DPADPADefinição, características e manejo clínicoDefinição, características e manejo clínico

Valéria Maria AugustoAmbulatório de Transplante Pulmonar - HC - UFMGProfessora adjunta - doutora - FM - UFMGPresidente da Comissão de DPA - SBPTPresidente SMPCT

Histórico

Ventilação mecânica → 1950→ Insuficiência respiratória pulmonar aguda

O transplante pulmonar → 1980→ Insuficiência respiratória pulmonar crônica

DPA - doença pulmonar avançada

DPA - ConceitoDPA - Conceito

Qualquer doença pulmonar grave, não neoplásica. Que limita permanentemente as atividades da vida diária. Caracterizada pela presença de dispnéia, hipoxemia e/ou

hipercapnia. Sem perspectiva de reversibilidade. Tratamento suportivo

Insuficiência Respiratória Pulmonar Crônica.

Demandas comuns de manejo. Especificidades de grupos de doenças

Perspectiva de gravidade, sem excluir a esperança

Clinics in Chest Medicine, 1997.

DPA - EspectroDPA - Espectro

DPOC Deficiência de α1 AT Fibrose pulmonar idiopática Doenças intersticiais associadas a colagenoses Fibrose cística HAP Asma LAM Histiocitose de células de Langerhans Sarcoidose Pneumoconioses

Clinics in Chest Medicine, 1997.

DPA - EtiologiasDPA - Etiologias

Lombardi, MCM.

DPA - critérios

Critério maior

Dispnéia incapacitante - II a IV - apesar de tratamento otimizado

Critérios menores Disfunção grave

VEF1 < 35% prev. (DVO) CV < 40% prev. (DVR) DLCO < 45% prev. (qualquer

DV) Hipoxemia e/ou hipercapnia Cor pulmonale Perda de peso > 10% - 6 meses FC . 100 bpm. - em repouso Distância caminhada < 350 m, 6’

Pneumopatia crônica com baixo potencial de reversibilidade

Diagnóstico =

maior +

pelo menos 2 menores

Características dos pacientes Limitação crônica nas atividades de vida diária Diminuição da função pulmonar e trocas gasosas Depressão e isolamento social Inúmeras internações

DesafiosDesafios

↓ trabalho respiratório ↑ ventilação alveolar Melhorar a tolerância ao esforço Prevenir exacerbações / internações Aliviar a dispnéia Aumentar a autonomia Melhorar a qualidade de vida Prolongar a sobrevida Paliar quando indicado

Limitação da atividade física na DPOC

Hiperinsuflação dinâmica

↓

Dispnéia

↓

Inatividade física

↓

Atrofia muscularAm J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.

Am J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.

Dynamic hiperinflation and exercise intolerance Dynamic hiperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary diseasein chronic obstructive pulmonary disease

Hiperinsuflação ao esforço

Limitação ao exercício

O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA.

TLC = capacidade pulmonar total

RA = ar ambiente O2 = em uso de O2

IRV = volume de reserva inspiratória

EILV = volume pulmonar ao final da inspiração

VT = volume corrente EELV = volume pulmonar

ao final da expiração

Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during exercise in advanced chronic obstructive pulmonary exercise in advanced chronic obstructive pulmonary diseasediseaseO’Donnell DE, D’Arsigny C, Webb KA.

Am J Respir Crit Care Med, 2001:892-898.

DPOC GOLD IVDPOC GOLD IV

Características VEF1/CVF < 70% VEF1 < 30% predito ou

VEF1 < 50% predito + insuficiência respiratória crônica

Recomendações 2 de curta sempre que

necessário Tratamento regular com um ou

mais broncodilatadores de longa ação

Glicocorticosteróides inalatórios se exacerbações repetidas

Tratar complicações Reabilitação Oxigenioterapia domiciliar

prolongada Considerar opções cirúrgicas

Pubmed – número de referências em 04/2011Pubmed – número de referências em 04/2011

Reabilitação pulmonar e DPOC 2892 trabalhos 661 revisões

Reabilitação pulmonar e doenças fibrosantes 100 trabalhos 15 revisões

Padrão funcional em doenças difusasPadrão funcional em doenças difusas

Doença CVF VEF1/CVF DLCO CPTD(A-a)O2

ao exercício

FPI

Colagenose

Sarcoidose

HCL

DPA - doenças difusasDPA - doenças difusas

Doença CVF VEF1/CVF DLCO CPTD(A-a)O2

ao exercício

FPI

Colagenose

Sarcoidose

HCL

Capacidade de exercício na sarcoidose

142 pacientes avaliados TC6’

51% caminharam < 400 m 22 % caminharam < 300 m

Mecanismos possíveis Hipertensão pulmonar Dispnéia Fadiga Alterações na espirometria

Baughman RP. Chest, 2007;132:207-210

Short term improvement in exercise capacity and Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in interstitial lug symptoms following exercise training in interstitial lug diseasedisease

34 FPI 4 outras PI 14 doenças difusas

Colágeno Drogas Poeiras

4 granulomatosas 1 HCL

TOTAL 57 RANDOMIZADO CEGO

30 casos 27 controles

CVF APÓS 6 MESES < 220 ML (p = 0,047)

Thorax, 2008:549.

Variação do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Os dados são médias e IC95%.

(*) p < 0,05, grupo exercício x controle.

Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald CF.

Effects of pulmonary rehabilitation in patients Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseasewith restrictive lung disease

Intake (n = 31) 12 wk (n = 29) 24 wk (n = 29)

Fev1, % predicted 48 ± 17 47 ± 17 46 ± 17

VE, L 40 ± 14 43 ± 16a 42 ± 13b

BMI 24 ± 7.0 24 ± 7.0 24 ± 7.0

MVV, L 57 ± 26 57 ± 26 55 ± 29b

VE reserve 0.74 ± 0.25 0.82 ± 0.42 0.82 ± 0.31

Wmax, % predicted 61 ± 32 74 ± 34 75 ± 33b

Vo2max, mL/min 1.111 ± 0.473 1.180 ± 0.522a 1.204 ± 0.574b

6MWD, m 390 ± 140 445 ± 142a 463 ± 146b

PImax, % predicted 40 ± 21 45 ± 23 52 ± 28

PEmax, % predicted 39 ± 22 39 ± 20a 50 ± 23c

QF, % predicted 61 ± 21 73 ± 25a 79 ± 33b

CRDQ (dyspnea) 16 ± 6.0 20 ± 6.0a 22 ± 6.0b,c

CRDQ (fatique) 15 ± 6.0 17 ± 6.0a 18 ± 6.0b

CRDQ (emotion) 29 ± 8.0 32 ± 8.0a 33 ± 9.0b

CRDQ (mastery) 18 ± 5.0 20 ± 5.0a 20 ± 5.0b

Values are means ± SD. MVV = (FEV x 40) maximal voluntary ventilation, VE reserve = VE/MVV.Effects of rehabilition: (a) intake vs 12 wk; (b) intake vs 24 wk; (c) 12 wk vs 24 wk (P < .05).

Chest, 2009.

Salhi B, Troosters T, Behaegel M, Joos G, Derom E.

Effects of pulmonary rehabilitation in patients Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseasewith restrictive lung disease

Resultados positivos com 12 semanas Ainda melhores com 24 Parede torácica ~ Intersticiais Resultados em todos os campos

Tolerância ao esforço Força muscular Dispnéia Qualidade de vida

Prospectivo não aleatório, não controlado.Chest, 2009.

American Thoracic Society DocumentsAmerican Thoracic Society Documents

Na Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management

“A maior parte dos pacientes com FPI devem ser tratados com reabilitação pulmonar, mas, ela pode não ser razoável em alguns. (Recomendação fraca; evidência de baixa qualidade)”

Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

Benefícios da reabilitação pulmonarBenefícios da reabilitação pulmonar

Dessensibilização central à dispnéia

Reduz a ansiedade e a depressão

Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC

Melhora a função muscular

Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329-1335.

Reabilitação pulmonar - indicaçõesReabilitação pulmonar - indicações

Em portadores de DPOC é fortemente baseada em evidência DPA

Qualquer paciente portador de doença crônica pulmonar estável incapacitado por problema respiratório = DPA

Pré operatório de cirurgia redutora e transplante pulmonar = DPA

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006;173:1390-1413.

DesnutriçãoDesnutrição

IMC e mortalidade por DPOC

DPOC: 2132

Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-1861.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-1861.

Manejo da desnutrição da DPAManejo da desnutrição da DPA

Avaliação e orientação nutricional Nutricionista

Associada à reabilitação Fisioterapeuta

Acompanhamento do IMC

Meta: IMC 22 e 27

Albumina > 3,5 g%

Hipoxemia - consequênciasHipoxemia - consequências

Policitemia

Aumento da pressão da artéria pulmonar

Aumento da viscosidade sanguínea

Aumento do trabalho cardíaco

Cor pulmonale

Bases da oxigenioterapiaBases da oxigenioterapia

NOTT - Nocturnal Oxigen Therapy Trial.

Annals of Internal Medicine, 1980.

MRC - Major Research Council

Lancet, 1981.

Benefícios da oxigenioterapiaBenefícios da oxigenioterapia

Redução da mortalidade Estabilização da PAP Redução de arritmias cardíacas Redução das alterações isquêmicas ao ECG Aumento da capacidade de esforço Melhora da função neuropsíquica Melhora dos parâmetros de qualidade de vida Redução do número de internações

Respir . Care, 2009.

DPA - oxigenioterapia domiciliar DPA - oxigenioterapia domiciliar

Indicações gerais PAO2 ≤ 55 mm Hg ou SO2 ≤ 88%

Na presença de cor pulmonale PAO2 ≤ 59 mm Hg ou SO2 ≤ 89% ECG com “p pulmonale” Ht > 55% Evidência clínica de IC direita

Situações especiais Apnéia do sono com dessaturação não corrigida pelo CPAP Saturação > 88% em repouso e dessaturação ao esforço

Questões importantesQuestões importantes

Diagnóstico da hipoxemia Duas gasometrias arteriais em ar ambiente

Paciente estável, tratamento otimizado Pós alta hospitalar?

Uso contínuo é melhor do que intermitente O problema da adesão

Respir . Care, 2009.

Oxigenioterapia - questões a responderOxigenioterapia - questões a responder

Oxigenioterapia para a deambulação

O2 suplementar para hipoxemia moderada

Oxigenioterapia noturna

Prescrição individualizada

Doenças restritivas

Cardiopatias com dessaturação ao esforço

Respir . Care, 2009.

Concentradores portáteis de O2

Mecanismos da dispnéia e possibilidades de Mecanismos da dispnéia e possibilidades de terapêuticas farmacológicasterapêuticas farmacológicas

Broncodilatadores Doenças obstrutivas

Antiinflamatórios CI Roflumilast

Furosemida inalatória Mecanismo?

Heliox Custo

Opiáceos Segurança

Ansiolíticos Limitações dos

estudos AOS

Oxigênio Evidência A

Current Opinion in Pharmacology, 2011.

ConclusõesConclusões

DPA - objetivos gerais do tratamentoDPA - objetivos gerais do tratamento

trabalho respiratório Reabilitação Oxigenioterapia

ventilação alveolar Reabilitação Oxigenioterapia

Melhorar a tolerância ao esforço

Reabilitação Oxigenioterapia

Prevenir exacerbações Vacinação Eficácia da tosse

Aliviar a dispnéia Reabilitação Oxigenioterapia Cirurgia redutora

Aumentar a autonomia Oxigenioterapia Reabilitação

Melhorar a qualidade de vida

Reabilitação Oxigenioterapia

Prolongar a sobrevida Cessação tabaco Oxigenioterapia

Paliar quando indicado

DPA - manejo multidisciplinar

Reabilitação Nutrição Oxigenioterapia Dor Comorbidades Readaptação Tratamento da

depressão

Equipe Pneumologista Fisioterapeuta Nutricionista Enfermeiro (a) Assistente social Psicólogo (a)

10 anos

Lombardi, MCM.

Critérios gerais para a seleção do receptor de Critérios gerais para a seleção do receptor de transplante pulmonartransplante pulmonar Idade < 65 anos Idade < 65 anos para transplante unilateral e 60 anos para bilateral. Doença avançada do parênquima Doença avançada do parênquima e/ou vasculatura pulmonar. Irreversível. Sem resposta a tratamento clínico, ou este é insuficiente ou inexistente. Expectativa de vida menor que 2 anos.Expectativa de vida menor que 2 anos. Infecções e/ou internações freqüentes. Queda progressiva e/ou rápida da função pulmonar.Queda progressiva e/ou rápida da função pulmonar. Má qualidade de vida, mas paciente ainda ambulatorial, com capacidade de

deambular e em condições de realizar reabilitação geral e respiratória. IMC > 18IMC > 18 ee < 30.< 30. Grande motivação para o transplante. Boa estrutura familiar, perfil psicossocial adequado, alfabetizado.Boa estrutura familiar, perfil psicossocial adequado, alfabetizado. Condições de residir próximo ao hospital onde será feito o Tx ou de ser

transportado rapidamente para o mesmo.

Convidados internacionais confirmados:Convidados internacionais confirmados:Gustavo Rodrigo Gustavo Rodrigo - asma - MontevideoNick Kin Nick Kin - circulação pulmonar - San Diego