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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA
ANIMAL NOS TRÓPICOS
ANESTESIA RETROBULBAR COM LIDOCAÍNA, MORFINA OU CETAMINA EM COELHOS (ORYCTOLAGUS CUNICULUS):
ESTUDO COMPARATIVO
DÉBORA PASSOS HINOJOSA SCHÄFFER Bacharel em Medicina Veterinária
SALVADOR – BAHIA AGOSTO/2014
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DÉBORA PASSOS HINOJOSA SCHÄFFER
ANESTESIA RETROBULBAR COM LIDOCAÍNA, MORFINA OU
CETAMINA EM COELHOS (ORYCTOLAGUS CUNICULUS):
ESTUDO COMPARATIVO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Ciência Animal nos Trópicos da Universidade
Federal da Bahia para obtenção do grau de Mestre em
Ciência Animal nos Trópicos.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ARIANNE PONTES ORIÁ
SALVADOR/BA
AGOSTO/2014
iii
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus por me proporcionar os momentos mais felizes de
minha Vida. Obrigada Senhor por estar sempre ao meu lado!
Agradeço a minha Família pelo apoio sempre oferecido, pelos carinhos e mimos e pela
compreensão nas horas difíceis, indispensáveis para o sucesso pessoal e profissional.
Obrigada Mãe, Pai, Irmã e Vó, vocês são sempre maravilhosos!
Um obrigado ESPECIAL a minha Orientadora, a minha “mamãe” Arianne Pontes Oriá,
pela paciência e confiança. Obrigada mammy!
Agradeço também aos professores que GENTILMENTE me receberam para
realizaçãoda parte experimental na UNESP/Jaboticabal-SP, o Professor Newton Nunes
e o Professor José Luiz Laus, vocês foram fundamentais no desenvolvimento deste
trabalho!!
Agradeço a minhas meninas... aquelas que me ajudaram MUITO na fase experimental:
Ana Paula Gering, Camila Balthazar (Biazinha), Lillian Nishimura e Mônica Horr, suas
lindas, sem vocês nada disso seria possível!
Agradeço a todos aqueles que me ajudaram em todos os momentos para a conclusão
deste trabalho, meus amigos da pós-graduação:Ana Claúdia Santos Raposo,
DeusdeteConceição Gomes Junior, Renata Monção que sempre estiveram ao meu lado.
Aos queridos Emanoel Ferreira Martins Filho (Guga) e Rosiléia Oliveira de Almeida
(Léia), que dedicaram horas do seu tempo me explicando a estatística. Todos vocês
foram fundamentais para a finalização deste trabalho!
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LISTA DE FIGURAS
Página Figura 1 Imagens ilustrativas do posicionamento da agulha para anestesia
retrobulbar, rente ao tabique ósseo (A) e no espaço intra-conal (B).............. 15
Figura 2 Imagem fotográfica do posicionamento da agulha no canto medial do olho em coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................
20
Figura 3 Imagem fotográfica da administração retrobulbar do fármaco após tração do êmbolo em coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................................
21
Figura 4 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da produção lacrimal por tira de Schirmerem coelho submetido à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).........................................
22
Figura 5 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da sensibilidade corneana com estesiômetro Cochet-Bonetem coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).............................................................................................................
23
Figura 6 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da pressão intraocular com tonômetro de aplanação em coelho submetido anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............................................................................................................
24
Figura 7 Imagem fotográfica de procedimento de mensuração do diâmetro pupilar com compasso em coelho submetido à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).........................................................
25
Figura 8 Evolução da produção lacrimal em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............
28
Figura 9 Variação da estesiometriaem coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................
29
Figura 10 Evolução da pressão intraocular (PIO) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............
30
Figura 11 Evolução do diâmetro pupilar em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............
31
Figura 12 Evolução da PAS em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................
32
Figura 13 Evolução da PAD em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................
32
Figura 14 Evolução da PAM em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).......................................
33
Figura 15 Evolução da frequência cardíacaem coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............
34
Figura 16 Evolução da SpO2em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).........................................
34
Figura 17 Evolução da frequência respiratóriaem coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............
35
Figura 18 Variação da temperatura em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar
v
com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)............................... 36 Figura 19 Imagem fotográfica de diferentes graus de hiperemia conjuntival em
coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...........................................................................
37
Figura 20 Imagem fotográfica de intercorrências em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).............
38
vi
LISTA DE TABELAS
Página Tabela 1 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) da produção lacrimal (mm) em
coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................................
27
Tabela 2 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) da estesiometria (cm) em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................................
28
Tabela 3 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) da PIO (mmHg) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............................................................................................
29
Tabela 4 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) do diâmetro pupilar (cm) em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).................................................................................
30
Tabela 5 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) de PAS (mmHg), PAD (mmHg) e PAM (mmHg) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)........................................
31
Tabela 6 Valores médios e desvios-padrão (x + s) de FC (batimento minuto),SpO2(%) e FR (movimento minuto) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).............
33
Tabela 7 Valores médios e desvios-padrão (𝑥𝑥±σ) de temperatura (°C) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)...............................................................................................
35
Tabela 8 Intercorrências observadas em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)................................
37
vii
LISTA DE SIGLAS
% por cento 𝑥𝑥 média ± mais ou menos
°C grausCelsius µ mu ou mi
BNM bloqueador neuromuscular bpm batimentos por minuto
cm centímetros DL50 dose letal em 50% dos animais testados
ETCO2 tensão de dióxido de carbono ao final da expiração f frequência respiratória
FC frequência cardíaca GK grupo cetamina GL grupo lidocaína
GM grupo morfina HA humor aquoso IV intravenoso (a) kg quilogramas
mg miligramas min Minutos ml Mililitros
mmHg milímetros de mercúrio Na± sódio
nº número PAD pressão arterial diastólica PAM pressão arterial média PAS pressão arterial sistólica
pH potencialhidrogeniônico PIO pressão intraocular
ROC reflexo óculo-cardíaco SpO2 saturação de oxihemoglobina
V% volume por cento σ desvio padrão
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SUMÁRIO
Página
LISTA DE FIGURAS.......................................................................................... iv
LISTA DE TABELAS......................................................................................... vi
LISTA DE SIGLAS............................................................................................. vii
RESUMO............................................................................................................. 01
ABSTRACT......................................................................................................... 02
1. INTRODUÇÃO........................................................................................... 03
2. OBJETIVOS................................................................................................. 04
2.1. Objetivo Geral.............................................................................................. 04
2.2. Objetivos Específicos................................................................................... 04
3. REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 05
3.1. Particularidades da anestesia para cirurgia oftálmica.................................. 05
3.1.1. Pressão intraocular................................................................................... 05
3.1.2. Reflexo óculo-cardíaco............................................................................ 06
3.1.3. Posição do bulbo do olho......................................................................... 07
3.2. ANESTESIA LOCAL NA MEDICINA VETERINÁRIA...................... 08
3.2.1. Fisiologia da condução nervosa............................................................... 08
3.2.2. Agentes anestésicos.................................................................................. 09
3.2.2.1. Lidocaína............................................................................................ 09
3.2.2.2. Cetamina............................................................................................ 10
3.2.2.3. Morfina............................................................................................... 12
3.3. Bloqueios loco-regionais oftálmicos........................................................ 13
3.3.1. Anatomia da órbita................................................................................... 13
3.3.2. Bloqueio retrobulbar............................................................................... 14
3.3.3. Avaliação da sensibilidade córnea........................................................... 16
4. MATERIAL E MÉTODOS........................................................................... 18
5. RESULTADOS............................................................................................. 27
6. DISCUSSÃO................................................................................................. 39
7. CONCLUSÃO............................................................................................... 43
REFERÊNCIAS................................................................................................... 44
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RESUMO
Objetivo:Avaliar a ação periférica da lidocaína, morfina ou cetamina administradas
isoladamente pela via retrobulbar em coelhos.
Métodos: Dezoito coelhos brancos, sete machos e onze fêmeas, com peso entre 2,9 e 5,4
kg, foram distribuídos aleatoriamente para realização do bloqueio retrobulbar de acordo
com os grupos: GL: lidocaína 2% sem vasoconstrictor (7 mg/kg), GM: morfina 1% (1
mg/kg) e GK: cetamina 10% (5 mg/kg). Foram avaliados: produção lacrimal, estesiometria,
pressão intraocular, diâmetro pupilar, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial
sistólica, diastólica e média, saturação da oxihemoglobina e temperatura.
Resultados: Todos os protocolos anestésicos utilizados promoveram centralização do
bulbo do olho imediatamente após a aplicação retrobulbar. Em todos os grupos, observou-
se redução significativa (p<0,05) dos valores de estesiometria. Os grupos GM e GL
apresentaram aumento significativo (p=0.0344) da PIO dez minutos após administração,
diferindo do grupo GK que não apresentou diferença significativa neste mesmo momento.
O diâmetro pupilar não apresentou alterações significativas entre os grupos GL e GK em
todos os momentos avaliados (p=0.4), contudo o GM apresentou redução significativa
(p=0.0301) deste parâmetro em todos os momentos quando comparados ao valor basal. A
temperatura retal apresentou valores significativamente (p<0,05) elevados no GM quando
comparado aos demais grupos.
Conclusão: A lidocaína, a morfina e a cetamina podem ser utilizadas por via retrobulbar
para cirurgias oftálmicas em geral. Contudo a lidocaína e a morfina, por aumentarem a
pressão intraocular, devem ser utilizadas com cautela em animais portadores de hipertensão
ocular. Estudos futuros com a associação dos fármacos utilizados neste estudo são
necessários com a finalidade de descobrir novos protocolos de anestesia balanceada para
utilização em cirurgias oftálmicas.
Palavras-chave: anestesia local, anestésicos dissociativos, bloqueio retrobulbar,
opióide, oftalmologia
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ABSTRACT
Purpose: To evaluate the peripheral action of lidocaine, morphine or ketamine
administered alone via retrobulbar in rabbits.
Methods: Eighteen white rabbits, seven males and eleven females, weighing between 2.9
and 5.4 kg were randomly assigned to perform the retrobulbar block according to the
groups: GL: lidocaine 2% (7 mg / kg ) GM: morphine 1% (1 mg / kg) and GK: ketamine
10% (5 mg / kg). Were evaluated: tear production, esthesiometry, intraocular pressure,
pupillary diameter, heart rate, respiratory rate, systolic blood pressure, diastolic and mean
oxyhemoglobin saturation and temperature.
Results: All anesthetic protocols used promoted centralization of the eyeball immediately
after retrobulbar application. In all groups, there was a significant reduction (p <0.05)
values esthesiometry. GM and LG showed a significant increase (p = 0.0344) in IOP ten
minutes after administration, differing from the GK group showed no significant difference
at this very moment. The pupil diameter did not change significantly between GL and GK
groups at all time points assessed (p = 0.4), however the GM showed a significant reduction
(p = 0.0301) this parameter at all times when compared to baseline. Rectal temperature was
significantly (p <0.05) higher values in GM when compared to other groups.
Conclusion:lidocaine, morphine and ketamine can be used through retrobulbar for
ophthalmic surgery in general. However lidocaine and morphine by increasing intraocular
pressure should be used with caution in animals with ocular hypertension. Future studies
with the combination of drugs used in this study are needed in order to discover new
balanced anesthesia protocols for use in ophthalmic surgery.
Keywords: local anesthesia, dissociative anesthesia, retrobulbar block, opioid,
ophthalmology
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1. INTRODUÇÃO
Com o avançar da expectativa de vida dos animais, as alterações oculares passaram
a ser mais diagnosticadas e o tratamento de afecções como a catarata e o glaucoma
demanda a realização de procedimentos cirúrgicos que visam preservar o bulbo do olho e a
visão. Diversas técnicas anestésicas podem ser instituídas em procedimentos oftálmicos, no
entanto, particularidades como acinesia e imobilidade do bulbo do olho, manutenção da
pressão intraocular (PIO), reflexo óculo-cardíaco e o diâmetro pupilar devem ser
considerados para procedimentos intraoculares. O bloqueio retrobulbar apresenta
excelentes vantagens como a redução das doses dos demais fármacos utilizados no
protocolo anestésico, rápida recuperação e analgesia residual, o que resulta em maior
conforto pós-operatório ao paciente. Rotineiramente a lidocaína é o anestésico local mais
utilizado na Medicina Veterinária e seu uso clínico está associado a rápido início de ação e
efeito de curta duração.Por via retrobulbar, tem demonstrado ação anestésica satisfatória,
com relaxamento da musculatura extraocular, substituindo a utilização de bloqueador
neuromuscular. Há poucos relatos da utilização de fármacos opióides e dissociativos por
vias periféricas para instituição de anestesia/analgesia local. A morfina é um opióide µ-
agonista amplamente utilizado para tratar a dor de grau moderado a severo nas diferentes
espécies animais. A presença de receptores opióides tem sido demonstrada em terminais de
nervos periféricos finamente mielinizados e não mielinizados e a instilação tópica de
morfina na superfície ocular promoveu redução da sensibilidade corneana e analgesia em
pacientes com ceratites ulcerativas. A cetamina é um antagonista dos receptores NMDA
com eficácia analgésica comprovada por via intravenosa e peridural, reduzindo a dor pós-
operatória e evitando sensibilização central. Tais achados sugerem que estes fármacos
apresentam efeitos analgésicos periféricose são capazes de exercer efeito por qualquer via
utilizada. Faz-se necessário, portanto, um estudo com a utilização de fármacos dissociativos
e opióides como a cetaminae a morfina pela técnica do bloqueio regional retrobulbar para
verificar a viabilidade, vantagens e desvantagens da técnica em comparação à utilização da
lidocaína, fármaco rotineiramente utilizado por esta via.
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2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
A pesquisa objetivou avaliar, comparativamente, o emprego da lidocaína, morfina ou
cetamina no bloqueio loco-regional pela via retrobulbar em coelhos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar a eficácia do bloqueio retrobulbar comlidocaína 2% sem
vasoconstrictor, morfina 1% ou cetamina 10% em coelhos.
• Avaliar as variáveis oftálmicas tais como: a cinética do bulbo do olho,o grau
de sensibilidade corneana, a pressão intraocular,o diâmetro pupilar e a
produção lacrimal com diferentes fármacos na anestesia loco-regional
retrobulbar.
• Avaliar as variáveis cardiorrespiratórias e a temperatura,relacionados à
utilização da morfina, cetamina ou lidocaína pela via retrobulbar.
• Relatar a ocorrência de intercorrênciascom a realização da anestesia
retrobulbar em coelhos.
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3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 PARTICULARIDADES DA ANESTESIA PARA CIRURGIA OFTÁLMICA
As anestesias para realização de cirurgias oftálmicas possuem várias
particularidades que são fundamentais para que se possa conduzir com sucesso as
intervenções cirúrgicas (CARARETO et al., 2007, CARNEIRO et al., 2007). Alguns
fatores devemser considerados, como o paciente (espécie, idade, estado geral), o tipo de
procedimento oftálmico a ser realizado (intra ou extraocular), a pressão intraocular, o
reflexo óculo-cardíaco, os fármacos e os equipamentos disponíveis (BECHARA, 2009).
3.1.1 Pressão intraocular
A PIO é definida como a pressão exercida pelo conteúdo intraocular contra a parede
que o contém e é determinada pela taxa de produção e drenagem do humor aquoso, volume
do vítreo, volume sanguíneo da coróide, rigidez da esclera, tensão do músculo
Orbicularisoculi e pela pressão externa (CUNNIGHAM; BARRY, 1986).Em coelhos, os
valores de PIO podem diferir a depender do método de tonometria empregado
(BAUNGARTEN, 2008).Albuquerqueet al., (2008) encontraram valor de 10,21 ± 1,65
mmHg enquanto Pereira (2010) relatou valor de 9,5 ± 2,6 mmHg com o uso do Tonovet.
Ao utilizar o Tono-Pen Avia, Pereira (2010) encontrou valor superior(15,4 ± 2,2 mmHg).
A pressão exercida contra o bulbo pelo volume administrado no espaço retrobulbar
pode interferir com a PIO (WONG, 1993; ACCOLA et al., 2006). Hazraet al. (2011) não
relataram aumento da PIO após realização da técnica de anestesia retrobulbar com lidocaína
em coelhos anestesiados com cetamina.
Durante o procedimento anestésico-cirúrgico, o paciente deve permanecer imóvel e
a PIO deve ser mantida em valores mínimos porquanto situações de elevação súbita podem
suscitar em extravasamento de conteúdo intraocular com consequente extrusão do vítreo e
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perda permanente da visão (NUNES; LAUS, 1995; SAKATA et al., 2000; KLAUMANN,
2007).Noperíodo trans-anestésico, as condições que favorecem a alteração da PIO são:
variações da pressão venosa e arterial,hipercapnia,intubação orotraqueal eação de fármacos
(CARARETO et al., 2007). A hipercapnia resulta em elevação da PIO devido à
vasodilatação e aumento do volume sanguíneo intraocular (BECHARA, 2009). Alguns
fármacos também podem causar elevação da PIO indiretamente, e devem ser
evitadosaqueles que predisponham vômitos, tosse ou hipertensão (WEAVER,1994;
CANGIANI, 2005; CARARETO et al., 2007).
A manutenção da anestesia pode ser realizada por meio de anestésicosgerais
inalatórios ou intravenosos que reduzam a pressão arterial de forma dose-dependente e
consequentemente a pressão intraocular. Os agentes dissociativos, como a cetamina e a
tiletamina podem ser utilizados com cautela, pois em algumas situações promovem
elevação da pressão intracraniana e da PIO (FANTONI; CORTOPASSI, 2009;
MASSONE, 2011).
3.1.2 Reflexoóculo-cardíaco
O ROC consiste do reflexo trigêmeo aferente e da via vagal eferente (MORGAN;
MIKHAIL, 1996; VANETTI, 1996). Os impulsos aferentes originam-se nos nervos ciliares
curtos e longos, atravessam o gânglio ciliar e a divisão oftálmica do nervo trigêmeo e
terminam no núcleo sensitivo principal próximo ao quarto ventrículo. Já os impulsos
eferentes são conduzidos através do nervo vago ao coração (BECHARA, 2009). Trata-se de
reflexo desencadeado por dor, pressão ou manipulação do bulbo ou da musculatura
extraocular e pode resultar em disritmiascomo a bradicardia sinusal, o bloqueio
atrioventricular e parada cardíaca (IOSTO, 2007; SKARDA; TRANQUILLI, 2007).
Para evitar tal reflexo recomenda-se que a manipulação ocular seja suave e
progressiva, já que a tração rápida e forte é mais reflexogênica (IOSTO, 2007). O uso
profilático do sulfato de atropina (0,044 mg/kg), por via intramuscular ou subcutânea está
indicado para evitar a bradicardia resultante do ROC. No entanto, este fármaco pode
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predispor arritmias cardíacas, hipertensão e taquicardia sinusal antes e após a indução
anestésica (BECHARA, 2009; MASSONE, 2011).
Na Medicina Humana o ROC é frequente em pacientes submetidos à anestesia
geral, especialmente quando o plano é superficial ou existem alterações como hipercarbia,
hipóxia ou febre (IOSTO, 2007).Este reflexo pode ser totalmente bloqueado pela técnica de
anestesia retrobulbar com administração de anestésico local(MORATHet al.., 2012) ou em
menor intensidade com a adoção da técnica peribulbar (IOSTO, 2007).
3.1.3 Posição do bulbo do olho
O posicionamento do bulbo do olho é de grande importância notadamente nas
extrações do cristalino, exérese de tumores, técnicas de manejo cirúrgico do glaucoma,
retirada de corpos estranhos,suturas de lesões penetrantes e em cirurgias vítreo-retinianas
(BECHARA, 2009). Normalmente busca-se adquirir a centralização do bulbo do olho, a
qual pode serobtida porplanos anestésicos profundos, bloqueadores neuromusculares
(BNM) ou técnicas deanestesia loco-regional. Os BNM e a anestesia local promovem
relaxamento da musculatura extraocular e centralização do bulbo do olho, sem a
necessidade de aprofundar o plano anestésico e, desta forma, diminuem osriscos
dedepressão cardiorrespiratória acentuada (LUDDERS, 2003; CARREGAROet al., 2006).
Os BNM não-despolarizantes são utilizados em pequenos animais paraassegurar
imobilidade completa do olho, porém seu uso é controverso porquanto há necessidade da
utilização de ventilação controlada (GROSS; GIULIANO, 2007).Carregaroet al. (2006) e
Lee et al. (1998)sugeriram a utilização destes fármacos em doses reduzidas para promover
relaxamento da musculatura extraocular sem causar depressão ventilatória do paciente.
Entretanto,é importantemonitorizar a função respiratória para determinar a necessidade ou
não de assistência ventilatória, uma vez que não é possível prever uma respostade cunho
individual(BECHARA, 2009).
O bloqueio retrobulbar é rotineiramente utilizado na anestesia oftálmica (TROLL,
1995) equando realizado promove relaxamento da musculatura extraocular e promove a
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centralização do bulbo do olho, o que dispensa o uso de bloqueadores neuromusculares e
equipamentos de ventilação(ACCOLA et al., 2006; CARARETO et al., 2007).
3.2 ANESTESIA LOCAL NA MEDICINA VETERINÁRIA
As técnicas de anestesia local são alternativas efetivas e práticas para realização de
procedimentos cirúrgicos em oftalmologia (NATALINI, 2007) e apresentam uma série de
vantagens como baixa toxicidade, baixo custo, redução das doses dos demais fármacos
utilizados, recuperação anestésica mais rápida e analgesia residual (INTELIZANO et al.,
2009).
Para sua realização são utilizados agentes anestésicosde ação localque, por sua vez,
são todas e quaisquer substâncias que aplicadas em concentrações adequadas, bloqueiam de
maneira reversível a condução nervosa (MASSONE, 2011). Esta classe de fármacos é
amplamente utilizada para bloqueios loco-regionais com o intuito de promover anestesia
para procedimentos menos invasivos ou em associação à anestesia geral, o que torna o
protocolo anestésico balanceado. Compreender a fisiologia da condução nervosa é essencial
para entender a ação destes fármacos e auxiliar na escolha do agente anestésico mais
apropriado (STRUBBE; GELLAT, 1999; GROSS; GIULIANO, 2007).
3.2.1 Fisiologia da condução nervosa
Os sinais nervosos são conduzidos por potenciais de ação, caracterizados por
mudanças rápidas nos gradientes elétricos através da membrana nervosa e a despolarização
que ocorre através da passagem rápida de íons sódio para o espaço intracelular via canais
de sódio da membrana nervosa (MAMA, 2009).
Ao analisar os princípios causadores da anestesia local, diversos métodos podem ser
utilizados para promover anestesia de forma transitória ou permanente (MASSONE,
2011).Os anestésicos locais podem ser utilizados sob diferentes técnicas, seja por anestesia
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tópica, infiltrativa, regional ou espinhal. Normalmente, são empregados anestésicos locais
como a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína, que atuam no bloqueio da condução do
impulso nervoso pela inibição dos canais de sódio (MUIR; HUBBELL, 2001).Além dos
anestésicos locais, outros fármacos, como a cetamina e alguns opióides, como a morfina, o
fentanil, o sufentanil e o tramadol, também atuam por inibição da condução, mediante o
bloqueio dos canais de sódio, no entanto, ainda são escassos na literatura dados sobre sua
utilização (POWER et al., 1991; BRAU et al., 1997; ACALOVSCHI el al., 2001).
3.2.2 Agentesanestésicos
3.2.2.1 Lidocaína
A lidocaína é um dos anestésicos locais mais versáteis e amplamente utilizados na
Medicina Veterinária e seu uso clínico está associado a rápido início de ação e efeito de
curta duração (MAMA, 2009).Trata-se de anestésico local de ação específica, do tipo
amida, derivada da xilidina que se apresenta na forma de cloridrato. A lidocaína possui
potência moderada, alto poder de penetração, causa pouca vasodilatação e é considerada
duas vezes mais potente que a prilocaína e três vezes mais potente que a cocaína (MAMA,
2009;MASSONE, 2011).
Citam-se como propriedades físico-químicas a moderada lipossolubilidade, o peso
molecular de 234,44, a fórmula molecular C14H22N2O e o ponto de fusão entre 127 a
129°C (MASSONE, 2011). Em adição, apresenta pKa de 7,7, possui taxa de ligação às
proteínas plasmáticas de 65%, tem clearance plasmático de 15 ml/min/kg, meia-vida de
eliminação de 100 minutos, é metabolizada pelo fígado e seu metabólito principal é
eliminado pela urina (CALVEY; WILIAMS, 2008). A dose máxima permitida varia entre 7
mg/kg a 9 mg/kg, em relação à associação ou não com substância vasoconstritora e é
considerado seguro com DL50 IV em ratos de 30 mg/kg (MASSONE, 2011).
O mecanismo de ação deste anestésico local está associado à inibição dos canais de
sódio (Na+), o que impede a entrada rápida deste íon para o interior dos axônios,
responsável pela despolarização da membrana celular (DUNCAN; LASCELLES, 2002).A
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inibição da despolarização está associada à interrupção, de forma reversível, da condução
nervosa, e bloqueia o aparecimento e a propagação do impulso nervoso (OTERO, 2005,
FANTONI et al., 2005; SKARDA; TRANQUILLI, 2007). É capaz de bloquear todos os
tipos de nervos, com inibição das respostas sensorial e motora em diferentes graus de
acordo com concentrações e dose total utilizada (MAGALHÃES et al., 2004) e assim como
outros anestésicos locais, é considerada extremamente efetiva para o controle da dor aguda
ou crônica, de origem somática, visceral e neuropática, por atuar sobre os processos de
transdução, transmissão e modulação da nocicepção na medula espinhal (LAMONT et al.,
2000).
Após a administração tem início de ação em poucos minutos a depender da via de
administração e dos fatores anatômicos que possam restringir o acesso do anestésico local
ao seu sítio de ação. A duração do bloqueio depende da concentração utilizada, da dose
administrada e dos nervos a serem bloqueados (CALVEY; WILIAMS, 2008)com variação
de 40 a 120 minutos com a solução de lidocaína a 2% no bloqueio dos nervos periféricos
(KLAUMANN, 2007; MAMA, 2009;MASSONE, 2011).
Em coelhos, a utilização da lidocaína por via retrobulbar teve duração de
aproximadamente 35 minutos, como descrito por HAZRAet al., (2011), a qual promoveu
excelente acinesia para cirurgias intraoculares.
3.2.2.2 Cetamina
A cetamina é um fármaco dissociativo, amplamente utilizado na Medicina
Veterinária para indução e manutenção anestésica de pequenos animais e na contenção
física de pacientes indóceis ou na captura de animais silvestres (VALADÃO, 2009;
NATALINI, 2007).Este fármaco é derivado da fenciclidina e se apresenta como mistura
racêmica de dois isômeros ativos, que possuem propriedades farmacológicas diferentes
(GARCIA, 2007). Citam-se como propriedades físico-químicas da cetamina a alta
lipossolubilidade, o peso molecular de 237,74, a fórmula molecular C13H17Cl2NO, o ponto
de fusão de 262 a 263°C e o pH de 3,5 a 5,5 (MASSONE, 2011).
11
A neurofarmacologia da cetamina é complexa, uma vez que a molécula interage
com vários tipos de receptores em diversos locais de ligação, como receptores gabaérgicos,
opióides, monoaminérgicos, colinérgicos, glutamatérgicos e canais iônicos de cálcio, sódio
e potássio (LUFT; MENDS, 2005; GARCIA, 2007).Recentemente, a cetamina passou a ser
caracterizada como antagonista não-específico de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
(GAYNOR, 2009), que são receptores de membrana de canal permeável ao cálcio, sódio e
potássio, o que torna possível que este bloqueio explique a redução nociceptiva mesmo em
subdoses (VALADÃO, 2009).
Por apresentar ação sobre os canais de sódio e potássio, a cetamina pode agir como
anestésico local sobre nervos periféricos (BRAU et al., 1997; GARCIA, 2007) epromover
eficiente bloqueio infraorbital quando comparado com a bupivacaína para cirurgia oral em
cães (BRONDANI et al., 2002). Pela via peribulbar, Parschen (2011) verificou a redução
da sensibilidade corneal por 15 minutos. Na via epidural a cetamina apresentou efeito
anestésico local intrínseco por promover bloqueio simpático, sensorial e motor (SCHMID
et al., 1999) e sua administração periférica aumentou a ação anestésica e analgésica da
bupivacaína com inibição do desenvolvimento de hiperalgesia primária e secundária em
modelo experimental de lesão térmica em camundongos (MOGHADDAM et al.,
1997;WARNCKE et al., 1997; PETRENKO et al., 2003; LIN, 2007).
O período de latência deste fármaco varia de 0,5 a 2 minutos, com duração do efeito
de 15 a 40 minutos. Nas diversas espécies, a dose utilizada para contenção química varia de
5 a 100 mg/kg (NATALINI, 2007; GAYNOR; MUIR, 2009).O uso da cetamina aumenta a
pressão intracraniana e o metabolismo e o fluxo sanguíneo cerebral com consequente
aumento da pressão arterial sistêmica e da PIO, por aumento do metabolismo cerebral e
dilatação direta das artérias cerebrais (OLIVEIRA et al., 2004), no entanto, a sua
associação com benzodiazepínicos ou alfa-2 agonistas reduzem a PIO, possivelmente pelo
relaxamento da musculatura extra-ocular e aumento da drenagem do HA em coelhos
(MATOS JÚNIOR et al., 2014).
Em cães a associação de cetamina e xilazina decorreu com aumento da PIO, o que
não ocorre em cavalos (LIN, 2007). Como diversos fatores podem influenciar a PIO, os
efeitos da cetamina sobre este parâmetro ainda permanece controverso (VALADÃO, 2009).
12
Estudos recentes afirmam que as variações podem ser dose-dependentes, e que doses de até
4 mg/kg não promovem elevação da PIO (DRAYNA et al., 2012).
3.2.2.3 Morfina
A morfina é um opióide µ-agonista amplamente utilizado para tratar a dor de grau
moderado a severo nas diferentes espécies animais (FANTONI et al., 2005, OTERO,
2005). Seu efeito analgésico resulta da interação com receptores opióides específicos no
SNC e a sua atuação anti-nociceptiva é observada após aplicação tópica devido à existência
de receptores opióides em tecidos periféricos (STILES et al., 2003; WENK et al., 2003)
A presença de receptores opióides tem sido demonstrada em terminais de nervos
periféricos finamente mielinizados e não mielinizados. Tal achado sugere que esses
fármacos apresentam efeitos analgésicos periféricos (LILLESO et al., 2000) e que além do
efeito de modulação da dor, possuem ação anti-inflamatória (STEIN; MACHELSKA;
SCHÄFER, 2001; KAPITZKE et al., 2005)e são capazesde exercerefeito mesmo em áreas
de reação inflamatória (ANTONIJERIC et al., 1995). Trata-se, portanto, de vantagem
adicional da morfina quando comparada aos anestésicos locais (OTERO, 2005).
A ligação de uma molécula opióide em seu receptor promove hiperpolarização e
consequentemente inibição da deflagração do potencial de ação e da liberação pré-sináptica
de neurotransmissores (GÓRNIAK, 2002). Alguns estudos mostraram que a instilação
tópica de100 μg morfina produziu diminuição da PIO e promoveu miose em coelhos. Estes
efeitos estão ligados à ativação de receptores μintraoculares, os quais desencadeiam a
inibição da síntese de óxido nítrico,substância fundamental na regulação do fluxo
sanguíneo intraocular (BONFIGLIO et al., 2006; DORTCH-CARNES; RUSSEL, 2006)
El-hamid e Othman (2011) descreveram bloqueio satisfatório do nervo poplíteo com
morfina. Peymanet al. (1994) e Ribeiro (2010)relataram efeito analgésico periférico da
morfina, quando instilada na córnea de coelhos após ceratectomias, com melhor
recuperação da lesão corneana.Hemmerlinget al. (2000)realizaram estudos que avaliaram o
uso de morfinapor via retrobulbar na Medicina Humana e obtiveram resultados de analgesia
por até 24 horas. Em cães, Parschen (2011) relatou a redução da sensibilidade corneal
13
induzida pela morfina aplicada via peribulbar, com demais parâmetros oftálmicos dentro
dos valores de referência.
3.3 BLOQUEIOS LOCO-REGIONAIS OFTÁLMICOS
Os bloqueios regionais compreendem a deposição do anestésico local nas
mediações de um nervo ou de um plexo nervoso e resultam em insensibilização de áreas
extensas (INTELIZANO et al., 2009).Quando realizado antes do estímulo cirúrgico
apresentam a vantagem de proporcionarem menor consumo de fármacos analgésicos por
via sistêmica e menor grau de dor no período pós-operatório (CONCEIÇÃO,
2006).Diversos nervos podem ser bloqueados para promover anestesia ou analgesia
complementar para procedimentos oftálmicos e quando adequadamente bloqueados
proporcionam excelente acinesia, analgesia trans e pós-operatória, edispensam a utilização
de ventiladores (ACCOLA et al., 2006).
O bulbo do olho e seus anexos são sítios de aplicação de técnicas anestésicas como
a anestesia tópica e infiltrativa dos nervos lacrimal, zigomático, oftálmico e do nervo
auriculopalpebral, além do bloqueio retrobulbar e peribulbar, sendo, estes dois últimos,
rotineiramente utilizados (TROLL, 1995; KAHVEGIAN, 2010).
Os bloqueios retrobulbar e peribulbarsão de fácil aplicação e baixo custo. Tais
técnicas são balizadas fundamentalmente na deposição do anestésico no perineuro com
consequente bloqueio do impulso nervoso (MASSONE, 2011). No entanto, todas as
vantagens envolvendo o tipo de anestesia podem ser anuladas pela seleção inadequada do
fármaco e da realização errônea do bloqueio, assim, para desempenho segurose faz
necessário o domínio datécnica associada ao conhecimento da anatomia ocular (HABERER
et al., 2001; AQIL, 2010).
3.3.1 Anatomia da órbita
A órbita é uma cavidade óssea em forma de pirâmide ou pêra, com o ápice na
porção posterior e a base na abertura anterior (CARNEIRO et al., 2007). É preenchida por
14
tecido adiposo que protege o bulbo do olho que fica situado na parte anterior e é delimitada
pelos ossos lacrimal, zigomático e frontal(SAMUELSON, 2007; GONÇALVES; PIPI,
2009). Os anexos oculares são as estruturas que protegem e movem o bulbo do olho e
compreendem as fáscias orbitais, os músculos oculares, as pálpebras, a conjuntiva e o
aparelho lacrimal (DYCE et al., 2010).
Os músculos extraoculares(Figura 3) são responsáveis pela movimentação do bulbo
do olho e estão localizados na sua porção posterior. Nos mamíferos há quatro músculos
retos, dois oblíquos e um retrator. Os músculos retos inserem-se na região anterior ao
equador por meio de finos e amplos tendões e são denominados de acordo com a
localização em dorsal, ventral, lateral e medial. Os músculos oblíquos ligam-se ao bulbo do
olho próximos a região do equador, abaixo dos músculos retos e são denominados de
acordo com sua localização em dorsal e ventral. O músculo retrator, responsável por
tracionar caudalmente o bulbo do olho, se insere na região posterior ao equador, formando
um cone muscular incompleto ao redor do nervo óptico, este último é envolto pelas três
camadas meníngeas, caracterizando-se como uma extensão extracraniana do espaço
subaracnóideo(CARNEIRO FILHO, 1997; DIESEM, 2008; DYCE et al., 2010; FOSSUM,
2010).
3.3.2 Bloqueio retrobulbar
Esta técnica foi descrita no século XIX e é considerada padrão-ouro para a anestesia
do olho e da órbita(WONG, 1993).Atualmente é utilizadaapenas em procedimentos
cirúrgicos do segmento anterior com duração inferior a duas horas (AQIL, 2010).O
bloqueio retrobulbar promove dessensibilização dos nervos óptico, oculomotor e troclear e
das ramificações do nervo trigêmio (oftálmico e maxilar) e por conseguinte há anestesia do
bulbo do olho e das pálpebras, perda transitória da visão, dilatação pupilar e diminuição da
pressão intraocular (ACCOLA et al.,2006).Esta técnica proporciona excelente acinesia da
musculatura ocular e promove analgesia local que ajuda a reduzir a necessidade de
administração perioperatória de analgésicos sistêmicos, como opiáceos ou fármacos anti-
15
inflamatórios não-esteróides (OTERO, 2005; KLAUMANN, 2007; GIULIANO, 2013) e
dispensa a necessidade do uso de bloqueadores neuromusculares (HAZRA et al., 2008).
A técnica deve ser realizada após sedação ou tranquilização que permita a realização
da anestesia local. A agulha deve ser inserida pela comissura nasal do olho, rente ao tabique
ósseo até a região retrobulbar, na qual o anestésico é depositadono espaço intraconal
(Figura 1) (STRUBBE; GELLAT, 1999; MASSONE, 2011).Para descartar administração
intravascular ou subaracnóide do anestésico, após o posicionamento da agulha, deve-se
realizar tração cuidadosa do êmbolo da seringa para assegurar a ausência de punção de
vasos ou das meninges (KLAUMANN; OTERO, 2013).
Figura 1. Imagem ilustrativa do posicionamento da agulha para anestesia retrobulbar, rente
ao tabique ósseo (A) e no espaço intra-conal (B)
Fonte: SKARDA e TRANQUILLI (2007) e SHILO-BENJAMINI et al., (2013)
Accolaet al. (2006) e Eghbalet al (2010), sugeriram a utilização de 2 ml de
lidocaína para realização do bloqueio retrobulbar em cães e em pessoas, respectivamente. O
volume pode variar nas diferentes espécies, como a utilização de 12 ml para realização de
técnica em equinos (MORATH et al., 2012) e 15 ml em bovinos (EDMONDSON, 2008).
Intercorrências relatadas incluemlesões da córnea, quemose, hiperemia, aumento da
PIO, penetração ocular/perfuração,descolamento de retina,hemorragia retrobulbar, oclusões
arterio-venosas,lesões do nervo óptico,miopatias de músculos extraocularese anestesia do
16
tronco cerebralque pode induzir a convulsão ou a parada cardiorrespiratória (TORRES et
al., 2005; SKARDA; TRANQUILLI, 2007; KLAUMANN, 2007; AQIL, 2010).
Cangiani (2005) ao avaliar cinco mil casos de bloqueio retrobulbar na Medicina
Humana, observou apenas 0,06% de hematoma retrobulbar e nenhuma outra complicação.
Apesar das complicações relatadas, a técnica ainda apresenta menos efeito deletério quando
comparada à ventilação inadequadarelacionada ao uso de bloqueador neuromuscular sem
apropriado monitoramento (GILLART et al., 2002; ACCOLA et al., 2006; SKARDA;
TRANQUILLI, 2007; MASSONE, 2011; GIULIANO, 2013).
Para minimizar as complicações, o bloqueio retrobulbar pode ser executado de
forma guiada por ultrassom, que proporciona melhor qualidade e segurança através da
visibilização da posição da agulha e da dispersão do fármaco injetado no espaço intra-conal
(ALMEIDAet al., 2012;MORATH et al., 2012). Outra vantagem da técnica guiada por
ultrassom é o volume de anestésico reduzido, uma vez que é injetado próximo ao nervo a
ser bloqueado, o que evita situações de toxicidade (AQIL, 2010).
3.3.3 Avaliação da sensibilidade corneana
A superfície do epitélio corneano possui inúmeras terminações nervosas que fazem
da córnea uma das estruturas mais sensíveis do organismo. A sua sensibilidade é um
importante mecanismo de defesa do olho e a sua diminuição predispõe a suportar maiores
traumas (GARCIA et al., 2009; LUCCI et al., 2004).
A avaliação da sensibilidade corneana é rotineiramente realizada com o
estesiômetro de Cochet-Bonnet, aparelho composto de um corpo de metal com um
monofilamento de nylon de 0,12 mm de diâmetro e comprimento de até 6 cm. O filamento
do estesiômetro é aplicado perpendicular à córnea com discreta pressão até se obter um
pequeno encurvamento do seu comprimento. O maior comprimento do fio capaz de
estimular resposta ao estímulofoi considerado o limiar de sensibilidade da área central
corneana (LUCCI et al., 2004; KALF et al., 2008).
17
Em coelhos os valores basais relatados para sensibilidade corneana através do
estesiômetro de Cochet-Bonnet foram de 1,47±0,7 cm (WIESER et al., 2013) e 2,62 ± 0,68
cm (LIMA et al., 2014). A realização da estesiometria após o bloqueio loco-regional foi
relatada por KLAUMANN (2007) após bloqueio peribulbar com lidocaína e ropivacaína
em cães, que definiu valores entre zero e 0,5 cm como parâmetro de insesibilidade
corneana.
18
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo foi aprovado junto ao Comitê de Ética no Uso de Animais da
Universidade Federal da Bahia, Protocolo nº 23/2012. Outrossim, seguiram-se as
orientações bioéticas preconizados pela ARVO – Association for Research in Vision
andOphthalmology (NationalInstitutes of Health Publications No 85-23: Revised, 1985), de
consoante com o Código de Nüremberg (GOLDIM; FRANCISCONI, 1995).
4.2 ANIMAIS E FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Foram utilizados dezoito coelhos brancos,sete machos e onze fêmeas, da raça Nova
Zelândia, adultos, com peso entre 2,9 e 5,4 kg, provenientes de produtor especializado na
criação da espécie. Os animais foram mantidos no Setor experimental do Departamento de
Clínica e Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da
Universidade Estadual Paulista (UNESP), Câmpus de Jaboticabal, em gaiolas individuais
de dimensões de 80 cm x 50 cm x 35 cm, sendo fornecida ração comercial apropriada para
a espécie, verduras frescas e água potável ad libitum.
Os animais foram distribuídos aleatoriamente em três grupos distintos, com seis
coelhos cada, conforme descrição abaixo:
• GL: lidocaína (Xylestesin®, Cristália, São Paulo/SP) 2% sem
vasoconstrictor na dose de 7 mg/kg.
• GM: morfina (Dimorf®, Cristália, São Paulo/SP) 1% na dose de 1 mg/kg.
• GK: cetamina (Dopalen®, CEVA, Paulínia/SP) 10% na dose de 5 mg/kg.
A dose final dos fármacos foi diluída em solução salina, de modo que o volume final
administrado no espaço retrobulbar foi de 2 ml para todos os grupos.
19
4.3 PROTOCOLO EXPERIMENTAL
Os parâmetros oftálmicos: teste de Schirmer, estesiometria, pressão intraocular e
diâmetro pupilar foram avaliados 24 horas antes do bloqueio anestésico (M0) por um
mesmo manipulador e tal conduta se deu para evitar alterações da sensibilidade corneana
induzida pela instilação do colírio anestésicode Cloridrato proximetacaína0,5%
(Anestalcon®, Alcon, São Paulo, SP) que obrigatoriamente antecede a aferição da PIO em
pacientes acordados. Por razões humanitárias e técnicas, os coelhos não foram submetidos a jejum
alimentar e hídrico. Após contençãofísica, os animais foram submetidos à tricotomia da
região periocular e região lateral da orelha. Em seguida, foram induzidos à anestesia por
meio de máscara naso-oral vedada coaptada ao aparelho de anestesia volátil dotado de
vaporizador termocompensado, microprocessado e calibrado para o agente anestésico
isofluorano (Isofluorano®, Biochimico, Rio de Janeiro/RJ) na concentração de 5 V%, por
meio de circuito anestésico sem reinalação de gases (Circuito de Baraka) com fluxo
diluente de300 ml/kg/min de oxigênio 100%.
Sequencialmente para manutenção anestésica, a concentração do isofluorano foi
ajustada para 3,5 V% objetivando manter o reflexo palpebral ausente e bulbo ocular
rotacionado,conforme o plano 2 do estágio III descrito por Guedel em 1951. Neste
momento (M0), mensurou-se a freqüência respiratória e cardíaca, temperatura, saturação da
oxihemoglobina e realizou-se a cateterização da artéria auricular para aferição da pressão
arterial invasiva.
Em seguida os animais foram posicionados em decúbito lateral esquerdo para
realização da antissepsia local com solução de povidine diluído em solução de NaCl 0,9%
na proporção de 1:100. Ato contínuo realizou-se o bloqueio retrobulbar de acordo com a
técnica convencional descrita por Massone (2008) com a inserção de uma agulha
hipodérmica 25 x 7 pelo canto medial do olho (Figura 2).O fármaco utilizado para a
anestesia loco-regional foi preparado em seringa estéril de 3ml e variou conforme descrito
anteriormente.
20
Figura 2. Imagem fotográfica do posicionamento da agulha no canto medial do olho em
coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou
morfina (GM)
Fonte: Débora Schaffer (2014).
A agulha foi direcionada com o bisel voltado para o bulbo do olho, no sentido
paralelo à parede da órbita, e em seguida angulada a 45° e direcionada para o espaço intra-
conal. Realizou-se tração do êmbolo da seringa antes de injetar a solução anestésica (Figura
3) para confirmar o correto posicionamento da agulha, e evitar a administração
intravascular ou intra-meníngea acidental.
21
Figura 3. Imagem fotográfica da administração retrobulbar do fármaco após tração do
êmbolo em coelho submetido àanestesia retrobulbar com lidocaína (GL),
cetamina (GK) ou morfina (GM)
Fonte: Débora Schaffer (2014).
Imediatamente após o término do bloqueio retrobulbar, cessou-se o oferecimento do
agente anestésico volátil e os animais foram mantidos apenas em oxigênio a 100% até o
despertar. Após 10 minutos da realização do bloqueio (M1), com os animais acordados,
iniciaram-se as avaliações dos parâmetros a cada 10 minutos pelo período de 70 minutos
(M1 ao M7), com exceção do teste lacrimal de Schirmer que foi realizado no M0 e M7.
Ao final da avaliação anestésica foi administrado meloxicam (0,2 mg/kg) por via
intramuscular em todos os animais.
22
4.4 PARÂMETROS AVALIADOS
4.4.1 Avaliaçãooftálmica
4.4.1.1 Teste de Schirmer
A porção aquosa do filme lacrimal foi mensurada com a utilização de tiras estéreis
de Schirmer (Ophthalmos®, São Paulo, SP)inseridas no fórnix conjuntival inferior, na
porção médio-temporal durante 60 segundos e mensuradaimediatamente em milímetros
(Figura 4).
Figura 4. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da produção lacrimal por tira
de Schirmer em coelho submetido a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL),
cetamina (GK) ou morfina (GM)
Fonte: Débora Schaffer (2014).
23
4.4.1.2 Estesiometria
Para avaliação da sensibilidade da córnea foi utilizado estesiômetro de Cochet-
Bonnet (LuneauOphthalmologie, Paris, Franca) na regiãocentral da córnea (Figura 5). O
procedimento foi repetido com reduçãogradativa do comprimento do fio de 0,5 em 0,5 cm.
Para confirmar a resposta dopaciente, a área central foi testada 2 vezes, com
intervalomínimo de 20 segundos entre as avaliações.
Figura 5. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da sensibilidade corneana
com estesiômetro Cochet-Bonnet em coelho submetido àanestesia retrobulbar
com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Fonte: Débora Schaffer (2014).
4.4.1.3 Pressão intraocular (PIO)
A PIO foi mensurada nos olhos estudados com tonômetro de aplanação(Tono-
Pen®Vet, Reichert-USA) em posição perpendicular à córnea (Figura 6). Foram realizadas
três mensurações em cada olho para obtenção da média aritmética e considerados os
24
valores com desvio padrão de 5% fornecido em milímetros de mercúrio (mmHg)pelo
aparelho.
Figura 6. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração da pressão intraocular com
tonômetro de aplanação em coelho submetido anestesia retrobulbar com lidocaína
(GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
4.4.1.4 Diâmetropupilar
O diâmetro pupilar foiavaliado em milímetros através da mensuração com
compasso de Castroviejo (Petrovich® - Instrumentos cirúrgicos), em posição rente à córnea
(Figura 7).
25
Figura 7. Imagem fotográfica de procedimento de mensuração do diâmetro pupilar com
compassode Castroviejo em coelho submetido àanestesia retrobulbar com lidocaína (GL),
cetamina (GK) ou morfina (GM)
Fonte: Débora Schaffer (2014).
4.4.2 Avaliação da dinâmica cardiovascular
4.4.2.1 Pressões arterial sistólica, diastólica e média (PAD, PAS e PAM)
As pressões arteriais foram determinadas em mmHg, com o uso do transdutor de
pressão do monitor multiparâmetro acoplado ao cateter posicionado na artéria central da
orelha.
4.4.2.2 Frequência de cardíaca (FC)
A frequência cardíaca foi obtida em batimentos por minuto (bpm), mediante o uso
do sensor de oximetria posicionado na cartilagem auricular.
26
4.4.3 Avaliação da dinâmicarespiratória
4.4.3.1 Saturação de Oxigênio na Hemoglobina (SpO2)
A variável foi investigada por leitura direta em oximetria, sendo o sensor
posicionado na cartilagem auricular dos animais.
4.4.3.2 Frequênciarespiratória
Para avaliação da dinâmica respiratória utilizou-se o sensor de capnometria do
monitor multiparâmetro acoplado à mascara oro-nasal.
4.4.4 Temperaturaretal
As variações de temperatura corpórea foram mensuradas através de termômetro de
mercúrioposicionado na ampola retal durante sessenta segundos.
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados referentes à produção lacrimal, estesiometria, PIO, diâmetro pupilar, FC,
FR, PAS, PAD, PAM, SpO2 e temperatura, entre os momentos e os grupos, foram
avaliados empregando-se o teste de análise de variância de uma via (ANOVA) e o teste de
Tukey para comparações de médias ao nível de 5% de significância (SISVAR versão 5.1,
1999-2007).
27
5. RESULTADOS
Todos os protocolos anestésicos utilizados promoveram centralização do bulbo do
olho imediatamente após a aplicação retrobulbar e mantiveram-se nesta posição até o M7.
Os resultados referentes à produção lacrimal estão dispostos na tabela1 e figura 8.
Tabela 1 - Valores médios e desvios-padrão (x + s) da produção lacrimal (mm) em coelhos
submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou
morfina (GM).
a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05)
A média e desvio padrão da produção lacrimal foi de 8,4 ± 2,3 mm em M0, foi
observado elevação significativa da produção lacrimal em M7 para os animais do grupo
GM (p=0.0056).
28
Figura 8 – Evolução da produção lacrimal em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar
com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Os resultados referentes à estesiometria estão dispostos nas tabelas 2 e figura 9.
Tabela 2 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) da estesiometria (cm) em coelhos
submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou
morfina (GM)
a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05) nas linhas.
1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05) nas colunas.
A estesiometria em M0 apresentou valores médios de 2 a 5 cm. Em todos os grupos,
observou-se redução significativa (p<0,05) dos valores de estesiometria nos momentos M1
e M2. O grupo GL apresentou redução significativa da sensibilidade corneana após o
bloqueio anestésico em todos os momentos em relação ao M0. Ogrupo GK apresentou
valores significativamente reduzidos de estesiometria até o momento 4 (40 minutos). O
29
grupo GM, apresentou valores significativamente reduzidos somente em M1 e M2 (Tabela
2).
Figura 9 – Variação da estesiometriaem coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com
lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Os resultados referentes à PIO estão dispostos nas tabelas 3 e figura 10.
Tabela 3 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) da PIO (mmHg) em coelhos submetidos a
anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05) nas linhas.
1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05) nas colunas.
A PIO em M0 variou de 11 a 15 mmHg entre os grupos. Os grupos GM e GL
apresentaram aumento significativo (p=0.0344) da PIO no M1, diferindo do grupo GK que
não apresentou diferença significativa neste mesmo momento. O GL apresentou elevação
significativa em M1, M2, M3 e M4 em relação ao M0 e aos outros momentos (M5, M6 e
30
M7). Não houve alteração significativa em relação à PIO em todos os grupos dos
momentos 5 a 7 (Tabela 3), quando os valores voltaram ao valor basal.
Figura 10 – Evolução da pressão intraocular (PIO) em coelhos submetidos a anestesia
retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Os resultados referentes ao diâmetro pupilar estão dispostos nas tabelas 4 e figura
11.
Tabela 4 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) do diâmetro pupilar (cm) em coelhos
submetidos à anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou
morfina (GM)
a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05) nas linhas.
1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05) nas colunas.
O diâmetro pupilar não apresentou alterações significativas entre os grupos GL e
GK em todos os momentos avaliados (p=0.4). O GM, diferente dos demais grupos,
31
apresentou redução significativa (p=0.0301) do diâmetro pupilar em todos os momentos
quando comparados ao M0 (Tabela 4).
Figura 11 – Evolução do diâmetro pupilar em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar
com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Os resultados referentes à pressão arterial sistólica, diastólica e média estão
dispostos na tabela 5 e figuras 12, 13 e 14.
Tabela 5 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) de PAS (mmHg), PAD (mmHg), PAM
(mmHg), em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL),
cetamina (GK) ou morfina (GM).
a, b, c, d Médias seguidas de letras iguais não diferem (p> 0,05) nas linhas.
1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05) nas colunas.
32
Em relação à PAS, o grupo GK apresentou redução significativa (p=0,0129) nos
momentos M1, M2 e M3 em relação ao M0. Na comparação entre grupos, para cada
momento houve diferença significativa em GM, que apresentou aumento significativo
(p<0,05) da PAS quando comparado ao GL, nos momentos M2, M4, M5 e M6.
Figura 12 – Evolução da PAS em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína
(GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Em relação à PAD, o grupo GM apresentou valores elevados significativamente
(p<0,05) quando comparados ao GK, apenas no momento M2 (figura 17).
Figura 13 – Evolução da PAD em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína
(GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
020406080
100120
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
PAD
(mm
Hg)
Tempos
Pressão Arterial Diastólica
LIDOCAINA
MORFINA
CETAMINA
33
Relativamente a PAM, o grupo GM apresentou aumento significativo quando
comparado ao GK, nos momentos M2 e M5, e apenas em M7 quando comparado ao GL
(figura 18).
Figura 14 – Evolução da PAM em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com
lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Os resultados referentes à FC, SpO2 e f estão dispostos na tabela 6 e figuras 15, 16 e
17.
Tabela 6 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) de FC (bpm),SpO2 (%) e f (mpm) em
coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina
(GM).
34
Não houve alteração significativa em relação à FC, SpO2 e f entre os grupos
estudados, conforme resultados dispostos na tabela 6.
Figura 15 – Evolução da FC (bpm) em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com
lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Figura 16 – Evolução da SpO2 (%) em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com
lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
0
50
100
150
200
250
300
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
Freq
uênc
ia ca
rdía
ca (b
pm)
Tempos
Frequência Cardíaca
LIDOCAINA
MORFINA
CETAMINA
90,091,092,093,094,095,096,097,098,099,0
100,0
M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7
% (p
erce
ntua
l)
Tempos
SpO2
LIDOCAINA
MORFINA
CETAMINA
35
Figura 17 – Evolução da frequência respiratória (mpm) em coelhos submetidos à anestesia
retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Os resultados referentes à temperatura estão dispostos na tabela 7 e figura 18.
Tabela 7 - Valores médios e desvios-padrão (±σ) de temperatura (°C) em coelhos
submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).
1, 2, 3 Médias seguidas de números iguais não diferem (p> 0,05)
A temperatura retal (tabela 7) apresentou valores significativamente (p<0,05)
elevados no grupo GM entre os momentos M2, M4, M5, M6 e M7, quando comparada aos
outros grupos (GL e GK).
36
Figura 18 – Variação da temperatura em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com
lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Foram observadas intercorrências pós-anestésicas imediatas em todos os grupos
(Tabela 8) como quemose, lacrimejamento e hiperemia conjuntival, todas completamente
reversível em até 24 horas. Hemorragias ocular e nasal também foram observadas, a
depender da inclinação da agulha, no local da punção do bloqueio retrobulbar. O grupo GL
teve um paciente excluído e substituído do estudo após parada cardiorrespiratória seguida
de óbito, imediatamente após realização do bloqueio retrobulbar.
37
Tabela 8 – Intercorrências observadas em coelhos submetidos à anestesia retrobulbar com
lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM)
Lidocaína (n=7)
Cetamina (n=6)
Morfina (n=6)
Total (n=19)
Sangramento nasal 1 (14,3%) 2 (33,3%) - 3 (15,8%) Hiperemia bilateral - 1 (16,7%) - 1 (5,3%)
Lacrimejamento - - 2 (33,3%) 2 (10,5%) Sangramento ocular - - 2 (33,3%) 2 (10,5%)
Quemose 2 (28,6%) - - 2 (10,5%) Parada cardiorrespiratória 1 (14,3%) - - 1 (5,3%)
Sangramento + lacrimejamento
- 1 (16,7%) - 1 (5,3%)
Sangramento + quemose - - 1 (16,7%) 1 (5,3%) Hematoma de 3ª pálpebra +
quemose 1 (14,3%) - - 1 (5,3%)
TOTAL (cada grupo) 5 (71,4%) 4 (66,7%) 5 (83,3%) - TOTAL (n=19) 26,3% 21,1% 26,3% 14 (73,7%)
Figura 19 – Macrofotografia de diferentes graus de hiperemia conjuntival em coelhos submetidos a anestesia retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).
Notar em A: conjuntiva normal em coelho; B: hiperemia leve e em C:
hiperemia moderada a severa.
Fonte: Débora Schaffer (2014).
38
Figura 20 – Macrofotografia de intercorrências em coelhos submetidos à anestesia
retrobulbar com lidocaína (GL), cetamina (GK) ou morfina (GM).
Notar em: A (quemose); B (epífora) (seta); C (discreto sangramento no sítio de
aplicação do bloqueio retrobulbar em canto medial) e D (sangramento nasal).
Fonte: Débora Schaffer (2014).
39
DISCUSSÃO
O estudo avaliou a ação anestésica local da lidocaína, por tratar-se do anestésico
local de eleição na Medicina Veterinária (KLAUMANN, 2007). A cetamina foi descrita
por apresentar ação anestésica local semelhante à bupivacaína no bloqueio infraorbital
em cães (BRONDANI et al, 2002) e neste estudo apresentou ação semelhante pela via
retrobulbar.
Para Lin (2007), a cetamina induz ao aumento da PIO por via sistêmica quando
utilizada isoladamente, no entanto, a sua associação com benzodiazepínicos ou alfa-2
agonistas reduzem a PIO, possivelmente pelo relaxamento da musculatura extra-ocular
e aumento da drenagem do HA em coelhos (MATOS JÚNIOR et al., 2014). Em
macacos, Liu et al. (2011) relataram a redução da PIO com o uso de 50 mg/kg por via
intramuscular de cetamina.
A literatura descreve a utilização tópica da morfina com ação antinociceptiva
para ceratites ulcerativas após instilação corneal (PEYMAN et al., 1994). Pela via
retrobulbar, HAMMERLING et al.(2000) relataram que a ação analgésica deste
fármaco é semelhante a via sistêmica, no entanto parâmetros oftálmicos não foram
descritos.
A escolha dos anestésicos fundamentou-se pela ampla utilização dosmesmos em
anestesias loco-regionais em humanos e em pequenos animais (JACOBI;
DIETLEIN;JACOBI, 2000; MAGALHÃES, GOVÊIA, OLIVEIRA, 2004; AKSU et
al., 2009) e,embora, muitas vezes, estes sejam citados em associações, optou-se pela
utilizaçãoindividual dada a ausência de dados pertinentes a cada um deles em
bloqueiosretrobulbares em coelhos.
A centralização do bulbo do olho foi alcançada em todos os grupos,
possivelmente devido à ação anestésica da lidocaína, da cetamina e da morfina
administradas por via retrobulbar. Este achado é resultado do relaxamento da
musculatura extraocular promovida pelos fármacos, o que dispensa o uso de
bloqueadores neuromusculares (ACCOLA et al., 2006) contudo, pode estar também
relacionada com a pressão intraorbitária exercida pelo volume da solução anestésica
utilizada no espaço retrobulbar (AKSU et al., 2009). A escolha padronizada do volume
40
de dois mililitros foi balizada no estudo de Accolaet al., (2006) que não relataram
complicações advindas deste volume, como aumento da PIO, deslocamento do vítreo ou
exoftalmia excessiva no bloqueio retrobulbar em cães.
Com relação ao teste de Schirmer, a lidocaína e a cetamina (12 ± 2,9 mm e 11 ±
3,3 mm, respectivamente), não promoveram elevação da produção lacrimal, e tais
resultados são semelhantes aos achados de Accolaet al., (2006), ao utilizarem a
lidocaína no bloqueio retrobulbar em cães. A produção lacrimal observada no grupo
morfina (15 ± 3,9 mm) ultrapassou os valores de referência descritos para a espécie
(7,9± 3,6 mm) (KOÇ et al., 2005) e este achado pode estar associado à ação irritativa do
fármaco pela via retrobulbar, no entanto, difere dos achados de Peymanet al. (1994) que
não observaram valores aumentados no teste de Schimer ao utilizar a morfina porém a
utilização destes autores foi por via tópica na superfície ocular de humanos.
A redução da sensibilidade corneana ocorreu em todos os grupos (p<0.005), no
entanto, apenas o grupo GL promoveu insensibilidade da córnea por apresentar valores
de estesiometria entre zero e 0,5 cm, definidos porPeymanet al. (1994) como parâmetro
de insensibilidade. Este achado foi semelhante ao obtido por Deluca (1994) ao utilizar a
lidocaína no bloqueio peribulbar em humanos com ausência de sensibilidade de córnea
por 17 minutos.
A cetamina e a morfina apesar de não promoverem insensibilidade corneana
produziram redução da sensibilidade por 20 minutos e podem ser utilizados como
adjuvantes por reduzirem de forma significativa os níveis de estesiometria, conforme
também observado por Peymanet al. (1994) que obtiveram redução da sensibilidade da
córnea após instilação de morfina. Estes resultados são semelhantes aos reportados por
outros autores que demonstraram a ação periférica e anti-nociceptiva destes fármacos
utilizados isoladamente ou em combinação (SCHMID et al.,1999; LILLESO et al.,
2000; WISHAW et al., 2000; KAPITZKE et al., 2005).
Para Lin (2007), a cetamina induz ao aumento da PIO por via sistêmica quando
utilizada isoladamente, no entanto, a sua associação com benzodiazepínicos ou alfa-2
agonistas reduzem a PIO, possivelmente pelo relaxamento da musculatura extra-ocular
e aumento da drenagem do HA em coelhos (MATOS JÚNIOR et al., 2014).
A PIO apresentou elevações significativas nos grupos GL (21 ± 4,6 mmHg) e
GM (29 ± 9,5 mmHg), ultrapassando os valores de referências de 6.4 mmHg a 16.6
41
mmHg descritos por McLaren, Brubaker e FitzSimo (1996). Para Accolaet al. (2006)
ocorre aumento transitório da pressão intraocular com a utilização do bloqueio
retrobulbar, no entanto, Hazraet al. (2011) não relataram aumento da PIO em coelhos
sedados com cetamina submetidos ao bloqueio retrobulbar com lidocaína. No grupo GK
não foi observado aumento da PIO, diferente do trabalho de Lin (2007) que obteve
aumento da PIO com a utilização de cetamina e xilazina por via sistêmica em cães.
Draynaet al., (2012) relataram que a utilização isolada de cetamina por via sistêmica
não promove elevação da PIO com doses de até 4 mg/kg. Como diversos fatores podem
influenciar a PIO, os efeitos da cetamina sobre este parâmetro ainda permanece
controverso.
Concordando com os achados de Aksuet al. (2009) a lidocaína e a cetamina
mostraram-se eficientes em manter o diâmetro pupilar adequado (0,9 ± 0,1cm). O GM
apresentou redução importante do diâmetro pupilar (0,5 ± 0,1 cm) quando comparado
aos demais grupos que não apresentaram alteração na contração da pupila e é similar
aos estudos de Dortch-Carnes e Russel(2006) e Bonfiglio et al.(2006), que obtiveram
redução do diâmetro pupilar com a instilação tópica de 100 μg morfina na córnea. Cabe
ressaltar que este parâmetro não é considerado ideal para realização de cirurgias
intraoculares (AQIL, 2010).
A redução PAS observada no grupo GK (78 ± 4,2 mmHg), corrobora com as
descrições de Schnaideret al. (2005) que obtiveram valores reduzidos de PAS após
utilização de cetamina por via subaracnóide. No entanto, Errando et al. (1999),
descreveram que a estimulação cardiovascular resultante da ação simpática promovida
pela cetaminaresultaria em aumento das PAS, PAD e PAM. Mon (2005) relata que
depender da via de administração, a cetamina pode apresentar efeitos cardiovasculares
distintos.
Não foram observadas alterações importante com relação às variáveis de FC, f e
SpO2 em coelhos, que mantiveram-se entre 218 ± 37 bpm, 157 ± 60 mpm e 95,2 ±
2,7%, respectivamente em todos os animais, sendo estes valores semelhantes aos
valores de referência descritos para a espécie(HEDENQVIST, 2008).
A elevação da temperatura apresentada pelo GM (40 ± 0,58°C)foi achado
importante, uma vez que o fármaco apresenta propriedades anti-inflamatórias e induz a
hipotermia como citado por Kapitzkeet al. (2005). Entretanto, este fármaco é conhecido
42
por promover liberação de histamina e, desta forma, pode desencadear aumento
transitório da temperatura corporal (HEMMERLING et al., 2000; MASSONE, 2008).
Algumas intercorrências comumente relatadas como quemose, hiperemia,
aumento de PIO e hemorragias foram observadas assim como também reportados por
Torres et al., (2005) e Aqil (2010), contudo, todas foram reversíveis em 24 horas. Um
paciente apresentou apnéia imediatamente após a realização do bloqueio retrobulbar
com lidocaína, como descrito por Ramakrishna (1995) após bloqueio retrobulbar em
bovinos, devido à injeçãodo anestésico no espaço subaracnóide, junto à bainha do nervo
óptico, resultandona dispersão do fármaco para osistema nervoso central.
Riscos eventuais na anestesia retrobulbar como complicações graves relatadas
por Ripartet al.(2001) e Cangiani (2005), a exemplo de lesões de córnea ou injúria ao
nervo óptico, não foram observadas. As intercorrências observadas neste estudo podem
estar associadas ao local da punção para a realização do bloqueio no canto medial do
olho, em virtude da espécie leporina apresentar o plexo retrobulbar mais desenvolvido
quando comparado às outras espécies. Segundo Morathet al. (2012) e Wagatsuma
(2013), estas situações podem ser evitadas com a execução do bloqueio retrobulbar
guiado por ultrassonografia ou ainda por realização da técnica anestésica de bloqueio
retrobulbar inferior temporal proposta por Accolaet al.,(2006).
43
CONCLUSÃO
A lidocaína, a morfina e a cetamina podem ser utilizadas por via retrobulbar para
cirurgias oftálmicas em geral. Contudo a lidocaína e a morfina, por aumentarem a
pressão intraocular, devem ser utilizadas com cautela em animais portadores de
hipertensão ocular. Estudos futuros com a associação dos fármacos utilizados neste
estudo são necessários com a finalidade de descobrir novos protocolos de anestesia
balanceada para utilização em cirurgias oftálmicas.
44
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