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Page 1: Ultrassom do olho

US do Olho

Fernanda Hiebra Gonçalves

Page 2: Ultrassom do olho

Introdução• Diagnóstico de doenças do globo ocular.• Vantagens.• Contraindicações.

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Técnica• Remover lentes de contato.• Instruir os pacientes sobre os movimentos oculares necessários com os

olhos fechados.• Colocar o paciente na posição supina com os olhos fechados• Usar generosa quantidade de gel para melhor o contato.

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Técnica- Transdutor linear de alta frequência (7,5 – 13 MHz).- Modo B: Primeiro ajustar para imagens superficiais (câmara anterior) e

depois para áreas profundas ( vítreo e parede posterior).- Doppler colorido: baixa velocidade e gate pequeno.- Pressão reduzida no transdutor.

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Protocolo de Estudo• Cortes axiais dos pólos superiores aos inferiores.• Cortes sagitais do lado temporal até o nasal.• Cortes oblíquos e imagens dinâmicas com movimentos suaves do olho, da

de um lado para o outro e de cima para baixo.

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Anatomia do Olho• Repousa na região anterior da

órbita, ao lado das paredes lateral e anterior.

• A órbita tem a forma de um cone de aspecto homogêneo.

• Canal óptico: entre o corpo do esfenóide e suas asas menor e maior. Passagem dos nervo óptico e da artéria oftálmica.

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Bulbo Ocular• Formado por três túnicas: - externa ou fibrosa.

constituída pela córnea, esclera e limbo esclero-corneano.

- média, vascular ou úvea com a coroide, íris e corpo ciliar.

- interna ou nervosa formada pela retina que continua-se com o nervo óptico.

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Anatomia do Olho• O olho é dividido em dois

segmentos:1. anterior:

- córnea - câmara anterior - câmara posterior - irís- corpo ciliar- cristalino

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Anatomia do Olho2. Posterior:

- câmara vítrea- humor vítreo- retina- coroide - esclera

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Anatomia do OlhoA parede do globo ocular consiste em 4 camadas:

- esclera: externa, rígida e que dá sustentação e forma ao olho.

- coroide: intermediária, ricamente vascularizada por um enovelado de microvasos.

- retina: superfície neurosensorial interna.

- hialóide: interna e translúcida.

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Anatomia do Olho• Artéria oftálmica: ramo da artéria carótida interna, penetra na órbita

pelo canal óptico , abaixo do nervo óptico. Principais ramos:- Artéria retiniana central: irriga a retina.- As artérias ciliares posteriores longas e curtas perfuram a esclera

para irrigarem o corpo ciliar, a íris e a coroide. Artéria lacrimal: supre a glândula lacrimal, a conjuntiva e as pálpebras.

- Ramos musculares da artéria oftálmica: originam as artérias ciliares anteriores que irrigam a conjuntiva e seguir perfuram a esclera para suprir a irís.

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Anatomia do Olho• Veia oftálmica superior, veia oftálmica inferior e veia central da retina

(também drena para veia oftálmica superior) drenam para o seio cavernoso e plexo pterigóideo.

• As veias do vórtex drenam a coroide, corpos ciliares e iris. Cada olho contém 4 a 7 veias perfuram a esclera obliquamente e terminam nas veias oftálmicas, sendo responsáveis pela drenagem da úvea.

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Anatomia do Olho

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Anatomia do Olho

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Anatomia do Olho

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Indicações• Avalia a câmara vítrea, independente do fundo de olho (sem

transparência: córneas opacificadas por sangue na câmara anterior cataratas densas, hemorragias vítreas, endolftalmite ou uveíte).

• Massas de parede posterior.• Descolamento de retina.• Proptose.• Corpos estranhos.

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Tamanho e Característica Morfológicas

• Diâmetro anteroposterior em adultos: 22-25 mm.

• Miopia de alto grau e longa duração: - aumento do diâmetro

anteroposterior.- parede fina.- ESTAFILOMA: alteração da forma do

globo ocular, geralmente posterior.

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Long-term myopia in two patients.

Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175-E200

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Atrofia ocular (“olho de madeira”/ Phthysis bulbi):

• Redução volumétrica do olho, perda da acuidade visual e focos de calcificação.

• Trauma, angiomatose, patologias intra-uterinas, infecções, desordens genéticas, fibroplasia retrolenticular (retinopatia da prematuridade).

- Dimensões reduzidas- Paredes calcificadas- Hiperecogenicidade

difusa da parede- Vítreo heterogêneo- Descolamento de

retina eventual

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Microftalmia

- Redução volumétrica congênita do olho.

- Associada a coloboma (fusão incompleta da taça do nervo óptico).

- US: alargamento cístico retro-ocular na emergência do nervo óptico.

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Phthisis bulbi in a 40-year-old man with von Hippel–Lindau syndrome and chronic retinal detachment related to multiple hemangioblastomas.

Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175-E200

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Phthisis bulbi and chronic retinal detachment in a 31-year-old woman who was born prematurely and treated with oxygen therapy.

Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175-E200

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Trauma• As alterações morfológicas podem resultar de injúrias de globo aberto,

com extrusão dos componentes do olho ou de hematoma na órbita.

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Câmara Anterior• Sangue por rotura de veias da irís e do corpo ciliar.• Hifema: a câmara anterior aparece hiperecogênica, mas o papel do US é

identificar lesões associadas.

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Cristalino - Cataratas• Opacificação parcial ou total do cristalino com perda da visão causada pela

perda parcial ou bloqueio da passagem de luz pela câmara vítrea.• Senil, congênitas,infecções, trauma, metabólica.

Oftalmoscopia: leucocoria (reflexão branca com lente opaca).

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Cristalino - Cataratas• US: ecos intralenticulares, aumento da espessura ou ecogenicidade da

parede posterior ou de ambas as paredes.• O cristalino apresenta várias nuances de ecogenicidade de acordo com a

gravidade do caso.

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Cristalino - Cataratas

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Cristalino - Luxação• Penetração do cristalino para dentro da câmara vítrea. • Geralmente posterior, raramente anterior.• Trauma, síndrome de Marfan (pode ser bilateral).• Danos nas fibras zonulares, que mantém a lente no seu lugar.• Exame inicial: identifica a posição do cristalino no repouso, além do seu

formato e volume ( normal, intumescido ou reabsorvido). • Em seguida: é feita a movimentação do globo ocular para se fazer uma

análise precisa da excursão do cristalino.

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Complete luxation of the lens in a 51-year-old man with ocular globe trauma.

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Cristalino – Subluxação• Uma margem da lente

mantém sua posição normal atrás da irís, enquanto o resto angula para a câmara vítrea.

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Cristalino – Catarata Traumática•Lentes ecogênicas e hemorragia vítrea.

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Cristalino - Afacia cirúrgica:• Status pós-operatório: remoção

cirúrgica das lentes.• Os corpos ciliares são vistos, mas as

lentes estão ausentes.

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Cristalino - Pseudoafacia cirúrgica• Substituição por lentes protéticas intraoculares, estrutura com alta

ecogenicidade plana ou côncava no local da lente.

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Irís e Corpos Ciliares• Cistos de irís e corpos ciliares

aparecem como lesões anecoicas redondas.

• Geralmente assintomáticas.• Podem ser congênitas,

traumáticas ou pós-operatórias.

• Devem ser distinguidas de lesões sólidas.

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Humor Vítreo• Constituído por uma substância

gelatinosa transparente (95% água e 5 % colágeno e ácido hialurônico).

• Geralmente degenera com o avançar da idade.

• A degeneração vítrea também pode estar associada a hemorragia e a infecção.

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Vítreo – Degeneração Senil• Ecos com vítreo anecóico

normal.• Partículas hiperecogênicas

sobrenadantes.• Geralmente é bilateral.

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Vítreo – Hialose asteroide• Geralmente assintomática• Associada a doenças sistêmicas (hiperlipidemias, hipertensão e

diabetes). • US: corpos asteroides – pequenos pontos hiperecogênicos

sobrenadantes ( depósito de fosfato de cálcio e lipídio).

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Vítreo - Hemorragia• Traumática.• Relacionadas a tumores.• Espontâneas: retinopatia diabética, oclusão venosa, vasculopatias (anemia

falciforme, doença de Eales, etc.), doença macular senil, ruptura espontânea da retina e síndrome de Terson (hemorragia meníngea).

• Clinicamente manifesta-se como “tempestade negra”, com redução da acuidade visual.

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Vítreo - Hemorragia• Pequena aguda:

- Ecogenicidade vítrea normal ou pouco aumentada.

- Pequenas partículas móveis no interior do vítreo.

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Vítreo - Hemorragia• Abundante: móvel, mal delimitada, ecos de baixo nível ou coágulos

hipoecóicos são vistos no vítreo.

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Vítreo - Hemorragia• Absorção:

- Aumento da ecogenicidade vítrea.- Resolução em 2-8 semanas.- Vítreo acaba se retraindo e

descolando da parede ocular posterior, de modo a surgirem algumas membranas vítreas no seu interior.

- As membranas são inicialmente curtas e móveis e depois tornam-se fixas à parede posterior, geralmente longe do disco óptico.

- O descolamento parcial do vítreo apresenta maior efeito de tração sobre a retina, podendo gerar o descolamento total ou parcial desta.

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Vítreo - Vitrite

• Infecção vítrea.• Ecos de baixo ou médio nível são

vistos no vítreo, sobrenadantes.• Diferem dos ecos hemorrágicos,

pois são menos móveis.• Membranas aparecem com a

organização progressiva.

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Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PVPH)

• Na 7ª semana de vida intrauterina o cristalino é nutrido pelo sistema hialóideo, o qual posteriormente se atrofia e desaparece ainda no decorrer da gestação, mas pode não desaparecer ou desaparecer parcialmente.

• O olho possui menores dimensões e pode apresentar catarata.

• É sempre unilateral.

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Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PVPH)

• Fina membrana retilínea hiper-refringente que se origina na papila retiniana até a região do cristalino.

• No interior dessa membrana se identificam inúmeros pontos de vascularização facilmente identificada ao Doppler.

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Úvea - Uveíte• Trato uveal: íris + corpo ciliar + coróide. • Pode vir acompanhada de retinite ou neurite do nervo óptico.

- Anterior: se restringe ao segmento anterior do olho com irite e a iridociclite.

- Posterior: acometimento da forma posterior e se observam também a retinite, a coroidite e a neurite do nervo óptico.

- Difusa.

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Uveíte• Espessamento das diversas camadas parietais de órbita.• Humor vítreo contendo debris e umas poucas membranas vítreas lineares.• Se houve descolamento completo do vítreo este irá se retrair, de modo a

ficar aderido no terço anterior da cavidade, enquanto a membrana hialoide assume um aspecto heterogêneo, repleto de ondulações.

- Também pode cursar com descolamento da coroide por hipotonia ocular.

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Descolamentos da Parede Posterior

Descolamento de retina, da coroide e da hialoide.

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Hemorragia/Descolamento Sub-hialoide

• O vítreo e a membrana hialoide posterior se afastam da camada retiniana e há acúmulo de fluido no espaço sub-hialóide.

• O sangue se coagula, entretanto este terá focos de liquefação com partículas móveis no seu interior.

• Principais causas: diabetes, oclusão venosa, o trauma, o esforço espontâneo intenso (Valsalva).

• Pode estar relacionada à retração vítrea e geralmente ocorre em pacientes entre 45 e 65 anos, mas

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Hemorragia/Descolamento Sub-hialoide

• Partículas puntiformes móveis ocupando o espaço entre a hialóide descolada e a retina.

• Linha ecogênica que se estende da parede nasal até a temporal.

• Se sangramento intenso: uma parcela do sangue irá precipitar de modo a formar um pequeno “lago sanguíneo” com nível líquido.

• Não há formação de membranas e, portanto, não haverá descolamento da retina.

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Descolamento Sub-hialóide

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Descolamento de Retina

• Retina: - Camada que reveste o

globo desde a ora serrata até a parte posterior do olho.

- Responsável pela formação das imagens visuais, pois no seu interior existem milhões de células fotorreceptoras .

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Descolamento de Retina - Completo

• Linha ecogênica que é fixa na papila e se estende até a ora serrata.

• Forma um ângulo agudo com um típico formato de V, com o ápice no disco óptico.

• Agudo: “linha ecogênica que flutua”, móvel.

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Descolamento de Retina - Parcial• Envolve apenas uma região.• A linha ecogênica tem características diferentes o que pode dificultar o

diagnóstico.• Diagnósticos diferenciais: membranas proliferativas e novos vasos em

pacientes com diabetes, lesões maculares e isquemia retiniana.

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Descolamento por Tração• A presença de membranas vítreas

exercem efeito de tração diretamente na retina.

• Retinopatia diabética, uveítes, traumas perfurantes e retinopatia da prematuridade.

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Descolamento Regmatogênico• A causa traumática é a mais comum e se origina de um ponto de

perfuração na retina, por onde penetra o humor vítreo.• Diversas ondulações ligeiramente convexas com movimentos de pequena

amplitude. • US: retina retorcida com desenho semelhante a uma pista sinuosa

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Descolamento Crônico da Retina• A linha é mais grossa, dobrada e fixa e os cistos retinianos podem

aparecer como lesões anecoicas contralaterais ao descolamento.

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Descolamento Coroidal• Coróide:

- Camada intermediária do olho que está situada entre a esclera e a retina.

- Composta por inúmeros conglomerados de vasos microscópicos e também por grande quantidade de melanina, cuja função principal é a de evitar a reflexão excessiva de luz dentro da câmara vítrea.

• Surgem comumente nos casos de hipotonia ocular, onde a pressão intraocular é baixa (cirurgias oculares, traumas e inflamações).

• Também são acompanhados de descolamento do corpo ciliar (descolamento cílio-coróideo).

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Descolamento Coroidal - Hemorrágico

• Inúmeras partículas hiperecoicas sobrenadantes.

• Evolução: liquefação e reabsorção do sangue - área anecoica (soro) separadas das partículas e material hiperecoico (sangue coagulado).

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Descolamento Coroidal• Não se estende até a papila.• Nos quatro quadrantes= descolamento circunferencial da coroide.• Existem casos onde os descolamentos são tão grandes que o bolsão de um

lado toca o bolsão contralateral (“ beijo das coroides”).• US: membrana espessa, convexa, hiper-refringente, com pouca ou

nenhuma movimentação aos movimentos do olho.

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Retinosquise• Defeito na retina congênito ou

relacionado à trauma/infecção.• Separação da retina sensorial do

epitélio pigmentar da retina.• US com sondas de até 16 MHz

mostra essa perfuração da retina na forma de uma linha ecogênica convexa, muito semelhante a focos de descolamento de retina, sendo que a diferença se faz com relação à distância do nervo óptico.

• Melhor forma: transdutores superiores a 20 MHZ.

• Geralmente são no quadrante temporal inferior e pode ser bilateral.

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Alterações da Papila• Situada logo à frente do nervo óptico.• Drusas mostram elevação da papila e lesão hiperecogênica em razão do

alto teor de cálcio no interior da papila).

Page 62: Ultrassom do olho

Alterações da Papila

• Situada logo à frente do nervo óptico.

• Edema aparece na forma de dupla linha fina e hiperecogênica interrompida na emergência do nervo óptico (“ presas de uma aranha”).

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Alterações da Papila• Diâmetro da bainha do nervo óptico:

- Mensurada 3 mm posterior ao globo ocular. Realizar a média de duas medidas.- Se maior que 5 mm é considerado anormal, desconfiar de aumento na pressão intracraniana.

Page 64: Ultrassom do olho

Alterações da Papila• Escavação: quando acentuada pode corresponder à atrofia glaucomatosa.• Elevações: neurites, hipertensão intracraniana e as drusas.• Coloboma: dilatação cística retro-ocular na emergência do nervo óptico.

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Pseudomassas – Hematoma Subretiniano

• Resulta de membranas proliferativas e granulomas em pacientes com infecções granulomatosas. Heterogêneas e sem fluxo ao Doppler.

• Membranas fibrovasculares pre-retinianas com neovasos patológicos desenvolvem-se em pacientes com retinopatia diabética, lesões maculares ou isquemia retiniana. Geralmente rompem, levando à hemorragia.

• US: Pequena massa abaixo da linha retiniana sem lesões associadas ou pequenas irregularidades da parede posterior.

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Pseudomassas - Granuloma• Aparece como massa na parede posterior na periferia retiniana ou no

disco óptico.• Causas comuns: tuberculose e histoplasmose.

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Calcificações• Placas calcificadas no disco óptico são chamados drusa.• Geralmente bilateral e assintomáticas, mas podem causar atrofia do nervo

óptico.• Calcificações retinianas crônicas não específicas podem ser vistas também

longe da papila.

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Corpos Estranhos Intraoculares• No traumas penetrantes, os corpos estranhos entram através da córnea e podem

estar localizados em qualquer lugar da órbita.• US: manchas ecogênicas (ecos fantasmas), com forte sombra acústica posterior.

Permite a confirmação da penetração dos mais diferentes materiais madeira, vidro e metal).

• TC: útil para localização( metal e madeira) e para lesões associadas ( como fraturas)• Material cirúrgico também pode ser visto.

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Foreign objects in an 80-year-old woman with a history of retinal detachment 20 years earlier who underwent treatment with cerclage and silicone.

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Nevus- Tumor pigmentado visto no exame direto.- Geralmente aparece como uma massa plana sem fluxo ao Doppler.

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Melanoma• Provém das porções profundas da coróide, sem localização preferencial, • Manifestação clínica depende de sua localização. • US: lesão vegetante na forma de cogumelo, sólida hipoecogênica e sem

calcificações.• Pode atingir grandes dimensões, quanto maior, mais heterogêneo. Pode

apresentar necrose cística central, áreas de descolamento parcial secundário da retina adjacente e algumas vezes focos de perfuração da esclera.

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Melanoma- Doppler: Vasos internos dilatados e tortuosos.- Característica típica: escavação coroidal. Presença de uma área de

escavação abaixo de uma pequena massa na parede posterior.

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Melanoma

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Hemangiomas- Malformação vascular isolada ou múltipla (pacientes com síndrome de

Sturge-Weber).- Comumente localizada na órbita (como na região posterior do globo,

com clínica de proptose ou manifestação na região palpebral), mas pode ocorrer no globo ocular.

- Síndrome de von Hippel-Lindau: múltiplos hemangioblastomas e neoplasias vasculares.

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Hemangioma Orbitário - Capilar• Logo após o nascimento, na forma de pequenas lesões cutâneas

avermelhadas ou na forma de massas subcutâneas avermelhadas.• Geralmente tem regressão espontânea, localização superficial e

geralmente compromete a porção superomedial da órbita, mas pode ocorrer infiltração difusa.

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Hemangioma Orbitário - Cavernoso • Menos frequentes, comprometem as camadas mais profundas, possuem

crescimento acelerado num determinado intervalo de tempo, sem regressão espontânea.

• Crescimento lento e pode chegar a grandes dimensões com comprometimento do arcabouço ósseo.

• Apresenta aspecto de lesão encapsulada geralmente dentro do cone orbitário, mostrando vasos alargados, com lúmen máximo de 1 mm de espessura.

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Hemangioma Intraocular• Imagem de lesão sólida, circunscrita, elevada, hipoecogênica, de textura

homogênea, sem calcificações puntiformes na base do tumor.• Doppler: alta densidade vascular (mais de 5 vasos por centímetro), o que

os diferencia de outros tumores vasculares da órbita (hemangio-endoteliomas e as miofibromatoses) e podem ser distintos de outras malformações vasculares, pois têm aparência sólida, enquanto as malformações têm aparência cística.

• Análise espectral: VPS de até 15,2 cm/s. IR baixo por microshunts arteriovenosos.

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Linfangioma• Malformação venosa linfática frequente na região da cabeça e pescoço e localizada

principalmente na região orbitária. Geralmente vista logo após o nascimento ou nos primeiros anos de vida.

• Clinicamente: elevação palpebral sem alteração do seu tamanho durante Valsalva.• US: lesão mista repleta de compartimentos císticos, em geral localizada dentro do

cone orbitário, sendo que o componente venoso geralmente mostra aumento de calibre durante Valsalva.

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Carcinoma Metastático- Mais comuns de tumores da mama, pulmão, próstata e rins.- Algumas possuem aspecto de infiltração na gordura orbitária,

mimetizando um pseudotumor inflamatório. Podem atingir o músculo extraocular na forma de um nódulo.

- US: lesão nodular sólida, geralmente múltipla, pouco elevada, heterogênea e hipoecogênica.

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Retinoblastoma• Tumor maligno que surge na retina imatura, predominantemente na infância, com pico de

incidência no 1° ou 3° anos de vida• Relacionado com a mutação do cromossomo 13 ou com uma herança autossômica dominante.• Pode ser bilateral e multifocal. • Leucocoria.

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Tumores linfoproliferativos - Linfoma• O linfoma da órbita representa cerca 10% dentre todas as lesões neoplásicas do

olho.• Mais frequente é o não Hogdkin. Dos paciente com linfoma orbitário, cerca de 75%

apresentam a doença na sua forma sistêmica.• Manifesta-se como proptose indolor e distúrbio da motilidade. • Qualquer segmento do olho pode estar envolvido, maior predileção pela glândula

lacrimal.

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Tumores dos nervos periféricos da órbita

• 4% das neoplasia da órbita.• Neurofibroma: plexiforme, difusos, circunscritos e neuromas. • Schwannomas: Indistinguíveis dos neurofibromas, já que ambos aparecem

nos nervos sensoriais e apresentam crescimento lento, seguido de proptose. Porém apresentam a cápsula bem definida.

- US: ambos imagem de lesão sólida e bem definida, sendo que em algumas ocasiões mostram degeneração cística central.

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Doppler

• Parâmetros utilizados: IR, IP, PVS, PVD e VDF.• RPV: novo método, razão entre picos de

velocidade, aplicável apenas para ondas com padrão dicrótico, ou seja, que apresentam duas incisuras diastólicas RPV = P2/P1

• P1: PVS• P2: PVD após a incisura protodiastólica.

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Doppler

• Artéria oftálmica:- Profunda na face temporal da região retrobulbar, sendo possível visualizar o seu

cruzamento anterior ao nervo óptico.

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Doppler

• Artéria oftálmica:- Onda com padrão dicrótico: ascensão sistólica rápida, seguida de diástole

prolongada, com duas elevações de velocidade após as incisuras proto e mesodiastólicas.

- O fluxo diastólico é anterógrado e não atinge a linha de base em nenhum momento do ciclo cardíaco.

- Registrar o fluxo aproximadamente 15 mm do disco óptico.

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Doppler

• Artéria retiniana central: padrão bifásico clássico, sem incisura protodiastólica.- Visibilizada em seu trajeto junto à veia central da retina no interior do nervo

óptico.- Aferir o fluxo a aproximadamente 3 mm do disco óptico na sua porção medial

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Doppler – Pré-emclampsia

• Elevação marcante do pico de velocidade na mesodiástole após a incisura protodiastólica, levando a formação de alta corcova, elevando a RPV.

• O agravamento da pré-eclampsia está associado à queda progressiva da impedância vascular orbital, determinada por vasodilatação e hiperperfusão.

• Elevação do PVS, PVD e RPV na artéria oftálmica.• Redução do IR na artéria central da retina nos casos graves.• RPV > ou igual a 0,84 (+/- 0,08): risco para complicações no SNC.• IR < 0,65 pré-eclampsia pura e IR > 0,65 pré-eclampsia com sobreposição da HAC.

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