UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
Avaliação da cronologia de mineralização dentária em
crianças com paralisia cerebral
MARIANA TRIGUEIRO VIANA BATISTA
Orientadora: Profa. Dra. Adriana de Oliveira Lira Ortega
Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia.
SÃO PAULO
2015
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
B337a
Batista, Mariana Trigueiro Viana. Avaliação da cronologia de mineralização dentária em crianças
com paralisia cerebral / Mariana Trigueiro Viana Batista. -- São Paulo; SP: [s.n], 2015.
56 p. : il. ; 30 cm. Orientadora: Adriana de Oliveira Lira Ortega. Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Odontologia 2. Paralisia cerebral – Crianças 4. Idade dentária
5. Idade cronológica. I. Ortega, Adriana de Oliveira Lira. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314(043.2)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Avaliação da cronologia de mineralização dentária em
crianças com paralisia cerebral
MARIANA TRIGUEIRO VIANA BATISTA
Tese de doutorado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 17/08/2015.
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Adriana de Oliveira Lira Ortega
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Profa. Dra. Maria Teresa Botti Rodrigues Santos
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Renata de Oliveira Guaré Romano
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Karem Lopez Ortega
Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Fabiana Martins e Martins de Oliveira
Universidade de São Paulo
AGRADECIMENTOS
Aos meus filhos Guilherme e Eduardo, com todo meu amor.
Ao meu esposo Leopoldo que acompanhou, desde o início, toda trajetória da
minha carreira, sempre com muito amor e incentivo.
A Deus. Sem Ele, nada seria possível.
Aos meus pais, pelo seu amor e dedicação. Até hoje me incentivam sempre a
crescer na profissão. Minha enorme gratidão.
À minha orientadora, Professora Dra. Adriana Lira Ortega por ter
acreditado nesse projeto. Obrigada pela oportunidade de ser sua
orientanda e por ter partilhado de seus conhecimentos. Seus
ensinamentos e apoio foram fundamentais.
À professora Dra. Karem Ortega, pela presteza e amizade. Foi a primeira
pessoa a quem recorri quando resolvi fazer o doutorado. Muito Obrigada!
Às amigas que estavam nessa jornada comigo. Levarei boas recordações.
Aos funcionários da Universidade Cruzeiro do Sul, sempre prestativos.
Batista MTV. Avaliação da cronologia de mineralização dentária em crianças com paralisia cerebral [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2015.
RESUMO
Introdução: Anomalias significativas de crescimento e desenvolvimento são
prevalentes em crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC) moderada a
grave. Considerando que a idade dentária (ID) tem uma correlação muito próxima
com a idade cronológica (IC) em uma criança com desenvolvimento normal, o
presente estudo objetivou estudar a cronologia de mineralização dentária de
crianças com PC e sua associação com IC e acometimento neurológico. Material e
Métodos: Foram analisados, retrospectivamente, prontuários odontológicos e
radiografias panorâmicas de 42 pacientes pediátricos com PC, sendo 22 do sexo
feminino e 20 do sexo masculino, entre 70,8 a 160 meses de idade, classificadas de
acordo com os níveis de GMFCS (Gross Motor Function Classification System).
Através dessas radiografias, a ID foi estimada com o auxílio do software “Cronologia
de Mineralização”, que utiliza o método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)
e, em seguida, comparada com à IC. Resultados: A média da ID foi
significativamente menor do que a média da IC para o total da amostra (p<0,05),
ocorrendo uma subestimativa. Houve diferença estatística entre crianças com
ambulantes (níveis GMFCS I-III) e crianças não ambulantes (níveis IV e V). No
entanto, a diferença entre IC e ID do grupo ambulantes é menor que a diferença
entre IC e ID do grupo não ambulantes. Conclusões: Na amostra observada,
concluímos que a ID das crianças apresentou-se atrasada em relação à IC para a
amostra total e que houve uma associação com os níveis de GMFCS com um atraso
na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC.
Palavras-Chave: Idade, Cronologia de mineralização, Paralisia cerebral.
Batista MTV Evaluation of the chronology of tooth mineralization in children with cerebral palsy [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2015.
ABSTRACT
Introdution: Significant abnormalities of growth and development are prevalent in
children and adolescents with cerebral palsy (CP) moderate to severe. Considering
that dental age (DA) has a very close correlation with chronological age (CA) in a
developing child, this study aimed to investigate the chronology of dental
mineralization of children with CP and its association with CA and neurological
involvement. Material and Methods: The dental records and panoramic radiographs
of 42 pediatric patients with PC, 22 females and 20 males, between 70.8 to 160
months old, were retrospectively assessed. With these radiographies, the DA was
estimated with the aid of software “Mineralization Chronology” witch used the method
of Nicodemo, Moraes and Médici Filho (1974), and then compared with the Real Age
(RA) of the patient. Results: The mean Estimated Age (EA) was significantly lower
than the mean RA in the entire studied sample (p<0.05), leading to an
underestimated age prediction. There was statistical difference between children
ambulants (levels of GMFCS I-III) and children non ambulants (levels GMFCS IV and
V). However, the difference between CA and EA ambulants group is less than the
difference between CA and EA in the non ambulants group. Conclusions: From
these results, we conclude that there is an underestimated age prediction for patients
with CP, or that the EA was delayed compared to the RA for the total sample, and
there was a positive association between the levels of GMFCS and a delay in the
chronology of dental mineralization in children with CP.
Keywords: Age, Chronology of mineralization, Cerebral palsy.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Software de cronologia de mineralização desenvolvido pela
disciplina de Radiologia, Faculdade de Odontologia de São José
dos Campos, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP).
Disponível para download no site: http://www.fosjc.unesp.br ....... 26
Figura 2 – Estágios de mineralização dos elementos dentários ..................... 26
Gráfico 1 – Distribuição da Variável Sexo ........................................................... 29
Gráfico 2 – Distribuição da Variável GMFCS ....................................................... 29
Gráfico 3 – Gráfico da correlação entre as medidas realizadas
pelos examinadores .......................................................................... 32
Gráfico 4 – Média de Idade Cronológica e Dentária por faixa etária ................. 35
Gráfico 5 – Média de Idade Cronológica e Dentária por sexo............................ 37
Gráfico 6 – Média da Idade Cronológica e Idade Dentária para cada grupo de
GMFCS ................................................................................................ 37
Gráfico 7 – Gráfico da correlação entre a Idade Cronológica e Idade Dentária
............................................................................................................. 38
Quadro 1 – Sexo, Idade Cronológica e Idade Dentária para o total da amostra ...
............................................................................................................. 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Tabela cronológica de mineralização dos dentes permanentes de
Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) ......................................... 25
Tabela 2 – Análise Descritiva das variáveis qualitativas em estudo ............... 28
Tabela 3 – Descrição dos valores obtidos pelos dois examinadores .............. 31
Tabela 4 – Resultado da correlação entre as idades dentárias estimadas ..... 31
Tabela 5 – Comparação da ID estimada pelo software e ID estimada pelo
método manual (10% da amostra) .................................................... 33
Tabela 6 – Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre 70 e 100 meses
............................................................................................................. 33
Tabela 7 – Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre <100 e 130
meses .................................................................................................. 34
Tabela 8 – Comparação entre as IC e ID nos indivíduos com mais de 130
meses .................................................................................................. 34
Tabela 9 – Resultado da correlação de Pearson entre IC e ID na amostra total
............................................................................................................. 36
Tabela 10 – Resultado da correlação entre IC e ID nos sexos feminino e
masculino ........................................................................................... 36
Tabela 11 – Resultado da correlação entre IC e ID para cada categoria de
GMFCS ................................................................................................ 36
Tabela 12 – Resultado do teste t-Student para comparar as IC e ID na amostra
total ...................................................................................................... 38
Tabela 13 – Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID
somente no sexo feminino ................................................................ 39
Tabela 14 – Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID
somente no sexo masculino ............................................................. 39
Tabela 15 – Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria
ambulantes de GMFCS ...................................................................... 39
Tabela 16 – Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria não
ambulantes de GMFCS ...................................................................... 39
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA Análise de variância
GMFCS Gross Motor Function Classification System
IC Idade Cronológica
ID Idade Dentária
FOUSP Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
N Número Amostral
PC Paralisia Cerebral
SNC Sistema Nervoso Central
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 13
2.1 Paralisia Cerebral ......................................................................................... 13
2.1.1 Classificação para Paralisia Cerebral ......................................................... 13
2.1.2 Características da saúde bucal de indivíduos com PC ............................. 15
2.1.3 Desenvolvimento ósseo e dentário de crianças com PC .......................... 15
2.2 Idade Cronológica e Dentária ...................................................................... 16
2.2.1 Idade Cronológica......................................................................................... 16
2.2.2 Idade Dentária ............................................................................................... 17
2.3 Estimativa de idade pelo estudo dos dentes ............................................. 18
2.3.1 Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) ................................. 19
3 PROPOSIÇÕES ............................................................................................. 22
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 23
4.1 Material .......................................................................................................... 23
4.2 Métodos ......................................................................................................... 23
4.2.1 Descrição da análise radiográfica e aplicação do método ....................... 24
4.2.2 Fase de calibração ........................................................................................ 27
4.2.3 Análise Inter examinadores ......................................................................... 27
4.2.4 Forma de análise dos resultados ................................................................ 27
5 RESULTADOS ............................................................................................... 28
5.1 Caracterização da amostra .......................................................................... 28
5.2 Correlação entre examinadores .................................................................. 31
5.3 Idade dentária (software) x idade dentária (manual) ................................ 32
5.4 Comparação por faixa etária ........................................................................ 33
5.5 Idade Cronológica X Idade Dentária ............................................................ 35
6 DISCUSSÃO .................................................................................................. 40
7 CONCLUSÔES .............................................................................................. 46
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 47
APÊNDICE ................................................................................................................ 51
ANEXOS ................................................................................................................... 55
11
1 INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) abrange um grupo de distúrbios permanentes do
movimento e da postura, causando limitações nas atividades, atribuídas a distúrbios
não progressivos que ocorreram durante o desenvolvimento do sistema nervoso
central (SNC). Embora o dano estrutural ao cérebro imaturo seja estático e
permanente, as consequências são variáveis e passíveis de mudanças durante o
crescimento e desenvolvimento da criança (ROSENBAUM et al., 2007).
Anomalias significativas de crescimento e desenvolvimento são prevalentes
em crianças e adolescentes com PC. Estado nutricional e crescimento deficiente têm
sido descrito em crianças. Dentre as causas deste crescimento deficiente, são
apontados fatores nutricionais (ingestão inadequada dos alimentos, presença de
alterações motoras orais, pobre estado nutricional com impacto direto no
crescimento) e fatores físicos (relativo à redução na formação óssea devido ao
imobilismo) (HENDERSON et al., 2005)
Especificamente no campo odontológico, estudos revelaram que as doenças
da cavidade oral que podem afetar os indivíduos com PC são as mesmas da
população em geral (cárie, doença periodontal, maloclusão, bruxismo e hipoplasia
de esmalte) (GUERREIRO; GARCIAS, 2009). Esses problemas dentais podem
ocorrer com maior frequência nos indivíduos com PC, devido a uma série de fatores
associados como má higiene bucal, tipo e consistência da alimentação, uso de
medicamentos de forma crônica, tonicidade da musculatura facial e de dificuldade de
acesso a serviços odontológicos. Além disso, um atraso na erupção dos molares
permanentes também foi verificado (ROGRIGUES et al., 2003; MOSLEMI et al.,
2013).
O estudo da maturidade dental de crianças afetadas com PC, no entanto, tem
sido pouco estudado. Isso pode acontecer, em parte, devido à dificuldade de
realização de tratamento dentário e de tomadas radiográficas.
O conhecimento da maturação fisiológica da criança é de fundamental
importância nos processos de diagnóstico e tratamento de pacientes pediátricos,
12
além de ser essencial também para a Medicina e Odontologia Legal (RÓŻYŁO-
KALINOWSKA; KIWORKOWA-RĄCZKOWSKA; KALINOWSKI, 2008). A
mineralização e a erupção dental, a relação altura peso, a desenvolvimento ósseo e
o desenvolvimento de características sexuais secundárias são alguns dos métodos
usados para identificar a maturidade fisiológica de uma criança em desenvolvimento
e a idade cronológica (IC) (EID et al., 2002).
A maturidade dental baseada no grau de mineralização dentária,
frequentemente expressa em idade dentária (ID), é indicada e usada para avaliar a
maturidade fisiológica e/ou estimar a idade de crianças e de esqueletos
(DAVIDSON; RODD, 2001), pois é considerada um dos melhores indicadores físicos
da IC, visto que sofre menos influências de fatores externos (DEMIRJIAN et al.,
1985, MORAES et al., 1990).
A maioria dos métodos desenvolvidos para a estimativa da ID está baseada
na comparação entre o desenvolvimento dentário, observado em uma radiografia, e
tabelas-padrões obtidas através de um grande número de pessoas, que,
comumente, são de uma região geográfica bem definida. No Brasil, destacam-se as
pesquisas de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) que propiciou a elaboração
da “Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros”,
a qual é bastante utilizada, pois se baseia na formação completa de todos os dentes
permanentes no intervalo etário entre o nascimento até os 20,5 anos e, também, em
oito distintos estágios de mineralização de Nolla (1960).
Portanto, a diferença entre ID e IC é de interesse, indicando um avanço ou
atraso em comparação com o padrão normal.
Considerando que a maturidade dental, expressa em ID, é uma das formas
conhecidas para determinar a maturidade biológica e que a ID tem uma correlação
muito próxima com a IC em uma criança com desenvolvimento normal, o presente
estudo objetivou verificar a relação da PC no desenvolvimento de crianças
diagnosticadas, através da observação da cronologia de mineralização dentária.
13
2 REVISAO DE LITERATURA
2.1 Paralisia Cerebral
A PC é definida como encefalopatia de caráter crônica não progressiva,
essencialmente motora, correlacionada às perturbações mentais e sensoriais, que
acarretam sérias consequências que refletem na qualidade de vida do indivíduo.
Abrange um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do
movimento e postura atribuído a um distúrbio não progressivo que ocorre durante o
desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, podendo contribuir para limitações no
perfil de funcionalidade da pessoa. A desordem motora na paralisia cerebral pode
ser acompanhada por distúrbios sensoriais, cognitivos, perceptivos, de comunicação
e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários
(ROSENBAUM et al., 2007). Tem maior expressão entre crianças do sexo masculino
e é considerada a causa mais comum da incapacitação física na infância, com
prevalência estimada em crianças, entre 3 a 10 anos, de 2,7/1000 crianças (HIRTZ
et al., 2007).
Quanto à etiologia, incluem-se os fatores pré-natais (infecções congênitas,
falta de oxigenação, etc.); fatores perinatais (anóxia neo natal, eclâmpsia, etc.); e
fatores pós natais (infecções, traumas, etc.). Os sinais clínicos da PC envolvem as
alterações de tônus e presença de movimentos atípicos e a distribuição topográfica
do comprometimento (SIGURDARDÓTTIR et al., 2009).
2.1.1 Classificação para Paralisia cerebral
Uma das maneiras mais empregadas para classificar a PC é por meio de
suas características clínicas, ou seja, de acordo com o comprometimento motor
encontrado. Pode ser classificada, de acordo com a alteração de movimento
predominante, em: espástica, atetóide, atáxica e mista (PALISANO et al., 2008).
14
A PC do tipo espástica é a mais comum. Ocorre quando a lesão está
localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato
piramidal. Assim, o tônus muscular é aumentado, ficando os músculos tensos e os
reflexos tendinosos exacerbados (NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL
DISORDERS AND STROKE, 2009).
O tipo atetóide está presente quando a lesão ocorre nas áreas que modificam
ou regulam o movimento, trato extrapiramidal. A criança apresenta movimentos
involuntários, e os movimentos voluntários estão prejudicados (NATIONAL
INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE, 2009).
A PC atáxica (considerada rara) está relacionada com lesões cerebelares ou
das vias cerebelares. Como a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e
coordenar os movimentos, as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia. Já a
forma mista (aproximadamente 10% dos casos) é a combinação das características
dos vários tipos de PC (NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS
AND STROKE, 2009).
A importância em classificar as crianças com PC, de acordo com sua
independência funcional nas funções motoras grossas e finas, tem sido
demonstrada na literatura. O Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
foi desenvolvido para categorizar a mobilidade e a funcionalidade das crianças com
PC, segundo a idade da criança (PALISANO et al., 2008).
Esta classificação baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, com
ênfase no sentar, transferências e mobilidade, sendo possível classificar a criança
ou adolescente com PC em cinco níveis, variando do I, que inclui a presença de
mínima ou nenhuma disfunção com respeito à mobilidade comunitária, até o V,
quando há total dependência, requerendo assistência para mobilidade. Esta
classificação engloba a faixa etária de 0 a 12 anos, subdivididas nas idades de 0 a 2,
2 a 4, 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (PALISANO et al., 2008).
Para uma criança com seis anos de idade, a classificação pelo GMFCS no
nível I indica que ela consegue locomover-se sem restrições; no nível II esta criança
apresenta limitação na marcha em ambiente externo; o nível III é atribuído àquelas
que necessitam de meios auxiliares para locomoção (andadores, muletas). Já no
15
nível IV, há necessidade de equipamentos de tecnologia assistiva para mobilidade
(cadeiras de rodas) e, no nível V, a criança apresenta restrição grave de
movimentação, sem sustentação da cabeça, mesmo com tecnologias mais
avançadas (PALISANO et al., 2008).
2.1.2 Características da saúde bucal de indivíduos com PC
Não há doenças bucais específicas associadas à PC. As patologias bucais da
cavidade oral mais frequentes são as mesmas da população em geral (cárie, doença
periodontal, maloclusão, bruxismo e hipoplasia de esmalte). No entanto,
podemocorrer com maior frequência nos paralisados cerebrais devido a uma série
de fatores associados como má higiene bucal, tipo e consistência da alimentação,
uso de medicamentos de uso crônico, tonicidade da musculatura facial, carência de
informações e de dificuldade de acesso a serviços odontológicos (GUERREIRO;
GARCIAS, 2009). A severidade do acometimento motor do indivíduo com PC e a
presença de condições associadas como o retardo mental dificultam a execução das
manobras de higiene bucal e o uso do fio dental, requerendo a participação do
cuidador primário para realização da higienização adequada. Entretanto, a falta de
entendimento e cooperação do cuidador, bem como a sobrecarga da reabilitação
sobre o mesmo, tem impacto negativo na saúde bucal dos indivíduos com PC
(SANTOS et al., 2010)
O fato de em alguns casos a PC estar associada à epilepsia com terapêutica
anticonvulsivante induz uma hiperplasia gengival exuberante, favorável ao
desenvolvimento de uma flora anaeróbia. Esta hiperplasia pode, igualmente,
perturbar a correta erupção dentária (GUERREIRO; GARCIAS, 2009).
2.1.3 Desenvolvimento ósseo e dentário de crianças com PC
Anormalidades de crescimento do esqueleto, incluindo o crescimento linear
diminuído e osteoporose, são bem reconhecidos em crianças com PC grave
(HENDERSON et al., 2005). É importante conhecer as anormalidades no
crescimento da criança com PC, estabelecendo e levando em conta sua idade óssea
16
real, que pode não corresponder com a sua IC (STEVENSON; ROBERTS; VOGTLE,
1995).
Alguns estudos têm comprovado que existe um atraso na idade óssea em
crianças com PC. Miranda et al. (2013) concluíram que há um atraso na idade óssea
em relação à IC em pacientes com PC espástica, influenciado pelo tipo de
distribuição topográfica da espasticidade, nível funcional e sexo. Os autores
atribuíram esse atraso à influência dos fatores nutricionais e não nutricionais no
atraso do desenvolvimento da idade óssea.
O objetivo do estudo de Kong, Tse e Lee (1999) foi comparar o crescimento
linear de crianças com PC e crianças saudáveis. Os resultados mostraram que o
atraso da idade óssea é comum em crianças com PC (68 % com um atraso de mais
de 1 ano).
Especificamente no campo odontológico, Moslemi et al. (2013) verificaram
que a sequência de erupção foi quase semelhante ao normal, porém a cronologia de
erupção de crianças com PC foi considerada atrasada (1-33 meses) do que os
relatados anteriormente para crianças saudáveis.
Ozerovic (1980) avaliou a correlação entre IC, ID e idade esquelética, em
crianças com PC. A amostra do estudo foi dividida em duas categorias com base no
tipo de PC: discinéticas e espástica. Observou-se que o desenvolvimento dos dentes
e do esqueleto foi afetado pela PC. No entanto, também concluiu que a taxa de
desenvolvimento dentário e esquelético era mais afetada nos indivíduos com o tipo
discinético.
2.2 Idade Cronológica e Idade Dentária
2.2.1 Idade Cronológica
A IC é o parâmetro de idade de desenvolvimento mais óbvio e mais fácil de
ser determinado, sendo, simplesmente, calculada desde o nascimento da criança.
Entretanto, ao se avaliar qualquer grupo de crianças, sem nenhum
17
comprometimento sistêmico, com a mesma IC, fica evidente que cada criança tem o
seu ritmo individual de crescimento. A IC, por si só, não é um indicador preciso do
estágio de desenvolvimento, assim como não é útil na precisão do potencial de
crescimento. Esta falta de correlação, entre idade de desenvolvimento e IC, levou os
estudiosos a procurarem parâmetros adicionais (STEWART; HOSTON; ETESON,
1982).
2.2.2 Idade Dentária
A ID é determinada a partir de três características: a erupção dentária em si, a
quantidade de reabsorção radicular dos dentes decíduos e a quantidade de
desenvolvimento dos dentes permanentes (GRON, 1962). A ID, baseada na época
de erupção, se correlaciona com a IC, no entanto, essa correlação é a mais falha.
Os dentes irrompem com um considerável grau de variação, em relação aos padrões
da IC, ou seja, a erupção ocorre de modo relativamente independente (CARDOZO;
SILVA, 1997).
Desse modo, as pesquisas voltaram-se para a avaliação da ID por meio da
análise de radiografias intra e extra-bucais, e da mineralização dentária dos dentes
permanentes, pois esta sofre menos interferências de fatores que afetam a erupção,
além de permitir a coleta de informações que vão desde o início da mineralização
até o completo fechamento apical. Porém, a eficácia da estimativa da idade, usando
os estágios de desenvolvimento dos dentes, diminui com o aumento da idade.
Conforme a maturação dentária vai se completando, diminui a quantidade de
informações, até restringir-se unicamente aos últimos dentes a se desenvolverem,
os terceiros molares (CARDOZO; SILVA, 1997). Sendo assim, a diferença entre a IC
e ID estimada pode ser maior quanto mais velha é a criança (CARVALHO;
CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990).
Diante da incerteza da idade de uma criança, ou quando realmente ela não é
conhecida, sua estimativa deve ser feita com a ajuda do desenvolvimento dentário,
uma vez que a ID tem uma correlação muito próxima com a IC em uma criança em
desenvolvimento, pois o desenvolvimento dentário relaciona-se mais intimamente
18
com a IC do que indicadores esqueléticos, somáticos ou de maturidade sexual.
(DERMIRJIAN, 1985; DAVIDSON; RODD, 2001),
Moraes (1990) realizou um estudo comparativo entre o desenvolvimento
dentário, ósseo, peso e altura de crianças, com a finalidade de avaliar a fidelidade
desses indicadores na estimativa da IC. O autor concluiu que a ID é um estimador
fiel, sendo a idade que mais se aproxima da IC, seguida da idade óssea. O peso e a
altura têm pouco valor na avaliação da IC.
2.3 Estimativa de idade pelo estudo dos dentes
No campo da Odontologia, existem descritos na literatura vários métodos para
calcular a ID, baseados em diferentes critérios (DAVIDSON; RODD, 2001).
Hess, Lewis e Roman (1932) realizaram um estudo sobre o desenvolvimento
dental, utilizando o método radiográfico para análise, destacando a eficiência dos
dentes permanentes para a obtenção de dados quantitativos sobre os estágios de
mineralização.
Garn, Lewis e Polacheck (1959) analisaram exames radiográficos pela técnica
lateral de mandíbula, classificando o desenvolvimento dentário dos dentes pré-
molares e molares inferiores em estágios. Concluíram, a partir dos dados
pesquisados, que as crianças do gênero feminino são, em média, mais precoces que
as do gênero masculino na mineralização do dente, na erupção alveolar e obtenção
do nível de oclusão.
Um estudo realizado por Nolla (1960), utilizando uma série de radiografias de
25 meninos e 25 meninas, teve como finalidade estudar o desenvolvimento da
dentição permanente desde o início até o final da calcificação dentária. A partir
desse estudo, foram elaborados desenhos, ilustrando dez estágios de
desenvolvimento dentário, observados radiograficamente. Para cada estágio, foram
descritas as médias das idades cronológicas calculadas em cada dente da
mandíbula e da maxila, separadamente para ambos os sexos. Verificou-se que não
houve diferenças significativas no desenvolvimento entre os lados direito e esquerdo
19
e que, em média, não foram observadas diferenças na sequência geral de
desenvolvimento entre os gêneros.
Nanda e Chawla (1966) realizaram estudo transversal sobre o
desenvolvimento dentário através de radiografias periapicais de boca toda em 720
crianças. Comparando os resultados com os de outras regiões, ressaltaram a
necessidade de tabelas específicas para cada área devido à influência de fatores
raciais e nutricionais. Relataram, ainda, a similaridade dos resultados para dentes
homólogos.
O método desenvolvido por Demirjian, Goldstein e Tanner (1973) utiliza, como
referência para determinar a ID, os estágios de desenvolvimento dentário de sete
dentes permanentes inferiores do lado esquerdo, observados mediante radiografias
panorâmicas. Posteriormente, Demirjian e Goldstein (1976) modificaram o método,
passando a utilizar não mais sete, mas grupos de quatro dentes permanentes
inferiores do lado esquerdo, procurando facilitar a utilização do método. As tabelas
construídas, nestes dois métodos para determinar a ID dos pacientes, foram
calculadas com dados de pacientes franco-canadenses.
Sousa Freitas (1975), após estudar a aplicação de algumas tabelas de
formação dentária em Odontologia Legal, advertiu que tabelas de cronologia de
mineralização e erupção não podem ser aplicadas em populações com origem,
hábitos e culturas diferentes, sendo necessárias pesquisas com amostra nacional e
regionalizada que apresentem o mais próximo do real, dados antropológicos
condizentes com os da população brasileira.
2.3.1 Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)
Nicodemo (1967) estudou a cronologia de mineralização de terceiros molares
em 215 brasileiros da região do Vale do Paraíba, de ambos os sexos, leucodermas,
residentes em área urbana, na faixa etária de 60 a 299 meses. A amostra foi
radiografada pelas técnicas periapical e extra-oral, e as imagens radiográficas
comparadas a oito dos dez estágios de mineralização propostos por Nolla (1960):
primeira evidência de formação da coroa, um terço da coroa, dois terços da coroa,
coroa completa, início de mineralização da raiz, um terço da raiz, dois terços da raiz
20
e término apical. Os resultados obtidos diferiram dos autores estrangeiros e das
tabelas existentes (baseadas em populações estrangeiras), principalmente nos
últimos estágios de mineralização que, entre os brasileiros, ocorre mais
precocemente.
Moraes (1973), em sua tese de Doutorado, estudou a cronologia de
mineralização dos incisivos e primeiros molares, em leucodermas brasileiros. A
amostra foi composta por 47 crânios secos de indivíduos, de ambos os sexos, na
faixa etária de 0 a 36 meses; e por pacientes das clínicas da Faculdade de São José
dos Campos, na faixa etária de 36 aos 144 meses. Para suas análises, a técnica
radiográfica utilizada foi a panorâmica, com exceção dos crânios secos,
radiografados em norma lateral. Os resultados encontrados mostram algum retardo
no início do processo de mineralização e precocidade em seu término, se
comparados os resultados de sua pesquisa aos das tabelas existentes para
populações estrangeiras.
Médici Filho (1973) pesquisou, em sua Tese de Doutorado, a cronologia de
mineralização dos caninos, pré-molares e segundos molares permanentes em uma
amostra composta por 47 crânios leucodermas brasileiros e por 216 indivíduos com
essas mesmas características, na faixa etária entre 0 a 192 meses. Seus resultados
mostraram diferenças significantes daqueles encontrados por autores estrangeiros.
Portanto, ao verificarem que as tabelas constantes da literatura médico-
odontológica não eram aplicáveis ao nosso meio, Nicodemo, Moraes e Médici Filho
(1974) reuniram seus trabalhos, propiciando a elaboração da “Tabela de cronologia
de mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros”, a qual é bastante
utilizada, pois se baseia na formação completa de todos os dentes permanentes no
intervalo etário entre o nascimento até os 25 anos e em oito distintos estágios de
mineralização de Nolla (1960): 1) primeira evidência de formação da coroa; 2) um
terço da coroa; 3) dois terços da coroa; 4) coroa completa; 5) início de mineralização
da raiz; 6) um terço da raiz; 7) dois terços da raiz; e 7) término apical. Esta tabela
considera as diferenças existentes entre os arcos superior e inferior, porém não
considera que existam diferenças entre os sexos feminino e masculino e nem entre
os hemiarcos direito e esquerdo, por não terem sido consideradas significativas.
Expressa originalmente em anos, a tabela foi transformada em meses pelos
21
docentes do Departamento de Odontologia Social da FOUSP de modo a facilitar sua
aplicação (CARDOZO; SILVA, 1997).
O método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) tem sua eficiência
como metodologia científica comprovada através de estudos com amostras
semelhantes (GONÇALVES; ANTUNES, 1999; KURITA et al., 2007) e com grupos
populacionais com patologias específicas como crianças com Síndrome de Down
(MORAES et al., 2007) e crianças portadoras de fendas labiais e/ou palatinas
(GRAZIOZI et al., 1999).
O trabalho de Trigueiro et al. (2010) objetivou verificar a relação entre a
infecção pelo HIV e os efeitos da terapia antirretroviral no desenvolvimento de
crianças soropositivas, através da observação da cronologia de mineralização
dentária, utilizando a Tabela de Nicodemo, Moraes e Médici Filho. Para isso, foram
analisados, retrospectivamente, prontuários odontológicos e radiografias
panorâmicas de 50 pacientes HIV+ pediátricos entre 37 a 168 meses de idade. Os
autores concluíram que a ID das crianças infectadas pelo HIV apresentou-se
atrasada em relação à IC e, na amostra observada, houve uma relação entre o uso
de terapia anti-retroviral e um atraso na cronologia da mineralização dentária.
22
3 PROPOSIÇÕES
- Estimar a ID de indivíduos com diagnóstico de PC de ambos os sexos,
através do “Programa de Cronologia”, desenvolvido a partir da Tabela de Cronologia
de Mineralização proposta por Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974), e
correlacionar com a IC.
- Investigar tipo de associação entre as categorias estabelecidas pela Gross
Motor Function Classification System (GMFCS) na cronologia de mineralização
dentária em crianças com PC.
23
4 MATERIAL E MÉTODOS
Antes da coleta dos dados, este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul - São Paulo, sob o protocolo
de número 132/2014 (Anexo 1). Também foi obtida a autorização do Centro de
Atendimento a Pacientes Especiais (CAPE) da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo (FOUSP) para o acesso ao material da pesquisa (Anexo
2).
4.1 Material
A amostra foi constituída de radiografias panorâmicas e prontuários de
indivíduos previamente diagnosticados com PC, atendidos no CAPE (Centro de
Atendimento a Pacientes Especiais) da Faculdade de Odontologia da Universidade
de São Paulo (FOUSP) e na disciplina de Odontopediatria da FOUSP.
Foram avaliadas radiografias de 42 indivíduos, na faixa etária compreendida
entre 70,8 a 160 meses, sendo 20 do sexo feminino e 22 do sexo masculino.
A escolha da faixa etária selecionada, dos 70,8 aos 160 meses, deu-se
devido ao grande número de informações fornecidas por radiografias panorâmicas
de crianças nestas idades, já que a maioria dos dentes está desenvolvendo sua
mineralização, e são poucos os elementos que já se apresentam no estágio de
fechamento apical.
De cerca de 600 pacientes cadastrados com diagnóstico de PC no CAPE,
apenas 18 apresentavam, em anexo em seus prontuários, a radiografia panorâmica.
Desses prontuários, foram excluídos 06 prontuários por apresentarem radiografias
com imagem prejudicada para análise, totalizando 12 prontuários selecionados no
CAPE. Na disciplina de Odontopediatria, foram selecionados 30 prontuários
contendo radiografias panorâmicas propícias para análise.
4.2 Métodos
24
Inicialmente, foram obtidos dos prontuários os dados referentes ao sexo do
paciente, idade cronológica (em meses), datas da radiografia panorâmica e de
nascimento e o grau de mobilidade e dados sobre a doença.
Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o nível de
gravidade da doença classificado com base no Sistema de Classificação da Função
Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System – GMFCS) proposto por
Palisano et al. (2008). De acordo com essa classificação, a gravidade do
comprometimento neuromotor é descrita, principalmente, na forma de locomoção
utilizada pela criança com PC. Os níveis I e II são atribuídos a crianças que andam
sem restrições, no nível III são classificadas aquelas que andam com auxílio ou
suporte, no nível IV, a criança utiliza tecnologia assistida para mover-se e no nível V,
a criança é gravemente limitada na mobilidade, mesmo com o uso de tecnologia
assistida. Nesse estudo, 30 indivíduos puderam ser classificados de acordo com o
GMFCS e foram subdivididos em duas categorias: ambulantes (GMFCS níveis I-III) e
não-ambulantes (GMFCS níveis IV e V) .
A amostra também foi dividida em três faixas etárias, seguindo a seguinte
classificação: 70 a 100 meses; >100 a 130 meses e > 130 meses.
4.2.1 Descrição da análise radiográfica e aplicação do método
As radiografias panorâmicas usadas para as análises foram fotografadas pela
Câmera Digital Sony Cyber Shot DSC-H400 20.1 Megapixel.
As estimativas de idade foram realizadas com o auxílio de um software
“Cronologia de Mineralização” desenvolvido pela disciplina de Radiologia da
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual de São
Paulo (UNESP) (Figura 1), que utiliza a “Tabela de Cronologia de Mineralização” dos
dentes permanentes entre brasileiros proposto por Nicodemo, Moraes e Médici Filho
(1974) (Tabela 1), a qual se baseia em oito estágios de mineralização dentária
(Figura 2). Todos os dentes de cada indivíduo foram analisados, exceto aqueles com
imagem prejudicada.
25
Para chegar à idade provável, utilizando a tabela, comparou-se a imagem
radiografada de cada elemento dentário em fase de desenvolvimento com as
ilustrações dos oito estágios de mineralização. Os valores referentes aos estágios de
cada dente analisado foram anotados e em seguida, transferidos para o software
que calculou a média de ID, em meses, para cada paciente.
A análise das radiografias foi executada em uma forma cega, sem
conhecimento da IC do paciente nem da gravidade da paralisa cerebral. Após isso,
todas as radiografias foram reanalisadas de forma cega por outro examinador
previamente calibrado.
Tabela 1- Tabela cronológica de mineralização dos dentes permanentes de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)
26
Figura 1 - Software de cronologia de mineralização desenvolvido pela disciplina de Radiologia, Faculdade de Odontologia de dos Campos, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP). Disponível para download no site: http://www.fosjc.unesp.br/radiologia/downloads.html
Figura 2- Estágios de mineralização dos elementos dentários
27
4.2.2 Fase de Calibração
Antes de iniciar a análise das radiografias, a examinadora passou por uma
calibração, com a finalidade de aprimorar a precisão para a determinação do estágio
de desenvolvimento em que os dentes se encontram. Após este período de
treinamento, todas as radiografias que farão parte do estudo foram analisadas.
4.2.3 Análise Inter-examinadores
Foi realizada uma análise inter-examinadores de modo que todas as
radiografias que fizeram parte deste estudo foram avaliadas por dois pesquisadores
cirurgiõess-dentistas devidamente treinados. O objetivo desta análise foi avaliar se
diferentes examinadores obteriam resultados semelhantes com a aplicação do
método
4.2.4 Forma de análise dos resultados
Os resultados deste trabalho foram comparados com os dados da Tabela de
Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) (Tabela 1), na qual, as médias das idades
dentárias estão representadas em meses, com o intuito de facilitar a estimativa da
ID. A ID estimada por esse método foi comparada com a IC informada no prontuário.
Posteriormente, foi realizada uma análise comparativa referente aos
parâmetros sexo, faixa etária e categoria do GMFCS de modo a verificar a influência
dessas variáveis sobre a eficácia e aplicabilidade do método.
O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a correlação entre
as variáveis quantitativas do estudo.
Os dados foram processados em bancos de dados informatizados e
analisados estatisticamente pelos programas: SPSS – Statistical Package for Social
Sciences (v18.0) e Microsoft EXCEL 2012.
O nível de significância foi estabelecido nesse estudo como 0,05 ou 5%.
28
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da amostra
A amostra estudada foi composta por 42 crianças, sendo que 20 (47,6%)
eram do sexo feminino e 22 (52,4%) do sexo masculino. A IC obtida a partir do
prontuário variou entre 70,8 meses a 160 meses, obtendo uma média de 113,12
meses.
Em relação à classificação de acordo com o GMFCS, 30 crianças do total da
amostra foram categorizadas, sendo 11 (36,6%) consideradas de grau leve (níveis I
e II), 03 (10%) foram consideradas de grau moderado (nível III) e 16 (53,3%) de grau
grave (níveis IV e V).
Devido ao pequeno número amostral do grupo moderado, o grupo leve e
moderado foram agrupados para viabilizar as análises estatísticas e aumentar o
poder dos testes de correlação. Assim, as crianças foram divididas em duas
categorias: ambulantes (GMFCS níveis I-III) e não-ambulantes (GMFCS níveis IV e
V).
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 5.1 e através dos
Gráficos 5.1 e 5.2.
Tabela 2 - Análise Descritiva das variáveis qualitativas em estudo
Variável Categoria N %
SEXO
Feminino 20 47,6
Masculino 22 52,4 Total 42 100
GMFCS
leve 11 36,6 moderado 03 10
grave 16 53,3 Total 30 100
N: número de indivíduos.
30
Por sua vez, entende-se por Idade Dentária os valores obtidos pela autora e
por outra examinadora, durante a análise das radiografias panorâmicas dos
pacientes (Quadro 1).
NÚMERO SEXO IDADE CRONOLÓGICA
(MESES)
IDADE DENTÁRIA (MESES)
Examinadora 1
IDADEDENTÁRIA (MESES)
Examinadora 2
1 M 103 100,4 95,93
2 F 79 72,7 69,84
3 F 112 92,3 92,17
4 M 78,6 79,7 78,63
5 F 121,8 112,2 114,48
6 M 79,3 69,4 71,02
7 M 70,8 72,3 69,49
8 F 98,7 86,5 86,32
9 F 152 112,4 114,77
10 M 107,2 85,9 85,07
11 M 99,4 98,7 98,13
12 M 103,2 96,8 93,24
13 F 144,7 115,2 115,67
14 M 96 91,8 90,19
15 M 127,7 113 112,4
16 F 152,4 124,1 127,74
17 F 120 105,3 105,5
18 F 147,7 124,5 122,88
19 F 160 119,3 115,35
20 M 132 113,3 109,2
21 F 87,6 88,4 85,72
22 M 105,5 90,53 90,8
23 F 111,4 107,6 101,87
24 M 126 113,7 110,02
25 M 103,3 100,4 97,76
26 F 129,3 113,5 105,12
27 M 93 81,6 81,09
28 M 90 91,9 90,08
29 M 110,3 110,7 109,43
30 F 156 131,2 130,51
31 M 93,8 90,4 91,11
32 M 114,9 101,9 100,06
33 M 99 91,25 94,81
34 F 77 77,8 76,1
35 F 88,3 86,8 85,86
36 M 130,4 109,9 108,2
37 F 146 112,1 105,24
31
38 F 125,4 117,6 112,58
39 F 130 121,1 119
40 F 142 114,9 117,18
41 M 125,7 111,3 99,57
42 M 80,6 78,1 80,25
Quadro 1- Sexo, Idade Real e Idade Estimada para o total da amostra
5.2 Correlação entre Examinadores
A reprodutibilidade inter examinador foi calculada após a reavaliação das 42
radiografias (Tabela 2). Para verificar a correlação entre as idades estimadas pelos
dois examinadores, foi realizado o teste de Correlação de Pearson. Foi encontrada
correlação positiva, considerando todos os indivíduos da amostra (p<0,05) (Tabela
3). O coeficiente de correlação intraclasse para esta comparação foi 0,982
(IC95%=0,966-0,990; p<0,001).
Tabela 3 – Descrição dos valores das idades dentárias obtidos pelos dois examinadores
Variável N Média DP Mínimo Máximo
Idade dentária (examinador 1) 42 100,68 16,11 69,4 131,2
Idade dentária (examinador 2) 42 99,06 15,83 69,49 130,51
Tabela 4 - Resultado da correlação entre as idades dentáras estimadas
Idade dentária(meses) N r p
Amostra total 42 0,982 <0,001*
N: número de indivíduos; *p<0,05
A seguir, o Gráfico 3 mostra a correlação entre as medidas realizadas pelos
examinadores.
32
Gráfico 3 - Gráfico da correlação entre as medidas realizadas pelas examinadoras
5.3 Idade dentária estimada pelo software x Idade dentária estimada pelo
método manual
Aqui, foi criada a variável “Idade dentária estimada pelo método manual”. O
cálculo manual, preconizado pelos autores da “Tabela de Cronologia de
Mineralização Dentária” é explicado da seguinte forma: a partir de uma radiografia
panorâmica, classificamos os elementos dentários de um hemiarco e obtemos uma
série de valores, variando de poucos até muitos meses. Após a eliminação das
idades que se apresentam muito discrepantes - mínimas ou máximas - do conjunto,
podemos estabelecer o intervalo da idade provável da pessoa examinada.
10% da amostra foram selecionados, aleatoriamente, e estimadas as idades
dentárias. Em seguida, comparou-se com os valores estimados pelo software
desenvolvido a partir desta mesma tabela. O objetivo dessa análise foi mostrar a
confiabilidade do método adotado na pesquisa.
Foi verificada a correlação de Spearman (teste não paramétrico) entre a
variável “Idade dentária (software)” e “Idade dentária estimada método manual (10%
33
da amostra)”, bem como a diferença entre estas duas variáveis pelo teste de
Wilcoxon (teste não paramétrico para verificar diferenças na distribuição entre
medidas repetidas). Foram usados testes não paramétricos, pois apenas existem
quatro observações.
Foi encontrada uma correlação significativa entre as duas variáveis com
coeficiente de correlação 1,000 e p<0,001, sugerindo correlação máxima.
Em relação à comparação entre os dois métodos, a Tabela 5.4 mostra que
não houve diferença significativa entre a distribuição das variáveis e a diferença
entre os grupos.
Tabela 5 - Comparação da ID estimada pelo software e ID estimada pelo método manual (10% da amostra)
Variável N Média DP Mediana Mínimo Máximo Z p
Idade dentária (software) 42 100,7 16,1 101,15 69,4 131,2 -
0,73 0,465
Idade dentária estimada pelo método manual (10% da amostra)
4 97,3 18,7 100,6 74,8 113,05
5.4 Comparação por faixa etária
Os indivíduos foram divididos em faixas etárias, seguindo a seguinte
classificação: 70 a 100 meses (Tabela 5); >100 a 130 meses (Tabela 6) e >130
meses (Tabela 7). Para comparar se houve diferença entre as médias da IC e ID,
estratificando pela faixa etária, foi realizado o teste paramétrico t-Student pareado.
As tabelas a seguir mostram os resultados separados por faixa etária.
Tabela 6- Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre 70 e 100 meses
70 a 100 meses N Média DP
Correlação Pearson
Teste t-Student
r p t p
Idade cronológica (meses) 15 87,407 9,27 0,855 <0,001* 2,856 0,013*
Idade dentária (meses) 15 83,823 8,62 DP: Desvio Padrão; N: número de indivíduos, *p<0,05.
34
Tabela 7 - Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre >100 e 130 meses
>100 a 130 meses
N
Média
DP Correlação
Pearson Teste t-Student
r p t p
Idade cronológica (meses) 17 116,28 9,98 0,807
<0,001*
7,111
<0,001* Idade dentária (meses) 17 105,54 10,03
DP: Desvio Padrão; N: número de indivíduos, *p<0,05.
Tabela 8- Comparação entre as IC e ID nos indivíduos com mais de 130 meses
>130 meses
N
Média
DP
Correlação Pearson
Teste t-Student
r p t p
Idade cronológica (meses) 10 146,32 9,61 0,632 0,05 12,076 <0,001*
Idade dentária (meses) 10 117,69 6,88
DP: Desvio Padrão; N: número de indivíduos, *p<0,05.
Foi encontrada diferença significante entre as IC e ID nos indivíduos com
idade entre 70 e 100 meses, >100 a 130 meses e >130 meses (p<0,05). A média de
valor de IC foi maior do que a média da ID para este grupo de indivíduos.
Além disso, foi encontrada uma correlação positiva entre as variáveis nos dois
primeiros grupos (p<0,05). No entanto, a correlação no grupo com indivíduos acima
de 130 meses, essa correlação não foi estatisticamente significativa.
35
Gráfico 4 - Média da Idade Cronológica e Idade Dentária por faixa etária
5.5 Idade Cronológica X Idade Dentária
A IC variou entre 70,8 meses e 160 meses com uma média de 113,12 meses
(DP=24,56). Os resultados para ID mostraram uma média de idade de 100,68 meses
(DP= 16,11).
A distribuição das médias da IC e ID para cada sexo é mostrada no Gráfico
5, e para cada grupo de GMFCS é mostrada no Gráfico 6.
Foi realizada a correlação entre IC e ID na amostra total (Tabela 8). Verificou-
se também se a correlação entre a IC e a ID muda (fica mais forte ou mais fraca)
quando estratificamos a amostra de acordo com o sexo ou com as categorias do
GMFCS para cada sexo (Tabela 9) e para cada grupo de GMFCS (Tabela 10)
através da análise de Correlação de Pearson (valores r e p).
Foi encontrada correlação positiva entre as IC e ID (p<0,05) considerando
toda a amostra. A correlação foi alta dentro de cada grupo analisado (p<0,05),
36
mostrando que, independentemente do sexo e do nível de GMFCS, a IC e a ID se
relacionaram positivamente (Gráfico 7).
Tabela 9 - Resultado da correlação entre IC e ID na amostra total
Tabela 10 - Resultado da correlação entre IC e ID nos sexos feminino e
masculino
N: número de indivíduos; *p<0,05
Tabela 11 - Resultado da correlação entre IC e ID para cada categoria de GMFCS.
N: número de indivíduos; *p<0,05
Correlação Idade dentária (meses)
N r p
Idade cronológica (meses)
42 0,927 <0,001*
Sexo Feminino Idade cronológica (meses)
N r p Idade dentária (meses) 20 0,921 <0,001
Sexo Masculino Idade cronológica (meses) N R p
Idade dentária (meses) 22 0,920 <0,001*
GMFCS (ambulantes) Idade cronológica (meses)
N r p Idade dentária (meses) 14 0,917 <0,001
GMFCS (não ambulantes) Idade cronológica (meses) N r p
Idade dentária (meses) 22 0,967 <0,001*
37
Gráfico 5 - Média da Idade Cronológica e Idade Dentária por sexo
Gráfico 6 - Média da Idade Cronológica e Idade Dentária para cada grupo de GMFCS
38
Gráfico 7 - Gráfico da correlação entre a Idade Cronológica e Idade Dentária
Para comparar se houve diferença entre as médias da IC e ID em toda a
amostra e estratificada por sexo, foi realizado o teste paramétrico t-Student pareado.
Foi encontrada diferença significante entre as IC e ID dos indivíduos na amostra total
(p<0,05). A média de valor da IC foi maior do que a média da ID (Tabela 11). Foi
também encontrada diferença significante entre as IC e ID tanto nos indivíduos do
sexo feminino (p<0,05) (Tabela 12) quanto do sexo masculino (p<0,05) (Tabela 13).
Ou seja, a média de valor de IC foi maior do que a média da ID.
Tabela 12 - Resultado do teste t-Student para comparar as IC e ID na amostra total
Variável N Média DP Mediana Mínimo Máximo t p
Idade cronológica (meses) 42 113,12 24,56 110,85 70,8 160 7,089 <0,001*
Idade dentária (meses) 42 100,68 16,11 101,15 69,4 131,2
DP: Desvio Padrão; N: número de indivíduos, *p<0,05.
39
Tabela 13 - Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID somente no sexo feminino.
SEXO Feminino
t p N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Idade cronológica (meses)
20 124,1 26,7 127,35 77 160 5,90 <0,001*
Idade dentária (meses) 20 106,8 16,7 112,3 72,7 131,2
Tabela 14 - Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID
somente no sexo masculino.
Em relação à comparação entre as categorias de GMFCS, usando o teste t-
Student pareado, foi encontrada diferença significante entre as IC e ID nos
indivíduos ambulantes (GMFCS níveis I-III) (p<0,05) (Tabela 14) e indivíduos não
ambulantes (GMFCS níveis IV e V) (p<0,05) (Tabela 15). A média de valor de IC foi
maior do que a média da ID.
Tabela 15 - Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria Ambulantes de GMFCS
Tabela 16 - Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria Não
Ambulantes de GMFCS
GMCFS NÃO AMBULANTES
t p N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Idade cronológica (meses)
16 119,2 22,2 123 77 152,4 6,57 <0,001*
Idade dentária (meses) 16 104,2 14,4 107,6 77,8 124,5
SEXO Masculino
t p N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Idade cronológica (meses) 22 103,2 17,7 103,1 70,8 132 5,07 <0,001*
Idade dentária (meses) 22 95,1 13,6 94,35 69,4 113,7
GMCFS AMBULANTES
t p N Média DP Mediana Mínimo Máximo
Idade cronológica (meses)
14 117,1 26,3 118,4 80,6 160 3,13
0,008*
Idade dentária (meses) 14 105,8 15,6 111 78,1 131,2
40
6 DISCUSSÃO
A idade cronológica nem sempre reflete o verdadeiro grau de crescimento e
desenvolvimento, visto que crianças com a mesma idade podem apresentar
diferentes graus de maturidade, levando à necessidade da utilização de outros
parâmetros para sua avaliação. A avaliação do desenvolvimento dentário (idade
dentária), juntamente com o desenvolvimento ósseo (idade óssea), a relação altura-
peso e o desenvolvimento sexual secundário são as formas conhecidas para
determinar a maturidade biológica de um indivíduo (CARVALHO; CARVALHO;
SANTOS PINTO, 1990; EID et al., 2002).
Cardozo e Silva (1997) afirmam que a avaliação dos estágios de
mineralização dos dentes permanentes forma a melhor base de cálculo para se
estabelecer a ID. Esta, por sua vez, é um elemento útil na avaliação da idade
fisiológica que, comparada à IC, poderá orientar em um diagnóstico de alteração de
desenvolvimento (DAVIDSON; RODD, 2001; DEMIRJIAN et al., 1985; RÓŻYŁO-
KALINOWSKA; KIWORKOWA-RĄCZKOWSKA; KALINOWSKI, 2008).
Para a maioria dos autores, a ID, baseada no desenvolvimento dentário, é
considerada comparável à IC pelo fato da mineralização dentária dos dentes
permanentes serem menos suscetíveis às influências externas que os caracteres
gerais do indivíduo e seu esqueleto, como mostram os trabalhos de Cardozo e Silva
(1997), Demirjian et al. (1985) e Moraes (1990). No entanto, são poucos os estudos
que destacam que a cronologia de mineralização pode ser influenciada por fatores
genéticos, raciais, climáticos, socioeconômicos, ambientais, hormonais e nutricionais
(CARVALHO; CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990; GARINO, 1960; NICODEMO,
1967).
As formas em que a paralisia cerebral afeta o crescimento e desenvolvimento
do corpo humano e do esqueleto foram minuciosamente documentados na literatura
científica. Informações sobre os efeitos da paralisia cerebral no desenvolvimento
dentário, no entanto, é escassa. Com a alta prevalência de crianças com PC e sua
elevada expectativa de vida, tornou-se possível acompanhar o crescimento e o
41
desenvolvimento desses indivíduos. Esse acompanhamento permitiu verificar que
crianças com PC apresentam atraso na idade óssea, com consequente falência de
crescimento (STEVENSON; ROBERTS; VOGTLE, 1995; KONG; TSE; LEE, 1999,
HENDERSON et al., 2005; MIRANDA et al., 2013), diminuição da densidade óssea
mineral (ALVEZ et al., 2011), atraso na erupção tanto de dentes decíduos, quanto de
permanentes (MOSLEMI et al., 2013) e atraso no desenvolvimento dentário
(OZEROVIC, 1980; DIZ et al., 2011).
Para concretizar a metodologia utilizada para estimar a idade neste estudo, foi
escolhido o programa “Cronologia de Mineralização”, desenvolvido a partir de
“Tabela de Cronologia de Mineralização” proposta por Nicodemo, Moraes e Médici
Filho (1974), que é a mais utilizada no Brasil, visto que foi desenvolvida a partir de
resultados da pesquisa da cronologia de mineralização dos dentes em indivíduos
brasileiros. Este fato permite uma melhor avaliação dos resultados desta pesquisa. A
ID estimada pelo programa utilizado é considerada fiel tão quanto estivesse sendo
estimada através de cálculos feitos manualmente. Essa comprovação foi realizada
através dos nossos resultados que acharam correlação significativa das duas idades
estimadas (p<0,05).
Diferentes tipos de radiografias têm sido utilizados em estudos sobre o
desenvolvimento dentário, dentre elas, tem-se as radiografias periapicais, as
telerradiografias em norma lateral e a radiografia de mandíbula em norma lateral
oblíqua. Porém, as radiografias panorâmicas utilizadas neste estudo foram também
adotadas pela maioria dos autores (TRIGUEIRO et al., 2010, ARAÚJO, 2000;
CARVALHO; CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990; MÉDICI FILHO, 1973; MORAES,
1973), pela facilidade de obtenção e da possibilidade de visualização de todos os
elementos dentários.
O número amostral desse estudo deve-se à dificuldade de se obter
radiografias panorâmicas dos pacientes com PC, devido ao fato da maioria destes
indivíduos não conseguirem ficar durante longos períodos de tempo em posições
adequadas para realização das tomadas radiográficas. Portanto, muitas vezes, o
planejamento do tratamento odontológico de indivíduos com PC não inclui
radiografias panorâmicas. Este último ponto é importante para o presente estudo,
devido ao fato de que há uma grande probabilidade para que indivíduos com PC
42
sejam excluídos ou pouco representados nos estudos que utilizam radiografias
dentais, explicando a escassez de estudos sobre desenvolvimento dentário nesse
grupo populacional.
Para verificar a correlação entre as idades estimadas pelas dois
examinadores, foi realizado o teste de Correlação de Pearson. O resultado
demonstrou uma alta correlação entre as idades dentárias estimadas pelos dois
examinadores (r=0,982 p<0,05). Com estes dados, é possível afirmar que os
resultados estão intimamente ligados, o que demonstra a facilidade do método
empregado.
Os resultados deste estudo mostraram que houve uma correlação positiva e
significativa entre as ID e IC, demonstrando a clara ligação entre a IC e idade do
desenvolvimento dentário de crianças com PC. Esta correlação positiva é evidente,
graficamente (Gráfico 7). Também evidente no gráfico é a ausência de quaisquer
valores aberrantes significativos. Embora este gráfico mostre a presença de uma
correlação entre as idades em questão, ele não mostra a precisão da estimativa da
idade resultada a partir do método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974).
Para determinar isto, um teste t independente foi realizado, e os resultados
mostraram que houve uma diferença estatisticamente significativa entre as médias
da IC e ID.
O teste t-Student demonstrou que o método de estimativa da idade utilizado
nesta pesquisa não foi capaz de estimar com precisão a idade dos indivíduos com
PC, concluindo que o desenvolvimento dentário dessas crianças está fora dos
padrões criados a partir da análise de crianças não afetadas que fizeram parte da
amostra utilizada nos estudos dos autores da “Tabela de Cronologia de
Mineralização Dentária”.
Após a aplicação do método, observou-se que, na amostra estudada, tanto
para o sexo feminino quanto para o masculino, a ID foi inferior à IC na maioria das
crianças. Nos dois casos, essas diferenças chegaram a ser estatisticamente
significantes. Estes resultados permitem-nos observar que, nas crianças do sexo
feminino e masculino, os valores das idades dentárias estimadas através do método
de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) estão atrasados em relação aos valores
43
das idades cronológicas. Embora haja poucos estudos sobre a ID de pacientes com
PC (MEGYESI; TUBBS; SABER, 2009; STAUFER; HAMADEH; GESCH, 2009),
poucos são os que utilizaram técnicas radiográficas para avaliar a correlação entre
IC e ID. No estudo de Diz et al. 2011 que utilizou Nolla para determinar a maturação
dental, não foram encontradas diferenças significantes entre IC e ID em crianças do
sexo masculino.
Nos resultados desta pesquisa, verificou-se, para o total da amostra, atraso
da média da ID em relação à média da IC de 12,44 meses, atraso este considerado
com significância estatística e clinicamente importante. Assim, utilizando métodos
que utilizam parâmetros odontológicos, a subestimativa ocorre, assim também como
pode ocorrer quando se utiliza métodos de idade óssea.
No presente estudo, houve diferença estatística entre crianças com nível
GMFCS (níveis I-III) e crianças com nível grave (IV e V). No entanto, a diferença
entre IC e ID do grupo ambulantes (11,3 meses) é menor que a diferença entre IC e
ID no grupo dos não ambulantes (15 meses), o que pode ser considerado um ponto
importante.
É muito raro que a PC atue de forma isolada no desenvolvimento. Visto que a
PC é consequência de trauma no cérebro imaturo, é provável que crianças afetadas
também apresentem outras doenças, como retardo mental, auditiva, deficiência de
visão e epilepsia (ECK et al., 2004). Não se sabe como essas outras deficiências
trabalham em conjunto com a PC sobre o desenvolvimento do organismo humano e
se existe alguma influência sobre o desenvolvimento da dentição.
Um dos principais benefícios da utilização da ID, através da mineralização
dentária, na estimativa da IC é o fato daquela sofrer menos influências de fatores
externos em relação à idade óssea (UBELAKER, 1986; DEMIRJIAN et al., 1985)
No entanto, os efeitos desses fatores ambientais podem ser levados em
consideração quando ocorrem de maneira exagerada ou intensa. Deficiência
nutricional é um fator ambiental que pode acontecer de maneira intensa quando a
forma grave da PC causa grandes dificuldades nas habilidades de alimentação de
crianças. Estas dificuldades podem variar muito, dependendo do controle da
musculatura facial e da incapacidade de comer sem o uso do tubo de alimentação
44
(FANG et al., 2002). Como resultado, essas crianças geralmente apresentam
diferentes magnitudes de desnutrição que, por sua vez, leva à insuficiência de
crescimento ou reservas de gordura e músculo subcutânea esgotados.
Curiosamente, a magnitude da gravidade da desnutrição e seus efeitos sobre o
crescimento em crianças têm sido encontrados e associados com a magnitude da
gravidade da PC (STALLINGS et al., 1993a.; STALLINGS et al., 1993b). Em outras
palavras, quando a gravidade da PC aumenta, o mesmo acontece com a severidade
da desnutrição e da falência do crescimento.
Infelizmente, os efeitos da nutrição em crianças com PC só foram estudados
em relação ao crescimento do corpo e não foram ainda associados ao
desenvolvimento dentário. Consequentemente, pouco se sabe sobre como a
nutrição afeta diretamente a dentição em crianças com PC.
Embora tenha sido mostrado na literatura científica e nos resultados desta
tese que a PC pode provocar atraso no crescimento ósseo e no desenvolvimento
dentário, uma explicação sobre os mecanismos exatos pelos quais isso funciona
ainda é obscuro. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor e separar os
efeitos de cada peça deste complexo quebra-cabeça que envolve um diagnóstico de
PC.
Quanto à faixa etária dos pacientes, houve diferença estatisticamente
significativa entre os resultados obtidos nas três faixas etárias, ou seja, as médias
das idades reais e médias das idades estimadas são diferentes estatisticamente nos
últimos dois grupos. No entanto, a diferença entre IC e ID no grupo 1 ( 70 a 100
meses) foi menor que no grupo 2 ( >100 a 130 meses) que, por sua vez, foi menor
que o do grupo 3 ( > 130 meses). Estes resultados significam que para as crianças
mais de maior idade, foi observado um maior atraso da idade dentária em relação à
idade cronológica. Cardozo e Silva (1997) e Carvalho, Carvalho e Santos Pinto
(1990) relatam que a eficácia da estimativa de idade, usando os estágios de
mineralização dentária, diminui com o aumento da idade.
Dentro deste contexto, face à escassez de dados referentes aos aspectos
abordados neste estudo, é importante considerar que pesquisas adicionais são
45
necessárias, com o intuito de melhor identificar e reconhecer as alterações que a PC
ocasiona no desenvolvimento dentário ao longo prazo.
46
7 CONCLUSÕES
Com base na amostra estudada e nos resultados obtidos, foi possível
concluir:
1- A Idade dentária estimada das crianças com PC apresenta-se atrasada em
relação à Idade cronológica, havendo diferença estatisticamente significativa
para o total da amostra.
2- Na amostra observada, houve uma associação com os níveis de GMFCS com
um atraso na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC, ou
seja, a diferença da IC e ID do grupo dos ambulantes (níveis I-III) foi menor
que a diferença da IC e ID do grupo dos não ambulantes (níveis IV e V).
47
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51
APÊNDICE A - Estágios de mineralização de cada elemento dentário, por paciente.
Número
1
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
2 4 7 5 6 6 7 7 7 7 6 5 5 6 4
1
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1 4 8 6 6 6 7 8 8 7 6 6 5 8 4 2
2
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3 5
3 5 5 5 5 3 4 5 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1 3 6 3 3 3 6 7 5 5 4 4 6 3
3
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 7 4 5 6 6 5 5 7 4
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3 7 5 6 6 7 7 5 5 5 7 3
4
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3 6 4 4 4 6 6 6 6 4 4 4 6 3 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3 7 4 4 4 6 7 4 4 4 7 3
5
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
2
6 7 6 7 7 7 7 7 7 7 6 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3
6 8 6 7 7 8 8 8 8 8 6 3
6
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3 6 3 3 3 3 3
6 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3 6 3 4 3 6 7 7 6 3 4 4 6 2
7
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3
6 4 4 3 6 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3 6 3 4 6 6 6 6 4 4 3 6 3
8
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1
3 7 4 4 6 5 6 6 5 6 5 7 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3 7 4 5 5 7 7 5 4 4 7 3
9
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1
5 7 6 7 7 8 8 8 8 7 6 8 5
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1
6 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 1
10
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 7 4 4 5 4 4 4 7 4
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4 7 4 4 4 7 8 8 7 5 4 4 7 4
Número
1 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
5 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
6 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
7 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
8 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
9 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
10 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
52
Número
11
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 7 5 6 7 6 5 5 7 4
2
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4 7 5 6 6 7 7 7 7 6 6 5 7 5 2
12
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
2 4 6
5 5 6 7 7 6 6 5 7 4 2
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4 7 5 5 5 7 8 7 5 5 5 7 4
13
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
6 8 6 6 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 2
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3
6 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 3
14
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
2
3 7 4 5 5 6 7 7 6 4 4 4 7 4
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2
4 7 4 4 5 6 7 7 7 5 4 4 7 4 2
15
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1
6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 6 2
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1
6 8 6 6 6 8 8 8 8 6 7 7 8 6 2
16
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7
8 7 4
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4
7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7 8 7 2
17
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
5 5 5 6 7 7 6 5 5 5
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2
5 7 6 6 6 7 7 6 6 5 8 5 3
18
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3
7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7 8 7 4
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4
7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7 8 7 4
19
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1
6 8 7 7 7 8 8 7 7 7 8 7
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3
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20
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1
6 8 6 6 7 8 8 7 6 6 8 6
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6 8 6 6 7 8 8 7 6 6 8 6
53
Número
21
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
7 5 5 4
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4 5 5 7 7 7 7 5 4 4 7 4
22
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 7
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4 7 4 5 5 6 7 7 6 6 5 4 6 3
23
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
2
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3
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24 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3
6 8 6 6 7 7 8 8 7 7 7 6 8 6 3
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3
6 8 6 6 6 8 8 8 8 6 6 6 8 6 3
25
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
5 7 7 6 4 4 8 4
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
2
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26
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
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8 5
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6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 5
27
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 6 4 7 7 6 4
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4 6 4 4 4 6 7 7 6 5 4 4 6 3
28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1
4 7 4 4 4 4 4 4 7 4 1
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1
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29
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
2
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6 8 7 6 8 8 8 8 7 6 6 8 7 1
30
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4
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5 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 7 8 7 5
54
Número
31
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
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4
7 4 5 5 8 8 8 8 5 4 4 7 4
32
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
1 5 7
5 6 6 7 8 8 7 6 7 5
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1
5 7 5 5 6 7 8 8 7 6 5 5 8 5 1
33
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3 6 3 4 4 6 7 7 6 4 3 3 6 3
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3 6 3 4 4 6 7 7 6 5 4 4 6 3
34 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4 7 4 4 7 7 7 7 4 4
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4 7 5 5 5 7 7 7 7 5 5 5 7 4
35
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
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36
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3 7 6 7 7 7 6 5 5 4
7 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4 7 4 6 6 6 6 5 4 4 7
37
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
5 8 6 6 6 7 8 8 7 6 6 6 8 5
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
6 8 6 6 7 8 8 8 8 7 6 5 8 5
38
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
5 8 6 6 7 8 8 8 8 7 6 5 8 5
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
5 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 5
39
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
4
6 8 6 6 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
3
6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 7 3
40
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3
6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 6 4
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
4 7 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 7 4
Número
41
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
6 6 6 7 8 8 8 8 7 6 6 8 6
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
7 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 7
42
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
3 6 8
5 6 7 8 8 8 8 7 6 6 8 6 3
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
1 6 8 6 6 8 8 8 8 6 6 6 8 6 2