UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
ALBERTO RAMON GONZALEZ GONZALEZ
PLANO DE INTERVENÇÃO PARA PROMOVER O RASTREAMENTO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM PACIENTES HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NO CENTRO DE SAÚDE VISTA ALEGRE EM BELO
HORIZONTE – MINAS GERAIS.
BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS 2015
ALBERTO RAMON GONZALEZ GONZALEZ
PLANO DE INTERVENÇÃO PARA PROMOVER O RASTREAMENTO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM PACIENTES HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NO CENTRO DE SAÚDE VISTA ALEGRE EM BELO
HORIZONTE – MINAS GERAIS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de
Especialização Estratégia Saúde da Família, Universidade
Federal de Minas Gerais, para obtenção do Certificado de
Especialista.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Rizoneide Negreiros de Araújo
BELO HORIZONTE – MINAS GERAIS 2015
ALBERTO RAMON GONZALEZ GONZALEZ
PLANO DE INTERVENÇÃO PARA PROMOVER O RASTREAMENTO DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM PACIENTES HIPERTENSOS E DIABÉTICOS NO CENTRO DE SAÚDE VISTA ALEGRE EM BELO
HORIZONTE – MINAS GERAIS.
Banca Examinadora
Profa. Dra. Maria Rizoneide Negreiros de Araújo – orientadora
Profa. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete - UFMG
Aprovado em Belo Horizonte, em 25 de junho de /2015
DEDICO
À minha esposa Adisbel e filhas Adileidis, Adileni e Dorisleidis e
meus pais, razão da minha vida e que possam perdoar os
momentos de ausência e entender que é preciso lutar pelo que
se acredita na vida.
AGRADECIMENTOS
À minha família pelo apoio e infinito incentivo ao Programa
Mais Médico para Brasil.
À minha grande amiga, orientadora pelo SUS, colega Dra.
Juliana Dias Santos pela contínua e intensa parceria na busca
de evidências científicas relevantes pertinentes ao tema.
À minha orientadora, Prof. Dra. Maria Rizoneide Negreiros de
Araújo, pelo acolhimento, paciência, idéias, vínculos e trocas
de experiências durante este período.
Também à Virgiane Barbosa por sua gentileza e carinho
durante o curso.
A saúde física e mental e o espírito de solidariedade são regra
que devem prevalecer ou ser o destino da Humanidade, isso nós
sabemos, serão perdidos para sempre.
Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-
vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas
do que parecia impossível.
RESUMO
O trabalho avalia a prevenção primária como estratégia para diminuir o crescimento global da doença renal crônica (DRC). Considera-se que este é um problema de saúde em todo o mundo e uma de suas manifestações mais comuns e graves, a insuficiência renal crônica (IRC), tem impacto sobre os indivíduos, sociedade e na economia. O objetivo foi elaborar um plano de intervenção para ampliar o rastreamento de doença renal crônica assim como reduzir os riscos para que essa doença não se desenvolva entre pacientes hipertensos e diabéticos e qualificar o cuidado a esses usuários pela Equipe de Saúde da Família (ESF) Azul do Centro de Saúde Vista Alegre. Foi realizada uma revisão bibliográfica para levantar as evidências já existentes sobre o tema. A realidade desta comunidade e do caminho percorrido para a elaboração do plano de intervenção certamente irá contribuir no monitoramento pela equipe, com participação comunitária junto aos hipertensos e diabéticos no território da unidade, pois o monitoramento é fundamental para a redução do risco da morbimortalidade cardiorrenal.
Descritores: Insuficiência Renal Crônica. Diabetes Mellitus. Hipertensão. Atenção
Primária à Saúde.
ABSTRACT
The study evaluates the primary prevention as a strategy to slow global growth of chronic kidney disease (CKD). This is considered a health problem worldwide and one of its most common and severe manifestations, chronic renal failure (CRF), impacts on individuals, society and the economy. The goal was to develop an intervention plan to extend the screening of chronic kidney disease as well as reduce the risk for this disease does not develop between hypertensive and diabetic patients and qualify care to those users by the Family Health Team (FHT) Blue working at the Health Center Vista Alegre. A literature review was conducted to raise the existing evidence on the subject. The reality of this community and the path taken to prepare the action plan will certainly help in care that will be offered by the team, with community participation of people with hypertension and diabetes of the territory, because the monitoring is essential to reducing the risk of cardio-renal morbidity and mortality.
Descriptors: Renal Insuficiency Chronic, Diabetes Mellitus, Hypertension, Primary Health Care.
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 10
1.1 Descrição do município de Belo Horizonte ..................................................... 11
1.2. Sistema Municipal de Saúde .......................................................................... 11
1.3. Distrito Sanitário Oeste e Centro de Saúde Vista Alegre ............................... 12
2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 15
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 17
4 METODOLOGIA .................................................................................................... 18
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .................................................................................. 19
5.1. Definição de doença renal crônica .................................................................. 19
5.2. Causas de Doença Renal Crônica .................................................................. 21
5.2.1 A Hipertensão e a Doença Renal Crônica ................................................. 21
5.2.2. A Diabetes e a Doença Renal Crônica ..................................................... 22
5.3. Os estágios de Doença Renal Crônica .............. Erro! Indicador não definido.
5.4. O rastreamento da Doença Renal Crônica ..................................................... 23
5.5. Os cuidados para as pessoas com Doença Renal Crônica ............................ 23
6 PROJETO DE INTERVENÇÃO ............................................................................. 24
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS
10
1 INTRODUÇÃO
A doença renal crônica é um problema de saúde em todo o mundo e uma de suas
manifestações mais comuns e graves, insuficiência renal crônica (IRC), tem
apresentado prevalência crescente nas últimas décadas e requer recursos
consideráveis e investimentos na assistência médica. A insuficiência renal crônica é
um problema de saúde que tem impacto sobre os indivíduos, a sociedade e a
economia.
A realidade epidemiológica desta doença mudou drasticamente, estima-se que
11,6% dos adultos mineiros (com idade igual ou maior a 20 anos) apresentam
Doença Renal Crônica (DRC) em algum dos seus estágios (SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE, 2014).
As principais causas de doença renal crônica são hipertensão arterial, diabetes
mellitus e glomerulonefrite crônica (PERES et al., 2010). Esta doença também está
relacionada com o envelhecimento. As faixas etárias de 60 a 69 e de 70 a 79 anos
tem taxas de diálise pelo menos 2,3 vezes maior que o da faixa etária de 40 a 49
anos (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE, 2014).
Apesar do melhor tratamento de pacientes com diálise, a morbidade e a mortalidade
continuam elevadas. A prevenção e o controle dos fatores de risco para esta doença
são aspectos chaves para a abordagem desse problema pelo sistema de saúde.
Ainda há um longo caminho a percorrer para melhorar o diagnóstico e o prognóstico
desta população.
O projeto surge a partir do meu trabalho como médico da equipe de saúde da família
no Centro de Saúde Vista Alegre, município Belo Horizonte que iniciou em dezembro
de 2013.
11
1.1 Descrição do município de Belo Horizonte
Belo Horizonte é capital do estado de Minas Gerais. Pertence à Mesorregião
Metropolitana de Belo Horizonte e à Microrregião de Belo Horizonte. Com uma área
de aproximadamente 330 km², possui uma geografia diversificada, com morros e
baixadas, distando 716 quilômetros de Brasília, a capital nacional.
O município conta com uma população 2.375.151 habitantes, segundo o Censo
Populacional do ano 2010 (IBGE, 2014).
1.2. Sistema Municipal de Saúde
O município possui uma ampla rede de serviços de saúde tanto públicos quanto
privados e desses muitos são conveniados com o setor publico. Oferece
procedimentos de média e alta complexidade sendo referência para a maioria dos
municípios mineiros em procedimentos de média e alta complexidade. A rede de
atenção à saúde do município também é regionalizada para facilitar o acesso dos
usuários tanto para a atenção básica com para os procedimentos de média e alta
complexidade
A rede básica de saúde municipal conta com 148 centros de saúde, distribuídos nos
nove Distritos Sanitários: Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte,
Oeste, Pampulha e Venda Nova.
As unidades básicas de saúde (UBS) são responsáveis pelas ações voltadas para a
população da área de abrangência, funcionam de segunda a sexta-feira, e devem
ser os primeiros pontos da rede a ser procurados pela população, no caso de
alguma necessidade de tratamento, informações ou cuidados básicos de saúde. A
atuação das Equipes de Saúde da Família (ESF) está presente em quase toda a
cidade, privilegiando as áreas de maior vulnerabilidade social da cidade, alcançando
aproximadamente 86,71% de cobertura da ESF em sua zona urbana. Atualmente
Belo Horizonte conta com 587 equipes.
A distribuição de recursos voltados para a atenção à saúde no município de Belo
Horizonte ocorre de forma a buscar equidade na oferta de serviços. Para isso o
12
município, utilizou o Índice de Vulnerabilidade da Saúde (IVS) para planejar a
distribuição de equipes de saúde da família em seu vasto território. O IVS, ao
associar diferentes variáveis, pretende evidenciar as desigualdades no perfil
epidemiológico de grupos sociais distintos e propiciar a identificação de áreas com
condições socioeconômicas desfavoráveis dentro do espaço urbano delimitado
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2014). O IVS é um indicador composto
que agrega várias informações coletadas pelo IBGE, sendo elas descritas abaixo:
Quadro 1 – Indicadores selecionados em cada uma das dimensões da composição
do IVS, ano 2012.
Através dos cálculos realizados que geram o IVS, os territórios – divididos por
setores censitários - são classificados como de baixo, médio, elevado ou muito
elevado risco.
1.3. Distrito Sanitário Oeste e Centro de Saúde Vista Alegre
A Regional Oeste da cidade conta com 307.894 habitantes e 17 Centros de Saúde.
O Centro de Saúde (CS) Vista Alegre encontra-se situado nesta região e atende
13
uma população de 14.019 habitantes (IBGE, 2010). Essa informação é fornecida
pela própria Secretaria Municipal de Saúde do município que realiza uma extração
de dados proveniente do CENSO do IBGE com base nos setores censitários que
compõe o território deste Centro de Saúde.
A maioria da população desta equipe está classificada como de médio e elevado
risco, através do Índice de Vulnerabilidade da Saúde citado anteriormente. A
população atendida nesta unidade não contém área classificada como baixo risco,
tem 9.930 moradores em áreas de médio risco, 4.016 em áreas de elevado risco e
69 em área de muito elevado risco.
A equipe azul é responsável pelo atendimento de 2784 pessoas. Nessa população,
a equipe identificou 554 hipertensos e 209 diabéticos, o que representa número
significativo de adultos com risco aumentado de desenvolver doença renal crônica.
O Centro de Saúde Vista Alegre conta com cinco equipes de saúde da família (ESF)
e duas equipes de saúde bucal. Além disso, conta com o apoio de uma equipe de
zoonoses, assistente social, psicóloga, duas pediatras, ginecologista e clínico. Outro
grupo de profissionais de diferentes categorias, tais como fisioterapia, assistente
social, nutricionista, fonoaudiólogo e farmacêutico que oferece apoio periódico à
unidade é o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Mensalmente, a ESF
discute casos e garante atendimento compartilhado de usuários que necessitarem
desse atendimento complementar.
Nas unidades, o usuário pode consultar com o médico e com a enfermeira, ter
encaminhamento médico, agendar consultas especializadas, fazer pré-natal,
acompanhamento de doenças crônicas, vacinar-se, retirar medicamentos com
receita médica, fazer consultas odontológicas, receber orientações sobre saúde em
geral, além de outros serviços. Quando os problemas de saúde não podem ser
resolvidos no Centro de Saúde, os casos agudos são encaminhados para a rede de
atenção à saúde para atendimento nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA),
Centro de Referência em Saúde Mental e outros.
Além dessas ações de saúde existe também o atendimento domiciliar e atendimento
nas escolas, pelo Projeto Saúde na Escola.
14
Como parte da estratégia de trabalho da equipe azul, tem prioridade aqueles que
mais precisam da atenção, como está estabelecida entre os princípios do SUS: a
equidade. As causas principais de busca de atendimento dessa população são
hipertensão, diabetes e problemas relacionados à saúde mental.
Considerando ser os hipertensos e diabéticos os principais demandantes de atenção
à saúde neste serviço e ainda ser as doenças renais uma complicação grave
apresentada pelos portadores destas doenças, quando não acompanhadas
corretamente, justifica-se, portanto a realização deste trabalho.
15
2 JUSTIFICATIVA
Em Belo Horizonte, existem, aproximadamente, 2153 pacientes realizando diálise,
sendo quase 1500 pessoas moradoras do município (SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DE BELO HORIZONTE, 2014) e estima-se que aproximadamente 10% dos
idosos tenham insuficiência renal. A doença renal crônica é uma das causas mais
frequentes de internação no município e no Brasil.
De acordo com o censo de diálise publicado em 2012, o número de pacientes em
Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) no Brasil praticamente duplicou na última
década (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE, 2014) .
Os dados disponíveis sobre os principais fatores de risco da população de Belo
Horizonte podem ser obtidos através de dados filtrados a partir da pesquisa VIGITEL
- Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito
Telefônico, em todas as capitais brasileiras e no Distrito Federal (BRASIL, 2011). No
ano 2011, a pesquisa entrevistou 2006 moradores de Belo Horizonte e demonstrou
através do auto relato dos entrevistados, maiores de 18 anos, uma prevalência
presumida de 22,4% de hipertensos e de 5,5% de diabéticos.
Entre esses muitos são candidatos a apresentar doença renal crônica no futuro,
especialmente os indivíduos que somam diversos fatores de risco. Análise do
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demonstrou que cerca
de 13% da população adulta nos EUA apresentam algum grau de perda de função
renal (SNYDER; FOLEY; COLLINS, 2006).
Na população geral, estudos internacionais demonstram que 2,3% dos indivíduos
avaliados tinham Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 45mL/min/1,73m2 ou DRC
estágios 3B, 4 e 5.. A TFG pode estar reduzida bem antes do início dos sintomas e
se correlaciona com a gravidade da doença renal crônica (DRC) (BASTOS;
KIRSZTAJN, 2011).
Cabe à atenção primária à saúde o cuidado aos hipertensos e diabéticos,
especialmente, com estágio 1 a 3 de insuficiência renal uma atenção multidisciplinar
(BRASIL, 2014).
16
Na comunidade em que atuo, a equipe é responsável por aproximadamente 554
hipertensos e 209 diabéticos. Sabe-se que a sobreposição de fatores de risco como
idade, obesidade, hipertensão e diabetes aumenta as chances das pessoas
desenvolverem complicações do sistema cardiovascular assim como aumenta os
riscos de doença renal.
Assim, diante dos problemas de saúde apresentados, despertou em mim e
compartilhei com a minha equipe, o interesse em aprofundar o conhecimento sobre
a qualidade do acompanhamento dos usuários com diabete e hipertensão,
especialmente no que diz respeito ao rastreamento de doença renal crônica nesses
usuários cadastrados na equipe.
17
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Elaborar um plano de intervenção para ampliar o rastreamento de doença renal
crônica entre pacientes hipertensos e diabéticos e qualificar o cuidado a esses
usuários.
3.2 Específicos
• Estimar a prevalência de doença renal crônica na população de risco:
hipertensos e diabéticos.
• Determinar os estágios de doença renal crônica dos pacientes identificados.
• Estabelecer metas terapêuticas de controle glicêmico e pressórico assim como
uma agenda de acompanhamento desses pacientes.
• Estabelecer cronograma de ações voltadas para educação em saúde.
18
4. METODOLOGIA
Para a realização do trabalho foram seguidas as seguintes etapas:
• Levantamento de informações para o diagnóstico situacional, realizado no
território da unidade.
• Levantamento do número de hipertensos e diabéticos cadastrados na
unidade.
• Uma investigação na literatura de publicações em português e espanhol no
período dos anos 2009 a 2014 que estivessem disponíveis na íntegra nos
bancos de dados da biblioteca Virtual em Saúde. Foram buscados artigos
com os seguintes termos "Atenção Primária à Saúde" e "Insuficiência Renal
Crônica" e "Diabetes Mellitus" e “Hipertensão Arterial”. Além disso, foi
realizada a leitura dos protocolos assistenciais disponíveis pela Secretaria
Municipal de Saúde de Belo Horizonte e pelo Ministério da Saúde.
A partir da análise dessas publicações foi realizado um plano de intervenção junto
com os profissionais da equipe azul e do NASF para qualificar o cuidado dos
pacientes de maior risco para doenças renais crônicas: hipertensos e diabéticos.
19
5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2014, p. 7),
As Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são responsáveis por cerca de 60% das causas de mortes em todo mundo, afetando cerca de 35 milhões de pessoas por ano e, para a próxima década, espera-se que haja um aumento de 17% na mortalidade causada pelas DCNT.
Entre as DCNT podemos destacar as doenças cardiovasculares e as doenças renais
crônicas que possuem grande impacto na morbimortalidade das pessoas seja em
Belo Horizonte ou no mundo.
Conforme citado no Boletim de Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte em 2014 (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
BELO HORIZONTE, 2014, p.2),
A Doença Renal Crônica (DRC) é um termo geral para alterações que afetam tanto a estrutura quanto a função renal com múltiplas causas e múltiplos fatores de prognóstico. Trata-se de uma doença de curso prolongado, insidioso que na maior parte do tempo de sua evolução é assintomática. Infelizmente, a DRC em geral tem sido subdiagnosticada e tratada inadequadamente, resultando na perda de oportunidade de medida preventiva.
5.1. Definição de doença renal crônica
Existe uma definição tradicional sobre a Doença renal Crônica definida pelo Kidney
Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI), em 2002. Esta definição é baseada em
três componentes:
(1) um componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal); (2) um componente funcional (baseado na Taxa de Filtração Glomerular - TFG) e (3) um componente temporal 1 Com base nessa definição, seria portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa, apresentasse TFG < 60 mL/min/1,73m2 ou a TFG > 60 mL/min/1,73m2 associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso (por exemplo, proteinúria) presente há pelo menos 3 meses (BASTOS e KIRSZTAJN, 2011, p.94).
20
Um projeto piloto australiano denominado “Australian Kidney Evaluation for You”
selecionou diabéticos, hipertensos e pessoas com mais de 50 anos detectando DRC
em 9,7% dos participantes nos estágios 3-5. Nesse estudo novamente foi sugerido
que há custo efetividade na realização do rastreamento de determinados grupos de
risco para identificação de doença renal crônica (MATHEW; CORSO, 2009).
5.2 Prevenção da Insuficiência Renal Crônica
Define-se como insuficiência renal crônica a presença de quantidade aumentada de
proteína na urina (> 150 mg/dia) e/ou redução do ritmo de filtração glomerular (<60
ml/min.) por mais de 3 meses. Indivíduos de maior risco de apresentarem
insuficiência renal crônica são: diabéticos, hipertensos, antecedentes de doença
cardiovascular, história familiar de insuficiência renal, portadores de outras doenças
renais (rins policísticos, malformações congênitas, etc.) e raça negra. Estes
indivíduos, em particular, devem realizar com maior freqüência a medida da taxa de
filtração glomerular e de proteinúria (BRASIL, 2014).
As principais medidas recomendadas (BRASIL, 2014) para os indivíduos com insuficiência renal crônica, visando a redução de sua progressão são as seguintes:
• Dieta hipoproteica (<0,8g de proteína/kg peso/dia)
• Dieta hipossódica
• Uso de inibidores da enzima de conversão de angiotensina ou antagonistas do receptor de angiotensina 1
• Controle/tratamento da hipertensão arterial (PA alvo <130/80 mmHg)
• Exercícios físicos regulares
• Evitar fumo
• Manter níveis séricos normais de colesterol/triglicérides, se necessário com uso de
estatinas
• Combater hiperglicemia (pacientes diabéticos).
21
5.3 Causas de Doença Renal Crônica
A doença renal crônica está associada ao envelhecimento populacional, portanto é
mais frequente nos idosos. Segundo Bastos e Abreu (2009) a partir de 40 anos há
uma perda fisiológica gradual do filtrado renal, com cerca de 1ml/min/ano de vida
com alterações anatômicas. Há uma diminuição do fluxo sanguíneo de acordo com a
idade o que pode comprometer a hemofiltração renal. Esse problema não está
definido que é comum para todos os pacientes, no entanto considera-se que o idoso
seja mais susceptível. Na existência de injúrias renais por comorbidades como
hipertensão ou diabetes o ritmo do fluxo renal pode ser acelerado para 5
ou10ml/min/ano e o paciente poderá ser necessário fazer diálise e assim podendo
comprometer a sua sobrevida e qualidade de vida do idoso.
5.3.1 A Hipertensão e a Doença Renal Crônica
Hipertensão arterial (HA) e função renal estão intimamente relacionadas, podendo a
hipertensão ser tanto a causa como a conseqüência de uma doença renal. Nas
formas maligna ou acelerada, a hipertensão pode determinar um quadro grave de
lesão renal, de natureza microvascular, caracterizada por proliferação miointimal ou
necrose fibroide, a nefrosclerose maligna.
Esse quadro pode acarretar, com o tempo, se a hipertensão não for tratada, um
quadro de insuficiência renal crônica (IRC) terminal. A hipertensão arterial crônica,
não maligna, também pode determinar quadro de lesão renal, também de natureza
microvascular, caracterizado por arteriosclerose hialina, porém de evolução mais
lenta e menos agressiva, conhecidas como nefrosclerose benigna, mas que também
pode levar à IRC terminal. As formas maligna e benigna de nefrosclerose, que, em
conjunto, são denominadas nefrosclerose hipertensiva, determinam em números
absolutos, dada a alta prevalência de HA na população geral, um importante
contingente de portadores de disfunção renal, sendo, inclusive, identificado em
nosso meio como a segunda causa, após a nefropatia diabética, de pacientes
iniciando hemodiálise, anualmente, segundo dados da disfunção renal, sendo,
inclusive, identificado em nosso meio como a segunda causa, após a nefropatia
22
diabética, de pacientes iniciando hemodiálise, anualmente, segundo dados do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2014).
A hipertensão arterial está presente na maioria das doenças renais, principalmente
nas glomerulopatias e na nefropatia diabética. A prevalência de hipertensão,
determinada por ocasião da detecção da doença renal, aumenta progressivamente à
medida que a função renal vai deteriorando, de tal forma que na fase terminal ou
dialítica de IRC a quase totalidade dos nefropatas é hipertensa. A presença de HA
na IRC agrava as repercussões cardiovasculares da doença renal, como o
desenvolvimento de hipertrofia cardíaca e de insuficiência cardíaca, e o risco de
doença arterial coronária Saúde (BRASIL, 2014).
5.3.2 A Diabetes e a Doença Renal Crônica
O Diabetes mellitus (DM) vem aumentando sua importância pela crescente
prevalência na população brasileira.
Vale ressaltar que o DM e a HAS respondem por 50% dos casos de doença renal
crônica terminal (BRASIL, 2006).
As consequências do DM em longo prazo decorrem de alterações micro e
macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As
complicações crônicas incluem pé diabético, nefropatia, retinopatia e neuropatia. O
aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabéticos está relacionado
tanto ao estado diabético quanto a agregação de vários fatores de risco
cardiovascular, como obesidade, HAS e dislipidemia (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BBRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
Nesse sentido, a atenção direciona-se aos diferentes níveis preventivos da doença.
A prevenção terciária é aquela em que complicações já ocorreram e a que consome
a maior parte dos investimentos. A prevenção secundária é importante para o
tratamento adequado do diabético sem complicações. A prevenção primária, por sua
vez, tem como finalidade impedir o aparecimento da doença, bem como o
surgimento de fatores de risco para o DM tipo 2 (DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BBRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
23
5.4 O rastreamento da Doença Renal Crônica
Para verificação da presença de doença renal crônica, são usadas algumas
metodologias, entre elas, o cálculo da taxa de filtração glomerular. Segundo
Pecoits-Filho (2004, p. 1),
A estimativa da filtração glomerular (FG) representa uma ótima maneira de mensurar a função renal, e uma FG reduzida é considerada um bom índice da função renal, e deve ser usada no estadiamento da doença renal crônica (DRC). Uma queda na FG precede o aparecimento de sintomas de falência renal em todas as formas de doença renal progressiva. Portanto, ao se monitorizar mudanças na FG estima-se o ritmo de perda da função renal. A aplicação clínica da FG permite ainda predizer riscos de complicações da DRC e também proporcionar o ajuste adequado de doses de drogas nestes pacientes prevenindo a toxicidade.
Segundo Bastos e Abreu (2009), o diagnóstico pode ser ainda mais tardio e
complicado nos idosos, já que a dosagem de creatinina do sangue depende da
massa muscular dos indivíduos que está geralmente diminuída nos idosos que,
muitas vezes consomem menos proteínas.
5.5 Os cuidados para as pessoas com Doença Renal Crônica
No Brasil, o Ministério da Saúde lançou a Política Nacional de atenção ao portador
de DRC através da portaria nº 1168/GM de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004).
Este documento ressalta a necessidade de estabelecer uma linha de cuidado
integral ao portador da doença e recomenda ações individuais e coletivas de
promoção de saúde e controle da hipertensão, diabetes e DRC.
24
6 PROJETO DE INTERVENÇÃO
Atualmente, vivemos no município a expansão da Estratégia de Saúde da Família e
do Programa Mais Médico para Brasil. Os cuidados com a hipertensão arterial e com
a diabetes têm o objetivo de aumentar o grau de controle da pressão arterial, o
controle da glicemia e seus distúrbios metabólicos associados, ação que,
certamente, demanda qualificação clínica contínua e ação compartilhada entre as
equipes da saúde da família e demais níveis de assistência.
Com o objetivo de contribuir para o melhor cuidado na comunidade em que atuo,
foram realizados alguns passos para a construção deste plano de ação.
Primeiro Passo
Para realizar este trabalho foi importante conhecer o conceito de problema. Então
um problema é uma determinada situação ou assunto que requer uma solução. Em
nível social, trata-se de um assunto particular que, uma vez resolvido, traz benefícios
para a sociedade (por exemplo, conseguir diminuir a taxa de pobreza de um país).
Problema é a situação que constitui o ponto de partida de qualquer indagação.
O método da Estimativa Rápida é um modo de se obter informações sobre um
conjunto de problemas e dos recursos necessários para o seu enfrentamento, num
curto período de tempo e sem altos gastos, sendo uma importante ferramenta para
apoiar um processo de planejamento participativo. Seu objetivo é envolver a
população na identificação das suas necessidades e problemas e também os atores
sociais que controlam recursos para o enfrentamento dos problemas.
Para resolver problemas nas unidades de saúde a Estimativa Rápida é o primeiro
passo de um processo de planejamento que busca definir as intervenções
necessárias para o enfrentamento dos problemas de saúde de uma população
específica.
25
A equipe de saúde atende esta população através de visitas domiciliares, consultas
médicas, consultas de enfermagem, consultas odontológicas, demanda espontânea,
procedimentos e assistência de enfermagem, grupos educativos, entres outros. Os
exames laboratoriais são realizados em sua maioria no Centro de Saúde e
analisados em laboratórios no município.
Segundo Passo
Através da estimativa rápida, foi possível identificar os principais problemas de
saúde da comunidade Vista alegre e da área de abrangência da equipe. Detectou-se
uma alta prevalência de Hipertensão Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus (DM), sendo
essas as doenças crônicas mais prevalentes que afetam a comunidade do Centro de
Saúde Vista Alegre. Estas doenças são também percebidas pela equipe como o
maior número de casos entre os problemas de saúde que chegam à unidade. Assim,
estes problemas foram escolhidos para a realização do plano de ação.
A Hipertensão arterial é uma doença crônica determinada por elevados níveis de
pressão sanguínea nas artérias, fazendo com que o coração tenha que exercer um
esforço maior do que o normal para fazer circular o sangue através dos vasos
sanguíneos. Um indivíduo adulto é considerado hipertenso quando os níveis de
pressão arterial são iguais ou maiores do que 140/90 mmHg, em pelo menos duas
medidas realizadas em períodos diferentes. A HAS pode ser primária ou secundária
a outras doenças.
Para o desenho das operações, realizamos o conjunto de ações propostas para
enfrentar e impactar os “Nós críticos” considerados no cuidado dessas doenças
crônicas com o objetivo de minimizar a prevalência de doença renal crônica na
população. No quadro abaixo, descrevemos as operações:
26
Quadro 1- Operações para diminuir a alta prevalência da HA e DM
Desenho de operações para os “nós” críticos do problema alta prevalência de Hipertensão Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus (DM)
“No crítico”
Operação/projeto
Resultados esperados
Produtos esperados
Recursos necessários
Hábitos e estilos de vida inadequa dos
Ser saudável
Modificar hábitos e estilos de vida.
Diminuir em
5% o número
de sedentários, tabagistas e obesos no prazo de 1 ano.
Programa de caminhada
Orientada pelo educador físico; campanha educativa na rádio local;
Organizacional ➔ para organizar as caminhadas;
Cognitivo ➔ informação sobre o tema e
estratégias de comunicação;
Político ➔ conseguir o espaço na rádio
local, mobilização social e articulação
Intersetorial com a rede de ensino;
Financeiro ➔ para aquisição de recursos
audiovisuais, folhetos educativos, etc
Nível de informação
Sou informado
Aumentar o nível de informação da população sobre a Hipertensão Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus(DM)
.
População mais informada sobre a Hipertensão Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus(DM)
Avaliação do nível de informação da população sobre os riscos da HAS e Diabetes Mellitus(DM),
Campanha educativa na rádio local;
Programa de Saúde Escolar; capacitação dos ACS e familiares.
Cognitivo ➔ conhecimento sobre o
tema e sobre estratégias de comunicação e pedagógicas;
Organizacional ➔ organização da agenda;
Político ➔ articulação intersetorial
(parceria com o setor educação e equipe multidisciplinar)
mobilização social.
27
“No crítico”
Operação/projeto
Resultados esperados
Produtos esperados
Recursos necessários
Estrutura dos serviços de saúde
Mais Cuidado
Melhorar a estrutura do serviço para o atendimento dos portadores da Hipertensão Arterial (HAS).
Garantia de medicamentos e exames previstos nos protocolos
para 100% dos hipertensos.
Capacitação da equipe; contratação de exames e consultas
Especializadas,compra de medicamentos.
Políticos ➔ decisão de aumentar os recursos para estruturar o serviço;
financeiros ➔ aumento da oferta d exames, consultas e medicamentos;
Cognitivo ➔ elaboração do projeto de adequação.
Processo de trabalho da Equipe de Saúde da Família inadequado para enfrentar o problema
Promover o Cuidado
Implantar a linha de cuidado para os Hipertensos.
Incluir mecanismos de referência contrarreferência para classificar os portadores de doença renal
Acompanhamento conforme o protocolo da SMSA de no mínimo 80% dos usuários com Diabetes Mellitus(DM) e de 40% da população com Hipertensão Arterial (HAS).
Linha de cuidado
para risco para Hipertensão Arterial (HAS) implantada;
Protocolos implantados;
Recursos humanos capacitados;
Regulação implantada;
Gestão da linha de cuidado implantada.
Cognitivo ➔ elaboração de projeto da linha de cuidado e de protocolos;
Político ➔ articulação entre os setores da saúde e adesão dos profissionais;
Organizacional ➔ adequação de fluxos (referência e contrarreferência).
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“No crítico” Operação/projeto
Resultados esperados
Produtos esperados
Recursos necessários
Rastreamento de Doença Renal Crônica insuficiente
Auditoria Clínica e Busca Ativa de DRC
Realização de rastreamento e identificação do estadiamento de DRC em todos os usuários cadastrados na equipe como hipertensos ou diabéticos
Estadiamento de 100% dos usuários com os fatores de risco elegidos
Realização de auditoria
Reuniões de equipe
Busca Ativa das ACS
Consultas médicas e de enfermagem
Atendimento Compartilhado
Quadro 2- Operacionalização das ações com vistas à diminuição da HA e DM
Recursos críticos para o desenvolvimento das operações definidas para o enfrentamento dos “nós” críticos do problema alta prevalência de Hipertensão
Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus(DM)
Operação/Projeto Recursos críticos
Ser saudável
Político ➔ conseguir o espaço na rádio local;
Financeiro ➔ para aquisição de recursos audiovisuais, folhetos educativos, etc.
Sou informado
Organizacional ➔ Organização da agenda dos profissionais
Político ➔ articulação intersetorial
(parceria com o setor educação e equipe multidisciplinar) e aprovação dos projetos e mobilização social.
Financeiro ➔ financiamento do projeto.
Mais Cuidado Político ➔ articulação intersetorial
Promover o Cuidado
Político ➔ decisão de aumentar os recursos para estruturar o serviço;
Financeiro ➔ recursos necessários para a estruturação do serviço (custeio e equipamentos, medicamentos).
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Quadro 3 - Viabilidade do Plano de ação
Analise e viabilidade do plano para o problema alta prevalência de Hipertensão Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus (DM).
Operações/
Projetos
Recursos críticos
Controle dos e recursos críticos
Ação estratégica
Ator que controla
Motivação
Ser saudável
Modificar hábitos
de vida.
Político ➔ conseguir o
espaço na rádio local;
Financeiro ➔ para
aquisição de recursos
audiovisuais, folhetos
educativos, etc.;
Setor de
comunicação social,
Secretário de Saúde
Favorável
Favorável
Não é necessária
Sou informado
Nível de
informação
Organizacional ➔ Organização da agenda dos profissionais
Político ➔ articulação intersetorial
(parceria com o setor educação e equipe multidisciplinar) e aprovação dos projetos e mobilização social.
Financeiro ➔ financiamento do projeto.
Associações
de bairro
Ministério da Ação
Social
Secretários de Saúde,
Planejamento, Ação
Social, Educação,
Cultura e Lazer, ONGs,
Sociedade Civil, Defesa
Social, Judiciário
Favorável
Indiferente
Algumas
instituições
são favoráveis
e outras são
indiferentes.
Apresentar o projeto
Apoio da equipe e das
Associações.
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Mais Cuidado
Estrutura
dos serviços
de saúde
Político ➔ articulação intersetorial.
Secretarias de saúde e secretaria de obras/manutenção
Promover o Cuidado
Processo
de trabalho
da Equipe
de Saúde
da Família
inadequado
para
enfrentar o
problema.
Político ➔ decisão de aumentar os recursos para estruturar o serviço;
Financeiro ➔ recursos necessários para a estruturação do serviço (custeio e
Equipamentos, medicamentos).
Secretaria de saúde e prefeito
Favorável
Operações/
Projetos
Recursos críticos
Controle dos recursos críticos Ação estratégica
Ator que controla
Motivação
Busca Ativa de DRC
Inexistência de dados
médico Prevenir complicações
Montagem de um fichário rotativo
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Quadro 4 - Plano operativo
Plano Operativo para o problema alta prevalência de Hipertensão Arterial (HAS) e Diabetes Mellitus (DM).
Operações
Resultados Produtos Ações estratégicas
Responsável
Prazo
Ser saudável
Modificar
hábitos de vida.
Diminuir
em 20% o
número de
sedentários,
obesos e
tabagistas no
prazo de 1
ano.
Programa de caminhada
orientada;
campanha educativa
na rádio local;
programa “caminhada com a saúde”.
Três meses para o
início das atividades
Sou informado
Nível de
informação
População
Mais
Informada
Sobre a HAS
Público alvo informado
Sobre a HAS que reconhece sua responsabilidade por sua saúde;
campanha educativa na rádio local;
Programa de Saúde Escolar;
capacitação dos ACS e dos familiares.
Apresentar o projeto
para gestores e coordenadores dos setores de apoio
Apresentar o projeto em três meses;
início das atividades: nove meses;
três meses para início das atividades
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Mais Cuidado
Estrutura
dos serviços
de saúde
Risco da HAS na vida do usuário.
Avaliação do nível
de informação da
população sobre risco
da HAS
campanha educativa
na rádio local;
Programa de Saúde
Escolar;
capacitação dos
ACS e dos cuidadores.
Início em quatro
meses e término em
seis meses;
início em três meses e
término em 12 meses;
início em seis meses,
avaliações a cada
semestre;
início em dois meses e
término em 3 meses
Promover o Cuidado
Processo de trabalho da Equipe
de Saúde da Família
inadequado para enfrentar o problema.
Adequação
da oferta de
consultas à demanda, exames e medicamentos
definidos nos protocolos, considerando a meta de 80% de cobertura.
Equipamento da
Rede com contratação de exames e
Consultas especializadas ; e compra de medicamentos
Apresentar
projeto de
estruturação da
rede e dos trabalhos da equipe
Renata Cardoso e Coordenador de ABS
Quatro meses para apresentação do projeto e oito meses para aprovação e liberação dos recursos e quatro meses para compra dos equipamentos; início em quatro meses e finalização em oito meses.
33
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença renal crônica na população de alto risco deve ser uma tarefa de ação
preventiva na atenção primária através de seus princípios fundamentais, ou seja,
primeiro contato, responsabilidade, atenção integral, continuada, coordenação e
acessibilidade. A prevalência da doença renal crônica em nosso município é
compatível com outros relatos brasileiros e internacionais. A revisão bibliográfica
realizada mostra evidências suficientes que sustentam a importância do
rastreamento desta doença em uma população de risco. É preciso trabalhar nos
programas e protocolos que estão ao alcance dos cuidados possíveis no nível da
atenção primaria e da comunidade para reduzir a prevalência da doença renal
crônica assim como o impacto da mesma na saúde das pessoas e nos recursos do
sistemas de saúde.
A doença renal crônica é um problema de grande relevância e é reconhecida como
uma doença complexa que exige múltiplas abordagens no seu tratamento,
alcançando assim a redução das taxas de mortalidade e hospitalização. O
diagnóstico precoce, encaminhamento imediato dos casos que necessitam de
atenção especializada e instituição de medidas para interromper a progressão da
DRC estão entre as estratégias-chave para melhorar os desfechos.
O modelo de atendimento interdisciplinar, ao oferecer os cuidados necessários, de
forma abrangente e organizada, parece ser a melhor forma de tratar a DRC. É
necessário implementar ações estratégicas que contemplem a educação dos
profissionais de saúde A coordenação do cuidado integral intensivo e multidisciplinar
aos pacientes com hipertensão e diabetes pela atenção primária é fundamental para
prevenção secundária da DRC e redução do risco cardíaco.
O plano de intervenção construído é um caminho para que a equipe de saúde da
família em que trabalho possa reorganizar sua atenção e alcançar melhores
resultados nesse sentido.
34
REFERÊNCIAS
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BASTOS, M. G.; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J BRAS NEFROL. v. 33, p.1, p. 93-108, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação nacional de Hipertensão e da Diabetes. Ministério da Saúde, jan 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1168/GM de 15 de junho de 2004. Institui a política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitando as competências das três esferas de gestão. Brasília, 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2011: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão Arterial. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 (Caderno da Atenção Básica, n. 15).
DIRETRIZES BRASILEIRAS DO DIABETES. Classificação e etiologia do diabetes. Soc. Bras. Diabetes. 3. Ed., Itapavi, SP, 2009.
35
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Censo Demográfico 2010. Disponível em: http://censo2010.ibge.gov.br/resultados. Acesso em: 01 mai 2015.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Cidades@. Brasília,[online], 2014. Disponível em: http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/home.php.
KIDNEY IMPROVING GLOBAL OUTCOME (KIDGO). Título. Disponível em: <http://www.kidgo.org.2004>. Acesso em: 15 nov 2008.
PECOITS-FILHO, R. Diagnóstico de Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal. J. Bras Nefrol. v. 26, n. 1, p. 1-5, 2004.
PERES, L. A. B.; BIELA, R.; HERRMANN; MATSUO, T.; ANN, H, K.; CAMARGO, M. T. A.; ROHDE, N. R. S.; USCOCOVICH, V. S. M. Estudo epidemiológico da doença renal crônica terminal no oeste do Paraná. Uma experiência de 878 casos atendidos em 25 anos. J. Bras Nefrol. v. 32, n. 1, p. 51-56, 2010.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE. Boletim da Vigilância em Saúde. Ano IV. Número 04. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Setembro de 2014.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diabetes Data base Who. [acesso em 15 Mai 2014]. Disponível em <http://www.who.int/diabetes/en/>