, principalmente nos casos em que um ambiente inadequado se associa à insatisfação pessoal com a atividade.

Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006

Fibromialgia - doença ocupacional ?

Também não existe comprovação científica de que a síndrome da

fibromialgia tenha origem ocupacional. Esta síndrome, que possui

um conjunto de sinais e sintomas que a distingue de outras causas de

dor musculoesquelética crônica, ocorre com igual frequência, dentro

e fora do cenário ocupacional.

Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.


Nos dias atuais a fibromialgia é considerada uma doença reumática, associada à sensibilidade individual. Doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais, são fatores que podem desencadear a fibromialgia. Uma infecção, um episódio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Também, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da atividade física, o que agrava a condição de dor. Não se trata, portanto, de uma doença relacionada ao trabalho



Lei trabalhista brasileira : não caracterização da fibromialgia

como um Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho.

Exclusão explícita da Fibromialgia no Decreto N.º 3.048 de maio

de 1999, do Ministério da Previdência Social e no Protocolo de

Investigação, Tratamento, Diagnóstico e Prevenção da LER/DORT

do Ministério da Saúde de julho de 2000.



• A concessão de benefícios, de compensações financeiras e até de

aposentadoria - podem encorajar, inadvertidamente, certos

comportamentos inadequados e exercer influência negativa nas

suas convicções.

• Um envolvimento em litígio termina por acentuar ainda mais a

ansiedade e a dor desses pacientes.



Afastar ou não o paciente de sua atividade profissional é um outro assunto polêmico. O objetivo de todo médico, e em especial do reumatologista, é manter seu paciente com uma boa qualidade de vida. Dentro desse conceito, a independência pessoal bem como a inserção produtiva na sociedade devem ser mantidas. Acredito que o afastamento do trabalho nos casos de fibromialgia deva ser uma medida extrema, pois contraria a expectativa de uma saúde adequada. Entendo que, em determinados períodos, quando a intensidade dos sintomas for grande ou mesmo quando se apresentarem comorbidades, essa conduta possa ser considerada.

Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006

Fibromialgia - Afastamento

Nos Estados Unidos, bilhões de dólares são gastos por ano em exames,

tratamentos, dias de trabalho perdidos e causas judiciais. Esse

resultado é consequência do emprego sucessivo de abordagens

errôneas e ineficientes, que muitas vezes ignoram a sintomatologia e

o sofrimento destes pacientes, contribuindo para a persistência da dor

e suas co-morbidades, resultando em exames desnecessários, horas de

trabalho perdidas e aumento do sofrimento dos pacientes e familiares

Fibromialgia - Impacto social

Heymann, RE. Editorial. Rev Bras Reumatol, v. 46, n. 1, p. 1-2, jan/fev, 2006

Incapacidade no aparelho locomotor: • Deformidade,• Atrofia, • Instabilidade, • Perda de força, • Disfunção neurológica, • Dor e/ou fadiga.

Fibromialgia - Incapacidade funcional ?

• Não há lesão tecidual

• Nunca foi considerada invalidante

• A intensidade dos sintomas e o grau da capacidade funcional

são extremamente dependentes dos aspectos psicossociais de

cada paciente.

Fibromialgia - Incapacidade funcional ?

Fatores Psicológicos na FM: diferentes perfis

Pouca ansiedade/depressão;Pouca sensibilidade dolorosa;Pouca catastrofização;Controle moderado da dor.

Muita ansiedade/depressão;Sensibilidade dolorosa moderada;Alta catastrofização;Sem controle da dor.

Pouca ansiedade/depressão;Sensibilidade dolorosa alta;Catastrofização bastante baixa;Alto controle da dor.

Adaptado de Gieseck T et al. Arthritis Rheum 2003;48:2916-22.

FATORES PSICOLÓGICOSMELHORAM OS SINTOMAS

FATORES PSICOLÓGICOS PIORAM OS SINTOMAS

FATORES PSICOLÓGICOS NEUTROS

GRUPO 1 (n = 50)

GRUPO 2 (n = 31)

GRUPO 3 (n = 16)

FIQ-r

Quanto maior a pontuação total, o maior impacto FM está tendo sobre a vida da pessoa.Impacto baixo – 0 a 49 pontos Impacto médio – 50 a 69 pontos Impacto alto – 70 a 100 pontos

• Depressão importante

• Cuidados: acomodação por parte do paciente e consequentemente,

criar-se um ciclo vicioso, sem aderência a um tratamento

Fibromialgia - Afastamento temporário?

Embora seja consenso que a atividade física seja benéfica ao

paciente, não é de se esperar que a movimentação no trabalho traga

benefícios

• Não fazer nada é prejudicial

• Respeitar os limites biomecânicos

• Podem demorar um tempo maior para a execução de suas tarefas

laborais.

• Procurar tarefa alternativa para estes pacientes.

Fibromialgia - Atividade profissional

Fibromialgia - Atividade profissional

• Esclarecer aos envolvidos todas as barreiras que se opõem ao

progresso da evolução clínica.

• O envolvimento em questões médico- legais exercem influência

negativa no prognóstico desta condição.

• Desenvolvimento de diretrizes terapêuticas objetivas, com

participação multidisciplinar, devem ser sempre instituídas.

• A avaliação de uma função laboral específica deve ser avaliada.

• Buscar alternativas de tarefas e da organização do trabalho.

Fibromialgia - Conclusões

dr. roberto e. heymann fibromialgia aspectos médicos legais

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