Fernanda Hiebra Gonçalves

Introdução

• Desde os anos 1980, o US do ombro é realizada para o diagnóstico de lesões manguito rotador. • Devido à anatomia complexa do ombro e à armadilhas na sua

realização, o US é suscetível a variações interexaminadores e tem uma curva de aprendizagem.• Os resultados podem ser melhores se realizado de forma padronizada

e se o examinador estiver ciente das armadilhas ultrassonográficas.• O objetivo deste artigo é fornecer um resumo dos perigos potenciais,

limitações, artefatos e causas de falso-positivos e falso-negativos.

Causas de Falso PositivoRelacionadas à Técnica

- Anisotropia

- Posicionamento do transdutor

- Sombra acústica pelo septo deltoide

Relacionadas à Anatomia

- Intervalo do manguito rotador

- Interface do supraespinal-infraespinal

- Junções musculotendíneas

- Inserção fibrocartilaginosa

Relacionadas à Doenças- Definição e critérios de ruptura do manguito rotador- Heterogeneidade do tendão-Sombra acústica por tecido cicatricial ou calcificação- Desgaste do manguito rotador

TécnicaAnisotropia

• A aparência das estruturas de tecidos dependente do ângulo de insonação.

• O manguito rotador aparece ecogênico quando o feixe é insonado a 90 ° em relação ao eixo longo das fibras do tendão porque é refletido ao máximo.

Anisotropia. (a) Fibras do tendão tem um arranjo paralelo. As ondas sonoras emitidas são maximamente refletidas quando estão perpendiculares (em 90⁰) ao eixo longo das fibras. (b) Desvio do feixe insonado por este ângulo leva à redução da ecogenicidade das fibras porque nem todas as ondas sonoras refletidas retornarão ao transdutor.

Técnica• O tendão torna-se isoecoico ao músculo em ângulos de 2 ° -7 ° e hipoecoico ângulos maiores. • Inserções dos tendões, onde as lesões ocorrem com mais frequência, são mais vulneráveis à artefato anisotrópico

devido ao seu formato curvo.

Anisotropia na inserção do tendão supraespinal. GT: Grande tuberosidade. (a) US do eixo longo do tendão supraespinal (SSP) demonstra que as fibras paralelas ao transdutor tem uma hiperecogenicidade linear normal (pontas de setas). No entanto, as fibras na inserção (setas) são pobremente demonstrada devido à anisotropia. (b) Imagem obtida com o transdutor movido um pouco para a lateral. As fibras na inserção do tendão supraespinal (SSP) agora são paralelas ao transdutor e então tem uma aparência hiperecogênica normal.

Ténica

Anisotropia.

(a,b) US do eixo curto do tendão da cabeça longa do bíceps (BT). (a) Quando o eixo de insonação é perpendicular às fibras do

tendão, o tendão apresenta-se hiperecogênico. Este é arredondado ou oval e repousa no sulco bicipital (BG). GT grande tuberosidade, LT pequena tuberosidade.

(b) O tendão aparente hipoecogênico porque o transdutor é angulado relativamente ao eixo longo do tendão.

(c, d) US eixo longo examina o tendão cabeça longa do bíceps. (c) Quando o transdutor é paralelo às fibras do tendão, o tendão tem uma hiperecogenicidade normal, linear, fibrilar (setas).(d) O tendão não é visto (setas) devido à anisotropia. Pontas da setas paralelas ao transdutor.

Técnica

Posição do Transdutor

• Está relacionada com o eixo longo ou curto da estrutura anatómica a ser examinada .

• Quando a imagem de tendão está no sentido transversal (isto é , no eixo curto), o transdutor é colocado em um plano relativo sagital ao ombro do paciente e é movido de anterior para posterior, seguindo o curso do tendão.

• Quando o transdutor atingiu a parte mais lateral da inserção do tendão supraespinal no tubérculo maior, o manguito rotador não pode ser visualizado entre o músculo deltoide e a cabeça umeral. O que pode ser mal interpretado como uma ruptura completa do manguito rotador . Para evitar esse erro, cada lesão possível deve ser verificada em dois planos.

Técnica

Posição do Transdutor• Tanto a posição Crass e a posição Crass

modificado refletem o verdadeiro tamanho dos lesões supraespinais no plano transversal.• No plano sagital , a posição Crass é

mais útil para quantificar lesões supraespinal e Crass modificada levará à superestimação do tamanho de tais lesões.

Técnica

Posição do transdutor. D. m. deltoide, H cabeça umeral. (a) US normal do eixo longo do tendão supraespinal (SSP). GT grande tuberosidade. (b) US do eixo curto do tendão supraespinal obtido lateralmente (na linha 4b em a). Nessa posição, o manguito rotador não pode ser visualizado entre a cabeça umeral o músculo deltoide, com uma aparência sugestiva de ruptura completa do tendão supraespinal. (c) US normal do eixo curto do tendão supraespinal (SSP), obtido na linha 4c em a demonstra as camadas normais de tecidos moles ao redor da cabeça umeral. c cartilagem hialina.

TécnicaSombra Acústica do Septo Deltoide

• O músculo deltoide é um músculo triangular grande que possui porções anterior, intermediária e posterior.

• A região intermediária ou central tem origem no processo acromial e é constituída por fibras oblíquas . Estas fibras surgem a partir de quatro intersecções tendíneas e inserem-se nas laterais de três outros cruzamentos tendíneos. Estes interseções tendíneas cruzam alternadamente para baixo e para cima, para a frente um do outro na substância do músculo .

• As regiões anterior e posterior que se originam na clavícula e na espinha da escápula não são organizadas dessa maneira.

Técnica

• As intersecções tendíneas causam sombra acústica quando são relativamente espessas ou examinadas tangencialmente .

• Ocorre atenuação acústica na interface entre os tecidos que transmitem o som a diferentes velocidades. • É caracterizada por uma reflexão do som para longe do transdutor. Isto faz com ocorra uma área hipoecoica

dentro do tendão, que pode simular uma ruptura. • Este sombreamento diminui ou desaparece quando o transdutor é movido para outras posições , enquanto uma

verdadeira lesão permanece inalterada na aparência.

Sombra Acústica do Septo Deltoide

Septo Deltoide. US eixo curto do tendão supraespinal (SSP) em um voluntário normal demonstra linhas hiperecogênicas (pontas de setas) no músculo deltoide (D), que representa o septo de tecido conectivo. Uma sombra acústica posterior (seta) pode aparecer quando o eixo de insonação é perpendicular ao septo; esta sombra pode simular lesões do tendão subjacente.

Anatomia

Intervalo Rotador• O manguito rotador é uma estrutura tendinosa contínua ao redor do ombro. Existe uma única

descontinuidade , que é chamado o intervalo rotador.

• Contém a cabeça longa do tendão do bíceps , que desce a partir da articulação glenoumeral através do intervalo no sulco bicipital.

• Forma triangular e é composto pelos ligamentos coracoumeral e glenoumeral superior. Envolve a margem anterior do tendão supraespinal e a margem superior do tendão subescapular.

• Varia em tamanho e pode não ser aparente em alguns indivíduos.

• Pode ser melhor avaliado com o braço em rotação externa.

Anatomia

Intervalo Rotador• US: área de hipoecoica em torno da

cabeça longa transversa do tendão do bíceps, esta área pode simular uma ruptura. • Este problema pode ser superado

pelo exame da borda arredondada da porção anterior do tendão supraespinal e pela verificação do tendão do bíceps seguindo o sulco bicipital.

Intervalo Rotador. (a) US do eixo curto do tendão supraespinal (SSP), o intervalo

rotador anterior à este tendão pode ser facilmente confundido com uma ruptura do manguito. BT tendão da cabeça longa do bíceps, D músculo deltoide, H cabeça umeral.

(b) RMN oblíqua sagital em T1 demonstra a posição do tendão da cabeça longa do bíceps (BCP) no intervalo retorador. A acrômio, C processo coracoide, ISP tendão infraespinal, SSC tendão subescapular, SSP tendão supraespinal.

Anatomia

Interface Supraespinal-Infraespinal• O afilamento do manguito rotador na interface supraespinal- infraespinal é um achando

normal e não deve ser confundido com um rotura parcial. Comparar com o ombro contralateral

Interface supraespinal-infraespinal. US do eixo curto do tendão supraespinal (SSP) demonstra um adelgaçamento normal do manguito rotador na interface (setas) supraespinal-infraespinal. Há uma diferença significativa entre o diâmetro na interface e o diâmetro normal do manguito rotador (ponta de seta).

Anatomia

Junção musculotendínea• A zona de junção entre o músculo e o tendão é um complexo interdigitante de músculos e de

fibras do tendão . • A junção do tendão subscapular, multipenado, está sujeita a uma aparência variável. As fibras do

tendão hiperecoicas se interpõem com as fibras musculares hipoecoicas , que podem ser confundidos com tendinose.

Junção musculotendínea do tendão subescapular. O US do eixo longo do tendão subescapular (SSC) demonstra uma ecogenicidade variada das fibras hiperecogênicas interdigitantes e das fibras musculares hipoecoicas (*), aparência que simula tendinose ou ruptura do manguito.

Anatomia

Junção Musculotendínea

• O tendão infraespinal está centralmente posicionados no músculo infraespinal. As fibras musculares hipoecoicos circunvizinhas podem ser confundidas com uma lesão do tendão, especialmente quando é analisado obliquamente .

• Tendões normais do manguito rotador podem conter, ocasionalmente, pequenas heterogeneidades. Histologicamente, consistem em um complexo de cinco camadas que têm uma ligação fibrocartilaginosa nas tuberosidades umerais.

• O músculo supraespinal consiste em duas porções: uma fusiforme (cilíndrica), porção anterior, que contém o tendão dominante e outra em forma de cinta (plana), posterior . Isso faz com que haja desdobramento nos fascículos do tendão supraespinal em direções diferentes.

• A orientação dos fascículos e a complexa interdigitação de fibras musculares entre as partes anterior e posterior, resultam em diferentes ecogenicidades do tendão supraespinal , que pode ser confundido com tendinopatia ou ruptura.

Anatomia

Inserção fibrocartilaginosa• O lado ligamentar dos tendões podem conter fibrocartilagem. Isto está relacionado com a orientação das fibras do tendão

no que diz respeito ao sítio de fixação óssea. Quanto mais as fibras seguirem um percurso perpendicular , maior o teor de fibrocartilagem na zona de ligação .

• Tal como acontece com a cartilagem hialina, a cartilagem no lado ligamentar aparece hipoecoica e pode resultar em uma zona de hipoecoica fina na inserção do tendão perto da reflexão hiperecoica do osso cortical.

• Pode ocorrer diagnóstico falso- positivo de tendinose ou ruptura do manguito rotador. A baixa ecogenicidade da zona ligamentar de fibrocartilagem é reforçada pela anisotropia das fibras do tendão nessa região, que são curvas e paralelas considerando o feixe de insonação do ultrassom.

Inserção Fibrocartilaginosa. (a) US do eixo longo do tendão supraespinal (SS) demonstra aparência hipoecoica da zona de ligação fibrocartilaginosa (ponta de seta) próxima à grande tuberosidade (GT). C. cartilagem hialina, H cabeça umeral. (b) Secção macroscópica de um cadáver de 78 anos de idade, masculino, demonstra a inserção fibrocartilaginosa do (pontas de setas) do tendão supraespinal.

Patologias

Definição e Critérios para Ruptura do Manguito Rotador.

• A aparência das rupturas do manguito rotador se sobrepõem, em parte pelo espectro da variação normal e por outras anormalidades tendão . Uma das razões pelas quais os resultados dos estudos de detecção de rupturas variem é o uso de diferentes critérios ou combinações das critérios para ruptura do manguito rotador. Critérios:

• Não visualização ou ausência do manguito rotador.• Descontinuidade focal parcial ou total da espessura do manguito rotador.• Adelgaçamento focal do manguito rotador.• Perda da convexidade da borda externa do manguito rotador.• Um defeito hipoecoico do lado articular ou bursal do manguito rotador ou em um tendão.

PatologiasDefinição e Critérios para Ruptura do Manguito Rotador.

• A ruptura completa é um defeito no tendão da bursa até a margem articular .A ruptura parcial é um descontinuidade focal na Bursa, na margem articular ou intratendínea.

• São visualizadas como lesões hipoecoicas ou lesões hipo e hiperecoicas misturadas, mais frequentemente localizadas na zona crítica do tendão supraespinal e podem ser verificadas em duas direções ortogonais.

• Os focos ecogênicos ou bandas ecogênicas não são critérios confiáveis. Esses focos hiperecogênicos podem representar calcificação, cicatriz fibrótica, sinovite ou hemorragia.

PatologiasDefinição e Critérios para Ruptura do Manguito Rotador.

• Sinais indiretos são confiáveis: divertículos corticais nas inserções dos tendões e fluido na junção glenoumeral. Quando o fluido está presente na bolsa subacromial-subdeltóidea e na articulação glenoumeral, a probabilidade de uma ruptura do manguito rotador é de 95 %.

• Outros sinais indiretos: capacidade de comprimir o músculo deltoide contra a cabeça do úmero (sinal tuberosidade nua) e aspecto brilhante da cartilagem do úmero (sinal de interface de cartilagem ou sinal da cartilagem descoberta), causada pelo aumento do sinal de ultrassom devido à fluidos e à perda de tecidos acima da cartilagem .

PatologiasHeterogeneidade do Tendão • São encontrados com frequência com as mudanças degenerativas do tendão (ou seja , a

tendinose ). • A combinação de tendinose e anisotropia é a causa mais comum de um diagnóstico

falso-positivo de ruptura parcial do manguito rotador.• O Power Doppler pode ajudar por demonstrar hiperemia de baixo fluxo associado a

tendinose, em contraste com a ausência de fluxo na ruptura completa.Heterogeneidade do Tendão. D músculo deltoide, H cabeça umeral. (a) US do eixo curto do tendão supraespinal (SSP) demonstra uma aparência hipoecoica da porção anterior do tendão (setas) devido à tendinose. (b) US do eixo curto do tendão do supraespinal (SSP), obtida com um pequena mudança no ângulo do eixo de insonação, demonstra invisibilidade do tendão devido à combinação de tendinose e anisotropia.

PatologiaSombra Acústica por Cicatriz ou Calcificação• Trauma ou cirurgia também podem causar

fibrose ou cicatrização dos tecidos moles ao redor do ombro. Abaixo dessas lesões, podem ocorrer sombras acústicas.

• Depósitos de cálcio intratendíneo ou intrabursal manifestam-se como ecogenicidade focal e sombra acústica . Porém, dependendo de sua estrutura (por exemplo, leite de cálcio) ou do tamanho , a calcificação pode não causar atenuação acústica bem definidas.

• Correlação com a radiografia simples.

Sombra acústica. US do eixo longo do tendão subescapular (SSC) demonstra devido cicatricial (setas) no músculo deltoide (D). A cicatriz produz sombra acústica (cabeças de setas) na inserção do tendão, que simula tendinose ou ruptura. LT tuberosidade menor.

Patologia

Sombra acústica. (a) US do eixo longo do tendão supraespinal (SSP) demonstra calcificação (setas) na Bursa subacromial-subdeltóidea. A calcificação produz sombra acústica, que obscurece a visualização da inserção do tendão. D. Músculo deltoide, H cabeça umeral. (b) Radiografia demonstra a calcificação (setas).

Patologia

Afilamento Focal do Manguito Rotador

• É característico de ruptura parcial do manguito, mas também está relacionado a anatomia ou a atrofia devido a alguns fatores , tais como a artrite reumatóide, desuso, invasão de nervos ou cirurgia.

• Comparar com o lado contralateral.

• Em um ombro sintomático sem ruptura ou com ruptura parcial, há prevalência de 0,5% - 4,3 % de uma ruptura contralateral. Se a ruptura for completa, há prevalência de 35,5 % de uma ruptura completa no ombro assintomático.

• A espessura média do manguito rotador intacto é cerca de 4,7 mm. Há uma diferença pequena, mas não significativa entre o membro dominante (variação de 3,6 -7,0 mm, média ,5,3 mm) e membro não dominante (variando de 3,2-7,0 mm, média ,5.1 mm). Não está relacionada com a idade , sexo ou sintomas.

Falsos Negativos

Relacionadas à Técnica

- Frequência do transdutor- Foco- Protocolo de imagem- Pressão no transdutor

Relacionadas à Anatomia

- Ruptura do tendão sem diástase das fibras

- Ponto de obscurecimento pós-traumático

Relacionadas à Doenças

-Tendinose-Calcificações-Proliferação sinovial, granulação ou cicatriz-Espessamento da bursa simulando ruptura do manguito rotador -Ruptura maciça do manguito rotador

Relacionadas ao Paciente

-Obesidade ou muscularidade-Limitação do movimento do ombro

Causas Técnicas

Frequência do Transdutor • O US do ombro deve ser realizado com uma elevada frequência do

transdutor de pelo menos 7,5 MHz . • Exames realizados com frequências de 5 MHz transdutor mostram

resultados decepcionantes. • Transdutores lineares são preferíveis por sua alta resolução e porque

são menos vulneráveis aos artefatos anisotrópicos.

Causas Técnicas

Foco

•Rupturas pequenas ou parciais podem ser perdidas por focalização inadequada, pois há diminuição da resolução espacial.

•O campo deve ser constantemente ajustado à profundidade da estrutura examinada.

Causas TécnicasProtocolo de imagem

• Os tendões do manguito rotador e, especialmente, o tendão do supraespinal são, na posição neutra do braço, geralmente escondidos sob o acrômio.

• As rupturas do podem não ser diagnosticadas devido a limitação dos movimentos do ombro, especialmente no tendão do supraespinal, onde ocorrem cerca de 90% das rupturas do manguito rotador (porção anterior).

• Avaliação dinâmica do manguito rotador pode ser útil para a identificação de rupturas completas sem retração, visualizando-se a separação das margens da lesão e para superar os artefatos de anisotropia.

• A subluxação ou luxação da cabeça longa do tendão do bíceps pode ser diagnosticada por meio de rotação externa do antebraço.

• Para confiável avaliação ultrassonográfica, os tendões precisam ser totalmente exposto. Isto pode ser obtido com um sistema padronizado de protocolo de imagem .

Protocolo de Imagem

Protocolo Ultrassonográfico Padronizado para a Avalição do Manguito RotadorTendão Direção do

Escaneamento em Relação ao Tendão

Posição do Braço Posição do Transdutor em Relação ao Ombro do

PacienteBCP Eixo Curto Cotovelo em 90⁰, mão supinada e

repousando sobre coxaTransversa

Eixo Longo Cotovelo 90⁰, mão supinada e repousando sobre a coxa

Sagital

SSC Eixo Longo Adução e Rotação Externa TransversaSSP Eixo Longo Hiperextensão e Rotação Interna Sagital

Eixo Curto Hiperextensão e Rotação Interna TransversaTM Eixo Longo Elevação e Adução Transversa

Causas Técnicas

Pressão no Transdutor• O aumento na pressão do transdutor facilita a identificação de rupturas

completas sem retração do manguito rotador.• Por outro lado, a pressão deve ser aliviada para detectar coleções

pequenas na bainha do tendão bicipital e na bursa subacromial-subdeltóidea.• A detecção de fluido na bolsa subacromial– subdeltóidea ou em ambas,

na articulação e na bursa subacromial -subdeltóidea é altamente específica (96 % e 99 % , respectivamente) e tem um valor preditivo positivo elevado ( 70% e 95% , respectivamente) para o diagnóstico de lesões associadas do manguito rotador em pacientes sintomáticos.

Causas Anatômicas

Ponto de obscurecimento pós-traumático

• Fraturas podem alterar os pontos de referências ósseos utilizados para orientação .

• Tecidos moles podem ficar hipoecoico devido a contusão, edema, deformação ou ruptura de tendão .

Causas AnatômicasAusência de diástase das fibras do tendão rompido

• A ruptura aguda completa ou incompleta é acompanhada por fluido, que aumenta o sinal de ultrassonográfico e é favorável para o diagnóstico de lesões do manguito rotador.

• Em rupturas tardias, o fluido pode ser absorvido. E as rupturas nas quais as fibras dos tendões rotos não cedem, podem ser mais difíceis de diagnosticar.

Ruptura do tendão sem diástese das fibras. US do eixo longo do tendão supraespinal (SSP) demonstra uma ruptura completa (setas) na porção anterior da inserção do tendão. Note que as extremidades da ruptura permanecem juntas. Há pequena quantidade de fluido no defeito do tendão, o que facilita a detecção da ruptura.

Fatores Patológicos

Tendinose• Um espectro de anormalidades ultrassonográficas do manguito rotador

que se relacionam com edema, hemorragia, tendinite , fibrose e ruptura causados pelo síndrome do impacto.• Um tendão pode aparecer hipoecoico devido a um aumento da quantidade

de líquido e/ou depósitos amiloide dentro e entre as fibras do tendão. • É frequente nas rupturas sem diástases. • Frequentemente coexiste com rupturas parciais do manguito rotador e

estas podem ser de difícil detecção quando localizadas em uma área de tendinose.

Fatores Patológicos

Calcificações

• Nas tendinoses crônicas, o cálcio pode se depositar nos tendões do manguito rotador ou na bursa subacromial - subdeltóidea . A maioria dos pacientes com tendinite calcificante estão entre 30 -50 anos de idade , faixa etária menor do que daqueles que desenvolvem as rupturas do manguito .• Estes depósitos podem ser uni ou multiloculares e têm aspecto hiperecoico

variado com ou sem sombra acústica. • Ocorrem na zona crítica do tendão , onde a maioria das rupturas tendem a

ocorrer . As rupturas podem ser obscurecidas pelas sombras dessas calcificações. Portanto, as radiografias simples devem estar disponíveis antes do exame ultrassonográfico .

Fatores PatológicosProliferação sinovial , Granulação ou Tecido Cicatricial• Podem ter diferentes ecogenicidades .• Áreas focais de ecogenicidade aumentada podem corresponder a ruptura do manguito

rotador. No entanto , a maioria é devido a alterações degenerativas de fibras do tendão (fibrose em tendinose crônica), cicatrizes ou depósito de cálcio.• Granulação, tecido cicatricial, tecido sinovial ou bursal intra-articular podem preencher

rupturas completas ou incompletas do tendão, impedindo sua visualização ultrassonográfica.

Proliferação de tecido sinovial. (a) Imagem artroscópica da bursa subacromial-subdeltóidea demonstra extensa proliferação do tecido sinovial (setas). (b) US do eixo Curto do tendão supraespinal (SSP) demonstra proliferação de tecido sinovial na bursa subacromial-subdeltóidea (*). O tecido sinovial preenche alguns defeitos do tendão (pontas de setas), incluindo uma ruptura completa do manguito (setas).

Fatores PatológicosEspessamento da Bursa Imitando o Manguito Rotador

• O tecido sinovial da bursa subacromial - subdeltóidea pode ficar bastante espessado devido à bursite ou a sinovite em pacientes com artrite reumatoide.

• Estas camadas bursais espessas podem imitar o manguito rotador ou preencher uma ruptura do manguito rotador.

Bursite crônica extensa. US do eixo curto do tendão supraespinal (SSP) demonstra espessamento das camadas da bursa (B), que simula o espessamento do tendão do manguito (ex. tendinose).

Fatores PatológicosRupturas Maciças• A maioria das rupturas estão localizadas no tendão do supraespinal e podem se estender ao tendão do infraespinal

ou subescapular. • Com a ruptura maciça, o manguito pode não ser visualizado ao US porque está completamente separado da grande

tuberosidade e retraído abaixo do acrômio. Quando o manguito está ausente, o músculo deltoide está em contato direto com a cabeça do úmero ou está separado deste por uma camada de fluido.

16. Ruptura maciça do manguito rotador. US do eixo curto demonstra uma ruptura completa do tendão do supraespinal. O músculo deltoide (D) está em íntimo contato com a cabeça umeral (H), simulando o manguito rotador . * tendão da cabeça longa do bíceps na transversal.17. US eixo curto demonstra uma ruptura maciça do tendão supraespinal. A camada hipoecoica entre o músculo deltoide (D) e a cabeça umeral (H) é fluido intra-articular. O músculo deltoide não deve ser confundido com o manguito rotador. ST tecido subcutâneo, * tendão da cabeça longa do bíceps na transversal.

Fatores PatológicosRupturas Maciças• O diagnóstico pode ser realizado pela contagem das fibras sobre a cabeça umeral. Normalmente três camadas

podem ser reconhecidas: o tecido subcutâneo, músculo deltoide e do manguito rotador. A espessura destas camadas podem variar devido a vários fatores, como por exemplo, a obesidade ou a atrofia muscular e do tendão.

• O músculo deltoide e o manguito rotador são separados por uma pequena camada hiperecoico representando a linha de gordura peribursal e a bursa subacromial - subdeltóidea . A pequena linha hipoecoica no interior do manguito rotador, seguindo o contorno da cabeça do úmero representa a cartilagem hialina da cabeça do úmero.

Camadas de tecidos moles circundando a cabeça umeral. (a) US do eixo curto do tendão supraespinal normal (SSP) demonstra três camadas de tecido: o subcutâneo (ST), o músculo deltoide (D), e o tendão do manguito rotador . Em cada seção ultrassonográfica do ombro, essas três camadas podem ser visualizadas ao redor da cabeça umeral. (b) Diagrama da uma visão normal do eixo curto do tendão supraespinal (SSP) demonstra o tecido subcutâneo (ST), músculo deltoide (D), tendão do manguito rotador ao redor da cabeça umeral (H). B bursa subacromial-subdeltoidea, BT tendão da cabeça longa do bíceps, C pele, HC cartilagem hialina.

Fatores PatológicosRupturas Maciças

• Em alguns casos, o espaço deixado pela ausência do manguito rotador pode ser preenchido por um fluido (ecogênico devido a detritos) e/ou por proliferação do tecido sinovial mimetizando o manguito rotador.

Ruptura maciça do manguito rotador em dois pacientes com artrite reumatoide. H cabeça umeral. (a) US do eixo curto demonstra uma ruptura do tendão supraespinal. Três camadas são vistas, a camada hipoecoica consiste em fluido ou panus (largo). O músculo deltoide (D) pode ser confundido com o manguito rotador. A zona hipoecoica no músculo deltoide representa panus (pequena). (b) US do eixo longo do tendão infraespinal (ISP). O panus intra-articular (*) e bursal (B) podem ser confundidos com o manguito rotador. D músculo deltoide. G glenoide.

Causas Relacionadas ao Paciente

Obesidade ou Muscularidade• A representação do manguito rotador em pacientes obesos ou

musculosos pode ser limitada ou insuficiente. A camada de tecido adiposo ou o músculo deltoide absorve muito da alta frequência emitida.

• Pode ser necessário um transdutor de frequência inferior, que diminuirá a resolução espacial e limitará a representação confiável de rupturas do manguito.

Causas Relacionadas ao Paciente

Limitação da Mobilidade do Ombro

• Este problema geralmente pode ser superado pelo suporte físico dos movimentos do braço pelo examinador, pelo deslocamento lento do braço e pela realização rápida do exame.

• Isso se aplica especialmente às posições de rotação externa (tendão subescapular) e hiperextensão - rotação interna (tendão supraespinal).

• Alternativamente , o manguito rotador pode ser avaliada com o braço em suspensão ao lado do corpo , de preferência com a hiperextensão máxima.

Conclusão

• A precisão diagnóstica do US é boa e comparável com a ressonância magnética no que diz respeito à identificação e medida do tamanho de rupturas completas e incompletas do manguito rotador.• US e RMN podem ser utilizadas para a avaliação primária do manguito

rotador. • US é uma modalidade de diagnóstico confiável, rápida , de baixo

custo, e facilmente tolerável para o paciente desde que o examinador tenha um conhecimento detalhado da anatomia do ombro, use técnica padronizada de exame, tenha um profundo conhecimento das armadilhas potenciais, limitações e artefatos.