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8/17/2019 Vertigem Na Emergência
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Vertigem na emergênciaDra. Cristiana Borges Pereira
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Dra. Cristiana Borges Pereira
Doutorado – FMUSP “Tratamento domiciliar da vertigem de
posicionamento paroxística benigna”
Responsável pelo ambulatório de distúrbiosvestibulares – Neurologia HC-FMUSP
Membro Titular da Academia Brasileira de
Neurologia
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Vertigem na emergência
objetivos
– diferenciar diferentes tipos detontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesãoperiférica ou central (AVC)?
– diagnóstico e tratamento de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB)
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Vertigem na emergência
4% das visitas ao pronto-socorro
40%: síndrome vestibular periférica
30%: doenças graves 25%: deixa pronto-socorro sem
diagnóstico específico
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Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
oscilatória
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
vertigem posicional
periférica
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Vertigem na emergência
Tontura ou vertigem?
– Paciente com queixa de tontura, pucadificuldade para ficar em pé, diz que tudo
“fica escuro” e que “tudo roda”, muito malestar, às vezes um pouco de fraqueza. Não hávômitos ou desequilíbrio importante. Aoexame não há nistagmo.
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tontura:
– estado de tonto, zonzo
vertigem: – 1. estado mórbido em que o indivíduo tem aimpressão de que tudo gira em torno de si(vertigem objetiva ), ou de que ele próprio
está girando (vertigem subjetiva ). 2.desfalecimento (1). tonteira , tontura ,zonzeira . 3. desvario, loucura. 4. tentaçãosúbita.
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Tontura
Mal estar, escurecimento visual, fraqueza
esensação de pré síncope, sem desequilíbrio
CAUSAS
• hipotensão postural
• ataque vasovagal
• arritmia cardíaca
•hipoglicemia
• infarto agudo do miocárdio
• insuficiência cardíaca congestiva
• crise hipertensiva
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Vertigem
• Distorção desagradável da orientação
estática ou uma percepção errônea do
movimento de si mesmo ou do ambiente
•Causas
• vestibulares• não vestibulares
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Anamnese: definições
tontura
– mal estar, escurecimento visual, fraqueza esensação de pré síncope, sem desequilíbrio
vertigem
– rotatória sensação de estar girando ou de que o mundo
gira ao redor de si – oscilatória
sensação de estar balançando com perda deequilíbrio
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Vertigem ou tontura: anamnese
tontura ou vertigem?
vertigem rotatória ou oscilatória
estabelecer comparações não levar em conta as palavras „tontura‟
ou „vertigem‟ usadas pelo paciente
insistir até ter certeza de que médico epaciente falam da mesma sensação
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Vertigem na emergência
Tontura ou vertigem? – Paciente com queixa de tontura, puca
dificuldade para ficar em pé, diz que tudo
“fica escuro” e que “tudo roda”, muito malestar, às vezes um pouco de fraqueza. Não hávômitos ou desequilíbrio importante. Aoexame não há nistagmo.
HD: Tontura de causa clínica (nãoneurológica, não vestibular)
Conduta: avaliação clínica/ cardiológica
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Vertigem na emergência
objetivos
– diferenciar diferentes tipos detontura/vertigem
episódio único de vertigem constante: lesãoperiférica ou central (AVC)?como investigar?
– diagnóstico e tratamento de vertigemposicional paroxística benigna (VPPB)
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Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
oscilatória
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
vertigem posicional
periférica
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Vertigem na emergência
episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória,desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios préviossemelhantes.
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Vertigem na emergência
episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória,desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios préviossemelhantes.
HD: síndrome vestibular aguda – lesão periférica ou central (AVC)?
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Vertigem na emergência
episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória,
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios préviossemelhantes.
– exemplo 1: ao exame nota-se tendência àqueda para direita, nistagmo para esquerda,
sinais cerebelares à direta.
HD: Lesão central. AVC?
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Vertigem na emergência
episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória,
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas
horas, sem antecedente de episódios préviossemelhantes.
– exemplo 2: ao exame nota-se tendência àqueda para direita, nistagmo para esquerda,
sem sinais de lesão de tronco
– HD: Lesão periférica ou central?
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nistagmo: central ou periférico
periférico central
horizonto-rotatório rotatório puro, vertical puro
ou horizonto-rotatório
não modifica a direção muda a direção conformedireção do olhar
inibido pela fixação visual pode piorar com a fixação
visual
desbalanço do tônusvestibular
desbalanço do tônus ealterações da motricidadeocular
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vertigem: central ou periférica
periférica central
reflexovestíbulo-ocular
alterado do ladoda lesão
normal
desvio skew ausente ausente oupresente
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reflexo vestíbulo-ocular
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vertigem: central ou periférica
periférica central
reflexovestíbulo-ocular
alterado do ladoda lesão
normal
desvio skew ausente ausente oupresente
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vertigem periférica
vertigem rotatória
queda para o lado da lesão
nistagmo horizonto-rotatório para o ladooposto
nistagmo não modifica a direção
reflexo vestíbulo-ocular alterado do ladoda lesão
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vertigem central: lesão unilateral
vertigem rotatória queda para o lado da lesão ou para o lado
oposto nistagmo rotatório puro ou horizonto- rotatório nistagmo não inibido pela fixação visual nistagmo muda de direção conforme posição do
olhar reflexo vestíbulo-ocular normal pode haver desvio skew
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lesão vestibular periférica x central
vertigem pode ocorrer como sintoma isoladona doença cérebro-vascular
pacientes acima de 50 anos com fatores de
risco para DCV podem ter isquemia apesar deapresentar clinicamente uma síndromevestibular periférica.
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indicações de RM de encéfalo eangio-RM
– vertigem persistente
– nistagmo horizonto-rotatório
– importante alteração do equilíbrio
– sintomas e sinais divergentes
– outros sinais de tronco
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indicações de RM de encéfalo eangio-RM
– vertigem persistente
– nistagmo horizonto-rotatório
– importante alteração do equilíbrio
– sintomas e sinais divergentes
– outros sinais de tronco
– nistagmo que muda de direção
– presença de desvio skew
– reflexo vestíbulo-ocular normal
– pacientes acima de 50 anos com fator de risco paraDCV
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vertigem na emergência
vertigem
periférica central “periférica”>50 anos
fator de risco para DCV
tratamento da crise
melhora: alta
sem melhora: internação
tratamento da crise
RM de encéfalo
internação
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tratamento da crise de vertigem
anti-vertiginosos (nos primeiros dias)
– Dramin
– Meclin
– BZD (diazepam e clonazepam)
– Plasil
– Fenergan
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Vertigem na emergência
objetivos
– diferenciar diferentes tipos detontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesãoperiférica ou central (AVC)?
diagnóstico e tratamento de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB)
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Vertigem posicional paroxísticabenigna: quadro clínico
mulheres > homens 3:1
média de idade 65 anos
vertigem rotatória
curta duração, de segundos a minutos
desencadeada por movimentos da cabeça: – levantar ou deitar na cama
– olhar para cima – virar de um lado para o outro
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VPPB: história típica
Paciente refere que ao fazer um determinadomovimento (se levantar, olhar para cima, deitar,virar na cama) tem uma sensação de rotação
muito intensa e de curta duração Ao se manter parado a vertigem cessa por
completo, ou fica uma leve sensação de peso nacabeça
Ao fazer outro movimento rápido temnovamente a vertigem
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VPPB: fisiopatologia
canalolitíase
cristais de carbonato de cálcio (otólitos) flutuampela endolinfa do canal semicircular
a cada movimento da cabeça o movimento doscristais provoca estímulo labiríntico anormal esensação de vertigem
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VPPB: diagnóstico
manobra de Dix-Hallpike
manobra de
posicionamento lateral
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diagnóstico: nistagmo típico
curta duração, 40 segundos
período de latência
aspecto crescendo-decrescendo fatigabilidade
rotatório batendo para “ouvido de baixo”
componente vertical para cima inverte a direção ao sentar o paciente
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VPPB: manobra de Epley
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VPPB: manobra de Semont
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Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
constante
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
periférica
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vertigem na emergência
vertigem
periférica central
“periférica”
>50 anos
fator de risco para DCV
tratamento da crise
melhora: alta
sem melhora: internação
tratamento da crise
RM de encéfalo
internação